PROCESUL EPIDEMIOLOGIC IN INFECTIILE NOSOCOMIALE

Date generale
Complexitatea mecanismelor de producere i a manifestrilor care caracterizeaz infeciile nosocomiale (IN) fac dificil definirea acestora. Termenul este atribuit infeciilor pe care un individ sntos sau bolnav le contracteaz cu ocazia unor prestaii efectuate n uniti medico-sanitare sau medico-sociale n afara manifestrilor caracteristice incubaiei sau debutului bolilor preexistente. n categoria IN este corect a se introduce i infeciile care apar la personalul medico-sanitar, n timpul i din cauze bine definite, legate de anumite activiti efectuate n servicii spitaliceti, de ambulatoriu sau uniti de asisten medico-social.

Date generale
IN apar ca o reflectare a schimbrii petrecute n ecosistemul uman, urmare a utilizrii abuzive a antibioticelor, a creterii prevalenei gazdelor compromise, perturbarea raporturilor ntre diferitele categorii populaionale. Termenul de IN a derivat din cuvntul nosokomeion, care definete n limba greac spitalul. Ali termeni ai infeciei nosocomiale (francofon) sunt: infecie intraspitaliceasc, supraadugat, interioar de spital, crossinfection (anglosaxon), hospitalismul (german). La apariia IN pot participa un numr variat de cauze sau mecanisme i de aceea ele prezint un accentuat polimorfism epidemiologic i clinic, ceea ce creeaz dificulti importante actului prevenional i terapeutic.

Date generale
Prin caracterul lor universal, IN sunt considerate n prezent ca o problem major de sntate public. Cu o inciden i prevalen subevaluate, valorile indicatorilor de morbiditate i letalitate la nivel mondial au i n prezent un caracter estimativ. Astfel, se apreciaz c 5-10% dintre pacienii spitalizai sunt afectai de o IN.

Date generale
Studiile epidemiologice efectuate arat faptul c: 40% dintre aceste infecii sunt nregistrate n serviciile de urologie, 28% reanimare, 7,4% chirurgie, 7,2% medicin intern, 1,4% obstetric-ginecologie i pediatrie. Cele mai multe izbucniri sunt produse de ageni patogeni multiplu rezisteni la antibiotice, cum ar fi stafilococul meticilinorezistent, Ps. aeruginosa, E. coli.

Date generale
Mortalitatea atribuit IN este n continuare subevaluat, considerndu-se c cifrele nregistrate sunt comparabile cu cele ale deceselor cauzate de accidentele de circulaie. Prelungirea duratei de spitalizare determin concomitent creterea costurilor. Se apreciaz c lansarea unor programe de control de ctre diverse organizaii (OMS, Pan American Health Organization, CDC), vor avea un rol major n reducerea apariiei IN.

Agenii etilogici
Agenii etilogici care pot determina IN sunt variai i pot avea o origine att endogen, ca autoinfecie, sursa fiind nsui bolnavul, ct i exogen, prin diferite moduri de transmitere. ntre bacteriile condiinat patogene implicate n etiologia se pot include: S.aureus,

Str.pneumoniae, Str.fecalis, Str.agalactiae. E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Ps.aeruginosa, Bacteroides fragilis, Fusobacterium, H.influenzae, L.pneumophilla, Cl.tetani, Cl.perfringens, Peptostreptococcus, L.monocytogenes.

Agenii etilogici
La acest grup se adaug, cu o pondere deosebit, bacteriile nalt patogene: Salmonella, Shigella, N.meningitidis, E.coli (serotipuri enteropatogene la sugar), H.pseudomallei, Ps.pseudomallei, Str.pyogenes, M.tuberculosis, M.chelorii. Dintre bacteriile condiionat patogene pot fi menionate: Ps.cepacia, Acinetobacter calcoceticus, Citrobacter, Moraxella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Flavobacterium meningosepticum, Chromobacterium violanceniu, Aeromonas hydrophila, Stphylococcus epidermidis, Str.mitis, sanguis, salivarus, Pasteurella, Propionibacterium acnes.

Agenii etilogici
Dei toate virusurile pot produce IN, sunt de menionat agenii patogeni ai hepatitelor virale A, B, C, D, E, G, HIV, virusurile: rujeolei, rubeolei, herpesvirusurile parotiditei epidemice, virusul gripei, paragripei, virusul respirator sinciial, coronavirusurile, reovirusurile, rinovirusurile, adenovirusurile, enterovirusurile nepoliomielitice, rotavirusurile i n unele circumstane, virusurile febrei hemoragice, prionii.

Agenii etilogici
IN pot fi cauzate i de ctre protozoare: Toxoplasma gondii, Plasmodium, Pneumocistis carinii, Trachomatis vaginalis i micete: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Rhizopus spp, Mucor spp, Penicillium spp, Cephalosporium spp.

Agenii etilogici
Rezistena bacterian (RB) poate fi natural (de specie sau de gen, de exemplu, genul Mycobacterium are rezisten multipl) sau ctigat prin: mutani spontani, clonarea unor tulpini cu modificri cromozomiale, modificarea plasmidelor i transpoziia lor cu apariia de tulpini cu factorul de rezisten R, apariia de plasmide R cu numeroi determinani ai rezistenei care genereaz multirezisten i transfer de factor R intra- i interspecie.

Agenii etilogici
Supravegherea RB se realizeaz prin studiul clonelor unor tulpini care circul prin spital (prin stereotipare, bacteriocinotipare, tipare fagic, profilul plasmidelor); situaia diseminrii plasmidelor de rezisten, analiza tulpinilor cu transpoziie. Bacteriile potenial patogene (BPP) sunt microorganisme saprofite cu larg rspndire, care i pot schimba comportamentul fa de organismul gazd ca urmare a unor modificri ale acesteia i/sau aleagentului microbian.

Agenii etilogici
Din aceast categorie fac parte bacteriile care i pot restabili patogenitatea intrinsec sau bacterii genetic slab patogene, dar care pot deveni agresive pe gazde compromise. Caracteristicile BPP cu importan epidemiologic n IN constau n faptul c aceti ageni pot fi recrutai dintre flotani sau rezisteni temporari. Persistena lor este variabil i por fi ndeprtai sau distrui prin mijloace prevenionale generale, ca urmare a utilizrii de ageni naturali, mecanici, termici, chimici. Prezena BPP este n permanent schimbare att cantitativ, ct i calitativ, genernd apariia unui numr mare de specii nrudite.

Agenii etilogici
Microorganismele care domin etiologia IN sunt n cea mai mare parte bacili Gram negativ (60%). Dintre acetia, n mod particular, E.coli, Pseudomonas i Klebsiella sunt capabili s fie prezeni o perioad lung de timp n mediul de spital i s ctige rapid rezistena la antibiotice.

Agenii etilogici
Fenomenului de rezisten la antibiotice i se asociaz cel dobndit la decontaminai, printr-un mecanism intrinsec i extrinsec. n mod particular, bacteriile Gram negativ, fungii, paraziii, micobacteriile, prin constitueni specifici ai peretelui sau membranei, se opun efectului germicid al unor substane utilizate pentru neutralizarea lor.

Agenii etilogici
Formarea unui biofilm, n mod particular de ctre Pseudomonas spp i Candida albicans, justific rezistena intrinsec la unii decontaminai. Rezistena la antiseptice i decontaminani a fost demonstrat i ca urmare a prezenei unor gene inductoare de plasmide.

Principalele caracteristici ale bacteriilor responsabile de infecii nosocomiale

Agentul
E. coli

Localizare a
Cile urinare, snge

Bolnavi/ purttori
Tubul digestiv

Transmiterea
Minile, sondele urinare

Incidena %
19

S. aureus

Plgile chirurgicale, pielea, sngele Urina, plgile chirurigicale Urina, snge, piele lezat, aparat respirator Urina Aparatul respirator Plgile chirurgicale

Pielea, nasul

Minile, aerul, cateterele intravenoase Minile, aerul, sondele urinare Materialele, minile

10

Enterococi Ps. aeruginosa

Tubul digestiv Mediul cu umiditate

9,5 9

Proteus Klebsiella Enterobacter

Tubul digestiv Tubul digestiv Tubul digestiv

Minile, obiectele Minile, obiectele Minile, obiectele

7,7 7,7 4

Agenii etilogici
La aceste particulariti ale microorganismelor implicate n infeciile de spital se asociaz i unele caracteristici ale organismului gazd, ceea ce crete considerabil riscul izbucnirilor epidemice. Vrstele extreme, bolile preexistente, compromiterea mecanismelor de aprare nespecifice ale organismului, deficienele imunitare importante ale bolnavilor care sunt supui spitalizrilor frecvente explic prevalena crescut a acestor infecii i complexitatea procesului epidemiologic.

Procesul epidemiologic
Complexitatea procesului epidemiologic din IN este demonstrat de polimorfismul clinic, epidemiologic i etiologic al acestor infecii dependente n producerea lor de multipli factori economico-sociali i comportamentali.

Procesul epidemiologic Sursele de ageni

cu potenial nosocomial sunt reprezentate de: pacieni cu variate maladii sau persoane cu infecii n incubaie sau atipice care beneficiaz de prestaii medico-sanitare ori medico-sociale; purttori de ageni cu potenial nosocomial, preinfecioi, sntoi sau foti bolnavi (convalesceni sa cronici), fiecare dintre acetia poate fi colonizat: nazal, faringian, tegumentar, intestinal, genito-urinar etc.

Procesul epidemiologic Sursele de ageni

Sursele de ageni microbieni sunt: bolnavi sau instituionalizai, personalul medico-sanitar, vizitatori, personalul de ntreinere i auxiliar.

Procesul epidemiologic
Cile de transmitere sunt deseori intricate. Modul direct de transmitere se realizeaz prin contactul dintre pacieni i ntre acetia i personalul medical. Modul indirect de transmitere este predominant n IN, n cele mai multe cazuri sunt vehiculai de la surse la receptivi ageni rezisteni n mediul ambiental.

Procesul epidemiologic
Receptivitatea este ntlnit n raport cu categoria grupurilor de risc la IN. n proporii ridicate, este vorba de ageni microbieni care nu produc imunizare sau aceasta este slab protectiv. IN prezint o inciden i o severitate deosebit la grupurile cu risc crescut, gazdele compromise.

Procesul epidemiologic
Factorii dinamizatori-favorizani: condiii deficitare de spitalizare i durata prelungit a acestora; contaminarea mediului ambiental cu produse patologice, aglomerarea spaiilor din spital, instalaii tehnicosanitare insuficiente ca numr i deficitare ca igienizare.

Procesul epidemiologic
Formele de manifestare a procesului epidemiologic pot fi sporadice i endemice. Manifestarea sporadic este aparent predominant datorit deficienelor implicnd raportarea i nregistrarea numai a cazurilor grave. n realitate, manifestarea endemic este cea mai frecvent, dar necesit supravegherea continu epidemiologic, clinic i de laborator.

Procesul epidemiologic
Manifestarea epidemic poate avea intensiti variate i agenii patogeni implicai pot proveni din mediul spitalicesc sau din afara lui. Astfel, relaia dintre IN i infeciile comunitare este direct i ambele reflect situaia epidemiologic dintrun anumit teritoriu.

Procesul epidemiologic
Cele mai frecvente IN sunt nregistrate n seciile cu risc: pediatrie, urologie, ari, nou-nscui, distrofici, terapie intensiv, hemodializ, neorochirurgie... Ele se declaneaz prin depirea pragului critic al factorilor de risc i pot fi semnalate ca instantanee epidemiologice care se constituie ca evenimente de alarm n lipsa unei supravegheri continue.

Procesul epidemiologic
Printre factorii principali care determin rspndirea endemic a bacteriilor rezistente n spital sunt: minile personalului, internarea bolnavilor cu afeciuni preexistente sau purttori, rezistena antibiotic, mecanisme necunoscute (>20% dintre sursele de bacili Gram sunt necunoscute).

Semne clinice de recunoatere Infeciile urinare nosocomiale (IUN)

1. Infeciile urinare nosocomiale (IUN) reprezint 40-50% din IN, controlul lor constituind un obiectiv major al programelor de supraveghere. Aceast localizare afecteaz 1-2,5% dintre bolnavii spitalizai.

Semne clinice de recunoatere Infeciile urinare nosocomiale (IUN)

Agenii patogeni care pot induce IUN sunt E.coli rezistent la aminopeniciline i la inhibitori de beta-lactamaze. La acestea se asociaz Ps.aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter i Serratia. Candida spp i stafilococul rezistent la meticilin apar n unele secii.

Semne clinice de recunoatere Infeciile urinare nosocomiale (IUN)

Chiar dac gravitatea lor nu este crescut, nregistreaz un nivel de letalitate de 0,1% i pot prelungi durata de spitalizare cu 2-4 zile. Bacteriemia simptomatic este recunoscut prin prezena unei uroculturi cantitativ pozitiv (>100000 UFC/ml) n prezena unei sonde urinare permanente, timp de 7 zile. Bacteriuria simptomatic este definit prin: febr (>38C), n absena unei infecii cu alt localizare, polakiurie, disurie, tenesme vezicale i o urocultur pozitiv.

Semne clinice de recunoatere Infeciile urinare nosocomiale (IUN)

Factorii de risc implicai n IUN sunt extrinseci: sondaj vezical (80% din cazuri), endoscopie, cistoscopie, chirurgie urologic 20% din cazuri i intrinseci: sexul feminin, vrsta >50 de ani, diabetul, antibioticoterapia anterioar, patologie subadiacent (vezic neurologic), existena diareei nosocomiale, traumatisme.

Semne clinice de recunoatere

2. Pneumoniile nosocomiale (PN)

reprezint a doua cauz de IN (20%), afectnd 0,5-1% dintre bolnavii spitalizai. Mortalitatea de 30-60% situeaz PN ca prim cauz de deces prin IN, mai ales la persoanele la care se asociaz cei mai muli factori de risc. Microorganismele implicate n PN sunt bacilii Gram negativ (60%) Pseudomonas spp, Acinetobacter, Klebsiella; stafilococii (>40%) S.aureus, S.epidermidis. Candida spp reprezint cauza a 10% din PN.

Semne clinice de recunoatere

2. Pneumoniile nosocomiale (PN)

La pacienii cu imunosupresie este mai frecvent etiologia reprezentat de Str.pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp, diverse virusuri, Aspergillus spp i Pneumocystis. Flora microbian mixt la care este posibil asocierea i de anaerobi este semnalat n 30-40% dintre PN. Diagnosticul este precizat prin radiografie, izolarea agentului patogen din prelevate obinute prin expectoraie, puncie transtraheal, lavaj bronho-alveolar, prezena semnelor clinice: febr >38C, hemoculturi pozitive.

Semne clinice de recunoatere

2. Pneumoniile nosocomiale (PN)

Factorii de risc sunt extrinseci - n relaie cu manevrele de intubare, durata ventilaiei asistate, utilizarea antiacidelor pentru prevenirea ulcerului de stres i intrinseci vrsta >70 de ani, terenul alergic, detres respiratorie, insuficien respiratorie, starea de oc, sedarea, intervenii chirurgicale recente, etc.

Semne clinice de recunoatere

2. Pneumoniile nosocomiale (PN)

PN precoce apar n primele 5 zile de spitalizare, fiind cauzate de flora comensal a cilor respiratorii superioare (Str.pneumoniae, H.influenzae, stafilococi meticilinosensibili, E.coli).

Semne clinice de recunoatere

2. Pneumoniile nosocomiale (PN)

PN tardive apar dup un interval mai mare de 5 zile, sunt mai grave, cu microorganisme selecionate din flora de spital, multirezistente (Ps.aeruginosa, Acinetobacter, stafilococi meticilino-rezisteni, enterobacterii, Klebsiella, Serratia etc.).