Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIAN BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost

: Arif Achda Rosyadi : Samarinda/ 01 Agustus 1991 : 0902055230 : Universitas Mulawarman : Ilmu Administrasi/ Ilmu Komunikasi : VI (enam) : Belum Kawin : Jl. A.W.Syahranie Rt. 10 Rw. 04 No. 08 Kel. Gunung Kelua Kec. Samarinda Ulu Kota Samarinda

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal, 02 Mei 2012, bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa : saya akan mengabdi pendidikan saya. Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau

Samarinda, 02 Mei 2012 Pemohon

Meterai

Arif Achda Rosyadi NIM. 0902055230