Professional Documents
Culture Documents
Ismail Setyopranoto Unit Stroke RSUP Dr Sardjito / Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
Tujuan
Memahami definisi mati klasik dan mati batang otak (mati otak)
Mengetahui prasyarat tes mati otak
Mengetahui penyebab mati otak Mengetahui cara melakukan tes mati otak
Mengetahui kesulitan dalam menentukan diagnosis mati otak.
Korteks serebri
Brain Stem
Definisi Mati
Mati Klasik = Asistol + Apnea
Berhenti secara total dan pasti fungsi napas dan jantung, hal ini diketahui setelah dilakukan tindakan resusitasi emergensi.
Definisi Mati
Mati otak = Mati Batang Otak
Kehilangan menetap kemampuan untuk sadar bersama-sama dengan kehilangan menetap fungsi batang otak termasuk kemampuan untuk bernapas.
Edema Neuronal
TIK
Prasyarat
Secara klinis atau neuroimaging terbukti adanya kerusakan SSP yang berperan dalam diagnosis mati batang otak. Disingkirkan adanya kondisi komplikasi medis yang dapat meragukan penilaian klinis (Gangguan elektrolit dan asam basa berat, atau gangguan endokrin) Bukan intoksikasi obat atau keracunan atau bisa Temperatur tubuh (core) 32C.
9
Beberapa faktor yang dapat menjadi pitfalls atau kesukaran dalam menentukan diagnosis MBO Hasil pemeriksaan Kemungkinan kausa
1. Pupil terfiksasi
5. EEG isolelektrik
Beberapa macam obat yang dapat mengacaukan pemeriksaan mati batang otak
Drugs Lorazepam Midazolam T (hr) 10-20 2-5 Therapeutic range 0.1-0.3 mcg/ml 50-150 ng/ml
Diazepam
Carbamazepine Phenobabitone Pentobarbitone Thiopentone Morphine Amitriptyline Alcohol
40
10-60 100 10 10 2-3 10-24 10 ml/h
0.2-0.8 mcg/ml
2-10 mcg/ml 20-40 mcg/ml 1-5 mcg/ml 6-35 mcg/ml 70-450 ng/ml 75-200 ng/ml 800-1500 mg/l
11
2. Tidak ditemukan refleks-refleks batang otak. 3. Apneu komplit yang dikonfirmasi dengan tes apnea
12
Kornea Okulosefalik
Respon motorik pd distribusi saraf kranialis Okulo-Vestibular Gag reflexes
14
Refleks Pupil
Pupil melebar tanpa konstriksi bila disinari
Brain Stem
Mesensefalon
Brain Stem
Pons
Syaraf kranial IV, V, VI pergerakan mata konyugate refleks kornea
TRAKTUS CORTICOBULBAR
III Mesensefalon
III
MLF
Pons Caudal
VI
Pusat Gaze lateral
VI
Pusat Gaze lateral
= LMN
Volunter, Pergerakan mata konyugat ; cepat, Pergerakan Saccadik Pada perintah sisi kontralateral
Brain Stem
Medulla Syaraf kranial IX, X
Normal
Anoksia Serebral
Normal
Perdarahan Cerebral
Normal
Perdarahan Subarakhnoid
Normal
Trauma
Normal
Meningitis
Tes Apnea
30
pCO2 normal (optional pCO2 arterial >40mmHg) pO2 normal (optional pO2 >200mmHg)
Hipotermia
Kondisi hipotermia harus segera dikoreksi. Bila temperatur sentral (rektal) di bawah 36,5C pasien harus diselimuti, namun di beberapa literatur kondisi
hipotermi dapat diatasi dengan pemberian cairan dekstrose 5%.
Hipotensi
Pada keadaan hipotensi dapat diberikan maintance dopamin sampai tekanan sistolik > 90 mmHg. Untuk dapat memperoleh nilai pCO2 dan pO2 normal maka dilakukan preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 10-20 menit
Pasang pulse oksimetri dan diskoneksi ventilator
Pada pasien tetap diberikan oksigen 6L/menit ke dalam trakea (optional tempatkan kanul setinggi karina)
Pernafasan
Perhatikan gerakan napas (abdominal dan dada) selama diskoneksi 8-10 menit, ukur pula pO2 dan pCO2 arterial. Kemudian pasang kembali ventilator. Bila tidak terdapat gerakan napas dan pCO2 arterial >60 mmHg, tes apnea dinyatakan positif.
Bila terdapat gerakan napas maka tes apnea dinyatakan negatif dan tes harus di ulang
Pertimbangan ventilator
Pemasangan kembali ventilator selama tes dilakukan bila TS<90 mmHg atau pulse oksimetri menunjukkan desaturasi oksigen yang signifikan dan aritmia jantung. Segera lakukan analisa gas darah.
Bila pCO2 > 60 mmHg atau kenaikkan pCO2 > 20 mmHg dari nilai awal, maka tes apnea dinyatakan positif. Bila pCO2 < 60 mmHg atau kenaikkan pCO2 < 20 mmHg nilai awal yang normal maka hasil tes indeterminat sehingga tes konfirmasi perlu dilakukan.
Pengulangan tes
Tes ulang perlu dilakukan untuk mencegah kesalahan pengamat dan perubahan tanda-tanda. Interval waktu berkisar 25 - 24 jam, bergantung rumah sakit atau rekomendasi yang dianut
Setelah tes apnea dilakukan dan ventilator dipasang kembali, keluarga pasien, dipanggil untuk mendapat penjelasan Keputusan akhir diserahkan kembali kepada keluarga apakah bantuan ventilator tetap akan dilanjutkan
Meliputi EEG, SSEP, TCD, angiografi serebral, MR angiografi dan scintigrafi serebral
Di Indonesia tidak memerlukan tes-tes konfirmasi
Tes Konfirmasi
EEG
Normal
Electrocerebral Silence
Tes Konfirmasi
Somatosensory Evoked Potentials
Tes Konfirmasi
Transcranial
Ultrasonography
Tes Konfirmasi
Cerebral Angiography
Normal
No Intracranial Flow
Tes Konfirmasi
MR- Angiography
Tes Konfirmasi
Technetium-99 Isotope Brain Scan
44
Exclude - Metabolic disorders - Drug Intoxication - Residual Effect from drug Therapy
No
Yes
Yes
Clinical Brain Death? Reexamine - Normothermia ? -Areactive coma ? Consider baseline EEG - Normotension ? -Absent brain stem reflexes? - Apnea ? No
Change in exam
Consider confirmatory testing - Patients < 1 yr - Brain pathology not consistent with clinical course or neurologic exam
Brain Death
45
From Christoper N et el. Textbook of Neurointensive Care.2004; 647