Laporan Kasus Kecil SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN KLINIS CKD STAGE V, CHF NYHA IV, HIPERTENSI STAGE

II, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK, HIPERURICEMIA, HIPERKALEMIA, DAN HIPOKALSEMIA

Pembimbing : . Tri Yuli Pramana, S

Disusun Oleh : Fendy Suyanto (G0006081)

Pembimbing :

dr. Wildan

Dr. dr. Sugiarto, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

2012 DAFTAR MASALAH No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Masalah Aktif

Klinis CKD stage V CHF NYHA IV Hipertensi stage II Anemia mikrostik hipokromik Hiperuricemia Hiperkalemia Hipokalsemia

Masalah Inaktif

Tanggal
14 Desember 2011 14 Desember 2011 14 Desember 2011 15 Desember 2011 15 Desember 2011 15 Desember 2011 15 Desember 2011

Keterangan

STATUS PASIEN 2

I.

ANAMNESIS A. Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan No. CM B. C. Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat. Pasien mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak napas bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya pada saat sore hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien bangun di pagi hari. Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan terusmenerus disertai leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan nggliyer. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 1-2 kali 3 Sesak napas Identitas Pasien : Tn. H : 59 tahun : laki-laki : Jatikurung 2/8 Kd Jeruk Mojogedang Kra : Islam : Jawa : kawin : buruh pabrik : 14 Desember 2011 : 17 Desember 2011 : 01101670

sehari, tiap buang air kecil 1/4 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu. Sejak 2 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus-menerus. Lemas terutama dirasakan bila berubah posisi dari duduk ke berdiri. Lemas tidak berkurang dengan minuman manis. Lemas disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, nyeri kepala yang terusmenerus, dan leher terasa kenceng. Sesak napas juga dirasakan pasien. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul jika pasien terlalu banyak beraktivitas, dan membaik dengan beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak didapatkan. Bengkak pada kedua kaki mulai dikeluhkan pasien. Pasien memeriksakan diri ke puskesmas setempat dan diberi tahu oleh dokter, pasien memiliki sakit darah tinggi (tensi pada saat itu 190/100 mmHg). Oleh dokter, pasien diberi 4 macam obat, tapi pasien tidak tahu namanya, dan diminum 3 x/hari, namun keluhan dirasa tidak membaik. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 1-2 kali sehari, tiap buang air kecil gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu. Sejak 6 bulan sebelum masuk RS pasien mulai muncul keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul biasanya jika pasien terlalu lelah beraktivitas berat, dan membaik dengan beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak didapatkan. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala timbul dan bertambah berat saat pasien kelelahan dan berkurang dengan istirahat. Karena nyeri kepala ini pasien menjadi sulit untuk tidur. Pasien sudah mencoba membeli obat Bodrex di warung, namun nyeri kepala hanya berkurang sedikit. Keluhan nyeri kepala disertai leher terasa kenceng. Lemas, nggliyer, dan sesak napas tidak didapatkan. Buang air besar 1 kali 4

sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 2-3 kali sehari, tiap buang air kecil gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu. D. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal : Riwayat sakit serupa Riwayat tekanan darah tinggi

Pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu pada saat pasien memeriksakan tensinya di Puskesmas setempat ( 150/80), sudah diberi 2 macam obat (pasien tidak tahu nama obatnya), diminum 3 x sehari, tapi setelah obat habis, pasien kemudian tidak kontrol lagi. Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung Riwayat alergi Riwayat mondok E. Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) obat pegel linu Rheumacyl 1 hari 1 tablet selama 1 tahun karena dirasa menyegarkan badan Riwayat minum suplemen Riwayat minum jamu Riwayat minum minuman keras Riwayat merokok G. Riwayat Sosial Ekonomi 5 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Riwayat sakit serupa Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung F. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Pasien seorang pria bekerja sebagai buruh pabrik, tinggal bersama istri dan dua orang anak. H. Riwayat Gizi Pasien sehari makan 3 kali sehari porsi sedang dengan lauk tempe, tahu, sayur, jarang makan buah, minum sehari 3-4 kali lebih kurang 1 gelas belimbing. I. Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Anamnesis Sistem : sesak napas : sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (+) : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang-kunang (+) : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-) : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-) Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler Sistem Gastrointestinal : sakit menelan (-), gatal tenggorokan (-) : sesak napas (+), batuk (-), batuk darah (-), dahak (-), mengi (-) : nyeri dada (-), berdebar-debar (+), sesak nafas saat istirahat (+) : nafsu makan turun (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-), BAB sulit (-), BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-), bengkak sendi (-), badan lemas (+), kejang (-) Sistem Genitourinaria : BAK warna seperti teh (-), BAK warna 6 Keluhan utama

merah (-), nyeri ketika buang air kecil (-), panas saat BAK (-), BAK 1-2 kali sehari, tiap BAK 1/4 gelas belimbing Ekstremitas: Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-) Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-) II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Desember 2011: A. cukup B. Tanda vital: Nadi Suhu Status gizi: Berat Badan BMI Kesan C. baik, hiperpigmentasi (-) D. mudah rontok (-), mudah dicabut (-), bengkak pada wajah (+) 7 Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, Kulit Tensi : 180/100 mmHg : 30 x/menit : 102 x/menit : 36,7C (axiller) : 55 kg : 21,48 kg/m2 : normoweight : keriput (-), warna sawo matang, ikterik (-), turgor Respirasi Keadaan umum: sakit berat, compos mentis, status gizi kesan

Tinggi Badan : 160 cm

E. (-/-),

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (+/+)

F. G. fungsi

Telinga Hidung

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-) : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), pembau baik

H. lidah

Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

I. J.

Leher Limfonodi

: JVP R+4 cm, trachea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-) : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler,

servikalis, supraklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar K. (-), pernafasan torachoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla (-/-) Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium, dan parasternal tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS : batas jantung kiri atas: SIC II, linea parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea 8 Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi

medioclavicularis sinistra batas jantung kanan atas: SIC II, linea parasternalis dextra batas jantung kanan bawah: SIC V, linea parasternalis dextra Kesan: batas jantung kesan melebar caudolateral Auskultasi : Heart Rate 102 x/menit, reguler, bunyi jantung III murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (+) Pulmo: Depan Inspeksi : statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar dinamis: pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi : statis: simetris dinamis: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi : kanan: sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea medioclavicularis dextra, batas absolut paruhepar di SIC V linea medioclavicularis dextra kiri: sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea medioclavicularis sinistra Auskultasi : kanan: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, wheezing (-) kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, wheezing (-) Belakang Inspeksi : statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar 9

dinamis: pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi : statis: simetris dinamis: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Auskultasi : kanan: sonor kiri: sonor : kanan: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, wheezing (-) kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, wheezing (-) L. Abdomen: Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi M. N. : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-) : peristaltik (+) meningkat, nyeri ketok costovertebral (-) : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-) : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) Ekstremitas :

10

Bengkak Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Flat nail Spoon nail Clubing finger Kaku Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis III.

Extremitas superior Dextra Sinistra 5 Normal +2 5 Normal +2 -

Extremitas inferior Dextra Sinistra + + _ 5 Normal +2 _ 5 Normal +2 -

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium

14/12/11 HEMATOLOGI Rutin Hb Hct AL AT AE Indeks Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Hitung Jenis Eosinofil Basofil 15/12/11 16/12/11 17/12/11 Satuan Nilai Rujukan

5,9 17 6,9 220 2,10

5,8 18 7,1 241 2,14 82,4 27,2 33,0 15,4 3,3 6,2 49 4,10 0,40

6,6 18 6,8 247 2,12

g/dl % 103/ul 103/ul 106/ul /m pg g/dl % g/dl fl % % %

13,5-17,5 33-45 4,5-11,0 150-450 4,50-5,90 80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0,00-4,00 0,00-2,00

11

Neutrofil Limfosit Monosit LUC Retikulosit Kimia Klinik GDS GDP GD2PP SGOT SGPT Protein Total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kolesterol Total LDL Kolesterol HDL Kolesterol Trigliserida Besi (SI) TIBC Saturasi transferin Elektrolit Na K Cl Ca SEROLOGI HbsAg LAIN-LAIN Ferritin SEKRESI Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Epitel Squamous Epitel

85,80 7,30 2,30 0,80 1,78 104 69 83 25 29 6,7 3,0 3,7 20,1 370 9,5 131 83 30 82 138 156 88 137 6,6 103 137 7,2 0,95 387,0 136 6,0 0,89 136 7,1 0,95

% % % % % mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00 0,50-1,50 60-140 70-110 80-140 0-35 0-45 6,4-8,3 3,5-5,2 0,9-1,3 <50 2,4-6,1 50-200 88-203 28-71 <150 27-138 228-428 15-45 136-145 3,3-5,1 98-106 1,17-1,29 -

20,4 368

19,6 366

ng/ml

20,00200,00

Yellow sl. Clody 1,010 7,0 Negatif Negatif 500 Normal Negatif Normal Negatif 50 26,1 5 6,8 1 2-4 1,015-1,025 4,5-8,0 negatif negatif negatif normal negatif normal negatif negatif 0-6,4 0-5 0-5,8 0-12 negatif negatif

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul /LPB /uL /LPB /LPB /LPB

12

Transisional Epitel Bulat Silinder Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Yeast Like Cell Small Rond Cell Mukus Sperma Konduktivitas Lain-lain

6-8 6 0-1 6,2 0,0 4,3 0,00 0,0 10,2 Bakteri (+)

/LPB /LPK /LPK /LPK /uL /uL /uL /uL /uL mS/cm

negatif 0-3 negatif negatif 0,0-2150,0 0,0-0,0 0,0-0,0 0,00-0,00 0,0-0,0 3,0-32,0

CCT

: ((140 - umur) x BB) : (72 x Kreatinin plasma) ml/menit/1,73 m2 : ((140 59) x 55) : (72 x 19,6) ml/menit/1,73 m2 : 3,16 mL/mnt/1,73 m2

B.

Gambaran Darah Tepi (15 Desember 2011) : hipokrom, mikrosit, anisositosis, normosit, sel eritroblast (-) : jumlah dalam batas normal, netrofilia, sel blast (-) : jumlah dalam batas normal, penyebaran merata : anemia hipokromik mikrositik suspek e/c proses kronik DD def besi

Eritrosit Lekosit Trombosit Kesimpulan C. D.

EKG (14 Desember 2011) Foto Thorax PA (14 Desember 2011)

Irama sinus rhytm HR 102 x/menit Kesan: cardiomegali dengan konfigurasi HHD IV. RESUME Datang seorang laki-laki usia 59 tahun dengan keluhan utama sesak napas. Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat. Pasien mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak napas bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak 13

berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya pada saat sore hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien bangun di pagi hari. Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan terus-menerus disertai leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan nggliyer. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 1-2 kali sehari, tiap buang air kecil 1/4 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu. Sejak 2 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus-menerus. Lemas terutama dirasakan bila berubah posisi dari duduk ke berdiri. Lemas tidak berkurang dengan minuman manis. Lemas disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, nyeri kepala yang terus-menerus, dan leher terasa kenceng. Sesak napas juga dirasakan pasien. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul jika pasien terlalu banyak beraktivitas, dan membaik dengan beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak didapatkan. Bengkak pada kedua kaki mulai dikeluhkan pasien. Pasien memeriksakan diri ke puskesmas setempat dan diberi tahu oleh dokter, pasien memiliki sakit darah tinggi (tensi pada saat itu 190/100 mmHg). Oleh dokter, pasien diberi 4 macam obat, tapi pasien tidak tahu namanya, dan diminum 3 x/hari, namun keluhan dirasa tidak membaik. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 1-2 kali sehari, tiap buang air kecil gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu. Sejak 6 bulan sebelum masuk RS pasien mulai muncul keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul biasanya jika pasien terlalu lelah beraktivitas berat, dan membaik dengan 14

beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak didapatkan. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala timbul dan bertambah berat saat pasien kelelahan dan berkurang dengan istirahat. Karena nyeri kepala ini pasien menjadi sulit untuk tidur. Pasien sudah mencoba membeli obat Bodrex di warung, namun nyeri kepala hanya berkurang sedikit. Keluhan nyeri kepala disertai leher terasa kenceng. Lemas, nggliyer, dan sesak napas tidak didapatkan. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil 2-3 kali sehari, tiap buang air kecil gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyanganyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu namun tidak rutin kontrol. Pasien memilki kebiasaan minum obat pegel linu Rheumacyl 1 hari 1 tablet selama 1 tahun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, respirasi 30 x/menit, nadi 102 x/menit, bengkak pada wajah, edema palbebra, konjungtiva palbebra pucat, JVP R+4 cm, ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, batas jantung kesan melebar caudolateral, gallop, bengkak di ekstremitas inferior. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan Hb 6,6 g/dl; Hct 18 %; AE 2,12 x 106/ul; MCH 27,2 pg; RDW 15,4 %; HDW 3,3 g/dl; MPV 6,2 fl; albumin 3,0 g/dl; kreatinin 19,6 mg/dl; ureum 366 mg/dl; asam urat 9,5 mg/dl; TIBC 156 ug/dl; saturasi transferin 88 %; K 7,1 mmol/L; Ca 0,95 mmol/L; ferritin 387,0 ng/ml. Dari pemeriksaan kimia urine didapatkan protein 500 mg/dl; eritrosit 50 mg/dl. Gambaran darah tepi didapatkan anemia hipokromik mikrositik suspek e/c proses kronik DD def besi. Dari foto thorax PA didapatkan cardiomegali dengan konfigurasi HHD. V. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Sesak napas 15

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Terbangun malam karena sesak Bengkak kedua kaki Lemas Nggliyer Mata berkunang-kunang Nyeri kepala Leher kenceng Dada berdebar-debar BAK 1-2 kali sehari, tiap BAK 1/4 gelas belimbing Riwayat hipertensi 10 tahun yang lalu Tekanan darah 180/100 mmHg Respirasi 30 x/menit Nadi 102 x/menit Bengkak pada wajah Edema palbebra Konjungtiva palbebra pucat JVP R+4 cm Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS Batas jantung kesan melebar caudolateral Gallop Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan a. Hb 6,6 g/dl; Hct 18 %; AE 2,12 x 106/ul; MCH 27,2 pg; RDW 15,4 %; HDW 3,3 g/dl; MPV 6,2 fl; TIBC 156 ug/dl; saturasi transferin 88 %; ferritin 387,0 ng/ml b. kreatinin 19,6 mg/dl; ureum 366 mg/dl c. asam urat 9,5 mg/dl d. K 7,1 mmol/L e. Ca 0,95 mmol/L

23.

Dari pemeriksaan kimia urine didapatkan protein 500 mg/dl;

eritrosit 50 mg/dl

16

24. 25. VI.

Gambaran darah tepi didapatkan anemia hipokromik mikrositik Foto thorax PA didapatkan cardiomegali dengan konfigurasi HHD

suspek e/c proses kronik DD def besi

ANALISA DAN SINTESA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10,15,16,22b,23 Klinis CKD stage V 1,2,3,7,9,13,14,18,19,20,21,25 CHF NYHA IV 7,8,11,12 hipertensi stage II 4,5,6,17,22a,24 anemia mikrositik hipokromik 22c hiperuricemia 22d hiperkalemia 22e hipokalsemia

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Ass Problem 1. Klinis CKD stage V : komplikasi: hipertensi anemia asidosis metabolik hiperkalemia Ip Dx : analisa gas darah Ip Tx : bed rest tidak total duduk diet ginjal 1700 kkal, protein 44 g /hari, rendah garam < 5 g/ hari infus D5% 20 tpm mikro vit. B komplex 3x1 asam folat 3x1 CaCO3 3x1 HD + transfusi PRC 2 kolf on HD Ip Mx : Ur, Cr, elektrolit, balance cairan negatif, produksi urine, BGA Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Ip Px : ad vitam : dubia ad malam 17

ad sanam ad fungsionam 2. Ass

: malam : dubia ad malam

Problem 2. CHF NYHA IV : etiologi DD overhidrasi HHD

Ip Dx : echocardiografi Ip Tx : O2 2 L/menit inj. furosemid 4 amp/6 jam Ip Mx : KU/VS, balance cairan negatif, produksi urine Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Ip Px : ad vitam ad sanam ad fungsionam 3. Ass : komplikasi: HHD Retinopati hipertensi Nefropati hipertensi Ip Dx : foto thorax PA, funduskopi, profil lipid Ip Tx : diet rendah garam < 5 g/hari clonidin 2x0,15 mg Ip Mx : KU/VS Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Ip Px : ad vitam ad sanam ad fungsionam 4. Ass : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad malam : malam : dubia ad malam

Problem 3. Hipertensi stage II

Problem 4. Anemia mikrositik hipokromik : etiologi DD defisiensi eritropoitin penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik hematuria defisiensi Fe

Ip Dx : SI, TIBC, ferritin, DR2, GDT 18

Ip Tx : transfusi PRC 1 kolf premedikasi lasix 1 amp Ip Mx : DR3 post transfusi Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Ip Px : ad vitam ad sanam ad fungsionam 5. Ass : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Problem 5. Hiperuricemia : komplikasi: gout artritis batu saluran kemih

Ip Dx : aspirasi cairan sendi, foto polos abdomen, USG abdomen Ip Tx : diet rendah purin allopurinol 100 mg 0-0-1 Ip Mx : asam urat darah Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Ip Px : ad vitam ad sanam ad fungsionam 6. Ass : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 6. Hiperkalemia : komplikasi: ventrikel fibrilasi ventrikel takikardi

Ip Dx : EKG Ip Tx : inf. D5% + 12,5 unit insulin 16 tpm mikro inf. D40% + 10 unit insulin bolus pelan Ip Mx : elektrolit post koreksi, EKG IpEx : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam ad sanam ad fungsionam 7. Ass Ip Px : ad vitam

Problem 7. Hipokalsemia : etiologi DD hiperfosfatemia peningkatan ekskresi kalsium 19

IpDx : elektrolit IpTx IpEx : CaCO3 3x1 : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam ad sanam ad fungsionam Ip Mx : elektrolit Ip Px : ad vitam

20