CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BREVE

ESCALA DE EVALUACION DE LA SESION

Propiedades Psicomtricas de una Medicin de la Alianza de Trabajo1

Barry L. Duncan, Psy.D.2 Scott D. Miller, Ph.D Institute for the Study of Therapeutic Change Lisa Rene Reynolds Nova Southeastern University Jacqueline A. Sparks, Ph.D. David A. Claud, M.S. The Center for Family Services of Palm Beach County Jeb Brown, Ph.D. Center for Clinical Informatics Lynn D. Johnson Brief Therapy Center

Resumen
Ms de 1.000 hallazgos de la investigacin (Orlinsky, Ronnestad y Willutzki, 2003) demuestran que una alianza positiva es uno de los mejores predoctores de resultados. Paradjicamente, a pesar de la robusta conexin entre la alianza y los resultados, no se han desarrollado mediciones especficas como herramientas clnicas para que los terapeutas las usen en el da a da con sus clientes. Este artculo describe el desarrollo y la validacin de una medicin de alianza ultra breve, la Escala de Puntuacin de la

The Session Rating Scale: Psychometric Properties (www.talkingcure.com) (Traduccin: Mario Pacheco)

of

Working

Alliance

Measure.

(2004)

2 Las solicitudes de reimpresiones pueden ser dirigidas al primer autor a barrylduncan@cs.com, o a Barry Duncan, 8611 Banyan Ct., Tamarac, FL 33321. El autor agradece a Anne M. Allison, B.A. que lo ayud a recolectar los datos y en el anlisis estadstico, y a Karen Kinchin, M.S. que lo ayud en la administracin de los datos.

Sesin, Versin 3 (SRS). Se examinan y se reportan las propiedades psicomtricas. Basados n la experiencia con el instrumento en diversos lugares en el estudio, tambin se considera la factibilidad de aplicacin de la escala. Los resultados indican que la SRS, una herramienta clnica ms que de investigacin, representa un intercambio equilibrado entre la confiabilidad y la validez de las mediciones de investigaciones ms extensas, y la factibilidad de aplicacin de esta escala breve. Se discuten los resultados y las implicaciones para la prctica clnica y las investigaciones futuras.

Introduccin
Ms de 1.000 hallazgos de la investigacin (Orlinsky, Grawe, y Park, 1994; Orlinsky, Ronnestad, y Willutzki, 2003), demuestra que una alianza positiva es uno de los mejores predictores del resultado. Horvath y Symonds (1991), resumiendo 24 estudios, mostraron que el tamao promedio de la correlacin entre la alianza y el resultado poda ser estimado conservadoramente en r = 0,26. Krupnick et al. (1996) analizaron los datos del estudio clave en depresin del NIMH que compar la terapia cognitiva conductual, la terapia interpersonal y las terapias con antidepresivos con una condicin placebo, y encontraron que la alianza era predictiva del xito en todas las condiciones los modelos de tratamiento eran igualmente eficaces y no fueron predictores de los resultados. En otro amplio estudio de diversas terapias para el alcoholismo, la alianza tambin predijo significativamente el xito (sobriedad), incluso al ao de seguimiento (Connors, DiClemente, Carroll, Longabaugh, y Donovan, 1997), donde ninguno de los modelos bajo estudio pudo diferenciarse el uno del otro [en sus resultados]. Adems, en un meta-anlisis de la investigacin de la alianza Wampold (2001) atribuy el 54% de la varianza del impacto de la terapia a la alianza. Colocando esto en perspectiva, el monto de cambio atribuible a la alianza es alrededor de siete veces ms que al modelo o la tcnica especfica. Adems, las puntuaciones que los clientes otorgan a la alianza son lejos los mejores predictores de que las puntuaciones de los terapeutas (Bathelor y Horvath, 1999). Entonces, los terapeutas no pueden asumir que su evaluacin del clima de la terapia se corresponde con las percepciones de los clientes. Claramente, es crtico que los terapeutas presten una atencin estrecha a la alianza que desarrollan con sus clientes, y monitoreen regularmente sus cualidades. La influencia de las percepciones que tiene el cliente de la alianza representa el impacto ms directo que los profesionales de la salud mental pueden tener sobre el cambio (Duncan, Miller, y Sparks, 2004). Paradjicamente, a pesar de la conexin robusta entre la alianza y los resultados, no se ha desarrollado especficamente una medicin de la alianza como una herramienta clnica para el uso da a da. La descripcin y la medicin de la alianza teraputica ha sido el foco principal de los estudios tericos y empricos en las ltimas dos dcadas. Actualmente existe una variedad de

enfoques para evaluar la alianza. Mientras que esas evaluaciones multi-dimensionales de la alianza son vlidas y confiables, se han desarrollado con propsitos de la investigacin y no para ser usadas como una herramienta clnica cotidiana. En consecuencia, su complejidad y longitud de la administracin a menudo las convierte en impracticables para muchos servicios y ambientes clnicos. El terapeuta promedio ya est recargado con papeleo y otras actividades no relacionadas con el servicio directo [a los clientes] (por ejemplo, llamadas telefnicas, reuniones del equipo, planeamiento de tratamientos, notas acerca del progreso, etc.). Brown et al. (1999) encontraron que la mayora de los clnicos no considera ninguna medicin o combinacin de mediciones que tomen ms de cinco minutos para ser completadas, clculo de las puntuaciones, e interpretacin prctica. Un ejemplo de la resistencia de los terapeutas a los instrumentos extensos basados en la investigacin puede encontrarse en Whipple et al. (2003). A travs de correos electrnicos se les recordaron continuamente a los terapeutas que los 19 tems para medir la alianza y otras herramientas de apoyo clnico estaban disponibles para los clientes en riesgo de resultados nulos o negativos. Adems, se realizaron algunas presentaciones de caso en los cuales las mediciones ayudaron claramente a los terapeutas en modificar el tratamiento con clientes en riesgo. Sin embargo, los terapeutas usaron esas mediciones solamente en un 40% de las veces con clientes en riesgo a pesar que Whipple et al. (2003) encontraron que los clientes cuyos terapeutas tuvieron acceso a los resultados y a la informacin de la alianza tuvieron menor probabilidad de deterioro, fue ms probable que permanecieran en tratamiento, y fue dos veces ms probable que alcanzaran un cambio clnico significativo. Esos hallazgos son un argumento poderoso para el desarrollo de una medicin de la alianza que sea factible de aplicar, de acuerdo a los terapeutas, rutinariamente en el uso clnico, y adems que sea confiable y vlido. Este artculo describe el desarrollo y la validacin de una medicin ultra breve de la alianza, la Escala de Evaluacin de la Sesin, Versin 3.0 (SRS [Johnson, Miller, y Duncan, 2000] vase el Apndice 1)3, una medicin de la alianza de trabajo diseada especficamente para el uso clnico en las sesiones cotidianas. Se examinan las propiedades psicomtricas de la SRS y se reporta su relacin con una medicin de la alianza ampliamente usada, la Revised Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II) (Luborsky et al., 1996). Basados en la experiencia con el instrumento en diversos sitios en el estudio, se considera la factibilidad de la aplicacin de la escala. Se discuten los resultados y las implicaciones para la prctica clnica y la investigacin futura.

Desarrollo de la Escala de Evaluacin de la Sesin

En reconocimiento que terapias diferentes logran resultados similares y que la alianza teraputica parece ser vital, Lynn Johnson cre la Escala de Evaluacin de la Sesin a principio de los aos 90, para ayudar a registrar sus propios progresos con los clientes (vase Johnson,
3 Una copia de trabajo del instrumento puede ser descargado para ser usado en forma gratuita desde: www.talkingcure.com/measures.htm.

1995). La SRS fue diseada especficamente para ser una herramienta clnica, no un instrumento de investigacin. Algunas mediciones influenciaron su construccin. El Working Alliance Inventory (Horvath y Greenberg, 1989), que tradujo directamente la descripcin de Bordin (1979) de la alianza (vase ms abajo), el Session Evaluation Questionnaire (Stiles y Snow, 1984), que evala la profundidad y la fluidez de la sesin; y finalmente, la Empathy Scale (Burns y Nolen-Hoeksema, 1992), que consider especficamente la relacin, y es quiz la nica escala que considera parte de la alianza y cuyo propsito es el uso clnico regular. La SRS combin elementos de cada medicin en un instrumento tipo Likert de 10 tems. Esta versin original de la SRS fue examinada con 39 clientes en una clnica de terapia breve en el oeste de Estados Unidos (Stanford, 1999). El anlisis de los tems de la SRS suministr un coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach de 0,89. La medicin de los primeros seis tems tambin report un elevado alfa de 0,86, mientras los tems 7, 9 y 10 que medan el impacto de la sesin suministraron un alfa de 0,75. No se consider la validez. Los primeros dos autores estaban familiarizados con el SRS, habindola usado en sus propia prctica, as como tambin en asesoras a agencias de salud mental y a un nmero de terceros pagadores [N.T.: Isapres y Compaas de Seguros]. A pesar que la SRS tena solamente diez tems, en virtualmente todos los casos, rpidamente surgan las quejas respecto al tiempo necesario para completar el SRS entre los clnicos y los clientes (principalmente entre los clnicos). Se experimentaron dificultades similares con los doce tems del WAI, siendo impracticables los diecinueve tems del HAQ-II. Debido al inequvoco vnculo entre la alianza y los resultados, se desarroll el SRS V.3 como una alternativa breve a las mediciones de la alianza orientadas hacia la investigacin, para tomar en cuenta las quejas de los clnicos y estimular el uso rutinario de las conversaciones con los clientes respecto a la alianza. La SRS es un instrumento visual anlogo de cuatro tems diseado de acuerdo a algunas influencias. Bordin (1979) defini clsicamente la alianza con la interaccin tres elementos: (1) vnculo relacional entre el terapeuta y el cliente; (2) acuerdo en las metas de la terapia; y (3) acuerdo en las tareas de la terapia. Una perspectiva ligeramente diferente es suministrada por Gaston (1990). Ella reitera los principales temas de la alianza, pero adems dio nfasis a que la congruencia entre las creencias del cliente y del terapeuta respecto a cmo cambian las personas es esencial para una alianza slida. La SRS fue adaptada a partir de la definicin clsica de Bordin, con un inters en la teora del cambio del cliente (Duncan y Miller, 2000) como es sugerido por Gaston. Los cuatro tems reflejan la gua recibida del anlisis factorial de las principales escalas de la alianza en uso (es decir, el HAQ, el WAI, y la California Psychotherapy Alliance Scales [Gaston, 1991]). Hatcher y Barends (1996) revelaron que en adicin al factor general medido por todas las escalas de la alianza (solidez de la alianza), adems eran predictivos otros dos factores: colaboracin con confianza y expresin de sentimientos negativos. La colaboracin con confianza tiene relacin con el nivel de confianza que tiene el cliente que la terapia y el terapeuta sern de utilidad. Aunque se relaciona con el tema tres de la SRS (lo adecuado del

enfoque del terapeuta), la cuarta escala de la SRS revisada trata en forma directa este factor, y mide la visin que tiene el cliente de la sesin, evalundola desde Hubo algo que se pas por alto en esta sesin a En general, la sesin de hoy estuvo bien para mi. El otro factor predictivo ms all de la solidez general de la alianza es la libertad del cliente para expresar los sentimientos y reacciones negativas hacia el terapeuta. Este factor sugiere que los clientes que expresan incluso bajos niveles de desacuerdo con sus terapeutas reportan mejores progresos (Hatcher y Barends, 1996). Toda la SRS est basada en fomentar que el cliente identifique problemas con la alianza, para evocar en el cliente los desacuerdos respecto al proceso teraputico, de modo que el clnico pueda cambiar para acomodarse mejor a las expectativas del cliente. Desde hace tiempo la investigacin ha identificado esos factores como importantes, pero hasta el trabajo pionero de Johnson ninguna medida clnica haba provisto retroalimentacin de la alianza al terapeuta en el tiempo real en que esos problemas pueden ser corregidos. La SRS simplemente traduce esas ideas tericas en cuatro escalas visuales anlogas de 10 centmetros cada una, con instrucciones de hacer una marca sobre la lnea hacia la izquierda con las respuestas negativas y hacia la derecha con las respuestas positivas (vase Apndice 1). Basada en una puntuacin de 40 puntos, cualquier puntuacin total bajo 36 o 9 en alguna escala puede ser fuente de preocupacin y es prudente, por lo tanto, invitar al cliente a hacer comentarios al respecto. Los clientes tienden a otorgar puntajes altos a todas las mediciones de la alianza, de modo que los terapeutas debieran tomar en consideracin cualquier sugerencia de un problema. Analgicamente, la alianza puede ser concebida como un taburete con tres patas, en donde cada una de las patas corresponde a uno de los ingredientes centrales de la alianza teraputica: (1) metas compartidas; (2) acuerdo en los medios, mtodos o tareas de tratamiento; y (3) vnculo emocional (Bordin, 1979). La consideracin de esos tres elementos en conjunto era la teora del cambio del cliente, el otro componente de la alianza sugerido por Gaston (1991). Consistente con la metfora, cuando las metas, los mtodos y el vnculo son congruentes con la teora del cambio del cliente, es ms probable que las personas puedan estar cmodamente sentadas (comprometidas) en el tratamiento. En forma similar, cualquier desacuerdo entre los diversos componentes desestabiliza la alianza, haciendo que el taburete sea incmodo o se caiga. La investigacin ha demostrado la confiabilidad y la validez de las escalas visual anlogas ultra breves en diversas reas, incluyendo la evaluacin y el manejo del dolor (c.f., Ger, Ho, Sun, Wang, Cleeland, 1999; Zalon, 1999), calidad percibida de los cuidados (c.f., Arneill, y Devlin, 2002), psico-educacin (c.f., Dannon, Iancu, y Grunhaus, 2002), la evaluacin del cambio en respuesta a los tratamientos mdicos (c.f., Grunhaus, Dolberg, Polak, Dannon, 2002), y los resultados en psicoterapia (Miller, Duncan, Brown, Sparks, y Claud, 2003). Adems de la brevedad y facilidad para administrar y puntuar esas escalas, son agradables para los

clientes, los cuales tpicamente se pierden con las mediciones ms largas o muy tcnicas que parecen distantes a la experiencia de ellos.

Mtodos
Participantes Los participantes en este estudio fueron reclutados en tres lugares clnicos. Grupo 1: Los participantes en este grupo fueron reclutados en una agencia de consejera de salud mental para pacientes ambulatorios, con el objetivo de estudiar la confiabilidad y la validez concurrente de la SRS. Esos clientes solicitaron servicios teraputicos de terapia individual, pareja o terapia familiar, y presentaban una diversidad de quejas y metas de tratamiento. Todas las sesiones de terapia fueron llevadas a cabo en un ambiente clnico tpico. El rango de edades de la muestra de clientes estaba entre 18 y 74 aos. Los clientes obligados a acudir a terapia por la Corte fueron omitidos de la muestra, dejando solamente a aquellos clientes que presentaban una motivacin propia para buscar terapia. Los datos de este grupo fueron usados para determinar la confiabilidad y la validez concurrente de la SRS. Grupo 2: Los participantes fueron reclutados de una agencia comunitaria de servicios familiares (CFS) para estudiar la validez de constructo de la SRS. Los clientes de la CFS eran enrolados en consejera tradicional y venan a la agencia presentando un rango tpico de dificultades iniciales4. La muestra de clientes del CFS estuvo limitada a adultos de 18 y ms aos que recibieron un mnimo de tres sesiones clnicas y un mximo de diez sesiones clnicas. Este parmetro estuvo basado en estudios previos que indican que es probable que el cambio ocurra en tres sesiones, con una disminucin de la tasa de cambio pasadas las diez sesiones (Brown et al., 1999; Howard, Kopte, Krause, y Orlinsky, 1986). Los clientes asistentes al programa de recuperacin de abuso de sustancia fueron excluidos del estudio. Dado que en general ese tipo de clientes son obligados a acudir a tratamiento, la medicin de resultados podra reflejar problemas distintos al progreso real en la consejera (por ejemplo, problemas de derivacin), o los clientes podran no estar motivados para medir sus estados psicolgicos (vase Lambert et al., 1996). Se us para el anlisis una muestra total de 435 adultos, entre las edades de 18 a 83 aos, cuyos casos fueron cerrados entre Febrero de 2002 y Febrero de 2003, y que cumpliera con los criterios de seleccin descritos ms arriba. Grupo 3: Para evaluar la factibilidad de aplicacin de la SRS, los participantes fueron reclutados de un programa del CFS de intervencin en el hogar, e incluy a todos los casos cerrados en ese programa desde Octubre de 2002 a Septiembre de 2003, con un total de 116 casos. Tambin se obtuvo participantes de un estudio previo efectuado en la Family Therapy
4 El Centro de Servicios Familiares del Condado de Palm Beach, Inc., una agencia de servicios familiares sin fines de lucro ubicada en el Condado de Palm Beach en South Florida. La agencia entrega un conjunto de servicios, incluyendo consejera individual y familiar, tratamiento de abuso de sustancias, tratamiento de abuso sexual y violencia domstica, servicios EAP, asistencia y amparo a personas sin hogar, y un programa de apresto escolar.

Associates (FTA) en la Nova Southeastern University, entre Junio de 1998 y Mayo de 1999 con un total de 206 casos. La FTA es una agencia comunitaria de salud mental que es similar a la CFS.

Mediciones
The Helping Alliance Questionnaire II El HAQ-II (Luborsky et al., 1996) es un cuestionario de 19 tems ampliamente usado que mide la solidez de la alianza cliente-terapeuta. Cada item es puntuado en una escala Likert de 6 puntos (1 = siente fuertemente que no es verdadero; 6 = siento fuertemente que es verdadero. Los tems negativos se invierten para obtener la puntuacin total). La Escala de Puntuacin de Resultados La Escala de Puntuacin de Resultados (Miller et al., 2003) consiste en cuatro tems visual anlogos de autorreporte de resultados, diseada para medir el progreso del cliente en cada sesin. Cada item requiere que el cliente haga una marca en una lnea de 10 centmetros, donde la marca a la izquierda significa ms dificultades en el dominio particular y las marcas a la derecha indican menos problemas. El Working Alliance Inventory El WAI (Horvath y Greenberg, 1989) es un cuestionario de 123 tems ampliamente usado para medir la solidez de la alianza teraputica. Cada item es puntuado en una escala Likert de 6 puntos (1 = siente fuertemente que no es verdadero; 6 = siento fuertemente que es verdadero. Los tems negativos se invierten para obtener la puntuacin total).

Procedimiento
Grupo Uno Los participantes recibieron seis administraciones concurrentes del SRS y el HAQ-II durante un perodo de tiempo entre cuatro semanas y tres meses, dependiendo de la frecuencia con que cada cliente fue visto en terapia (es decir, semanalmente o dos veces al mes). Los terapeutas de los participantes administraron las mediciones al trmino de cada sesin y la entregaron inmediatamente al supervisor clnico de la agencia. La experiencia profesional, los grados acadmicos y el entrenamiento de los terapeutas eran diversos. El supervisor calcul la puntuacin e ingres los datos en el registro. Slo se incluyeron en la base de datos las puntuaciones de los clientes que completaron seis administraciones; setenta de los ochenta y un clientes (86%) que comenzaron este estudio completaron seis mediciones SRS y HAQ-II. Las razones para la no finalizacin de las mediciones incluyeron la finalizacin de la terapia, traslado o recada y re-ingreso a un programa de tratamiento de internacin para abuso de sustancias.

Grupo Dos Los participantes recibieron el ORS y el SRS en todas las sesiones, y las puntuaciones del SRS pre y post test fueron ingresadas en la base de datos de la agencia. De una muestra total de 435 adultos, se seleccionaron 100 al azar para el anlisis. Las puntuaciones SRS de la sesin dos fueron pareadas con las puntuaciones finales del ORS registrado en la base de datos e ingresadas en una tabla. Si un caso seleccionado al azar no tena la puntuacin de la sesin dos, entonces otro caso era seleccionado al azar. Grupo Tres La factibilidad de aplicacin fue evaluada retrospectivamente al examinar la utilizacin de los datos provenientes de dos lugares clnicos similares, a los que se los oblig a administrar dos mediciones diferentes de la alianza. En la muestra de 116 casos finalizados en el CFS, se entren a los terapeutas en el uso de la medicin (SRS) y recibieron el aliento constante del supervisor. La muestra de 206 casos terminados en el FTA se extrajo de un estudio piloto que examin la incorporacin de la retroalimentacin del cliente en terapia a travs del WAI. Aunque a los terapeutas del FTA no se los oblig a usar el WAI, eran parte de un equipo de investigacin y se esperaba su cooperacin. Los terapeutas fueron estudiantes de post grado de nivel de maestra y doctorado, con supervisin y apoyo a lo largo del proyecto de investigacin. La utilizacin fue computada en forma simple al determinar si la medicin de la alianza era usada al menos el 75% de las veces con cada cliente.

Resultados
Confiabilidad del SRS La confiabilidad test-retest y la consistencia interna fueron evaluados usando un grupo (N= 70). El coeficiente alfa de Cronbach fue calculado como la estimacin de la consistencia interna. El coeficiente alfa para todas las administraciones (N= 420) fue de 0,88. El coeficiente alfa para el SRS se compar en forma favorable con el coeficiente reportado para el HAQ-II (0,90). Como regla, se esperara que una medicin de slo cuatro tems tuviera una confiabilidad ms baja que una medicin que contiene 19 tems. Este elevado grado de consistencia interna refleja el hecho que los cuatro tems se correlacionan muy elevadamente con otra medicin, indicando que la medicin puede ser mejor entendida como una medicin global de la alianza, tanto como todas las otras mediciones de la alianza que descasan en la fortaleza general del factor de la alianza. Se calcul una estimacin de la confiabilidad test-retest calculando las correlaciones producto-momento de Pearson entre las puntuaciones de cada administracin (con excepcin de la ltima) con la puntuacin de la administracin siguiente. Ya que cada uno de los 70 clientes tuvo un total de seis administraciones, el pareo de las puntuaciones de cada administracin con

el de la administracin siguiente produjo un total de 350 administraciones pareadas del SRS y el HAQ-II. Se esperara que una medicin ultra breve poseyera una confiabilidad test-retest menor que una medicin ms larga. Sin embargo, la confiabilidad total test-retest (r de Pearson) para el SRS fue de 0,64, mientras que fue de 0,63 para el HAQ-II. [Respecto a]Si la estimacin testretest es limitada para la primera y la segunda administracin, el r de Pearson obtenido para el SRS fue de 0,70 y de 0,75 para el HAQ-II. Las mediciones de la alianza tienden a cambiar con el tiempo, de modo que la baja confiabilidad test-retest obtenida a travs de administraciones mltiples no es sorprendente. Validez del SRS Validez concurrente. La validez concurrente fue calculada usando correlaciones productomomento de Pearson entre la puntuacin total del SRS y la puntuacin total del HAQ-II. Los datos de las seis administraciones fueron combinadas para crear una muestra de 420 administraciones pareadas para los 70 sujetos. La correlacin entre las dos mediciones es de 0,48, suministrando evidencia de validez concurrente para el SRS. Tambin fueron calculadas las correlaciones entre cada uno de los tems individuales del SRS y la puntuacin total del HAQII. Todas las correlaciones entre los tems del SRS y la puntuacin total del HAQ-II estuvieron en un rango de 0,39 a 0,44. Esas correlaciones suministran evidencia que los tems del SRS estn evaluando el mismo constructo que el HAQ-II, y que el SRS es una alternativa ultra breve para evaluar las fortalezas globales de la alianza, similar a la que es medida por otras mediciones de la alianza mas largas y con fines de investigacin. Relacin con el resultado. Si el SRS es vlido, debiera correlacionar bien con escalas de resultados similares y que tienen un fin de investigacin. La investigacin ha establecido una relacin fuerte entre las primeras puntuaciones de la alianza y el resultado del tratamiento. Si el SRS demostrara una relacin con los resultados similar a los establecidos con otras mediciones de la alianza, esa sera una indicacin de validez de constructo. Por consiguiente, se esperaba que las puntuaciones SRS en la muestra al azar de 100 sujetos en el grupo dos se correlacionaran positivamente con los resultados en el ORS. Y en realidad eso ocurri. El anlisis revel una correlacin de 0,29 entre la puntuacin SRS de la segunda sesin y la puntuacin final del ORS, indicando que el SRS funciona en la misma forma que otras mediciones de la alianza. Factibilidad de aplicacin del SRS La factibilidad de aplicacin de un instrumento implica la probabilidad que el instrumento ser usado. Si se esperara que la medicin de la alianza fuera usada como una herramienta clnica que no considerara las exigencias de tiempo de la prctica clnica real, suscitara resistencia de parte del equipo clnico y los clientes. Se compararon todos los casos terminados

en las dos muestras que usaron mediciones de la alianza diferentes para evaluar la factibilidad de aplicacin del SRS. Las dos muestras tuvieron claras diferencias. El SRS disfrut de una tasa de cumplimiento del 96% (111) en 116 casos, mientras que el WAI fue usado en solamente el 29% (59) de los 206 casos finalizados.

Discusin
Virtualmente, todas las mediciones de la alianza fueron diseadas con propsitos tericos y de investigacin, no para el uso cotidiano de los profesionales de la salud mental que trabajan donde las papas queman. Este artculo report el desarrollo de una escala ultra breve para medir la alianza, es decir, que sea usada sesin a sesin una medicin de la alianza de trabajo. El SRS fue diseado para ser usado por los clnicos para evaluar la alianza teraputica durante la terapia, de modo que pueden implementarse cambios en el enfoque o en el estilo del terapeuta cuando el cliente reporta una experiencia negativa. Aunque no se esperara que una medicin breve lograra la misma precisin o profundidad de la informacin que una medicin extensa como el HAQ-II, este estudio encontr que el SRS posee una confiabilidad slida, una validez adecuada y una elevada factibilidad de aplicacin. Los resultados demostraron que el SRS posee una estabilidad moderada, segn se refleja en los coeficientes test-retest. La consistencia interna fue muy elevada para el SRS total, as como para las puntuaciones en las sub-escalas. Las correlaciones internas elevadas entre las puntuaciones de las sub-escalas sugieren un nico factor subyacente, no diferente al nico factor subyacente de fortaleza de la alianza asociado con el HAQ-II y otras mediciones de la alianza. Aunque no es tan fuerte como se esperaba, la correlacin total con el HAQ-II demostr que el SRS est moderadamente relacionado con este estndar de oro de las escalas de autoreporte de la alianza. Dado que 19 tems fueron reducidos a 4, un indicador de 0,48 de validez concurrente acoge las expectativas. Adems, el SS demostr una relacin con los resultados similar al de otras ediciones de la alianza. Obviamente, independientemente de la confiabilidad y validez de una medicin, si sta no es usada, no se advertirn los beneficios de monitorear la alianza. Y los beneficios son considerables segn lo evidencia la montaa de datos que demuestran que tanto como el 2545% de la varianza de resultado puede ser atribuido a la alianza. Ms especficamente, Miller et al. (2004) encontraron que los clientes de terapeutas que no completaron el SRS tuvieron el doble de probabilidad de abandonar el tratamiento, y una probabilidad de tres a cuatro veces ms de obtener un resultado negativo o nulo. La ganancia en factibilidad de aplicacin se compensa en prdidas en confiabilidad y validez. Se observaron elevadas tasas de cumplimiento observadas en el SRS en comparacin con el ms extenso HAQ-II. Muchos terapeutas ven a las mediciones como un impedimento para forma alianza con los clientes. En esos contextos, las mediciones para el monitoreo de la alianza

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tienen que ser fciles de aplicar para fomentar la integracin entre el cliente y el terapeuta. La alianza se convierte en un verdadero esfuerzo conjunto, integral para un resultado positivo, en lugar de simplemente ms papeleo. Las limitaciones de este estudio incluyen las limitaciones inherentes a las mediciones de auto-reporte (Boulet y Boss, 1991), as como tambin a las muestras pequeas usadas en el anlisis. Se estn efectuando investigaciones con muestras clnicas ms grandes y ms diversas, y debieran identificarse las fortalezas y debilidades del SRS, as como tambin su capacidad para predecir los resultados [del tratamiento].

Referencias
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ESCALA DE PUNTUACION DE LA SESION (SRS)

Nombre consultante: .. N sesin: Fecha:

Por favor, evale la sesin de hoy colocando una marca en la lnea, en el lugar que est ms cercano a la descripcin que ms se adecua a su experiencia
No me sent escuchado, ni comprendido ni respetado Me sent

Relacin:

escuchado, comprendido y respetado

No trabajamos ni hablamos acerca de lo que yo quera trabajar o hablar

Trabajamos y

Metas y Temtica:

hablamos acerca de lo que yo quera trabajar o hablar

El mtodo del terapeuta no se adapta a mi

El mtodo del

Enfoque o mtodo

terapeuta se adapta a mi

Hubo algo que se ignor en esta sesin

En general:

En general, la sesin de hoy estuvo bien para mi

Nota: La lnea en la cual se solicita al cliente que marque su puntuacin mide 10 centmetros. Se le indica que marque una lnea transversal en la horizontal para indicar su preferencia; posteriormente, el terapeuta usando una regla calcula el nmero.

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