PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA USIA 17 TAHUN DENGAN SKIZORENIA HEBEFRENIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh : Shinta Rizkiasih S G9911112130

Pembimbing : dr. Maria Rini, Sp.KJ., M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2012

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan : Tn. A : 17 tahun : Pria : Islam : Selogiri : SMP : Tidak bekerja : Belum Menikah : 23 Agustus 2012 : 23 Agustus 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2012 Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2012, dengan keluarga (orangtua) pasien. A. Keluhan Utama : Gaduh-gelisah dan berteriak-teriak B. Riwayat Penyakit Sekarang : 1. Alloanamnesa Orangtua pasien menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJ Surakarta karena pasien gaduh gelisah dan berteriak-teriak. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dikeluhkan tidak tidur dan sering berkeliaran keluar rumah pada malam hari lalu pulang ke rumah keesokan paginya. Pasien juga sering tertawa dan bicara sendiri. 3,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta karena gaduh-gelisah, berteriak-teriak, memecahkan kaca serta mencekik leher kakeknya. Pasien mondok selama 1,5 bulan di

bangsal Ayodya. Pasien kemudian dipulangkan dan kontrol rutin setiap bulan ke poliklinik rawat jalan RSJ Surakarta. 1,5 tahun yang lalu, pasien pindah dari Jakarta ke Solo karena ibunya menikah lagi dengan orang Solo, kemudian pasien bersekolah di SMK selama 4 bulan. Lalu, setelah itu pasien tidak mau melanjutkan sekolah tanpa memberitahu alasannya. Setelah putus sekolah, pasien kemudian mendapat masalah di keluarganya. Pasien dituduh kakak tirinya mencuri sertifikat rumah, padahal sertifikat tersebut diambil oleh adik ayah tirinya. Semenjak permasalahan itu, pasien mulai sering bicara sendiri, mengamuk, sering mengatakan ada yang berbisik kepadanya dan susah tidur. 2. Autoanamnesa Pasien adalah seorang pria berumur 17 tahun, berpenampilan tidak sesua umur dan perawatan diri kurang baik. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien tidak kooperatif marah-marah, acuh tak acuh, bicara ngelantur, tertawa sendiri dan perhatian pasien tidak dapat difokuskan. C. Riwayat Penyakit dahulu 1. Riwayat Psikiatri Pasien pernah 1 kali dirawat di RSJ Surakarta gaduh-gelisah, berteriakteriak, mememcahkan kaca serta mencekik leher kakeknya Mei Tahun 2012 : mondok (+) selama 1,5 bulan dengan diagnosis F20.1 Episode Skizofrenia Hebefrenik 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus Riwayat trauma Riwayat serupa Riwayat mondol : disangkal : disangkal : disangkal : (+) : (+) 3,5 bulan yang lalu

3. Riwayat Medis Lain Riwayat konsumsi alkohol Riwayat merokok : disangkal : disangkal

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, secara normal dan ditolong oleh bidan. Pasien mendapatkan ASI dari ibunya. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lainnya Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita gangguan ataupun sakit yang berat. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Kemampuan belajar pasien sama dengan teman-teman sebayanya. Pasien memiliki prestasi yang biasa saja di sekolah. Pasien juga tidak mengalami masalah yang berarti di sekolahnya. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Semenjak pindah ke Solo dan bersekolah di SMK selama 4 bulan, pasien tidak mau lagi sekolah tanpa alasan yang jelas. Sejak itu, pasien putus sekolah dan tinggal di rumah, tidak bekerja. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja b. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah c. Riwayat Pendidikan Pasien tamat SMP d. Agama Pasien pemeluk agama Islam e. Aktivitas Sosial Pasien jarang berinteraksi

f. Situasi Hidup Sekarang Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah orang tua dengan ibu kandungnya, ayah tirinya, serta kakak tirinya. E. Riwayat Keluarga

Pasien Tn A, 17 tahun Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Seorang pria, 17 tahun, penampilan tidak sesuai umur, perawatan kurang, memakai seragam RSJD dan memakai sandal. 2. Psikomotor Hiperakitf, pasien tampak megacau dan merusak barang di sekitarnya sehingga pasien perlu difiksasi di tempat tidur. 3. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien terhadap pemeriksa tidak kooperatif. b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif c. Pembicaraan Volume suara yang cukup, intonasi cukup, artikulasi kurang jelas, berbicara dengan spontan.
5

: Compos Mentis, E4V5M6 : Berubah

d. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Kesesuaian e. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi : (+) auditorik dan visual : (-) : hipertimik : tumpul : tidak sesuai (inappropriate)

3. Depersonalisasi : (-) 4. Derealisasi f. Proses Pikir 1. Bentuk pikir 2. Arus pikir 3. Isi pikir : tidak dapat dikaji : kemiskinan pembicaraan : tidak dapat dikaji. : (-)

g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat. Tempat : baik, pasien tahu ia sedang berada di RSJ Surakarta Waktu: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan. 2. Daya ingat Jangka panjang : tidak dapat dikaji. Jangka sedang : tidak dapat dikaji. Jangka pendek : tidak dapat dikaji. Jangka segera : tidak dapat dikaji. 3. Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi Perhatian : tidak dapat difokuskan : tidak dapat difokuskan

4. Kemampuan abstrak tidak dapat dikaji 5. Kemampuan menolong diri sendiri Pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri.

6. Tilikan 1. Penilaian realita 2. Tilikan 7. Taraf Dapat dipercaya Tidak dapat dikaji : buruk : derajat I

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Interna 1. Kesan Utama 2. Vital Sign : composmentis, kesan status gizi cukup :

a. Tekanan darah : 100/70 mmHg b. Nadi c. Suhu d. Respirasi : 80 kali/menit : 36,5oC : 20 kali/menit

3. Sistem kardiovaskuler: tidak ada kelainan 4. Sistem respirasi: tidak ada kelainan 5. Sistem musculoskeletal: tidak ada kelainan 6. Sistem Gastrointestinal: tidak ada kelainan 7. Sistem urogenital: tidak ada kelainan 8. Gangguan khusus: tidak ada kelainan B. Status Neurologi 1.Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6 2.Fungsi luhur 3.Fungsi kognitif 4.Fungsi sensorik 5.Fungsi motorik 6.Nervus cranialis : normal : normal : normal : normal : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien adalah seorang pria berumur 17 tahun, berpenampilan tidak sesua umur dan perawatan diri kurang baik. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien tidak kooperatif marah-marah, acuh tak acuh, bicara ngelantur, tertawa sendiri dan perhatian pasien tidak dapat difokuskan. Dari alloanamnesis didapatkan bahwa sejak 1 minggu sebelumnya pasien tidak bisa tidur dan sering berkeliaran keluar rumah pada malam hari lalu pulang ke rumah keesokan paginya. Pasien juga sering tertawa dan bicara sendiri. Pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta kira-kira 3,5 bulan SMRS karena gaduh-gelisah, berteriak-teriak, memecahkan kaca serta mencekik leher kakeknya. Pasien mondok selama 1,5 bulan kemudian dipulangkan dan kontrol rutin setiap bulan ke poliklinik rawat jalan RSJ Surakarta. Sekitar 1,5 yang lalu, pasien pindah dari Jakarta ke Solo dan sekolah di SMK selama 4 bulan. Lalu, setelah itu pasien tidak mau melanjutkan sekolahnya tanpa memberitahu alasannya. Setelah putus sekolah, pasien kemudian mendapat masalah di keluarganya. Pasien dituduh kakak tirinya mencuri sertifikat rumah, padahal sertifikat tersebut diambil oleh adik ayah tirinya. Semenjak permasalahan itu, pasien mulai sering bicara sendiri, mengamuk, sering mengatakan ada yang berbisik kepadanya dan susah tidur.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis juga tidak ditemukan adanya kelainan serta riwayat yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini dapat disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organic (F00F09) dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood hipertimik, afek tumpul, keserasian inappropriate, terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik berupa suara-suara yang berbisik, serta ada yang sering mengajak pasien berbicara. Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis yang mendekati pada pasien ini adalah gangguan skizofrenia hebefrenik (F20.1), karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia hebefrenik yang menonjol. Pedoman diagnostiknya, yaitu kriteria umum diagnosis skizofrenia yang harus dipenuhi (adanya halusinasi auditorik). Sebagai tambahan, diagnosis hebefrenia untuk pertama kalinya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (pada pasien ini saat usia 17 tahun). Di samping itu, juga adanya perilaku yang tidak dapat diramalkan dan tidak bertanggung jawab. Pasien juga sering tertawa dan berbicara sendiri. Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia hebefrenik (F20.1). Diagnosis Aksis II Belum ada diagnosis Diagnosis Aksis III Belum ada diagnosis. Diagnosis Aksis IV Masalah dengan keluarganya.

Diagnosis Aksis V Skala GAF saat ini : 60 51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang).

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik DD. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci F28 Gangguan Psikotik Non-Organik Lainnya Axis II Axis III Axis IV Axis V : Belum ada diagnosis : Belum ada diagnosis : Masalah keluarga : GAF 60-51

VIII. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik : Tidak Ada B. Psikologik :

1. Gangguan perilaku 2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek) 3. Gangguan persepsi (halusinasi) 4. Gangguan penilaian realita

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Medikamentosa 1. Chlorpromazin 1 x 100 mg 2. Risperidone 2 x 2 mg 3. Trihexyphenidile 2 x 2 mg B. Non Medikamentosa Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

10

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan. Kepada keluarga : Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien.

Menyarankan

kepada

keluarga

pasien

agar

memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien. Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

X.

PROGNOSIS o ad vitam o ad sanam o ad fungsionam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

11