Sindromologie

n mod sistematic un simptom trebuie neles n sine, adic s respecte definiia convenional, doi - s fie acompaniat de alte simptome naturale, deci s aib o semnificaie sindromatic i trei, s fie descifrabil n natura lui, deci s aib o semnificaie nosologic. Prin urmare, acelai simptom poate fi de nivel sindromatic psihopatic, nevrotic, psihotic sau demenial. Deci numai importana psihopatologic integral d semnificaia simptomului, l face semnificant. Conteaz apoi descrierea genuin a simptomului i notarea ca atare. Este preferabil s se descrie nti ce a spus bolnavul i apoi s fie decodificat semnificaia. Psihicul este noiunea general, funcia universal a noastr prin care avem capacitatea de a ne lega de ceilali i de lumea exterioar. Partea bazal a acestei contiine se cheam contien. Pe ea se sprijin celelalte trei poriuni ale contiinei: cunoaterea, afectivitatea i activitatea. La un moment dat, n orice moment dat contiina prezint toate laturile, mprirea fcndu-se doar pentru uz didactic. n timp ce semiologia se refer la tulburarea unei laturi a psihicului, sindromologia se refer la tulburarea psihicului ca ntreg. Acest ntreg semiologic, natural, poate fi studiat prin seciunea transversal, la un moment dat, a psihicului i se numete semiologia contiinei i prin seciune longitudinal a psihicului, obinndu-se sindroamele de personalitate. Sindromologia (gruparea simptomelor) n psihiatrie se mparte n acut (vezi tulburrile de contiin de mai sus) i cronic (reprezint tulburrile de personalitate). Sindroamele pot fi descrise independent, dar se pot situa i pe un continuum. Exist o ierarhie a regresiunii n sindromologie, aa cum bine se observ ntr-o criz epileptic sau dup un electrooc, n care de la veghe se ajunge la com i apoi se reajunge la veghe. Acest dus-ntors arat exact evantaiul acestor sindroame. Sindromologia acut se mai numete i reactiv. Cea cronic se mai numete sindromologie de dezvoltare sau procesual. Caracteristica reaciilor este scurtimea lor, sunt fugace i reversibile. Celelalte sunt durabile i adesea parial reversibile, coeficientul de ireversibilitate purtnd numele de defect.

Contiina normala i patologic Contiina este sinteza psihicului la un moment dat, sau psihicul la un moment dat, este seciunea transversal, sincron. Daca psihicul fiecruia este comparat cu un fiic de monede, orice moned din fiic este studiul unui moment de contiin. Personalitatea este cea care integreaz momentele de contiin (firul, salba care leag monedele din fiic). Contiina normal rezult la rndul ei din lupta cu o for contrarie, care se numete incontient sau imaginar. n condiii normale, n mod natural, contiina este nvins n somn sau n vis. Cnd subiectul este prad incontientului i dac are vise, este un incontient cu imaginar. Contiina deci se destructureaz, regreseaz n cursul somnului. n patologie exist

posibiliti de regresie sub diferite forme. Visul deci, partea oniric din noi, e un model pentru psihopatologie, pentru boli. n continuare ne referim la contiina propriu-zis a omului treaz. Contiina treaz, dup H.Ey, este un cmp, inegal ca suprafa i ca nlime. Pentru uz didactic, a fost mprit n trei etaje: -etajul inferior - contiena (starea de veghe, trezia) - este un proces condiionat neurofiziologic, ce ine de integritatea anatomo-funcional n primul rnd a mezencefalului, a substanei reticulate, a crei activitate indirect este nregistrat n EEG (se tie c orice analizator pn ajunge la scoar trimite o colateral la substana reticulat, deci exist susinere ntre activitatea superioar cortico-subcortical i baza mezencefalic). Funcia principal a acestui etaj este atenia. Activarea etajului (arousal) sau inactivarea explic trezia sau tendina ctre somn. Patologia de contiin se refer la acest etaj, adic la cauze fizice, biochimice, biologice, psihice, care inhib activitatea mezencefalic, a substanei reticulate. - etajul al doilea - contiina operaional-logic, este etajul discernamntului. Aici se urmrete ca prin logic (i nu neaprat numai de dragul ei) s se cunoasc adevrul realitii. Realitatea n prima ei treapt de cunoatere (percepii i reprezentri) e transformat la om n simboluri exprimate n limbaj. Lupta pentru adevr este deci continuu ameninat, la normal, de tendina ctre minciun, care e o deformare voluntar a adevrului (nu e iluzie, sau o eroare ulterior recunoscut i corectat etc.). - etajul al treilea - contiina moral sau etic, care ar trebui s cluzeasc cel puin etajul al doilea (operaiunile logice). Contiina moral se refer la contiina de a nu prejudicia pe cellalt, de a nu-i face ru (care e i primul principiu n medicin), de a urmri binele (primul principiu din cretinism i alte morale, religii). Contiina, cu aceste trei niveluri, pentru omul normal, obinuit, funcional, formeaz doar un cmp periferic. Toat contiina nu e dect un mijloc, un fundal pentru manifestrile personalitii la periferia creia st, adic a acelor particulariti de trezie, logic, moral care fac ca un individ s nu semene cu altul. Deci fa de contiin, care e ct de ct de comun acord, de bun sim, intervine o diferen radical care e factorul personal de integrare att a contiinei ct i a incontientului (deci a ntregului psihic). Patologia contiinei. Prin aceasta se nelege de fapt patologia strii de veghe (contiena). Didactic, se descriu: tulburri cantitative i tulburri calitative. Tulburri cantitative. Constau n diminuarea veghei pn la pierderea ei total (adica com); pierderea acestui etaj face ca omul s rmn incontient. -obnubilarea; pacientul e somnolent; i pstreaz automatismele, ortostatismul, se face chiar c se uit la tine. Contiina lui de veghe e prad unor fantasme. Deci obnubilarea e un compromis, e pseudotrezie.

-stupoarea (stuporul); n contrast cu prima, presupune o zacere la pat, cu contiina aparent pstrat, dar care nu poate fi mobilizat ntr-o comunicare; are ochii deschii - dac l ntrebi sau l pui s fac ceva, execut cu foarte mare dificultate ordinele sau nu le execut, are o poziie pasiv, zace. Acest sindrom se mparte n patru stupori (patru sindroame stuporoase): -stuporul confuzional; e tulburarea cea mai profund, privirea e tulbure, rtcit, injectat, congestionat, n ea se citete ceva somatic, organic, cerebral (nu se preface, nu e bolnav numai cu psihicul). -stuporul melancolic (depresiv); privirea e ndurerat, plngcioas, parc ar vrea s comunice i nu poate; nu trebuie s form comunicarea, cci nu e ruvoitor. -stuporul catatonic; descifrm n el o atitudine contrarie, negativist (i zici s-i arate limba, iar el scrnete mai tare din dini). -stuporul pitiatic (isteric); e cel mai superficial din toate, d impresia de prefctorie; nu are privirea ca mai sus, ci aici e participant i demonstreaz o suferin; patognomonic e clipitul foarte fin al pleoapelor (imposibil la normal), aceasta arat c nu e 100% voluntar, ci are i partea ei de automatism i incontien; n general locul cderii, mbrcmintea arat o oarecare pudoare, nu pasivitate; e declanat psihogen (la primele trei nu putem zice c ar fi efectul unei suprri, de la o ceart etc.). -amenia (starea amentiv); contiina scade sub nivelul stuporului, se poate ntlni nainte de a intra n com sau la ieirea din ea; e un nivel foarte jos al contiinei, reprezint o prezen psihic total dezorganizat, n care nimic nu are sens, nici chiar limbajul.. Bolnavul bolborosete cuvinte adesea ininteligibile, poate doar cele foarte elementare s fie de neles sau nici att. Nu putem zice c e n com pentru c vorbete. Privirea e total rtcit, comunicarea imposibil, inexistent. A fost descris mai ales la copii n bolile infecioase grave. -coma; nu aparine psihiatriei, dar trebuie recunoscut; se trimite la ATI.

Tulburri calitative. Reprezint invazia contienei normale, n proporii variabile, de ctre incontient n starea de veghe. Dac invazia este total, tulburarea se numete sindrom oniric (sau delirium; sau confuzie mintal propriu-zis). E o situaie proprie de obicei strilor psiho-organice acute: toxice (ex.delirium tremens la alcoolici), infecioase (ex.meningo-encefalit, traumatisme cranio-cerebrale). Bolnavul nu doarme, dar e ca i cum ar dormi cu ochii deschii, nemaiinnd cont de reperele realitii, el fiind animat de visul lui dar acest vis este proiectat n realitate, substituie realitatea. Bolnavul halucineaz predominant vizual, mai rar avnd i halucinaii auditive. Pentru c e un delirium cu halucinaii, bolnavul e agitat conform acestei imagistici, e alergat, se lupt cu obstacolele imaginare. Deci onirismul pune n pericol viaa bolnavului i a celor din jur. E un scenariu incoerent, fragmentar, pentru c aa e i visul dar, spre deosebire de visul natural, visul acesta patologic nu se memoreaz (dect excepional anumite fragmente). Deci acest sindrom este caracteristic patologiei organice acute (infecii,

intoxicaii,traumatisme), extrem de rar complic patologia endogen (cum ar fi furor-ul maniacal sau melancolia confuz malign) i de asemenea se poate ntlni n starile de oc psihogen grave (calamiti naturale, rnii de rzboi). Dup ce trece perioada de stare, dup cteva zile, cnd bolnavul reintr n realitate, mai poate pstra cteva din aceste fragmente (onirism rezidual). Dac invazia incontientului asupra veghei nu e total, ci parial, rezultatul este un amestec ntre vis i realitate de proporii variabile, care se numete sindrom oneiroid (adic asemntor visului). Sinonimul lui, dup H.Ey, este i sindromul crepuscular. Incontientul infiltreaz toate straturile contiinei; infiltrnd egoul, bolnavul devine deodat altcineva. Incontientul poate fi infiltrat n elemente de realitate. Adesea starea oneiroid e profesional. Noaptea poate fi oniric, iar dimineaa i mai revine, e oneiroid. Sindromul oneiroid i cel crepuscular sunt dou sindroame formal echivalente dar clinic distincte. Oneiroidul e deci mai sistematizat, o poveste fantastic, e o interpretare a realitii n sensul fantastic, rstoarn datele realului (n sensul c ceilali sunt elementele unui scenariu, film, n funcie de ce tie i ce a vzut fiecare). Oneiroidul, adic asemntor visului, nu este oniricul care ignor realitatea. Oniricul e fragmentat, nu o succesiune de imagini, scene ca un film cum e oneiroidul. Diferena ntre starea crepuscular i oneiroid: crepusculul e rezervat mai ales epilepsiei i beiei patologice, n care se produc acte grave, crime, urmate de amnezie, n timp ce oneiroidul poate povesti foarte bine aventura pe care a trit-o (chiar rde de ce i-a imaginat). ntre oniric i oneiroid deci vine crepusculul, care e mai destructurat, mai profund dect oneiroidul. In descrierea standard, bolnavul zace la pat cu ochii deschii, d impresia c e treaz i c percepe realitatea nconjurtoare dar nu comunic. El e prins, e "hipnotizat", e iluzionat magic de visul la care asist. De aici rezult c bolnavul nu halucineaz ci el are o fals recunoatere continu, o iluzionare sistematic, percepe delirant i este foarte vecin, dei nu trebuie confundat, cu delirul primar. Oneiroidul aparine patologiei acute, dureaz ore sau zile i dup desfaurarea episodului l povestete ca pe o poveste minunat care l-a fascinat. n delirul primar percepia, dispoziia i intuiia delirant care-l compun formeaz triri persecutorii, cel mai adesea de influen exterioar. Aceasta este distincia fa de patologia oneiroid, atribuit de obicei patologiei confuzionale exogene organice, de exemplu n toxicomanii. Toxicomanul face onirism n abstinen i face oneiroidie agreabil cnd i administreaz substanele. Dar i acum este periculos, pentru c dac ncerci s comunici cu el, se supr c i-ai ntrerupt cltoria. Sindromul crepuscular are caracteristica nceputului i sfritului brusc, deci semneaz paroxismul epileptic. Este o echivalen epileptic i se ntlnete la epilepticii manifeti sau la cei lateni revelai de o beie patologic. A doua caracteristic e c trirea nu este la fel de sistematic cum este n oneiroid, e mai dezorganizat, mai fluctuant ca nivel, putndu-se intrica cu halucinaii vizuale, deci se amestec i cu nivelul oniric; de aici i explicaia amneziei pariale reale. O alt caracteristic este repetitivitatea identic la acelai bolnav. Apoi violena este absurd, fr sens; se nelege c aici nu poate fi inclus un alcoolic care fur cauciucuri i pe urm susine c e beie patologic.

Sindromul de dedublare (dedublarea contiinei) cuprinde sindromul halucinator, deliranthalucinator, sindromul paranoid, sindromul de automatism mental Kandinski-Clerambault, halucinoza Wernicke, delirul primar i trebuie privit ca un ego scindat, care proiecteaz propriul incontient dislocat pe alii. Este de fapt mecanismul halucinator i pseudohalucinator, n care construcia corpului are incontientul dislocat, proiectat i personificat n altcineva; acest altcineva, "vocea", i spune de obicei ceva de ru, persecutor. Este un mecanism care scap de sub control i este proiectat n ceva exterior ("vocea"). Dac n nivelurile inferioare realitatea era ignorat sau deformat, odat cu dedublarea realitatea este luat n considerare, este perceput dar n paralel coexist i o trire delirant-halucinatorie, de obicei auditiv ("vocile"). La acest nivel bolnavul pare treaz i poate dialoga dar nu exact n momentul activ halucinator pentru c dac ar pretinde acest lucru ar putea fi o simulaie i tocmai aceste dou momente trebuie separate. De aceea se vorbete de o dedublare, pentru c este de fapt o dedublare a ego-ului i nu a realitii obiective, o disociere a ego-ului (Scharfetter) care se descentreaz, proiecteaz i ascult sau dialogheaz cu un fel de alter ego duman. Acesta poate fi situat n interiorul bolnavului, n afar sau chiar la mare distan. Fenomenul este denumit i "solilocvie" sau dialog cu vocile sau rspunsuri la o surs imaginar. Se pot produce comenzi sau acte de suicid, omucidere, automutilare. Snt crime patologice, iresponsabile, pentru c bolnavul, dei are memoria lor, motivaia este deliranthalucinatorie. H.Ey interpreteaz fenomenologic delirul i halucinaia ca pe o falsificare a relaiei fa de realitatea exterioar, limitat la cellalt, proiectnd alter ego-ul n persoana a doua sau a treia a dialogului, nu la elemente de mediu neutre. Deci acesta este sindromul principal din schizofrenia paranoid, din sindromul paranoid alcoolic Wernicke, din sindromul paranoid de involuie, din sindromul paranoid reactiv. Disocierea este de dou feluri: este o disociere pitiatic, isteric, n care personalitatea se descompune n fragmente mari, de exemplu personalitatea multipl i disocierea schizofren (Bleuler) n care personalitatea se dedubleaz ca n sindromul paranoid delirant - halucinator i mai departe se fragmenteaz n fragmente din ce n ce mai mici (vezi semiologia incoerenei). Sindromul de disociere mintal, care este sindromul fundamental al schizofreniei, nu are o evoluie egal. Cel propriu-zis aparine schizofreniei i este descris cu mai multe metafore: "destrmare a unui ghem, esturi", "discordana unui ansamblu", "orchestr fr dirijor", "eu slab i fragmentat", care nu este o stare confuzional pentru c privirea e clar, totul se desfoar pe fondul unei aparente luciditi (asta fcea pe clasici s disting confuzia de schizofrenie) i, la drept vorbind, este o confuzie neclasic, neortodox n care subiectul este aparent normal, rspunde la orice, i tocmai aici este boala - c rspunde la orice, e prea disponibil (disponibilitate fr scop nalt); el nu are o schem proprie, nu are program, nu are nici mcar un scop, un lan motivaional. E ca un fel de automat care execut i ordine absurde (vezi sugestibilitatea catatonic). Tot aici intr tabloul incoerenei de diferite grade i a disocierii ideo-verbale sau dezintegrarea logos-ului . n contrast cu aceast disociere obiectiv, grav, mai este un sindrom disociativ n isterie. Acesta este mai sistematic, mai cu sens i n orice caz clar reactiv. El explic fugile isterice, personalitatea multipl, amnezia psihogen. Sindromul de depersonalizare trebuie neles n dou sensuri. Un sens strict, n care bolnavul i percepe o modificare fizic sau psihic a propriei persoane i care se coreleaz sau nu cu un sindrom concomitent de derealizare; se ntlnete n debutul de schizofrenie, n psihastenie, n isterie i chiar n neurastenie (C.tefnescu-Parhon). Al doilea sens e cu mult mai important pentru c este denumit de obicei "sindromul de persecuie" care ns fenomenologic, dup

H.Ey, e o depersonalizare. Clasicii nu fceau ns aceast interpretare. Este deci un sindrom nehalucinator, un sindrom interpretativ. Nu este o tulburare de percepie ci o tulburare de gndire i este trit ca un obstacol n dezvoltarea eu-lui. Obstacolul se numete "duman, dumani, reea, complot, urmrire" etc. Nu este "influena" din sindromul KandinskiClerambault, ci snt mecanisme verosimile, de aici frecvena cu care se produce contaminarea (folie deux, folie multiple, etc). Este caracteristica paranoiei, parafrenia fiind mai jos situat pe scara sindromologic. Din acelai motiv bolnavii par normali i pot disimula boala cnd au interesul, de exemplu n expertize. Sindromul depresiv este sindromul n care diminuarea forelor psihicului e resimit ca o durere moral, ca o pierdere a sensului, a puterii de a merge mai departe. Este cel mai neplcut autosentiment care duce la autonvinovire i la concluzia i svrirea suicidului. I se descriu dou niveluri: unul mai uor, cu contiina fenomenului nevrotic i un sindrom depresiv delirant, psihotic, melancolic, cu mare pericol de suicid. Sindromul de exaltare aparine excitaiei maniacale dar n forme mai uoare hipomaniei i chiar exuberanei hipertime sau afectrii pitiatice. ntr-o scal a sindroamelor, acesta nu este ca toate de pn acum un sindrom de contiiin subnormal ci de contiin supranormal, pentru c funciile i aptitudinile sunt exacerbate. Este o stare de bine interior care nu mai ine cont c plou sau c snt obstacole. Este momentul lui, poate chiar nunta lui, cnd este n stare s treac peste toate contradiciile. Se ntlnete n prima faz din beia acut, din toxicomanii uoare, euforizante, dup succese deosebite. Se produce o accelerare a tririlor i o superficializare, o exaltare a vieii, a libido-ului. De aici caracterul moriatic, obrznicia, violul. Sindromul de cretere a emotivitii (tracul) scade performanele n momente cheie (examene, spectacole, ntlniri importante) mai ales la subiecii emotivi, deci care i controleaz mai greu afectivitatea (pitiaticii, complexaii, etc). Sindromul de panic se ntlnete n crize nocturne sau diurne. Este resimit ca un pericol vital, cu manifestri vegetative puternice (sufocri, palpitaii, transpiraii, tulburare de contien) i reprezint una din entitile mai recent descrise n cadrul tulburrii anxioase. Sindromul de epuizare, ntlnit n neurastenie dar i n toate sindroamele astenice, se caracterizeaz printr-o senzaie de copleire fizic, de nevoie de linite i repaos, cu senzaii neplcute n corp. Sindromul de enervare (suprare) este un sindrom provocat de o contrarietate care indispune i care stric performanele ulterioare. Persist dei subiectul ar vrea s-l minimalizeze. Este frecvent ntlnit n crizele psihopatice, dup care bolnavul i manifest regretul.

SINDROMOLOGIA PERSONALITII Sindromologia personalitii se exprim prin denivelri sau regresiuni de durat, deci au o expresie care apare evident la o analiz longitudinal a persoanei. Dac implic scderea

inteligenei se vorbete de un sindrom axial (Hoche). Este patologia cronic care de-a lungul vieii bolnavului constituie un fond, adesea negativ, pe care pot s apar sindroamele din patologia acut. Ele dispar i continu fondul. Sunt cinci trepte de destructurare a personalitii: sindromul psihopatic, sindromul nevrotic, sindromul psihotic, sindromul de deteriorare psihopatoid, sindromul demenial i oligofren. Sindromul psihopatic se caracterizeaz prin aptitudini intelectuale suficiente, integrate ns ntr-un caracter dizarmonic. Dizarmonia este dat n fiecare tip de psihopatie de o anumit trstur de caracter; de pild, n psihopatia paranoiac supraevaluarea propriului eu cu subevaluarea celorlali, dificultatea de comunicare la schizoizi, aderena i impulsivitatea la epileptoid, demonstrativitatea la isteric, agresiunea la antisocial, instabilitatea la borderline, dependena de alii la dependent, insuportabilitatea implicrii la evitant, frica de anumite situaii la fobic i duplicitatea la pasiv-agresiv. Aceste trsturi dominante nu pot fi stpnite, nu pot fi moderate. Aceste trsturi, pe lng suferina pe care o impun, fac ru celorlali (K.Schneider). Numrul unor asemenea cazuri este necunoscut; conflictele pe care le provoac snt numeroase i ajung la un contact cu psihiatria cnd e vorba de expertize. Au discernmntul pstrat dar pot fora situaia prin internri cu sindroame factice, aa c adeseori apar sub alte diagnostice cum snt sindroamele nevrotice, complicaiile toxicofile. O parte se pot decompensa psihotic cum ar fi schizoizii, distimicii. Dac pn la proba contrarie ei trec drept normali, determin totui o poluare, un fel de "totul e permis", o corupie pn la a pune ntr-o situaie penibil pe normali care, rmnnd n limite obinuite, nu ajung la aceeai prosperitate. Sindromul rezult att dintr-o anomalie temperamental, biotipic ct i printr-o anomalie ctigat, printr-un deficit de educaie de tip sociopatic. coala american care este foarte tolerant cu particularitile individuale rezerv noiunea de psihopat numai la acei anormali care i probeaz diagnosticul prin acte imorale repetate. Pentru a evita o etichetare exagerat, diagnosticul e preferabil s fie pus dup o examinare biografic ct mai extinsa i, pe ct posibil, indiscutabil asupra actelor savrite. De fapt punctul de vedere actual coincide i cu cel american i cu anetopatia lui Pritchard (1838). Deci psihopatul are un stil, un pattern, un model pervasiv, cu mici variaii de-a lungul existenei i i repet malignitatea n alte acte compulsive, oarecum marcate de destin. Este foarte probabil ca nepotrivirile de caracter din dosarele de divor ca i "greelile de tineree" cu consecine penale snt legate de voine centrate sub-etic. Puterea moderatoare a grupului sau a instituiilor de constrngere e iluzorie la adultul psihopat. De aceea tipurile agresive snt o calamitate pentru orice comunitate. Sindromul nevrotic se caracterizeaz printr-un conflict interior nerezolvat care determin suferin psihic i corporal. Este adesea mascat i suport toate explorrile inutile. Formeaz peste 50 % din consultaiile de interne, de endocrinologie etc. Trec prin toate ipostazele neurologice i chiar neurochirurgicale. Se cronicizeaz, se invalideaz, se pot decompensa psihotic i constituie o clas de nefericire greu de satisfcut pe termen lung, prin procedeele actuale. De aceea fac i obiectul a ceea ce se cheam "medicina alternativ" i snt supui la toate procedeele care "fac minuni". n esen este o slbire a eu-lui, o nencredere n propriile fore, o descurajare, o umilire, o sforare, un fel de agare de existen, de meninerea situaiei

sociale, a familiei, o implorare a compasiunii, adesea o victimizare de ctre partenerii psihopai. Au o semiologie polimorf i labil i de ndat ce este combtut un simptom, fondul anxios gsete alt ieire. S-a vorbit n mod exagerat de ctre Heidegger c angoasa ar fi o trstur a omului modern i o putem admite ns, n timp ce la omul normal este tolerat i sublimat n ceva creator, la nevrotic suferina e blamat i greveaz sistemul de psihiatrie n aa msur nct acesta nu se mai poate ocupa de patologia major. Deci sindromul nu este mai grav dect cel psihotic. Deci cu el se pot comite mai multe greeli : este substituit de sindromul psihopatic iar el substituie sindromul psihotic. Furnizeaz false diagnostice de interne, chiar operaii inutile i determin reacia paradoxal cnd autoritatea se exaspereaz ii consider simulani. Este descris n cadrul psihogeniilor i considerat n primele 6 luni de desfurare o reacie la stres, ntre 6 luni i 3 ani nevroz propriu-zis i dup 3 ani dezvoltare nevrotic. Freud a susinut c societatea produce nevroze pentru c comprim, refuleaz instinctele, e frustrant. Ey a considerat nevroza ca pe un defect de dezvoltare n perioada adolescenei printr-un mecanism de ratare a identitii. Nevroticul ar fi omul care i alege greit profesia sau drumul n via, urmnd s suporte frmntrile, regretele acestei greeli; ar fi o ncurctur vocaional. Nu este un sindrom omogen i cu ct se ndeparteaz de neurastenie ctre obsesivo-fobic i isteric, factorii externi psihogeni se combin i cu o vulnerabilitate personal, au o tendin caracterial favorizant. De aceea la acelai stres unii rmn echilibrai iar alii fac variate nevroze inclusiv sindroame psihosomatice. Nevroticul poate s rmna necunoscut pentru c are o aparen somatic i nu se mrturisete sau pur i simplu poate s-i ignore propria nevroz i s-i dea seama de ea dup ce s-a nsntoit sau poate s se prelungeasc ntr-o dezvoltare nevrotic care implic o deformare definitiv nu numai a aptitudinilor ci i a caracterului. De asemenea sindromul nevrotic se poate ntlni i n debutul psihozelor i n debutul demenelor. Poate constitui o masc neltoare n evoluia psihozelor i demenelor i poate de asemenea s continuie procesul psihotic remis, fiind una din posibilitile de sindrom rezidual postprocesual. n cazuri excepionale sindromul nevrotic se dovedete totui malign, invalideaz i necesit pensionare obligatorie care se adaug celor de complezen. n general este o tendin la mediocrizare, la neangajare i n foarte rare cazuri stimuleaz creaia, fr ns s se ajung la interpretarea procesului creator ca o expresie a nevrozei. Pn aici este important de reinut c sindromul nevrotic autentic se nsoete de o concepie despre lume aproape obinuit, fr distorsionri grave, nici caracteriale, nici aptitudinale. Sindromul nevrotic care are i tulburri de caracter preexistente va fi interpretat ca o decompensare psihopatic iar cel care are note psihotice este neglijat n favoarea centrrii terapeutice pe sindromul psihotic. Sindromul psihotic autentic este reprezentat de psihozele endogene (schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv, paranoia,parafrenia ). El presupune delirul sau delirul i halucinaia, adic o deformare grav calitativ a realitii obiective, cu constituirea unei lumi subiective proprii. De aici alienarea, nstrinarea, ndeprtarea de gndirea comun, n sus, n jos sau lateral. Deci prin el colaborarea i dialogul devin distorsionate, existena social devine adesea dificil, dependent, conflictual, periculoas, agresiv i chiar antisocial. Motivaiile actelor fiind patologice, discernmntul e compromis i se ajunge la iresponsabilitate i izolare cvasidefinitiv. Aceasta este de fapt psihiatria clasic, care a pus problema societii dintotdeauna i

care a dus la msurile de aprare din sec. XIX, adic constituirea azilelor, deci la izolare, separare. Stigmatul acestei atitudini se menine i astzi dei terapeutica a ameliorat soarta acestor sindroame. Se pune chiar problema resocializrii, adic a reintegrrii n comunitate, pentru c de fapt adevrata antisocialitate e ntreinut de psihopai, nu de psihotici (dovad statisticile epidemiologice). Jaspers a vorbit de "proces" n psihoz, n contrast cu "reacia conflictual" n nevroze i a dedus c sindromul psihotic e prin definiie endogen dac este ininteligibil i e reactiv dac este inteligibil, distincie de mare valoare prognostic, printre foarte puinele pe care ni le-a dat psihopatologia. Expresia sindromului psihotic se poate face prin aproape ntreaga scar de sindroame de la patologia acut, de la exaltare la confuzie, dedublare, persecuie. Conteaz totui sindromul persistent, dominant i caracteristic pentru entitate, cum ar fi disociativul sau delirul primar (simptome de rang I - Schneider) pentru schizofrenie sau sindromul depresiv pentru melancolie, sindromul de exaltare pentru manie, sindromul de persecuie interpretativ pentru paranoia etc. Sindromul psihotic reactiv conine un conflict real. Sindromul psihotic de natur isteric se ntlnete n anumite mprejurri (de aceea se i numesc psihoze de detenie). Sindromul psihopatic, nevrotic i psihotic pot avea o situare sturctural n contiin dedesubtul nromalului sau deasupra normalului. De exemplu, psihopaii tari sunt deasupra, pe cnd cei slabi sunt dedesubt. La fel, expresia nevrotic la cei tari este deosebit de cea a celor slabi. Iar psihozele slabe acvcenuteaz persecuia i depresia, n timp ce la cei tari accentueaz dominaia, sau chiar creativitatea (parafrenia imaginativ, la creatori). Sindromul deteriorativ se caracterizeaz printr-un declin intelectual. Se numete i sindrom axial (Hoche) pentru c scad performanele de atenie, percepie, memorie, imaginaie, judecat, scade capacitatea de control afectiv, crete impulsivitatea, irascibilitatea, scade n general nivelul social, capacitatea de lupt i prefigureaz sindromul demenial. Procesul de deteriorare este n general lung, de zeci de ani. Substratul este organic, deci este un sindrom psihoorganic cronic, posttraumatic, cel mai adesea alcoolic, involutiv. Sindromul demenial reprezint deteriorarea extrem a persoanei, o coborre n sindromul axial ctre limita de jos, adic se coboar de la inteligen la absurd, la animalizare. Tabloul poate fi agravat i accelerat n evoluie de episoade acute. Toate cile deteriorative se vars n marele fluviu demenial al bolii Alzheimer, de aceea acest diagnostic pare uneori excesiv, abuziv, nainte de apariia fenomenelor neurologice (AAA). S-a ajuns s se vorbeasc de un pre-Alzheimer, pe un examen clinic de psihologie, etc. El evolueaz sub trei tipuri principale: sindromul demenial parial din A.S.C. (n care demena propriu-zis este mascat de o faad i de un nivel fluctuant), demena global de tip senil (care este mai profund, cu amnezie antero-retrograd masiv i judecata practic nul, n care este pierdut i faad) i demena de tip Alzheimer care pe lng sindromul psihopatologic demenial adaug i sindromul neurologic instrumental de afazie, agnozie, apraxie. Sindromul demenial necesit supraveghere definitiv n familie sau n cmin spital. Sindromul oligofren sau de nedezvoltare este de trei grade: cel mai uor este intelectul limit i debilitatea mintal, n care subiectul din coala obinuit sau special reuete s se integreze la periferia societii sau a profesiilor, reuete s-i fac familie, s aib copii. Este semidependent i sugestibil la antisocialiti minore. Imbecilul nu poate fi colarizat, are o

dezvoltare psihic de pn n apte ani, nu tie i nu poate munci, este inut n familie n total dependen. Idiotul e o nedezvoltare cu o vrst mintal de pn la trei ani, cu un limbaj minim, nu se autongrijete, nu poate comunica, e greu de inut n familie i e internat n camine-spital speciale. Schematic, oligofrenul e hipocognitiv i oarecum hiperafectiv, meniune care ajut la diagnsoticul diferenial cu schizofrenia, care e hipoafectiv i discognitiv.

Strile psihopatoide (personalitate organic). Strile psihopatoide sau psihopatia secundar, sau psihopatizrile, sunt regresiuni secundare dup ce persoana a ajuns adult, adic s-a format, n timp ce psihopatiile primare sunt nedezvoltri ca i oligofrenia. Strile psihopatoide propriu-zise apar la oameni care au fost normali i din anumite motive ncep s nu mai fie; cei care nu au fost normali rmn cu diagnosticul de psihopai. De exemplu un psihopat care va consuma cronic alcool nu va fi diagnosticat ca stare psihopatoid. Dac a fost psihopat se agraveaz, se decompenseaz prin alcool. n istoricul acestei noiuni a existat tendina ca prin stare psihopatoid s se neleag de fapt biotipul; adic se numea psihopat cel congenital i cel care avea precis n biografie un traumatism sau o encefalit se numea psihopatoid. Confuzia aceasta a durat mult timp. Strile psihopatoide pot fi clasificate n sens etiopatogenic. n principal ele survin dup afeciuni care afecteaz organic creierul. Acestea sunt traumatismele craniocerebrale (cele mai frecvente), factori toxici (cel mai frecvent este alcoolul), meningoencefalitele (mai rare ca n adolescen i la copii), involuia (ca proces organic cerebral - prin ASC, hipertensiune, senilizare), debuturile psihopatice din psihozele majore (schizofrenie, psihoza maniacodepresiv, paranoia, parafrenia) sau n remisiunea dup acestea (fie interprocesual, fie postprocesual - cel mai frecvent n schizofrenie, deoarece n PMD prin definiie interprocesual ar trebui s fie restitutio ad integrum), n cronicizrile nevrozelor (neurastenia, nevroza obsesivo-fobic, nevroza isteric). Clinic se caracterizeaz prin aceleai sindroame pe care le-am fcut la psihopatie, cu diferena c au nceput la un moment dat i, fapt foarte important i care le deosebete de psihopatiile propriu-zise, se adaog un sindrom de deteriorare intelectual care nu este la psihopai. La psihopatoid factorul intelectual trebuie s fie luat totdeauna n consideraie, ca principal, n aa msur nct numai acest factor intelectual poate s pun problema iresponsabilitii atunci cnd deteriorarea este foarte grav la un alcoolic sau la un grav posttraumatic - atunci nu ne mai deranjeaz numai aspectul psihopatoid i mai ales aspectul de deteriorare organic i intelectual. Sindromul organic care nsoete strile psihopatoide se numete sindromul axial. Vrea s spun c tocmai axa de judecat a persoanei este influenat adic nu este vorba numai de tulburri de comportament care sunt nite manifestri superficiale, ci este angajat raiunea persoanei, discernmntul. Strile psihopatoide se caracterizeaz n general prin tulburri clinice, n primul rnd n sfera comportamentului care exprim de fapt un dezechilibru ntre procesele afective i cele de cunoatere; mai analitic, cunoaterea, adic atenia voluntar

sczut, capacitatea mnezic n scdere, aspectele de form ale gndirii (ritmul) ncetinit i aspectele de fond, adic simul realitii, capacitatea de analiz i sintez, procesele imaginativ-creative. deci tot ce are mai fin intelectual, se pierd i adesea este o pierdere definitiv, ireversibil, fcnd parte dintr-o deteriorare organic. n sfera afectiv indispoziia, irascibilitatea, impulsivitatea, tendina la criz (stri de afect - un afect brutal i cotropitor care ngusteaz aspectele de contiin, de raiune), o restructurare, o pierdere a caracterului - de fapt este o restructurare ctre datele temperamentale instinctive, native ale subiectului; este ca i cnd el nu ar mai crede n valori ci n ce simte el, n nevoile, plcerile lui. La personalitate se produce o grav denivelare; subiectul nu-i mai poate ine rangul social, devine penibil, ridicol, deci decade social i economic, i aceasta antreneaz o degringolad i alte descompuneri morale - divoruri, ncurcturi, certuri cu copiii. Deci prin acest psihopatoid se poate rata n plin glorie; prin psihopatie ratarea poate fi nainte de glorie. Sindromul psihopatoid afecteaz oamenii care au ajuns celebri. Spre deosebire de psihopai, care au fost descrii ca indifereni la rul pe care l fac, psihopatoidul i d seama, se compar cu ceea ce a fost i dezvolt reacii nevrotiforme n care ntlnim suferina lui, ruinea lui, regretul, neputina sau din seria - rzbunare, acuzare, revendicare - n funcie de cum s-a produs aceast cdere. Clinic deci starea psihopatoid se nsoete de o multitudine de sindroame nevrotiforme i de posibile adnciri psihotice (stri depresive, tentative de suicid) sau alte dezvoltri posibile. Sindromul demenial. Ultima etap ontogenetic presupune fenomenul de regresiune anatomo-fiziologic global. Aceast regresiune se numete proces patoplastic (adic un proces organic care favorizeaz i un dezechilibru psihologic). Exist o involuie fiziologic i o involuie patologic, care au la baz cel mai frecvent ateroscleroza sistemic cu determinri cerebrale, cardiace, renale izolate sau reunite, cu sau fr HTA i calea degenerativ, global sau n principal cerebral (proces atrofic cerebral). Aceste dou procese izolate sau grupate, combinate (deci mixt), explic substratul material al tablourilor psihopatologice (psihopatoide, nevrotice, psihotice, demeniale). Sindromul demenial este un sindrom al deteriorrii cognitive organice i globale n cadrul cruia sunt afectate toate funciile psihice de cunoatere: orientarea auto- i allopsihic, atenia, memoria de fixare i de evocare, nvarea, gndirea i inteligenta. n consecin, pacientul pierde abilitile de rezolvare a problemelor curente ale vieii de zi cu zi, uit conveniile sociale cele mai uzuale. Diagnosticul demenei se bazeaz n mare msur pe examinarea clinic a pacientului i pe informaiile obinute de la familie, prieteni sau colegi. n general, modificri ale personalitii survenite dup vrsta de 40 de ani trebuie s ridice problema debutului unui sindrom demenial. n stadiile iniiale pacientul acuz frecvent oboseal, dificulti n susinerea unor activiti profesionale i eueaz deseori atunci cnd are n fa o sarcin ce implic o activitate intelectual mai complex sau o activitate ce implic modificarea strategiilor curente de rezolvare a problemelor. Pe msur ce sindromul demenial se accentueaz,

aceast inabilitate se amplific pn cnd pacientul ajunge s necesite supervizare permanent chiar i pentru cele mai banale sarcini ale vieii zilnice. Funciile psihice elementare afectate major de demen sunt memoria, orientarea, limbajul, personalitatea, percepia i gndirea. Afectarea memoriei este tipic pentru sindromul demenial. Ea apare precoce (mai ales n demenele de tip cortical, cum este boala Alzheimer) i se manifesta iniial pentru evenimentele recente. Ulterior, odat cu progresia bolii, deteriorarea mnezica devine sever. Orientarea este afectat mai ales n formele corticale de demen i se manifest n special prin dezorientare de tip spaial. Modificrile de limbaj includ att afazia (criteriu de diagnostic), ct i forme mai subtile, cum ar fi limbajul circumstanial, stereotip, vag sau anomia. Modificrile de personalitate sunt uneori primele simptome semnalate de familie. Acestea se refera fie la accentuarea unor trsturi premorbide de personalitate fie la modificri n sensul introversiei i apatiei. n formele de demena cu afectare predominant a lobilor temporali i frontali aceste modificri de personalitate sunt foarte proeminente. Afectarea percepiei este descris la 20- 30% din pacienii cu sindrom demenial i se manifesta prin halucinaii auditive, olfactive sau vizuale. Modificrile perceptuale nsoesc frecvent tulburrile de gndire de tipul delirurilor paranoide nesistematizate. Este important de semnalat o caracteristica a modificrilor cognitive ce apar n demena: pacienii prezint dificulti n formarea conceptelor, n distingerea similaritilor i diferenelor ntre concepte i deseori ajung la ceea ce se numete reacie catastrofica. Aceasta apare n circumstane stresante din punct de vedere cognitiv, pacienii fiind incapabili s rezolve probleme noi sau s modifice strategiile stereotipe aplicate anterior pentru rezolvarea problemelor. Dac iniial pacienii pot ncerca s compenseze deficitul prin schimbarea subiectului, ridiculizarea problemei sau prin alte tactici de diversiune, persistenta situaiei duce la reacia catastrofic ce se manifest prin agitaie motorie, anxietate, pierderea controlului impulsurilor. O alt trstur important este sindromul apusului de soare (sundowner syndrome) caracterizat prin somnolen, ataxie, stare confuzional simptome ce apar n cazurile n care stimulii exteriori (de ex. lumina) diminueaz sau n cazurile n care pacienii primesc vesperal fie i doze minime de sedative (de obicei benzodiazepine). n afara sindromului demenial clasic trebuie menionat asocierea extrem de frecvent cu simptomele depresive sau anxioase (40% - 50%). Din punct de vedere neurologic afazia, apraxia i agnozia sunt incluse ca i criterii de diagnostic pentru sindromul demenial. Alte simptome neurologice mai frecvente sunt crizele convulsive (apar la aproximativ 10 20% din pacieni) , reflexele primitive (reflexul de grasping, palmo-mentonier, reflexul de supt), crizele mioclonice. Pacienii cu demen vascular prezint o serie suplimentar de simptome neurologice: cefalee, ameeli, semne neurologice de focar, dizartrie, disfagie, pseudobulbarizare.

................................................ Agitaia psiho-motorie. Este un conglomerat de comportamente dezordonate, zgomotoase, variabile ca intensitate n cadrul aceluiai bolnav, ct i de la o afeciune psihic la alta. Se poate ntlni n toat patologia psihiatric, dei se pot enumera anumite afeciuni pentru care agitaia psihomotorie este o eventualitate probabil, sau chiar sigur n cursul evoluiei i n raport cu (in)corectitudinea tratamentului (episodul expansiv maniacal, schizofrenia, delirium tremens, unele demene). Uor de recunoscut, nct descrierea simptomatologic pare aproape superflu, mai ales pentru un practician preocupat s rezolve un caz clinic n mod eficient, agitaiei psiho-motorii i se pot descrie anumite caractere clinice utile pentru a aprecia, la primul contact cu bolnavul, un coeficient de intensitate util pentru aprecierea terapiei necesare i a rapiditii msurilor de (eventual) contenie i referire a pacientului ctre camera de gard de psihiatrie cea mai apropiat, pentru aprofundarea evalurii diagnostice i a conduitei terapeutice. Caracteristicile clinice ale agitaiei motorii. Hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv), cu vivacitate crescut, nerbdare, ton ridicat al vocii, locvacitate, logoree, surescitare ideativ, exacerbarea memoriei i a ideaiei, mobilitatea afectelor, micri, mimic, gesturi brute, necontrolate, intensitatea variabil, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potenial hetero-/ auto-agresiv. Polimorfismul simptomatologic face dificil, n majoritatea cazurilor, diagnosticul diferenial al agitaiei psiho-motorii. Exist o variabilitate a perturbrii contiinei, care poate fi clar n agitaia dintr-o psihopatie, schizofrenie paranoid, manie, reacia acut de stres, sau dimpotriv- confuz, cu dezorientare auto- i allo-psihic, halucinaii i iluzii patologice vizuale, alterri calitative de tip oneiroid n cazul unei meningoencefalite, deliriumului tremens sau alte cauze organice/ toxico-infecioase n care se manifest sindromul psiho-organic acut. Apare n: intoxicaii cu monoxid de carbon, eter, beladon, droguri, medicamentoase (amfetamine, antidepresive triciclice, hidrazid) sau n Delirium Tremens, infecii (onirismul din strile toxico infecioase, n encefalite, meningo-encefalite, abces cerebral, tromboflebita sinusului cavernos), oc chirurgical (prin reacie emoional sau organic nespecific, prin impregnarea etilic brusc decompensat de sevraj), epilepsie prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declanate de incitaii, accesul maniacal, stri demeniale agitaie monoton, exacerbat vesperal, crize coleroase nemotivate, de anulare i de panic, PGP, schizofrenie, deliruri cronice. Atacul de panic. Este un episod neateptat, care apare brusc, de anxietate intens, acut i copleitoare, care se nsoete de senzaia subiectiv de catastrof / moarte iminent, precum i de cel puin patru din urmtoarele simptome: palpitaii, bti puternice ale inimii, sau puls accelerat, transpiraii intense, tremurturi / tremor generalizat, respiraie precipitat, cu senzaie de lips de aer sau de sufocare, disconfort / dureri n regiunea

toracic, senzaia de a se nbui, senzaie de piele de gin (frisoane) / bufeuri, senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul, greuri / disconfort i greutate abdominal, senzaie de cap greu/ cap gol, teama de a nu-i pierde controlul / de a nnebuni, derealizare (perceperea ireal a ambianei) sau de depersonalizare (senzaia de auto-detaare sau chiar de nstrinare de propria persoan), teama de moarte iminent. Durata atacului de panic este de obicei de 5 - 30 de minute, simptomele avnd un curs progresiv ascendent la nceputul atacului, cu apogeul simptomatologiei dup primele 10 minute. Prin definiie, atacul apare spontan, pe neateptate; totui la unii pacienii se pot identifica, dup mai multe episoade, anumite situaii declanatoare, ceea ce crete anxietatea de ateptare a acestora, i probabil i starea de anxietate critic din timpul episodului, ca atare. Aceste episoade pot aprea practic oricnd, uneori chiar i n timpul somnului. Atacul de panic repetitiv, pe durata unei luni, constituie tulburarea de panic, forma clinic a tulburrilor anxioase, un atac izolat, care nu s-a mai repetat timp de cteva sptmni, nu se constituie ca o entitate clinic, dar trebuie atent difereniat de manifestri critice, acute de anxietate care pot aprea n contextul unor condiii somatice (v. tabelul 1). Tabel 1. Cauze organice ale anxietii (dup Cummings, 1985, Sadock i Sadock, 2001). Cauze sistemice hipoxie boli cardio-vasculare insuficien respiratorie anemii disfuncie tiroidian disfuncie suprarenal feocromocitom disfuncie hipofizar disfuncie paratiroidian discrinii virilizante la femei migrene encefalite hemoragie subarahnoidian sindroame post-contuzionale scleroz multipl boala Wilson ateroscleroz cerebral insuficien circulatorie cerebral tumori cerebrale boala Huntington sifilis cerebral

Boli endocrine

Boli neurologice

Boli inflamatorii

lupus eritematos artrita reumatoid poliarterita nodoas arterita temporal mercur arsenic benzen fosfor bisulfura de carbon sulfonamide penicilina ageni vasopresori intoleran la aspirin deficiena de vitamina B12 pelagra hipoglicemie metastaze sindrom premenstrual mononucleoza infecioas sindrom post-hepatitic uremie boli febrile i infecii cronice

Intoxicaii

Diverse

Delirium (stare confuzional acut / stare confuzional de tip delirant / sindrom psihoorganic acut / encefalopatie metabolic sau toxic). Constituie totdeauna o urgen medical, confuzia care mai persist, conform creia ar fi o tulburare pur psihiatric, provenind probabil din faptul c unele cauze pot fi ntr-adevr de natur psihiatric (delirium tremens, de exemplu), numai c instalarea acestei stri la un pacient cu alcoolism sau cu o alt tulburare psihic, pe fond organic obiectivabil sau nu, semnaleaz totdeauna o suferin acut i organic cerebral, chiar dac apare la un pacient considerat psihic. Aceasta confuzie, cnd nu este voit, provine dintr-un clieu de gndire medical, care pune pe primul plan separarea medicinei pe specialiti, ignornd unicitatea fiinei pe care medicul i medicina sunt chemai s o asiste ca atare, adic din perspectiva psihic, dar i somatic. De altfel, 1 din 10 pn la 1 din 5 bolnavi internai n spitalele generale fac un episod de delirium n decursul internrii (Shiloh i col., 2001). Este o tulburare acut i fluctuant de contiin, caracterizat prin destructurarea i alterarea calitativ a acesteia, pierderea capacitii de testare a realitii i a aprecierii critice de ctre subiect a propriei stri. Aceste caracteristici clinice definesc din punct de vedere al gravitii o stare psihotic acut, care de cele mai multe ori este reversibil, chiar pn la revenirea complet la starea anterioar, uneori - n formele uoare, ntlnite n faza de stare a unor afeciuni infecioase - fr nici un fel de sechele. Pe perioada tulburrii ns, datorit destructurrii cmpului contiinei, cu pierderea posibilitii de

integrare a informaiilor culese din realitatea nconjurtoare prin intermediul funciilor psihice elementare de cunoatere (percepie, atenie) i / sau a propriilor date i cunotine stocate n memorie sau produse de gndire, subiectul este incapabil de a cunoate efectiv realitatea i de a elabora o atitudine proprie fa de aceasta. Din acest motiv, aceasta stare de tulburare a contiinei intr n categoria tulburrilor psihotice, n care pacientul nu este capabil s aprecieze adecvat realitatea i s decid n consecin. Din punctul de vedere al semiologiei psihiatrice, acest sindrom se caracterizeaz prin: - tulburarea de contiin (reducerea / dispariia capacitii de focalizare, fixare i mobilizare a ateniei); - tulburri cognitive (atenie - orientare, memorie, raionament judecat - limbaj); -tulburri de percepie (iluzii patologice, halucinaii vizuale, tactile); tulburri de gndire (idei delirante fragmentare); - tulburri de dispoziie; - tulburri psiho-motorii. Simptome. Dezorientarea allo-psihic (temporo - spaial) este totdeauna prezent, n timp ce dezorientarea la propria persoana (auto-psihic) este foarte rar ntlnit. Se pune n eviden prin ntrebri simple, referitoare la propria identitate, la data i locul unde se afl pacientul, la motivele pentru care a fost adus la medic etc. Tulburrile de atenie i memorie, care stau la baza dezorientrii, pot fi constate din imposibilitatea susinerii unui dialog consecvent, continuu cu pacientul, ceea ce evideniaz slaba sa capacitate de concentrare a ateniei sau imposibilitatea de a reine cele discutate cu cteva secunde / minute nainte, sau de a reproduce evenimente recente, ceea ce pune n tulburarea memoriei de fixare (memoria recent). Trebuie menionat c, datorit cursului fluctuant al tulburrii, pot exista scurte momente de remisiune, mai mult sau mai puin importante, n timpul crora pacientul pare s-i fi revenit din starea confuzional. n aceste momente el poate da rspunsuri mai mult sau mai puin corecte, de cele mai multe ori pe fondul unei vizibile dificulti de concentrare, exteriorizat prin lentoarea vorbirii, prin efortul de cele mai multe ori nereuit de a- i gsi cuvintele, prin nesigurana rspunsurilor. Tulburarea gndirii const n pierderea capacitii de judecat i raionament, la care se adaug idei fragmentare delirante, care se detaeaz mai mult sau mai puin net din contextul confuzional .Ele pot lua uneori forma unor triri extrem de acute, vivace i anxiogene pentru pacient, prin tematica persecutorie sau amenintoare, amorsnd adesea o stare de agitaie confuziv care necesit intervenie terapeutic prompt, chiar contenie pn la linitirea bolnavului dup administrarea medicaiei (1/2 - 1 or). Gndirea pacientului este, n orice caz, dezorganizat, ideaia fragmentat, cu pierderea irului logic i cu fenomene de perseverare (semn distinctiv al suferinei organice cerebrale). Tulburrile de percepie constau n halucinaii i iluzii patologice de obicei vizuale (cnd tulburarea este datorat substanelor psiho-active). Tulburarea afectivitii const n labilitate i alterarea ei calitativ n sensul anxietii variabile, uneori extreme i nsoit de agitaie psiho-motorie.

Tulburarea psiho-motorie este variabil , de la hiperactivitatea i agitaia psihomotorie, ca n deliriumul tremens care complic sevrajul alcoolic, pn la hipoactivitatea din delirium-ul btrnilor cu infecii urinare.

Diagnosticul diferenial este important pentru disocierea cauzei primare ntre cele dou posibiliti majore: somatic vs. psihiatric. De obicei, psihiatrul este implicat i solicitat pentru tulburarea de contiin, care ridic probleme de comunicare cu bolnavul, precum i datorit strii de nelinite i agitaie. Diagnosticul diferenial presupune investigaie clinic i paraclinic interdisciplinar. Etiologie. Trebuie avute n vedere patru mari categorii de tulburri organice implicate n etiologia deliriumului: cauze intracraniene, boli sistemice care afecteaz secundar creierul, cauze toxice exogene i sindroame de sevraj la substane psiho-active complicate de apariia deliriumului. Aproximativ 85 % din cazuri au cauze extracerebrale. De asemenea, deliriumul poate fi indus i de utilizarea anumitor medicamente (tabelul 2). Tabel 2. Medicamente care pot induce delirium (dup Wise, Gray, 1994).

Antibiotice Acyclovir Amphotericin Cephalexin Izoniazid Rifampicin Metronidazol Amfetamine

Antiinflamatoare ACTH Corticosteroizi Indometacin Fenilbutazona Ibuprofen Salicilai Antineoplazice 5-Flourouracil Propilthiouracil

Sedative-hipnotice Barbiturice Glutetimid Benzodiazepine Simpatomimetice Fenotiazine Anticolinergice Atropina Alcaloizi belladona Benztropin Biperiden

Antihistaminice Chlorpheniramin

Antiparkinsonien e Amantadina

Trihexyphenidil Analgezice Scopolamina

Cimetidina Carbidopa Antidepresive triciclice Levodopa Opioide Anticonvulsivante Fenobarbital Fenitoin Sevraj complicat la Narcotice sintetice Alcool Barbiturice Benzodiazepine Diverse Fenilefrine Fenilpropranolamine Aminofilina Disulfiram Litiu Teofilina Clonidina Factorii de risc pentru apariia acestui sindrom sunt:- vrsta naintat (peste 65 de ani, limit pe care o depesc aproximativ jumtate din pacienii spitalelor generale);malnutriia (ntlnit la alcoolicii cronici degradai social, aa-numiii homeless);tulburri preexistente cerebrale (vasculare - ateroscleroza cerebral, traumatisme etc.); Beta-blocante Timolol oftalmic Acid valproic Medicaie cardiaca Digitala Lidocaina Chinidina Procainamida

boli generale concomitente (infecioase, diabet, hipertensiune arterial, neoplasme); episoade anterioare de delirium. Rundell i Wise (1996) sintetizeaz etiologia acestui sindrom n urmtoarea formul mnemotehnic: WHHHHIMP. Iniialele provin de la cuvintele din limba englez care definesc condiii i disfuncii ce pot genera o stare confuzional cu delirium. Acestea sunt, n ordinea sugerat de autori: sindromul de sevraj (de obicei alcool / benzodiazepine) sau encefalopatia Wernicke (complicaie tardiv a alcoolismului cronic); hipoxemia / hipercapnia; hipertensiunea; hipoglicemia; hipoperfuzia esutului cerebral / hemoragia cerebral; infecia; meningita / tulburarea metabolic (ficat, rinichi, tiroid, paratiroid, suprarenale, tulburarea echilibrului acido-bazic); substane psiho-active (inclusiv droguri ilegale) sau substane medicamentoase.

O alt formul mnemotehnic propus de Wise i Gray (1994) este cuprins de iniialele reunite n scurta propoziie I WATCH DEATH : Infecioase meningit, encefalit, sifilis etc. Sevraj alcool, barbiturice, sedative-hipnotice Metabolice insuficien hepatic / renal, acidoz, alcaloz, dezechilibru hidroelectrolitic Traumatisme / stri postoperatorii, arsuri mari, atacuri CNS, tumori cerebrale, abcese cerebrale, hidrocefalie cu presiune normal, crize comiiale etc. Hipoxie intoxicaia cu CO, anemii severe, insuficien cardio-respiratorie, hipotensiune arterial etc. Deficit de vitamine Vit.B12, tiamina, niacina Endocrinopatii hiper- / hipoadrenocorticism, hiper- / hipoglicemie. Acccidente vasculare encefalopatie HTA, stare de oc, hemoragii masive Substane toxice / droguri medicamente Metale grele/ plumb, mercur, mangan

Diagnosticul diferenial. n elaborarea diagnosticului diferenial sunt foarte importante datele colaterale de la familie, din oricare alte surse, inclusiv documente medicale anterioare, avnd n vedere c bolnavul nu coopereaz i c starea sa necesit intervenia de urgen. Investigaiile paraclinice strict necesare sunt: - hemoleucograma complet; - toate testele biochimice uzuale (testele hepatice, tiroidiene; radiografia pulmonar; urocultura, testele toxicologice n urin; CT cranian / RMN cranian; EEG; eventual puncia lombar dac sunt semne de iritaie meningeal). Consulturile interdisciplinare pot conduce ctre alte direcii de investigare paraclinic. Prognosticul este n general prost. Diferii autori estimeaz mortalitatea n primele 3 luni dup un episod de delirium la 25 35 %, iar dup 1 an la 50 %. Sindromul catatonic. Sindromul catatonic const din comportamente motorii anormale i poate fi ntlnit n schizofrenie, forma catatonic, dar i ntr-o mare varietate de tulburri organice, de unde rezult importana diagnosticului diferenial. Componentele simptomatice pot fi sistematizate n dou categorii: - simptome negative care implic absena / reducerea activitii motorii; - simptome pozitive, care presupun, dimpotriv, creterea excesiv i patologic a activitii motorii. Aceste simptome pot fi ntlnite separat sau combinate, dar, n condiiile existenei medicaiei antipsihotice moderne i a accesului facil la serviciile psihiatrice, acest sindrom se ntlnete arareori n toat completitudinea lui simptomatologic. Totui, chiar i prezena unora dintre simptome pune problema diagnosticului pozitiv i diferenial. Simptome pozitive: - posturi bizare ale unor segmente ale corpului, meninute pentru mult vreme, orict de incomode ar fi (de ex. perna psihic); - catalepsia (lipsa rspunsului la stimuli, cu ncetinirea micrilor pn la apariia posturilor bizare); manierisme (tip particular de comportament lipsit de scop i finalitate desfurat ntr-o manier neobinuit stilizat);- stereotipii (gesturi, micri cuvinte repetitive, lipsite de scop); - excitaia motorie / agitaia catatonic este, de asemenea, steril, fr scop i poate da natere unor izbucniri brute , neprevzute i irepresibile cu mare hetero-agresivitate (raptusuri agresive), care survin uneori n plin stupor catatonic, ceea ce-l face cu att mai surprinztoare; - sugestibilitatea manifestat prin automatisme motorii manifestate ca acte automate executate la cererea celor din jur , indiferent de ct de ridicola este aceast solicitare; - triada ecopatic, ce const n imitarea mecanic a gesturilor interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia), a mimicii lui (ecomimia); - verbigeraia (vorbire incomprehensibil, rapid). Simptome negative: - stuporul catatonic (absena oricrei sau aproape oricrei activiti motorii, cu pstrarea claritii contiinei); - negativismul (rezistena la solicitarea de a executa anumite comenzi , de a rspunde la ntrebri); - mutism (absena complet a oricrei emisiuni verbale); - ambitendina (tendine contrare care par s intre n conflict, de exemplu pacientul ntinde mna, pentru a-i fi strnsa, pentru ca apoi s i-o retrag imediat).

Etiologie. Factorii etiologici ai sindromului catatonic sunt prezentai n tabelul 3. Tabel 3. Etiologia sindromului catatonic Alcoolism substane intoxicaie acut cu alcoolemie mare, impregnare cronic fluoruri organice, gaze volatile anevrism al cerebralei anterioare sau ale vaselor polului posterior, tromboze, hemoragii Parkinson, Boala Huntington, Boala Wilson, atrofii cerebrale, encefalomalacia focal temporal, degenerare cerebromacular halucinogene, alcaloizi de belladona, amfetamine, sevraj barbituric, cocain, phenciclidina PCP, morfin, aspirin (doze mari) encefalopatia Wernicke cetoacidoza diabetic porfiria acut intermitent hipercalcemia homocystinuria coma hepatic Epilepsia temporal Neoplasme Traumatisme frontale / limbice SIDA deficiena vit.B12 intoxicaie cu CO lipoidoza cerebral

Alte toxice

Boli cerebrovasculare

Boli degenerative

Droguri

Boli endocrino- metabolice condiii -

Alte medicale

boala Creutzfeld-Jacob boala Fabry boala Fahr intoxicaie cu metale grele encefalita herpetic neurosifilis hidrocefalie cu presiune normal

Boli psihiatrice

lupus eritematos sistemic schizofrenia tulburarea schizoafectiv tulburarea schizofreniform psihoza atipic autismul tulburarea psihotic scurt tulburarea delirant tulburarea fals cu semne i simptome predominant psihologice simularea tulburarea de dispoziie (depresia major) tulburarea de personalitate schizotipal, schizoid, borderline, paranoid. tulburarea obsesivo compulsiv sever psihoza puerperal administrarea de neuroleptice clasice cu sindrom neuroleptic malign secundar.

Sindromul Wernicke - Korsakoff. n prezent, n literatura psihiatric sub acest denominativ sunt cuprinse dou tulburri care reprezint dou stadii ale lezrii cognitive din alcoolismul cronic: Encefalopatia Wernicke (encefalopatia alcoolic) este o tulburare neurologic acut datorat deficienei de tiamin, care apare la alcoolicii cronici sau la pacienii cu sindrom cronic de malnutriie, cu tulburri de tranzit, anorexie, vome caracterizat prin ataxie (care afecteaz n primul rnd mersul), tulburri vestibulare, stare confuziv, tulburri de motilitate ocular (nistagmus orizontal, cel mai frecvent paralizia unilateral / bilateral a perechii a asea de nervi cranieni) care apar n diferite combinaii. Se asociaz somnolen, stupor sau com, o hipertonie generalizat paroxistic, mai ales la membrele superioare. Debutul afeciunii estet brusc i remisiunea e posibil doar dac se administreaz imediat doze mari de tiamin. Sindromul Korsakoff este o tulburare cronic insidios instalat, cu doar 20 % anse de remisiune. Datorat tot deficienei de tiamin de care sufer marii alcoolici, deficienei nutriionale prin obiceiuri alimentare defectuoase sau unui sindrom de

malabsorbie, acest sindrom const n amnezie de fixare (anterograd), false recunoateri, dezorientare temporo-spaial, confabulaii mnestice. Substratul lezional este simetric i paraventricular, implicnd corpii mamilari, talamusul, hipotalamusul, puntea, fornixul, cerebelul, trunchiul i mduva. Uneori se asociaz i semne de polinevrit carenial a membrelor inferioare, cel mai frecvent. Comportamentul presuicidar. Suicidul este actul deliberat prin care un individ i ia viaa. Tentativa de suicid este fie un suicid nerealizat datorit ineficienei metodei alese de autosuprimare, fie de fapt un parasuicid, n care a existat doar dorina de autovtmare i nu de auto-suprimare, de obicei cu semnificaie de antaj afectiv / rzbunare n contextul unui conflict cu persoane semnificative afectiv pentru individul respectiv. Identificarea riscului suicidar este una din cele mai dificile probleme de diagnostic psihiatric. Sunt cazuri pe care nici cel mai experimentat psihiatru nu le poate, din nefericire, decela. n aceste situaii este vorba de pacieni depresivi, psihotici sau nu, la care decizia de autoliza este nsoit (mascat) de un comportament de disimulare impenetrabil celei mai avizate evaluri psihiatrice. Chiar i atitudinea cea mai prudenta pe care o poate adopta psihiatrul n fa unui pacient depresiv la care sunt prezeni civa factori de risc suicidar, anume aceea de a decide i insista pentru internarea ntr-o secie de supraveghere a spitalului de psihiatrie poate da gre , ntruct aceti pacieni comit suicidul i n spital, n pofida supravegherii la care sunt supui: o bolnav depresiv psihotic s-a sinucis n spitalul de psihiatrie autosufocndu-se cu propria bluz de pijama introdus n cavitatea bucal. Suicidul nerealizat (tentativa de suicid) i ideaia suicidar (auto-litic) sunt printre cele mai frecvente solicitri de la camerele de garda ale spitalelor de psihiatrie, dar i n seciile de reanimare i toxicologie ale spitalelor de urgen. Cu aceti pacieni intr aadar n contact nu numai psihiatrul , ci i medicii de alte specialiti, chiar atunci cnd, aparent , scopul consultaiei pare s fie altul. Cum peste 50 % din psihiatri practicieni au avut cel puin un insucces n prevenirea suicidului , aa cum relev un studiu al lui Chemtob (1988 cit.de Hillard, 1990), este evident c factorii de risc ai suicidului trebuie cunoscui de orice medic. n materie de suicid, este preferabil eroarea prin plus de diagnostic i internarea (de urgen), aceasta din urma rmnnd singura msur care poate pune la adpost att pe pacient, ct i pe psihiatru. Dac nu putem fi siguri c pacientul se va sinucide, putem bnui c se afl ntr-o situaie de risc, ceea ce ne d dreptul, moral i etic, de a-l pune n cele mai sigure condiii fa de aceast prezumie. Schneidman (1986 cit. de Hillard, 1990) definete suicidul ca actul contient de autoanihilare, neles cel mai bine ca o stare de ru a unui individ neajutorat, stare generat de o situaie pentru care actul suicidar pare cea mai bun soluie. Acelai autor enumer 10 caracteristici ale strii celui aflat n risc maxim de suicid: individul este n cutarea expres a unei soluii;

este de obicei stimulat de o durere psihologic intolerabil; stresat de frustrri ale unor nevoi psihologice; se afla sub imperiul emoional al disperrii i neajutorrii; ntr-o stare psihologic de ambivalen; atitudinea cognitiv este de ngustare a perceperii soluiilor posibile, cu ignorarea unora realmente accesibile; tendina de a aciona este de a demisiona n faa problemelor, de a scpa de ele; dar nu nainte de a comunica intenia sa persoanelor semnificative pentru el; suicidul este o form posibil a pattern-urilor de coping pe care le adopt individul de-a lungul existenei sale.

Nevoia de a-i comunica decizia (majoritatea celor care se sinucid las un nscris, o scrisoare de adio, care explic direct sau indirect suicidul) arat c suicidarul investete moartea cu semnificaie (ceea ce nu se ntmpl la indivizii normali, pentru care moartea este o absurditate), iar gestul suicidar este un ultim act de comunicare, simbolic sau nu, prin care cel care-l face l adreseaz cuiva. Evident, acesta nu este cazul suicidului bizar, motivat psihopatologic prin halucinaii imperative sau alte elemente de automatism mental, din schizofrenia paranoid florid. Ct privete raportul dintre suicid i tentativa de suicid, s-a observat c rata suicidului este de 100 de ori mai mare n anul urmtor unei tentative, fa de populaia general. Exist i deosebiri ntre cele dou comportamente. Suicidul este atent plnuit i disimulat, este realizat prin mijloace mult mai periculoase, cu virtualitate fatal evident, de ctre persoane cu tulburri psihice certe (mai frecvent brbai). Tentativa este comis impulsiv, ntr-o manier care predispune la o facil deconspirare a inteniei, prin mijloace cu redus virtualitate fatal, de ctre persoane aflate n situaii reactive (sociale, interpersonale), fr tulburri psihice patente (de obicei femei). Dar nici unul dintre criterii nu este tranant, fiind posibil intricarea lor, astfel nct psihiatrul va trebui s trateze orice TS / parasuicid ca o virtual posibilitate de recidiva, cu potenial suicidar real. De altfel, cum spuneam, un factor de risc suicidar sunt tentativele anterioare. Factorii de risc Factorul climatic este mai puin important dect s-a crezut. Nu exist, n realitate, o cretere semnificativ n perioada srbtorilor de iarn (depresia festiv), aa cum s-a afirmat, totui suicidul este mai frecvent primvara i vara. Vrsta. Riscul crete la 40 - 45 de ani, fiind maxim la persoanele vrstnice, dar i n adolescen i la adultul tnr. Sexul. Brbaii comit suicid mai des ca femeile, care fac ns mai des tentative suicidare. Brbaii folosesc metode mai periculoase ca femeile. La femei riscul suicidar este mai mare la vrste naintate. Naionalitatea. Riscul este mai crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi. Religia, rasa. Albii se sinucid mai frecvent ca negrii (ntr-un context cultural - SUA); protestanii mai frecvent ca evreii i catolicii. Factorii socio-profesionali. Cei cu un grad mai mic de socializare au risc crescut (celibatarii, vduvii tineri, separaii, divoraii), ca i cei aparinnd claselor sociale

extreme, imigranii, deinuii. omerii, ca i oamenii de afaceri sau cei din profesii cu nalt grad educaional (de exemplu medicii) au risc crescut. Mediul urban ar fi un factor de risc crescut. Ali factori Tentative sau gesturi evocatoare de suicid, recente. Ct privete numrul de tentative anterioare se accept n general c: 2 % dintre cei care le fac reuesc s se sinucid n primul an dup o tentativ; 50 % repet tentativa; 10 % dintre cei care ncearc suicidul au probabilitatea mare de a reui. Acces facil la proceduri suicidare violente (posesia unei arme, a medicamentelor, locuina la etaj). Plan elaborat minuios i disimularea inteniei suicidare. Metode bizare (care sugereaz starea psihotic). Categoria diagnostic: - tulburarea depresiv (15 % reuite), dependenele (15 %), tulburarea bipolar (10 % reuite), tulburarea psihotic (sub 10 % dintre schizofreni reuesc suicidul), delirium, demena n fazele precoce (tentative frecvente), tulburarea de panic. Boli somatice cu prognostic grav, ndeosebi la debut; cronice sau terminate; boli care se nsoesc de dureri insuportabile; neoplasmul n fazele dureroase; cele care presupun consum mare de medicamente. Stri reactive dup stresori majori i receni (pierderea partenerului de via). Istoricul familial (de suicid, pierdere parental precoce, tulburare afectiv, familie dezorganizat). Semne psihice psihotice (halucinaii auditive, imperative cu coninut autolitic, depreciative, idei de autoacuzare sau suicidare care constau n intenii exprimate, cu coninut depresiv i caracter vital, prin care pacientul evalueaz eficiena unei metode sau a alteia pentru a ndeplini suicidul etc.).

Orice urgen psihiatric trebuie evaluat i sub aspectul riscului suicidar. Prevenia suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen. Psihiatrul va urma n general urmtoarea schema de evaluare a unui potenial pacient suicidar: Risc crescut (de ex. Brbat n vrst, singur, lipsit de contacte sociale) sau sczut pentru suicid. Diagnostic psihiatric ce presupune risc crescut (depresie major, alcoolism, psihoza cu implicaii delirante autolitice) sau sczut pentru suicid. Este ntr-o stare reactiv depresiv dup un stresor recent semnificativ? Exist tentative anterioare? Are istoric familial de suicid? A exprimat cuiva intenii / idei suicidare n mod direct / indirect? Investete propriul viitor n mod pozitiv sau negativ?

n pofida prerii unor clinicieni, conform creia nu trebuie ntrebat pacientul despre eventualele sale preocupri suicidare (spre a nu-i da idei), acest subiect trebuie abordat, chiar dac nu trebuie s fie primul n interviul psihiatric. Este improbabil ca, dac nu s-a gndit la suicid, s o fac dup ntrebrile noastre (cu condiia ca acestea s fie puse cu tact i nelegere). Dat fiind ambivalena precedent conturrii inteniei suicidare, pacientul poate prefera adesea s vorbeasc despre acest proiect mai curnd dect despre sentimentele sale depresive (de vinovie, autodepreciere, singurtate). Dou treimi din cei care se sinucid i consult medicul de familie n luna anterioar suicidului, 40 % n sptmna precedent. O ptrime sunt pacieni ambulatori n momentului suicidului, iar o jumtate din acetia consult un psihiatru n sptmna anterioar suicidului. Unul din ase las o scrisoare, date care vorbesc despre cutarea unui mod de comunicare de ctre cel ce are veleiti suicidare. Subiectul trebuie abordat ns atunci cnd pacientul este gata s-l discute cu psihiatrul, moment ce nu poate fi intuit dect de acesta din urma. ntrebarea trebuie s fie suficient de motivat n cadrul derulrii interviului i s fie formulate suficient de tranant, chiar dac nu prea direct: se pare, din ceea ce mi-ai spus, c suferii destul. V-ai gndit vreodat la sinucidere? V-a preocupat aceast problem?. Dac pacientul primete provocarea, se poate continua, cu tact, pentru clarificarea urmtoarelor elemente de risc: a) plan de aciune: - acces facil la mijloace prin care s-l pun n practic; preparative (i-a ascuns medicamente, i-a fcut testament); b) ct de frecvente / dominante sunt ideile autolitice? Frecvente, continue, ocazionale; Pasagere; Dominante i congruente cu starea sa sufleteasc; Recente/ dureaz de luni sau ani.

c) motivele care justific ideile autolitice: - elemente xenopatice care i le dicteaz; - dorina de a face cunoscut i altora gradul de suferin proprie/ imposibilitatea de a mai suporta povara unei suferine (fizice / psihice). d) se pot decela elemente (religioase, culturale, familiale etc) care s acioneze ca un antidot al preocuprilor ideative suicidare ? e) pacientul crede c va ncerca cu adevrat s treac la actul suicidar ? f) n urma interviului pacientul pare mai puin preocupat de aceast tem sau, dimpotriv, a devenit anxios, nchis n sine?

Evaluarea unui pacient cu tentativ recent urmrete s stabileasc: motivaia, seriozitatea inteniei suicidare, riscul repetrii ei, dac a existat un eveniment care s precipite tentativa sau dac pacientul se confrunt cu dificulti permanente n mediul su de existen, dac sufer de o afeciune psihic i, dac da, ct de relevant a fost aceasta pentru decizia sa de a ncerca s se sinucid, dac pacientul este critic i accepta ajutorul psihiatric. Trebuie luate n considerare condiiile i mijloacele tentativei: gradul de claritate a contiinei din momentele premergtoare tentativei (chiar cu una - dou zile nainte), mijlocul prin care ea s-a realizat, gradul de periculozitate (perceput de pacient) a modalitii alese de el, locul unde s-a petrecut tentativa, probabilitatea de a fi descoperit i de a fi salvat (timp, accesibilitatea unui serviciu de Urgene medicale, proximitatea unor persoane susceptibile de a interveni), dac i-a anunat sau i-a fcut s neleag intenia sa pe cei din anturaj. Majoritatea TS sunt impulsive (decizia este luat cu mai puin de o or nainte de trecerea la act). Exist o discrepan ntre motivaia afirmat i datele obiective ale actului, intenia de a muri fiind inautentic. Un studiu a relevat c motivaia de manipulare sau de rzbunare a fost recunoscut de 10 % din pacieni, dar confirmat n 70 % din cazuri de ctre psihiatru. Aceste tentative constituie parasuicidul a crui motivaie psihologic este un strigt de ajutor, un apel la ceilali pentru a le semnala sentimentul de frustrare trit de cel care a comis tentativa. Acest tip de motivaie presupune imaturitate i dependen afectiv, anxietate, impulsivitate i ostilitate, egocentrism i deficit de relaionare. Constituie majoritatea motivaiei tentativelor adolescenilor. Studii de urmrire au artat c, de cele mai multe ori, tentativa funcioneaz ca un catharsis, nsoindu-se de o ameliorare semnificativ a problemelor de adaptare ale subiectului (prin obinerea efectului apelului la ajutor, cei manipulai mbuntindu-i" comportamentul fa de subiectul n cauz sau prin eliberarea de tensiunea anxioas precedent tentativei). Nu este mai puin adevrat c, rezultatul" scontat nefiind obinut, tentativa se poate repeta. Rata tentativelor variaz ntre 100 - 300 la 100 000; predomin femeile, circa 50 % au sub 30 de ani; cele mai frecvente aparin femeilor ntre 15 - 19 ani, din clasele sociale inferioare, divorate (dup cum atest studiul Edinburgh). n aceast ultima categorie populaional s-a apreciat o rat a prevalenei pe durata unui an de 1 % tentative. Femeile sub 35 de ani au o rat dubl fa de brbai, dup aceasta vrsta raportul se inverseaz. Printre brbai, un factor predispozant este omajul. n aceast circumstan funcioneaz uneori contagiunea social: unii fac TS mai probabil dac au o cunotin care a fcut-o deja. Se pare ca pentru femei acest factor predispozant nu ar fi valabil. Indiferent de sex i de circumstanele socio-profesionale, un diagnostic de depresie a fost pus la 35 80 % din cei cu TS. Acurateea statisticilor referitoare la TS este redus. Studiul Edinburgh (1973) arat c cel puin 30 % nu ajung la spital. Mijloacele utilizate sunt, n general, anxioliticele, barbituricele, antidepresivele, analgezicele uzuale asociate sau nu cu alcool, precum i autolezri ale feelor antero-inferioare ale antebraelor, ncheieturii minii, defenestrarea, tentativa de nec.

Suicidul i tulburrile psihice. Suicidul este de 3 - 12 ori mai frecvent la pacienii psihiatrici dect la non-pacieni. Cei care au avut cndva o internare psihiatric au un risc de 10 ori mai mare, indiferent de sex, n comparaie cu populaia general. Pentru pacienii care nu au fost niciodat internai, dar sunt n tratament ambulator, riscul este de 3 - 4 ori mai mare dect pentru populaia general. 17 % dintre pacienii psihiatrici (Roy, 1982 cit. de Roberts, 1989) se sinucid cnd sunt internai, dar de obicei n afara spitalului (ntr-o nvoire de week-end sau prsind pentru scurt vreme spitalul din proprie iniiativ, chiar n acest scop). Riscul este maxim n prima sptmn dup internare (indiferent de sex), la sfritul episodului, ca i n prima lun (dup unii n primele ase luni) dup externare, iar dup 3 - 5 ani de regim de internare riscul se egalizeaz cu cel din populaia general. Riscul suicidului dup externare s-ar datora unor evenimente adverse cu care pacienii s-au confruntat n noua situaie de readaptare la exigenele vieii sociale i care le-a precipitat un (nou) episod depresiv. Pacienii care se prezint la camera de gard psihiatrie ar avea un risc de 7 ori mai mare pentru suicid dect cei din populaia general. Grupurile nosologice cu risc printre acetia sunt depresia major, schizofrenia, dependenele i cei care solicit foarte frecvent ajutorul serviciilor de Urgene psihiatrice. Depresia ar fi cauza de suicid n 45 64 % dintre victimele suicidului n studiile fcute pe loturi din populaia general. Circa 15 % dintre depresivii urmrii pe termen lung se sinucid, cifr care s-a micorat dup introducerea terapiei cu litiu n depresie. Evenimentul este mai frecvent n perioada iniiala a depresiei sau la sfritul episodului ("coada depresiei), la brbai mai mult ca la femei, mai probabil dac depresivul este lipsit de suport social, i de vrsta medie peste 40 de ani sau naintat. Majoritatea au tentative ratate n antecedente. Pe de alte parte, nu trebuie considerat c absena factorilor de risc sex masculin" i "tentativ anterioar" la pacienta depresiv exclude riscul suicidar. Ali factori de risc bine cunoscui sunt legai de terapie (risc crescut dup primele edine de terapie electroconvulsivant sau n primele 10 - 14 zile dup administrarea unui antidepresiv). Schizofrenia prezint un risc crescut la debut sau n primii patru ani de boal. Aproape 10 % dintre schizofreni se sinucid. 75 % sunt brbai necstorii. Simptomele depresiei sunt asociate suicidului la 2/3 dintre schizofreni. Numai o mic proporie se sinucide n perioadele de acutizare, ca urmare a unor halucinaii imperative sau ca s scape de ideile delirante. 50 % se sinucid n primele cteva sptmni - luni dup externare, rareori atunci cnd sunt internai. Cauza este confruntarea cu imposibilitatea integrrii sociale (prin defectul post-psihotic, pierderea ritmului instruciei, boala debutnd la vrsta colarizrii, rejectarea sociofamilial) care genereaz o depresie reactiv. Tulburrile psihice n adolescen pot genera riscul suicidar. Statistici americane arat o cretere de 2,5 ori a ratei suicidului la adolesceni de 15 - 19 ani, ntre 1960 i 1981 (de la 5,6 la 13,6 la 100.000). Factorii de risc sunt: familie dezorganizat, prezena

unei tulburri psihice sau somatice, tentativa anterioar, printe cu tulburare psihic sau cu comportament suicidar, abuzul de alcool, droguri, comportament antisocial, certuri cu prinii, dezaprobarea colegilor, deziluzie sentimental, dificulti colare sau de integrare disciplinar, rejectarea din partea prinilor, omajul, separaia de un printe, pierderea unei persoane semnificative. S-au nregistrat i miniepidemii de suicid n urma hiperexpunerii unor sinucideri n media (prin mecanismul imitaiei), aa nct s-a invocat mediatizarea mai redus i mai puin dramatic a acestor evenimente, ca posibil factor de reducere a suicidului la adolesceni. Raptusul suicidar este un paroxism irepresibil i exploziv amorsat de o emergen afectiv impulsiv, necontrolabil. Apare imprevizibil prin suspendarea brutal a inhibiiei psihomotorii din stuporul melancolic, form rar ntlnit astzi datorit interveniei psihofarmacologice (sau TEC) precoce i eficiente. Mai poate aprea n stuporul isteric (tulburarea disociativ), ntr-o stare confuzo-oniric crepuscular (din intoxicaia alcoolic idiosincratic, delirium tremens), intoxicaia cu Amfetamina sau cu psihedelice (nsoite de o stare delirant sau dezinhibiie pulsional iatrogen), schizofrenia catatonic (rar ntlnit n prezent), stri confuzionale epileptice. Suicidul la copii este rar ntlnit sub vrsta de 13 ani. TS pare neateptat (ca i suicidul realizat) pentru c prinii ignor preocuprile suicidare ale copiilor lor. De aceea, ca i la adolesceni, psihiatrul i va chestiona cu tact, dar direct n legtur cu aceasta tem. Substratul psihiatric const n depresie, prelucrarea depresiv a unor traume emoionale recente (eec colar, sentimental, frustrare prin gesturi / aciuni ce vin din partea unor persoane semnificative) sau impulsivitate temperamental. Dei adesea este vorba de "veleiti suicidare" (preocupri ideatice, gesturi mai puin serioase, periclitante) spitalizarea este o msur necesar pentru a evalua corect i eventualii factori favorizani (abuz de alcool, droguri, heteroagresivitate). TS periculoase i suicidul realizat sunt mai frecvente la biei, care asociaz i alcoolul sau medicaii care scad controlul impulsurilor. Se va avea n vedere i o eventual supradozare n cazul adiciei la un drog care poate fi sau nu o TS. Suicidul colectiv (familial", altruist) este mai frecvent la femei, care i ucid copiii nainte de a se sinucide. Coreleaz cu depresia major, cu delir de culpabilitate pentru suferina celor apropiai. Comportamentul periculos (pacientul violent). Violena nu este dificil de observat, mai greu este managementul ei n diferitele situaii n care medicul (psihiatru sau nu) se poate confrunta cu ea . Comportamentul violent poate aprea la bolnavii suferind de schizofrenie paranoid n puseu psihotic florid datorit ntreruperii tratamentului i cnd se asociaz ideilor delirante halucinaiile imperative, la maniacali la nceputul episodului sau dac acesta este nsoit de idei delirante i halucinaii imperative, la cei cu tulburare de personalitate paranoid, antisocial, borderline, mai ales dac exist o comorbiditate cu abuz de alcool sau alte droguri, la pacienii cu tulburare exploziv intermitent, sau cu retard mintal n

diferite grade de gravitate, precum i la vechii traumatizai cranio-cerebral, cu afectare frontal i temporal, care asociaz la deteriorarea cognitiv i dezinhibiia pulsional. Nu trebuie s uitm c, n orice caz , riscul ca un pacient s devin violent a diminuat n prezent odat cu apariia nenumratelor medicaii antipsihotice i ortotimizante, dar pe de alt parte - violena depinde n bun msur de situaiile generatoare de violen, situaii care depind de mediul uman n care triete bolnavul, chiar bine tratat. Nu trebuie s credem c - prin definiie - bolnavul psihic este predispus la violen, el poate deveni violent n condiiile n care psihoza (netratat) se confrunt cu un mediu uman neprietenos, jignitor pentru bolnav (care nu-i pierde demnitatea uman att de uor pe ct cred unii), cu un mediu care, n loc s-l tolereze, l stigmatizeaz etichetndu-l ca nebun, marginalizndu-l cu bun tiin. Aa nct devine logic c nimeni nu are de ctigat dac un bolnav nu este ajutat s nu devin periculos (pentru sine sau pentru ceilali). Protejndu-ne pe noi, atunci cnd venim n contact cu un astfel de bolnav, trebuie s-l protejm i pe acesta de a face ru altora sau siei. Este orientarea actual asupra acestei probleme, obiectivul periculozitii, stigmatizant prin definiie, prin punerea pecetei de periculos, deci marginal pe suferindul psihic, fiind nlocuit cu cel al protejrii bolnavului prin toate mijloacele, medicale, juridice, sociale. Colegiul Regal al Psihiatrilor din Marea Britanie recomanda ntr-un ghid de evaluare i management al pacienilor violeni (1996), cu risc de hetero-agresivitate, standardizarea evalurii acestui gen de pacieni cu respectarea urmtoarelor obiective: a) Anamneza: acte anterioare violente / suicidare existen puin socializat (puine relaii sociale, schimbri frecvente ale domiciliului / locului de munc) antecedente de complian slab la tratament / abandonarea unor tratamente anterioare consum de substane psiho-active / existena altor poteniali factori dezinhibitori comportamentali identificarea oricror schimbri care ar fi putut precipita comportamentul pacientului ctre o recdere de violen evidenierea unui stres sever recent , ndeosebi cu pierderea / ameninarea cu pierderea unui obiect / relaie semnificative pentru pacient recenta discontinuare a medicaiei

b) Evaluarea mediului de via cotidian al pacientului : are pacientul acces la victime poteniale, mai ales dac ele sunt cumva incluse n ideile delirante ale acestuia?

c) Examinarea strii prezente: - inventarierea tririlor delirante cu potenial hetero-agresiv (deliruri de persecuie la care pacientul ar putea reaciona cu violene, drept rzbunare sau deliruri aa numite de pasivitate n cadrul crora se simte controlat de fore exterioare care i comand aciunile, asupra crora pierde controlul la modul delirant) afecte cu potenial hetero-agresiv (iritabilitate, furie, ostilitate, suspiciozitate) existena unor ameninri explicite fcute de bolnav la adresa cuiva

d) Concluziile acestei evaluri trebuie s permit medicului aflat n fa unui bolnav cu potenial hetero-agresiv s aprecieze dac are suficiente informaii pentru a lua decizia cea mai corect cu privire la acest bolnav, fie de a- permite s plece, s se ntoarc n mediul su obinuit unde s comit (sau nu !) un act violent sau s ncerce s-l persuadeze s accepte internarea / trimiterea ctre o secie de psihiatrie (ceea ce ar putea declana un nou puseu de violen / nemulumire din partea bolnavului).Cnd pacientul refuz s coopereze, medicul se vede nevoit s cear ajutorul altor persoane disponibile n funcie de situaie, s telefoneze eventual la poliie etc. S nu uitm c medicul nu trebuie s se piard pe el nsui din vedere, asigurndu-i protecia necesar (s se plaseze lng ieire - nu pacientul trebuie s stea lng ieirea din camera respectiv - i s poat, eventual, s o controleze, s ndeprteze discret obiectele contondente existente din ntmplare prin preajm, s se asigure c mai sunt persoane n apropiere, s le solicite discret s vin /s rmn lng el etc.). Toate aceste msuri trebuie ntreprinse, pe ct posibil din timp i progresiv, astfel ca atenia bolnavului s nu fie iritat i suspiciozitatea lui amorsat, printre semnele premonitorii ale violenei fiind vocea ridicat, rstit, cu care bolnavul poate, la un moment dat, s nceap s vorbeasc. Sindromul disociativ. Sindromul disociativ este consecina clinic a mecanismului psihologic al disociaiei, mecanism defensiv incontient declanat ntr-o mprejurare reactiv, de confruntare a individului cu un eveniment de via cu mare semnificaie afectiv, prin intermediul cruia subiectul oculteaz traumatismul afectiv respectiv pentru c nu este pregtit s-i fac fa. n felul acesta subiectul fuge de aceast confruntare sau o amn, amnnd i metabolizarea ei, pn la urm inevitabil i necesar pentru echilibrul su psihologic. Manifestarea clinic a acestui fenomen este segregarea unor procese psihice i comportamentale de restul psihismului, astfel c se realizeaz dou sau chiar mai multe nivele separate de funcionare paralele sau consecutive la acelai individ. Spre exemplu, se poate separa coninutul unei idei de corolarul ei afectiv, un coninut inconvenabil de memorie de restul amintirilor, pn la separarea identitii n dou sau mai multe identiti ale aceleai persoane, funcionnd consecutiv i autonom (tulburarea de personalitate multipl, sau tulburarea disociativ de identitate, cum este denumit n D.S.M. - IV). Disocierea poate aprea i n condiii normale de sugestibilitate crescut la subiecii hipnotizai (cnd apare ca o consecin a induciei hipnotice). Sindromul conversiv. Sindromul conversiv este consecina reprimrii unor nevoi afective, urmat de dezvoltarea unor simptome somatice sau de distorsiuni n funcionarea unor grupe de muchi aflate sub control voluntar, care mimeaz de obicei afeciuni neurologice, dar care nu pot fi explicate prin nici o tulburare organic.

Exemple: - anestezia isteric este o pierdere a diferitelor modaliti senzoriale ca urmare a unor conflicte emoionale reprimate, neexprimate; - alte alterri / perturbri senzoriale (cecitate, anosmie, cofoz, anestezii / analgezii segmentare segmentare, diplopie, anestezii n mnu / ciorap, fr corespondent metameric; - perturbri motorii (pareze, paralizii, vrsturi, afonie isterice); - macropsii / micropsii ale unor obiecte, percepute cu dimensiuni mrite, respectiv micorate, simptome care pot ns s apar ca atare i n afeciuni organice, ca de exemplu epilepsia cu crize pariale complexe. Importana acestui sindrom rezult n necesitatea obligatorie de a pune diagnosticul prin excluderea posibilelor condiii somatice, ceea ce presupune un examen neurologic amnunit i investigaiile paraclinice care se impun. Caracteristica principal a acestor simptome de conversie este relaia temporal dintre momentul apariiei simptomului (dar i particularitile sale clinice) i o psiho-traum sau emoie intens. De asemenea, simptomele care afecteaz hemicorpul stng sunt mai frecvente dect cele care afecteaz hemicorpul drept datorit, mai puin investit prin mecanismele gndirii magice cu vitalitate dect hemicorpul stng, sediu al inimii, simbolic acceptat ca locus vital princeps. Simptomele conversive nu sunt sub control voluntar, ceea ce le deosebete de simulaie, nu constituie un tip de rspuns sancionat cultural (inacceptabil, ruinos, nedemn). Sindromul hipocondriac. Hipocondria este preocuparea excesiv pentru sntatea proprie bazat pe interpretarea nerealist ca anormale unor semne sau senzaii fizice i nu pe semne / senzaii datorate unor suferine reale. Termenul medical originar de hypocondrium (dedesubtul coastelor) trimitea la acuzele frecvente localizate abdominal, ntlnite i astzi la majoritatea pacienilor. Hipocondria poate constitui un sindrom de tip nevrotic, perceput critic i contient de individ, dar se poate dezvolta i ca delir de tip hipocondriac (denumit n manualele moderne de taxonomie psihiatric tulburare delirant de tip somatic), situaie n care pacientul este convins delirant c sufer de afeciuni grave (neoplasme, SIDA etc.). Se nsoete de simptome depresive i anxioase. Durata poate fi mai mult sau mai puin tranzitorie n anumite stri de dup stresuri majore, de obicei moartea cauzat de o boal sever a unei persoane semnificative persoanei n cauz sau suferinei reale datorat unei afeciuni redutabile, dar care s-a vindecat i pe care persoana n cauza continu s o perceap ca o ameninare epifenomenal. Aceste stri dureaz sub 6 luni i manualele moderne de taxonomia bolilor psihice le includ n cadrul tulburrilor somatoforme. Criteriul temporal de diagnostic al hipocondriei ca afeciune autonom cere ca durata simptomelor hipocondriace s depeasc 6 luni. sindromul de automatism mintal Kandinski - Clrambault. Ansamblu de fenomene prin care pacientul exprim sentimentul de pierdere a controlului asupra vieii sale psihice i a limitelor propriei sale persoane (are sentimentul c e supus unei fore / influene exterioare, e obligat s gndeasc ntr-o modalitate care nu este a sa, i se impun cuvinte, sentimente, aciuni

 acte violente, ticuri, impulsuri absurde, are impresia c i se ghicesc sau i se fur gndurile, actele sale sunt enunate, comentate, criticate; gndirea devine auditiv i este perceput ca o realitate exterioar, obiectiv). Exist deci un triplu automatism mintal, senzitiv, motor.