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Permiso N
Hora
NOMBRE DEL PROYECTO: Area de Trabajo: Ubicacin / Edificio: Proposito de la Entrada: PELIGROS DEL AREA DE TRABAJO (Indique los peligros especificos con iniciales) Deficiencia de Oxgeno (menos del 19.5%) Exceso de Oxgeno (ms del 23.5%) Gases o Vapores Inflamables (>10% del lmite de inflamibilidad) Partculas de Polvo Inflamables (Iguala o excede el LEL) Gases o Vapores Txicos (nivel mayor al lmite permisible) Peligros Mecnicos Choque Elctrico Materiales Peligrosos para la Piel Atrapamiento Otro:_______________________________________________ PREPARACION PARA LA ENTRADA (Indique despues de haber tomado los pasos) SI NO NOTIFICACION, De los dptos afectados con la susp. del serv. METODOS DE AISLAMIENTO Lockout y Avisos Tapamiento Purgar/Limpiar Neutralizar Ventilar Exmen Atmosfrico Barreras Otro:_______________________ NOTIFICACION DEL PERSONAL Repaso de PETS antes de Comenzae el Trabajo Notificacin a los Cont. Sobre le Perm y Cond Peligrosas Otro:_______________________ PERMISOS ADICIONALES Trabajo en Caliente Interrupcin de Lneas Otro:_______________________ RESULTADOS DEL EXAMEN 1) Responsable de Trabajo/Contratista:
OT Firma:
Vigencia Autorizada del Permiso: (No valido para mas de un Turno) Del: Hasta:
EQUIPOS REQUERIDOS PARA LA ENTRADA Y EL TRABAJO 1.- Equipos de Proteccin Personal:_______________________________ ____________________________________________________________ 2.- Equipos de Proteccin Respiratoria:____________________________ ____________________________________________________________ 3.- Exmenes Atmosfricos:_____________________________________ ____________________________________________________________ 4.- Comunicacin:______________________________________________ ____________________________________________________________ 5.- Equipos de Rescate:_________________________________________ ____________________________________________________________ 6.- Otros:____________________________________________________
Condiciones Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Tiempo Aceptables AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM Oxgeno Min >19.5% Oxigeno Max. <23.5% Inflamibilidad <10%LEL/LFL H2S <10 ppm Txico(Esp.) CO <35 ppm CO2 <2 ppm Temperatura ___C Otros: Iniciales del Examinante: AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaucin descritas en la Tarjeta de Control de Precauciones Requeridas han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo ser efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas.
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ngresos
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