NUTRISI, IMUNITAS DAN PENYAKIT AUTO IMUN

Ns. HENDRI BUDI, S.Kep

Nutrisi dan Imunitas

Defisiensi
Kalori mudah terkena infeksi Protein me fagositosis (dengan zat bakteriolisin) Vitamin dan mineral thd sel T, B, makrofag, neutrofil

Nutrisi yang berlebihan

Mudah terkena infeksi

Gizi seimbang imunitas baik

ZAT-ZAT NUTRISI ? BASAL METABOLISME RATE (BMR) KEBUTUHAN KALORI /ZAT NUTRISI ? KEP ? KEKURANGAN ENERGI PROTEIN MARAMUS/ KWARSIOKOR

JENIS-JENIS LEUKOSIT (HITUNG JENIS LEUKOSIT)

NETROFIL BASOFIL EUSINOFIL LIMFOSIT MONOSIT INFEKSI -- LEUKOSITOSIS (n ; 6000 S.D 10.000/MM3

Pengaruh defisiensi vitamin dan mineral terhadap imunitas

Sel T Vitamin A Thiamin Riboflavin B6 B12 Biotin Asam pantotenat Asam folat C D E Niasin dan triptofan +++ Sel B +++ ++ ++ +++ + +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Makrofag Neutrofil

+++ ++

++ +

++

++ ++

Pengaruh defisiensi vitamin dan mineral terhadap imunitas

Sel T Mineral Seng Besi Tembaga Magnesium Selenium +++ +++ ++

Sel B

Makrofag

Neutrofil

+ ++ ++ ++ +++ ++

 BERAT BADAN IDEAL (TB 100) (10% (TB 100) ) BERAT BADAN NORMAL ? 10 % BBI ------ < BBI >------ 10 % BBI

Pengaruh pemberian nutrisi berlebihan terhadap imunitas

Status gizi
Obesitas Hiperkolesterolemia Peningkatan asam lemak tidak jenuh Hiperlipoproteinemia Hiperglikemia

Imunitas
Menurunkan kemampuan imunitas seluler. Menurunkan fungsi limfosit. Menurunkan kemampuan rejeksi graf. Menekan hipersensitivitas tipe lambat. Menurunkan respon transformasi blast sel T. Menurunkan kemampuan fagositosis.

Masalah Gizi
Perawat

Pasien Keluarga Masyarakat

Permasalahan
- Gizi kurang - Gizi lebih - Therapeutic Nutrition

Perilaku yang Tidak Sehat

1. Merokok 2. Minum alkohol 3. Makan makanan yang mengandung lemak tinggi 4. Hubungan seks yang tidak aman

5. Dan lain-lain

Penyakit dan Imunitas

Beberapa penyakit menurunkan imunitas
1. Infeksi Virus
Sementara: influenza, herpes, morbili, CMV Lama dan progresif: HIV Keadaan lanjut menjadi lebih nyata DM, sirosis hati, GGK, TB, lepra

2. Kanker

3. Penyakit Kronik

Pathmakanthan S., Hawkey CJ. Story process in gastrointestinal tract. 2000

Pathmakanthan S., Hawkey CJ. Story process in gastrointestinal tract. 2000

Schematic representation of Three Main Components of Mucosal Immune Defense

Miller K., Nicklin S. Immunology of the Gastrointestinal Tract Vol 1. 1987

Status Imun pada Usia Lanjut

Produksi mucus menurun Antibodi pada airmata menurun Mekanisme batuk menjadi tak efektif Gangguan pengaturan suhu Perubahan Fungsi sel Limfosit T Produksi IL-2 menurun Respons imun humoral menurun Kadar antibody serum menurun Peningkatan produksi otoantibodi Peningkatan Faktor Rematoid Peningkatan antibody antinuclear Peningkatan kompleks imun

AUTOIMUN DISEASE
: Reaksi sistem imun terhadap antigen jaringan sendiri. Kehilangan toleransi diri (self tolerance) menyebabkan sel-sel sistem imun mengenal antigen tubuh sendiri sebagai asing. A. Penyakit autoimun organ B. Penyakit Autoimun Sistemik.

AUTOIMUN DISEASE

A. Penyakit autoimun organ 1. Autoimune hemolytic anemia (AHA) 2. Tyroiditis Hashimoto.

3. Penyakit Grave 4. SINDROM SJOGREN. 5. Polimiositis / dermatomiositis

B. Penyakit Autoimun Sistemik.

AUTOIMUN DISEASE
Penyakit autoimun organ. 1. Autoimune hemolytic anemia (AHA) : ok destruksi oleh antibodi terhadap antigen pada permukaan erythrosit (autoantibodi antierytrosit) 2. Tyroiditis Hashimoto. - Sebagian besar eutiroid, tetapi dapat juga hipotiroid / hipertiroid. - Dijumpai : Autoantibodi anti tiroglobulin. Infiltrasi limfosit, makrofag, sel plasma dalam kelenjar membentuk folikel limfoid

3. Penyakit Grave : Toxic goiter /exopthalmic goiter - dijumpai Antibodi (Long acting Thyroid stimulator : LATS / TSAb = Thyroid Stimulating AB) terhadap reseptor (TSH) pada permukaan tiroid merangsang kelenjar tiroid. = T3 dan T4 >>>. 4. SINDROM SJOGREN. - ditandai : keratokonjungtivitis sikka (mata kering ) ,xerostomia (mulut kering) - 40 % : bentuk primer 60 % berhubungan : RA, SLE, skleroderma, (darah = RF, ANA). - PA : infiltrasi sel B, sel T periductal lacrimal + hiperplasi ep + obstruksi lumen atrofi asiner, fibrosis dan perlemakan

5. Polimiositis / dermatomiositis - Poliomisitis : peradangan otot skelet diperantarai kel. Imunologik. - Klinik : kelemahan otot bil. Simetrik (kas : prox > dulu) - Ok kerusakan serabut otot oleh sel T sitotoxic yang memasuki dan mengitari serabut otot. II. Penyakit Autoimun Sistemik 1. SLE (Sistemik Lupus Eritematosus) - Penyakit demam sistemik, kronik, berulang, dengan gejala berhubungan dengan semua jaringan (terutama sendi, kulit, membran serosa) - Perjalanan klinis bervariasi Kadang gejala minimal sembuh tanpa pengobatan. Sebagian besar : kambuh berulang remisi : dapat dipertahankan dengan imunosupresan. Ketahanan hidup 10 tahun = + 70 %

Imunopatogenesis, Penatalaksanaan dan Asuhan Keperawatan

Definisi
SLE adalah penyakit peradangan kronik multisistem yg dihubungkan dg ketidaknormalan sistem imun. SLE berpengaruh pd kulit, persendian & membran serosa (pleura, perikardium), jantung, ginjal, sistem hematologi & neurologi (Lewis et al, 2004)

Lupus eritematosus sistemik (LES)

Penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari yang ringan sampai berat . Pada keadaan awal, sering sekali sukar dikenal sebagai LES, karena manifestasinya sering tidak terjadi bersamaan. Sampai saat ini penyebab LES belum diketahui ada dugaan faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi LES

Penyakit Autoimun/hilangnya toleransi

Reaksi sistem imun terhadap antigen jaringan sendiri
Antigen tersebut disebut autoantigen sedang antibodi yang dibentuk disebut autoantibodi

Lupus eritematosus sistemik (LES)

Penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi

Ringan

Berat

Spektrum penyakit autoimun Organ Spesifik

Non Organ Spesifik

Tiroiditis Hashimoto Miksedem primer Tirotoksikosis Anemia pernisiosa Gastritis atrofi autoimun Penyakit Addison Menopause prematur Diabetes juvenil Sindrom Goodpasture Miastenia gravis Infetrilitas pada pria Pempigus vulgaris Pempigoid Oftalmia simpatis Uveitis phacogenic Multipel sklerosis (?) Anemia hemolitik autoimun Purpora trombositopenik idiopatik Leukopenia idiopatik Sirosis biliar primer Hepatitis kronis aktif dengan HBsAg negatif Srosis kreptogenik Kolitis ilseratif Sindrom sjoren Artritis reumatoid Dermatomiositis Skleroderma LE diskoid Lupus Eritematosus Sistemik (LES)

Perbadaan antara penyakit autoimun organ spesifik - non organ spesifik

Non-organ Spesifik Antigen Kerusakan Tersebar di seluruh tubuh Penimbunan komplek sistemik terutama dalam ginjal, sendi dan kulit Dengan antibodi nonorgan spesifik dan penyakit lain Organ Spesifik Terdapat didalam alat tubuh tertentu Antigen dalam alat tubuh

Tumpang tindih

Dengan antibodi organ spesifik dan penyakit lain

Wanita > laki-laki

Autoantibodies noted in SLE and their clinical relevance

Side Nucleus ds-DNA ss-DNA U1-RNP Antigen

Clinical features

Sm Histones SSB/La SSA/Ro

PCNA Ribosomal P-protein Cytoplasm Cell membranes Red cells White celts Platelets Phospholipid

Characteristic of SLE/nephritis Non-specific Present in a variety of connective tissue disease including SLE, mixed connective tissue disease and overlap syndromes (myositis, sclerodactyly, Raynaud's) Characteristic of SLE Present in drug-related lupus Presence associated with decreased nephritis Present in a number disorders, including SLE, Sjogrens syndrome, congenital heart block, neonatal lupus Presence characteristic of SLE Psychosis, depression Coomb's positive haemolytic anemia Lymphopenia Thrombocytopenia- Thrombosis, recurrent abortions

Gambaran klinis LES

Limphadenopati 12-50% SSP 20% Hepotomepali/ Splenomegali 20% Sal cerna 18% Paru 38% Hematologi 50% Jantung 48% Vaskulitis Kelelahan 90% Panas lama 80-82% BB turun 60% Artritis/Artralgia 90% Kulit 50-58% Ginjal 50%

LES

LES dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu :

Kelompok ringan Termasuk pada kelompok ini ialah : panas , artritis, perikarditis ringan, efusi pleura / perikard ringan, kelelahan dan sakit kepala. Kelompok berat Termasuk pada kelompok ini ialah : efusi pleura dan perikard masif, penyakit ginjal, anemia hemolitik, trombositopenia, lupus serebral, vaskulitis akut, miokarditis, lupus pneumonitis dan perdarahan paru.
Keuntungan pembagian ini ialah untuk menentukan dosis steroid atau obat lainnya.

Faktor pencetus/eksaserbasi
Procainamid Hidralazin Obat : Metildopa CPZ

Sinar UV (320-400 nm)

Keguguran

LES

Infeksi

Kehamilan

Tindakan pembedahan

Tanda dan Gejala

Keluhan umum adalah demam, penurunan BB, arthralgia, kelemahan yang berlebihan. Dermatologi Lesi pembuluh darah di kulit dapat timbul di semua lokasi, namun paling sering di area kulit yang terpapar sinar matahari. Reaksi kulit yang berat dapat terjadi pada orang yang fotosensitif

 Tanda rash kupu2 didaerah pipi, melewati area hidung dialami oleh 50% pasien dg SLE Ulser pada mulut atau membran nasopharing tjd lebih dari pasien dg SLE. Umum terjadi: gatal pd kulit kepala & rambut rontok, kebotakan (alopesia) dengan atau tanpa lesi pada kulit kepala. Rambut dapat tumbuh kembali selama masa penyembuhan, tapi kehilangan rambut dapat menjadi permanen di sekitar lesi. Kulit kepala menjadi kering, bersisik & atrofi.

Gambar.: Rash berbentuk seperti kupu-kupu pada penderita SLE

Oral Ulcers

Photosensitivity

Discoid Lupus

Discoid Lupus

Small Vessel Vasculitis

Erythematous Rash

Muskuloskeletal
Polyarthralgia dengan kekakuan di pagi hari merupakan keluhan pertama klien. Arthritis dialami oleh >90% pasien dg SLE. Lupus yg dihubungkan dengan arthritis umumnya tidak erosif tapi dapat menyebabkan deformitas seperti terlihat bentuk leher angsa pada jari2 & penyimpangan ulnar.

Cardiopulmonal
Takipnea & batuk pada pasien dengan SLE menandakan adanya gangguan pada paru.
SLE dapat mempercepat terjadinya CAD & risiko perkembangan CAD juga meningkat.

Ginjal
Lupus Nefritis (LN) terjadi pada sekitar 50% pasien SLE. Manifestasi LN bervariasi dari proteinuria ringan sampai berat, glomerulonefritis yang terus berkembang. Hampir semua pasien SLE menunjukkan ketidaknormalan jaringan renal pada hasil biopsi renal atau hasil otopsi.

Sistem Syaraf
Dapat terjadi neuropati perifer yang mengarah kepada defisit sensori & motorik bahkan sindrom otak organik akibat dari endapan komplek imun diantara jaringan otak, yg dikarakteristikkan dengan gangguan proses pikir, disorientasi, defisit memori & gejala psikiatrik seperti depresi berat & psikosis susah membedakan neuro psikiatrik akibat SLE dr masalah neurologik yg disebabkan oleh non SLE/penyebab lain. Stroke atau meningitis aseptik terjadi

Hematologi
Pembentukan antibodi dalam melawan sel2 darah seperti eritrosit, leukosit, trombosit & faktor2 pembekuan merupakan ciri2 dari SLE anemia, leukopenia ringan, thrombositopenia muncul pd klien dengan SLE.

Infeksi
Pasien dengan SLE memiliki kerentanan yg tinggi terhadap infeksi, kemungkinan b.d kerusakan pada kemampuannya memfagositosis serbuan bakteri. Infeksi yang paling umum terjadi adalah pneumonia disertai dengan inflamasi penyebab utama kematian. Demam hal serius yang merupakan awal gejala infeksi.

Pemeriksaan Diagnostik
Antibodi anti-DNA Antibodi anti-Sm Antibodi antinuklear (ANA) Jumlah sel darah lengkap Urinalysis X-ray pada persendian yang terpengaruh X-ray dada Pemeriksaan ECG untuk menetapkan keterlibatan ekstraartikuler

Pengkajian Keperawatan
Data subyektif Informasi kesehatan yang penting
Riwayat kesehatan yang lalu: paparan terhadap radiasi ultra violet, obat-obatan, bahan-bahan kimia, infeksi virus; stres fisik atau psikologis; adanya pernyataan peningkatan aktifitas estrogen, meliputi lebih awalnya periode menstruasi, kehamilan dan periode post partum; pola penyembuhan dari penyakit dan serangan penyakit.

Riwayat Pengobatan
Penggunaan obat kontrasepsi oral, Procainamide (Pronestyl), Hydralazie (Apresoline), Isoniazid (INH), obatobat anti serangan, antibiotik-antibiotik (ada kemungkinan mempercepat timbulnya gejala SLE); Kortikosteroid, NSAID.

Pola kesehatan fungsional

Persepsi kesehatan manajemen kesehatan: riwayat keluarga yang menderita penyakitpenyakit autoimun; seringnya mengalami infeksi; kelemahan. Nutrisi metabolik: penurunan berat badan, ulser pada mulut dan hidung; mual dan muntah; xerostomia (kekeringan kelenjar saliva), disfagia; fotosensitif disertai timbulnya rash; seringnya mengalami infeksi.

 Eliminasi: penurunan output urine; diare atau konstipasi. Aktifitas latihan: kekakuan di pagi hari; pembengkakan sendi dan deformitas; nafas pendek, dyspnea; kelelahan yang berlebihan. Istirahat tidur: insomnia. Persepsi kognitif : gangguan penglihatan; vertigo; sakit kepala; polyarthralgia; nyeri dada (perikardial, pleuritik); nyeri abdomen; nyeri persendian; nyeri, berdebar, rasa dingin pada jari-jari disertai dengan mati rasa dan rasa geli (tingling).

 Seksual reproduksi: amenorhea, periode menstruasi yang tidak teratur. Mekanisme koping toleransi stres: depresi, menarik diri.

Data obyektif
Umum: demam, limpadenopati, edema pada periorbital Integumen: alopesia; kering, kulit kepala bersisik; keratokonjunctivitis, ruam berbentuk seperti kupu-kupu pada wajah; eritema pada telapak tangan, urtikaria, periungual eritema, purura atau petekiae; ulser pada kaki. Pernafasan: pleural friction rub, penurunan suara nafas.

 Kardiovaskuler: vaskulitis; pericardial friction rub; hipertensi, edema, aritmia, murmur, pucat dan sianosis bilateral dan simetris didaerah jari-jari (fenomena Raynauds). Pencernaan: ulser pada mulut dan faring; splenomegali. Persarafan: kelemahan wajah, neuropati perifer, edema pada papil, disartria, bingung, halusinasi, disorientasi, psikosis, timbulnya serangan, afasia, hemiparese.

 Muskuloskeletal: miopati, miositis, artritis. Perkemihan: proteinuria. Kemungkinan-kemungkinan ditemukan: anti-DNA, Sm dan antibodi antinuklear (ANA); anemia, leukopenia, trombositopenia; peningkatan nilai endapan eritrosit (ESR); sel LE prep positif; peningkatan serum kreatinin; mikroskopik hematuria, adanya cetakan sel dalam urine; hasil pemeriksaan x-ray dada terdapat perikarditis atau efusi pleura.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Kelemahan berhubungan dengan proses penyakit yang dimanifestasikan oleh kekurangan energi, ketidakmampuan mempertahankan aktifitas sehari-hari Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit dan ketidakadekuatan ukuran rasa nyaman yang dimanifestasikan dengan keluhan nyeri pada persendian Gangguan integritas kulit berhubungan dengan fotosensitif, rash pada kulit dan alopesia

 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan arthralgia, kelemahan dan kelelahan Ketidakefektifan manajemen/penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan dari pengobatan penyakit jangka panjang.

Penatalaksanaan Lupus eritematosus sistemik, yang akan dibagi dua kelompok yaitu :

Penatalaksanaan umum Pengobatan farmakologis

Kelelahan Diet

Sinar matahari

Cuaca Penatalaksanaan Umum

Merokok
Kontrasepsi oral Stres dan trauma fisik

Penatalaksanaan umum.
Kelelahan
- 50 % mengeluh lelah

- Harus dibedakan apakah derajat sakit atau

penyerta penyakit lain Penglepasan sitokin karena proses inflamasi

Cukup istirahat Batasi aktivitas Merubah gaya hidup

Merokok
Wanita lebih banyak dari laki-laki 6:1 Umumnya tidak merokok Bila merokok akan mengurangi oksigenisasi karena pengecilan pembuluh darah

Hindari rokok/merokok

Cuaca
di Indonesia 2 musim

sering sekali cuara mempengaruhi keluhan artritis

oleh karena aktivitas inflamasi yang berlebih

Hindari perubahan cuaca yang mendadak

Stres dan trauma fisik

perubahan emosi dan trauma fisik dapat mempengaruhi sistem imun engan cara : Penurunan mitigen limposit Menurunkan fungsi sitotoksit limposit Menaikan aktifitas sel NK

Trauma fisik dan stress dihindari untuk meningkatkan ketahanan tubuh

Diet
Minyak ikan (fish oil) yang mengandung eicosapentanoic acid dan docosahexanoid acid dan dapat menghambat

Agresi trombosit Leukotrin 5 - lipoxygenase

Sel monosit Polimorphonuklear

Sinar matahari(Sinar Ultra Violet)

Sinar ultra violet mempunyai 3 gelombang

2 dari 3 gelombang yaitu 320 400 nm

berperan dalam proses phototoksik

Paling banyak pada jam 10 pagi sd 3 sore Hindari pemaparan langsung jam tersebut

Kontrasepsi oral
Semua obat dengan estrogen tinggi memperberat lupus Bila sangat diperlukan harus diberikan dengan kadar ekstrogen yang rendah Hindari kontrasepsi oral Pilihan IUD

Pengobatan LES
Kortikosteroid Prednison Metilprednosolon Imunosupresif Azathioprin Methotrexat Siklophospamid Plasmapheresis Imunoterapi

Pengobatan farmakologis
Steroid sistemik
Pemilihan steroid harus dipilih oleh karena akan dipakai jangka panjang Perlu diketahui derajat sakitnya

Dosis : 1- 1,5 mg /kg berat badan dalam dosis terbagi

Beberapa kerusakan organ yang sering ditemukan : Anemia hemolitik autoimun

Trombositopenia otoimun Vaskulis sistemik akut Perikarditis Miokarditis

Efusi pleura
Lupus pneumonitis Lupus serebral

TERIMA KASIH

TUGAS
FUNGSI HORMON TIROKSIN HIPERTIROID HIPOTIROID T3 T4, BERAPA NILAI NORMAL ? ZAT-ZAT NUTRISI ? BASAL METABOLISME RATE (BMR) KEBUTUHAN KALORI /ZAT NUTRISI ?

KEP ? KEKURANGAN ENERGI PROTEIN MARAMUS/ KWARSIOKOR