REFERAT

ULTRASONOGRAPHY PANCREAS

Pembimbing: Dr. Nurwita , SpRad , MH.Kes Disusun Oleh: Rien Novia Maulida 08310259

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU RADIOLOGI RSUD TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI TASIKMALAYA 2012

BAB 1 PENDAHULUAN

Ultrasonography (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana bisa dipelajari bentuk, ukuran anatomis, ferakan, serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat nonivasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada pasien, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh memiliki nilai diagnostic yang tinggi penggunaan ultrasonography (USG) dalam mendeteksi kelainan pancreas menempati posisi yang penting, atas dasar kerjanya yang non invasive dan dapat dikerjakan setiap saat tanpa banyak persiapan. USG cukup spesifik dan sensitive dalam mendeteksi adanya kelaianan pada pancreas. Ultrasonography dapat menentukan keadaan patologis pancreas seperti ; pancreatitis akut, pancreatitis kronik, pseudokista pancreas, dan karsinoma pancreas.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI PANKREAS Pankreas adalah sebuah kelenjar saluran cerna yang berbentuk memanjang dan terletak melintang pada dinding abdomen dorsal. Dorsal terhadap gaster. Pankreas menghasilkan : Sekret eksokrin (getah Pancreas) yang dicurahkan kedalam duodenum melalui ductus pancreaticus

Sekret endokrin (glucagon dan insulin) yang dicurahkan langsung ke dalam darah

Caput pancreas terletak dalam lengkungan duodenum. Caput pancreatic memiliki bagian yang menonjol kearah cranial kiri, dorsal dari pembuluh mesenterica superior, dan dikenal sebagai procesus uncinatus. Kearah dorsal caput pancreatic berbatasan langsung pada vena cava inferior, arteri renalis dextra dan vena renalis dextra et sinistra. Ductus choleduchus yang melintas ke duodenum, terletak dalam alur pada permukaan dorsokranial caput pancreatic. Collum pancreatis disebelah dorsal beralur, disebabkan oleh pembuluh mesenterica superior. Permukaan ventralnya tertutup oleh peritoneum dan berbatas pada pylorus. Persatuan antara vena mesenterica superior dengan vena splenica menjadi vena porta hepatis terdapat dorsal dari collum pancreatis.

Corpus Pancreatis meluas ke kiri dengan melintasi aorta dan vertebrae lumbal 2, dorsal dari bursa omentalis. Corpus pancreatic bern\hubungan erat dengan pembuluh splenica. Permukaan ventral pancreas tertutup oleh peritoneum dan turut membentuk ventriculus gaster. Permukaan dorsal pancreas yang sama sekali tidak berhubungan dengan aorta, arteria mesenterica superior, glandula suprarenalis sinistra dan ren sinistra serta pembuluh renalis. Cauda Pancreatis terletak antara kedua lembar ligamentum splenorenale bersama pembuluh splenica. Ujung cauda pancreatic biasanya menyentuh hilum splenicum. Dustus Pancreaticus berawal dalam cauda pancreatic dan melalui massa kelenjar ke dalam caput pancreatic untuk membelok ke kaudal dan mendekati ductus choleduchus. biasanya kedua ductus ini bersatu dan membentuk ampulla hepatopancreatica. Musculus sphincter ductus pancreatici mengitari bagian akhir ductus pancreaticus. juga terdapat musculus sphincter anpullae hepatopancreatica (Sphincter Oddi) mengitari ampula hepatopancreaticae. kedua sphincter tersebut mengatur aliran empedu dan getah pancreas ke dalam duodenum.

Arteri-arteri pancreas berasal dari A.pancreaticoduodenalis sampai 10 cabang A.splenica mengantar darah kepada corpus pancreatic dan cauda pancreatic. Arteria Pancreaticoduodenalis anterior dan Aa. pancreaticoduodenalis posterior, yakni cabang Aa. gastroduodenalis, dan ramus anterior Aa. pancreaticoduodenalis inferior dan ramus posterior Aa. pancreaticodudoenalis inferior, yakni cabang Aa.mesenterica superior, mengantar daraj ke caput pancreatic. Vena-vena pancreas menyalurkan darah ke vena portae hepatis, vena splenica dan vena mesenterica superior.

Pembuluh limfe pancreas mengikuti pembuluh darah. terbanyak pembuluh limfe ini berakhir pada nodi lhympodei pancreaticoduodenales sepanjang arteria lienalis, tetapi beberapa pembuluh berakhir pada nodi lhympoidei pyloric. saraf-saraf pancreas berasal dari nervus vagus dan nervi sphlanici thoracici. serabut parasimpatis dan simpatis dari plexus coeliacus dan plexus mesentericus superior mencapai pancreas dengan mengikuti arteri-arteri

B. ULTRASONOGRAPHY (USG) Ultrasonography (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana bisa dipelajari bentuk, ukuran anatomis, ferakan, serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat nonivasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada pasien, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh memiliki nilai diagnostic yang tinggi prinsip USG adalah ultrasonic dengan menggunakan gelombang suara yang frekuensinya 1-10MHz. Pemakaian Klinis USG untuk mebantu diagnosis dalam berbagai kelainan organ tubuh. USG digunakan antara lain untuk : menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis. Membedakan kista dengan massa yang solid Mempelajari pergerakan organ (Jantung, Aorta, vena cava), maupun pergerakan janin dan jantungnya

Pengukuran dan penentuan volum. Pengukuran Aneurisma arterial, fetal sefalometri, menentukan kedalaman dan letak suatu massa ataupun organ tubuh tertentu.

Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. berdasarkan besar tumor dan posisinya, dosis radioteraphy dapat dihitung dengan cepat. besar dan posisi tumor dapat juga ditentukan.

C. USG PANKREAS 1. Indikasi Pemeriksaan USG pada pancreas indikasi pemeriksaan USG pada pancreas adalah : evaluasi pasien dengan : nyeri epigastrik massa tumor di daerah epigastric pasien dengan diagnosis klinis pancreatitis untuk mencari komplikasi bedah pada pancreatitis, misalnya, abses atau pseudokista Serial ultrasonogram yang dibuat untuk mengevaluasi keadaan proses penyembuhan suatu pancreatitis 2. Teknik Pemeriksaan Persiapan pasien
9

Untuk menghindari masalah yang timbul karena udara dan makanan dalam usus, maka pemeriksaan dilakukan pada waktu pagi hari dalam keadaan pasien puasa 6 jam. Transduser Pada umumnya untuk mendapatkan hasil gambaran pancreas dan daerah sekitarnya digunakan transduser 3,5 MHz; untuk pasien yang gemuk dapat digunakan transduser 2,25 MHz Cara pemeriksaan Pasien diperiksa dalam keadaan terlentang (supine). Pemeriksaan dimulai dengan irisan membujur (longitudinal) yang dibuat kira-kira bagian tengah sepanjang aksis vena cava, biasanya akan memperlihatkan kaput pancreas yang terletak anterior dari vena cava inferior dan sedikit caudal dari vena porta. Untuk memperlihatkan korpus dan kauda dapat dipergunakan potongan melintang (transversal) yang dibuat melalui lobus kiri hati sebagai acoustic window. 3. Gambaran Normal USG Pankreas Ukuran pancreas Ukuran pancreas yang normal amat bervariasi. pada beberapa kasus, pancreas tampak rata dan tipis, tidak lebih dari 1 cm tebalnya, pada yang lain terlihat
10

bagian kaput yang gemuk dengan kauda yang kurus menyerupai kecebong. Bentuk lain dapat pula dijumpai kaput dan korpus yang tipis dengan bagian kauda agak bulat. Pada keadaan normal, tebal antero-posterior pancreas dapat diambil batas maksimumnya yaitu 3cm. tebalnya korpus pancreas sekitar 10-30 mm, tebalnya kauda 24-32 mm. ukuran tersebut diambil pada posisi transversal. Struktur Eko Jaringan pancreas Struktur eko dan densitas pancreas pada orang muda umumnya akan memperlihatkan eko yang teratur dengan densitas sedang sedikit lebih tinggi daripada eko parenkim hati pada orang yang lebih tua akan tampak densitas eko yang lebih tinggi lagi bila dibandingkan dengan hati dan kadang-kadang bisa memberikan gambaran yang sedikit heterogen.

11

gambar USG Pankreas Normal

12

Duktus Pankreatikus Duktus Pancreaticus dapat dilihat pada kebanyakan pasien, yaitu berupa suatu garis ekodens yang berjalan dibagian tengah pancreas pada potongan transversal atau berupa suatu struktur tubuler, sonolusen (echofree) yang lebarnya 1 -1,5 mm.

4. Gambaran USG Patologis Pankreas Pankreatitis Akut Definisi Pankreatitis akut adalah inflamasi pankreas yang biasanya terjadi akibat alkoholisme dan penyakit saluran empedu seperti kolelitiasis dan kolesistisis Etiologi Batu Empedu, Alkoholisme , Obat-obat, seperti furosemide dan azathioprine, Gondongan (parotitis) , Kadar lemak darah yang tinggi, terutama trigliserida, Kerusakan pankreas karena pembedahan atau endoskopi , Kerusakan pankreas karena luka tusuk atau luka tembus,
13

Kanker pankreas , Berkurangnya aliran darah ke pankreas, misalnya karena tekanan darah yang sangat rendah, Pankreatitis bawaan . Patofisiologi Pankreatitis akut dimulai sebagai suatu proses autodigesti di dalam kelenjar akibat aktivasi prematur zimogen (precursor dari enzim digestif) dalam sel-sel sekretor pankreas (asinar), sistem saluran atau ruang interstisial. Patogenesis yang pasti tidak diketahui, tetapi dapat meliputi udem atau obstruksi dari ampula Vateri yang mengakibatkan refluks isi duodenum atau cairan empedu ke dalam saluran pankreas atau trauma langsung pada sel-sel asinar. Keadaan ini akan menyebabkan kerusakan sel-sel asinar dan nekrosis, udem dan inflamasi. Selain aktivasi enzim digestif tersebut, stres oksidatif dan gangguan mikrosirkulasi juga merupakan contributor yang penting pada kerusakan pankreas. Perluasan dari proses inflamasi keluar pankreas akan menimbulkan komplikasi- komplikasi setempat dan dapat mengakibatkan berbagai penyulit sistemik seperti komplikasi kardiovaskuler (hipo- volemia, syok), ginjal (gagal ginjal), hematologi (DIC, trombosis), paru (ARDS, gagal paru), metabolik

(hipokalsemia, hiperglikemia, hipertrigliseridemi, asidosis metabolik), perdarahan gastrointestinal. Gejala pancreatitis Akut

14

Keluhan yang sangat menyolok adalah rasa nyeri yang timbul tibatiba, intens, terus menerus dan makin lama makin bertambah; lokasinya kebanyakan di epigastrium, dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang ke perut bagian bawah, nyeri berlanngsung beberapa hari. Gejala lain yakni mual, muntah-muntah dan demam Gambaran USG Pankreatitis akut Bila Intensitas eko pancreas lebih rendah daripada intensitas eko hati, maka hal ini merupakan suatu keadaan yang abnormal. Pada peradangan pancreas akan terjadi pembengkakan yang menyeluruh karena edema sehingga pancreas akan membesar dan intensitas ekonya kan berkurang bahkan kadang-kadang bisa hampir sonolusen (echofree). Batas pancreas menjadi kabur dan irregular. Pada irisan transversal tampak pembesaran yang merata disemua bagian pancreas. Pembesaran yang bersifat local biasanya ditemukan pada karsinoma

Pankreatitis Kronik Definisi Pankreatitis Kronik Pankreatitis Kronis merupakan peradangan pankreas yang menahun. Etiologi Pankreatitis Kronik

15

Di Amerika Serikat, penyebab paling sering dari pankreatitis kronis adalah alkoholisme. Penyebab lainnya adalah faktor keturunan dan penyumbatan saluran pankreas yang disebabkan oleh penyempitan saluran atau kanker pankreas. Pankreatitis akut jarang menyebabkan penyempitan pada saluran pankreas yang akan mengarah pada terjadinya pankreatitis kronis. Pada banyak kasus, penyebab

pankreatitis kronis tidak diketahui. Di negara-negara tropis (Indonesia, India, Nigeria), pankreatitis kronis dengan sebab yang tidak diketahui yang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Gejala Klinis Gejala pankreatitis kronis umumnya terbagi dalam dua pola. Yang pertama, penderita mengalami nyeri perut bagian tengah yang menetap, yang beratnya bervariasi. Yang kedua, penderita mengalami episode pankreatitis yang hilang timbul, dengan gejala yang mirip dengan pankreatitis akut ringan sampai sedang. Nyerinya kadangkadang berat dan berlangsung selama beberapa jam atau beberapa hari.

Pada kedua pola tersebut, sejalan dengan perkembangan penyakitnya, sel-sel yang menghasilkan enzim pencernaan, secara perlahan mengalami kerusakan, sehingga akhirnya rasa nyeri tidak timbul. Dengan menurunnya jumlah enzim pencernaan, makanan tidak diserap secara optimal, dan penderita akan mengeluarkan tinja yang banyak dan berbau busuk. Tinja bisa berwarna terang dan berminyak dan
16

bahkan

bisa

mengandung

tetesan-tetesan

minyak.

Gangguan

penyerapan juga menyebabkan turunnya berat badan. Gambaran USG pancreatitis kronik Pada pancreatitis kronik didapatkan peninggian intensitas eko jaringan yang menyeluruh atau dapat juga hanya sebagian kecil pancreas. Pankreas juga biasanya membesar, konturnya menjadi ireguler, dan gambaran eko struktur jaringan menjadi agak heterogen. Sering ditemukan pelebaran saluran pancreas yang ireguler. bila terdapat kalsifikasi pada pancreas dan dapat dilihat dengan USG, maka suatu diagnosis pankreatitits kronik dapat ditegakkan.

Gambar USG Pankreatitis Kronik Pseudokista Pankreas

17

Patogenesis pseudokista pankreas berawal dari adanya gangguan

pada duktus pankreatikus, bisa oleh proses inflamasi yang akut maupun kronik dan trauma. Perbedaan antara kista sejati dan pseudokista pada pankreas adalah kista sejati dibatasi oleh dinding epitel sebaliknya pseudokista tidak dibatasi oleh epitel melainkan hanya oleh jaringan ikat. Gambaran USG Pseudokista pankreas

Gambaran ekografi pseudokista pancreas adalah karakteristik, biasanya terletak disebelah kiri garis tengah, unilokuler, merupakan massa berbatas tegas dengan keadaan bebas eko di dalamnya. Dapat meluas ke luar daerah pancreas ke dinding abdomen dan besarnya biasanya beberapa cm sampai amat besar. Bila pseudokista berasal dari bagian-bagian kauda pancreas bisa letaknya anterior dari kutub atas ginjal kiri. Dalam keadaan ini, maka pemeriksaan dari arah posterior akan lebih baik dibandingkan dari arah depan.

18

Gambar USG Pseudocyst pancreas

Karsinoma Pankreas Etiologi Etiologi karsinoma pankreas hingga kini belum sepenuhnya jelas. Data survei epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan dengan merokok, lemak dan protein berlebih dalam diet, dan kekacauan hormonal metabolisme, serta faktor genetik, dll Gejala Klinis Karsinoma pancreas :

19

Nyeri abdomen, merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan tersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan.(5) Ikterus, terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas.. Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri. Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau metastasis kanker.(5)
20

Pembesaran

Kandung

Empedu.

Ketika

kanker

pankreas

menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu. Berdasarkan hukum

Courvoisier (ikterus tanpa nyeri pembesaran kandung empedu), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran kandung empedunya tidak sampai setengah. Mungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistitis kronis Pengurusan. Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat.(5) Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut. Gambaran USG Karsinoma pankreas Karsinoma pancreas tampak sebagai salah satu massa yang terlokalisasi, relative homogen dengan sedikit internal eko. Kadangkadang suatu karsinoma juga dapat menunjukkan eko yang tinggi. Menurut Weill (1978), bahwa tanda-tanda utama suatu karsinoma pancreas secara Ultrasonografi adalah : Pembesaran parsial pancreas
21

 konturnya ireguler, bisa lobulated struktur eko yang rendah atau semisolid bisa disertai pendesakan vena cava ataupun vena mesenterica superior. Pada karsinoma kaput pancreas sering menyebabkan penyumbatan saluran pancreas. pelebran saluran pancreas biasanya regular. Batas minimal besarnya suatu karsinoma pancreas yang dapat dideteksi secara USG kira-kira 2cm. Sebagian besar karsinoma terjadi di daerah kaput. karsinoma juga mungkin terjai di cauda , akan tetapi lebih sering terjadi pada suatu pseudokista akibat peradangan. Suatu Karsinoma caput pancreas sering menyebabkan obstruksi bilier. adanya pelebaran saluran bilier baik intra atau ekstrahepatik dapat dilihat dengan pemeriksaan USG.Pelebaran saluran pankreaticus bisa terjadi pada karsinoma pancreas karena penekanan atau kerusakan duktus oleh tumor.

22

23

Gambar USG karsinoma Pankreas

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga. 2007. 2. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2006. 3. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik. Pustaka Candika Press. Yogyakarta. 2007

4. Moore, L.Keith. Anatomi Klinis dasar. Hipokrates.Jakarta. 2002

24