FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

I. IDENTITAS Nama Jenis kelamin TTL/Usia Nama Ayah/Ibu : By.Khotik : laki-laki : 3 Februari 2013 / 3 hari : Tn.Titis (23th) /Ny.Khotik (21th)

Pendidikan Ayah : SMP Pendidikan Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan ibu Agama Alamat Suku bangsa Diagnosa medis : SMA : pedagang : ibu rumah tangga : Islam : Gumelem kulon, Rt 2/Rw3, Banjarnegara : Jawa : Laringo Malaysia

II. KELUHAN UTAMA Sesak napas III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN A. Prenatal Jumalah kunjungan : ibu mulai kunjungan saat UK 16 minggu, >4x kunjungan Periksa ke Penkes yang di dapat HPHT Kenaikan BB selama hamil Komplikasi kehamilan Komplikasi obat Obat-obatan yang didapat Riwayat hospitalisasi Golongan darah ibu Pemeriksaaan kehamilan : bidan : belum ada : 6 Mei 2012 : 12 kg : tidak ada : tidak ada : vitamin : ibu belum pernah di rawat di RS sebelumnya :O : tidak ada

B. Natal Riwayat obstetri Awal persalinan : G1P1A0 : ketuban pecah jam 20.00 WIB, bayi lahir jam 22.00 WIB Lama persalinan Komplikasi persalinan Terapi yang diberikan Cara melahirkan Tempat melahirkan : 2 jam : tidak ada : tidak ada : spontan/pervaginam : bidan

C. Postnatal Usaha bernafas Kebutuhan resusitasi : spontan : tidak ada

Obat-obatan yang diberikan saat lahir :

Interaksi bayi dan orang tua Trauma lahir Keluarnya urin/BAB Respon fisiologis yang bermakna

: ada : : :

IV. RIWAYAT KELUARGA ibu pasien mengatakan dari keluarganya maupun suaminya tidak mempunyai anggota keluarga yang menderita asma, hipertensi, darah tinggi, jantung, dsb. Genogram

V. RIWAYAT SOSIAL Sistem pendukung yang dapat dihubungi

Hubungan orang tua dan bayi Ibu bayi selalu mengunjungi anaknya dan mengelus-ngelus kepala anaknya Anak yang lain Tidak ada

Lingkungan rumah Ibu mengatakan rumahnya berada di desa, disekitar rumah masih terdapat banyak sawah, udara disekitar rumah sejuk, tidak panas.

Masalah sosial yang penting Tidak ada

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI Diagnosa medis Tindakan operasi Obat-obatan : Laringo malaysia : tidak ada :

Tindakan keperawatan

Hasil laboratorium

Hasil rontgen

Data tambahan

VII. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran TTV : cukup : compos mentis :

Ukuran BB PB Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut LILA

Saat lahir

Saat ini

1. Reflek Moro, menggenggam, dan menghisap pada bayi ada 2. Tonus / aktivitas Pada bayi ditemukan aktivitas aktif, tonus otot kuat, tangis melengking

3. Kepala/leher a. Fontanel b. Sutura sagitalis : lunak, tidak menonjol : tepat

c. Gambaran wajah : simetris d. Molding 4. Mata : bersih 5. THT a. Telinga b. Hidung : normal : bilateral : tidak ada

c. Palatum : normal

6. Abdomen a. Lunak/supel b. Lingkar perut c. Liver 7. Toraks a. Simetris b. Retraksi c. Klavikula 8. Paru-paru a. Suara napas wheezing b. Bunyi napas c. Respirasi d. RR 9. Jantung Bunyi jantung normal/sinus rytm, 130x/menit 10. Ekstremitas a. Semua ekstremitas gerak b. Ekstremitas atas dan bawah 11. Umbilikus 12. Genital 13. Anus 14. Spina 15. Kulit 16. Suhu a. Kulit b. Lingkungan/inkubator VIII. TERAPI Cefotaxim Amikasin 2x150mg 1x45gr : sudah puput : laki-laki, tidak ada masalah : ada lubang pada anus/normal, sudah BAB mekonium : normal : warna kulit kemerahan, turgor kulit bagus (kembali <2dtk) : : 36,6C : : simetris : tidak terdengar di semua lapang paru : head box : 48x/mnt : tidak sama kanan kiri, sebelah kanan lebih terdengar : derajat 1 : normal : 32 cm : kurang dari 2 cm

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

X. ANALISA DATA DATA Ds : Do: saat bernapas terdengar suara wheezing, RR : Terdapat pernapasan : MASALAH Ketidakefektifan pola napas PENYEBAB Hiperventilasi

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi XII. NCP