Diare Akut Disertai Dehidrasi Sedang pada Anak Berumur 4 Tahun

Sherly Liyo 10.2010.271 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) 2012 Jl.Arjuna Utara no.6 Jakarta 11510 sherlyliyo@gmail.com

Pendahuluan Diare masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.1

Definisi Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif 1

definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare.1 Anamnesa Pada anamnesis, perlu ditanyakan hal hal sebagai berikut : Lama diare,frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/ tidak lendir dan darah Bila disertai muntah : volume dan frekuensinya Kencing : biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir Makanan minuman yang diberikan sebelum dan selama diare Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai, seperti : batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan orang tua selama anak diare, seperti : memberi oralit, membawa berobat ke puskesmas/ rumah sakit Obat-obatan yang telah diberikan kepada anak selama diare Alergi obat-obatan / makanan pada anak.1

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi : kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen serta tanda-tanda tambahan lainnya, seperti : ubun-ubun besar cekung atau tidak , mata cowong atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1 Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capilarry refill dapat menentukan derajat 2

dehidrasi yang terjadi.1 Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice King, kriteria MMWR dan lain- lain dapat dilihat pada tabel berikut.1 Tabel 1. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995.1

Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit IDAI;2012.h.102-3.

Tabel 2. Penentuan derajat dehidrasi menurut sistim pengangkaan Maurice King.1

Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit IDAI;2012.h.102-3.

Tabel 3. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003.1

Sumber : UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit IDAI;2012.h.102-3.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya 4

penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah lengkap, kultur urin, tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.1 Pemeriksaan yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut adalah : Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.1 Urine : urine lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.1 Tinja : pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja sebaiknya diperiksa dalam hal volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus, darah dan leukosit. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal.2 Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan oleh infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakterin enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E.hystolitica, B.coli, dan T.trichiura. apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali dengan infeksi karena E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC, terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan salmonella, giardia, crpytosporidium dan strongyloides.1 Selain itu, evaluasi pada tinja dengan dugaan virus, dapat diidentifikasi dengan menggunakan ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay) untuk mengidentifikasi rotavirus.3 Pemeriksaan mikroskopik : pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa.1 Epidemiologi Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak terutama di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahunya karena diare dan sebagian besar kejadian 5

tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bawha diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terabanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1 Cara penularan dan faktor risiko Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat (4F = finger, flies, fluid, field).1 Faktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain : tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya saranan keberihsan, kebersihan lingkungan, dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain : gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.1 Faktor umur Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa.1

Infeksi asimptomatik 6

Sebagian

besar

infeksi

usus

bersifat

asimtomatik

dan

proporsi

asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi asimptomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi asimptomatik berperan penting dalam penyebaran banyak enteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-pindah dari satu tempat ke tempat yang lain.1

Faktor musim Variasi pola musiman diare dapat terjadi menuruk letak geografis. Didaerah subtropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan.1

Epidemi dan pandemi Vibrio cholera 0,1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia.1

Etiologi

Pada saat ini kemajuan di bidang teknik laboratorium kuman-kuman patogen telah dapat diidentifikasi dari penderita diare sekitar 80% pada kasus yang datang disarana kesehatan dan sekitar 50% kasus ringan di masyarakat. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme 7

yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non inflammatory dan inflammatory.
1

Berikut adalah tabel gambaran klinis pada penyakit diare.

Tabel 4. Gambaran klinis yang sering ditemukan pada diare.2

Sumber : Behrman RE, Vaughan VC. Nelson ilmu kesehatan anak. Ed ke-3 volume 2. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran;2000.h.23.

Enteropatogen

menimbulkan

non

inflammatory

diare

melalui

produksi

enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan / atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya, inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1

Adapun di negara berkembang, kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak anak yaitu : Rotavirus, serta beberapa enterobacteriaceae seperti Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Camplyobacter jejuni dan Cryptosporidium.

Rotavirus Rotavirus adalah penyebab utama penyakit diare pada bayi manusia dan hewan mamalia lainnya. Infeksi pada orang dewasa juga sering. Beberapa rotavirus merupakan agen penyebab diare infantile pada manusia. Rotavirus memiliki ukuran diameter virion 60-80nm dan memiliki dua kulit kapsid yang terpusat dimana setiap virion berbentuk ikosahedral. Rotavirus mempunyai 132 kapsomer dan tidak beramplop. Partikel virus berkulit tunggal yang tidak mempunyai kapsid luar berdiameter 50-60 nm. Genom mengandung RNA untai ganda dalam 1012 segmen tersendiri dengan ukuran total genom 16-27 kbp. Rotavirus tidak stabil terhadap panas, pH 3,0 -9,0 dan pelarut lemak, tetapi dapat diinaktivasi oleh ethanol 95%, fenol dan chlorin. Sedikit perlakuan dengan enzim proteolitik akan menambah infektifitasnya.4

Rotavirus memiliki kapsid luar VP4 dan VP7 membawa epitop penting dalam aktivasi netralisasi. Virus yang sering menimbulkan gastroenteritis pada manusia ini digolongkan sebagai rotavirus group A.4

Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae merupakan bakteri gram negatif berbentuk batang yang pendek. Tipe morfologi dilihat dalam perkembangannya diatas media padat in vitro. Enterobacteriaceae mempunyai struktur antigenik yang sangat kompleks. Mereka diklasifikasikan oleh lebih dari 150 antigen somatik O yang tahan panas (lipopolisakarida) yang berbeda, lebih dari 100 antigen K (kapsular) yang tidak tahan panas dan lebih dari 9

50 antigen H (flagellar). Pada Salmonella typhi, antigen kapsular disebut antigen Vi. Antigen O merupakan bagian terluar dinding sel lipopolisakarida dan terdiri dari unit berulang polisakarida. Biasanya antigen O berhubungan dengan penyakit khusus pada manusia, misalnya tipe spesifik O dari E.coli ditemukan pada diare dan infeksi saluran kemih. Antigen K merupakan bagian luar dari antigen O, menyebabkan perlekatan bakteri pada sel epitelial yang memungkinkan invasi ke sistem gastrointestinal atau saluran kemih. Sedangkan Antigen H, terletak pada flagella dan didenaturasi atau dihilangkan oleh panas atau alkohol.
5

Enterotoxigenic Escherichia coli merupakan penyebab umum diare pada bayi di negara berkembang. Beberapa strain ini memproduksi sebuah eksotoksin yang sifatnya labil terhadap panas dibawah kontrol plasmida. Kelompok lain seperti klebsiella, shigella, salmonella dan bakteri lain pun menyebabkan diare pada bayi di negara berkembang meskipun prevalensi nya tidak sebanyak Rotavirus maupun ETEC.5

Di samping itu, penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak antara lain karena kesulitan makan, defek anatomis (seperti penyakit hirchsprung), malabsorpsi, endokrinopati (seperti penyakit Addison), keracunan makanan karena logam berat, neoplasma, dan lain-lain.1

Mekanisme Diare

Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi. Terdapat beberapa pembagian diare : Pembagian diare menurut etiologi Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan absorpsi atau gangguan sekresi.

10

Pembagian diare menurut lamanya diare :

Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi noninfeksi

Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi.1

Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang tindih. Menurut mekanisme diare , maka dikenal diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Disini diare dapat terjadi akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi yang bertambah. Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.1

Gangguan absorpsi atau diare osmotik Secara umum terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab seperti celiac sprue atau karena defisiensi sukrase-isomaltase , adanya laktase defisien, dan lain-lain. Adanya bahan yang tidak diserap menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada usus jejunum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejunum sehingga air akan banyak terkumpul dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na yang normal.1

Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose, sukrose, laktose , maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon, sehingga terjadi diare.
1

11

Diare inflamasi Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel , tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit , mukus dan protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk sekretorik.1 dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan diare tipe lain seperti diare osmotik dan diare

Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction, menginduksi sekresi cairan dan elektrolit dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorpsi yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein.1

Gangguan sekresi atau diare sekretorik

Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang, umumnya disebabkan enterotoksin E.coli atau Cholera. Berbeda dengan negara berkembang, di negara maju, diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat atau tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormon. Semua kelainan mukosa usus, berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan kripta serta semua enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan normal.1

Malabsorpsi umum

Keadaan seperti short bowel syndrom, celiac, protein, peptida, tepung, 12

asam amino dan monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada lumen usus. Kerusakan sel dapat disebabkan virus atau kuman seperti Salmonella, Shigella atau Campylobacter. Sel tersebut juga dapat rusak karena inflammatory bowel disease idiopatik, akibat toksin atau obat-obat tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atropi villi. Lebih lanjut, mirkoorgamisme tertentu menyebabkan malabsopsi nutrien dengan mengubah faal membran brush border tanpa merusak susunan anatomi mukosa.
1

Manifestasi Klinis

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.1

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya, bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.1

Mual dan muntah adalah simptom non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti : enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia dan Cryptosporidium.1

13

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal yang tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas yang terkena.
1

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik , laboratorium yang mengarah pada diare akut.1

Diagnosis banding Beberapa diagnosis banding yang bisa dipikirkan adalah : 1. Alergi makanan terutama terhadap susu sapi, apabila terdapat eksim atau atopi lainnya. Alergi makanan didefinisikan sebagai suatu reaksi terhadap protein makanan yang merugikan, yang disebabkan oleh suatu hipersensitivitas imun, yaitu suatu interaksi antara sedikitnya satu protein makanan dengan satu atau lebih mekanisme imun. Reaksi yang merugikan terhadap makanan dapat merupakan masalah, terutama pada bayi dan anak, serta dapat memberikan spektrum yang luas dari reaksi-reaksi klinis seperti gejala pada kulit, gastrointestinal , serta gejala lainnya. Pada bayi-bayi muda, kulit dan saluran gastrointestinal merupakan organ target yang paling umum terkena, sedangkan gejala-gejala respiratorik sangat jarang tampak. Adapun gejala gejala gastrointestinal meliputi sindrom alergi total, anafilaksis gastrointestinal,enterokolitis karena protein makanan, kolitis karena makanan, refluks gastroesofageal, dan sebagainya.1,6

2. Infeksi kronis, terutama pada keadaan imunodefisiensi Gejala saluran cerna sering ditemukan pada anak anak dengan keadaan defisiensi kekebalan tertentu tetapi mekanisme yang menyebabkan 14

gangguan fungsi usus pada anak-anak ini tidak jelas. merupakan gabungan hipogamaglobulinemia diaman ditemukan bahwa banyak penderita nya

Hal ini bisa

pada penderita, penyakit

ditemukan bercak pemendekan vilus yeyunum. Pada defisiensi IgA , mengalami gastrointestinal seperti kolitis ulseratif, giardiasis, penyakit crohn, dan penyakit seliak.2,6

3. Malabsorpsi et causa Giardiasis. Infeksi Giardia lamblia hanya belakangan ini dikenal sebagai penyebab infeksi diare umum di seluruh dunia. Infeksi lebih prevalen pada anakanak dibandingkan pada orang dewasa dan terutama bermakna pada mereka dengan malnutrisi atau imunodefisiensi atau mereka yang tinggal pada institusi-institusi. Gejala yang dapat terjadi adalah diare, kehilangan berat badan dan kegagalan untuk tumbuh. Infestasi Giardia lamblia kebanyakan menderita malabsorpsi yang disertai diare.
2,6

Terapi

Rehidrasi

bukan

satu-satunya

strategi

dalam

penatalaksanaan

diare.

Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, ditetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit yaitu : 1. Rehidrasi menggunakan oralit baru Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit formula lama dikembangkan karena adanya kejadian disentri, menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini disebabkan oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebabkan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati 15

osmolaritas plasma , sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.

1

Adapun komposisi oralit baru adalah :1 Natrium Klorida : 75 Mmol/L : 65 Mmol / L

Glucose, anhydrous : 75 Mmol / L Kalium Sitrat : 20 Mmol / L : 10 Mmol / L

Ketentuan pemberiannya adalah : beri ibu 2 bungkus oralit formula baru larutkan 1 bungkus oralit dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut : untuk anak berumur <2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB untuk anak berumur 2tahun atau lebih : berikan 100 200 ml tiap kali BAB Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih

tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.1

Adapun kontraindikasi pemakaian TRO adalah syok, volume tinja lebih dari 10mL/kg/jam, ileus atau intoleransi monosakarida. Pada pasien dengan temuan-temuan ini, rehidrasi harus menggunakan cairan intravena. Pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau minum, larutan dapat diberikan melalui selang nasogastrik atau gastrostomi. Muntah 16

sering

terjadi

pada

penyakit

diare.

Muntah

bukan

merupakan

kontraindikasi pemberian TRO dan tidak menurunkan angka keberhasilan keseluruhan TRO.3 2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat

mengembalikan nafsu makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena memiliki evidence based yang bagus. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari kedepan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus.
1

Zinc diberikan selama 10 14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untk anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang / oralit. Untuk anak dibawah 6 bulan, pemberian 10mg (setengah tablet per hari). Untuk anak diatas 6 bulan pemberian 20 mg ( satu tablet per hari).1

3. ASI dan makanan tetap diteruskan ASI dan makanan tetap diteruskan untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang.1

4. Antibiotik selektif Antiboitik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah 17

atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus.1

5. Nasihat kepada orangtua.1 Nasihat diberikan kepada orang tua untuk kembali segera jika demam, tinja berdarah dan berulang, ada gejala anoreksia, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam waktu 3 hari.1

Pada kasus diatas, anak tersebut tergolong diare yang disertai dengan dehidrasi ringan-sedang. Penatalaksanaan diare dengan dehidrasi ringan sedang adalah dengan Terapi Rehidrasi Oral (TRO). Penderita diare dengan dehidrasi ringansedang harus dirawat di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama 75cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur penderita yaitu : untuk umur <1 tahun adalah 300 ml, 1-5 tahun adalah 600 ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah 2400 ml. bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi. Sebaliknya bila dengan volume diatas kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih atau air tawar.
1

Bila karena suatu hal, pemberian oralit tidak dapat diberikan peroral, oralit dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam.
1

Persyaratan diet yang diperlukan pada anak dengan diare akut 7: Pasien segera diberikan makanan oral setelah rehidrasi atau keadaan telah memungkinkan, sedapat mungkin dilakukan dalam 24 jam pertama. Pemberian makanan secara dini penting untuk mengurangi perubahan keseimbangan protein kalori sekecil mungkin. 18

Makanan cukup energi dan protein. Bila terjadi gizi kurang dapat diberikan diet energi lebih tinggi 25% dari kebutuhan normalnya dan tinggi protein.

Pemberian ASI diutamakan pada bayi. Pada anak yang mendapat susu formula dapat diberikan selang seling dengan oralit sehingga terjadi pengenceran laktosa di dalam perut. Bila diare bertambah parah, pikirkan kemungkinan terjadinya intoleransi terhadap laktosa sehingga susu formula bebas laktosa dapat dianjurkan kira-kira 2-3 minggu, selanjutnya dapat dicoba ke susu formula yang biasa dipakai sebelumnya. Susu formula diberikan sedikit demi sedikit dan sering; di antara pemberian susu formula dapat diberikan makanan yang bermanfaat untuk memfermentasi, pH susu menjadi rendah sehingga dapat menghambat pertumbuhan bakteri dalam usus. Pemberian susu formula diencerkan dalam jangka waktu yang lama hendaknya dicegah karena dapat meningkatkan air pada feses.

Pemberian cairan dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan menurut berat badan dan umur

Pemberian vitamin dan mineral dalam jumlah yang cukup Makanan yang diberikan tidak merangsang (bumbu tajam, tidak

menimbulkan gas dan rendah serat) Makanan diberikan bertahap mulai dengan yang mudah dicerna ke bentuk yang sesuai umur dan keadaan penyakit. Makanan diberikan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering.

Selain terapi diatas, terapi medikamentosa juga telah digunakan untuk pengobatan diare seperti : antibiotika, antidiare, absorben, antiemetik dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak berumur kurang untuk pengobatan diare akut.1 Antibiotika 19 dari 23tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan

Antibiotika umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (1020%) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti V.cholera, Shigella, dsb. antibiotika yang bisa digunakan seperti siprofloksasin, metronidazol dan tetrasiklin.1

Obat antidiare

Obat ini sering digunakan, tetapi tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obatan ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah : 1. Absorben Contoh : kaolin, atapulgit, smectite. Obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare diare.1 atas dasar kemampuannya mengikat dan lain yang menyebabkan menginaktivasi toksin bakteri atau bahan

2. Antimotilitas Tidak satupun obat-obatan antimotilitas diindikasikan pada bayi dan anak dengan diare karena dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat dan dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme penyebab.1

3. Bismuth subalicylate Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dengan diare akut sebanyak 30 % 20

akan tetapi , cara ini jarang digunakan.1

Anti muntah Termasuk obat seperti ini seperti prochlorperazine dan cholorpromazine

yang dapat menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah karena biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi.1 Komplikasi Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa di antaranya membutuhkan pengobatan khusus.1

Hipernatremi Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman.1

Hiponatremia Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi (Na < 130 mol/L). hiponatremi sering terjadi pada anak dengan shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi.1

21

Hiperkalemia Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kasium glukonas.1

Hipokalemia Dikatakan hipokalemia bila K <3,5 mEq/L. hipokalemi dapat

menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berenti.1

Kejang Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorpsi glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena. Pada anak yang mengalami dehidrasi walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk , hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebih 40oC , hipernatremia atau hiponatremia.1

Diare persisten atau diare kronik Faktor seperti malnutrisi, defisiensi imun, defisiensi mikronutrien dan ketidaktepatan terapi diare menjadi faktor risiko terjadinya diare berkepanjangan. Pada akhirnya diare berkepanjangan akan menjadi diare persisten yang memiliki konsekuensi enteropati dan malabsorpsi nutrisi lebih lanjut. Dua faktor utama mekanisme diare kronis adalah faktor intralumen yang berkaitan dengan proses pencernaan dalam lumen, 22

termasuk gangguan pankreas, hepar dan brush border membran. Faktor lainnya adalah faktor mukosal yang mempengaruhi pencernaan dan penyerapan sehingga berhubungan dengan
1

segala

proses

yang

mengakibatkan perubahan integritas membran mukosa usus maupun gangguan pada fungsi transport protein.

Kesimpulan Diare yang dialami anak pada kasus diatas adalah diare akut dengan dehidrasi ringan berdasarkan pengklasifikasian menurut WHO. Terapi yang terpenting adalah pemberian rehidrasi oral sedini mungkin guna mencegah dehidrasi lebih lanjut. Namun, anak juga tetap harus diberikan diet seperti biasa dan tidak boleh dipuasakan guna mempercepat proses penyembuhan epitel usus halus. Dengan pelaksanaan yang tepat serta kerja sama yang baik dari orang tua dalam menangani kasus diare akut yang disertai dehidrasi ini, prognosis dari kasus diatas baik.

Daftar pustaka 1. UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-

hepatologi. Ed ke-3. Jakarta : Badan penerbit IDAI;2012.h.87-116,125. 2. Behrman RE, Vaughan VC. Nelson ilmu kesehatan anak. Ed ke-3 volume 2. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran;2000.h.20-3,327;456.

23

3. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatri Rudolph. Ed ke20. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran;2007.h.1142-4. 4. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawets mikrobiologi kedokteran. Ed ke-1 volume 2. Jakarta: Mc Graw Hill Companies Inc;2005.h.170-2. 5. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawets mikrobiologi kedokteran. Ed ke-1 volume 1. Jakarta: Mc Graw Hill Companies Inc;2005.h.352-9 6. Saputra L, Gultom E. Sinopsis pediatri. Jakarta : Binarupa

Aksara;2012.h.228. 7. Suandi IKG. Diet anak sakit gizi klinik. Ed ke-2. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran;2012.h.73-4.

24