Sesuai Keputusan

Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

MENGESAHKAN FOTO COPY IJASAH / STTB No. 1 Jenjang Pendidikan 2 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat UNIVERSITAS / INSTITUT Yang Mengeluarkan dan Menandatangani Ijasah Asli 3 Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 4 Kepala Sekolah yang bersangkutan / Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab. / Kota (Pejabat eselon III yang berkompeten) Rektor / Dekan / Pembantu Rektor Bidang Akademik / Pembatu Dekan Bidang Akademik Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. / Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan, Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten

PEJABAT YANG BERWENANG

Kepala Sekolah yang bersangkutan

Rektor dan Dekan Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik

SEKOLAH TINGGI

AKADEMI dan POLITEKNIK PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM

Pimpinan Kopertais

PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK

Ketua / Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan

SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN

Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan

Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan; Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda-sahkan oleh Kopertais; Ijasah perguruan tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari perguruan tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional;

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJASAH / STTB YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN No. 1 Jenjang Pendidikan 2 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat UNIVERSITAS / INSTITUT Yang Membuat dan Menandatangani 3 Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 4 Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab. / Kota

Kepala Sekolah yang bersangkutan

Pimpinan Universitas / Institut yang bersangkutan Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersangkutan Pimpinan Akademi dan Politeknik yang bersangkutan

Dekan / Pembatu Dekan Bidang Akademik Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. / Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan / Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten

SEKOLAH TINGGI

AKADEMI dan POLITEKNIK PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM

Rektor / Ketua / Direktur / Dekan

PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK

Rektor / Dekan / Ketua / Direktur Bimas / Urusan Agama yang bersangkutan

SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN

Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan

ANAK LAMPIRAN I-1 PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 22 TAHUN 2005 TANGGAL : 16 NOPEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN
Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP Jabatan *) Unit Organisasi Instansi Nama Tempat/tgl. lahir Unit Kerja Alamat : : : : DEPARTEMEN KEHUTANAN : : : :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Pendidikan/Jurusan :

dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honor secara terus-menerus sampai dengan saat ini telah menunjukkan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. ...,.2008 Disahkan Kebenarannya oleh, .**) Yang membuat pernyataan, .*)

. NIP

. NIP

*) tulis nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud. **) tulis nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

LAMPIRAN : Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K.26-30/V.101-10/99 Tanggal : 15-9-2006

SURAT PERNYATAAN
Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan *) Unit Kerja Instansi Nama Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat : : : : : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Jabatan/Tugas Pekerjaan :

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer dengan jabatan ..pada tanggal ..s/d tanggal.. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

....,.. Yang membuat pernyataan ..**)

(..) NIP .

*)

Tulislah nama jabatan dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah Pejabat Eselon II pimpinan unit dimana tenaga honorer yang bersangkutan bekerja. **) Tulislah nama jabatan dan Nama serta NIP dari pejabat yang membuat pernyataan.