FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN BEASISWA STUDI (BS) DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM TAHUN ANGGARAN 2010

PERHATIAN:

Form. BS-10

Isian harus menggunakan format asli. Perubahan atau modifikasi terhadap format formulir ini dapat menyebabkan data Anda tidak terbaca. Simpan file ini dengan format: BS-10-Nama Pemohon.xls dan kirimkan ke email bantuanpendidikan@depag.go.id dan dicetak yang dikirim bersama berkas permohonan. Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama di Jakarta Assalamu'alaikum wr.wb. Yang bertandatangan dibawah ini: A. DATA DIRI Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tanggal / Bulan / Tahun)

Jenis Kelamin Agama Nomor KTP Alamat Telepon B. TEMPAT TUGAS Nama PTAI Status Perguruan Tinggi Status Kepegawaian N I P (jika sebagai PNS) Fakultas/Jurusan Program Studi / Konsentrasi Akreditasi Program Studi Mata Kuliah yg diampu

1. Laki - Laki

2. Perempuan

1. Negeri 1. PNS

2. Swasta 2. NonPNS

Jabatan Fungsional Angka Kredit Bidang Keahlian Jika sebagai PNS atau Dosen DPK, PTAIN Tempat Tugas Utama

C.

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN JENJANG S1 S2 NAMA PERGURUAN TINGGI PRODI/KONSETRASI TAHUN LULUS IPK

D.

BANTUAN YANG DIAJUKAN Program Studi (pilih salah satu) Jika Anda memilih Saintek, Tuliskan Prodinya Perguruan Tinggi Tempat Tes Seleksi Alasan Singkat Mengapa Anda Mengajukan Beasiswa Studi tersebut:

E.

KELENGKAPAN DALAM BERKAS PERMOHONAN 1. Copy SK pertama sebagai dosen 1. Ada 2. Copy SK terakhir penempatan sebagai dosen 1. Ada 3. 2. Tidak Ada Tahun 2. Tidak Ada Tahun

Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. Tidak 1. Ada Ada Surat Rekomendasi dari Pimpinan PTAI Tempat Tugas 2. Tidak 1. Ada Ada Copy Ijazah dari pendidikan sebelumnya 1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

4.

Tahun

5.

6.

Copy transkrip dari pendidikan sebelumnya 1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

7.

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari Kementerian Agama atau sumber lain 2. Tidak 1. Ada Tahun Ada

Bermaksud untuk mengajukan bantuan Beasiswa Studi Tahun 2010. Berkas permohonan ini dilengkapi dengan dokumen sebagaimana tersebut diatas. Semoga hal tersebut dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan atas usulan yang telah saya ajukan. Segala yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar adanya. Apabila terdapat hal-hal yang tidak benar dikemudian hari, saya bersedia menanggung akibatnya. Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan banyak terima kasih. Wassalamualaikum wr. wb. UIN Jakarta UIN Yogyakarta UIN Makassar IAIN Surabaya IAIN Medan Perguruan Tinggi Tempat Studi

Yang Mengajukan,

S2 Kajian Islam - UIN Jakarta S3 Kajian Islam - UIN Jakarta S2 Religious Studies - UIN Bandung

S2 Ilmu Agama Islam - UIN Bandung

S2 Pendidikan Islam - UIN Yogyakart S2 PGMI - UIN Yogyakarta S2 SKI - UIN Yogyakarta

S2 Agama dan Filsafat - UIN Yogyak

S2 Hukum Islam - UIN Yogyakarta S3 Kependidikan - UIN Yogyakarta

S2 Pembelajaran Bahasa Arab - UIN S2 Dirasah Islamiyah - UIN Makasar S3 Dirasah Islamiyah - UIN Makasar S2 Tafsir - UIN Makasar S3 Tafsir - UIN Makasar S2 Hadits - IAIN Surabaya S2 Pemikiran Islam - IAIN Surabaya S3 Pemikiran Islam - IAIN Surabaya S2 Islamic Studies - IAIN Semarang S3 Islamic Studies - IAIN Semarang S2 Tasawuf - IAIN Semarang S2 Falak - IAIN Semarang S2 Pemikiran Islam - IAIN Sumatera

S3 Pembelajaran Bahasa Arab - UIN

S2 Komunikasi Islam - IAIN Sumatera

S2 Pendidikan Islam - IAIN Sumatera

S2 Ekonomi Syariah - IAIN Sumatera S2 Ilmu Hukum - Univ. Indonesia S3 Ilmu Hukum - Univ. Indonesia S2 Ilmu Budaya - Univ. Indonesia S3 Ilmu Budaya - Univ. Indonesia

S2 Hukum Islam - IAIN Sumatera Uta

S2 Saintek - Univ. Indonesia S3 Saintek - Univ. Indonesia S2 Ekonomi - Univ. Indonesia S3 Ekonomi - Univ. Indonesia

S2 Ilmu Hukum - Univ. Gadjah Mada S2 Saintek - Univ. Gadjah Mada S3 Saintek - Univ. Gadjah Mada S2 CRCS - Univ. Gadjah Mada S3 ICRS - Univ. Gadjah Mada S2 Ekonomi - Univ. Gadjah Mada S3 Ekonomi - Univ. Gadjah Mada

S3 Ilmu Hukum - Univ. Gadjah Mada

S2 Astronomi - Institut Teknologi Ban

S2 Saintek - Institut Teknologi Bandu

S3 Saintek - Institut Teknologi Bandu

S2 Statistik - Institut Pertanian Bogor S2 Saintek - Institut Pertanian Bogor S2 Bimbingan dan Konseling - Univ. S3 Bimbingan dan Konseling - Univ.

S3 Statistik - Institut Pertanian Bogor

S2 Pendidikan Bahasa Indonesia - U

S3 Pendidikan Bahasa Indonesia - U

S2 Pendidikan Bahasa Inggris - Univ

S3 Pendidikan Bahasa Inggris - Univ

S2 Pendidikan Matematika - Univ. Pe

S3 Pendidikan Matematika - Univ. Pe

S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika

S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika

S2 Teknologi Pendidikan - Univ. Neg

S3 Teknologi Pendidikan - Univ. Neg

S2 Pendidikan Bahasa Indonesia - U

S2 Pendidikan Bahasa Inggris - Univ

S2 Pendidikan Matematika - Univ. Ne S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S2 Teknologi Pembelajaran - Univ. N S2 Bimbingan dan Konseling - Univ. S3 Bimbingan dan Konseling - Univ. S3 Bimbingan dan Konseling - Univ.

S3 Teknologi Pembelajaran - Univ. N

S2 Pendidikan Bahasa Indonesia - U

S3 Pendidikan Bahasa Indonesia - U

S2 Pendidikan Bahasa Inggris - Univ

S3 Pendidikan Bahasa Inggris - Univ

S2 Pendidikan Matematika - Univ. Ne S2 Pendidikan Dikdas - Univ. Negeri

S3 Pendidikan Matematika - Univ. Ne

S3 Psikologi Pendidikan - Univ. Nege