URGENCIAS GINECOLGICAS Y OBSTTRICAS

Segovia Noviembre de 2009

Urgencias ginecolgicas y obsttricas

Dolor abdominal
Con test de gestacin (+) Con test de gestacin (-)

Infecciones ginecolgicas Hemorragia genital Otras urgencias ginecolgicas

Amenorrea Prolapsos

Patologa obsttrica
1 mitad de la gestacin 2 mitad de la gestacin Puerperio

Patologa mamaria
Urgencias Ginecolgicas y Obsttricas

Dolor abdominal
Test de gestacin (+)
1 mitad
Aborto Ectpico

2 mitad
Parto Abruptio Infarto hemorrgico del mioma

Otros

Test de gestacin (-)

Dismenorrea Enfermedad plvica inflamatoria Ovulacin dolorosa / Folculo hemorrgico Quiste de ovario complicado
Urgencias Ginecolgicas y Obsttricas

Aborto
Expulsin de un feto < 500 gr y/o < 22 semanas Formas clnicas
Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto diferido

Diagnstico
Existe constancia de gestacin intrauterina? pensar ectpico Ecografa Exploracin: origen y cuanta del sangrado

Manejo: gineclogo
Urgencias Ginecolgicas y Obsttricas

Aborto. Diagnstico
Clnico: crvix dilatado con expulsin de restos Ecogrfico: No progresin entre dos ecografas con intervalo adecuado (7-10 das) Analtico:
-HCG: debe duplicarse ~ c/ 2 das Progesterona < 15 ng/mL prcticamente descarta un embarazo intrauterino normal
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Aborto. Tratamiento
Aborto completo: Nada Aborto en curso / diferido: el tratamiento estndar es (era) Dilatacin y Legrado Otras opciones de tratamiento:
Aborto en curso: esperar evolucin espontnea hasta aborto completo Diferido o inicial: Misoprostol (Cytotec): 4 comp vaginales repetibles en 1 semana (hasta desencadenar aborto completo, o como maduracin cervical previa a legrado)
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Embarazo ectpico
Implantacin de la gestacin en cualquier lugar fuera de la cavidad endometrial

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Embarazo ectpico
Clnica variable
Dolor leve y/o escaso sangrado Shock hipovolmico con dolor intenso (hombro)

Diagnstico
FUNDAMENTAL la sospecha clnica Ecografa (si no gest. intrauterina niveles -HCG)

Manejo: gineclogo

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Emb. ectpico asintomtico. Diagnstico

Ecografa:
Ausencia de gestacin intrauterina Masa anexial (muchas veces no se observa)

Niveles de -HCG:
<2.000 mUI/mL: puede existir gestacin intrauterina normal inicialrepetir c/48 h >2000 mUI/mL ver tendencia:
Niveles estables o en leve aumento: ectpico Niveles en marcado descenso: probable aborto completo
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Emb. Ectpico. Tratamiento

Mdico :
Metotrexate 50 mg/m2 im, repetible en 7 das (controles de -HCG). xito ~ 80-90 % Condiciones
Paciente asintomtica -HCG < 5.000 mUI/mL Masa anexial < 35 mm No hemoperitoneo importante No latido cardaco fetal

Quirrgico:
Laparoscopia / Laparotoma Salpinguectoma / Salpingostoma
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Abruptio placentae
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Puede ser total o parcial Clnica: dolor abdominal con/sin sangrado externo; MEG; hipertona uterina FUNDAMENTAL recordar que existe y pensar en ello:
Riesgo materno importante (CID) Mortalidad fetal muy elevada

Tratamiento URGENTE por gineclogo

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Dolor abdominal. 2 mitad

PARTO
Dolor abdominal cclico intermitente de frecuencia progresiva Con/sin emisin de lquido amnitico por vagina Contracciones uterinas palpables

Infarto hemorrgico de mioma

Abdomen agudo Suelen referir el antecedente del mioma Tto: Expectante. Analgesia.
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Otros dolores abdominales de la gestacin

Dolores obsttricos inespecficos
Ligamentos redondos Roce con parrilla costal Hipersensibilidad uterina Movimientos fetales Apendicitis Pielonefritis Perforacin Quiste de ovario complicado Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis
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Dolores no obsttricos (habitualmente presentac. atpica)

Dismenorrea
Primaria Secundaria
DIU Enfermedad plvica inflamatoria Mioma Pilpos endometriales Tumores ovricos

Criptomenorrea
Himen imperforado Tabique vaginal transverso

Tratamiento: AINEs
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Ovulacin dolorosa Folculo hemorrgico

Dolor abdominal periovulatorio uni / bilateral Es un diagnstico siempre de exclusin Exploracin normal salvo dolor con la movilizacin uterina. Peritonismo mnimo o ausente. Analtica: leucocitosis mnima Tratamiento: Analgesia
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Enfermedad plvica inflamatoria

Cervicitis endometritis salpingitis abceso tuboovrico Factores de riesgo
Relaciones sexuales (casi imprescindible) Insercin de DIU Procedimientos ginecolgicos: HSG, biopsia de endometrio Antecedente de EPI

Exploracin:
Leucorrea Dolor abdominal con Blumberg (+) y dolor intenso a la movilizacin cervical con empastamiento anexial

Manejo:
Por gineclogo. Quizs en casos leves (oligosintomtica, fiebre<39C, no peritonismo, leucocitosis leve): tto antibitico ambulante
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EPI. Tratamiento mdico

AMBULATORIO (va oral)
No peritonitis Temperatura < 38C < 11.000 leucos Tolerancia oral Ceftriaxona 250 mg im monodosis + doxiciclina 100 mg/12 h 14 das Ofloxacino 400 mg/12h + Clindamicina 450 mg/12 h durante 14 das

HOSPITALARIO (va i.v.)

Peritonitis o abceso Temperatura > 38C EPI + gestacin No respuesta tras 48 h de tto oral No posibilidad de va oral Cefoxitina 2 gr/6h + doxiciclina 100 mg/12 h iv doxiciclina oral 14 das Clindamicina 900mg/8h+ gentamicina 80 mg/8h (1 opcin en caso de abceso, aadiendo adems Ampicilina 1gr/8h) Clindamicina oral 14 das
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EPI. Tratamiento quirrgico

Indicaciones
Fracaso de tratamiento mdico Abceso > 8 cm Rotura del abceso

Tcnica
Drenaje Salpinguectoma uni/bilateral anexectoma uni/bilateral histerectoma

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Quiste de ovario complicado

Torsionado / Roto / Infectado / Hemorrgico Dolor abdominal brusco, intenso, intermitente, localizado en una FI y luego generalizado. Exploracin
Abdomen agudo Exploracin ginecolgica MUY dolorosa (ms que la exploracin abdominal)

Manejo quirrgico
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Infecciones genitales
Bartolinitis Vulvovaginitis
Candidisica Trichomonas Vaginosis bacteriana

Uretritis / Cervicitis

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Bartolinitis

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Vulvovaginitis candidisica
Prurito vaginal intenso. Puede existir dispareunia y disuria Se puede asociar a la toma de antibiticos, diabetes, embarazo. Frecuentemente recidivante. Exploracin:
Leucorrea con aspecto de requesn Signos inflamatorios intensos, incluyendo edema vulvar en ocasiones pH < 5

Tratamiento: Antifngicos tpicos. Antiinflamatorios vaginales.

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Vulvovaginitis candidisica

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Vaginosis bacteriana
Leucorrea blanco-griscea muy ftida (el olor aumenta tras el coito) Exploracin anodina pH > 5 Cultivo: inespecfico o Gardnerella Tratamiento: Clindamicina vaginal o Metronidazol vaginal u oral
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Trichomoniasis
Leucorrea amarillo-verdosa muy abundante Prurito, dispareunia y coitorragia; en bastantes ocasiones asintomtica Exploracin:
Leucorrea tpica pH > 5 Cuello en frambuesa (hemorragias puntiformes)

Diagnstico: examen en fresco Tratamiento:

Antiinflamatorio vaginal Metronidazol oral Siempre tratar a la pareja y plantearse estudio completo de ETS
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Trichomoniasis

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Vaginitis: Enfoque global

Candida prurito Vaginosis olor Trichomona leucorrea El aspecto de la leucorrea candidisica es inconfundible PH
< 5 Cndida > 5 - 6 Vaginosis o trichomonas Metronidazol oral

Tomar cultivo si existen dudas (pero no en todos los casos) Al menos tto. antiinflamatorio vaginal hasta ver resultado del cultivo: Bencidamina (Rosalgin)
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Cervicitis - Uretritis
Etiologa: Clamidia o gonococo Cervicitis:
Leucorrea purulenta endocervical Sangrado cervical (coitorragia)

Uretritis
Sndrome miccional intenso S. orina: piuria con nitritos (-) y sin bacteriuria

Tratamiento: ceftriaxona (Rocefalin) 250 mg im + Doxiciclina (Vibracina) oral 100 mg/12 h 14 das
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Hemorragia genital

EXPLORACIN GINECOLGICA !

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Hemorragia genital
EXPLORACIN GINECOLGICA !

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Hemorragia genital

EXPLORACIN GINECOLGICA !

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Amenorrea
Definicin:
Primaria: Ausencia de menarquia a los 16 aos en presencia de caracteres sexuales secundarios, o a los 14 aos cuando no hay desarrollo visible de dichos caracteres Secundaria: Ausencia de la menstruacin durante 3 ciclos menstruales normales o durante 6 meses, en mujeres que han reglado con anterioridad.

Manejo:
Test de gestacin Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecologa. NUNCA ES UNA PATOLOGA URGENTE.
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Prolapsos
Definicin:
Descenso anatmico (por distensin muscular o ligamentosa) del tero, vejiga o recto, que protuyen ms all de la vagina

Manejo:
Exploracin Correccin / reposicin Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecologa (si se plantea correccin quirrgica). NO ES UNA PATOLOGA URGENTE. Si atrofia mucosa y/o erosiones promestrieno tpico (Colpotrofin crema)
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Prolapsos

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Anticoncepcin Intercepcin postcoital

Test de gestacin negativo Levonorgestrel (Postinor, NorLevo)
1500 gr unidosis 1 dosis lo antes posible tras el coito no protegido, y nunca ms tarde de 72 horas

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Anticoncepcin Complicaciones del DIU

Dolor abdominal Salpingitis EPI Hipermenorrea Embarazo ectpico Embarazo intrauterino: riesgo de aborto del 50% Desplazamiento del DIU (perforacin en la insercin)
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Anticoncepcin Complicaciones del DIU

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Anticoncepcin Complicaciones de los ACHO

Sangrado intermenstrual Amenorrea Cefaleas Mastodinia TVP TEP TIA
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Urgencias obsttricas 1 mitad del embarazo

HIPEREMESIS GRAVDICA Definicin
Vmitos intensos y/o persistentes con presencia de prdida de peso, deshidratacin, acidosis (inanicin), alcalosis hipoclormica o hipopotasemia.

Manejo
Corregir las alteraciones hidroelectrolticas Antiemticos: Doxilamina (Cariban), Meclozina (Dramina), Prometazina (Frinova), Difenhidramina (Benadryl), Clorpromacina (Largactil), Metoclopramida (Primperan ), Haloperidol. No olvidar descartar: GEA, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, pielonefritis, ulcus, hgado agudo graso
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Urgencias obsttricas 1 mitad del embarazo

Aborto Ectpico Mola
Tumor placentario. No embrin. Vellosidades hidrpicas avasculares Clnica similar a la del aborto, pero el tero puede estar aumentado de tamao Diagnstico ecogrfico y por niveles de -HCG

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Urgencias obsttricas 2 mitad del embarazo

Parto prematuro ! Abruptio Placenta previa
Definicin: localizacin placentaria sobre el orificio cervical interno o en su proximidad Clnica: sangrado indoloro que puede ser MUY profuso Diagnstico: ecogrfico (en gestaciones controladas la paciente suele conocer el antecedente) NO REALIZAR NUNCA TACTO VAGINAL ! Manejo: Valoracin hemodinmica, analtica urgente, va perifrica, reposicin de volumen, pruebas cruzadas,... valoracin por Gineclogo
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Urgencias obsttricas 2 mitad del embarazo

PREECLAMPSIA: CRISIS HTA
Manejo a cargo del gineclogo Tratamiento de la HTA:
IECAs contraindicados (riesgo fetal) Nifedipino (Adalat) 10 mg oral (NUNCA sublingual): En casos leves-moderados y no intraparto Hidralazina iv: bolos de 5-10 mg c/10-20 min y/o perfusin de 5mg/h Labetalol (Trandate) iv en bolos c/10 min hasta respuesta: 20 mg 40 40 80 80 80 Urapidilo (Elgadil): probablemente muy til, pero poco probado en gestantes

Valorar profilaxis de crisis convulsiva

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Urgencias obsttricas 2 mitad del embarazo

PREECLAMPSIA: CRISIS CONVULSIVA
Manejo a cargo del gineclogo Medidas generales:
Mantener va area Oxigenoterapia Va perifrica

Tratamiento anticonvulsivante
Sulfato de Magnesio (Sulmetin) iv:
Dosis inicial: 4,5 gr (3 ampollas) en 20 min Mantenimiento: 1-2 gr/h (4 amp en 500 cc a 125 ml/h)

Controles: frecuencia respiratoria, reflejos, magnesemia (niveles entre 4 y 8 mEq/L 4,8-9,6 mg/dL)
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Urgencias obsttricas 2 mitad del embarazo

PREECLAMPSIA: SNDROME HELLP
Variante de la preeclampsia con criterios de gravedad: Anemia hemoltica microaangioptica (Hemlisis),
afectacin heptica con elevacin de transaminasas (Enzime Liver) y plaquetopenia por consumo (Low Platelets)

Puede debutar de forma anodina:

MEG, nuseas, vmitos y leve epigastralgia. No siempre aparecen la HTA ni la proteinuria

Mortalidad fetal elevada. Mortalidad materna 5% Diagnstico: Hemograma y proteinuria; sospecha clnica Manejo: siempre por gineclogo LO MS IMPORTANTE: SABER QUE EXISTE
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Urgencias obsttricas Patologa del puerperio

FIEBRE PUERPERAL
T > 38C a partir de las primeras 24 horas postparto (repetida durante 4 horas):
Precoz: hasta el 3-4 da Tarda: entre el 4 da y las 6 semanas

Descartar foco no uterino: orina, mamas, ACP (eventual Rx trax), cicatriz de laparotoma / episiotoma, catteres, tromboflebitis, ...
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Urgencias obsttricas Patologa del puerperio

FIEBRE PUERPERAL: ENDOMETRITIS
Toda fiebre puerperal sin foco se debe considerar una endometritis Clnica: Fiebre, aumento del sangrado, tero subinvolucionado y doloroso En casos leves (clnica escasa, exploracin normal, leucocitosis mnima) intentar tto. antibitico oral:
Endometritis precoz: Augmentine 500/125 1c/8h 7 das
Endometritis tarda: Doxiciclina (Vibracina) 100 mg/12 h 10-14 das

En resto de casos Valoracin por gineclogo (tras descartar otras causas)

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Endometritis. Tratamiento
Tratamiento mdico:
Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 80 mg/8h + Ampicilina 1-2 gr/6-8h

Legrado: si mala evolucin con tto. mdico En casos graves y con mala respuesta sospechar tromboflebitis sptica Histerectoma doble anexectoma
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Patologa mamaria Mastodinia

Dolor mamario uni o bilateral, habitualmente premenstrual y cclico. Puede asociar aumento del volumen mamario y sensacin de tensin Exploracin
Confirmar que el dolor es mamario Descartar causa orgnica: exploracin y estudios radiolgicos (mamografa o ecografa, en funcin de la edad)

Tratamiento:
TRANQUILIZAR Crema de progesterona tpica (Darstin)
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Patologa mamaria Mastitis

Induracin dolorosa con signos inflamatorios de intensidad variable (eritema, dolor, aumento local de temperatura y edema). Puede existir fiebre. MASTITIS PUERPERAL
Etiologa: Staphylococcus aureus Tratamiento: Analgsicos. Antitrmicos. Antibitico: Cloxacilina (Orbenin) 500 mg/6h. 2 eleccin: cefalosporina de 2 generacin No es preciso retirar la lactancia

MASTITIS NO PUERPERAL
Etiologa: Anaerobios Antibitico: Clindamicina (Dalacin) 300 mg/6h Mamografa tras la resolucin del proceso
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Patologa mamaria Abceso mamario

Mastitis muy evolucionada

Tratamiento
Analgsicos. Antitrmicos. Antibitico con la misma pauta que en la mastitis Valorar retirar la lactancia Drenaje quirrgico
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Patologa mamaria Telorragia

Secrecin serohemtica por el pezn. Habitualmente unilateral Etiologa: papiloma intraductal o papilomatosis mltiple Manejo
Exploracin Mamografa y galactografa Citacin en consulta de ginecologa

No precisa valoracin urgente

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Patologa mamaria Ndulo de mama

Clasificacin
Ndulos slidos
Fibroadenoma Tumor Phyllodes Carcinoma de mama

Ndulos qusticos
Quiste simple / complejo Galactocele Quiste oleoso / necrosis grasa

Manejo
Exploracin: tamao, adherencia a piel y/o planos profundos,
afectacin cutnea, secrecin por pezn, adenopatas axilares

Mamografa y citacin a consulta de ginecologa preferente No precisa valoracin urgente

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Patologa mamaria Ndulo de mama

NUNCA VALORACIN URGENTE

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Patologa mamaria Ndulo de mama

NUNCA VALORACIN URGENTE ?

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Patologa mamaria Ndulo de mama

NUNCA VALORACIN URGENTE ?

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CONCLUSIONES
Las urgencias ginecolgicas tambin son urgencias Los pacientes con sangrados ginecolgicos tambin son sangrantes Si la patologa ginecolgica ni siquiera se plantea es imposible diagnosticarla Si no se explora es imposible detectarlo La vagina no tiene dientes
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