CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian este rar înainte de 40 de ani, frecvenţa sa creşte cu vârsta. Este mai
frecvent la barbaţi.

Etiologie şi factori de risc

Cancer epidermoid
a) Leziuni predispozante
- esofagita caustică: evoluţie 40 ani
- diverticulul lui Zenker: 2 - 3%
- Plummer Vinson
- esofagita sideropenică
- esofagita peptică
- cancere din sfera ORL (risc de asociaţie 10 - 20%)
- achalazia cardiei: 8-10%, hernia gastrică: 7-8%.
b) factori alimentari
- alcoolismul: creşte permeabilitatea mucoasei esofagiene la agenţii carcinogeni
- fumatul - efect sinergic cu alcoolul
- carenţe alimentare: în Zn, riboflavine, vitamina E, vitamina C, vitamina A, proteine.
- alimentaţie bogată în malţ, porumb alterat şi în conservanţi
- băuturi fierbinţi
- alimente bogate în nitrosamine (bere brună)
- mycotoxine, prezente în anumite alimente infectate prin microbacterii.
c) alţi factori: radiaţii.

Anatomie-patologică
I. Adenocarcinoame – creşterea frecvenţei acestuia
II. Carcinom epidermoid (scuamos)

I. Adenocarcinom
Adenocarcinoamele primitive se dezvoltă din celulele glandulare diseminate de-a lungul
esofagului (de tip cardial extremităţile esofagului de tip mucosecretor situate în submucoasa
întregului esofag).
Endobrahi-esofagul reprezintă înlocuirea mucoasei esofagiene cu mucoasa cilindrică de tip
gastric; prezintă un risc de degenerare de 30 – 125 de ori mai mare ca populaţia generală
Clinic, diagnostic -> la fel ca cel epidermoid
Este mai puţin sensibil la radiaţii şi chimioterapie decât cel scuamos.

II. Carcinom epidermoid

Reprezintă 95% din cazuri.
Histologic - epiteliom malpighian mai mult sau mai puţin diferenţiat.
Adenocarcinoame 5%.
Extensia tumorală este în submucoasă cu apariţia stenozelor. Frecvenţa formelor
multicentrice (focare separate la > 5 cm) este evaluată la 16%.
Extensia extra-esofagiană este favorizată de absenţa seroasei.
Extensia limfatică este precoce, cu interesarea ganglionilor mediastinali, supraclaviculari,
cervicali şi celiaci.

1
 Macroscopic
Aspecte endoscopice ale cancerului esofagian
Cancer avansat
1. tumoră protruzivă, vegetantă, conopidică
2. ulcero-vegetantă
3. infiltrantă – stenoză asimetrică
4. infiltrant erozivă
Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societăţii Japoneze.
I. S1 – polipoidal: protruzie de 0,5 – 1 cm, suprafaţă de acoperire normală
II.S2a - supradenivelat
II.IIb - plat
II. IIc – subdenivelat sau eroziv

Anatomo-patologie
A. Tumori primitive
- de origine epitelială
1. scuamos
2. adenocarcinom
3. melanocarcinom
4. ….
5. alte tumori
- de origine neepitelială
1. sarcom esofagian
2. alte tumori
- mixte
1. carcinosarcomul

B. Tumori secundare

Diagnostic pozitiv
1. Fibroscopie esogastrică: precizarea sediului
realizarea de biopsii
2. Tranzit esofagian - stenoze neregulate, excentrice, cu ulceraţii
- lacune cu margine neregulate (f. burjonate)
- imagini de nişa încastrată înlacună
3. Confirmarea - examen anatomo-patologic
- prin biopsie, citologie prin abraziune
4. Ecoendoscopia – cea mai bună
5. Toracoendoscopia
6. Ecografia abdominală şi laparoscopia abdominală
7. Computer tomograf
8. Endo-rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
9. Scintigrafia esofagiană

Diagnostic clinic
1. Disfagia - semnul principal, dar tardiv
- cu evoluţie progresivă (pentru solide, ulterior pentru lichide)
2. Eructaţii, regurgitaţii alimentare, hipersialoree, dureri retrosternale, halenă fetidă, HDS.
3. Semne date de invadarea de vecinătate:
- durere presternală iradiată în omoplatul stg. (invadarea mediastinului)
- perforaţii: fistule eso-bronşice
- voce bitonală (n. recurent)
- sughiţ (afectarea diafragmului)
- Sd. Horner
2
 - compresiuni - de cavă superioară
- de plex brahial
4. Generale:
- pneumopatie cronică
- anorexie
- scădere ponderală
5. Paraneoplazice – hipercalcemie + dureri osoase (rar)

Examen fizic
Normal sau
± adenopatie superclaviculară, hepatomegalie metastazică.

Diagnostic diferenţial
1. Stenoza peptică - disfagie
- evoluţie lentă
- Rx: stenoză netă centrală, la nivelul esofagului distal, cu convergenţa pliurilor
gastrice spre stenoză.
2. Esofagita caustică - antecedente
3. Mega-esofagul prin acalazie: disfagie capricioasă ( ± paradoxală)
- radiografie
4. Sindromul de spasme etajate - Rx: aspect de tirbuson
5. Tumori benigne esofagiene (biopsie, aspect endoscopic)

Evoluţie şi prognostic
În absenţa tratamentului evoluţia se face spre caşexie şi deces în 2 ani de la apariţia simptomelor.

Tratament
Evaluarea preterapeutică
a) Evidenţierea metastazelor
clinic - supraclavicular
- latero-cervicali
CT - adenopatii mediastinale
Eco - metastaze hepatice sau suprarenaliene
b) Bilanţ de extindere loco-regională
- fibroscopie traheo-bronşică
- examen ORL
- eco-endoscopia: evaluarea extinderii transparietale şi extra-esofagiene şi evidenţierea
adenopatiilor mediastinale.

Clasificare TNM
Tx - tumoră primară – nu poate fi diferenţiată
To - tumoră primară – absentă
Tis - carcinom in situ
T1 - lamina propria + submucoasă
T1a - mucoasa
T1b - submucoasa
T2 - muscularis propria
T3 - ţesutul periesofagian
T4 - structuri adiacente
Ganglioni limfatici
Nx - nu pot fi demonstraţi
No - fără
N1 - metastaze ganglio-regionale.

3
Metastaze la distanţă
Mx - nu pot fi demonstrate
Mo - fără metastaze
Mo - cu metastaze

Metode terapeutice
1. Chirurgicale
a) curativă
Criterii Meester:
1. absenţa extinderii în afara peretelui
2. absenţa metastazelor ganglionare
3. vârsta peste 75 de ani
4. VEMS ≥ 1,5
5. Fracţia de ejecţie > 40%
- esofagotomie cu anastomoză eso-gastrică ± piloroplastie sau eso-colică sau interpoziţie jejunală.
b) paliativă - gastrectomie
- by-pass esofagian
a. esogastrostomie latero-laterală ce constă din anastomoza esofagului
supratumoral la marea tuberozitate gastrică ascensionată în torace.
b. gastroplastia paliativă
- exereze paliative
2. Radioterapie
a) curativ
b) paliativ

Chimioterapie
- unică
- asociată radioterapiei sau preoperator
Polichimioterapie ce include Cisplatin, 5 fluoro-uracil, Vindesin, Mitomycină, 5FU + Interferon α 2A

Tratament endoscopic
A. curativ: în cancerul in situ şi mucosal ≤ 2 cm.
Prin
a) mucosectomia endoscopică
b) tratament cu laser termal Nd:YAG sau Fotodinamic
B. paliativ:
c) proteze de plastic sau tumorale
Indicaţii:
1. disfagie
2. fistula eso-bronşică
d) tratament fotodinamic sau cu laser, electrocoagularea, injectarea de substanţe toxice
e) dilataţii pneumatice
f) gastrostomia endoscopică percutanată