I.

Asuhan Keperawatan Pengkajian 1. Biodata Nama Umur Jenis kelamin 2. Keluhan utama : Tn. C : 78 tahun : laki-laki : (tanyakan kepada klien mengenai keluhan utama klien) 3. BB : (ditimbang) terjadi penurunan 5 kg dalam satu minggu 4. TB 5. TTV a. TD b. Nadi c. Suhu d. RR 6. Riwayat kesehatan a. Sekarang b. Masa lalu : klien mengalami imobilitas : klien memiliki riwayat hipertensi dan : (diperiksa) : (diperiksa) : (diperiksa) : (diperiksa) : (diukur bila memungkinkan)

hiperkolesterol dank lien terkena CVA c. Keluarga : (menanyakan penyakit keturunan yang pernah

diderita atau sedang diderita) d. Lingkungan 7. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi : terdapat lesi kemerahan di tumit sebelah kiri :-

dengan luas 9,20 cm (3,8 x 2,42 cm) dan pada area pirenium dengan luas 14,8 cm (5,72 x 2,59)Palpasi : b. Auskultasi : (diperiksa. Karena berhubungan dengan terjadinya

inkontinensia urin dan bowel) c. Palpasi : (palpasi area sekitar luka, untuk menentukan

sampai sejauh mana luka terasa sakit/ untuk menentukan ukuran luka)

d. Perkusi 8. Pemeriksaan sistemik pencernaan) 9. Pemeriksaan diagnostic

:: terjadi inkontinensia urin dan bowel (sistem

: - (seharusnya dilakukan pemeriksaan diagnostic

berkaitan dengan penyakit pencetus dekubitus yang dialami klien) 10. Pengkajian psikososial Spiritual Cultural a. Psikologis : (lakukan pendekatan intrapersonal dengan klien

untuk mengetahui bagaimana kondisi psikologis klien berhubungan dengan dekubitus yang dideritanya. Analisis berada dimana kondisi psikologis klien dalam penerimaan terhadap penyakitnya. Analisis keadaan gambaran diri klien terkait dengan luka bakar yang mengganggu nilai estetika klien sebagai manusia) b. Spiritual : (kaji keadaan spiritual klien, bila klien ternyata

merasa kesulitan melakukan ibadahnya terkait dengan luka dekubitus yang dideritanya damping klien dan jelaskan jika klien merasa kebingungan dalam melakukan ibadahnya) c. Sosial cultural : (perhatikan kondisi klien dalam menanggapi

sosialnya. Apakah klien menarik diri atau tidak, dll) Analisa Data No 1 Data Etiologi Masalah DS: terjadi peningkatan Kerusakan DO: terdapat lesi tekanan kapiler pada Kulit kemerahan di daerah sacrum dan tumit sebelah kiri tumit dengan luas 9,20 cm (3,8 x 2,42 cm) Kulit lembab dan pada area pirenium dengan Peregangan pembuluh luas 14,8 cm (5,72 darah x 2,59) Iskemia nekrosis kerusakan jaringan

Integritas

kerusakan integritas kulit 2 DS: klien mengatakan melakukan diet teratur dan mengonsumsi <25% dari setiap makanan DO: terjadi penurunan berat badan sebesar 5 kg dalam satu minggu DS: DO: Klien mengalami imobilitas akibat CVA, klien memiliki riwayat hipertensi dengan hiperkolesterol, inkontinensia urin dan bowel Diet Intake inadekuat Penurunan BB Nutrisi kurang dari kebutuhan Malnutrisi Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan

hipertensi dan hiperkolesterol

Kerusakan mobilitas fisik

kerusakan endotel pembuluh darah Stimulus (respon inflamasi) monosit dan T limfosit masuk ke endotel

monosit berdiferensiasi menjadi makrofag LDL teroksidasi Sel endotel mati Terbentuk lesi Plak arterosklerotik di pembuluh arteri dan arteriol dalam otak

Plak bertambah besar

Pasokan darah ke otak terganggu

Sel saraf diotak rusak/mati

Stroke/CVA

Hilangnya fungsi kendali

Imobilisasi 4 DS: DO: terdapat lesi kemerahan di tumit sebelah kiri dengan luas 9,20 cm (3,8 x 2,42 cm) dan pada area pirenium dengan luas 14,8 cm (5,72 x 2,59), inkontinensia urin dan bowel Iskemia Jaringan Nekrosis Kerusakan jaringan dekubitus barier utama tubuh rusak mikroorganisme mudah masuk kerusakan jaringan dekubitus perubahan penampilan/ body image Resti gangguan mekanisme koping Resti Infeksi

DS: DO: terdapat lesi kemerahan di tumit sebelah kiri dengan luas 9,20 cm (3,8 x 2,42 cm) dan pada area pirenium dengan luas 14,8 cm (5,72 x 2,59)

koping tidak efektif

Intervensi Keperawatan No Diagnosa 1 Kerusakan integritas kulit b.d. kerusakan mekanis dari jaringan sekunder, imobilisasi d.d. muncul lesi kemerahan di tumit kiri dan area pirenium,

Tujuan Tupen Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, integritas membaik dengan kriteria lesi berkurang luasnya.

Intervensi - Kolaborasikan untuk: a. Irigasi luka

Rasional

a. Membuang jaringan nekrotik/ luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan

b. Beri antibiotic oral, topical, dan intravena sesuai indikasi c. Ambil kultur luka

b. Mencegah atau mengontrol infeksi

pasien mengalami Tupan imobilisasi pasca CVA Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam, integritas kulit normal. -

c. Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka

Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic dan antiseptic

- Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang.

Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan

- Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah luka

nekrotik, dan kondisi sekitar luka Identifikasi keparahan derajat luka tekan Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi Menghilangkan tekanan pada daerah ulkus melalui peran serta keluarga untuk kemandirian perawatan Atur posisi klien setiap 2 jam Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali kedaerah yang tertekan Perhatikan sirkulasi, sensasi, dan gerakan secara sering Bantu klien untuk latihan rentang gerak Mencegah secara progresif untuk Sirkulasi yang terganggu akan menyebabkan edem - Mengetahui tingkat keparahan luka

secara konsisten yang diawali pasif kemudian aktif

menghilangkan jaringan parut, dan meningkatkan pemeliharaan fungsi otot serta sendi

Dorong partisipasi klien dalam aktivitas sesuai kemampuannya

Meningkatkan kemandirian dan harga diri

Buat jadwal latihan secara teratur

Mengurangi kelelahan dan meningkatkan toleransi

Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan

Meningkatkan hasil latihan secara optimal

Kolaborasi dengan fisioterapi

- Membantu melatih pergerakan - Meningkatkan intake nutrisi

Gangguan Kebutuhan Nutrisi; kurang dari kebutuhan b.d. intake rendah; pola diet yang tidak adekuat d.d. penurunan berat

Tupen : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam klien menunjukkan perbaikan nutrisi dengan kriteria

Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

Berikan klien daftar makanan yang diijinkan

- Memberikan tindakan kontrol terhadap

badan sebesar 5 kg dalam satu minggu

klien mampu makan dengan normal dan teratur serta menghabiskan makanan yang disajikan.

dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu

pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan klien - Perawatan

Tupan: Setelah dilakukan perawatan selama 7x24 jam, nutrisi adekuat, berat badan naik dan sesuai.

Lakukan oral hygine sebelum makan

mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien - Menguji

Timbang berat badan setiap hari

keberhasilan intevensi

Kolaborasi dengan: a. Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi b. Penurunan

a. Tim gizi

b. Tim medis untuk pemberian infuse albumin behring

jumlah albumin karena kurang intake dapat menghambat proses penyembuhan luka

Gangguan Pola tidur b.d. gangguan rasa nyaman; nyeri

Tupen: Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam, klien

Kolaborasikan pemberian obat kortikosteroid

- Untuk mengurangi nyeri secara

mampu melakukan gerakan ringan untuk mobilitas Tupan: Setelah dilakukan perawatan selama 7x24 jam, mobilitas fisik normal/ membaik.

farmakologi Kaji respon nyeri dan skala nyeri - Untuk melakukan pilihan intervensi

Berikan analgesic narkotik yang telah diresepkan minim 30 mnt sebelum perawatan luka

- Untuk memblock jalan nyeri

Ajarkan teknik management nyeri

- Untuk mengalihkan rasa nyeri - Udara hangat yang berlebihan dapat memperburuk Respon jaringan terhadap infiltrasi pathogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran

Ciptakan lingkungan yang nyaman, atur suhu ruangan

Resiko tinggi terhadap infeksi b.d. pemajangan ulkus dekubitus dan kerusakan integritas kulit (intervensi lebih

Tupen Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, manfes menuju reiko tidak

Pantau terhadap tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)

kea rah perawatan muncul luka) Tupan Setelah dilakukan

limfe (edema, merah,

asuhan keperawatan selama 7x24 jam, resiko tidak terjadi/ teratasi Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan -

bengkak) Mencegah infeksi silang dari lingkungan luka kedalam luka Jaga personal hygine klien (badan, tempat, pakaian) Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman Kolaborasikan dengan tim media dalam pemberian antiobiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadi infeksi