Carte Pediatrie

Cuprins
Teme de mare actualitate n dezbaterea celui de-al VIII-lea Congres Naional de Pediatrie cu participare internaionl Sibiu Capital Cultural European 27-30 septembrie 2007 ....................... 299 EDITORIAL 1. Prof. Dr. V. Popescu Particulariti ale epilepsiei copilului n comparaie cu epilepsia adultului ............................................. 301 REFERATE GENERALE 2. Prof. Dr. D. Moraru, Prof. Dr. Evelina Moraru Entiti i manifestri digestive n alergia alimentar gastrointestinal la sugar i copil ........................ 302 3. Prof. Dr. D. Dragomir Bolile pulmonare interstiiale la copil ......................................................................................................... 313 4. Prof. Dr. V. Popescu Diagnosticul diferenial i abordarea unui suflu cardiac la sugarul nscut la termen ............................ 320 5. Prof. Dr. Voichia Hurgoiu Concepii actuale n sindromul morii subite a sugarului .......................................................................... 330 6. Conf. Dr. Monica Dragomir Tumorile cerebrale la copii ........................................................................................................................... 334 7. Prof. Dr. V. Popescu Indicaiile amigdalectomiei n infeciile cavitii bucale la copil .............................................................. 341 8. Prof. Dr. V. Popescu Apneea obstructiv n cursul somnului la copil .......................................................................................... 350 9. Dr. Mihaela Oros, Conf. Dr. F. Mihlan Reclamele profumat i copiii ........................................................................................................................ 360 STUDII CLINICE I DE LABORATOR 10. Dr. Luminia Lazr, Dr. Janine Lazr, Dr. Adriana Moisa Discuii asupra unui caz de poliradiculonevrit acut la copil .................................................................. 366 NTREBRI CU RSPUNSURI MULTIPLE 11. Prof. Dr. V. Popescu Rspunsuri corecte la ntrebrile din nr. 3/2007 ale Revistei Romne de Pediatrie, p. 296 ..................... 370 RECENZII 12. Prof. Dr. V. Popescu Ghid de diagnostic i tratament n Neurologia Pediatric autori: Prof. Dr. Ileana Benga, Dr. A. Cristea, Dr. Mihaela Vinan ............................................................................................................. 371
Contents
Very stringent issues discussed at the VIII-th National Pediatric Congress with international participation, Sibiu September 27-30, 2007........................................................................................................ 299 EDITORIAL 1. Popescu V Specific features of child epilepsy in comparison with adult epilepsy ....................................................... 301 GENERAL PAPERS 2. Moraru D, Moraru Evelina Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract in infants and children .................................... 302 3. Dragomir D Interstitial lung disease in children ............................................................................................................. 313 4. Popescu V Differential diagnosis and approach to a heart murmur in term infants ................................................. 320 5. Hurgoiu Voichita Actual concepts concerning sudden infant death syndrome ...................................................................... 330 6. Dragomir Monica Brain tumors in children .............................................................................................................................. 334 7. Popescu V Infections indications for tonsillectomy in children ................................................................................... 341 8. Popescu V Obstructive sleep apnea in children ............................................................................................................. 350 9. Oros Mihaela, Mihaltan F Tobacco advertising and children ................................................................................................................ 360 CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS 10. Lazar Luminita, Lazar Janine, Moisa Adriana Discussions about a case of acute polyradioculoneuritis in child .............................................................. 366 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS 11. Popescu V Correct answers for the text published in Nr. 3/2007 of the Romanian Pediatric Journal ...................... 370 REVIEWS 12. Popescu V Guide of diagnosis and treatment in Pediatric Neurology authors: Benga Ileana, Cristea A, Vintan Mihaela ................................................................................................... 371
TEME DE MARE ACTUALITATE N DEZBATEREA CELUI DE-AL VIII-LEA CONGRES NAIONAL DE PEDIATRIE CU PARTICIPARE INTERNAIONAL SIBIU Capital Cultural European, 27-30 septembrie 2007
Prof. Dr. V . Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti n intervalul 27-30 septembrie 2007 s-au desfurat la Sibiu Capital Cultural European lucrrile celui de-al VIII-lea Congres Naional de Pediatrie, cu participare internaional. Congresul s-a desfurat sub patronajul Societii Romne de Pediatrie (preedinte prof. dr. Dimitrie Dragomir), al Universitii Lucian Blaga din Sibiu (rector prof. dr. ing. Constantin Oprean) i a avut ca preedinte al organizrii Congresului pe prof. dr. Mihai Neamu, ca preedini de onoare pe primarul municipiului Sibiu, domnul Klaus Johanes i prof. dr. Valeriu Popescu, preedinte de onoare al Societii Romne de Pediatrie, iar ca vicepreedinte pe prof. dr. Constantin Oprean i prof. dr. Dimitrie Dragomir. Un comitet tiinific reprezenzat de 50 de personaliti, vrfuri ale Pediatriei din Romnia, a avut un rol deosebit n realizarea programului tiinific al Congresului (curs pre-congres, sesiuni plenare, seciuni paralele, comunicri orale, postere, simpozioane susinute de firme de medicamente ca GSK, Nestle, Wzeth, AD Pharma, AstraZeneca...). Este de subliniat importana deosebit pe care al VIII-lea Congres Naional de Pediatrie a reprezentat-o, printr-o tematic cu o larg palet ce contureaz tendina evident de supraspecializare a pediatriei, din ce n ce mai larg n Romnia. Lucrrile s-au desfurat n trei edine plenare, ase edine pe seciuni, acoperind teme de mare importan n practica pediatric. n cadrul sesiunilor plenare au fost abordate: Probleme de pneumologie pediatric; boala cilor aeriene mici prof. dr. Nmr Edi (USA); bolile pulmonare interstiiale la copil prof. dr. Dimitrie Dragomir; bolile surfactantului prof. dr. Mircea Nanulescu; fibrozele pulmonare prof. dr. Mihai Neamu i dr. Sorin Iunian; markerii inflamatori n astmul bronic rolul lor n terapie prof. dr. Sheldon Spector (USA); Urgene, terapie intensiv i toxicologie: intoxicaiile mediate de toxinele de origine alimentar
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007
prof. dr. George Rodgers (USA); tehnici de eliminare extracorporal n intoxicaii (prof. dr. Coriolan Ulmeanu i colab.); algoritm diagnostic i terapeutic n intoxicaiile cu ciuperci prof. dr. Mihai Neamu; epidemiologia urgenelor la copil prof. dr. Dumitru Oreanu, prof. dr. Coriolan Ulmeanu; Hemato-oncologie: medicaia anti-VESP i aspecte noi de medicaie monoclonal prof. dr. Salvatore Bertolone (USA); limfomul Burkitt evaluarea cazurilor tratate n intervalul 1997-2006 prof. dr. Constantin Arion i colab.; rezultate terapeutice n boala Hodgkin la copil i adolescent; studii de citogenetic i biologie molecular n LAL la copil; infecii fungice invazive n LAL la copil toate prezentate de colectivul de la Clinica de Pediatrie Fundeni, sub conducerea prof. dr. Constantin Arion; Nefrologie: metabolismul osos i mineral la copilul uremic, tratamentul cu vitamina D nativ versus derivat 1 alfa OH prof. dr. Albert Fournier (Frana); tranziia patologiei renale de la copil la adult prof. dr. P. Grunfeld (Frana); sindromul hemolitic-uremic congenital prof. dr. Chantal Loirat (Frana); evaluarea diagnostic a hematuriei prof. dr. Larry Shoemaker (USA); acidozele tubulare renale prof. dr. Ioan Sabu; evaluarea diagnostic a hematuriei prof. dr. Ovidiu Brumariu; Probleme de neurologie pediatric: actualiti n tratamentul epilepsiei la copil prof. dr. Ileana Benga; cefaleea la copil prof. dr. Doina Pleca; ADHD la copil prof. dr. Iuliana Dobrescu; tumorile cerebrale la copil conf. dr. Monica Dragomir; etiologia convulsiilor neonatale prof. dr. Valeriu Popescu; Probleme de reumatologie: artrita cronic juvenil prof. dr. Kenneth Schokler (USA); spondilopatiile juvenile conf. dr. Nicolae Iagru; vasculitele la copil prof. dr. Margit erban; manifestrile articulare n bolile autoimune prof. dr. Ioan Gherghina i colab.; terapia cu modificatori
299
300
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007
ai rspunsului biologic n artrita cronic juvenil date recente prof. dr. Constantin Arion i colab. n cadrul edinelor pe seciuni s-au prezentat: Probleme de gastroenterologie: colestaza la copii prof. dr. Nicolae Miu i colab.; alergiile alimentare prof. dr. Evelina Moraru; strategii terapeutice n bolile inflamatorii intestinale la copil prof. dr. Ioan Simedrea; colita asociat antibioterapiei prof. dr. Marin Burlea; Diabet i boli de nutriie: diabetul neonatal prof. dr. Florea Iordnescu; obezitatea la copil prof. dr. Ioan Gherghina i colab.; insulinorezistena din obezitate factor de risc pentru diabetul zaharat tip II la copil conf. dr. Otilia Mrgineanu i colab.; epigenetica sindromului dismetabolic prof. dr. Sorin Buzinschi; obiective actuale de management n diabetologia pediatric prof. dr. Mustafa Genghiz; Boli monogenice: boala Gaucher prof. dr. Paula Grigorescu-Sido; fibroza chistic prezent i perspective prof. dr. Ioan Popa i colab.; forme rare de miopatii monogenice prof. dr. Marius Bembea; glicogenozele diagnostic i tratament prof. dr. Evelina Moraru; genetica bolii chistice renale prof. dr. Mircea Covic; genetica sindromului nefritic prof. dr. Eva Kiss; Maligniti pediatrice, tumori solide: copilul supravieuitor al cancerului probleme de actualitate i de perspectiv prof. dr. Marghit erban i colab.; particulariti patologice maligne la adolescent, o provocare pentru medic conf. dr. Monica Dragomir; sarcoame osoase conf. dr. Monica Dragomir i colab.; Cardiologie: peptidele natriuetice n diagnosticul i tratamentul bolilor cardiovasculare prof. dr. A.G. Dimitriu i colab.; insuficiena cardiac congestiv, concepte noi ntr-o boal cronic prof. dr. Angela Butnariu i colab.; acutaliti terapeutice n hipertensiunea arterial pulmonar la copil conf. dr. Doru Dumbrav; opiuni terapeutice n bolile congenitale de cord la copil conf. dr. Rodica Tognel i colab.; avantajul diagnosticului i terapiei chirurgicale precoce n cardiopatiile congenitale dr. Manuel Chira; Varia: capsula endoscopic n practica medical prof. dr. Florin Costea; relaie alimentaie-patogenie n astmul bronic prof. dr. Mihai Neamu; evaluarea sindromului nefritic conf. Dr. Mihaela Blgrdeanu; ateroscleroza i bolile cardiovasculare la copii i adolesceni conf. dr. Iordache; intoxicaia cu metale grele prof. dr. Mihai Neamu; particulariti n abordarea terapeutic a afeciunilor valvulare cardiace la copil prof. dr. Silvia Mtsaru; intoxicaiile acute, ca form de abuz asupra copilului prof. dr. Radu Spineanu; evoluia i tratamentul neutropeniei febrile la pacienii hemato-oncologici prof. dr. Maria Despina Baghiu; bazele genetice ale cardiomio-
patiilor hipertrofice familiale conf. dr. Mariana Andreica; paralele clinico-paraclinice i patomorfologice ale miocarditelor nonreumatismale la copil dr. Nellz Matraguna; metabolismul osos i bolile digestive la copil dr. Corina Cazan; boala inflamatorie intestinal-diagnostic de laborator dr. Corina Cazan. Numeroase lucrri (peste 200) au fost prezentate oral sau ca postere pentru toate seciunile congresului de medici pediatrici tineri, medici rezideni din toat ara. Semnalm, de asemenea, simpozioanele organizate de o serie de firme de medicamente (GSK, Nestl, Wyeth, AD Pharma, Astra Zeneca). Participarea unor personaliti pediatrice din USA (apte profesori universitari) i Frana (trei profesori universitari), avnd comunicri n domeniile: urgene, terapie intensiv, toxicologie, nefrologie, pneumologie, hemato-oncologie, reumatologie, varia, a constituit un veritabil schimb de experien cu pediatrii din Romnia. Lucrrile Congresului au reflectat progresele importante nregistrate n pediatrie, n ultimele dou decenii, n ara noastr. Tematica variat, prezentat la nivelul progreselor nregistrate de pediatria romneasc, care beneficiaz larg de cele patru revoluii din medicin genetica de tip clasic, imunologia, tehnologia modern imagistic i n ultimul timp biologia molecular (transplantul de celule stem deja efectuat n unele centre universitare din Romnia, terapia genic n perspectiv i farmacogenomica) demonstreaz c pediatria romneasc a fcut pai eseniali, n unele centre universitare fiind la nivel european. Este de subliniat participarea larg peste 1100 de pediatri muli din generaia tnr fapt care constituie o speran pentru viitorul pediatriei din ara noastr. Sunt demne de remarcat eforturile depuse de organizatorii Congresului n primul rnd ale prof. dr. Mihai Neamu i colectivului de pediatri din echipa sa care nu i-au precupeit energia n asigurarea unei bune desfurri a lucrrilor i, de asemenea, s fie gazde exemplare pentru participanii la Congres. Este, de asemenea, de evideniat apariia unui volum cu lucrrile Congresului, multe dintre lucrri fiind prezentate pe larg att n limba romn, ct i n limba englez. De asemenea, se cuvin calde mulumiri organizatorilor Congresului, sponsorilor firme farmaceutice care prin generozitate au contribuit la asigurarea unor condiii optime de desfurare a lucrrilor Congresului. n concluzie, Congresul Naional de Pediatrie cu participare internaional, Sibiu 2007, manifestare de prestigiu a pediatriei din Romnia a constituit un mare succes. Felicitri prof. dr. Mihai Neamu preedintele organizator i colectivului su.
EDITORIAL
PARTICULARITI ALE EPILEPSIEI COPILULUI N COMPARAIE CU EPILEPSIA ADULTULUI

Prof. Dr. V . Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
Epilepsia copilului constituie nu numai o problem cu care este confruntat neurologul pediatru i de cele mai multe ori medicul pediatru, ci i o important problem de medicin social, deoarece n medie 5% din populaia general a unei ri are epilepsie. Epilepsia fiind o boal cronic, face din pacientul cu epilepsie o povar pentru societate, dac aceasta nu ia o serie de msuri terapeutice i medicosociale, absolut necesare pentru a-i uura suferina i a-l ncadra n o activitate social la vrsta adult. Epilepsia copilului constituie marele rezervor al epilepsiei adultului, situaie care face ca terapia copilului s constituie o posibil profilaxie a epilepsiei adultului. Vindecarea epilepsiei copilului duce, dac nu la dispariia complet a crizelor epileptice la vrsta de adult, la o foarte important reducere a incidenei ei, cunoscndu-se faptul c mai puine sunt cauzele care pot determina epilepsie la adult (Kreindler i colab., 1960). Tratamentul i profilaxia epilepsiei copilului constituie deci factorii cei mai importani i cei mai eficieni ai luptei mpotriva epilepsiei. Epilepsia copilului prezint multe caracteristici clinice i etiologice care o deosebesc de epilepsia adultului. Unele forme clinice de epilepsie sunt particulare nou-nscutului, sugarului i copilului i nu se ntlnesc la adult, iar altele sunt mult mai frecvente la adult. Manifestrile convulsivante prezint aspecte distincte la nou-nscut i sugarul mic datorit incompletei dezvoltri a structurilor cerebrale i conexiunilor lor. Convulsiile tonico-clonice generalizate nu se ntlnesc la nou-nscut i cele mai multe crize rmn localizate sau eratice. Aspectul electroencefalografic (EEG) n epilepsie are la copil anumite particulariti care-l deosebesc
de cel al adultului, care in de vrst, respectiv de gradul de maturaie cerebral. Pe de alt parte, factorii etiologici ai crizelor epileptice la copil sunt deosebii de cei care provoac epilepsie la adult. n timp ce la nou-nscui cauzele sunt determinate de encefalopatia hipoxic-ischemic, hemoragiile intracraniene, malformaiile cerebrale, la copil i adult domin cauzele idiopatice frecvent cu baz genetic cauzele lezionale ale structurilor cerebrale fiind mai rare. i din punct de vedere terapeutic exist deosebiri ntre epilepsia copilului i epilepsia adultului. Diagnosticul diferenial al paroxismelor epileptice de asemenea este diferit la copil fa de adult, deoarece el se face cu o serie de accese paroxistice neepileptice particulare copilului (breathholding spells spasmul hohotului de plns sincopele cardiogene, sindromul de hiperventilaie, vertijul paroxistic, parasomniile terorile nocturne, somnambulismul, narcolepsia, enurezisul... etc.), entiti care nu intr n diagnosticul diferenial la adult. EEG metod de investigaie de mare importan ce permite evidenierea tulburrilor de electrogenez ale creierului copilului, a modificat multe date ale problemei epilepsiei copilului. Pe baza constatrilor EEG avem astzi o vedere mai clar i mai raional a diferitelor forme clinice ale epilepsiei, care au devenit forme electrolitice; de asemenea, a devenit posibil o mai bun cunoatere a mecanismelor fiziopatologice ale acceselor epileptice i delimitarea mai bun a acestora de un numr de accidente paroxistice ale copilului, care nu sunt de origine epileptic.
301
REFERATE GENERALE
ENTITI I MANIFESTRI DIGESTIVE N ALERGIA ALIMENTAR GASTROINTESTINAL LA SUGAR I COPIL

Prof. Dr. D. Moraru *, Prof. Dr. Evelina Moraru** *Clinica III Pediatrie UMF, Iai **Clinica II Pediatrie UMF, Iai
REZUMAT
Reaciile imunologice la alimente n tractusul gastrointestinal includ o varietate de simptome gastrointestinale. Alergia alimentar gastrointestinal are o serie de simptome care sunt rezultatul rspunsului imun la antigene alimentare. Clasificarea reaciilor imunologice gastrointestinale la alimente i alte produse dietetice la sugar i copil se bazeaz pe simptomatologia complex i pe regiunile anatomice afectate (gur, esofag, stomac, intestin subire, intestin gros, rect). Afeciunile care survin includ: hipersensibilitatea gastrointestinal imediat, sindromul de alergie oral, esofagita eozinofilic alergic, gastrita i gastroenterocolita, enterocolita la proteinele alimentare, proctita, enteropatia i boala celiac. Diagnosticul acestor simptome necesit diferenierea bolilor alergice de alte cauze cu simptome similare. Terapia necesit identificarea alimentului n cauz, diet restrictiv i urmrirea pentru dispariia acestor simptome. Cuvinte cheie: Alergia alimentar, entiti i manifestri digestive, sugar i copil
ABSTRACT
Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract in infants and children Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract include a variety of gastrointestinal symptoms. Gastrointestinal food allergies are a spectrum of disorders that result from adverse immune responses to dietary antigens. The classification of immunologic gastrointestinal reactions to food and other dietary products in infants and children is one based on symptom complex and anatomical regions affected (mouth, esophagus, stomach, small intestine, large intestine, rectum). The disorders that appear include immediate gastrointestinal hypersensitivity, oral allergy syndrome, allergic eosinophilic esophagitis, gastritis and gastroenterocolitis, dietary protein enterocolitis, proctitis and enteropathy and coeliac disease. Diagnosis of those disorders requires differentiating allergic disorders from other causes of similar symptoms. Therapy requires identification of causal foods, includes dietary restriction and monitorisation for resolution of these disorders. Key words: Food allergies, gastrointestinal reactions, infants and children
Alergia alimentar este cunoscut de la nceputul secolului XX, odat cu introducerea laptelui de vac n nutriia copilului i reprezint o reacie clinic advers la proteinele alimentare, mediat imunologic. Alergia alimentar rezult din insuficiena mecanismelor imunoreglatoare, care n mod normal evit dezvoltarea unor astfel de fenomene la trecerea alimentelor prin intestin. Aceast insuficien antreneaz o alergie al crei mecanism este legat sau nu de Ig E. Datele privind frecvena alergiei alimentare sunt controversate. Aproape o treime din populaia general are o problem de alergie alimentar, dar aceasta este documentat obiectiv doar la 1-2%. Dup alte studii, alergia alimentar este apreciat la 2-5% din populaia general, iar dup studii nordamericane prevalena global a alergiei alimentare este de 10% n populaia general. Studii cooperative americane i europene (Chandra 1997) (7)
302
apreciaz prevalena la copil de 0,3-7,5%, iar la aduli de 1,3-2%. Prevalena alergiei alimentare a crescut n ultima decad; astfel, alergia la alune crete de la 0,5 la 1,5% ntre 1989-1994. Prevalena alergiei alimentare la copil este de 58% n primele trei luni de via, iar alergia la proteinele laptelui de vac dup un studiu prospectiv scandinav este apreciat la 2%; dup ali autori, alergia fa de laptele de vac survine la aproape 2,5% dintre copii. Lund n consideraie toate perturbrile legate de alergia alimentar (dermatita atopic, refluxul gastroesofagian, colicile abdominale) prevalena urc la 20-30%. Prevalena alergiilor alimentare variaz dup diverse studii n funcie de vrst i alergen. Tabloul clinic este variabil n funcie de vrst i de mecanism (Tabelul 1).

Tabelul 1 Clasificarea afeciunilor gastrointestinale ale alergiei alimentare la sugar i copil Boli mediate Ig E (Ac Ig E) cu debut acut A. Hipersensibilitate gastrointestinal imediat B. Sindromul de alergie oral II. Boli mixte mediate Ig E (Ac Ig E) i mediate celular (non Ig E) cu debut tardiv/cronic A. Gastroenteropatia eozinofilic alergic Esofagita eozinofilic alergic Gastrita eozinofilic alergic Gastroenterocolita eozinofilic alergic III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debut tardiv/cronic A. Enterocolita la proteine alimentare B. Proctita la proteine alimentare C. Enteropatia la proteine alimentare D. Boala celiac I.
303
Interesarea organelor este divers i procentajul variaz dup organul interesat n urma contactului cu antigenul cauzal; astfel, cele mai frecvente sunt manifestrile tractului gastrointestinal (50-80%), urmate de piele (20-40%), aparat respirator (10-25%). n contextul alergiei alimentare, intestinul joac un rol cheie. Intestinul este pe de o parte organul int principal n alergia alimentar, iar pe de alt parte este locul de eliberare al antigenelor ctre alte organe. Tubul digestiv rspunde la boal cu un numr redus de semne i simptome ca: durere, grea, vrsturi, diaree, la care se adaug semne de malabsorbie i de hipoproteinemie (edeme, tulburri de cretere). n faa acestei simptomatologii reduse, medicul va face un diagnostic diferenial, lund n
discuie o palet larg de boli ca: boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroas), boli anatomice (stenoza piloric), boli maligne, boli metabolice, ct i reaciile adverse la alimente. Sunt numeroase componente alimentare care declaneaz aceste simptome ca: toxine bacteriene (toxiinfecii alimentare), grsimile ce declaneaz simptome la bolnavii cu tulburri n digestia lipidelor (boli biliare), lactoza la cei cu deficit primar sau secundar de lactaz, ageni farmacologici (cofeina). Pe lng acestea, manifestrile pot s apar n cadrul alergiei alimentare gastrointestinale atribuit unui rspuns advers la proteinele alimentare i care explic numeroase tulburri gastrointestinale la copil. Acestea se individualizeaz ca diverse entiti clinice: hipersensibilitatea gastrointestinal imediat, sindromul de alergie oral, esofagita, gastrita i gastroenterocolita eozinofilic, enterocolita la proteinele alimentare, proctita i enteropatia la proteinele alimentare i boala celiac.
1. CLASIFICARE
1.1. Entitile gastrointestinale sunt numeroase i au fost clasificate dup mecanismul patogenic, modalitate de debut i evoluie sau dup vrst Aceste entiti sunt clasificate n trei categorii dup mecanismul patogenic, debut, evoluie: I. Boli mediate Ig E, cu debut acut. II. Boli mixte mediate Ig E i mediate celular (non Ig E), cu debut tardiv/cronic. III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debut tardiv/cronic (Tabelul 2).
Tabelul 2 Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale la sugar i copil (H. Sampson, JA Anderson, 2000, modificat)
304
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 2.1.2. Sindromul de alergie oral (Pollen-Food Syndrome)
1.2. Aceste afeciuni gastrointestinale mai pot fi clasificate n funcie de vrst (Tabelul 3)
Tabelul 3 Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale n funcie de vrst Tulburri primare la sugar: 1. Proctita, proctocolita indus de proteinele alimentare 2. Enteropatia la proteinele alimentare 3. Enterocolita la proteinele alimentare 4. Tulburri adiionale legate primar de hipersensibilitatea la laptele de vac: reflux gastroesofagian colici infantile II. Tulburri care afecteaz sugarii i copiii: 1. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat 2. Gastroenteropatii eozinofilice (esofagita, gastrita i gastroenterocolita eozinofilic) III. Tulburri n afara perioadei de sugar: 1. Sindromul de alergie oral (pollen-food syndrom) 2. Boala celiac 3. Constipaia cronic. I.
2. FORME CLINICE
2.1. Boli mediate Ig E cu debut acut
2.1.1. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat
Aceast entitate este definit ca o reacie gastrointestinal mediat Ig E care nsoete adesea manifestrile alergice ale altor organe int ca piele, plmn i care are o varietate de simptome. Simptomele sunt acute i se dezvolt n minute pn la 1-2 ore de la consumul alergenului alimentar responsabil i includ: greuri, vrsturi, dureri abdominale i colici. Diareea poate s apar la 2-6 ore dup simptomele iniiale. La sugarul mic, vrstura imediat poate s nu fie un semn important; unii dintre aceti sugari vars intermitent i au falimentul creterii. La copiii cu dermatit atopic i alergie alimentar, ingestia repetat a alergenului alimentar induce o desensibilizare parial a mastocitelor gastrointestinale tradus prin reacii subclinice. Aceti copii au anorexie, deficit ponderal i dureri abdominale intermitente. Aceste tulburri sunt mediate prin anticorpi Ig E pentru proteine alimentare. Reaciile gastrointestinale mediate Ig E pot surveni fr alte simptome sistemice, dar pot fi asociate cu reacii n alte organe. n cazurile cu istoric sugestiv, skin prick testul alergic i RAST la proteina cauzal poate fi pozitiv. Alimentele incriminate pot fi: lapte, ou, alune, soia, gru i alimente marine. Similar altor tulburri alergice Ig E dependente, alergia la lapte, ou, gru i soia n general se vindec, pe cnd alergia la alune, nuci i alimente marine cel mai probabil va persista.
Acest sindrom este mediat Ig E i afecteaz peste 40% dintre adulii care au alergie la polen, n special la mesteacn i polen de plante (ambrozie, pelin negru). Reacia imun mediat Ig E provoac un debut rapid cu prurit oral i uneori angioedem al buzelor, limbii, palatului i faringelui dup ingestia unor vegetale i fructe proaspete; ocazional, senzaie de prurit n ureche i/sau senzaie de constricie n faringe (1,51). Obinuit, simptomele sunt de scurt durat. Expresia acestui rspuns alergic necesit o sensibilizare iniial pe cale respiratorie la polen care conine proteine ce sunt omologe cu acelea coninute n special n fructe i vegetale; indivizii interesai au obinuit istoric de rinit alergic sezonier. Pacienii alergici la variate specii de ambrozie au sindrom de alergie acut dup contactul cu pepeni proaspei, pepene rou, cantalup, secreia zaharoas a afinelor (2). Bolnavii alergici la mesteacn pot avea simptome dup ingestia de roii crude, morcov, elin, mr, alune i kiwi. Reactivitatea ncruciat se datorete omologiei ntre variate proteine implicate n patogenie. Simptomele orale sunt descrise la multe fructe din subfamilia Prunoideae i apar datorit omologiei proteinei de 9 kDa gsite n aceste fructe (piersic Pru p1, ciree, caise i prune) i alune braziliene (Ber c1 )) (43,44). Proteinele sunt labile, iar fructele i vegetalele coapte n general nu induc simptome; de asemenea, reaciile sistemice nu apar datorit faptului c proteinele sunt uor digerate. Totui aproximativ 9% dintre indivizi au simptome n afara cavitii bucale i 1-2% au reacii sezoniere. Testele de alergie cutanat care folosesc extracte proaspete ale alimentelor implicate sunt pozitive. 2.1. Boli mixte mediate Ig E i celular (non Ig E) cu debut tardiv/cronic Din acest grup face parte un subgrup heterogen de boli denumite gastroenteropatia eozinofilic, care cuprinde: esofagita eozinofilic alergic, gastrita eozinofilic alergic, gastroenterocolita eozinofilic alergic. Acest grup heterogen de gastroenteropatii eozinofilice are ca factor comun inflamaia eozinofilic a intestinului. Nomenclatura folosit pentru a descrie aceste entiti este corelat cu localizarea eozinofiliei; simptomatologia este n funcie de profunzimea i severitatea inflamaiei eozinofilice. Infiltratul eozinofilic poate interesa stratul mucos, muscular i/sau seroasa stomacului sau intestinului subire, iar semnele clinice se coreleaz cu extin-
305
derea infiltratului eozinofilic n peretele intestinal (30,39). Implicarea intestinului subire poate determina enteropatia exsudativ; implicarea seroasei poate induce ascita eozinofilic. Diagnosticul presupune confirmarea eozinofiliei prin biopsie intestinal i eliminarea altor cauze de eozinofilie ca: parazii, boli inflamatorii intestinale i vasculite. Toate grupele de vrst pot fi afectate. Uneori se observ eozinofilia periferic la aproximativ 50% dintre bolnavi. Fiziopatologia acestor tulburri este neclar, iar sediul alergenilor este n discuie. Un subgrup de bolnavi cu aceste tulburri au sensibilitate la alimente i rspund la agenii cauzali obinuii (ou, lapte, soia), dar au un grad cunoscut de alergie alimentar multipl. La bolnavii cu gastroenteropatie eozinofilic alergic alimentar, mecanismul fiziopatologic este mixt mediat Ig E i non Ig E (mediat celular).
2.2.1. Esofagita eozinofilic alergic
Esofagita eozinofilic alergic este cel mai frecvent tip de gastroenteropatie eozinofilic, dificil de diagnosticat i tratat. Este mai frecvent din perioada de sugar pn la adolescen i implic o esofagit cronic cu sau fr reflux. Aceast tulburare este greu de diagnosticat deoarece simptomele se suprapun peste cele ale refluxului gastroesofagian (RGE). Bolnavii cu esofagit eozinofilic alergic au ca semn dominant disfagia n 85% dintre cazuri, urmat de vrsturi intermitente, refuzul alimentelor, durere abdominal, iritabilitate, tulburri de somn, rspuns insuficient la terapia convenional a refluxului i ocazional stricturi esofagiene. Ig E seric total este normal sau uor crescut, iar eozinofilia periferic este rar. Biopsia esofagian relev infiltraie a mucoasei i submucoasei cu eozinofile, alungirea papilelor i hiperplazia zonei bazale. Unii autori au evaluat numrul de eozinofile pe cmp ca o metod de a diferenia aceast entitate de RGE; atunci cnd depeete 7 sau 24, probabil este o inflamaie eozinofilic alergic i/sau intrinsec. Frecvent, bolnavii mai mari sunt intolerani la anumite alimente, cu mecanism non Ig E, deoarece testele cutanate i/sau RAST sunt adesea negative. Uneori, n aceste situaii tratamentul medical pentru RGE poate eua, iar tratamentul antiinflamator cu steroizi orali s-a dovedit eficient (37). Simptomele dispar la steroizi sistemici (2 mg/Kg/zi), dar n general revin cnd steroizii sunt oprii. Simptomele determinate de unul sau dou alimente (exemplu lapte) se rezolv adesea n 1-2 ani. Steroizii orali s-au dovedit eficace, inclusiv cazurile raportate care folosesc steroizi inhalai/nghiii n
doz mare (steroizi inhalatori sub form de spray n gur i nghiii) (13). Terapii adiionale antiinflamatorii ca de exemplu cromolyn (49) i antagoniti ai leukotrienelor au fost ncercate, dar necesit nc studii ulterioare (41). Un studiu la copii sub un an cu RGE a gsit c 40% dintre sugari aveau hipersensibilitate la laptele de vac i traseu caracteristic la testul de pH-metrie pe 24 de ore (23). Sugarii mici rspund frecvent la formulele extensiv hidrolizate pentru sugari, iar bolnavii mai mari au nevoie de formule bazate pe aminoacizi pentru rezoluia simptomelor. Un trial cu diet elemental (formule cu aminoacizi) a fost eficace la muli bolnavi (54), dar ncercrile de identificare a alergenilor cauzali au luat timp i adesea au fost negative. Dac exist un rspuns la dieta de eliminare (care necesit cel puin ase sptmni) i poate necesita o biopsie pentru confirmare ulterior, alimentele sunt introduse treptat n diet. Uneori, debutul simptomelor dup adugarea alimentului suspect poate fi ntrziat fapt care determin dificulti de diagnostic. Capacitatea msurilor dietetice de a ameliora inflamaia a fost probat (31), dar nu este curativ la toi bolnavii (49). Orenstein i colab. (49) au demonstrat skin prick teste pozitiv sau RAST pozitiv la 13 din 19 copii cu esofagit eozinofilic. Eliminarea din diet a alimentelor incriminate a fost fcut la 12 din cei 13 copii cu teste pozitive. Dintre acetia, 10 au fost compliani i au semnalat dispariia simptomelor. apte au avut terapii concomitente (3 steroizi, 2 medicaie antireflux, 2 cromolyn i 1 fundoplicatur chirurgical). Nerespectarea dietei a fost nsoit de recderea simptomelor n interval de luni dup diagnostic, n ciuda altor terapii. Kelly i colab. (31), ntr-un studiu privind rolul alergiei alimentare la copiii cu esofagit eozinofilic a evaluat bolnavii la care tratamentul standard al RGE sau fundoplicatura au euat i care aveau eozinofilie persistent la biopsia esofagului. Bolnavii au primit o diet strict (unul/dou alimente solide, de exemplu mr, porumb) i o formul bazat pe aminoacizi. Simptomele au disprut la opt din zece bolnavi, la doi simptomele s-au ameliorat mult ntr-un interval de 2-6 sptmni de diet, iar eozinofilia a sczut de la 40 la 0,5 pe cmp. Alimentele incriminate au fost lapte, soia, alune i gru i nu s-a gsit o corelaie ntre alimentul cauzal i testele cutanate pozitive.
2.2.2. Gastrita eozinofilic alergic
Aceasta este mai frecvent de la vrsta de sugar la adolescen i are urmtoarele simptome: vrs-
306
turi postprandiale, dureri abdominale, anorexie, saietate precoce, hematemez, falimentul creterii, obstrucie n evacuarea gastric (rar stenoz piloric) (56), reflux gastroesofagian, rezisten la blocante H2 i rspuns la eliminarea proteinelor din diet. Peste 50% dintre aceti bolnavi au elemente de atopie, Ig E seric crescut i eozinofilie periferic. Proteinele implicate sunt: lapte de vac, ou, pete (cod), soia, adesea un singur antigen; specificitatea testelor cutanate este sub 50%. Biopsia gastric relev marcat infiltrare eozinofilic a mucoasei i submucoasei gastrice, n special n antrul gastric. Tratamentul este similar cu cel pentru esofagita eozinofilic: eliminarea proteinei n cauz, rspuns excelent la formulele pe baz de proteine hidrolizate n special la copiii sub doi ani, rspuns excelent la formulele pe baz de aminoaizi (Neocate); de asemenea, rspuns excelent la doze mici, adesea de lung durat, de steroizi.
2.2.3. Gastroenterocolita eozinofilic alergic
Gastroenterocolita eozinofilic alergic survine la orice vrst cu urmtoarele manifestri: dureri abdominale, anorexie, saietate precoce, falimentul creterii, obstrucia evacurii gastrice, sngerare gastric sau colonic. Pierderea n greutate i falimentul creterii sunt trsturile principale. Peste 70% dintre bolnavi sunt atopici, cu Ig E crescut i prezen de Ig E specific diferitelor alimente, iar 50% dintre cazuri au eozinofilie periferic. Bolnavii au hipogamaglobulinemie i edeme generalizate secundare hipoalbuminemiei care apare la unii copii cu enteropatie exsudativ sever adeseori n prezena unor simptome minime gastrointestinale, ca vrsturi i diaree (60). Biopsia esofagian, antral i duodenal arat infiltraie eozinofilic marcat a mucoasei i a submucoasei. Biopsia colonului relev eozinofilie i abcese criptice. Poate s apar ascit prin afectarea seroasei. Tratament: aproximativ 50% dintre bolnavi rspund la dieta de eliminare a alergenului, dar dispariia simptomelor apare la 3-8 sptmni de la eliminarea alergenului alimentar responsabil. Rspunsul este excelent la formulele cu proteine hidrolizate la bolnavii sub vrsta de doi ani, ca i la diet elemental cu formule pe baz de aminoacizi. 2.3. Boli mediate celular Non Ig E
2.3.1. Enterocolita la proteinele alimentare
Este o tulburare cu o frecven mai mare n primele luni de via. Se folosete termenul de enterocolit deoarece sunt implicate att intestinul subire ct i colonul.
Vrsta de debut este de la o zi la un an. Proteinele implicate: proteina laptelui de vac este cea mai frecvent cauz, iar aproximativ 50% dintre bolnavi au alergie la proteinele din soia; excepional, sunt implicate proteinele care au trecut n laptele matern. Sunt implicate i alte alimente inclusiv orez, ovz i alte cereale, carne de pasre, pete (3,60,46). Un sindrom de enterocolit similar a fost raportat la sugarii mai mari i copii, determinat de: ou, gru, orez, ovz, alune, nuci, carne de pui, curcan i pete (55). La aduli se descrie un sindrom similar cu grea sever, crampe abdominale, vrsturi incoercibile dat de molute (crab, crevei, homar). Sugarii, dup ingestia cronic sau intermitent a proteinei cauzale, pot prezenta vrsturi severe i diaree care poate determina deshidratare, letargie, acidoz i methemoglobinemie (40); sugarii pot s fie cu sepsis i neutrofilie. Vrsturile apar n general ntre 1-3 ore dup alimentaie, iar diareea dup 5-8 ore. Expunerea n continuare la alergenul alimentar poate da diaree sanguinolent, anemie, distensie abdominal i falimentul creterii. Hipotensiunea survine la aproximativ 15% dintre cazuri dup ingestia de alergen (55,16). Scaunele adesea conin hemoragii oculte, neutrofile i eozinofile. Diagnosticul se stabilete obinuit fr biopsie. La bolnavii simptomatici biopsia colonului relev abcesul criptelor i infiltratul inflamator difuz, cu predominena plasmocitelor. Biopsia jejunal relev clasic vili aplatizai, edem, inflamaie acut cu creterea numrului de limfocite, eozinofile i mastocite; de asemenea, n mucoasa jejunal se gsete un numr crescut de plasmocite care conin Ig M i Ig A (55,16). Confirmarea alergiei presupune: excluderea altor cauze; ameliorare la eliminarea din diet a proteinei; test de ncrcare oral pozitiv cu apariia vrsturilor i diareei; prezena n scaun de snge, eozinofile i leucocite, dovada inflamaiei gastrointestinale n 4-6 ore de la consum, leucocitoz periferic peste 3500 celule/mm 3. Dispariia simptomelor survine dup dieta de excludere. Reintroducerea proteinei cauzale duce la debutul ntrziat (aproximativ 2 ore) a simptomelor dramatice, metod folosit pentru confirmarea diagnosticului prin testul alimentar de ncrcare oral (46). Mecanismul imunopatogenic al acestui sindrom este non Ig E, mediat celular i implic rspunsul limfocitelor T specifice la lapte, cu eliberare de TNF care poate fi responsabil de diaree i hipotensiune (20).
307
Tratamentul se face cu formule hipoalergenice (hidrolizat de cazein), care sunt eficiente n 80% dintre cazuri, iar simptomele dispar n trei pn la zece zile; peste 20% dintre cazuri necesit formule pe baz de aminoacizi sau terapie intravenoas temporar. Evoluia natural presupune la muli copii dispariia alergiei la vrsta de doi sau trei ani; dar la unii se poate menine hipersensibilitatea i n copilrie (6). n general, cu tratament, 50% dintre cazuri se vindec la 18 luni, iar 90% dintre cazuri se vindec la 36 de luni. Pentru cei cu alergie la laptele de vac, cu tratament, 50% dintre cazuri se vindec la 18 luni i 90% dintre cazuri se vindec la 36 de luni; la cei cu alergie la soia boala este mai persistent. Se recomand introducerea tardiv a altor alergeni alimentari, n special cereale, la aceti copii. Tratamentul reaciilor acute aprute la reexpunere la alergeni const n reechilibrarea hidroelectrolitic i administrare de corticoizi. Testul de ncrcare este cu risc crescut, iar acesta se poate manifesta cu hipotensiune i/sau oc. ntruct vindecarea trebuie probat prin testul de ncrcare oral care poate induce reacii severe, evaluarea trebuie fcut cu grij, n spital, cu o cale de acces intravenos.
2.3.2. Enteropatia la proteinele alimentare
Tratamentul const n eliminarea strict a alergenului alimentar responsabil, care duce la dispariia simptomelor n 3 pn la 21 de zile. Proba de ncrcare i eventual o alt biopsie se poate face la 1 pn la 2 ani, existnd un risc sczut de apariie a simptomelor acute severe la muli bolnavi hipersensibilitatea dispare la 2-3 ani. Enteropatia la proteinele alimentare poate persista n perioada copilriei (33).
2.3.3. Proctita/proctocolita indus de proteinele alimentare
Boala apare frecvent n primele luni de via cu diaree i cretere ponderal deficitar (29). Tabloul clinic include diaree rebel, vrsturi n aproximativ dou treimi din cazuri, cu malabsorbie i falimentul creterii, distensie abdominal i saietate precoce (34,26,27,61,64). Enteropatia exsudativ poate da edeme, distensie abdominal i uneori anemie. Ig E seric este normal, eozinofilia periferic este absent, ca i Ig E specific la anumite alimente; nu sunt semne de atopie. Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de enteropatie: infecioas, metabolic, limfangiectazia, boala celiac. Boala este cauzat de un rspuns imun, cel mai frecvent la laptele de vac, dar poate fi asociat cu sensibilitatea la soia, cereale graminee, ou i alimente marine, ca i gru, ovz, pui la copilul mai mare. Biopsia relev la nivelul intestinului subire leziuni vilozitare variabile (atrofie vilozitar parcelar) cu creterea lungimii criptelor, limfocite intraepiteliale i puni eozinofile. Mecanismul este imun, mediat celular, este implicat rspunsul limfocitelor T i nu este asociat cu anticorpi Ig E. Unele simptome sunt asemntoare cu cele din boala celiac, dar aceast enteropatie se deosebete de boala celiac ntruct se vindec n general n 1-2 ani i nu are tendin la malignitate n evoluia ulterioar (61). Diagnosticul se stabilete pe baza aspectului examenului endoscopic i bioptic, eliminarea alergenului i proba de ncrcare.
Boala survine n primele luni de via, ntre 2-8 sptmni, cu vrsta medie la diagnostic de 2 luni (48, 62), cu scaun cu striuri de snge amestecat cu mucus la un copil aparent sntos. Sngerarea este minim, iar anemia este rar, ocazional. Hipoalbuminemia i eozinofilia periferic medie survin rareori. Proteinele laptelui de vac i mai rar proteinele din soia sunt triggerii obinuii. Peste 60% dintre cazuri apar la sugarii alimentai la sn (35, 47, 4, 45) care sunt simptomatici ca rezultat al proteinelor ingerate de mam i excretate prin laptele matern, iar n rest, la copii alimentai cu formule de lapte sau pe baz de soia. Tulburarea poate s apar i la sugarii alimentai cu hidrolizate de cazein (58) i care necesit folosirea formulelor pe baz de aminoacizi pentru rezolvarea simptomelor. Leziunile apar n colonul distal, iar endoscopia relev aspect de colit focal pn la colit difuz, cu eroziuni lineare i edem al mucoasei. Examenul microscopic relev colit eozinofilic, cu infiltrat eozinofilic peste 20 eozinofile/cmp, iar n 20% dintre cazuri poate s apar hiperplazia nodular limfoid (63,16). Mecanismul acestor tulburri este mediat non Ig E; anticorpii Ig E sunt abseni; skin prick testul i RAST sunt negative. Diagnosticul diferenial se face cu infeciile digestive sau fisurile anale. Tratamentul const n eliminarea din diet a proteinei cauzale. Pentru sugarii alimentai la sn este necesar restricia ingestiei materne de lapte de vac i mai rar pentru alte alimente ca soia, ou. n caz de eec al restriciilor dietetice materne se va ncerca o formul hipoalergenic (hidrolizat de cazein). La copiii alimentai cu lapte de vac sau soia, acestea se vor nlocui cu formule hidrolizate care vor duce la ncetarea sngerrii, iar n caz de eec, cnd sngerarea continu, se vor folosi formule pe baz de aminoacizi pentru dispariia simptomelor (20). Eliminarea alergenului alimentar responsabil, obinuit, duce la dispariia sngerrilor evidente n 72 de ore, iar dispariia complet a sngerrilor oculte n cteva sptmni. La testul de ncrcare simptomele apar n 6 pn la 72 de ore.
308
Istoria natural arat c boala se vindec la vrsta de 1-2 ani, iar proteina n cauz poate fi introdus treptat n diet cu supravegherea hemoragiilor n scaun.
2.3.4. Boala celiac
Perioada de sugar: refluxul gastroesofagian indus de lapte colici abdominale Perioada de copil mic, precolar i colar: constipaia.
2.4.1. Perioada de sugar
Este bine cunoscut i descris. Boala celiac reprezint un rspuns imun la o protein alimentar (gluten) i de aceea poate fi considerat o alergie alimentar (12,14). Este o enteropatie la proteinele alimentare (gluten) caracterizat prin pierderea excesiv a vililor absorbani i hiperplazia criptelor care duce la malabsorbie, diaree cronic, steatoree, distensie abdominal, flatulen i pierdere n greutate sau falimentul creterii. Simptomele includ vrsturi, diaree, anorexie i falimentul creterii. Debutul poate surveni n primul an de via, dar tabloul caracteristic apare dup vrsta de un an simptomele includ enteropatia exudativ i falimentul creterii. Boala celiac este asociat cu dermatita herpetiform, diabet zaharat, tiroidit, sindrom Down i deficit de Ig A. Pot s apar ulcere orale i alte simptome extraintestinale secundare malabsorbiei. Bolnavii cu boal celiac sunt sensibili la gliadin, o fraciune solubil n alcool a glutenului, care se gsete n gru, secar, orz i posibil n ovz. Boala este determinat de rspunsul celulelor T specifice la gliadina deamidat produs de transglutaminaza tisular. Boala celiac este asociat cu haplotipul HLA DQ2 i DQ8 i aproximativ 90% dintre bolnavii cu boal celiac care au ingerat gliadin posed anticorpi Ig A antigliadin i antiendomisium (17). Aspectul tipic histologic relev atrofie vilozitar total i infiltrat celular extensiv. Studii histopatologice au artat c n spaiul intraepitelial predomin limfocitele supresor CD 8 citotoxice; limfocitele T g/d sunt crescute n mucoasa jejunal i sngele periferic (32). Prevalena bolii celiace este ntre 1 la 3700, pn la 1 la 300 de persoane (9). Not T i colab. (42) n SUA, ntr-un studiu la donori de snge normali, au detectat anticorpi Ig A antiendomisium la 1 din 250 de indivizi. Studii recente arat c severitatea bolii celiace variaz de la sindrom de debut de malabsorbie pn la boal subclinic, silenioas. Bolnavii cu boal celiac ce continu ingestia de gluten au un risc crescut de boal malign, n special limfom cu celule T. 2.4. Tulburri adiionale primare legate de hipersensibilitatea la lapte Intolerana la laptele de vac poate fi o cauz a unor tulburri adiionale care apar la sugar sau la copilul mai mare.
2.4.1.1. Refluxul gastroesofagian indus de lapte n studiul lui F. Cavataio se apreciaz c aproape la jumtate dintre cazurile cu RGE la sugari exist o asociere cu alergia la laptele de vac, iar n alte studii se consider c la aproximativ 16-40% dintre sugari refluxul gastroesofagian se datoreaz alergiei la laptele de vac (57,8,23). Comparnd caracteristicile alergiei la laptele de vac i ale RGE n primul an de via se noteaz c cele dou boli au caracteristici comune: epidemiologie ambele au o inciden asemntoare i afecteaz un procentaj important de sugari ntre 110%; clinic au simptome de debut care adesea se suprapun, iar istoria natural relev c pentru ambele boli majoritatea cazurilor se vindec n al doilea an de via. Asocierea RGE i alergia la laptele de vac poate releva dou situaii: 1. RGE primar asociat cu alergia la laptele de vac; 2. RGE indus de alergia la laptele de vac sau altfel spus RGE secundar alergiei la laptele de vac. The ESPGHAN Working Group on Gastroesophageal Reflux a sugerat posibilitatea RGE secundar. RGE secundar poate fi dependent de factori diferii ca: infecii (ITU, gastroenterite); alergie la laptele de vac; boli metabolice i alte boli. n aceste cazuri, refluxul reprezint mai mult un simptom dect o simpl entitate de boal. Frecvena acestei asocieri trebuie s determine pediatrul s fac un screening pentru o posibil asociere a alergiei la laptele de vac la toi sugarii cu RGE. n majoritatea cazurilor, simptomele RGE asociate cu alergia la laptele de vac sunt aceleai cu cele din RGE primar; fac excepie cazurile cu manifestri tipice de alergie la laptele de vac. Factorii de risc avnd drept cauz laptele ar fi: esofagita, malabsorbia, diareea i dermatita atopic. Uneori, cele dou entiti, RGE i alergia la laptele de vac, coexist. Acest fapt este probat de existena unui grup de sugari la care simptomele RGE nu dispar complet dup eliminarea laptelui de vac i la care este necesar terapia farmacologic antireflux. Aceste date reflect marea varietate a mecanismelor implicate n patogeneza RGE privind ca-
309
zurile cu RGE primar asociat cu alergia la lapte comparativ cu cazurile de RGE indus de alergia la laptele de vac (RGE secundar). Fiziopatologia acestor forme difer; astfel, pentru RGE primar principalul mecanism patogenic const n prezena relaxrilor tranzitorii i inadecvate ale sfincterului esofagian inferior. Pentru RGE secundar la alergia la laptele de vac pare s fie o incapacitate funcional persistent a sfincterului esofagian inferior, probabil datorat inflamaiei alergice. n acest sens, pH-metria n RGE secundar alergiei la laptele de vac are un aspect caracteristic un model fazic o scdere postprandial progresiv i prelungit a pH-ului gastric dup ingestia laptelui, neconfirmat de toi autorii acest traseu fiind deosebit de cel din RGE primar tipic n care exist scderi ale pH-ului multiple, ascuite, neregulate. n unele cazuri s-a demonstrat c ingestia de lapte de vac la pacienii alergici induce un rspuns inflamator al mucoasei, consecina fiind apariia perturbrilor activitii mioelectrice gastrice normale, care determin simptome de dismotilitate intestinal. Din aceast cauz, n cazurile cu reflux indus de lapte, dieta de excludere a laptelui de vac rezolv insuficiena funcional a sfincterului esofagian inferior. n RGE primar asociat cu alergia la laptele de vac ameliorarea survine numai dup terapia farmacologic a RGE adugat la excluderea laptelui. 2.4.1.2. Colicile sugarului Sunt dovezi c n cazul colicilor infantile, acestea ar fi asociate cu alergia la laptele de vac. Sugarii care au simptome de alergie la laptele de vac au o rat ridicat, de 44%, a colicilor, iar alimentaia acestora cu formule hipoalergenice este mai eficace pentru colici dect antiacidele sau laptele delactozat (21,38). Pentru substituie, n unele studii, s-a sugerat o formul pe baz de hidrolizat ntruct sunt date puin convingtoare privitor la folosirea formulelor pe baz de soia sau formule delactozate. Se sugereaz de asemenea excluderea laptelui de vac din dieta mamei n timpul perioadei de alptare.
2.4.2. Perioada de copil mic, precolar i colar
rat crescut de boli atopice, inflamaia mucoasei rectale i anticorpi Ig E. De regul, nu se fac recomandri specifice, dar n cazurile de constipaie refractar la alte terapii se recomand eliminarea din diet a laptelui de vac.
3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL ALERGIEI ALIMENTARE GASTROINTESTINALE

Diagnosticul pozitiv presupune: 1. Diagnostic clinic 2. Diagnostic de laborator 3.1. Diagnosticul clinic Sindroamele clinice care implic reacii gastrointestinale mediate imun sunt identificate adesea pe baza criteriilor clinice i/sau de laborator i pe criterii histologice care se suprapun cu alte tulburri gastrointestinale nelegate de diet sau de un mecanism dovedit imunologic. Referitor la mecanismul imunologic implicat, simptomele de hipersensibilitate gastrointestinal sunt asemntoare, dar n general variaz ca moment de debut, severitate i persisten. Exist o serie de circumstane clinice care sugereaz o alergie alimentar, astfel: rspuns gastrointestinal imediat (prurit oral, vrsturi, diaree) dup ingestia de alimente particulare; scaune mucosanguinolente la sugar; sindrom de malabsorbie sau enteropatie exsudativ; vrsturi subacute sau cronice, diaree sau disfagie; falimentul creterii; simptome gastrointestinale la un bolnav cu atopie (dermatit atopic); boal de reflux gastroesofagian refractar la terapia specific; colici abdominale la copil, care nu rspund la tratamentul medical; constipaie cronic refractar la msurile de ngrijire curente. La Workshop-ul de consens din 1998 (Workshop on the Classification of Gastrointestinal Disease of Infants and Children November 1998, Washington DC) s-a stabilit c diagnosticul de reacie imunologic la produse dietetice a tractusului gastrointestinal la sugar i copilul mic se face pe baza unor criterii care sugereaz alergia alimentar (H.A. Sampson, A. Anderson, Sicherer): 1. Relaia temporal ntre apariia simptomelor caracteristice i alimentul cauzal. 2. Excluderea cauzelor anatomice, metabolice, infecioase i inflamatorii.
2.4.2.1. Constipaia cronic Pentru unele cazuri de constipaie la sugarul mare i copilul mic se consider c laptele de vac este elementul cauzal (11,24,25,59), adic o constipaie alergic. Constipaia este considerat un simptom al alergiei la laptele de vac, necunoscndu-se nc proporia real a acestor cazuri. Unele studii (Iacono, Doher) apreciaz numrul de cazuri ntre 28-68%. n sprijinul originii imunologice, unele studii au demonstrat la grupul cu alergie la laptele de vac o
310
3. Aspecte patologice compatibile cu o cauz alergic (eozinofilie). 4. Confirmarea relaiei ntre ingestia unei proteine alimentare specifice i apariia simptomelor, prin test de ncrcare clinic sau prin expuneri repetate. 5. Dovada anticorpilor specifici alimentari n cadrul bolii mediate Ig E. 6. Boal atopic asociat (dermatit atopic, astm). 7. Eec al rspunsului la terapia convenional pentru cauze anatomice, funcionale, metabolice sau infecioase. 8. Ameliorarea simptomelor dup eliminarea din diet a proteinelor alimentare cauzale. 9. Rspuns clinic la tratamentul inflamaiei alergice (corticosteroizi). 10. Aspecte similare cu sindroame clinice probate sau presupuse a fi cauzate de mecanisme imune. 11. Lipsa altei explicaii pentru reacia clinic alergic-like. Prezentarea acestor criterii ia n considerare varietatea manifestrilor clinice ale tulburrilor alergice alimentare i uneori suprapunerea cu tulburrile non-alergice alimentare. 3.2. Diagnosticul de laborator a) Pentru reacii imediate mediate Ig E sunt utile: skin prick test; RAST; testul de ncrcare oral alimentar util pentru verificri adiionale. b) Pentru reacii mediate celular non IgE: Majoritatea tulburrilor de hipersensibilitate alergic gastrointestinal nu sunt mediate Ig E. Evaluarea se face prin: diete de eliminare; prob de ncrcare oral la alimentele selectate; biopsii. Asemntor evalurii alergiei alimentare cutanate sau respiratorii, pentru alergia alimentar gastrointestinal sunt necesare o serie de teste, administrate adesea de gastroenterolog i alergolog. Testele pentru anticorpi Ig E specifici pentru alimente particulare sunt: RAST (radioalergosorbent test); prick/puncture skin test. Teste ajuttoare: Endoscopie; Teste pentru absorbie; Analiza scaunului (snge, leucocite, eozinofile); pH scaun.
Pentru entitile clinice distincte descrise n alergia alimentar gastrointestinal sunt utile o serie de teste principale i o serie de teste adjuvante, care pot fi folosite pentru diagnostic i n urmrirea bolnavilor. Sindromul de alergie oral: Teste de diagnostic principal: skin prick test Teste adjuvante: RAST; test de ncrcare oral alimentar Teste folosite pentru urmrirea evoluiei bolnavului, cu repetare: skin prick test / RAST; test de ncrcare oral alimentar Evoluia natural depinde de natura alimentului. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat: Teste de diagnostic principal: skin prick test/RAST; Teste adjuvante: test de ncrcare oral alimentar; RAST Teste n evoluie: skin prick test; RAST; test de ncrcare oral alimentar cnd se presupune vindecarea Evoluie natural prelungit Gastropatia eozinofilic: Teste de diagnostic principal: biopsii; diet de eliminare Teste adjuvante: skin prick test; RAST; test de ncrcare oral alimentar Teste n evoluie: biopsii; test de ncrcare oral; skin prick test/RAST Evoluie natural prelungit Enterocolita la proteinele alimentare: Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare; test de ncrcare oral la nevoie Teste adjuvante: skin prick test/RAST; test de ncrcare oral; evaluare infecie Teste n evoluie: test de ncrcare oral Evoluia natural 2 ani Proctita la proteinele dietetice: Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare Teste adjuvante: obinuit nu sunt necesare; la nevoie biopsie, coprocultur Teste n evoluie: reintroducerea treptat a alimentelor Evoluia natural este de 1-2 ani Enteropatia la proteine alimentare: Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare; biopsii Teste adjuvante: skin prick test/RAST; test de ncrcare oral alimentar Refluxul gastroesofagian indus de lapte, colicile sau constipaia: Teste de diagnostic principal: dieta de excludere; test de ncrcare oral alimentar Teste adjuvante: pH-metrie esofagian; biopsie; medicaie antireflux Teste n evoluie: test de ncrcare oral
311
Evoluia natural: refluxul i/sau colicile dispar dup vrsta de 1-2 ani Boala celiac: Teste de diagnostic principal: serologie; biopsie Teste n evoluie: vizite de rutin Evoluia natural permanent. 3.3. Principii de tratament Tratamentul alergiei alimentare la proteinele laptelui de vac presupune folosirea dietei restrictive cu o formul dietetic special, alternativ. Pentru tratamentul sugarilor cu intoleran la proteinele laptelui de vac, formele cu mecanism mediat celular non Ig E, se vor folosi formule de lapte extensiv hidrolizate, care sunt tolerate n 95% dintre cazuri. Pentru restul de copii (5%) care continu s prezinte simptome, probabil datorit aler-
genilor reziduali, se vor folosi formule pe baz de aminoacizi (Neocate). Aceti copii nu tolereaz formulele parial hidrolizate, nici formulele de lapte delactozate, i nici laptele de la alte mamifere (oi, capre), de aceea toate acestea nu reprezint o bun alternativ. De asemenea, copiii cu alergie la laptele de vac mediate celular non Ig E au o toleran sczut sub 50% la produse din soia, de aceea nici acestea nu vor fi folosite. Exist o categorie de copii care au alergie la laptele de vac la care se demonstreaz c aceasta este mediat Ig E i care pot tolera n proporie de 86% formulele din soia. De reinut c majoritatea copiilor cu simptomatologie gastrointestinal au mecanism non Ig E (celular) - deci nu tolereaz preparate de soia.
BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C et al Oral allergy syndrome (OAS): Symptoms of Ig E-mediated hypersensitivity to foods. Clin. Allergy, 1987, 17, 33-42. Anderson L, Dreyfuss E, Logan J et al Melon and banana sensitivity coincident with ragweed polinosis. J Allergy Clin Immunol 1970, 45, 310-19. Andersen K, Lowenstain H An investigation of the possible immunological relationship between allergen extracts from bircho pollen, hazelnut, potato and apple. Contact Dermatitis 1970, 4, 73-78. Anveden HL, Finkel Y, Sandstedt B et al Proctocolitis in exclusively breast-fed infants. Eur J Pediatr 1996, 155, 464-467. Benlounes N, Candalh C, Matarazzo P et al The time-course of milk antigen-induced TNF-alpha secretion differs according to the clinical symptoms in children with cows milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999, 104, 863-869. Busse P, Sampson HA, Sicherer SH Non resolution of infantile food-protein induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol 2000, 105, S129 (abstr.). Chandra RK, Singh G, Shridhara B Effect of feeding whey hydrolisate, soy and conventional cow milk formulas on incidence of atopic disease in high risk infants. Ann Allergy, 1989, 102-106. Cavataio F, Iacono G, Montalto G et al Clinical and PH-metric characteristics of gastroaesophagageal reflux secondary to cows milk protein allergy. Arch Dis Child 1996, 75, 55-56. Cavell B, Stenhammar L, Ascher H et al Increasing incidence of coeliac disease in Sweden: results of a national study. Acta Paediatr, 1992, 81, 589-592. Chung HL, Hwang JB, Park JJ et al Expression of transforming growth factor beta 1, transforming growth factor type I and II receptors, and TNF-alpha in the mucosa of the small intestine in infants with food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol 2002, 109, 150-154. Daher S, Tahan S, Sole D et al Cows milk protein intolerance and chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol 2001, 12, 339-342. Farrell RJ, Kelly CP Celiac sprue. N Engl J Med, 2002, 346, 180-188. Faubion WAJ, Perrault J, Burgart LJ et al Treatment of eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1998, 27, 90-93. Ferguson A Mechanisms in adverse reactions to food. The gastrointestinal tract. Allergy, 1995, 50, 32-38. Goldman AS, Anderson DW, Sellers WA et al Milk allergy: I Oral challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children. Pediatric, 1963, 32, 425-43. Goldman H, Proujousky R Allergic proctitis and gastroenteritis in children. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J Surg Pathol, 1986, 10, 75-86. 17. Grodzinski E, Jansson G, Skogh T et al Anti-endomysium and anti-gliadin antibodies as serological markers for caeliac disease in childhood: A clinical study to develop a practical routine. Acta Paediatr, 1995, 84, 194-8. 18. Gryboski J Gastrointestinal milk allergy in infancy. Pediatrics, 1967, 40, 354-362. 19. Halpin TC, Byone WJ, Ament ME Colitis, persistent diarrhea, and soy protein intolerance. J Pediatr , 1977, 91, 406-407. 20. Heyman M, Darmon N, Dupont C et al Mononuclear cells from infants allergic to cows milk secrete tumor necrosis factor alpha, altering intestinal function. Gastroenterology, 1994, 106, 1514-23. 21. Hill DJ, Hosking CS Infantile colic and food hypersensitivity. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30(suppl) S67-S76. 22. Halmes G, Prior P, Lane M et al Malignancy in coeliac disease: Effect of a gluten-free diet. Gut, 1981, 30, 333-8. 23. Iacono G, Carroccio F, Cavataio F et al Gastroesophageal reflux and cows milk allergy in infants: A prospective study. J Allergy Clin Immunol, 1996, 97, 822-7. 24. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F et al Chronic constipation as a symptom of cows milk allergy. J Pediatr, 1995, 126, 34-39. 25. Iacono G, Cavataio F, Montalto G et al Intolerance of cows milk and chronic constipation in children. N Engl J Med , 1998, 339, 11001104. 26. Iyngkaran H, Robinson MJ, Prathap K et al Cows milk protein sensitive enteropathy. Combined clinical and histological criteria for diagnosis. Arch Dis Child, 1978, 53, 20-26. 27. Iyngkaran H, Yadav M, Boey C et al Severity and extent of upper small bowel mucosal damage in cows milk protein-sensitive enterophaty. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, 8, 667-674. 28. Jenkins H, Pincott J, Soothill J et al Food allergy: The major cause of infantile colitis. Arch Dis Child, 1984, 59, 326-329. 29. Kasnai I, Kuitunen P, Savilahti E et al Mast cells and eosinophilis in the jejunal mucosa of patients with intestinal cows milk allergy and celiac disease of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1984, 3, 368-74. 30. Katz A, Goldman A, Grand R Gastric mucosal biopsy in eosinophilic (allergic) gastroenteritis. Gastroenterology, 1977, 73, 705-9. 31. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an aminoacid based formula. Gastroenterology, 1995, 109, 1503-1512. 32. Klemola T, Tarkkanen J, Ormela T et al Peripheral gamma/delta cell receptor-bearing lymphocytes are increased in children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1994, 18, 435-9. 33. Kokkanen J, Haapalahti M, Laurila K et al Cows milk proteinsensitive enteropathy at school age. J Pediatr, 2001, 139, 797-803.
6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14. 15. 16.
312
34. Kuitunen P, Visacorpi J, Savilahti E et al Malabsorbtion syndrome with cows milk intolerance: Clinical findings and course in 54 cases. Arch Dis Child 1975, 50, 351-356. 35. Lake AM Food protein-induced colitis and gastroenterophaty in infants and children in: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA eds. Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, Boston MA, Blackwell Scientific Publications, 1997, 91, 404-407. 36. Lake AM, Whitington PF, Hamilton SR Dietary protein-induced colitis in breast-fed infants. J Pediatr, 1982, 101, 906-910. 37. Liacouras CA, Weuner WJ, Brown K et al Primary eosinophilic esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1998, 26, 380-385. 38. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW et al Effectiveness of treatments for infantile colic systematic review. Br Med J , 1998, 316, 1563-1569. 39. Moon A, Kleinman R Allergic gastroenteropathy in children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1995, 74, 5-12. 40. Murray K, Christie D Dietary protein intolerance in infants with transient methemoglobinemia and diarrhoea. J Pediatr, 1993, 122, 90-92. 41. Neustrom MR, Friesen C Treatment of eosinophilic gastroenteritis with montelukast. J Allergy Clin Immunol, 1999, 104:506. 42. Not T, Horvath K, Hill ID et al Celiac disease risk in the USA: High prevalence of antiendomysium antibodies in healthy blood donors. Scand J Gastroenterol, 1998, 33, 494-8. 43. Pastorello EA, Ortolani C, Farioli L et al Allergenic crossreactivity among peach, apricot, plum and cherry in patients with oral allergy syndrome: in vivo and in vitro study. J Allergy Clin Immunol, 1994, 94, 699-707. 44. Pastorello EA, Incorvaia C, Pravetonni V et al New allergens in fruits and vegetables. Allergy, 1998, 53, 48-51. 45. Pittschieler K Cows milk protein induced colitis in the breast-fed infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1990, 10, 548-549. 46. Powell GK Enterocolitis in low-birth-weight infants associated with milk and soy protein intolerance. J Pediatr, 1976, 88, 840-4. 47. Pumberger W, Pomberger G, Geissler W Proctocolitis in breast fed infants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia in early childhood. Postgrad Med J, 2001, 77, 252-254. 48. Odze RD, Bines J, Leichtner AM et al Allergic proctocolitis in infants: a prospective clinicopahtologic biopsy study. Hum Pathol, 1993, 24, 668-674. 49. Orenstein SR, Shalaby TM, DiLorenzo C et al The spectrum of pediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastroenterol, 2000, 95, 1422-1430.

50. Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, et al Comparison of results of skin prick tests (with fresh foods and commercial food extracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome. J Allergy Clin Immunol, 1989, 83, 683-90. 51. Ortolani C, Pastorello EA, Farioli L et al Ig E-mediated allergy from vegetable allergens. Ann Allergy, 1993, 71, 470-476. 52. Osterlund P, Jarvinen KM, Laine S et al Defective tumor necrosis factor alpha production in infants with cows milk allergy, Pediatr Allergy Immunol, 1999, 10, 186-190. 53. Sampson HA, Anderson JA Summary and recommendations: Classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30, S87-S94. 54. Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB et al Hypoallergenicity and efficacy of an aminoacid-based formula in children with cows milk and multiple food hypersensitivities. J Pediatr, 2001, 138, 688-693. 55. Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA Clinical feature of food protein induced enterocolitis syndrome. J Pediatr, 1998, 214-9. 56. Snyder JD, Rosenblum N, Wershil B et al Pyloric stenosis and eosinophilic gastroenteritis in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1987, 6, 543-7. 57. Staiano A, Troncone R, Simeone D et al Differentiation of cows milk intollerance and gastroesophageal reflux. Arch Dis Child, 1995, 73, 439-442. 58. Vanderhoof JA, Murray MD, Kaufmann SS et al Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr, 1997, 131, 741-744. 59. Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, et al Allergic constipation: association with infantile milk allergy. Clin Pediatr (Phila), 2001, 40, 399-402. 60. Waldman T, Wochner R, Laster R et al Allergic gastroenteropathy: a cause of excessive gastrointestinal protein loss. N Engl J Med, 1967, 276, 761-9. 61. Walker-Smith JA Cow milk sensitive enteropathy: predisposing factors and treatment. J Pediatr, 1922, 121, S111-S115. 62. Wilson NW, Self TW, Hamburger RN Severe cows milk induced colitis in an exclusively breast-fed neonate. Case report and clinical review of cows milk allergy. Clin Pediatr (Phila), 1990, 29, 77-80. 63. Winter HS, Antonioli DA, Fukagawa N et al Allergy-related proctocolitis in infants: diagnostic usefullness of rectal biopsy. Mod Pathol , 1990, 3, 5-10. 64. Yssing M, Jensen H, Jarnum S Dietary treatment of proteinlosing enteropathy. Acta Paediatr Scand, 1967, 56, 173-181.
REFERATE GENERALE
BOLILE PULMONARE INTERSTIIALE LA COPIL (CH-ILD: Children-Interstitial lung diseases)

Prof. Dr. D. Dragomir Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
ILD sunt un grup heterogen de afeciuni definite histologic prin alterarea structurilor alveolare. Prevalena lor este apreciat la 0,36/ 100.000. Ele pot fi mprite n trei grupe: ILD de cauz cunoscut, ILD din bolile sistemice i ILD de cauz necunoscut. Unele forme sunt ntlnite numai la copil. Altele au caracter ereditar i de agregare familial. Conceptul patogenic clasic al dezvoltrii acestor boli asociaz o predispoziie ereditar cu un factor iniiator. n ultimul timp modelul patogenic tradiional s-a deplasat de la inflamaia cronic spre un alt concept i anume acela al unei vindecri aberante a unor leziuni pulmonare, cu colagenizare fibroas. Vrsta median de debut este de 8 luni. Examenul clinic poate s evidenieze tahipnee, cianoz, tuse uscat, tiraj, hipocratism digital, febr, wheezing, durere toracic, pierdere n greutate, semne de hipertensiune pulmonar, .a. Auscultaia poate fi normal, sau poate evidenia raluri uscate. ILD vor fi suspectate atunci cnd simptomele respiratorii, infiltratele difuze vizibile radiologic i anomaliile ventilatorii restrictive persist mai mult de 3 luni. Radiografia pulmonar evideniaz tipic 5 aspecte patologice: n sticl mat, reticular, nodular, reticulonodular sau n fagure de miere. HRCT a devenit n prezent o parte integrant a diagnosticului. Explorarea funcional respiratorie evideniaz un aspect de insuficien respiratorie de tip restrictiv. Biopsia pulmonar poate deveni necesar, dar atunci cnd HRCT i tabloul clinic sunt tipice, biopsia nu este recomandat. Diagnosticul ncepe cu anamneza, examenul clinic, radiografia pulmonar i explorarea funcional respiratorie. Bolnavii pot fi astfel mprii n dou categorii: cazuri de etiologie cunoscut i cazuri reprezentnd pneumonii interstiiale idiopatice. Pentru pneumoniile cronice de cauz necunoscut prednisolonul asociat unui medicament antifibrogenic cum este hidroxiclorochina ( Plaquenil) constituie tratamentul de elecie. Mortalitatea la copil este de 11% pentru toate formele de ILD i de 43% pentru ILD de cauz necunoscut. Cuvinte cheie: boli pulmonare interstiiale; copil.
ABSTRACT
Interstitial lung diseases in children Interstitial lung diseases (ILD) is a heterogenous group of disorders defined by histological alterations in alveolar structures. ILD is a rare group of conditions in children, with a prevalence estimated at 0,36/100.000. ILD in children can be divided into three groups: ILD with known cause, ILD from systemic disorders and ILD with unknown causes. Some formes are encountered unique in children, many of them with hereditary forms and familial clustering. The classic concept regarding the development of ILD combines an individual/genetic predisposition with an initiating agent. Recently the paradigm has shifted away from inflammation to one of tissue injury with aberrant wound healing resulting in collagenous fibrosis. The median age at onset is 8 month. Physical examination may reveal tachypnea, cyanosis, dry cough, retractions, clubbing, fever, wheezing, chest pain, weight loss, signs of pulmonary hypertension and so on. Auscultation may be normal or reveal dry crackles. ILD should be suspected when respiratory symptoms, diffuse infiltrates on the chest radiograph and/or restrictive ventilatory abnormalities with impaired gas exchange persist for more than three month. Chest radiography may be normal in active disease, but typically there are five possible abnormal patterns: ground glass, reticular, nodular, reticulonodular and honeycomb. HRCT has become an integral part of the evaluation of the patient with ILD. Pulmonary function testing are consistent with restrictive physiology. Lung biopsy may become necessary in some cases, but when the HRCT and clinical picture are typical, biopsy is not recommended. The diagnostic begins with history, physical examination, chest radiograph, and lung function tests. On the basis of this information, the patients may be divided into two groups: cases with known causes, and cases that do represent idiopathic ILD. For the chronic pneumonitis of unknown cause prednisolone and an antifibrogenic drug like is hidroxycloroquine (Plaquenil) are the treatment of choice. In children, mortality for all types of chronic ILD is 11% and for ILD of unknown origin is 43%. Keywords: interstitial lung diseases; child. Bolile pulmonare interstiiale sunt afeciuni rare i puini sunt specialitii care au putut s acumuleze o experien substanial n diagnosticarea i tratarea lor Travis W., 2002
1. PREVALEN
La aduli, prevalena ILD raportat a fost de aproximativ 70/100000, reprezentnd circa 30% din totalul bolilor cronice pulmonare. La copii, un studiu efectuat n Anglia, de exemplu, a estimat o prevalen a ILD de 0,36/100000, existnd i
probabilitatea subdiagnosticrii acestei entiti la aceast grup de vrst. n plus, a fost remarcat o diversitate mai mare a tipurilor de boal la copii (Bush A., 2004). Identificarea formelor ereditare i transmiterea intrafamilial reprezint argumente importante pentru caracterul genetic al bolii.
313
314
2. SINONIME I CUVINTE CHEIE

CPI (Chronic pneumonitis of infancy: Pneumonia cronic a sugarului). DIP (Desquamative interstitial pneumonitis: Pneumonia interstiial descuamativ, forma care la copil nu rspunde la corticoterapie, are prognostic rezervat i pare a fi o boal diferit de aceea a adultului). FB-LIP (Follicular bronchiolitis lymphoid interstitial pneumonia: Broniolita folicular cu pneumonie limfoid interstiial). IPH (Idiopathic pulmonary haemosiderosis: Hemosideroza pulmonar idiopatic). LCH (Langerhans cell hystiocytosis: Histiocitoza cu celule Langerhans). NEHI (Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy: Hiperplazia celular neuroendocrin pulmonar a sugarului, boala care apare numai la copii). NSIP (Non-specific interstitial pneumonitis: Pneumonia interstiial nespecific). PAP (Pulmonary alveolar proteinosis: Proteinoza alveolar pulmonar i anume formele asociate cu mutaii ale proteinelor surfactantului). PIG (Pulmonary interstitial glycogenosis: Glicogenoza interstiial pulmonar, boal care apare numai la copii). UIP (Usual interstitial pneumonitis: Pneumonia interstiial comun, o form asociat cu fibroza pulmonar idiopatic/IPF a adultului, excepional sau posibil inexistent la copil). COP (Cryptogenic organising pneumonia: Pneumonia criptogenic organizat fibros). BOOP (Bronchiolitis obliterans organising pneumonia: Broniolita obliterant cu pneumonie organizat fibros). IPF (Idiopathic pulmonary fibrosis: Fibroza pulmonar idiopatic). CFA (Cryptogenic fibrosing alveolitis: Alveolita fibrozant criptogenic).
PAP (Pulmonary alveolar proteinosis: Proteinoza alveolar pulmonar i anume acele forme ntlnite doar la copii, asociate cu mutaii ale proteinelor surfactantului). FB (Follicular bronchitis/bronchiolitis: Bronita/broniolita folicular). AIPH (Acute idiopathic pulmonary haemorrhage of infancy: Hemoragia pulmonar idiopatic acut a sugarului).
4. ISTORIC
Bolile pulmonare interstiiale (ILD) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin anumite modificri histologice ale structurilor alveolare, predominnd alveolita, remodelarea tisular, fibroza sau o combinaie a acestora (Redding i Fan, 1999). Boala pulmonar interstiial cronic este rar la copil, dar exist peste 150-200 de diferite tipuri de ILD, care includ mai multe entiti separate (Selman M., 2007; Lympany PA, 2007). O parte dintre acestea au etiologia cunoscut (infecii, pneumoniile de hipersensibilizare, pneumoniile de iradiere, cele induse de drogurile citostatice, pneumoniile din bolile de colagen etc.), dar 40-50% dintre ILD sunt de cauz neprecizat i sunt considerate idiopatice (IIP: Idiopathic interstitial pneumonia = pneumonia interstiial idiopatic). Cea mai comun i cea mai sever ILD la aduli este fibroza pulmonar idiopatic (IPF). Aceasta se coreleaz clinic cu pneumonia interstiial comun (UIP), dar UIP a fost cu totul excepional ntlnit n copilrie. Recent (2004) a luat fiin Consoriul de Boli Pulmonare Rare, pentru a accelera cercetarea clinic n domeniul bolilor pulmonare rare, inclusiv n ILD cronic.
5. ETIOLOGIE
Spectrul ILD la copil poate fi divizat n trei grupuri (Zach M., 2003). Primul grup, ILD de cauz cunoscut, include bolile cauzate de infecii, inhalarea de praf, fum, gaze, cele induse de medicamente, boli maligne, sindroame limfoproliferative, boli metabolice sau degenerative. Un al doilea grup include ILD asociate bolilor de colagen, vasculitelor pulmonare, unor afeciuni hepatice, intestinale sau cardiace i bolii gref-contra-gazd. n fine, cel de-al treilea grup de ILD este reprezentat de grupul de boli a cror cauz rmne neelucidat i care sunt difereniate n funcie de caracteristicile lor histopatologice.
3. SINDROAME ILD IDENTIFICATE EXCLUSIV LA SUGARI

n aceast categorie particular sunt incluse o serie de entiti, enumerate n cele ce urmeaz. CPI (Chronic pneumonitis of infancy: Pneumonia cronic a sugarului). PIG (Pulmonary interstitial glycogenosis: Glicogenoza interstiial pulmonar/pneumonia interstiial pulmonar). NEHI (Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy: Hiperplazia celular neuroendocrin pulmonar a sugarului/tahipneea persistent a sugarului).
6. CLASIFICAREA ILD LA SUGARI I COPII

Muli autori au clasificat ILD pediatrice pornind de la sistemul de clasificare a acestui tip de afeciuni
315
la aduli, dei, a aprut necesitatea recunoaterii unor entiti suplimentare, ca pneumonia cronic a sugarului i pneumonia celular a sugarului. Pe de alt parte, IPF (fibroza pulmonar idiopatic), o entitate distinct de pneumonie cronic interstiial fibrozant la aduli, cu aspect anatomopatologic de UIP, este excepional de rar la copii. LIP (pneumonia interstiial limfoid) este cea mai frecvent ILD descris la copii i este, tipic, asociat cu boli ale esutului conjunctiv sau cu sindroame de imunodeficien. DIP este, de asemenea, ntlnit n copilrie, dar evoluia la aceast etap de vrst este nefavorabil, n special la sugari, etiologia fiind probabil diferit de cea a adultului. A fost vehiculat posibilitatea asocierii acestei boli cu anomalii ale genelor care codific sinteza proteinelor surfactantului, sau cu anumite boli genetice de metabolism, cum ar fi, boala Gaucher. RB-ILD (Respiratory Bronchiolitis-ILD) este o boal care pare s survin doar la aduli. DAD (Diffuse Alveolar Damage = Leziunea alveolar difuz) nu este excepional la copii i are un aspect histopatologic asemntor celui ntlnit n sindromul de detres respiratorie. OP (Organising Pneumonia = Pneumonia organizat fibros) a fost, de asemenea, descris la copii. Alte dou entiti recunoscute la copii sunt CPI (Chronic Pneumonitis of Infancy = Pneumonia cronic a sugarului) i pneumonia celular interstiial a sugarului (Nicholson A., 2007). n CPI, cel puin n anumite cazuri, studii recente au artat anomalii ale produciei sau ale metabolismului proteinelor surfactantului. CPI are un aspect histopatologic distinct, dar pneumonia celular interstiial a sugarului, dei are un tablou similar cu NSIP, pare a fi o form de PIG (Pulmonary Interstitial Glicogenosis) (Hagood J., 2006). Subdivizarea iniial a pneumoniilor interstiiale a fost fcut la aduli de Liebow i Carrington (1969), suportnd multe schimbri ulterioare, ultima variant fiind sistemul de clasificare ATS/ERS, publicat n 2002. Exist mai multe clasificri al ILD la copii (Cynthia Epstein, Leland Fan, 2006). Ele pot fi clasificate n funcie de etiologie, dac etiologia este cunoscut. Mai departe, se pot divide n primare dac procesul patologic pulmonar este primar sau secundare dac apare n evoluia unor boli sistemice. ILD idiopatice sunt clasificate pe criterii histopatologice. Clasificarea ATS/ERS a IIPs (Idiopathic Interstitial Pneumonias = Pneumoniile interstiiale idiopatice) include apte entiti clinico-radiologico-patologice: (IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis = Fibroza pulmonar idiopatic), (NSIP: nonspecific interstitial pneumonia = Pneumonia interstiial nespecific),
(COP: Cryptogenic organizing pneumonia = Pneumonia criptogenic organizat fibros), (AIP: Acute interstitial pneumonia = Pneumonia acut interstiial), (RB-ILD: Respiratory bronchiolitisassociated interstitial lung disease = Broniolita asociat cu ILD), (DIP: Descuamative interstitial pneumonia = Pneumonia interstiial descuamativ), i (LIP: Lymphoid interstitial pneumonia = Pneumonia interstiial limfoid) (Travis W., King T., Bateman E. et al. 2002). n final, a fost elaborat i o clasificare n funcie de vrst. Aceasta este util n special la sugari, la care apar forme particulare de ILD, recent descrise: (PIG: pulmonary interstitial glycogenosis = Glicogenoza pulmonar interstiial), (NEHI: neuroendocrine cell hyperplasia of infancy = Hiperplazia celular pulmonar neuroendocrin), i anomaliile proteinelor surfactantului (SP), cum ar fi SP-B, SP-C i mutaiile ABCA-3 (adenosine triphosphate-binding cassette subfamily A member). Surfactantul pulmonar este un complex lipoproteic tensioactiv sintetizat de celulele alveolare tip II. El previne atelectaza alveolar la sfritul expirului. La sugarii homozigoi pentru mutaia genei SP-B (surfactant protein B), inabilitatea producerii proteinei B a surfactantului este responsabil pentru o boal pulmonar letal. Mutaia genei SP-C poate s nu influeneze procesul de adaptare respiratorie a nounscutului, dar este important pentru o funcionare normal a plmnului postnatal, i mutaia acestei gene poate fi asociat cu ILD. Aspectele moleculare n bolile pulmonare interstiiale la copii sunt puin cunoscute, cauzele rmn adesea obscure iar studiul histopatologic efectuat la un moment dat poate surprinde doar modificrile dintr-un anumit stadiu evolutiv, nefiind pe deplin concludent (Nogee L. et al). De exemplu, pneumonia interstiial descuamativ pare a fi o entitate diferit la copil, deseori mbrcnd forme mai severe, refractare la tratament, spre deosebire de boala ntlnit la aduli.
7. FIZIOPATOLOGIE
Conceptul fiziopatologic clasic, privind dezvoltarea ILD include predispoziia genetic/individual i existena unui agent iniiator. Modificrile histopatologice principale aprute la nivelul structurilor alveolare sunt: alveolita, remodelarea tisular i fibroza. Remodelarea structural a spaiilor aeriene pulmonare distale s-a crezut a fi secundar unei inflamaii persistente. Recent, acest teorie a fost nlocuit cu ipoteza existenei unei leziuni pulmonare anterioare, care a evoluat spre fibrozare, printr-un
316
proces de cicatrizare aberant (James S. Hagood, 2006). Acest proces complex implic numeroase tipuri de celule supuse fenomenelor de aderare, migrare, proliferare, apoptoz i o mare diversitate de mediatori solubili, molecule ale matricei extracelulare i mediatori de semnalizare. n multe cazuri, inflamaia nu se coreleaz cu extinderea procesului de fibroz. De exemplu, procese inflamatorii alveolare extinse, cum ar fi pneumoniile de hipersensibilizare, nu evolueaz ntotdeauna cu fibroz.
8. ASPECTE CLINICE
Majoritatea cazurilor de ILD se noteaz la sugari, dar pot, de asemenea, deveni clinic aparente pe tot parcursul copilriei sau adolescenei. Vrsta medie de debut este de 8 luni. Istoricul (inclusiv istoricul familial) trebuie s urmreasc factorii precipitani i simptomele respiratorii. De asemenea, trebuie s precizeze tipul i evoluia n timp a simptomelor (tusea, tahipneea, eecul creterii ponderale etc.). O atenie deosebit trebuie acordat wheezing -ului. n final, trebuie urmrit apariia i evoluia manifestrilor extrapulmonare. La examenul fizic trebuie s se urmreasc: tahipneea, cianoza, tusea seac, tirajul, hipocratismul digital, febra, wheezing-ul, durerea toracic, scderea ponderal, semnele de hipertensiune pulmonar etc. La auscultaie, pot s nu fie prezente modificri sau se pot decela raluri crepitante. ILD trebuie suspectat cnd exist simptomatologie respiratorie, infiltrat pulmonar difuz sau anomalii radiologice pulmonare i/sau tulburri ventilatorii de tip restrictiv cu afectarea schimburilor gazoase, care evolueaz pe o perioad mai mare de trei luni.
de specific pentru a furniza un diagnostic cert i pentru a permite eliminarea necesitii de a efectua biopsia pulmonar. CT i n special HRCT, este mult mai sensibil dect radiografia pulmonar, iar acurateea diagnostic este de 61%. Tipurile de modificri ntlnite sunt: reticulare, nodulare, alveolare i chistice (Maffessanti M., 2007). HRCT are valoare prognostic i ghideaz biopsia pulmonar. Tipurile de ILD cel mai frecvent diagnosticate corect cu ajutorul HRCT au fost: proteinoza alveolar, hemosideroza pulmonar idiopatic, sarcoidoza, pneumoniile de hipersensibilizare, histiocitoza cu celule Langerhans i limfangiectazia pulmonar. Scintigrafia nuclear Anumii izotopi radioactivi, cum ar fi Ga67, se acumuleaz preferenial n ariile pulmonare afectate printr-un proces activ de inflamaie. Aceast investigaie este util n confirmarea diagnosticului i monitorizarea evoluiei bolii. Explorrile funcionale respiratorii (EFR) Capacitatea pulmonar total (CPT), capacitatea vital (CV) i volumul maxim expirator pe secund (VEMS) sunt reduse, n concordan cu caracterul restrictiv al afeciunii. Limitarea fluxului de aer, confirmat de reducerea raportului VEMS/CV, este constatat la jumtate dintre copiii cu ILD. Transferul de monoxid de carbon (DLCO) este redus, ca i PaO2 i se asociaz alcaloz respiratorie (Hagood J.S., 2006; Bush A., 2005). Teste de laborator Testele de laborator rareori au valoare diagnostic, dar ele permit excluderea sindroamelor de imunodeficien, a bolilor de colagen, a altor boli pulmonare non-interstiiale i pot fi utile n susinerea diagnosticului n anumite cazuri. Aceste teste includ: hemograma, examenul sumar de urin (sindromul pulmonar-renal), examenul scaunului (boala inflamatorie intestinal), marker -ii inflamaiei (VSH, CRP), imunoglobulinele, HIV/PPC (HIV/ Pneumonia cu Pneumocystis carinii), FR (factorul reumatoid), ANA (anticorpii antinucleari), antidsADN (anticorpii anti-ADN dublu catenar), anticorpii anti-membran bazal, ACE (enzima de conversie a angiotensinei este crescut n sarcoidoz), precipitine serice (pneumoniile de hipersensibilizare), teste serologice (pentru Mycoplasma , fungi, virusuri), studii serologice pentru proteinele surfactantului, proteina KL-6 (proteina produs de pneumocitele de tip II) etc. Din pcate, testele de
9. INVESTIGAII PARACLINICE
Radiografia pulmonar Radiografia pulmonar are sensibilitate i specificitate reduse, furniznd informaii cu valoare diagnostic ntr-o proporie de 28-40%. Radiografia pulmonar standard poate fi normal la pacieni cu boal evolutiv, dar, de obicei, sunt ntlnite cinci tipuri de modificri: aspect de geam mat care nsoete alveolita i opaciti reticulare, nodulare, reticulonodulare i n fagure de miere (n stadiile finale de fibroz). Tomografia computerizat cu rezoluie nalt (HRCT High resolution computed tomography) HRCT a devenit o investigaie obligatorie n evaluarea unui pacient cu ILD i, de regul, suficient
317
laborator rareori au valoare diagnostic i singurul lor beneficiu este c reduc din nesiguran (Potchen E., 1998). Lavajul bronho-alveolar Lavajul bronho-alveolar la copii a fost prezentat pe larg de ERS Task Force (Eur. Resp. J., 2000; 15: 217-231). Are valoare doar n condiiile respectrii unei tehnici corecte. Lavajul bronho-alveolar este util n diagnosticul unor forme particulare de ILD la copii, cum ar fi, proteinoza alveolar, sindroamele de aspiraie, hemosideroza pulmonar i n diferite infecii. Lichidul obinut prin lavajul bronho-alveolar conine, n mod normal, la indivizi nefumtori: peste 85% macrofage alveolare, aproximativ 15% limfocite i sub 0,5% neutrofile, 0,5% eozinofile i 0,5% bazofile mastocite. Cele mai importante modificri ale lichidului obinut prin lavajul bronho-alveolar, n ILD sunt sistematizate astfel: n hemoragia pulmonar (prezena de hemosiderinofage, macrofage alveolare ncrcate cu hemosiderin), PAP (lichid opalescent, cu macrofage alveolare spumoase), histiocitoza cu celule Langerhans (prezena de celule Langerhans CD1a>5%), sarcoidoz (limfocitoz), pneumonia de hipersensibilizare (limfocitoz), boli vasculare i de colagen (limfocitoz i neutrofilie), boli cu afectare intestinal (limfocitoz), fibroz pulmonar (neutrofilie). Biopsia pulmonar Biopsia pulmonar este o investigaie invaziv. Ea devine necesar n unele cazuri, dar cnd HRCT i tabloul clinic sunt tipice, biopsia nu este recomandat. n prezent, biopsia nu mai este considerat suveran pentru diagnostic (Athol Wells, 2007), deoarece i s-au recunoscut anumite limite: erorile datorate segmentului prelevat, subiectivismului examinatorului, aspectelor nespecifice, stadiului avansat al bolii i raportului risc/beneficiu. Biopsia pulmonar poate fi realizat n diferite moduri: biopsie pulmonar deschis, biopsie prin toracoscopie video-asistat, biopsie pulmonar percutan pe ac, biopsie pulmonar transbronic. Cele din urm furnizeaz doar un fragment foarte mic de esut pulmonar, de aceea, biopsia pulmonar deschis i biopsia prin toracoscopie video-asistat sunt considerate de elecie. Aspecte histopatologice Studiul histopatologic al esutului obinut prin biopsie pulmonar este cea mai sigur cale ctre diagnostic, n condiiile n care acesta nu a putut fi stabilit prin metode neinvazive. Nu exist n prezent o clasificare histopatologic sistematizat a ILD
valabil la copil i, n consecin, se poate afirma c un pattern histopatologic nu poate fi considerat diagnostic de boal (Thomas Colby, 2007). Cele mai importante entiti vor fi prezentate pe scurt, n continuare (modificat dup Dishop M, i Langston C., 2007). CPI (ngroare septal alveolar, hiperplazia celulelor tip II, inflamaie interstiial uoar, prezena de material proteinaceu intraalveolar, cu numeroase macrofage. Mutaia proteinei C a surfactantului determin, n mod caracteristic, un tip de pneumonie cronic a sugarului. n unele cazuri se constat prezena din abunden de macrofage spumoase similare celor ntlnite n DIP la aduli, dei, patogenia este n mod clar diferit la sugari. Caracteristice pentru diagnostic sunt prezena macrofagelor spumoase i a colesterolului cu o dispoziie de remodelare lobular; materialul de proteinoz este relativ srac, spre deosebire SP-B i ABCA3). DIP (aspect de pneumonie interstiial omogen, diferit de aspectul ntlnit n UIP, cu predominana macrofagelor alveolare, despre care s-a crezut iniial c ar fi derivate din celule epiteliale alveolare descuamate, de unde i denumirea bolii). NSIP (pneumonia interstiial omogen, fr o anumit trstur dominant, cu sau fr fibroz). FB-LIP (infiltrat interstiial limfoid i prezena de foliculi limfoizi n pereii bronhiolelor). PIG /pneumonia interstiial celular infantil (proliferare interstiial a celulelor fusiforme histiocitare cu nuclei ovoidali i citoplasma neevideniat n coloraia HE, glicogen citoplasmatic PAS-pozitiv abundent, cu minim (sau fr) infiltrat inflamator; analiza imunohistochimic pentru vimentin, o protein de citoschelet, este pozitiv n celulele interstiiale, confirmnd diferenierea mezenchimal a acestora). PAP (ngroare interstiial, cu hiperplazia difuz i uniform a celulelor alveolare de tip II, care reprezint o caracteristic a anomaliilor metabolismului surfactantului; coloraia PAS evideniaz prezena materialului eozinofilic PAS-pozitiv n spaiul alveolar; imunohistochimic absena SP-B; mutaia proteinei B a surfactantului realizeaz n coloraia HE un aspect caracteristic de proteinoz alveolar, cu prezena intraalveolar a materialului de proteinoz, abundent, fin sau granular, cu prezena n asociere de macrofage spumoase, dispersate; studiul de microscopie electronic evideniaz prezena n celulele epiteliale de tip II a unor corpusculi lamelari anormali, tipici, incluznd corpusculi multiveziculari i multilamelari. ABCA 3 (mutaia ABCA 3 a surfactantului este adesea responsabil pentru un tip de proteinoz alveolar ntlnit la sugari, similar cu mutaia SP-B).
318
NEHI (modificri minime i nespecifice incluznd hiperplazia musculaturii netede respiratorii, abundena de macrofage alveolare, abundena de celule neuroendocrine n anumite ci respiratorii, dar i un numr crescut de corpusculi neuroepiteliali, cu afinitate mare pentru bombesin i serotonin).
10. DIAGNOSTIC
Demersul diagnostic ncepe cu istoricul, examenul clinic, radiografia pulmonar i testele funcionale respiratorii. Pe baza informaiilor obinute, pacienii sunt ncadrai n dou grupuri: cazuri la care s-au identificat cauzele (recunoaterea unor condiii asociate sau expunerea la anumii factori) i cazuri aparinnd grupului ILD idiopatice. Pacienii cu ILD idiopatice trebuie s efectueze HRCT, dei muli dintre ei efectueaz direct biopsia pulmonar. Unii fac biopsie transbronic (n special pacienii aduli) sau lavaj bronho-alveolar. Dac aceste investigaii nu elucideaz diagnosticul, este necesar biopsia pulmonar. Cnd HRCT i tabloul clinic sunt tipice, biopsia, n general, nu este necesar, deoarece n studiile efectuate, biopsia nu a schimbat diagnosticul (Wells A., 2007). Muli autori, mai demult, au crezut c biopsia pulmonar este suveran pentru diagnosticul ILD, dar aceast axiom nu este valabil din urmtoarele motive: erorile datorate segmentului prelevat, subiectivitatea examinatorului, aspectele nespecifice, stadiul avansat al bolii i raportul risc/beneficiu. n plus, n peste 50% dintre cazurile de pacieni aduli suspectate a fi IPF/UIP (fibroz pulmonar idiopatic/pneumonie interstiial comun), prezena trsturilor clinice i HRCT tipice pentru UIP este suficient i elimin necesitatea biopsiei pulmonare chirurgicale. Criteriile ATS/ERS de diagnostic ale IPF/UIP n absena biopsiei pulmonare chirurgicale sunt majore i minore. Criteriile majore sunt: excluderea altor cauze de ILD, modificri ale testelor funcionale respiratorii (evidenierea insuficienei respiratorii restrictive), modificri la HRCT caracterizate prin prezena de anomalii reticulare bazale, bilaterale, minime opaciti n geam mat, iar biopsia transbronic sau lavajul bronho-alveolar nu evideniaz modificri care s susin alt diagnostic. Criteriile minore includ: vrsta > 50 de ani, instalarea insidioas a dispneei sau efortului respirator, durata de >3 luni a bolii, raluri crepitante bazale bilaterale.
EBV, terapia antiretroviral n asociere cu prednisolon n LIP asociat cu SIDA, tratament chirurgical n limfangiomatoz, lavaj bronho-alveolar terapeutic n PAP i intervenia Nissen n aspiraia cronic din refluxul gastro-esofagian. Infliximab (anti-TNF-) n combinaie cu Metotrexat (MTX (10 mg/m2/spt.) pare a fi util n sarcoidoz i n ILD asociat cu artrita reumatoid. Administrarea GMCSF a dat rezultate bune n PAP la aduli (GM-CSF regleaz homeostazia surfactantului via receptorul CD36 peroxizomal (PPAR-: peroxisome proliferator-activated receptor). Pneumoniile de hipersensibilizare la copii n special, dar i NSIP, DIP, LIP, pneumoniile eozinofilice, sarcoidoza, hemosideroza pulmonar i ILD asociate cu bolile esutului conjunctiv rspund bine la cortizon, combinat n unele cazuri cu hidroxiclorochin (ex. hemosideroza pulmonar). n pneumonia cronic de origine necunoscut, prednisolonul i un agent anti-fibrinogenic, precum hidroxiclorochina ( Plaquenil ) reprezint tratamentul de elecie (Bush A., 2005). Este recomandat puls-terapia cu metilprednisolon 500 mg/m2 /zi, 5-7 zile, urmat de prednisolon 2 mg/Kg/zi (cu scderea dozei dup obinerea rspunsului prin trecerea la regimul alternativ), combinat cu hidroxiclorochin 6-10 mg/Kg/zi. Oxigenoterapia poate fi necesar. Alte terapii experimentale au inclus ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, metotrexatul, penicilamina, antagonistul endotelinei (Bosentan) sau micofenolat mofetil (CellCept ). Exist cteva rapoarte care pledeaz n favoarea terapiei de modulare a citokinelor: antagonitii receptorilor IFN- -1b, IL-1,6,12, 15, anticorpi TGF- . Transplantul cord-pulmon poate fi o opiune n stadiile finale ale bolii. Dintre toi pacienii care au efectuat transplant de cord-pulmon pentru ILD, numai 5% au avut vrsta mai mic de 18 ani. Supravieuirea dup transplant pulmonar la copii este de 77% n primul an, dar scade de la 63% la 54% la 3, respectiv, la 5 ani. n cazul unor boli, cum ar fi, deficitele de SP-B i ABCA 3, transplantul rmne singurul tratament eficient.
12. EVOLUIE I PROGNOSTIC

n ILD, modificrile histologice i rspunsul la tratament nu sunt strns legate. Prognosticul este imprevizibil la fiecare caz n parte. La copii, mortalitatea pentru toate tipurile de ILD este de 11% i pentru cele de cauz necunoscut este de 43% (Zach M. S., 2003).
11. TRATAMENT
n unele cazuri, tratamentul poate fi specific, cum ar fi, agenii antivirali n infeciile cu CMV i
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 BIBLIOGRAFIE

1. Allam S. J., Limper A . Idiopathic pulmonary fibrosis: is it a familial disease? Curr. Opin. Pulm. Med. 2006; 12(5) : 312- 316. 2. Alalawi R., Whelan T., Bajwa R. Lung transplantation in interstitial lung disease. Curr. Opin. Pulm Med . 2005; 11(5):461- 466. 3. Brody A. Imaging considerations: interstitial lung disease in children. Radiol. Clin. North Am. 2005; 43(2): 391- 403. 4. Bullard J., Wert S., Whitsett J. et al. ABCA3 mutations associated with pediatric interstitial lung disease. Am. J. Respir.Crit. Care Med . 2005 Jun. 23;[Medline]. 5. Bush A. Pediatric interstitial lung disease . Breathe, September 2005; vol 2 no. 1 : 17-29. 6. Canakis A., Lutz E., Manson D. et al. Pulmonary interstitial glycogenosis: a new variant of neonatal interstitial lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med ., 2002; 165: 1557- 1565. 7. Charron M. Application of PET/CT in children. Paediatr. Respir. Rev. 2006; 7(suppl.): S41- S43. 8. Churg A., Muller N., Flint J. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis and its differential diagnosis. Eur. Respir. Monograph. 2007; 39: 189-198. 9. Clement A., Alen J., Corrin B. et al . ERS Task Force on chronic interstitial lung disease in immunocompetent children. Eur. Respir. J. 2004; 24: 686- 697. 10. Colby T. Histopathological assessment and classification. Postgraduate course(PG8): Interstitial lung disease, idiopathic interstitial pneumonias. ERS Munich Congress . Sept. 2-6, 2006. 11. Colby T., Camus P. Pathology of pulmonary involvement in inflammatory bowel disease. Eur. Respir . Monograph. 2007; 39:199207. 12. Costabel U. Diagnostic fibroscopic technique and their application. ERS scool course on clinical application of pathology & imaging in respiratory disease. London UK, 2007. [www.ersnet.org]. 13. De Blic J., Midula F., Barbato A. et al. ERS Task Force on bronchoalveolar lavage in children. Eur. Respir. J. 2000; 15:217-231. 14. Deterding R., Fan L., Morton R. et al . Persistent tachipnoea of infancy(PTI)- a new entity. Pediatr. Pulmonol. 2001; Suppl.23 : 7273. 15. Deterding R., Pye C., Fan L. Persistent tachypnea of infancy is associated with neuroendocrine cell hyperplasia. Pediatr. Pulmonol. 2005; 40(2): 157-165. 16. Dishop M., Langston C. Progress in the pathology of diffuse lung disease in infancy: changing concepts and diagnostic challenges. Eur. Respir. Monograph. 2007; 39 : 21-36 17. Dinwiddie R. Treatment of interstitial lung disease in children. Paediatr. Respir. Rev. 2004; 5(2): 108-115 18. Dinwiddie R., Sharief N., Crawford O . Idiopathic interstitial pneumonitis in children: a national survey in the United Kingdom and Ireland. Pediatr. Pulmonol. 2002; 34: 23-29. 19. Fan L., Deterding R., Langston C . Pediatric interstitial lung disease revised. Pediatr. Pulmonol. 2004; 38(5): 369-378. 20. Garcia C., Raghu G . Inherited interstitial lung disease. Clin. Chest Med . 2004; 25(3) : 421-433. 21. Grutters J., Du Bois R. Genetics of fibrosing lung disease. Eur.Respir. J. 2005; 25(5): 915-927. 22. Grutters J., Wells A., Wuyts W. Evaluation and treatment of interstitial lung involvement in connective tissue diseases: a clinical update. Eur. Respir. Monograph. 2006; 34: 27-49 23. Hagood J . Childrens interstitial lung disease(ChILD) http:// www.emedicine.com/ped/topic 1950.htm Last updated, April 26, 2006. 24. Hansell D. Interactive course on Clinical applications of pathology & images in respiratory disease. London, UK.Feb. 14-16, 2007.
319
25. Harari O., Hasleton P. Idiopathic interstitial pneumonia and connective tissue disorder-related interstitial lung disease. Eur. Respir. Monograph. 2007; 39: 170- 188 26. Harti D., Griese M. Interstitial lung disease in children, genetic background and associated phenotypes. Respir. Res. 2005; 6(1):32[Medline]. 27. Highland K., Heffner J. Pleural effusion in interstitial lung disease. Curr. Opin. Pulm. Med . 2004; 10(5): 390-396 28. Hilman B., Amaro-Galvez R . Diagnosis of interstitial lung disease in children. Paediatr. Respir Rev. 2004; 5(2): 101-107. 29. Kong P., Pinheiro L., Kaw G. et al. Erdheim Chester disease: a rare cause of interstitial lung disease. http://www.medscape.com/ medline/abstract/17304381, last updated 12.04.2007 30. Kurland G., Michelson P . Bronchiolitis obliterans in children. Pediatr. Pulmonol. 2005; 39(3): 193-208. 31. Maffessanti M. HRCT evaluation. Postgraduate course PG8 (Interstitial lung disease: idiopathic interstitial pneumonias), ERS Congress, Munich, 2006 [www.ersnet.org] 32. Midula F., De Blic J., Barbato A. et al. Flexible endoscopy of Paediatric airways. Eur. Respir. J . 2003; 22: 698-708 33. Nicholson A . ERS interactive course on clinical applications of pathology & imaging in respiratory disease. London, UK Feb.14- 16, 2007.[www.ersnet.org] 34. Nogee L., Dunbar A., Wert S., et al. Mutation of the surfactant protein C gene associated with interstitial lung disease . Chest 2002; 121: 20S-21S. 35. Owens C. Pearls and pitfalls in HRCT in children. Paediatr.Respir. Rev. 2006; 7(suppl.) : S44-S49. 36. Rosen M., Waltz D. Hydroxychloroquine and surfactant protein C deficiency. N. Engl. J. Med. 2005; 352(2) : 207-208. 37. Selman M. Concepts on pathogenesis. PG8 ERS course on interstitial lung disease: idiopathic interstitial pneumonias. ERS, Munich 2006 Congress [www.ersnet.org]. 38. Selman M., Pardo A., Barrera L. et al. Gene expression profiles distinguish idiopathic pulmonary fibrosis from hypersensitivity pneumonitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 188-198. 39. Serio R. Infliximab treatment of sarcoidosis. Ann. Pharmacother. 2003; 37: 577- 581. 40. Shulenin S., Nogee L., Annilo T. et al. ABCA3 gene mutation in newborn with fatal surfactant defficiency. N. Engl.J. Med . 2004; 350(13) : 1296-1303. 41. Thomas A., Lane K., Phillips J. et al. Heterozygosity for surfactant protein C gene mutation associted with usual interstitial pneumonitis and cellular nonspecific interstitial pneumonitis in one kindred. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165 : 1322-1328. 42. Travis W., King Jr. T., Bateman E. et al. ATS/ERS International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am. J. Respir. Crit Care Med. 2002; 165:277-304 43. Verschakelen J. HRCT of the lung, value and limitations. ERS scool course on clinical application of pathology & imaging in respiratory disease. London UK, 2007 [www.ersnet.org]. 44. Wells A . Idiopathic interstitial pneumonias: clinical view. ERS school course on clinical application of pathology & imaging in respiratory disease. London UK, 2007 [www.ersnet.org]. 45. Westhovens R., De Keyser F., Van Den Hoogen F. et al. The clinical spectrum and pathogenesis of pulmonary manifestations in connective tissue diseases. Eur. Respir. Monograph . 2006; 34:1-26. 46. Zach M. Interstitial lung disease in children. ERS Interactive Course on Advanced Paediatric Respiratory Medicine, Barcelona, Nov. 20-23, 2003 [www.ersnet.org].
REFERATE GENERALE
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I ABORDAREA UNUI SUFLU CARDIAC LA SUGARUL NSCUT LA TERMEN

Prof. Dr. V . Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
Articolul trece n revist diagnosticul diferenial i abordeaz problema prezenei unui suflu cardiac la sugarul nscut la termen, dar sub vrsta de 6 luni. Dup expunerea aspectelor importante ale istoricului/anamnezei, examenului fizic i examenului cordului, sunt discutate cele mai comune leziuni cardiace structurale ce genereaz un suflu cardiac la sugarul nscut la termen. Cuvinte cheie: Suflu cardiac; diagnostic diferenial; sugar
ABSTRACT
Differential diagnosis and approach to a heart murmur in term infants This article reviews the differential diagnosis of and approach to a heart murmur in the term infant. After addressing important aspects of the history, physical examination, and cardiac examination, the most common structural cardiac lesions generating a heart murmur in the term infant are discussed. Key words: Heart murmur; differential diagnosis; term infants
1. ISTORICUL/ANAMNEZA
Dei exist multe instrumente clinice i diagnostice care pot s ajute la diferenierea suflurilor inocente de suflurile patologice, valoarea unui istoric medical complet nu poate fi supraevaluat. Evaluarea istoricului/anamnezei sugarului nscut la termen trebuie s includ ntrebri privind familia, evoluia sarcinii, evoluia perinatal i creterea i dezvoltarea precoce a acestuia. Exist n familia copilului cazuri cu boli cardiace structurale? Se cunosc sindroame genetice cum ar fi sindromul Marfan sau o cardiomiopatie hipertrofic sau o serie de sindroame malformative care sunt ntlnite la rude apropiate copilului? Un istoric matern de diabet zaharat, n special n cazuri insuficient controlate n cursul sarcinii, poate fi asociat cu o boal cardiac semnificativ la pn la 30% dintre sugari (Cooper i colab., 1992). A fost ftul expus la alcool sau la o medicaie luat de mam? Poate cea mai important ntrebare la sugarul nscut la termen cu un suflu cardiac ar trebui focalizat pe evoluia perinatal precum i pe creterea i dezvoltarea precoce. Au fost probleme n cursul naterii? Copilul prezenta cianoz sau tahipnee? Care era greutatea la natere a sugarului i a crescut el adecvat? Dei creterea n greutate este variabil la sugarul nscut la termen, muli realizeaz greutatea de la natere la vrsta de dou sptmni i i dubleaz greutatea de la
320
natere la vrsta de ase luni (Kaplan, 1977). Un istoric al unei alimentaii a sugarului efectuate cu acuratee este de extrem importan, deoarece dificultile de alimentaie sunt manifestri comune ale insuficienei cardiace congestive la sugar. Cnd se efectueaz istoricul alimentaiei sugarului trebuie s se cerceteze nu numai volumul/cantitatea de alimente ci i durata de timp pe mese, precum i simptomele asociate ca tahipneea sau transpiraia. Dei sugarii cu un defect septal ventricular larg pot primi patru uncii per feeding, alimentaia poate fi prelungit ca durat pe fiecare mas, care se asociaz cu efortul de sugere i realizarea consecutiv a unei rate respiratorii rapide. Dezvoltarea achiziiilor importante poate fi ntrziat, n special a evenimentelor motorii.
2. EXAMENUL GENERAL
Orice examinare fizic la sugarul nscut la termen trebuie s nceap cu o evaluare general a aparenei sale. Sugarul apare robust, bine dispus, confortabil sau este iritat, transpirat i cu tulburri respiratorii? Prezint unele trsturi dismorfice sau anomalii extracardiace? Dei boala cardiac congenital structural poate fi o anomalie izolat, exist un mare numr de sindroame malformative ce includ i sistemul cardiovascular (Tabelul 1).
321
Tabelul 1 Sindroame malformative asociate cu maladii congenitale de cord (dup Frommelt, 2004)
Parametrii de cretere trebuie s fie schiai pe hri adecvate de cretere i semnele vitale trebuie s fie, de asemenea, nregistrate. Rata cardiac, rata respiratorie i presiunea sanguin trebuie s fie msurate. Dei aceasta poate necesita efortul unei echipe care s msoare cu acuratee presiunea sanguin la sugar, aceasta este decisiv, dar adesea constituie o parte neglijat a examinrii sugarului. Exist unele semne de detres respiratorie, cum ar fi tahipneea, tirajul, geamtul sau btile aripilor nazale? Este sugarul roz sau cu uoar cianoz a mucoaselor? Acrocianoza (discoloraie albstruie a tegumentelor legate de vazospasmul vaselor sanguine subcutanate) trebuie s fie difereniat de cianoza central adevrat, deoarece acrocianoza este un fenomen normal la sugarul mic. Acrocianoza este notat n mod comun la nivelul minilor i picioarelor i apare la expunerea la rece, n general ameliorndu-se cu activitatea. Dac exist vreun semn de ntrebare este indicat pulsoximetria. Hepatomegalia este comun la sugarii cu insuficien cardiac congestiv, astfel c o examinare a unui abdomen relaxat este foarte important. Semnele tipice de congestie venoas care sunt vzute la adult sunt rare la sugar. Distensia venoas jugular este dificil de evaluat, iar edemele periferice sunt uzual secundare bolii renale cu hipoproteinemie, nu bolii cardiace.
3. EXAMINAREA CARDIAC
Examinarea cordului trebuie efectuat sistematic, n aa fel nct s nu fie nejustificat focalizat pe o singur constatare; cu toate acestea, este necesar s fie destul de flexibil pentru a nu modifica modul de abordare, n special al sugarului nscut la termen, care nu este totdeauna linitit sau adormit. O abordare general a examenului cordului se face ncepnd cu inspecia i palparea. O proeminen precordial situat n stnga sugereaz o mrire a cordului? Este o proeminen substernal indicatoare a unei hipertensiuni ventriculare drepte? Este vorba de o palpabil vibraie precordial? Sunt toate aceste constatri adiionale la sugarul nscut la termen cu un suflu cardiac, n sprijinul unui suflu cardiac patologic? Dac sugarul este linitit se va trece la auscultaia cordului, reamintindu-ne din nou c abordarea trebuie s se fac ntr-o manier sistematic. Primul zgomot cardiac reflect nchiderea valvelor mitral i tricuspid i este auzit cel mai bine pe marginea stng a sternului, n poriunea inferioar. Zgomotul al doilea cardiac reflect nchiderea valvelor aortic i pulmonar, care este scindat, variaz cu respiraia i este cel mai bine auzit pe marginea stng a sternului, n poriunea superioar. Anomaliile zgomotului al doilea cardiac sunt
322
frecvent constatate n bolile congenitale de cord, fiind poate cel mai important element de auscultaie la pacientul pediatric. Zgomotele cardiace al treilea i al patrulea pot fi normale la copil, sunt joase ca frecven i cel mai bine auzite la vrful/apexul cardiac. Click -urile sistolice de ejecie sunt, n mod tipic, nalte ca frecven, apar precoce n sistol i adesea reflect stenoza valvelor semilunare. Suflurile trebuie descrise prin intensitatea i durata lor ca i prin localizarea i iradierea lor (Popescu V i colab., 1986). Orice variaie care apare cu o schimbare a poziiei sau cu o manevr efectuat trebuie descris. Suflul de gradul I este abia auzibil i frecvent auzit numai ntr-un mediu linitit, cu un copil cooperant. Suflul de gradul II este slab dar uor auzibil, n timp ce suflul de gradul III este puternic i frecvent recunoscut imediat dup ce se plaseaz stetoscopul pe torace. Suflurile de gradul IV, V i VI sunt asociate cu fremisment palpabil precordial i totdeauna patologice. Abilitatea de a diferenia suflul de gradul V (perceptibil cu stetoscopul aplicat pe peretele toracic) sau suflul de gradul VI (perceptibil cu stetoscopul aplicat pe peretele toracic) contribuie puin la stabilirea diagnosticului. Dup gradul de intensitate a suflului se poate cronometra suflul i stabili cnd apare n ciclul cardiac. Suflul este sistolic, diastolic sau continuu. Suflurile sistolice sunt clasificate n dou categorii: sufluri de ejecie i sufluri de regurgitaie. Ele pot fi holosistolice, proto-, promezo-, mezo-, mezotele- sau telesistolice. Suflul sistolic de ejecie este aspru, ncepe dup primul zgomot cardiac i are un aspect n careu. El se aude n stenozele pulmonare, stenozele aortice, comunicaiile interatriale (prin stenoza pulmonar funcional). O parte dintre suflurile inocente sunt de tip ejecional. Suflurile sistolice de regurgitaie ncep, n general, cu zgomotul 1 i se continu pn la zgomotul 2; ele sunt deci holosistolice. Intensitatea lor variaz puin n tot cursul sistolei. Se constat n comunicaiile interventriculare, insuficiena mitral i insuficiena tricuspidian. n aceste trei situaii, gradientul de presiune persist n tot cursul sistolei, fie ntre cei 2 ventriculi, fie ntre ventriculul i atriul corespondent. Cu toate c defectul septal ventricular i insuficiena mitral se caracterizeaz n mod obinuit prin suflu holosistolic, aceast regul prezint dou excepii: unele comunicaii interventriculare de talie mic prezint un suflu care ncepe cu zgomotul 1 dar se termin brutal nainte de zgomotul 2, ntruct contracia septului interventricular poate nchide comunicaia n telesistol; n defectele septale
ventriculare cu hipertensiune arterial obstructiv, suflul ia un caracter ejecional i este mai scurt. Un suflu holosistolic n doi timpi, separat sau nu printr-un click, evoc un defect septal ventricular cu anevrism al septului membranos. Insuficienele mitrale prin disfuncia muchilor papilari pot s se manifeste printr-un suflu mezosistolic sau mezotelesistolic, n timp ce insuficienele mitrale prin prolaps al valvei mici se nsoesc de un suflu mezotelesistolic sau telesistolic, cu sau fr click. Unele sufluri nu pot fi clasate uor n una sau alta din cele dou categorii de sufluri (de ejecie sau de regurgitaie). n acest cadru sunt suflurile produse de o miocardopatie obstructiv complicat cu insuficien mitral sau acelea produse de comunicaiile interventriculare cu stenoz pulmonar infundibular (Popescu V i colab., 1986). Suflurile diastolice pot fi clasificate n sufluri protodiastolice sau de regurgitaie, sufluri mezodiastolice, sufluri telediastolice sau presistolice. Suflurile protodiastolice sau de regurgitaie ncep imediat cu zgomotul 2, respectiv din perioada de relaxare izometric. Traduc o regurgitaie prin valvele sigmoide pulmonare sau aortice. Sunt obinuit de frecven nalt, au timbru dulce i evolueaz descrescendo. Suflul diastolic de insuficien aortic este n general de origine reumatismal; poate fi asociat cu unele comunicaii interventriculare, n acest caz existnd un dublu suflu. Suflul diastolic de insuficien pulmonar poate s se observe fie izolat, fie dup corecia complet a unei tetralogii Fallot, fie ca o complicaie a reaciei Eisenmenger. Suflul sau rulmentul mezodiastolic survine n cursul tranziiei ntre umplerea rapid i umplerea lent a ventriculilor. Suflul este de tonalitate joas, este datorat creterii fluxului care traverseaz valvele atrio-ventriculare normale (suflu sau rulment de debit). Rulmentul tricuspidian de debit se aude n comunicaiile interatriale largi; rulmentul mitral de debit este ntlnit n comunicaiile interventriculare sau n canalul arterial larg; ele traduc importana untului. Suflul sau rulmentul presistolic este datorat trecerii sngelui prin o valv atrioventricular stenozat, n cursul sistolei atriale; este de frecven joas i evolueaz crescendo. Datorit timbrului, suflul merit numele de rulment; prototipul de rulment presistolic este cel din stenoza mitral reumatismal (n prezent cu totul excepional). Ca i rulmentul mezodiastolic, cel presistolic este mai bine auzit cu pavilionul stetoscopului dect cu membrana sa (Popescu V i colab., 1986).
323
Suflurile continue sau sistolo-diastolice ncep n cursul sistolei i se continu dincolo de zgomotul 2, interesnd mai mult sau mai puin diastola. Tipul comun de suflu continuu se ntlnete n persistena de canal arterial, dar orice comunicaie arteriovenoas sau ntre aort i cordul drept poate s se nsoeasc de suflu continuu; aa se observ n fistula arterio-venoas coronarian, anevrismul sinusului Valsalva rupt n cordul drept, fistulele aortopulmonare, comunicaiile create chirurgical (anastomoza tip Blalock, Potts, Waterston). Suflul continuu nu are o intensitate constant: este maxim ca untul n telesistol i n protodiastol. Timbrul suflului continuu este totui totdeauna acelai (suflu tunelar), ceea ce l difereniaz de suflul dublu. Percepia pulsului femural este o parte critic a examenului cordului, deoarece diminuarea sau absena pulsului femural constituie o caracteristic a coarctaiei aortice. n final, un indicator simplu, neinvaziv al debitului cardiac este determinarea timpului de reperfuzie capilar; acesta este obinut prin albirea patului ungheal al degetelor i observarea timpului de reperfuzie, care este, n mod tipic, sub 3 secunde.
4. LEZIUNI SPECIFICE
4.1. Stenozele ramurilor arterei pulmonare (stenozele pulmonare periferice) O serie de studii au sugerat c suflurile cardiace inocente la sugarii sntoi, nscui la termen, sunt frecvent ntlnite n stenoza ramurilor arterei pulmonare, care este limitat n 2/3 dintre cazuri n jurul vrstei de 6 sptmni i n multe alte cazuri n jurul vrstei de 6 luni (Arlettaz i colab., 1998). Fr a se cunoate exact mecanismul etiopatogenic al acestei malformaii au fost luai n discuie mai muli factori; se discut intervenia unei displazii vasculare sistematizate, legat uneori de un deficit genetic al esutului conjunctivo-elastic (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos) sau de unele embriopatii (rubeolic), sindroame polimalformative de origine genetic sau embriologic (sindromul WilliamsBeuren, sindromul de displazie ductular a cilor biliare intrahepatice). Etiologia suflului n aceast malformaie ar fi secundar la doi factori: relativa hipoplazie a ramurilor arterei pulmonare i n asociere angulaia lor la locul de origine (Danilowicz i colab., 1972). Suflul sistolic este, n general, moderat (gradul I sau II), predominant la baz i iradiat n spate i mai ales spre axil. Nu se noteaz semne sau simptome de boal cardiac i examenul general este
normal. Suflul unui defect septal atrial poate mima suflul legat de stenoza ramurilor arterei pulmonare, dar este perceput, n general, la sugarul mai mare sau la copil. Atunci cnd se asociaz i alte malformaii cardiace, avnd o semiologie stetacustic proprie, numai difuziunea suflului permite s se pun n discuie stenoza periferic a ramurilor arterei pulmonare. Zgomotul 2 este rareori ntrit la pulmonar i nu exist click de ejecie. n 25% dintre cazuri poate fi perceput un suflu continuu, ce poate fi determinat fie de stenozele strnse, cu gradient sistolo-diastolic, fie de fistule bronho-pulmonare de supleere post-stenotic. Stenoza ramurilor arterei pulmonare este tipic mai sever, genernd un suflu mai puternic ce nu regreseaz n evoluie. Examenul radiologic evideniaz n stenoza ramurilor arterei pulmonare, dilataii n mtnii, o imagine caracteristic cu aspect de ciorchine i hiluri subiri. ECG evideniaz semne de hipertrofie a cavitilor drepte. Ecocardiografia demonstreaz semne de hipertensiune arterial pulmonar, atunci cnd stenozele sunt strnse i difuze. Cateterismul i angiocardiografia evideniaz gradientele de presiune sistolic (mai rar sistolodiastolic) la diferite niveluri, ca i sediul stenozelor pe arborele arterial. Fonocardiografia endocavitar selectiv este deosebit de util pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial se face cu alte anomalii cardiace congenitale n special cu coarctaia de aort. Coarctaia de aort poate s determine, de asemenea, un suflu evideniat pe marginea sternal stng, superioar, i n poriunea posterioar stng a toracelui; totui, o evaluare cu grij a pulsului la nivelul extremitii inferioare (la nivelul arterei femurale) difereniaz cu uurin coarctaia aortic de stenoza ramurilor arterei pulmonare. Dac o stenoz pulmonar periferic este suspectat la sugarul nscut la termen, urmrirea n dinamic a sugarului este indicat. Dac suflul se intensific sau persist dup vrsta de 6 luni, transferul ntr-o secie de cardiologie este indicat. Corectarea chirurgical nu este posibil dect n stenozele puin numeroase i mai ales situate proximal; se practic lrgirea stenozelor urmat de plastie. Formele care asociaz n tabloul clinic prezena hemoptiziilor grave prin, rupturi de saci poststenotic beneficiaz de lobectomie. 4.2. Defectul septal ventricular (DSV) Excluznd bicuspidia valvei aortice, care poate fi dificil de recunoscut la nou-nscut, defectele septale ventriculare izolate sunt cele mai frecvente
324
anomalii congenitale cardiace identificate n cursul primelor trei decade de via, cu o inciden de 1-7/ 1000 de nou-nscui (Graham i colab., 1989). n experiena lui Frommelt (2004) i lui Ainsworth i colab. (1999), sugarul cu un suflu cardiac patologic este cel mai probabil s aib un defect septal ventricular izolat dect orice alt form de boal congenital de cord. Este important de a reaminti c aceti sugari se pot prezenta la medic n diferite situaii, i c tabloul lor clinic este determinat de dimensiunea anomaliei i de statusul rezistenei vasculare pulmonare (Frommelt, 2004). Frecvent, suflul este depistat la vrsta de 2-6 sptmni, cnd sugarul se rentoarce pentru un iniial control clinic dup externarea din spital; totui, n prezena unui mic defect septal ventricular asociat cu o cdere normal a rezistenei vasculare pulmonare, suflul poate fi auzit n cursul primelor zile de via. Sugarul cu un mic defect septal ventricular, altfel apare sntos, cu o cretere normal i fr simptome cardiace. Activitatea precordial este normal i, n mod tipic, nu se noteaz un fremisment catar sistolic la palpare. Suflul unui defect septal ventricular mic poate fi destul de puternic, reflectnd o cdere a rezistenei pulmonare vasculare i o velocitate nalt rezultant, jet turbulent al fluxului sanguin ntre presiunea nalt a ventriculului stng i presiunea sczut din ventriculul drept. De notat, c dac defectul muscular mic este prezent, suflul este mai mic ca intensitate, i limitat la poriunea iniial a sistolei, deoarece aceste anomalii musculare sunt obliterate n mijlocul sistolei datorit contraciei ventriculare. Sugarul cu defect septal ventricular de dimensiuni moderate este frecvent mic, cu creterea n greutate sczut, cu asociere de dispnee i transpiraii, n special cu ocazia alimentaiei. Dei rezistena vascular pulmonar este tipic, sczut, defectul septal moderat permite un shunt sanguin semnificativ stnga-dreapta, determinnd cardiomegalie i o hiperdinamic precordial. Suflul este puternic, asociat cu un fremisment catar sistolic, i este aspru i holosistolic, acoperind zgomotele cardiace, primul i al doilea. Datorit creterii fluxului sanguin pulmonar, care este frecvent de dou ori mai mare dect fluxul sistemic, pot fi auzite la vrful cordului zgomotul trei cardiac proeminent sau un suflu diastolic. Acesta reflect creterea fluxului sanguin la nivelul valvei mitrale, determinnd un suflu de stenoz mitral relativ n mijlocul diastolei. Sugarul cu un defect septal ventricular larg poate prezenta astfel un diagnostic dilem, care trebuie recunoscut datorit simptomelor clinice semnificative i insuficienei procesului de cretere. Problemele
de alimentaie i iritabilitatea sunt comune i sugarul poate fi diagnosticat n mod eronat ca prezentnd reflux gastroesofagian i dureri colicative. Defectul septal ventricular larg permite un shunt stnga-dreapta semnificativ ca volum i o suprancrcare a volumului cardiac stng, conducnd la o cretere a impulsului precordial ventricular stng. Deoarece rezistena vascular pulmonar rmne moderat crescut cu rezultat hipertensiune ventricular dreapt i a arterei pulmonare, exist o marcat cretere a ventriculului drept cu un puternic i unic zgomot doi cardiac. Suflul este slab (gradul II), scurt i la nceputul sistolei, reflectnd o semnificativ cretere a presiunii ventriculare drepte i a arterei pulmonare. Sunt frecvente un proeminent zgomot cardiac trei i un rulment diastolic. Aceti sugari prezint, de asemenea, hepatomegalie i compromiterea perfuziei sistemice. Dac un defect septal ventricular este suspectat la sugarul nscut la termen cu un suflu cardiac, consultul cardiologic este indicat pentru confirmarea diagnosticului, dar urgena depinde de simptomele clinice. Pacienii cu defect septal ventricular mic au un prognostic excelent, cu nchiderea spontan a defectului ce apare la 75%-80% dintre cazuri n cursul primilor 2 ani de via (Alpert i colab., 1979). Nu exist date care s sugereze o scdere a speranei de via; n acest mod, nchiderea chirurgical a defectului septal nu este indicat (Frommelt, 2004; Weidman i colab., 1977). Dei aceti pacieni sunt cu risc pentru endocardit dac defectul septal ventricular rmne neoperat, endocardita este extrem de rar la sugar (Frommelt, 2004). Pacienii cu defecte septale ventriculare moderate-largi vor beneficia probabil de terapia medical sau chirurgical cu ameliorarea creterii poteniale i cu risc sczut de boala vascular pulmonar; n aceste cazuri urgena este justificat. 4.3.Tetralogia Fallot Tetralogia Fallot este constituit dintr-un spectru de anomalii anatomice cuprindznd: stenoza arterei pulmonare, dextropoziia aortei, comunicaia interventricular, hipertrofia ventricular dreapt. Aceast entitate a fost descris de Fallot n 1988 sub denumirea de maladia albastr (maladie bleue). Ea este cea mai comun form de boal congenital de cord cianogen (75% dintre cardiopatiile cianogene) i reprezint 6% dintre toi copiii nscui cu boal congenital de cord. Tabloul clinic depinde de severitatea obstruciei fluxului sanguin la nivelul tractului ventricular drept; cu toate acestea, cei mai muli sugari prezint un suflu n perioada neonatal
325
precoce, secundar turbulenei la nivelul fluxului sanguin prin tractul ventricular drept. Dac gradul obstruciei fluxului la nivelul tractului ventricular drept este sever, sugarul poate prezenta cianoz sever, deoarece canalul arterial persistent se nchide. n momentul prezentrii n clinic, sugarul apare frecvent ca sntos, dei exist o nalt inciden a anomaliilor extracardiace i a sindroamelor malformative la acest grup de pacieni. Cianoza frust poate fi notat. Impulsul ventricular drept este crescut, deoarece ventriculul drept expulzeaz la presiune sistemic i clinic se poate nota un suflu sistolic la sugarii cu un grad de obstrucie moderat. Zgomotul 2 este n mod tipic singur, deoarece nu se aude componenta pulmonar n situaia cii aortice dilatate i hipoplaziei valvei pulmonare, mai puin mobile. Suflul sistolic n tetralogia Fallot are originea n zona stenozat i nu traverseaz defectul septal ventricular. Suflul poate fi destul de puternic, este calitativ un suflu de ejecie, i scade n intensitate i durat cnd gradul obstruciei crete. Dac un suflu diastolic proeminent este auzit, se va suspecta displazia valvei pulmonare i, n aceast situaie, ramurile marcat dilatate ale arterei pulmonare pot determina obstrucie a cilor aeriene i simptome respiratorii. Dac tetralogia Fallot este suspectat la sugarul la termen cu un suflu cardiac, pulsoximetria trebuie efectuat. Muli sugari cu tetralogie care se prezint cu un suflu proeminent au numai o uoar desaturaie n oxigen/cianoz n repaus, care nu este recunoscut cu ochiul liber. Radiografia cardiac poate evidenia un cord n form de gheat, ce reflect asocierea hipertrofiei ventriculare drepte; n poziie OAS se constat mrimea ventriculului drept i fereastra pulmonar anormal de clar. Identificarea arcului aortic drept trebuie s ridice suspiciunea acestui diagnostic, deoarece este constatat la aproximativ 1/3 dintre pacienii cu tetralogie Fallot. Cmpurile pulmonare sunt neobinuit de clare, iar imaginea hilurilor pulmonare este redus. Angiocardiografia aduce un ajutor preios n diagnosticul cazurilor discutabile, confirmnd situaia aortei n raport cu traheea, evideniind posibilitatea unei aorte duble, existena unei artere subclaviculare care permite anastomoza, calibrul arterei pulmonare, anomaliile venoase asociate. Consultul prompt cu un cardiolog este indicat la toi pacienii. 4.4. Stenoza pulmonar Stenoza valvular pulmonar reprezint 90% dintre toate stenozele pulmonare i 10% dintre cardiopatiile congenitale.
Obstacolul realizat de stenoza arterei pulmonare determin creterea presiunii sistolice n ventriculul drept i hipertrofia acestuia. Intensitatea tulburrilor hemodinamice este direct proporional cu gradul stenozei pulmonare. Semnele clinice funcionale sunt variabile n raport cu gradul stenozei arterei pulmonare. n caz de stenoz pulmonar uoar sau moderat nu exist semne clinice. Cnd stenoza este crescut apare dispneea, n special de efort, nsoit de cianoz, de obicei moderat i tardiv i de poziia pe vine (squatting) legat de tolerana sczut dup parcurgerea de civa metri. Creterea acestor copii este, de obicei, normal. Ei au facies particular (cherubic facies ), cu obrajii anormal de roii, semn descris de Wood, dar inconstant. Dezvoltarea n timp a insuficienei ventriculare drepte cu hepatomegalie i chiar cu anasarc este excepional, ce nu apare dect n stenozele pulmonare severe. La examenul fizic se constat rar prezena unei bombri precordiale; impulsul puternic al ventriculului drept n regiunea latero-sternal stng asociaz n formele de stenoz sever prezena semnului Harzer (palparea ventriculului drept hipertrofiat la nivelul epigastrului). La palparea regiunii precordiale, n poziie aplecat anterior, se constat prezena unui fremisment sistolic localizat n spaiul al II-lea intercostal stng, uneori n spaiul al III-lea i ceva mai rar la nivelul furculiei sternale, ca n stenoza aortic. Vrful cordului este deviat n afara liniei medioclaviculare, iar matitatea cardiac este mrit. La auscultaia cordului, semnul cel mai fidel, al sediului valvular al stenozei, l constituie perceperea unui click protosistolic de ejecie, ntlnit n 50% dintre cazuri, de la focarul pulmonarei la endoapex, avnd o tonalitate specific. Este bine separat de zgomotul 1, care este normal. Acest click nu este perceput n formele foarte severe de stenoz valvular a arterei pulmonare. Dup zgomotul 1 se percepe un suflu holosistolic, mai mult sau mai puin intens, proporional cu severitatea stenozei, aspru, localizat n partea intern a spaiului II sau III intercostal stng. Suflul iradiaz n sus i la stnga pn la baza gtului, atunci cnd este intens; suflul iradiaz, de asemenea, n spate. Diastola este rareori modificat. Dac stenoza valvular pulmonar este suspectat la sugarul nscut la termen cu un suflu cardiac, se indic o supraveghere electiv a unui cardiolog. Aceti copii evolueaz bine ani de zile fr intervenie; cu toate acestea, dilataia stenozei ( balloon dilatation ) este indicat la copiii cu un moderat grad de obstrucie.
326
4.5. Defectul septal atrial (DSA) n acest grup sunt cuprinse toate tipurile de DSA i anume: foramen ovale persistent, ostium secundum persistent, ostium primum persistent i DSA tip sinus venos. Ostium secundum persistent este cel mai frecvent la sexul feminin; aceast anomalie este uneori familial, aprnd n cursul unui numr de generaii (Howitt, 1961). Deoarece constatrile sunt fruste i simptomele rare, defectele septale atriale izolate sunt considerate mai mici de 10% dintre cazurile de boli congenitale de cord la sugari, dar mai mari de 30% dintre cazurile de boli congenitale de cord la aduli. Dei aceast anomalie este mai puin frecvent diagnosticat la sugar, este important de a i se recunoate semnele caracteristice, deoarece acestea devin aparente n cursul primului an de via. Nediagnosticarea acestei entiti n copilrie face ca pacientul s poat fi n stare de risc pentru boala vascular pulmonar, aritmii i scdere a duratei de via. Defectele septale atriale izolate sunt rar diagnosticate n perioada de nou-nscut, cnd shuntul atriu stng atriu drept se stabilete doar gradual deoarece ventriculul drept scade dup scderea rezistenei vasculare pulmonare fetale crescute. Simptomele clinice sunt tipic absente; cu toate acestea, ocazional, sugarul cu un defect septal atrial larg i un ventricul stng relativ mic se prezint cu insuficien cardiac congestiv. Copiii cu defect septal atrial adesea prezint nfiare/habitus delicat/. Palparea precordial este anormal, cu prezena unui impuls proeminent hiperdinamic ventricular drept. n timp, se poate palpa trunchiul arterei pulmonare principale dilatate n spaiul al II-lea intercostal stng. Caracteristica ascultatorie a defectului septal atrial este limea invariabil i asurzitoare a zgomotului cardiac doi. Limea asurzitoare a zgomotului doi reflect ntrzierea nchiderii valvei pulmonare, cei mai muli practicieni considernd c aceast particularitate este legat de creterea capacitii vasculare pulmonare (Perloff, 1972). Suflul ce nsoete defectul septal atrial este de obicei proeminent (gradul II sau III), sistolic de ejecie i se ascult cel mai bine pe marginea stng superioar a sternului. Suflul reflect creterea stroke-volumului ventricular drept de-a curmeziul valvei pulmonare. Aceast cretere a stroke-volumului ncrucieaz de asemenea valva tricuspid n diastol, crend un huruit al fluxului sanguin n mijlocul diastolei. Cnd un suflu sistolic de ejecie este auzit pe marginea stng superioar a sternului la sugarul
nscut la termen, diagnosticul diferenial include defectul septal atrial, stenoza valvular pulmonar, stenoza ramurilor arterei pulmonare i tetralogia Fallot. Auscultaia atent a zgomotului doi cardiac trebuie s fac diferenierea acestor leziuni. Pulsoximetria trebuie s fie normal n toate aceste leziuni, cu excepia tetralogiei Fallot. Dei consultul cu specialistul cardiolog este indicat cnd se suspecteaz un defect septal strial, cei mai muli sugari sunt asimptomatici i exist o serie de raportri de cazuri cu nchidere spontan a defectului n timp (Senocak i colab., 1996). nchiderea chirurgical sau prin cateterism a acestor defecte septale atriale este n general neefectuat pn la vrsta de 3-4 ani, din cauza absenei simptomelor i a posibilitii de nchidere spontan. 4.6. Stenoza aortic Bicuspidia valvei aortice este cea mai ntlnit malformaie congenital cardiac, estimndu-se a fi ntlnit la 1%-2% din populaie (Roberts, 1975). Anomalia este mult mai comun la sexul masculin, cu un sex ratio de aproximativ 4:1. Multe valve bicuspide funcioneaz normal muli ani pn ce apare calcificarea la vrsta de adult; totui valva bicuspid aortic poate fi stenotic de la natere. Ca i la sugarul cu stenoz valvular pulmonar, o manifestare util n istoricul afeciunii este suflul notat n perioada de nou-nscut, deoarece condiiile anatomice i fiziologice sunt prezente pentru a genera suflul cardiac. Cei mai muli sugari cu stenoz aortic valvular sunt de altfel sntoi, cu creterea i dezvoltarea adecvate. O excepie notabil o constituie cazurile cu o stenoz aortic sever la natere cu debitul ventriculului stng compromis. Aceste cazuri sunt caracterizate ca avnd o stenoz aortic critic i prezint, uzual, o disfuncie ventricular stng marcat, insuficien cardiac congestiv i debit cardiac sczut. Este important a reaminti c aceti nounscui pot s nu aib un suflu proeminent, deoarece exist un flux antegrad limitat la valva aortic. Impulsul ventricular stng poate fi normal n obstrucia uoar sau crescut n obstrucia nc moderat. Un fremisment sistolic este comun n stenoza aortic i este detectat n furculia sternal i deasupra ambelor artere carotide. Un zgomot de ejecie este, de asemenea, caracteristic stenozei aortice i este cel mai bine auzit la nivelul apexului cardiac. Suflul este maximal n spaiul intercostal doi drept, cu iradiere n dreapta i la nivelul vaselor gtului. Intensitatea suflului este variabil, avnd caracterul de ejecie.
327
Proto- sau mezositolic, durata suflului este variabil i se oprete totdeauna naintea zgomotului 2. Suflul este cu att mai intens cu ct stenoza este mai accentuat. n 25% dintre cazuri poate fi perceput un suflu protodiastolic laterosternal stng, dulce, de insuficien aortic. Pulsul periferic i perfuzia sunt n general bune, cu excepia nou-nscuilor cu obstrucie critic/sever, la care pulsul este difuz diminuat. Dac stenoza aortic este suspectat la sugarul nscut la termen cu un suflu cardiac, consultul cardiologic este indicat, cu o maxim urgen. 4.7. Coarctaia de aort Coarctaia de aort sau stenoza istmului aortic se situeaz la jonciunea dintre cros i aorta descendent, n vecintatea punctului de fixare al ligamentului arterial. Coarctaia de aort reprezint aproximativ 5%10% dintre toate bolile congenitale de cord i este mai comun la sexul masculin. Majoritatea pacienilor cu coarctaie de aort sunt ntlnite n copilria tardiv i sunt asimptomatici; aproximativ 50% dintre pacieni sunt adui la medicul pediatru cardiolog cu un suflu cardiac (Ing i colab., 1996). Este imperativ ca acest grup de pacieni s fie luai n eviden pentru diagnostic, deoarece sechelele pe termen lung i supravieuirea sunt semnificativ mai bune n condiiile unui diagnostic precoce i luare n eviden de un cardiolog pediatru (Maron i colab., 1973). Elementul fiziopatologic esenial n coarctaia de aort l constituie instalarea hipertensiunii arteriale datorit gradientului de presiune care se creeaz de o parte i de alta a coarctaiei. Se observ hipertensiune arterial n amonte i o hipotensiune arterial n aval . Hipertensiunea arterial este mai nti de origine mecanic. Ea dispare n general dup ridicarea obstacolului i scade atunci cnd se stabilete o circulaie colateral important. Astfel se explic de ce hipertensiunea arterial sever n primul an de via scade spontan n cursul celei de-a doua copilrii. n afara factorului mecanic ar mai interveni i ali factori cum ar fi dereglarea sistemului reninangiotensin, legat de hipoperfuzia arterelor renale (fapt insuficient demonstrat) (Popescu V i colab., 1986). Alterarea patului vascular periferic poate ntreine hipertensiunea arterial prin creterea rezistenelor sistemice. Aa se explic hipertensiunea arterial rezidual, care nu apare dect la efort, dup cura coarctaiei i pledeaz n favoarea unei intervenii precoce.
Consecinele obstacolului realizat de coarctaie sunt uor de neles i explic semiologia bolii. Astfel, n amonte de obstacol se produce hipertrofia ventriculului stng nsoit uneori de insuficien ventricular stng. Se instaleaz, de asemenea, hipertensiune n teritoriul membrelor superioare i extremitii cefalice i dilataia, mai mult sau mai puin accentuat, a aortei ascendente i a marilor trunchiuri arteriale care iau natere din ea. La nivelul furculiei sternale se percepe frecvent proeminena trunchiului brahiocefalic. n aval de obstacol se realizeaz hipotensiune, care explic semnul fundamental al bolii: absena btilor pulsului la femural i diminuarea indicelui oscilometric la membrele inferioare. Se produce, de asemenea, distensia aortei, imediat substrictural (dilataie poststenotic) i dezvoltarea unei circulaii colaterale ce intereseaz mai ales ramurile arterei subclavii stngi (intercostale i mamar intern). Arterele intercostale pot atinge un calibru impresionant i prin aciunea lor determin eroziunile costale, evidente la examenul radiologic. Coarctaia copilului mare este cel mai adesea asimptomatic, descoperirea fcndu-se uneori ntmpltor cu ocazia unui examen sistematic. Copilul are o dezvoltare staturo-ponderal normal, nu are n general dispnee de efort i nici semne funcionale legate de hipertensiunea cefalic (cefalee, vertij, epistaxis) sau hipotensiunea membrelor inferioare (senzaia de picioare reci, claudicaie intermitent). Uneori hipertensiunea arterial n teritoriul membrelor superioare se poate nsoi de instalarea unei insuficiene ventriculare stngi sau a unei insuficiene cardiace globale. Hemoragiile cerebrale nu sunt rare. Semnul clasic al coarctaiei aortice l constituie diferena observat ntre caracterul pulsului arterial i al presiunii sanguine la membrele superioare i la membrele inferioare. La inspecie se constat o hiperpulsatilitate a carotidelor i aortei n furculia sternal. Pulsul carotidian i radial este amplu i puternic, n timp ce la nivelul arterelor femurale, poplitee, tibiale i pedioase, pulsaiile sunt slabe sau absente. ntotdeauna trebuie s se palpeze comparativ arterele femurale, radiale i carotide bilateral. Msurarea tensiunii arteriale va evidenia o diferen ntre membrele superioare i cele inferioare de 20-40 mm Hg, confimnd suspiciunea clinic. Atunci cnd ntre cele dou brae diferena de tensiune arterial este mai mare de 30 mm Hg se face suspiciunea unei coarctaii ce afecteaz artera subclavie, iar dac pulsul scade la nivelul membrului superior stng coarctaia este situat nainte de locul de origine al subclaviei.
328
Trebuie menionat c, exceptnd primul an de via, tensiunea arterial este, n mod normal, mai mare la nivelul membrelor inferioare fa de cele superioare. Hipertensiunea arterial a membrelor superioare este n general moderat n cea de-a doua copilrie i poate s nu atrag atenia. Ea crete cu vrsta i se nsoete adesea de semne funcionale dup vrsta de 15 ani. Circulaia colateral poate determina apariia unor pulsaii arteriale vizibile i palpabile, iar la auscultaie se pot decela sufluri sistolice cu sediul de elecie n spate, n regiunea interscapular i a unghiului omoplatului. Examenul fizic al cordului evideniaz mrirea ventriculului stng cu perceperea crosei aortice n furculia sternal. La auscultaie poate fi perceput un suflu sistolic sau continuu, interscapulovertebral stng, care nu exist atunci cnd obstrucia este complet. Suflul poate fi determinat de coarctaie, de vasele colaterale, de anomalii ale valvelor aortice (bicuspidia aortei) sau de anomalii asociate (defecte septale). Deseori poate fi perceput un suflu sistolic n focarul aortic nsoit de un click endoapexian prin dilatarea aortei ascendente. Prezena n focarul pulmonarei a unui suflu continuu, ce iradiaz n direcia claviculei stngi sugereaz prezena unui canal arterial permeabil asociat. Uneori pot fi percepute sufluri continue slabe la nivelul arterelor intercostale. n focarul mitralei poate fi perceput un suflu mezodiastolic ce nu este, n mod necesar, legat de o anomalie mitral asociat. Toate aceste sufluri sunt de intensitate moderat. Examenul radiologic este important pentru diagnostic, evideniind prezena coarctaiei, circulaiei colaterale i a rsunetului cardiac al coarctaiei. Se constat astfel: aspect de dublu buton aortic, aspect n horn sau aspect de dublu genunchi al pediculului vascular, hipertrofia ventriculului stng, eroziuni costale. Uneori, pe radiografia de fa poate fi vizualizat coarctaia sau dilataia poststenotic. Esofagograma de fa evideniaz o imagine n epsilon, iar n OAS, deplasarea anterioar a esofagului determinat de dilataia poststenotic a aortei ascendente. Circulaia colateral se traduce pe imaginea de fa prin prezena de eroziuni costale, vizibile pe marginea inferioar a coastelor mijlocii, n seg-
mentul lor dorsal. Se poate constata, de asemenea, o mrire i mai mult sau mai puin important, a volumului atriului i ventriculului stng ca i o eventual dilataie a aortei ascendente. ECG poate fi normal sau poate evidenia semne de HVS (hipertrofie ventricular stng) moderat (Popescu V i colab., 1986). Ecocardiografia bidimensional, cateterismul i angiocardiografia completeaz investigaiile pentru diagnosticul de coarctaie de aort. Diagnosticul de coarctaie de aort nu este dificil de pus dac te gndeti la el i cnd se coroboreaz datele examenului fizic cu cele paraclinice. Dac sugarul nscut la termen cu prezena unui suflu cardiac este suspectat c prezint coarctaie de aort, colaborarea pediatrului cu specialistul cardiolog trebuie efectuat pentru stabilirea severitii obstruciei i fixarea atitudinii terapeutice. Indicaia terapiei chirurgicale va lua n considerare: vrsta ideal pentru operaie (ntre 8 i 15 ani), cnd aorta a atins dimensiuni apropiate de cele definitive i nu este nc afectat de aterom; gradul stenozei; tipul stenozei. O serie de autori consider c orice coarctaie de aort depistat dup vrsta de 6 luni trebuie operat imediat. Tratamentul chirurgical const n coarctectomie cu sutur cap la cap a celor dou segmente sub- i suprastenotic. n formele cu segment arterial stenozat lung sau cu aort friabil se face plastie cu protez de dacron sau se utilizeaz artera subclavicular stng.
5. CONCLUZII
Suflurile cardiace la sugarul nscut la termen sunt frecvent determinate de boli cardiace congenitale de natur structural (a se vedea Tabelul 1). Un istoric detaliat asociat cu o examinare clinic general i cardiac trebuie s ajute clinicianul s formuleze un diagnostic corect. Cardiologul pediatru trebuie consultat cnd un suflu cardiac este stabilit a fi patologic la un copil cu tablou clinic sugestiv pentru o cardiopatie congenital ale crei manifestri clinice pledeaz pentru o leziune structural.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 BIBLIOGRAFIE

1. Ainsworth SB, Wyllie JP, Wren C Prevalence and clinical significance of cardiac murmur in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed , 1999, 80, 43-45. Alpert BS, Cook DH, Varghese PJ et al Spontaneous closure of small ventricular septal defects: ten-year follow-up. Pediatrics, 1979, 63, 204-206. Arlettaz R, Archer N, Wilkinson AR Natural history of innocent heart murmurs in newborn babies: controlled echocardiographic study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1998, 78, 166-170. Cooper JJ, Enderlein MA, Tarnoff H et al Asymmetric septal hypertrophy in infants of diabetic mothers. Fetal echocardiography and the impact of maternal diabetic control. Am J Dis Child, 1992, 146, 226-229. Danilowicz DA, Rudolph AM, Hoffman JIE et al Physiologic pressure differences between main and branch pulmonary arteries in infants. Circulation, 1972, 45, 410-419. Frommelt MA Differential diagnosis and approach to a heart murmur in term infants Pediatr Clin N Am, 2004, 51, 4, 1023-1032. Graham TP, Bender HW, Spach MS Ventricular septal defect. In: Adams TH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA, editors. Mossheart disease in infants, children and adolescents. Baltimore (MD): Williams & Wilkins, 1985, p. 189-209. Howitt G Atrial septal defect in three generations. Br Heart J, 1961, 23, 494.
329
2.
3.
4.
5.
6. 7.
8.
9. Ing FF, Starc TJ, Griffiths SP et al Early diagnosis of coarctation of the aorta in children: a continuing dilemma. Pediatrics, 1996, 98, 378-382. 10. Kaplan SL Growth: normal and abnormal. In: Rudolph AM, Hoffman JIE, editors. Pediatrics, Norwalk (CT): Appleton-CenturyCrofts, 1977, 83-104. 11. Maron BJ, Humphries JO, Rowe RD et al Prognosis of surgically corrected coarctation of the aorta: a 20-year post-operative appraisol. Circulation, 1973, 47, 119-126. 12. Perloff JK (ed) Atrial septal defect. In: Perloff JL The clinical recognition of congenital heart disease. Philadelphia, WB Saunders, 1972, p. 272-349. 13. Popescu V, Dragomir D, Arion C, Dumbrava Lelia Curs de Pediatrie. Boli cardiovasculare. Partea I, Litografia IMF Bucureti, 1986, p. 1-15, 111-131, 207-223, 224-233, 261-297. 14. Roberts WC The congenitally bicuspid aortic valve. A study of 85 autopsy cases. Am J Cardiol, 1970, 26, 72. 15. Senocak F, Karademir S, Cabuk F et al Spontaneous closure of interatrial septal opening in infants and echocardiographic study. Int J Cardiol, 1996, 53, 221-226. 16. Weidman WH, DuShane JW, Ellison RC Clinical course in adults with ventricular septal defect. Circulation, 1977, 56, 178.
REFERATE GENERALE
CONCEPII ACTUALE N SINDROMUL MORII SUBITE A SUGARULUI

Prof. Dr. Voichia Hurgoiu Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
REZUMAT
Sindromul morii subite a sugarului (SIDS) este definit ca o moarte subit sub vrsta de un an, care survine n cursul somnului i rmne neexplicat de necropsia complet, revizuirea anamnezei i a circumstanelor morii. Autoarea trece n revist cercetrile recente privind factorii de risc, standardele investigrii morii, clasificarea i recomandrile pentru prevenirea SIDS. Factorii majori de risc sunt decubitul ventral n cursul somnului, expunerea sugarului la hipertermie i fumul de igar. Investigarea SIDS cuprinde datele anamnestice, circumstanele morii, necropsia i examinrile radiologice, metabolice, genetice, bacteriologice, virusologice i toxicologice. Cuvinte cheie: Sindromul morii subite a sugarului; factori de risc; diagnostic; clasificare; recomandri.
ABSTRACT
Actual concepts concerning sudden infant death syndrome Sudden infant death syndrome (SIDS) is defined as the sudden death of an infant under one year of age, which apparently occurring during sleep, remains unexplained after a complete necropsy and review of the history and of the circumstances of death. The author review the new researches about the risk factors, the standard investigations of death, the classification and the recommendations for the prevention of SIDS. The major risk factors are the prone sleeping, the exposure of infants to environmental hyperthermia and to cigarette smoke. The investigation of death comprises the clinical history, the circumstances of death, the necropsy and the radiological, metabolic or genetical, bacteriological, virological and toxicological analyses. Key words: Sudden infant death syndrome; risk factors; diagnosis; classification; recommendations.
Sindromul morii subite a sugarului (Sudden Infant Death Syndrome SIDS) este o entitate heterogen caracterizat prin dificultatea determinrii cauzei morii. Incidena SIDS este de 0,2-6 decese la 1000 de nou-nscui vii (1).
de necropsia complet, revizuirea anamnezei i a circumstanelor morii (1,2,3,4).
II. ETIOLOGIE I PATOGENIE

Studiile epidemiologice arat c moartea survine mai frecvent n cursul nopii, intereseaz vrsta de 8 zile1 an, are incidena maxim la 2-5 luni, predomin la biei, n cursul iernii, i la sugarii cu mame tinere cu un nivel socio-economic i educaional precar (5,6,7). Studiile epidemiologice i investigaiile complexe post mortem efectuate de societiile internaionale au nominalizat 3 factori majori de risc n etiologia SIDS: decubitul ventral n cursul somnului, hipertermia i fumatul mamei. a. Decubitul ventral. n cursul somnului i poziia n jos a feei cauzeaz obstrucia nazal, apnee i disfuncie respiratorie. Obligativitatea introducerii decubitului dorsal n SUA din 1994 a sczut considerabil incidena SIDS, de la 1,2 mori nscui vii n 1992 la 0,56 mori n 2001 (6). Obstrucia cilor respiratorii este favorizat de saltele moi, de acoperirea sugarului inclusiv la cap, de dormitul n pat cu mama, de prematuritate a crei
I. DEFINIIE
n 1969, la Seattle, A doua Conferin Internaional asupra Cauzelor Morii Subite a definit SIDS ca moartea subit a sugarului sau copilului mic neateptat anamnestic, iar examinarea postmortem nu demonstreaz o cauz adecvat. Institutul Naional al Sntii Copilului i Dezvoltrii Umane din SUA a dat o nou definiie n 1989, morii subite sub vrsta de un an, care rmne neexplicat de necropsia complet, examinarea scenei morii i revizuirea anamnezei. n 2003 Beckwitz a propus reexaminarea definiiei prin includerea criteriilor de diagnostic, apariia n somn i nlocuirea termenului de scena morii cu circumstanele morii. Astfel, n 2004 la San Diego s-a stabilit definiia internaional a SIDS ca moartea subit i neateptat sub vrsta de un an, care survine n cursul somnului i rmne neexplicat
330
331
dezvoltare motorie mai lent nu-i permite ridicarea capului (6,8). Cercetrile epidemiologice din Anglia i Noua Zeeland au semnalat i pericolul aezrii sugarului n decubit lateral din care se ntoarce mai uor n decubit ventral dect din decubitul dorsal (6). Decubitul ventral favorizeaz imobilizarea diafragmului, reinhalarea CO2, diminuarea tonusului vasomotor i scderea autocontrolului la stimulii acustici (3). Faa n jos mpiedic ventilaia, crete rezistena n cile respiratorii superioare i reinhalarea CO2 (8). Nivelul HbF al sugarilor cu SIDS ce nu prezint diferene fa de al sugarilor decedai fr insuficien respiratorie (4) exclude hipoxia cronic. Un rol important al decesului produs de decubitul ventral l are perturbarea controlului autonom al sistemului nervos asupra respiraiei, inimii i somnului (9). Investigaiile histopatologice ale sistemului nervos la sugarii cu moarte subit au evideniat: creterea numrului celulelor astrogliale i a filamentelor gliale n substana reticulat bulbar, nucleul dorsal al vagului, numrul mare al sinapselor imature, ntrzierea mielinizrii i volumul mic al hipofizei. Aceste anomalii morfologice sunt localizate n regiunile implicate n controlul vegetativ cardiorespirator (7,10,11). Iniial apar tulburri respiratorii apoi cardiace, aritmii. Crete tonusul vagului care produce apnee central n cursul somnului, disritmii prin prelungirea intervalului QT, se inhib sistemul noradrenergic i apare sincopa (10,11). b. Hipertermia. Hipertermia produs de temperatura ambiant mare figureaz printre factorii ceri de risc n sindromul morii subite. Temperatura ambiant mare este dat de nclzirea excesiv a aerului din camer n cursul iernii, mai ales cnd se utilizeaz radiatoare electrice suplimentare aezate aproape de patul sugarului, de dormitul n pat cu prinii, mbrcmintea excesiv cu acoperirea capului i imobilizarea sugarului. Patogenic termoliza este impiedicat prin reducerea suprafeei tegumentare libere, mpiedicarea sudoraiei, imobilizare care determin o hipertermogenez relativ. Hipertermia realizeaz prin intermediul pneumogastricului o sincop care produce ischemie cerebral ireversibil cu inhibiia sensibilitii chemoceptorilor respiratori. Rol adjuvant l are somnul n decubit ventral care micoreaz suprafaa tegumentar liber, scade aportul de oxigen i favorizeaz reinspirarea CO2 . Dormitul n pat cu prinii mrete ambiana termic i scade termoliza. Fumatul pasiv la care este expus sugarul prin nicotin are efecte vasoconstrictoare, scade fluxul sanguin tegumentar i limiteaz pierderea de cldur (12). Rolul pirogen al vaccinrii DTP, care se efectueaz la vrsta de maxim inciden a SIDS, a fost infirmat de Vennemann i colab. (5). c. Fumatul. Fumatul mamei n cursul gestaiei i expunerea sugarului la fumul de igar (fumatul
pasiv) sunt semnalate de toate studiile epidemiologice ca factor de risc al morii subite a sugarului. igrile au aciune toxic prin coninutul de nicotin, nitrozamine i tiocianaii produi prin arderea tutunului i a hrtiei. Nicotina produce vasoconstricie, scade fluxul sanguin al uterului i reduce transferul placentar la ft, favoriznd ntrzierea n creterea intrauterin (13). O component hidrosolubil a fumului de igar leag bacteriile i viruii de celulele epiteliale respiratorii (14). Sugarul care doarme n pat cu adulii fumtori prezint o densitate mai mare a bacteriilor n secreiile nazale i alveolele pulmonare, iar n umorile victimelor SIDS sunt prezente IL-1, IL-6 i TNF ca rspuns inflamator (23,25). Nicotina induce sinteza dopaminei, inhib rspunsul chemoceptorilor la hipoxie i apare inabilitatea autoresuscitrii la apnee hipoxic (8). La sugarii alptai de mame fumtoare se adaug aportul de nicotin prin lapte. Nivelul cotidinei, derivat metabolic al nicotinei, este mai mare n corpii vitroi i n urina cadavrelor cu SIDS avnd mame fumtoare. d. Ali factori predispozani: factorii genetici, endocrini i paralizia de fric. Componenta genetic a SIDS. Cuprinde dou categorii: 1) mutaiile care produc dezordini genetice i cauzeaz moartea; 2) polimorfismele care predispun moartea sugarului n situaii critice. Mutaiile genetice cunoscute sunt: deficitul dehidrogenazei acil-CoA enzima care catabolizeaz oxidarea acizilor grai; mutaii ale genelor implicate n metabolismul glucozei; mutaii ale genelor canalelor de scurgere a ionilor din miocard responsabile de sindromul QT prelungit, mutaii ale factorului V de coagulare cauzatoare de tromboze i microinfarcte n creier (10,15). Polimorfismele genelor care predispun la SIDS n unele circumstane cuprind: deleia parial a genei C4 care d deficiene imunologice i vulnerabilitate la infecii; polimorfismul alelelor complexului de histocompatibilitate HLA; polimorfismul genelor sintezei IL-10 i al -interferonului. Alelele lungi ale proteinei de transport a serotoninei care scad reglarea presinaptic a receptorilor; defectele proteinelor ocului termic; mutaiile ADNm din mitocondrii implicate n transportul electronilor i a fosforilrii oxidative (15,16). Disfunciile endocrine semnalate au fost: nivelul seric crescut al testosteronului la ambele sexe la sugarii cu SIDS comparative cu al sugarilor decedai prin cauze cunoscute, avnd concentraii mai mari la biei care a fost atribuit ipotetic rolului su reglator al activitii serotoninei n creier; nivelul seric nalt al triiodotironinei i al hormonului tireotrop hipofizar la victimele morii subite (17).
332
Paralizia de fric sau imobilitatea tonic. Aceasta a fost considerat factor de risc pentru incidena maxim la vrsta de 2-5 luni, n timpul somnului activ n decubit ventral i a deficitului de mielinizare a limbului cortical la victimele SIDS. Stimulii externi care genereaz frica sunt: trezirea brusc la un zgomot puternic, nlocuirea mamei cu o persoan strin sugarului sau imobilizarea membrelor cu mbrcminte excesiv produce imobilitatea tonic, apnee, bradicardie i deces. Tonusul vagului este predominant, apare apnee central, bradicardie sinuzal i supresiunea sistemului noradrenergic antagonist (11).
III. STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Diagnosticul morii subite a sugarului se face prin colaborarea dintre medicul pediatru, anatomopatolog, legist i aparintorii sugarului. El presupune reevaluarea datelor clinice, investigarea circumstanelor morii, examenul macroscopic al cadavrului, examenul histologic, bacteriologic, radiologic, biochimic i toxicologic (1,3). Investigarea circumstanelor morii vizeaz poziia n care a fost gsit cadavrul, temperatura camerei, persoana cu care doarme n camer i n pat, mbrcmintea i modul de nvelire n timpul somnului. Examenul macroscopic const n examinarea extern, msurarea greutii, lungimii, circumferinei craniene i toracice (18). Protocolul necropsiei a fost standardizat internaional de Global Strategy Task Force of SIDS Internaional (18). Examenul histologic intereseaz seciuni din organele implicate n SIDS: creierul, aparatul respirator i cordul. Examinrile histologice ofer posibilitatea diagnosticului diferenial ntre moartea subit i moartea neateptat a sugarului. State of the Art Conference on the Stratification of SUDI a stabilit la Oslo, n 2003, un ghid al examinrilor neuropatologice. Probele histologice din creier se preleveaz din hipocamp, lobul frontal i parietal, talamus, mezencefal, punte, cerebel i poriunea cervical a mduvei spinrii. Examinrile imunohistochimice se practic pentru evaluarea celulelor microgliale, neuronilor i axonilor. Hiperemia i edemul cerebral sunt considerate nespecifice n SIDS (18). Probele pulmonare se iau din partea periferic i central a fiecrui lob i de la bifurcaia traheei. Infiltratele inflamatorii trebuie investigate imunohistochimic. Infiltratul celular minor, hemoragia intraalveolar i peteiile nu sunt specifice SIDS (18). Cercetrile lui Krous i colab. (19) arat c hemoragia intraalveolar nu se coreleaz cu hemoragia
oronazal sau cu peteiile intratoracice la sugarii decedai subit n condiii adecvate de somn. Prelevarea probelor histologice din inim se face la nivelul miocardului ventriculului stng. Infiltraiile limfocitare T necesit investigare imunohistochimic i/sau biomolecular pentru diagnosticul de miocardit acut fatal (18). Investigaiile metabolice i genetice sunt necesare dac n familie a mai decedat un copil n condiii asemntoare. Se preleveaz snge, bil, urin pentru investigaiile molecular-genetice i se fac culturi de fibroblati pentru analize cromozomiale. Examinrile bacteriologice i virusologice se practic n infeciile diagnosticate histologic pentru stabilirea etiologiei i necesit precizare dac bacteria sau virusul a cauzat sau a fost un factor adjuvant al morii sugarului (18). Analizele toxicologice se fac din sngele prelevat din ventriculii inimii, vena femural, din LCR, umorile vitroase, urin, coninutul gastric, hepatic privind coninutul de alcool, narcotice sau medicamente. Ele sunt utile n investigarea morii neateptate a sugarului (18). Investigaiile post-mortem ale morii subite a sugarului permit elucidarea morii n proporie de 3% n baza datelor clinice, 3-25% n urma revizuirii circumstanelor morii, de 5-13% a examenului macroscopic al cadavrului, 12-15% prin examen histologic, 1-5% microbiologic, 1% metabolic i 1% toxicologic (1).
CLASIFICAREA SIDS
n raport cu elucidarea morii, SIDS a fost clasificat n dou categorii (1,3,18). Categoria I
Forma clasic I.A
Clinic: vrsta 21 zile 9 luni, natere la termen, cretere i dezvoltare normal, fr decese similare n familie, absena simptomelor genetice; Circumstanele morii: scena morii nu indic moartea accidental; Necropsia: nu evideniaz cauza morii, traumatisme, abuz, neglijare sau injurii neintenionate, fr modificri ale timusului, infiltraii limfoide moderate cu un numr nesemnificativ n bronhii, interstiiul pulmonar i maxim 10 neutrofile/alveol n cel puin 10 alveole. Toxicologia, microbiologia, biochimia indic rezultate negative. Forma clasic I.B cuprinde criteriile de la categoria I.A cu excepia unei investigaii: lips de toxicologie, microbiologie, radiologie sau biochimie.
333
Categoria a II-a Clinic: vrsta 21 zile9 luni, decese similare n familie care nu prezentau suspiciuni de agresiune sau boli metabolice, morbiditate neonatal vindecat pn la deces. Circumstanele morii: fr asfixie mecanic cert sau mbrcminte excesiv. Necropsia: perturbri ale creterii i dezvoltrii care n-au putut contribui la deces; modificri inflamatorii care nu explic decesul: infiltraii neutrofile ale mucoasei cilor respiratorii superioare, infiltraii de celule limfoide peribronice i n interstiiul pulmonar n mai mult de o seciune, peste 10 celule inflamatorii n cel puin 10 alveole.
IV. PREVENIREA SIDS

Prevenirea sindromului morii subite a sugarului vizeaz identificarea factorilor de risc i nlturarea lor. Identificarea factorilor de risc se impune la sugarul cu frai decedai din cauze necunoscute n perioada de sugar. Monitorizarea sugarului la domiciliu permite sesizarea episoadelor scurte de apnee, a obstruciei nazale, insuficienei respiratorii, ntreruperii oxigenrii sau cedarea suportului ventilaiei artificiale la sugarii cu instabilitate cardiorespiratorie sau la sugarii care dorm n camer individual. n vederea reducerii factorilor de risc se recomand:
Plasarea sugarului n decubit dorsal n somn i evitarea decubitului lateral din care se poate roti n decubit ventral. Somnul sugarului s se fac n pat individual n camer cu mama, evitarea leagnului, coului de dormit sau a hamacului. Asigurarea unei ambiane termice de zon neutr pentru a evita supranclzirea, mbrcminte din bumbac lejer care s permit mobilitatea membrelor. nvelirea sugarului s se fac cu ptur care s respecte capul i s nu fie ntrodus sub sugar pentru a-i permite mobilitatea. Se va evita pilota sau termoforul n cursul somnului pentru a nu obtura narinele n cazul n care sugarul ajunge n decubit ventral. Poziia capului necesit alternan pentru prevenirea plagiocefaliei care ar putea imobiliza sugarul ntr-un anumit decubit. Suzeta este indicat pentru c realizeaz un spaiu aerian perioronazal, protejeaz fa de compresiunea nazal i are aciune stimulatoare a dezvoltrii musculaturii orofaringiene (8). Suzeta se ofer sugarului la vrsta de o lun cnd suptul la sn s-a stabilizat, numai cnd este pus s doarm, dup ce a fost splat, fr a fi ntrodus n soluie dulce. Evitarea fumatului n sarcin, la femeia care alpteaz i interzicerea lui n ncperea comun cu sugarul (6,8).
BIBLIOGRAFIE
1. Jorch G, Tapiainen T, Bonhoeffer J et al Unexplained sudden death, including sudden infant death syndrome (SIDS), in the first and second years of life. Vaccine, 2007, 25, 5707-5716. Byard RW, Marshall D An audit of the use of definitions of sudden infant death syndrome (SIDS). Journal of Forensic and Legal Medicine, 2007, 14, 475-479. Krous HF, Beckwith BJ, Byard RW et al Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics, 2004, 114, 234-238. Krous HF, Haas EA, Chadwick AE et al Hemoglobin F in sudden infant death syndrome. Journal of Forensic and Legal Medicine , 2007, 14, 504-511. Vennemann MMT, Hoffgen M, Bajanowski T et al Do immunizations reduce the risk for SIDS? A meta-analysis. Vaccine, 2007, 25, 4875-4879. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The changing concept of sudden infant death syndrome. Pediatrics 2005, 116, 12451252. Hurgoiu V Sindromul morii subite a sugarului. Pediatria, 1996, 45, 43-48. Thompson J, Thach BT, Becroft DMO et al Sudden infant death syndrome: risk factors for infants found down differ from other SIDS cases. J Pediatr , 2006, 149, 630-633. White M, Beckett M, ORegan M, Matthews T Autonomic function and SIDS. Acta Paediatr, 1993, supl. 389, 105-106. Tester DJ, Dura M, Carturan E et al A mechanism for sudden infant death syndrome (SIDS): stress-induced leak via ryanodine receptors. Heart Rhythm, 2007, 4, 733-739. 11. Kaada B Why is there an increased risk for sudden infant death in prone sleeping? Fear paralysis and atrial stretch reflexes implicated? Acta Paediatr, 1994, 83, 548-557. 12. Guntheroth WG, Spiers PS Thermal stress in sudden infant death: is there an ambiguity with the rebreathing hypothesis? Pediatrics, 2001; 107: 693-698. 13. Hurgoiu V Consecinele fumatului n sarcin. Obstetrica i Ginecologia, 2005, 53: 1-2. 14. Gordon AE, El Ahmer OR, Chan R et al Why is smoking a risk factor for sudden infant death syndrome? Child Care Health & Development , 2002, 28 supl 1, 23-25. 15. Opdal SE, Rognum TO The sudden infant death syndrome gene: does it exist? Pediatrics, 2004, 114, 506-512. 16. Gordon AE, MacKenzie DAC, El Ahmer OR et al Evidence for a genetic component in sudden infant death syndrome. Child: Care, Health & Development , 2002, 28 supl.1, 27-29. 17. Emery MJ, Krous HF, Nadeau-Manning JM et al Serum testosterone and estradiol in sudden infant death. J Pediatr, 2005, 147, 586-591. 18. Bajanowski T, Vege A, Byard RW et al Sudden infant death syndrome (SIDS) Standardised investigations and classification: recommendations. Forensic Science International, 2007, 165, 129143. 19. Krous HF, Haas EA, Masoumi H et al A comparison of pulmonary intra-alveolar hemorrhage in cases of sudden infant death due to SIDS in a safe sleep environment or to suffocation. Forensic Science International, 2007, 172, 56-62.
2.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9. 10.
REFERATE GENERALE
TUMORILE CEREBRALE LA COPII

Conf. Dr. Monica Dragomir Catedra de Oncologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, ef secie Oncopediatrie, Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. Trestioreanu, Bucureti
REZUMAT
Tumorile sistemului nervos central (SNC) sunt cele mai frecvente tumori solide ale copilului (2,7 la 100.000 copii anual), ocupnd o mare parte din activitatea de asisten medical a oncologului pediatru. Tumorile cerebrale sunt foarte diferite din punctul de vedere al esutului de origine, localizrii, modului de diseminare, tabloului clinic, evoluiei naturale i vrstei de debut (de la vrsta de nounscut la adolescen). S-au realizat progrese semnificative n diagnosticul i tratamentul tumorilor cerebrale astfel nct n prezent, abordarea terapeutic i dispensarizarea acestora implic o echip multidisciplinar de neuro-oncologie pediatric format din neurolog pediatru, oncopediatru, neurochirurg, radioterapeut, neuropatolog, neuroradiolog, psiholog. Decizia terapeutic n tumorile cerebrale la copil trebuie s se bazeze pe evaluarea fcut de echipa multidisciplinar, n care fiecare membru trebuie s aib o experien bogat n domeniu i s fie la curent cu ultimele date din literatur. Scopul tratamentului tumorilor cerebrale este obinerea vindecrii evitnd sechelele inacceptabile pe termen lung. Cuvinte cheie: tumori cerebrale; copil; tratament multimodal
ABSTRACT
Brain tumors in children Tumors of the central nervous system (CNS) constitute the most common solid tumor in children (2,7 per 100 000 children annually), and therefore contribute to a major part of daily practice in pediatric oncology. Brain tumors are very heterogeneous with regard to tissue, location, pattern of spread, clinical picture, natural history, and age of occurrence from the neonatal period to the adolescence. As significant progress has been achieved and is developing in the different areas of diagnosis and treatment, adequate clinical management and follow up now involves as interdisciplinary pediatric neuro-oncology team (neuropediatrician, pediatric oncologist, neurosurgeon, radiotherapist, neuropathologys, neuroradiologist and psychologist). Management decision for children brain tumor should be based exclusively on such a team approach, in which the different members must be familiar with all the available knowledge, experience, and developments in their respective fields. The goal of brain tumor therapy is to achieve cure while avoiding unacceptable long-term sequel. Key words: brain tumors; children; multimodal treatment
1. CLASIFICAREA TUMORILOR CEREBRALE

Progresele realizate n nelegerea bazelor moleculare ale dezvoltrii neoplazice pot conduce n viitor la diagnosticul molecular al tumorilor. n prezent, clasificarea descriptiv bazat pe examenul histopatologic rmne elementul de baz pentru managementul adecvat al tumorilor cerebrale la copil. n timp ce localizarea i diferenierea celular reprezint baza sistemului de diagnostic, clasificarea tumoral a rmas histogenetic. Ultima ediie a WHO Classification of tumours of the nervous system prezint 127 de entiti, reflectnd marea varietate a constituenilor celulari ai SNC. Teoretic, toate aceste tipuri de tumori se pot dezvolta la copil. Numrul tipurilor histologice de tumori cerebrale cu importan deosebit la copil este totui semnificativ mai mic (Tabelul 1). Majoritate tumorilor SNC pediatrice pot fi clasificate n cinci tipuri: meduloblastom, astrocitom
334
pilocitic, astrocitom difuz, ependimom i craniofaringiom. Tumorile SNC aprute n copilrie au caracteristici importante care difer de cele ale tumorilor cu alte localizri i care influeneaz profund comportamentul lor: grad de invazivitate nalt, chiar cnd gradul histologic de malignitate este sczut structur heterogen cu zone tumorale mixte cu grad de malignitate diferit disemineaz frecvent pe calea LCR, indiferent de gradul de malignitate tumorile se pot transforma, trecnd de la un grad sczut de malignitate la un grad nalt (ex.: astrocitomul difuz) Comparativ cu tumorile adultului domin localizrile la nivelul fosei posterioare: aproape jumtate dintre tumorile pediatrice localizate la nivelul SNC apar la acest nivel.
335
Tabelul 1 Tumori cerebrale cu importan deosebit pentru copii: cele mai frecvente localizri, gradul de malignitate conform WHO i procentele aproximative pe care le reprezint raportat la toate tumorile cerebrale la copii (modificat dup Pollack)
2. CONCEPTUL DE TUMOR NEUROECTODERMAL PRIMITIV

n clasificarea histologic iniial se consider c morfologia tumoral reflect stadiile specifice dezvoltrii normale a esutului nervos. Recent a fost propus conceptul unitar de tumor neuroectodermal primitiv (PNET) care reunete toate tipurile de neoplasme nervoase nedifereniate sau primitive cu celule mici cu potenial multiplu de difereniere: neuronal, glial, ependimal, pineal etc., fr s in cont de locul de origine al tumorii primare. Conceptul PNET a fost acceptat general i este inclus n prezent n clasificarea WHO a tumorilor embrionare. Astfel, PNET poate fi utilizat ca termen general pentru toate tipurile de tumori neurale embrionare.
3. BIOLOGIE MOLECULAR
n ultimele dou decenii, descoperirile n domeniul neuro-oncologiei moleculare au permis descoperirea i analiza funcional a unora dintre genele specifice implicate n procesul malign la nivelul tumorilor SNC. Aceste descoperiri vor contribui la nelegerea cilor multiple i complexe care determin transformarea malign i progresia tumorii ceea ce va avea implicaii directe n stabilirea unor strategii terapeutice noi.
Cea mai comun i uneori singura anomalie cromozomial observat n meduloblastoame este prezena isocromozomului 17q (i(17q)) ntlnit la aproximativ 50% dintre cazuri care implic prezena unei gene supresoare tumorale la nivelul 17p, gen cu rol important n dezvoltarea tumoral. Ulterior sunt eliminate unele gene de la nivelul 17p candidate la acest locus, inclusiv TP53. Recent, dou grupuri independente de cercettori din Boston i Philadelphia au gsit ntr-un studiu retrospectiv al meduloblastoamelor c expresivitatea nalt a receptorului neutropin TrcCmARN este un puternic factor de predicie independent al evoluiei favorabile. n completare, studii independente realizate n Gttingen i Philadelphia au identificat c expresivitatea sczut a protooncogenei MYC (c-myc) mRNA este factor de predicie secundar, independent, al evoluiei favorabile. S-a artat c expresia MYCmRNA nu se coreleaz cu prezena amplificrii genei MYC n liniile celulare ale meduloblastomului sau n tumorile primare. Alt indicator biologic de prognostic este creterea nivelului receptorilor ErbB2 i Erb B4 , pentru care s-a gsit un grad nalt de corelaie cu evoluia nefavorabil. Pomeroy i colab. au extins aceste observaii demonstrnd c profilele expresiei genice ntr-o microserie pot prezice evoluia clinic cu o mare semnificaie stastistic. Utiliznd profilul expresiei genice bazat pe microserii de nucleotide
336
pentru monitorizarea expresiei a peste 6800 gene n meduloblastoame la copil, au fost gsii 5-20 de factori genici care au fost considerai predictori siguri, mai semnificativi dect stadializarea clinic. Alte studii au analizat rolul funcional al genelor implicate n glioamele maligne i au investigat mecanismele prin care ele genereaz fenotipul malign. Aceste studii sugereaz c sunt cel puin dou ci care conduc la glioblastom la adult. Prima cale implic progresia de la un astrocitom difuz la astrocitom anaplazic i apoi la glioblastom multiform. A doua cale sugereaz formarea de novo a glioblastomului mai degrab dect progresia de la o tumor de malignitate sczut. Studiile pe astrocitoame pediatrice sugereaz c genele implicate sunt diferite. n contrast cu glioblastomul multiform al adultului, glioblastoamele pediatrice au o amplificare redus a genei EGFR, MDM2 i/sau CDK4, iar deleia cromozomului 10 este rar. Toate aceste observaii conduc la urmtoarea concluzie: cile patogene care conduc la dezvoltarea astrocitoamelor maligne la copil pot fi mult diferite de cele implicate la adult i sunt un indicator prognostic ceva mai bun al acestor leziuni la copil.
confirmat a tumorilor cerebrale la copil este expunerea la radiaii ionizante terapeutice.
5. SIMPTOMATOLOGIE
Semnele i simptomele datorate tulburrilor neurologice la un copil cu tumor cerebral sunt variate i depind de vrst, nivelul dezvoltrii anterioare mbolnvirii i localizarea tumorii. Tumorile cerebrale pot determina leziuni neurologice direct, prin infiltrarea sau compresia structurilor normale ale SNC sau indirect, prin obstrucia fluxului LCR i creterea presiunii intracraniene, ultima fiind responsabil de triada clasic a hipertensiunii intracraniene (HIC) cefalee matinal, vrsturi i tulburri vizuale. Prezena acestor simptome sugereaz o tumor de linie median sau de fos posterioar. Frecvent, semnele iniiale ale HIC sunt mai subtile, subacute, nespecifice i nelocalizate. La copiii de vrst colar dezvoltarea lent a HIC se poate asocia cu scderea performanelor colare, fatigabilitate, modificri ale afectivitii, motivaiei, personalitii i comportamentului nsoite de cefalee uoar, intermitent. Frecvent, primele semne ale HIC n primii ani de via sunt iritabilitatea, anorexia i ntrzierea n dezvoltare, urmate de regresia parametrilor intelectuali i motori. Tumorile infratentoriale (de trunchi cerebral i cerebeloase) prezint caracteristici comune: tulburri de echilibru, disfuncie de trunchi cerebral (instabilitate truncal, tulburri de coordonare a extremitilor, tulburri de mers, disfuncii de nervi cranieni). Nistagmusul i paralizia micrii de ridicare a pleoapei superioare izolate sau, mai frecvent, asociate cu afectarea nervilor cranieni V, VII i IX sugereaz invazia trunchiului cerebral. Torticolisul poate fi un semn de debut n tumorile cerebrale. Tumorile supratentoriale se pot manifesta printr-o varietate de semne i simptome n funcie de dimensiunea i localizarea tumorii. Cea mai frecvent acuz la debut este cefaleea urmat de convulsii. Semnele de neuron motor central (hemiparez, hiperreflexie i clonus) asociate cu pierdere de sensibilitate pot, de asemenea, s fie prezente. Anorexia, bulimia, pierderea sau excesul ponderal, somnolena, micarea ritmic de balansare, creterea ponderal necorespunztoare, diabetul insipid, pubertatea precoce sau ntrziat pot fi semne nespecifice sau pot sugera disfuncia pituitar sau hipotalamic. Tumorile hipotalamice pot cauza, de asemenea, pierderea vederii prin compresia chiasmei optice sau a nervului optic.
4. EPIDEMIOLOGIE
Tumorile SNC sunt cele mai frecvente tumori solide i se afl pe locul doi ca frecven n malignitile copiilor sub 16 ani. Rata incidenei anuale pentru toate tumorile SNC este de aproximativ 2,5 cazuri/100.000 copii. Tumorile astrogliale reprezint 60,9%, iar tumorile neuroectodermale 23,9%. nc nu au fost identificai factori etiologici sau factori predispozani pentru copiii cu tumori cerebrale. ntr-un grup mic de copii apariia tumorilor primare la nivelul SNC este asociat cu boli ereditare i congenitale precum sindroamele neuro-cutanate i sindromul Li-Fraumeni. Cea mai cunoscut dintre acestea este neurofibromatoza tip I care asociaz cu frecven mai mare dect populaia general glioame de tract optic i alte tumori gliale. Scleroza tuberoas asociaz tumori gliale. La pacienii cu sindrom von Hippel-Lindau s-au observat frecvent hemangioblastoame cerebelare, feocromocitoame i tumori retiniene. Meduloblastoamele i alte maligniti pot aprea n asociere cu sindromul carcinomului nevilor bazocelulari (sindromul Gorlin Goltz) cu transmitere autozomal dominant, precum i cu sindromul Turcot i sindromul ataxie-telangiectazie. Astrocitomul este cea mai frecvent tumor la pacienii cu sindrom Li-Fraumeni. Pinealoblastomul poate fi observat n unele cazuri de retinoblastom familial bilateral. Alt etiologie
337
6. DIAGNOSTIC I INVESTIGAII
Apariia examenului imagistic prin rezonan magnetic (IRM) a adus o mbuntire major n evaluarea pre- i postoperatorie a copiilor cu tumori cerebrale. Imagistica multiplan este extrem de util n determinarea extensiei exacte a tumorii i n evaluarea relaiilor tumorii cu structurile normale nvecinate. Importana tomografiei computerizate (CT) se reduce la a demonstra calcificrile i distrucia osoas asociat. Administrarea substanelor de contrast paramagnetic n IRM i a celor iodate n CT a permis identificarea cu mai mult precizie a tumorilor i metastazelor la nivel cerebral i medular. Spectroscopia prin rezonan magnetic (MRS) s-a dovedit util n dignosticul diferenial, managementul terapeutic i prognosticul tumorilor cerebrale. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT) sunt tehnici imagistice funcionale utilizate din ce n ce mai mult. Ultrasonogafia este de prim alegere la copiii care au nc fontanela deschis. Angiografia este rareori necesar, n cazurile n care se suspecteaz o leziune vascular sau cnd o malformaie vascular nu poate fi demonstrat prin metode neinvazive. Metastazele leptomeningeale pot afecta ntreg nevraxul i necesit evaluare cerebral i medular. IRM ofer rezultate superioare mielografiei i examenului CT al coloanei vertebrale i a devenit investigaia imagistic de elecie pentru evaluarea metastazelor leptomeningeale. n cazul unei tumori cerebrale care poate disemina medular trebuie efectuat examenul IRM medular naintea rezeciei tumorii primare, deoarece modificrile meningeale postoperatorii pot mima afectarea de tip tumoral.
7. TRATAMENT
Tratamentul multimodal al tumorilor cerebrale const n intervenie neurochirurgical, radioterapie i chimioterapie policitostatic. 7.1. Tratamentul chirurgical Intervenia chirurgical rmne cea mai important metod de diagnostic i tratament a tumorilor cerebrale primitive. Scopul chirurgiei este multiplu: stabilirea diagnosticului histologic eliminarea sau reducerea volumului tumoral i a efectului de mas vindecare potenial a bolii Gradul de complexitate al rezeciei tumorale este cel mai important factor de prognostic. ncadrarea
tumorii ntr-o clas histologic este esenial pentru planificarea tratamentului ulterior i pentru prognostic. Biopsia stereotactic ghidat IRM sau CT e util ca prim pas n anumite cazuri selecionate de tumori talamice i ale nucleilor bazali, leziuni multifocale i leziuni difuz infiltrative radiologic, fr efect de mas semnificativ. Majoritatea neurochirurgilor pediatri prefer biopsia prin craniotomie deschis n locul biopsiei stereotactice, chiar i n cazurile n care o rezecie subtotal este anticipat preoperator. Cnd masa tumoral sau hidrocefalia rezultat determin hipertensiune intracranian cu risc de herniere subtentorial sau prin foramen magnum, citoreducia rapid a tumorii poate salva viaa i n situaiile n care tumora este rezecat subtotal. Dup evaluarea imagistic a tumorii cerebrale copilul este pregtit pentru intervenia chirurgical, dar numai dup administrarea tratamentului simptomatic: steroizi pentru scderea edemului cerebral, anticonvulsivante n tumorile cerebrale supratentoriale. Sigurana i eficiena interveniei chirurgicale au fost mbuntite datorit progreselor realizate n domeniul tehnicilor chirurgicale, a neuroimagisticii, a dezvoltrii neuroanesteziei i terapiei intensive pediatrice. Agresivitatea interveniei chirurgicale este determinat de localizarea anatomic stabilit prin examen IRM, cunoaterea posibilitilor de tratament postoperator n funcie de tipul histologic al tumorii, vrsta pacientului, evaluarea intraoperatorie. ntr-o msur din ce n ce mai mare chirurgia ca singur gest terapeutic este capabil s vindece unele tumori cerebrale pediatrice sau s le menin n remisiune prelungit. Adesea, tumorile care invadeaz nucleii cenuii profunzi precum hipotalamusul, talamusul sau ganglionii bazali n emisferul dominant, tumorile din arii corticale importante i tumorile de trunchi cerebral nu pot fi rezecate n totalitate fr risc crescut de sechele neurologice severe. Mijloacele tehnice complementare care permit o rezecie mai sigur i mai extins printr-o definire radiologic mai bun a tumorilor includ ecografia intraoperatorie, tehnici stereotactice frameless (frameless stereotactic techniques) care permit proceduri ghidate prin imagini 3-D i monitorizarea neurofiziologic a funciilor corticale, subcorticale i a nervilor cranieni. Aspiratorul Cavitron cu ultrasunete (CUSA) este capabil s ndeprteze tumorile solide cu leziuni minime ale structurilor de vecintate. Endoscopia poate ajuta, de asemenea, procedurile microchirurgicale n evaluarea gradului de completivitate al rezeciei i ofer o alternativ pentru
338
biopsie sau chiar pentru rezecie n cazul maselor intraventriculare. 7.2. Radioterapia Dei radioterapia este cunoscut de secole ca metod eficient de tratament a tumorilor cerebrale pediatrice, avnd n vedere rezultatele terapeutice actuale, este necesar mbuntirea semnificativ a controlului local al tumorii precum i a supravieuirii, n special n tumorile agresive i invazive. Pe de alt parte, efectele secundare tardive ale radioterapiei au fost identificate mai bine o dat cu creterea numrului supravieuitorilor pe termen lung i mbuntirea supravegherii acestora. Strategiile terapeutice actuale, inclusiv radioterapia, urmresc creterea ratei terapeutice prin diferite mijloace: minimizarea efectelor secundare prin limitarea indicaiilor radioterapiei n tumorile cu prognostic bun (ex. astrocitoame de grad sczut accesibile prin tehnici neurochirurgicale moderne), amnarea sau evitarea radioterapiei la copiii foarte mici (ex. ependimom, meduloblastom), reducerea dozelor n tumorile radiosensibile (ex. radioterapie craniospinal n tumori cu celule germinale), reducerea volumului printr-o mai bun adaptare a volumului cuprins n cmpul de iradiere la volumul int, mbuntirea controlului local prin mbuntirea calitii radioterapiei sau escaladarea dozelor utiliznd tehnici moderne de radioterapie (ex. iradiere stereotactic, radioterapie cu intensitate modulat n cazul tumorilor mai puin sensibile (ex. gliom de grad nalt, ependimom). Reaciile secundare ale iradierii SNC sunt n general dependente de doza total de radiaii, fracionarea dozei, volumul iradiat, zona SNC iradiat i vrsta copilului n momentul tratamentului. Cu avantajele imagisticii cerebrale i biologice (IRMN, MRS, SPECT, PET) definiia scopului radioterapiei s-a mbuntit sau se va mbunti considerabil n aproape toate tumorile SNC. Cu ajutorul integrrii instrumentelor imagistice secionale, funcionale i biologice ntr-un plan de tratament 3-D i prin tehnici de radioterapie conformaional volumul iradiat poate fi mult mai bine croit (individualizat) din volumul int. Astfel, faptul c n radioterapia conformaional, iradierea cu doze mari a esutului cerebral normal poate fi redus, fr a influena rezultatele tratamentului, demonstreaz c definiia intei a fost corect. Tehnicile radioterapiei conformaionale bazate pe un plan de tratament tridimensional au fost introduse n ultimii ani n practica clinic general, n special pentru tumorile cerebrale, n seciile de radioterapie
care dispun de dotri moderne, inclusiv la Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. Trestioreanu, Bucureti i Institutul Oncologic Prof. C. Chiricu, Cluj. O condiie necesar pentru efectuarea unei radioterapii att de exacte este imobilizarea ferm a pacientului, permind astfel numai variaii minime n efectuarea planului de tratament i n timpul efecturii ntregii radioterapii fracionate. Sunt disponibile mai multe dispozitive de imobilizare care se folosesc de rutin n tratamentul tumorilor cerebrale la copil. Una dintre cele mai dificile proceduri este iradierea cranio-spinal (CSI), n care copilul este aezat n decubit ventral utiliznd un sistem de fixare individualizat pentru cap i coloana vertebral (ex. dispozitive de imobilizare din ghips). Sunt necesare msuri de siguran speciale care trebuie repetate periodic (ex. sptmnal) n timpul tratamentului pentru a verifica exactitatea reglajelor efectuate. Avantajul tehnic major al sistemelor de iradiere fracionat este introducerea radioterapiei stereotactice i a radioterapiei cu intensitate modulat. Avantajul acestor tehnici este scderea dozei de radiaii n toate direciile n afara volumului tratat . Utiliznd aceste tehnici, tumorile mari (>4 cm diametru) situate n imediata vecintate a unor structuri critice pot fi tratate cu doze mari de radiaii cu reducerea efectelor secundare ale iradieii. n viitor iradierea stereotactic i radioterapia cu intensitate modulat n combinaie cu bio-imagistica pot permite o cretere focal mai mare a dozelor cu un control local mai bun. n unele centre specializate s-a demonstrat eficiena radioterapiei conformaionale tridimensionale cu protoni cu scderea marcat a dozelor n tumorile cu grad sczut de malignitate. Odat cu creterea disponibilitii tratamentului cu protoni, aceast tehnic de radioterapie conformaional va fi folosit din ce n ce mai mult n tumorile cerebrale pediatrice. Radioterapia izotopic (125-I, 192-Ir, 90Y, P) interstiial i intracavitar cerebral cu doze mici, ghidat stereotactic, se utilizeaz n unele centre specializate i poate fi indicat n situaii particulare (tumori bine delimitate, cu proliferare lent). Oricum, este nevoie de mult experien pentru a mnui aceste tehnici, iar rezultatele la distan nu sunt net superioare. 7.3 Chimioterapia policitostatic n chimioterapia tumorilor cerebrale s-au nregistrat mai puine progrese dect n alte tumori ale copilului, datorit n parte problemelor speciale pe care le ridic tratamentul tumorilor SNC.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 7.3.1. Aspecte particulare ale tumorilor cerebrale
339
Una dintre cauzele ineficienei agenilor citostatici este bariera hemato-encefalic /bariera lichidian (LCR). n timp ce rolul acestei bariere este discutabil n unele tumori precum meduloblastomul, el pare a fi mult mai important n glioamele infiltrative n care adesea este greu s se realizeze o concentraie adecvat a medicamentului la periferia tumorii. Un alt aspect este acela c multe tumori cerebrale au un indice mitotic sczut i n consecin au o susceptibilitate redus la citostaticele cu specificitate de ciclu celular. Un alt impediment al eficienei chimioterapiei este heterogenitatea tumorilor cerebrale. Fiecare entitate are propriile caracteristici biologice, inclusiv mecanisme celulare intrinseci prin care tumora reine agentul terapeutic sau prin care repar distruciile produse de medicament. O alt problem este tendina tumorilor cerebrale pediatrice de diseminare precoce la nivelul SNC. Este necesar obinerea de nivele citotoxice de medicament att n esutul tumoral ct i n parenchimul cerebral i LCR.
7.3.2. Rolul chimioterapiei n tumorile cerebrale
este utilizarea chimioterapiei n doze mari n asociere cu reinfuzia de celule stem (ca suport al toxicitii hematologice). Rapoartele primelor studii efectuate att pentru tumori cerebrale primare ct i pentru recurene au artat rezultate ncurajatoare pentru unele subgrupe de pacieni. Noi trialuri se afl n desfurare n cteva centre oncologice de referin.
7.3.4. Strategii pentru depirea problemelor ridicate de bariera hemato-encefalic/lichidian (LCR)
n ultimele decenii s-a demonstrat c tratamentul policitostatic are beneficii clare n meduloblastom i gliomul de grad nalt i faptul c, la pacienii care au primit chimioterapie asociat cu intervenie chirurgical i radioterapie, s-a nregistrat o supravieuire mai bun. n neuro-oncologia pediatric utilizarea chimioterapiei nu este limitat numai la ncercarea de a mbunti supravieuirea ci i la ntrzierea/renunarea la radioterapie, n scopul de a reduce sau elimina efectele pe termen lung ale radioterapiei la nivel cerebral sau medular. n practic, la unii pacieni, nu a mai fost nevoie de radioterapie dup ce s-a efectuat tratament citostatic. n prezent, chimioterapia este utilizat pe scar larg la sugarii i copiii mici cu tumori cerebrale maligne i la pacienii cu tumori cu grad redus de malignitate, inoperabile.
7.3.3. Chimioterapice i strategii de chimioterapie n tumorile cerebrale
Deoarece multe tumori cerebrale disemineaz pe calea LCR, se preconizeaz ca protocoalele de tratament al tumorilor cerebrale s includ administrarea citostaticului direct n LCR. Calea intratecal ofer avantaje terapeutice importante pentru moleculele care sunt prea mari ca s poat traversa bariera hemato-encefalic i evita toxicitatea sistemic a citostaticelor. Administrarea intratumoral a agenilor terapeutici este, de asemenea, investigat ca o modalitate nou de cretere a concentraiei intratumorale a medicamentului. Din moment ce intervenia chirurgical i radioterapia ca metode unice de tratament nu par s mbunteasc n viitor rata de curabilitate n tumorile cerebrale, cercetrile sunt ndreptate ctre identificarea unor medicamente noi mai eficiente, i pentru descoperirea unor ci de administrare cu complian mai bun. Se sper c nelegerea mai bun a geneticii moleculare i a biologiei tumorilor cerebrale se va materializa n tratamente noi, inclusiv imunoterapia, terapia genic i utilizarea factorilor antiangiogenetici i a inhibitorilor de mesager secundar.
8. MANAGEMENTUL TUMORILOR CEREBRALE LA COPIII FOARTE MICI

Tumorile cerebrale la sugari i la copii foarte mici au caracteristici unice legate de simptomatologie, localizare anatomic, histologie i prognostic, caracteristici care le difereniaz de tumorile cerebrale aprute la vrste mai mari. La diagnostic majoritatea tumorilor la sugari au dimensiuni destul de mari. ntrzierea diagnosticului apare, n parte, datorit elasticitii craniului sugarului care i poate crete dimensiunile ca efect al creterii presiunii intracraniene, ceea ce mascheaz pentru un timp semnele i simptomele asociate unei tumori. Sugarii pot prezenta, pe lnga creterea perimetrului cranian, cretere ponderal necorespunztoare, tulburri endocrine, ntrziere n dezvoltare, vrsturi, scderea acuitii vizuale i nistagmus. Din experiena acumulat pn n prezent, sugarii cu tumori cerebrale au cel mai nefavorabil
S-a raportat eficiena terapeutic semnificativ pentru unii ageni citostatici printre care vincristin, procarbazin, derivaii de nitrozuree BCNU i CCNU, etoposid, cisplatin, carboplatin, ciclofosfamid, ifosfamid, methotrexat i temozolomid. Ca n majoritatea tumorilor maligne pediatrice i n tumorile cerebrale se utilizeaz o combinaie de citostatice pentru creterea eficienei i pentru scderea riscului de rezisten. O alt strategie pentru a mbunti rata de rspuns n tumorile cerebrale
340
prognostic comparativ cu alte grupe de vrst. Evoluia nefavorabil reflect probabil limitele posibilitilor de tratament. Intervenia chirurgical este mult mai dificil la copiii mici din cauza dimensiunilor tumorii, fragilitii creierului imatur i problemelor ridicate de neuroanestezie. Este cunoscut faptul c radioterapia este foarte toxic la acest grup de vrst, de aceea doza este redus cu cel puin 10-20%. Aceast doz redus este probabil insuficient pentru controlul local al tumorii. Chiar i cu aceste doze mici de iradiere efectele adverse majore tardive sunt de ateptat la un numr semnificativ de pacieni: tulburri de nvare, retard mental, tulburri endocrine, leucoencefalopatie i vasculopatii. Din aceste motive este unanim acceptat atitudinea terapeutic de amnare sau renunare la radioterapie la copiii cu vrste sub 3 ani. n aceste cazuri se utilizeaz ca tratament adjuvant chimioterapia policitostatic postoperator.
9. EFECTE TARDIVE LA COPIII TRATAI PENTRU TUMORI CEREBRALE

Pe msur ce rata de supravieuire la 5 i 10 ani a copiilor cu tumori cerebrale a crescut, clinicienii s-au concentrat asupra efectelor tardive ale tratamentului. Muli supravieuitori pe termen lung au deficite intelectuale, endocrine i neurologice care determin un handicap social important precum i diminuarea calitii vieii. Un rol important n patogeneza acestor efecte secundare o poate avea distrugerea SNC de diferite cauze. Chimioterapia, n special combinat cu radioterapia, poate induce
encefalopatie. Radioterapia este considerat cauza principal a sechelelor pe termen lung, n particular a deteriorrii intelectuale. Copiii care au efectuat iradiere cerebral total au diferite deficite cognitive: scderea coeficientului de inteligen, tulburri vizuale/de percepie, tulburri de nvare i tulburri ale comportamentului adaptativ. Riscul de dezvoltare a deficitelor cognitive este legat de vrsta mic la diagnostic, radioterapie, administrarea de methotrexat, localizarea tumorii. Vasculopatiile i cavernoamele cerebrale multiple au fost descrise ca efecte tardive importante ale radioterapiei. Studii amnunite au evideniat o varietate mare de disfuncii endocrine aprute dup iradierea cerebral care a inclus regiunea hipotalamo-pituitar. Cea mai frecvent tulburare este hipostatura, consecin a deficitului de hormon de cretere. Un alt factor care contribuie la deficitul de cretere este iradierea coloanei vertebrale: cu ct copiii sunt mai mici n momentul iradierii, cu att va fi mai sever retardul de cretere a corpurilor vertebrale. De asemenea, poate aprea hipotiroidismul care, dac nu este corectat, poate accentua deficitul creterii liniare, determin tulburri de nvare i letargie; diagnosticul precoce se face prin evaluarea tiroxinei i a TSH. Radioterapia la nivelul sacrului precum i unii ageni citostatici, n particular agenii alchilani, sunt asociai cu afectare gonadal care poate determina insuficien ovarian, oligospermie i azoospermie. Copiii cu neoplazii trebuie dispensarizai timp ndelungat, astfel nct aceste probleme s poat fi anticipate i tratamentul instituit ct mai rapid.
BIBLIOGRAFIE
1. Cohen ME, Duffner PK (eds) Brain Tumours in Children. Principles of Diagnosis and Treatment (2nd edn) New York: Raven Press, 1994, 127-46,177-201, 219-39, 445-481 2. Freemen CR, Taylor RE, Kortmann RD, Carrie C Radiotherapy for medulloblastoma in children: a perspective on current international clinical research efforts. Med Pedatr Oncol, 2002, 39, 99-108 3. Kleihues P, Cavenee WK (eds) Pathology and genetics of tumours of the Nervous System. Lyon: IARC (2000). 4. Gotzer MA, Janss AJ, Fung KM et al TrkC expression predicts good clinical outcome in primitive neuroectodermal brain tumours. J Clin Oncol, 2000, 18, 1027-1035. 5. Herms J, Neidt I, Luscher B et al c-myc expression in meduloblastoma and his prognostic value. Int J Cancer, 2000, 395-402 6. Pomeroy SL, Tamayo P, Gaasenbeck M et al Prediction of central nervous system embrional tumour outcome based on gene expression. Nature, 2002, 415, 436-442. 7. Michaelis J, Kaletsch U, Kaatsch P Epidemiology of childhood brain tumour. Zentralbl Neurochir, 2000 , 61, 80-87. 8. Blaney SM, Larry EK, Hunter J et al Tumours of the central nervous system. In: Pizzo PA, Poplack DG (eds) Principles and practice of Paediatric Oncology (5 th edn) Philadelphia, PA: JB Lippincott, 786864, 2006. 9. Kortmann RD, Kuhl J, Timmermann B et al Current and futures strategies in interdisciplinary treatment of medulloblastoma, supratentorial PNET (primitive neuroectoderman tumours) and intracranial germ cell tumours in childhood. Strahlenther Onkol, 2001, 177, 447-461. Dufner PK, Korowitz ME, Krischer JP et al The treatment of malignant brain tumours in infants and very young children: an update of the Pediatric Oncology Group experience . Neurooncology, 1999, 1, 152-161. Radcliffe J, Bunin GR, Sutton LN et al Cognitive deficits in long term survivors of childhood medulloblastoma and other non-cortical tumours: age dependent effects of whole brain irradiation . Int J Dev Neurosci, 1994, 12, 327-334 Mulhern RK, Reddick, WE, Palmer SL et al Neurocognitive deficits in medulloblastoma survivors and white matter loss. Ann Neurol , 1999, 46, 834-841. Siffert J, Allen JK Late effects of therapy of thalamic and hypothalamic tumours in childhood: vascular, neurobehavioural and neoplastic. Pediatr Neurosurg, 2000, 33, 105-111. Heckl, Aschoff A, Kunze S Radiation-induced cavernous hemangiomas of the brain: a late effect predominantly in children. Cancer, 2002, 94, 3285-3291.
10.
11.
12. 13. 14.
REFERATE GENERALE
INDICAIILE AMIGDALECTOMIEI N INFECIILE CAVITII BUCALE LA COPIL

REZUMAT
Amigdalectomia este operaia cea mai comun efectuat la copii n SUA. Amigdalectomia este eficace cnd este efectuat cu indicaii adecvate, i are ca scop ameliorarea calitii vieii, n unele cazuri, fiind chiar salvatoare de via. n ciuda unei creteri a datelor privind eficiena acestei proceduri terapeutice, decizia de a efectua intervenia trebuie s fie individualizat, amigdalectomia rmnnd n unele cazuri controversat. Articolul trece n revist: indicaiile pentru amigdalectomie n: faringoamigdalita acut; abcesul periamigdalian, amigdalita cronic, infecia cu virusul Epstein-Barr. Cuvinte cheie: Amigdalectomie; infeciile cavitii bucale; copil
ABSTRACT
Infections indications for tonsillectomy in children Tonsillectomy remains the most common major operation performed on children in the United States (Center for Disease Control, 1994). Recurrent throat infections of either bacterial or viral etiology can cause significant morbidity and decreased quality of life, and potentially lead to life-threatening complications. When performed in the proper patient, tonsillectomy can be a highly effective procedure. Recent clinical trials have sought to better define the appropiate infectious indication for surgery. Despite the improved understanding gained from these studies, the decision to operate always must be made on an individual basis with the primary care physician, surgeon, patient, and family all involved in the decision-making process. Key words: Tonsillectomy; infectious indications; child
Amigdalectomia rmne cea mai comun intervenie chirurgical major n SUA (CDC, 1994). Amigdalectomia are ca obiectiv potenial cnd este indicat corect s amelioreze calitatea vieii, i, n unele cazuri, intervenia chirurgical poate fi salvatoare de via. Studii recente privind indicaiile amigdalectomiei n infeciile faringo-amigdaliene au identificat mai corect pacienii care pot beneficia cel mai bine de aceast intervenie chirurgical. Intervenia chirurgical, totui, este efectuat totdeauna pe baze individuale i medicii practicieni trebuie s ia n considerare mai muli factori nainte de a o recomanda. n articol sunt prezentate indicaiile majore ale amigdalectomiei i datele recente care faciliteaz identificarea acelor pacieni care sunt cel mai probabil beneficiari ai interveniei chirurgicale.
(electrocauterizarea, lasser-ul i disecia cu grij a amigdalelor n planul dintre capsula i musculatura din jur a faringelui), o mare atenie acordndu-se unei hemostaze meticuloase. Dei tehnicile pentru extirparea amigdalelor s-au schimbat n timp, indicaiile pentru o chirurgie de performan nu s-au schimbat semnificativ, cu unele excepii. Dei etiologia infecioas constituie numrul unu al indicaiei amigdalectomiei la nceputul sec. XX, n prezent, cele mai multe amigdalectomii se refer la hiperplazia amigdalian ce determin obstrucia cilor aeriene superioare. Numrul de amigdalectomii efectuate n SUA a diminuat la jumtate de la 1-2 milioane de intervenii chirurgicale anual n intervalul 1960-1970 (CDC, 1994; Curtin, 1987; Konrblut, 1987). Acest declin al amigdalectomiilor n ultimii 30 de ani este corectat cu o mai adecvat indicaie a interveniei chirurgicale.
ISTORICUL AMIGDALECTOMIEI
Dei tehnicile de ndeprtare/extirpare a amigdalelor au evoluat n ultimii 2000 de ani prima intervenie descris de Cornelius Celsus n primul secol nainte de era noastr n prezent, otolaringologii beneficiaz de numeroase tehnici
ANATOMIA AMIGDALELOR
Amigdalele palatine sunt structuri pereche localizate pe peretele lateral al orofaringelui. n general, amigdalele rmn cu limitele lor n orofaringe; totui, ele pot s fie mrite/hipertrofiate, situaie n care se extind spre nazofaringe sau, mai frecvent, inferior
341
342
n regiunea hipofaringian. Clinic, esutul amigdalian poate fi omis la examenul obiectiv dac polul inferior al amigdalelor nu este vizualizat. Amigdalele sunt situate n interiorul unei caviti (fose), ntre muchiul palatoglos (anterior) i muchiul palatofaringian (posterior) pilierii amigdalieni, care pot fi vizualizai la examenul obiectiv. Amigdalele prezint o capsul, care este ataat la suprafaa profund a fasciei care acoper musculatura faringelui. n cursul amigdalectomiei muchiul constrictor superior este expus i se consider a fi responsabil de majoritatea durerilor postoperatorii, asociate cu aceast procedur chirurgical. Senzaia dureroas a amigdalelor este realizat predominant de nervul glosofaringian i este suplimentat de otalgia care nu este neobinuit, ca urmare a amigdalectomiei, sau n cursul unei infecii acute. Amigdalele nu au limfatice aferente i, n consecin, nu funcioneaz ca ganglionii limfatici. Histologic, amigdalele au 10-30 de invaginaii sau cripte, care sunt prevzute cu un epiteliu scuamos specializat n procesarea de antigene (Brodsky i colab., 2001). Antigenele, care sunt inhalate sau ingerate, vor trece n apropiere i vor fi preluate de amigdale. n acest mod, amigdalele acioneaz ca radar imunologic i ca un sit de prezentare a antigenelor. Lanurile ganglionare limfatice jugulare i cervicale profunde sunt o surs predominant a drenajului limfatic al amigdalelor, situaie care determin ca infecia amigdalelor s se asocieze cu prezena adenopatiilor cervicale.
Epstein-Barr, adenovirusurile, virusurile parainfluenza tipurile A i B i alii. n 15-20% dintre cazuri, un patogen bacterian primar cel mai comun fiind streptococul este constatat, dar i ali patogeni, ca Neisseria gonorrhoeae, pot fi, de asemenea, n cauz.
FARINGOAMIGDALITA ACUT CU STREPTOCOC GRUP A

Cea mai comun cauza de faringit bacterian la copii este grupul A de streptococ beta-hemolitic (GABHS group A beta-hemolytic streptococcus). Majoritatea faringitelor care sunt determinate de GABHS sunt benigne i autolimitate, dei exist un potenial pentru complicaii supurative i nonsupurative. Astfel, diagnosticul i tratamentul este garantat cnd infecia cu GABHS este suspectat. Faringoamigdalita streptococic cu streptococ A beta-hemolitic ( Strep throat) este o boal foarte comun la adolesceni i copii, cu o inciden care crete n cursul lunilor de iarn i primvar. Este mai rar ntlnit la copiii sub vrsta de 3 ani. Transmiterea apare, n general, prin picturi de saliv infectate mprtiate n atmosfer; astfel, o serie de situaii (strns contact ntre persoane, cum ar fi militari, colegi de dormit sau familii mari) tinde s creasc riscul. Incubaia este, n general, de 2-5 zile i infectarea celor mai multe persoane se face precoce n cursul bolii. Terapia precoce cu antibiotice suprim rapid infecia i scade riscul de transmitere a infeciei n primele 24 de ore, permind copiilor s se rentoarc la coal. Pacienii netratai se vor ameliora de obicei n 3-5 zile, cu excepia cazurilor la care au aprut complicaii. Unele cazuri individuale, purttorii, vor adposti asimptomatic bacteria, chiar urmnd tratamentul, dar nu transmit boala la alte persoane (Kaplan, 1980). Pentru c purttorii vor avea culturi pozitive concordante, difereniera infeciei GABHS de o faringit viral necesit un titru crescut de antistreptolizine O. Din cauza incertitudinii impuse de starea de purttor, AAP (American Academy of Pediatrics) recomand ca testarea pentru prezena GABHS s nu fie efectuat la copiii cu semne i simptome foarte sugestive de infecie viral, ca tusea, coriza, conjunctivita, rgueala, ulceraiile orale i diareea (AMA of Pediatrics, 2000). Prezena strii de purttor* singur nu este o indicaie clar de tratament, n special dac pacientul
FARINGOAMIGDALITA ACUT
Simptome ca durerile la nivelul cavitii bucale, disfagia i febra mpreun cu limfadenopatia cervical sunt consecvente cu diagnosticul de faringoamigdalit acut, care constituie una dintre cele mai comune situaii pentru copil de a fi prezentat la medicul de familie. Simptomele debuteaz de obicei brusc i pot induce greuri, vrsturi, cefalee i dureri abdominale (Kaplan i colab., 1998). Examenul clinic, frecvent, evideniaz amigdalele care sunt eritematoase i inflamate (angin eritematoas ) uneori cu prezena unui exsudat, depozite pultacee (angin pultacee), mai rar cu prezena de false membrane ( angin pseudomembranoas ) sau asociate cu ulceraii pe valul palatin (angin ulcero-necrotic). Se estimeaz c aproximativ 50% dintre cazurile de faringoamigdalit au o etiologie viral. Ca ageni patogeni sunt implicai rhinovirusurile, virusul
* Prezena unei colonizri streptococice, n particular n faringe, n absenta manifestrilor clinice i a rspunsului serologic imun, definete portajul sau starea de purttor de germen. Infecia este definit de existena rspunsului serologic specific.
343
este asimptomatic. Exist unele circumstane n care tratamentul strii de purttor este de dorit/avantajoas, incluznd purttorii din familiile cu un istoric de reumatism articular acut, un istoric personal de glomerulonefrit, purttorii din coli cu prezena epidemiei cu GABHS, purttorii care lucreaz n spitale i cei care sunt din familii care au experimentat extensia bolii tip ping-pong. n cazurile refractare la tratament, trebuie luat n discuie amigdalectomia.
Contieni de riscul complicaiilor, urmare a infeciei cu GABHS netratat, se impune un diagnostic precoce i o terapie antimicrobian adecvat. ncercarea de a studia valoarea predictiv a diverse semne i simptome nu este, n mod particular, sigur (Kline i colab., 1994). n general, semnele i simptomele cele mai compatibile cu o infecie veritabil GABHS sunt febra, exsudatul faringian i adenopatia.
COMPLICAIILE INFECIEI CU GABHS

Complicaiile infeciei cu GABHS sunt clasificate n: nonsupurative i supurative. Reumatismul articular acut (febra reumatic rheumatic fever termenul utilizat n lucrrile de limba englez) i glomerulonefrita acut cu complicaiile nonsupurative majore, ce apar n general dup 1-3 sptmni de la debutul infeciei cu GABHS. Incidena febrei reumatice a sczut foarte mult n Europa i n SUA. n Romnia, n ultimii 10-15 ani, RAA (reumatismul articular acut) practic este aproape disprut; acest lucru este legat de terapia cu penicilin a faringoamigdalitei cu GABHS. Kaplan i colab. (1998) citeaz c RAA febra reumatic are un risc de aproximativ 0,3% n situaiile endemice i de 3% n situaiile epidemice de infecii cu GABHS. Recent a fost descris o entitate clinic cunoscut de pediatri ca o boal neuropsihiatric autoimun asociat cu infecia cu grupa A de streptococ, care este citat n literatur sub denumirea de pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder asociated with group A streptococcal infection (PANDAS) (Svedo i colab., 1998). Fiziopatologia acestei entiti este considerat a fi similar cu aceea a coreei Sydenham, n care anticorpii antineuronali sunt considerai c prezint fenomenul cross-react (reacie ncruciat fuziune a materialului genetic adus de cei doi gamei) cu regiunile ganglionilor bazali, determinnd tulburri motorii i comportamentale (Swedo, 1994). PANDAS este asociat cu o serie de manifestri severe cu debut brutal constnd n exacerbri ale comportamentului de tip obsesiv-compulsiv sau de tipul ticurilor la copiii cu infecie cu GABHS. Copiii sunt relativ fr simptome neurologice cnd infecia cu GABHS nu este prezent sau cnd este tratat (terapie imunomodulatorie i profilaxie a infeciei cu GABHS i amigdalectomie). Boala are deci o evoluie clinic episodic n condiiile n care este tratat. Complicaiile supurative ale faringitei cu GABHS includ abcesele periamigdaliene, abcesele retrofaringiene i adenitele/abcesele cervicale.
TESTE DE DIAGNOSTIC
Obinerea unei culturi din faringe este nc o metod larg acceptat de identificare a infeciei GABHS dei unii autori i pun ntrebri asupra cost-eficienei acestei investigaii (Tompkins i colab, 1977). O cultur corect este obinut prin tamponarea regiunii ambelor amigdale, criptelor amigdaliene i peretelui posterior al faringelui. Tamponul este apoi fixat pe o plac ce conine agar i 5% snge de oaie ca i un disc de bacitracin, care va inhiba creterea GABHS. O serie de tehnici de diagnostic s-au dezvoltat n ultimii 25 de ani, care se bazeaz pe atracia acidului nitric din antigenul grupului de carbohidrat A al bacteriei. Aceste teste alturi de culturile de faringe au o specificitate de 85-90% i o sensibilitate de 60-90% (Johnson i colab., 2001; Di Matteo i colab., 2001). De aceea, la un copil cu un test rapid pentru evidenierea streptococului i o suspiciune mare clinic de infecie GABHS, trebuie efectuat o cultur clasic din faringe; pe de alt parte, un test rapid pozitiv nu necesit confirmarea prin culturi din faringe. Testele definitive care determin prezena infeciei GABHS se bazeaz pe serologie. Streptolizina O i streptolizina S sunt dou hemolizine produse de GABHS, dar numai prima este antigenic la om. Titrul antistreptolizinei O (ASLO) va crete, n general, n decurs de o sptmn de la debutul infeciei. Vrful titrului ASLO va fi atins la aproximativ 3-6 sptmni dup infecie, urmat de un declin foarte variabil al nivelurilor serice. Un singur i izolat titru crescut al ASLO, de asemenea, poate fi considerat c reprezint o infecie recent. Comparaia seric a titrului ASLO n perioada de convalescen este metoda preferat pentru serologia infeciei GABHS; cu toate acestea, nu este totdeauna posibil de a obine ambele determinri serologice. Un purttor cronic de GABHS nu prezint o cretere a titrului anticorpilor streptococici cnd sunt comparate cele dou evaluri serice ale ASLO n perioada acut i n convalescen
344
(Kaplan, 1980). Un pacient cu o complicaie nonsupurativ suspect a infeciei GABHS cum ar fi febra reumatic acut (RAA) poate s nu prezinte o cultur pozitiv din faringe datorit perioadei latente de la infecia acut actual. n aceste cazuri, serologia este de o importan suprem pentru confirmarea diagnosticului de infecie GABHS recent. Cel mai nalt titru de anticorpi, n general, este constatat la copiii n vrst de 6-15 ani, secundar creterii expunerii la aceast grup de vrst i la cei din regiunile geografice n care boala este foarte ntlnit (Klein i colab., 1971; Kaplan i colab., 1998).
TRATAMENT
Dei un numr de medicamente sunt active contra GABHS, o cur de 10 zile cu penicilin V rmne terapia de alegere a faringoamigdalitei cu GABHS (AMP, 2000). Amoxicilina este, n mod obinuit, un nlocuitor al penicilinei, dei nu exist nici un avantaj microbiologic al acestei medicaii. Dei benzathine penicilina G administrat intramuscular ntr-o doz unic este incomfortabil pentru copii, aceasta este eficient i elimin ncuviinarea/compliana privind asocierea cu un regim dietetic pe cale oral. Cefalosporinele de generaia nti constituie o alternativ la terapia cu penicilin i pot fi utilizate la pacienii alergici la penicilin, dei exist pn la 15% neansa unei alergii concomitente la cefalosporine (AAP, 2000). Tradiional, a fost utilizat eritromicina la pacienii cu alergie la penicilin; totui, noile generaii de macrolide, cum sunt azitromicina i claritromicina, pot fi n prezent disponibile. Exist totui o eviden recent pentru rezistena GABHS la antibioticele macrolide (Martin i colab., 2002). Clindamicina pe cale oral este eficient mpotriva GABHS i, frecvent, este utilizat la purttorii de GABHS sau n caz de lips de rspuns la alte terapii. Sulfonamidele i tetraciclinele nu sunt recomandate n terapia infeciei cu GABHS (AAP, 2000). Dei tradiional GABHS era considerat ca unica bacterie asociat cu faringit bacterian, noile cercetri au demonstrat importana i a altor microorganisme. Virusurile, improbabil a fi singurul factor etiologic n boala amigdalian cronic, foarte probabil joac un rol n dezvoltarea inflamaiei amigdaliene, obstruciei criptelor i, secundar, infeciilor bacteriene.
Kaplan i colab. (1988) atrag atenia asupra insuficienei terapiei cu penicilin, care este n cretere. Unele studii relateaz c rata insuficienei terapiei cu penicilin a atins 25-30% (Gastanaduy i colab., 1980; Kaplan i colab., 1981; Pichichero, 1993) i se citeaz un numr de mecanisme care ar explica aceast situaie. Penicilina nu este eficient n eradicarea GABHS din faringe la purttorii cronici. De aceea, administrarea timp de 10 zile de penicilin la un purttor cronic cu o presupus infecie acut cu GABHS va fi nsoit de un rezultat pozitiv al unei culturi din faringe efectuat postterapeutic. Rolul exact al mecanismului implicat n insuficiena terapiei cu penicilin necesit s fie elucidat. O alt cauz posibil a insuficienei penicilinei este activitatea inhibitorie a florei faringiene normale, cum ar fi Streptococcus salivarius . Aceast bacterie reprezint o aprare natural mpotriva altor microorganisme potenial periculoase. Copiii care devin purttori de GABHS se pare c posed o flor faringian n mai mic msur inhibitorie mpotriva GABHS dect la copiii care nu devin purttori cronici (Growe i colab., 1973). Dup tratamentul cu penicilin, exista o scdere cantitativ a florei faringiene i o scdere calitativ n aciunea sa anti-GABHS (Sanders i colab, 1976). n plus, bacteriile aerobice i anaerobice din flora faringian, care produc beta-lactamaz pot face terapia cu penicilin ineficient (Brook, 1987).
INDICAIILE AMIGDALECTOMIEI
Dei episoadele recurente de faringoamigdalit sunt acceptate, n general, ca indicaii adecvate pentru amigdalectomie, nu exist un consens dac aceti copii vor beneficia de acest procedeu terapeutic. Amigdalectomia a prezentat n domeniu perioade de entuziasm ca i de incertitudine cu privire la beneficiul general la copii. Exist un declin natural n frecvena infeciilor respiratorii superioare la copilul mare, dar muli copii vor prezenta infecii recurente ale regiunii faringoamigdaliene. Dezvoltarea terapiei cu antibiotice a influenat abilitatea de a trata infeciile faringoamigdaliene recurente i a prevenit o serie de sechele severe care pot s creasc consecutiv acestora. Studii efectuate la Universitatea din Pittsburgh au cutat s rspund la multele ntrebri privind eficacitatea amigdalectomiei la copiii cu faringoamigdalite recurente. Primul dintre aceste studii (Paradise i colab., 1984), completat n 1994, a urmrit copiii sever afectai de boala amigdalian. Pentru a fi introdui n studiu, copiii trebuiau s prezinte cel puin trei episoade de amigdalit n
345
fiecare din precedenii trei ani sau cinci episoade n fiecare din precedenii doi ani sau apte episoade ntr-un an. n plus, unul sau mai multe din urmtoarele patru criterii trebuiau s caracterizeze fiecare episod: febr, adenopatii cervicale, exsudat amigdalian i culturi pozitive pentru GABHS. Un tratament antimicrobian adecvat trebuia administrat la cei suspeci sau dovedii a avea infecie cu GABHS. Fiecare episod era necesar s fie confirmat prin examen i descriere clinic n momentul apariiei sale. n acest studiu au intrat 187 de copii; dintre acetia, 96 erau repartizai ntr-un grup bazat pe preferinele familiilor (repartizare nonrandomizat) i 91 erau repartizai randomizat (la ntmplare). The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (1995) afirm c, copiii cu trei sau mai multe infecii ale amigdalelor sau vegetaiilor adenoide pe an, n ciuda unei adecvate terapii medicale la care nu au rspuns, sunt candidai pentru amigdalectomie. Discolo i colab. (2003) bazai pe experiena proprie, utilizeaz urmtoarele criterii pentru indicaia amigdalectomiei: apte infecii amigdaliene documentate n primul an, cinci infecii amigdaliene documentate n fiecare din doi ani consecutivi i trei infecii amigdaliene documentate n fiecare din trei ani consecutivi. Infeciile amigdaliene sunt definite prin trei din urmtoarele criterii: febr (>101F), disfagie, adenopatie cervical, culturi pozitive pentru GABHS i exsudat amigdalian. Autorii subliniaz c puini copii ndeplinesc aceste criterii n prezent, dar cnd acetia le ndeplinesc, amigdalectomia apare ca eficace.
ABCESUL PERIAMIGDALIAN
Spaiul periamigdalian este spaiul localizat ntre capsula amigdalei i musculatura peretelui faringian lateral; acesta este ocupat de esut conjunctiv destins i mobil. Infecia n acest spaiu poate determina celulit periamigdalian sau abces periamigdalian, care constituie o complicaie a amigdalitei (Yelon i Bluestone, 1996). Copiii cu abces periamigdalian prezint aproape invariabil dureri severe n cavitatea bucal cu asocierea odinofagiei, disfagiei, otalgiei (reflex) i o scdere n aportul oral de alimente i posibil i deshidratare. Unii dintre pacieni au tulburri de reglare a propriilor secreii faringiene i vor prezenta salivaie abundent, vscoas, care stagneaz n faringe semn care trebuie luat n considerare datorit posibilitii amenintoare de obstrucie a cilor aeriene. Vocea este frecvent nbuit i pacientul prezint adesea trismus secundar imflamaiei n
regiunea muchilor pterygoidieni, fcnd examinarea i tratamentul potenial dificile. Examenul fizic evideniaz asimetria amigdalelor, n general cu o tumefacie/bombare vizibil la nivelul abcesului. n mod clasic, amigdala afectat este mpins medial i rotat inferior; cu toate acestea, aspectul amigdalei afectate poate fi aproape normal. Uvula este edemaiat i, n general, deplasat de partea opus a abcesului. Dei, de obicei, examenul clinic poate fi realizat, CT-scan al regiunii gtului, cu substan de contrast, administrat intravenos, demonstreaz prezena unui flegmon sau, mai frecvent, a unui abces n inel mrit, la pacienii al cror diagnostic clinic nu este posibil sau la care exist suspiciunea unui alt spaiu afectat al regiunii gtului. Starea cilor aeriene este de o importan capital n decizia de a recomanda pacientului o CT-scan. Tehnica cu ultrasunete intraoral a fost raportat ca util n identificarea abcesului i n ghidarea puncionrii sale cu un ac special pentru aspiraia puroiului; utilizarea ultrasunetelor nu este totui larg rspndit n practic (Haeggstrom i colab., 1993; Scott i colab., 1995). Aspectul medical al terapiei trebuie s fie suportiv cu hidratare intravenoas i controlul durerii. Un antibiotic cu activitate anti-Staphylococcus aureus sau anti-GABHS trebuie ales. Tratamentul definitiv necesit drenajul abcesului. O serie de opinii la copiii cu abces periamigdalian includ: aspiraia pe ac, incizia i drenajul sau amigdalectomie imediat (amigdalectomie pe amigdale inflamate (quinsy sau hot tonsillectomy)). Suita aspiraie pe ac sau incizie i drenaj urmat de un interval de cteva sptmni cnd se face amigdalectomia (la rece) este o alt opinie terapeutic. Tipul de tratament iniial depinde de o serie de factori ce includ: vrsta copilului i nivelul su de cooperare, trecutul/istoricul medical al copilului, istoricul de amigdalite recurente, un istoric de abces periamigdalian n trecut i status-ul cilor aeriene. La un copil ce coopereaz, chiar la vrsta de 6 ani, aspiraia pe ac este cea mai puin invaziv decizie i a fost demonstrat ca eficient ca prim linie de tratament n 75% dintre cazuri (Weinberg i colab., 1993). Rolul amigdalectomiei n tratamentul abcesului periamigdalian este puin controversat. Pe plan istoric, abcesul periamigdalian a fost considerat ca o indicaie absolut pentru amigdalectomie. ntr-un studiu pe 29 de copii cu abces periamigdalian, totui, numai 7% dintre copii au dezvoltat un al doilea abces (Holt i colab., 1981). n alt studiu (o
346
meta-analiz), media ratei de recuren pe 526 de pacieni studiai a fost de 17% (Paradise, 1996). Pe baza acestor date, gndirea contemporan consider c la un copil cu numai un episod de abces periamigdalian, amigdalectomia trebuie efectuat numai dac exist un istoric de amigdalit recurent cu o freven care justific intervenia chirurgical. La un copil cu abces periamigdalian i boal cronic amigdalian care justific amigdalectomia prin ea nsi, o amigdalectomie pe amigdale inflamate quinsy tonsillectomy poate fi luat n considerare pentru reducerea numrului de proceduri invazive (Discolo i colab., 2003). Dac copilul prezint o obstrucie semnificativ a cilor aeriene sau dac abcesul periamigdalian se extinde la alte spaii ale gtului (spaiul faringian lateral) i metodele invazive au fost ineficiente, n aceast situaie amigdalectomia la cald (quinsy tonsillectomy) poate fi efectuat. Recurena abcesului periamigdalian poate fi predictiv/prezis pe baza unui istoric de dou sau trei episoade de amigdalit acut n anul anterior episodului iniial. Un astfel de istoric a fost evideniat la 20%-30% dintre pacienii cu abces periamigdalian; n aceste cazuri se recomand a se lua n considerare amigdalectomia dup managementul abcesului periamigdalian (Herzon, 1995).
amigdalectomiei este o opiune rezonabil (Bluestone, 2001). The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery consider amigdalita cronic: o entitate lipsit de rspuns la terapia medical; care se asociaz cu halitoz (halen neplcut); cu tablou clinic de amigdalit recurent asociat cu starea de purttor de GABHS; cu absena de rspuns la terapia antimicrobian adecvat; i cu indicaie de intervenie chirurgical (amigdalectomie) (Anonymous, 1995). Dac n prezena unei amigdalite cronice, exist o simptomatologie de obstrucie a cilor aeriene se indic amigdalectomie. n cazurile de amigdalit cronic fr infecii recurente sau obstrucie, medicul trebuie s evalueze individual afeciunea pacientului, i s ia n discuie decizia privind o potenial amigdalectomie.
INFECIA CU VIRUS EPSTEIN-BARR

Virusul Epstein-Barr (EBV Epstein-Barr virus) este un membru al familiei virusurilor herpes care poate determina amigdalit acut i hiperplazie adenoamigdalian la copii. EBV este un microorganism responsabil de toate cazurile de mononucleoz infecioas heterofil-pozitive i cele mai multe heterofil-negative. Infecia progresiv cu virusul Epstein-Barr este rezultatul dezordinilor imunitii motenite sau ctigate, care poate determina, de asemenea, limfoame i alte boli limfoproliferative. ntre populaiile studiate pe glob, reactivitatea serologic a antigenelor EBV s-a demonstrat la 80-95% dintre aduli (Henle i colab., 1980). Infecia primar cu EBV apare n cursul celei de-a doua i a treia decade la adulii din rile dezvoltate i regiunile cu status socio-economic ridicat; copiii sunt mai afectai n rile n curs de dezvoltare i n regiunile cu status socio-economic sczut. Cnd virusul este achiziionat la o vrst mai mic, simptomele generale sunt mai puin severe. Indivizii infectai transmit virusul EBV pe calea salivei, n cursul srutului sau altui contact apropiat. EBV infecteaz preferenial i transform limfocitele B umane. Virusul ptrunde n celul prin ataarea la receptorul desemnat pentru proteinele lanului/cii complementului. Materialul su genetic este transportat prin vezicule la nucleu, unde exist ca o plasmid i menine o stare de laten a
AMIGDALITA CRONIC
Dei insuficient de corect definit, muli consider durerea la nivelul gtului cu durat de cel puin 3 luni, asociat cu inflamaia amigdalelor a fi definiia amigdalitei cronice (Darrow i colab., 2002). Aceast entitate poate, de asemenea, s fie asociat cu halitoz i persistena adenopatiilor cervicale, sensibile la palpare. Alte entiti clinice, ca refluxul gastroesofagian sau amigdalita lingual pot determina simptome similare i necesit a fi excluse. Examinarea clinic a amigdalelor la pacienii cu amigdalit cronic, frecvent, este neremarcabil. Semne fruste cum ar fi scderea ca numr a criptelor sau o capsul amigdalian neted i strlucitoare pot fi o cheie a acestei entiti. O terapie de 3-6 sptmni cu un antibiotic eficient pe anaerobi i pe bacteriile productoare de beta-lactamaz cum ar fi clindamicina sau amoxicillin-clavulanat a fost raportat ca eficient n tratamentul acestei boli. Evaluarea prin trialuri clinice neprospectiv-randomizate a eficacitii i importanei amigdalectomiei n amigdalita cronic nu a fost evaluat. La pacienii cu dureri n gt care au, de asemenea, experiena unor episoade acute recurente, care ndeplinesc criteriile clinice curente, performana
347
replicrii. O perioad de incubaie de 2-7 sptmni urmeaz expunerii iniiale, n cursul creia EBV induce o proliferare a celulelor B infectate. Acest proces care urmeaz este contracarat de un rspuns imun celular potent, caracterizat prin apariia de limfocite-T citotoxice atipice n snge. La gazdele imunocompromise rspunsul acestor limfocite-T este limitat i are ca rezultat o proliferare necontrolat a celulelor B care poate determina hiperplazia inelului Waldeyer i altor esuturi limfoide, la fel ca ntr-o varietate de alte entiti limfoproliferative. Mononucleoza infecioas se caracterizeaz la debut printr-un prodrom cu stare general modificat, oboseal urmat de cefalee, febr cu sau fr frison, transpiraii, vrsturi, dureri abdominale, dureri n gt. Aceste manifestri pot dura 1-2 sptmni. La aceast simptomatologie necaracteristic, complet sau nu, manifestat intens sau mai puin intens, se asociaz n perioada de stare a bolii o serie de simptome sugestive ca: angina, adenopatiile, splenohepatomegalia. Angina este unul dintre semnele cardinale ale mononucleozei infecioase, ce apare n 80% dintre cazuri. Amigdalele sunt mrite n volum i congestionate, acoperite deseori cu un exsudat care este bogat i confluent, realiznd aspectul unei false membrane. Pacientul are dificulti la nghiit i exal un miros neplcut. Ca semn precoce, se descrie un enantem, caracterizat prin apariia la limita dintre palatul dur i cel moale, ca i pe frenul lingual, a unor mici pete-hemoragice (apar ntre a 3-a i a 7-a zi de boal, n 25% dintre cazuri). Hipertrofia ganglionilor limfatici este ntlnit n 90-100% dintre cazuri, dar variabil (de la dimensiunea unui bob de fasole, la aceea a unei alune). Ganglionii, mai ales cei laterocervicali, sunt dureroi la palpare, fermi la presiune i nu au tendin la supuraie. Pot fi afectai ganglionii cervicali (cel mai frecvent), axilari, inghinali, epitrohleeni, mezenterici etc. Limfadenopatia poate persista cteva sptmni. Limfadenopatia mediastinal poate fi prezent, dar pune adesea probleme de diagnostic diferenial (Popescu V, 1981). Splenomegalia este moderat i prezent n 5080% dintre cazuri. Hepatomegalia este relativ frecvent i demonstreaz o afectare a ficatului, care clinic apare mai rar, dar mult mai frecvent prin testele hepatice. Icterul se observ n 8-28% dintre cazuri. Se constat frecvent creterea transaminazelor serice, ce reflect afectarea celulei hepatice. Aceste modificri apar dup a doua sptmn de boal i dispar complet n cteva sptmni. Nu s-a constatat
evoluia spre hepatit cronic (Voiculescu M, 1990). Erupiile cutanate de tip rubeoliform sau scarlatiniform sau, mai rar, peteiale pot s apar n 1030% dintre cazuri. Diagnosticul mononucleozei infecioase poate fi efectuat uzual pe baza tabloului clinic asociat cu un aspect hematologic particular (prezena de limfo-monocite crescute 60-90% cu un aspect polimorf n 20% dintre cazuri (voluminoase, foarte diferite ca form de tip limfocitoid, plasmocitoid, monocitoid, blastoid celule Downey), o moderat cretere a transaminazelor i prezena n serul sanguin de anticorpi heterofili evideniai prin testul Hngnuiu-Paul-Bunnell- Davidsohn sau prin testul pe lam monospot, sensibil, specific i uor de efectuat, precum i prin evidenierea anticorpilorspecifici antivirus Epstein-Barr (Popescu V, 2003). Copiii sub vrsta de cinci ani pot s nu dezvolte anticorpi heterofili detectabili; la aceti pacieni, titrurile de anticorpi IgM i IgG pentru antigenul capsidei virale (VCA viral capsid antigen) sunt crescui; titrul anticorpilor pentru antigenul nuclear al EBV apar mai trziu, n cursul bolii i VCA-IgG rmn crescui toat viaa (Discolo i colab., 2003). Evoluie. n marea majoritate a cazurilor de mononucleoz infecioas, evoluia este benign. Febra i faringoamigdalita persist, n general, aproximativ 2 sptmni, n timp ce adenopatiile, organomegalia (spleno-hepatomegalia) i starea de indispoziie pot dura pn la 6 sptmni. O serie de forme severe apar n stri de imunodeficien (ca n sindromul Duncan sindromul limfoproliferativ X-linkat ) sau sunt asociate cu complicaii (neurologice, respiratorii, hematologice, cardiace, suprainfecii bacteriene, ruptura splinei). O form particular de evoluie a mononucleozei infecioase este sindromul de mononucleoz infecioas cronic, ce poate dura luni sau chiar ani; o manifestare particular este sindromul de oboseal cronic (Straus i colab., 1985). Sumaya (1985) sugereaz c infecia cu EBV poate predispune la reprize viitoare de amigdalit recurent i abcese periamigdaliene. Virusul poate persista n faringe luni sau ani, fiind o potenial surs de reinfecie sau de transmitere. Pacienii cu imunodeficiene motenite sau ctigate ca AIDS, boala limfoproliferativ X-linkat i imunosupresia posttransplant pot dezvolta sechele severe ca rezultat al proliferrii necontrolate a celulelor B. Limfomul Hodgkin i limfomul nonHodgkin, limfomul Burkitt i carcinomul nazofaringian au fost corelate cu aceste anomalii imunologice. Exist, de asemenea, o eviden n cretere a efectelor adverse ale imunosupresiei care constau
348
n obstrucii semnificative ale cilor aeriene datorate hiperplaziei adenoamigdaliene la un larg numr de pacieni cu infecie cu EBV (Williamson i colab., 2001). Tratament. Tratamentul n formele fruste i comune de mononucleoz infecioas const n: repaus la pat i izolare timp de 10-14 zile. Nu exist un tratament antiviral. Terapia cu doze mari de aciclovir scade replicarea viral i extinderea din orofaringe a infeciei, n cursul perioadei de administrare, dar nu reduce severitatea sau durata simptomelor i nici nu modific eventuala evoluie a bolii (Discolo i colab., 2003). n cele mai multe cazuri, repausul la pat, administrarea adecvat de lichide i de analgezice sunt adecvate terapiei simptomatice a mononucleozei infecioase. La pacienii cu forme severe (febr mare, adenopatii enorme, hepatit sau stare tific), ca i n cazurile cu complicaii respiratorii (obstrucie incipient a cilor respiratorii), cu convulsii, meningit, anemie hemolitic, trombocitopenie nsoit de hemoragii se recurge la o terapie cu prednison, 1 mg/kg/zi (maxim 60 mg/24 ore) sau echivalente, timp de 7 zile, cu reducere progresiv n alte 7 zile.
Nu exist date de control privind eficacitatea corticosteroizilor n aceste situaii. Pentru suprainfeciile bacteriene (angine streptococice...) se recurge la antibiotice adecvate. La pacienii, n particular la cei cu compromiterea respiraiei din cauza unei mriri exagerate a amigdalelor, plasarea unei trompete nazofaringiene sau o intubaie endotraheal pot fi necesare sau iminente n rarele cazuri cu obstrucie complet a cilor aeriene. Administrarea de ageni antivirali n mononucleoza infecioas nu a dat rezultate (Andersson i colab, 1986; Van Der Horst i colab., 1991). Adenoamigdalectomia poate avea un rol important n terapia pacienilor cu infecie cu EBV cronic. La pacienii sever afectai prin faringoamigdalite recurente, adenoamigdalectomia poate realiza o ameliorare simptomatic prin eliminarea organului int. La pacienii imunodeprimai cu hiperplazie adenoamigdalian, adenoamigdalectomia reduce obstrucia cilor aeriene superioare i, de asemenea, procur un material biopsic pentru diagnosticul unei maligniti oculte i al unei boli limfoproliferative posttransplant, n care o intervenie precoce poate influena favorabil evoluia bolii.
BIBLIOGRAFIE
American Academy of Pediatrics Group A streptococcal infections. In: Pickering LK, editor: 2000 Redbook: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th edition. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics, 2000, p. 526-536. 2. Anderson J, Britton S, Emberg I et al Effect of acyclovir on infectious mononucleosis: a double-blind, placebo controlled study. J Infect Dis, 1986, 153, 283-290. 3. Anonymous Clinical indicators compendium. Alexandria (VA): American Academy of Otolaryngology. Head and Neck Surgery, 1995. 4. Bluestone CD Controversies in tonsillectomy, adenoidectomy and tympanostomy tubes. In: Bailey BJ, Calhoum KH, Healy GB et al editors : Head and neck surgery otolaryngology, 3rd edition. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2001, p. 993-1006. 5. Brodsky L, Poje C Tonsillitis, tonsillectomy, and adenoidectomy. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB et al, editors. Head and neck surgery otolaryngology, 3rd edition, Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2001, p. 979-991. 6. Brook I The role of beta-lactamase producing bacteria in the persistance of streptococcal tonsillar infection. Rev Infect Dis, 1984, 6, 601-607. 7. Brook I Role of anaerobic beta-lactamase producing bacteria in upper respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J , 1987, 6, 310316. 8. Crowe DD, Sanders Jr WE, Longley S Bacterial interferance. II Role of the normal throat flora in prevention of colonization of group A streptococcus. J Infect Dis, 1973, 18, 527-532. 9. Curtin JM The history of tonsil and adenoid surgery. Otolaryngol Clin North Am, 1987, 20, 415-419. 10. Darrow DH, Siemens C Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope, 2002, 112, 6-10. 11. Di Matteo LA, Lowenstein SR, Brimhall B et al The relationship between the clinical features of pharyngitis and the 1. sensitivity of a rapid antigen test: evidence of spectrum bias. Ann Emerg Med, 2001, 38, 648-652. Discolo CD, Darrow DH, Koltai PJ Infectious indications for tonsillectomy. Pediatr Clin N Am, 2003, 50, 445-458. Gastanaduy AS, Kapan EL, Huwe BB et al Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of pharyngitis. Lancet, 1980, 2, 498-502. Haeggstrom A, Gustafsson O, Engquist S el al Intraoral ultrasonography in the diagnosis of peritonsillar abscess. Otolarygol Head Neck Surg, 1993, 108, 243-247. Henle W, Henle G Epidemiologic aspects of Epstein-Barr virus (EBV) associated diseases. Am NY Acad Sci, 1980, 354, 326-331. Herzon FS Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope, 1995, 105, 1-17. Holt GR, Tinsley PP Peritonsillar abscess in children. Laryngoscope, 1981, 91, 1226-1230. Kaplan EL The group A streptococcal upper respiratory tract carrier state: an enigma. J Pediatr, 1980, 97, 337-345. Kaplan EL, Gerber MA Group A, group C and group G betahemolytic, streptococcal infections. In: Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of Pediatric infectious diseases, 4th edition. Philadelphia, WB Saunders, 1998, p. 1076-1088. Kaplan EL, Jonhson DR Evaluation of group A streptococcus from the upper respiratory tract by amoxicillin with clavulanate after oral penicillin treatment failure. J Pediatr, 1988, 113, 400-403. Kaplan EL, Rothermel CD, Johnson DR Antistreptolysin O and anti-deoxyribonuclease B titers: normal values for children ages 2 to 12 in the United States. Pediatrics, 1998, 101, 86-88. Klein GC, Baker CN, Jones WL Upper limits of normal antistreptolysin O and antideoxyribonuclease B titers. Appl Microbiol , 1971, 21, 999-1001.
12. 13.
14.
15. 16.
17. 18. 19.
20.
21.
22.

23. Kline JA, Runge JW Streptococcal pharyngitis: a review of pathophysiology, diagnosis, and management. J Emerg Med, 1994, 12, 665-680. 24. Komblut AD A traditional approach to surgery of the tonsils and adenoids. Otolaryngol Clin North Am , 1987, 20, 349-363. 25. Johnson DR, Kaplan EL False-positive rapid antigen detection test results: reduced specificity in the absence of group A streptococci in the upper respiratory tract. J Infect Dis, 2001, 183, 1135-1137. 26. Martin JM, Green ML, Barbadora KA, Wald ER Erythromycin resistant group A streptococci in children in Pittsburgh. N Engl J Med, 2002, 1200-1206. 27. National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control Advance data 283: ambulatory surgery in the United States. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 1994. 28. Paradise JL Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, editors: Pediatric otolaryngology, 3 rd edition, Philadelphia, WB Saunders, 1996, p. 1054-1065. 29. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ et al Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infections in severely affected children. N Engl J Med, 1984, 310, 674-683. 30. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK et al Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infections in moderately affected children. Pediatrics, 2002, 110(1), 7-15. 31. Pichichero ME Cephalosporins are superior to penicillin for treatment of streptococcal pharyngitis is the difference worth it? Pediatr Infect Dis J, 1993, 12, 268-274. 32. Popescu V Sindromul adenomegalic. n: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic i terapeutic n Pediatrie, vol 1, seciunea VIII, cap. 55, p. 566-572, Ed. Amaltea, Bucureti, 1999. 33. Popescu V Mononucleoza infecioas. n: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic i terapeutic n Pediatrie, vol 2, seciunea VIII Hematologie Oncologie, cap. 51, p. 581-586. Ed. Amaltea, Bucureti, 2003. 34. Popescu V, Dragomir D, Arion C et al Patologia sistemului limfatic i reticuloendotelial. n: Popescu V i colab (ed): Curs de Pediatrie: Hematologie Oncologie, cap IV, p. 260-265, Litografia IMF, Bucureti, 1981.
349
35. Sanders CC, Sanders Jr WE, Harrowe DJ Bacterial interference: effects of oral antibiotics on the normal throat flora and its ability to interfere with group A streptococci. Infect Immunol, 1976, 13, 808-812. 36. Scott PM, Loftus WK, Kew J et al Diagnosis of peritonsillar infections: a prospective study of ultrasound, computerized tomography and clinical diagnosis. J Laryngol Otol, 1999, 113, 229-232. 37. Straus SE, Tosato G, Armstrong G et al Persisting illness and fatigue in adults with evidence of Epstein-Barr Virus Infection. Ann Intern Med, 1985, 102, 7. 38. Sumaya CV Epstein-Barr virus. In: Feigin RD, Cherry JD, editors: Textbook of pediatric infectious diseases. 4 th edition, Philadelphia, WB Saunders, 1998, p. 1751-1764. 39. Swedo SE Sydenhams chorea: a model for childhood autoimmune neuropsychiatric disorders. JAMA, 1994, 272, 1788-1791. 40. Svedo SE, Leonard HL, Garvey M et al Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry, 1998, 155, 264-271. 41. Thompkins RK, Burnes DC, Cable WE An analysis of the costeffectiveness of pharyngitis management and acute rheumatic fever prevention. Ann Intern Med, 1977, 86, 481-492. 42. Van Der Hors CM, Joncas J, Ahronheim G et al Lack of effect of peroral acyclovir for the treatment of acute infectious mononucleosis. J Infect Dis, 1991, 164, 788-792. 43. Voiculescu M Mononucleoza infecioas. n: Voiculescu M (sub red): Patologie infecioas, vol. 2, cap. 60, p. 214-225, Ed. Medical, Bucureti, 1990. 44. Weinberg E, Brodsky L, Stanievich J et al Needle aspiration of peritonsillar abscess children. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg , 1999, 119, 169-172. 45. Williamson RA, Huang RY, Shapiro NL Adenotonsillar histopathology after organ transplantation. Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 125, 231-240. 46. Yellon RF, Bluestone CD Head and neck space infections in children. In: Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, editors: Pediatric otolaryngology, 3 rd edition, Philadelphia, WB Saunders, 1996, p. 1525-1545.
REFERATE GENERALE
APNEEA OBSTRUCTIV N CURSUL SOMNULUI LA COPIL

REZUMAT
Obstrucia cilor aeriene superioare n cursul somnului constituie o problem comun de sntate. Dac diagnosticul i tratamentul sunt ntrziate, consecinele tulburrilor respiratorii n cursul somnului la copil pot fi severe. Diagnosticul apneei obstructive n cursul somnului la copii necesit suspicionarea sa clinic ce trebuie suplimentat cu o serie de teste specifice de diagnostic. Articolul trece n revist: definiia OSAS (apneea obstructiv n cursul somnului), simptomele OSAS, complicaiile OSAS (insuficiena procesului de cretere, hipertensiunea arterial i cordul pulmonar), fiziopatologia grupelor de OSAS cu risc crescut, diagnosticul OSAS la copii, tratamentul chirurgical al OSAS la copii, tratamentul medical al OSAS. Cuvinte cheie: OSAS (sindromul apneei obstructive n cursul somnului); copii
ABSTRACT
Obstructive sleep apnea in children Sleep-related upper airway obstruction in children is recognized as a common health problem. If diagnosis and treatment are delayed, the consequences of sleep-disordered breathing in children can be severe. Understanding of obstructive sleep apnea and associated syndromes (UARS upper airway resistance syndrome) in children is growing, but many questions remain unanswered. This article focuses on: definition, symptoms, complications, diagnosis and treatment (surgical and nonsurgical) of childhood OSAS. Key words: Obstructive sleep apnea; children
Obstrucia cilor aeriene superioare (CAS) legat de somn este recunoscut ca o problem de sntate comun. Dac diagnosticul i tratamentul sunt ntrziate, consecinele tulburrilor de respiraie n cursul somnului la copii pot fi severe. Cunoaterea acestei entiti obstrucia cilor aeriene superioare i sindroamele asociate de obstrucie a CAS n cursul somnului la copii este n cretere, n perioada copilriei, dar multe probleme rmn nc nenelese. Articolul este centrat pe conceptele curente n ngrijirea copiilor cu obstrucia CAS n somn, n special pe sindromul de apnee obstructiv n cursul somnului (obstructive sleep apnea syndrome OSAS).
1. DEFINIIE
Sforitul este manifestarea principal a trei sindroame clinice de obstrucie a CAS legate de somn la copil. Aproximativ 10% dintre copii sforie n toate sau aproape toate nopile i cei mai muli dintre acetia au un sforit primar/primitiv (primary snoring =
350
PS)(Ali i colab., 1993; Corbo i colab., 1989; Owen i colab., 1995). PS este sforitul care apare fr asociere cu apnee, anomalii ale schimbului de gaze ( gas exchange abnormalities ) sau cu treziri din somn excesive (arousals) (American Sleep Disorders, 1997). Dei PS este considerat de obicei benign, studiile asupra istoricului natural i consecinelor sforitului sunt n curs de precizare. n prezent, tratamentul nu este recomandat n PS. PS nu progreseaz la OSAS la copiii mici i poate, de fapt, s se rezolve n timp (Ali i colab., 1994; Marcus i colab., 1998; Topol i colab., 2001). Copiii cu UARS (upper airway resistance syndrome) sforie i au obstrucie parial a CAS care evolueaz/determin episoade repetitive de efort respirator crescut care se termin la trezirea din somn. Pattern -ul somnului este interrupt i n cursul zilei pot fi prezente simptome similare cu cele din OSAS (Downey i colab., 1993; Guilleminault i colab., 1993; Anuntaserce i colab., 2001). Copiii cu UARS (upper airway resistance syndrome = sindromul de rezisten la CAS) nu prezint apnee, hipopnee sau anomalii ale schimbului de gaze pe polisomnografie.
351
Diagnosticul de UARS este efectuat prin monitorizarea presiunii esofagiene pentru identificarea creterii efortului respirator i trezirilor de somn (arousals ) asociate. Opiunile terapeutice pentru UARS la copii sunt identice cu acelea pentru OSAS. Incidena UARS la copii este necunoscut, dar unele centre de studii ale OSAS la copii, consider c UARS este mult mai frecvent dect OSAS (Guilleminault i colab., 1993). Aproximativ 1%-3% dintre toi copiii i 40% dintre copiii care sforie sunt dirijai la clinici ce se ocup de problema somnului sau la o clinic ORL, clinici care stabilesc corect diagnosticul de OSAS (Anuntaseree i colab., 2001; Brunetti i colab., 2001; Carrol i colab., 1993; Gislason i colab., 1995). OSAS la copii se caracterizeaz prin obstrucia CAS corelat cu somnul, care de obicei se asociaz cu o reducere a saturaiei oxihemoglobinei, hipercarbie sau a ambelor. OSAS la copii se poate manifesta ca o apnee obstructiv complet sau ca obstrucie parial cu hipoventilaie (Rosen i colab., 1992). Hipoventilaia obstructiv rezult din continua obstrucie parial a CAS care conduce la eforturi respiratorii paradoxale, hipercarbie i frecvent hipoxemie. Diagnosticul hipoventilaiei obstructive necesit monitorizarea end-tidal a CO2 n cursul polisomnografiei. Chiar fr apnee complet, copiii cu hipoventilaie obstructiv sunt la risc pentru toate complicaiile OSAS raportate. Obstrucia parial a CAS i hipoventilaia sunt o parte important a OSAS la copii. OSAS la aduli se prezint, de obicei, cu pauze complete de apnee cu obstrucie a CAS i rar determin hipoventilaie obstructiv. Un numr de alte diferene ntre adulii i copiii cu OSAS sunt prezentate detaliat n Tabelul 1.
2. SIMPTOMELE COPIILOR CU OSAS

OSAS poate determina o varietate de simptome n cursul zilei i nopii la copii. Aproape toi copiii cu OSAS sforie i prezint o cretere a efortului respirator n cursul somnului (Carroll i colab., 1995; Broillette i colab., 1982; Guilleminault i colab., 1981). Prinii copiilor relateaz c acetia au transpiraii nocturne, somn agitat i sunt somnoleni n orice poziie. Se asociaz adesea i enurezis nocturn (Guilleminault i colab., 1981; Brouilette i colab., 1984; Frank i colab., 1983). Rezolvarea favorabil a enurezisului a fost raportat postadenoamigdalectomie la copiii cu simptome de obstrucie a CAS noaptea sau n cursul efecturii polisomnografiei pentru OSAS (Cinar i colab., 2001; Weider i colab., 1985; Weider i colab., 1991). Simptomele din cursul zilei asociate cu OSAS includ respiraie bucal, obstrucie nazal i vorbire nazonat. Dei caracteristica OSAS este excesiva insomnie n cursul zilei, acest simptom este mai puin frecvent la copii cu OSAS (Guilleminault i colab., 1981; Rosen, 1990). Probleme legate de procesul de nvare i de comportament au fost raportate, de asemenea, la o serie de copii cu OSAS i sunt discutate n detaliu n continuare.
3. COMPLICAIILE COPIILOR CU OSAS

Creterea O serie de cazuri de copii cu OSAS, n anii 1980, prezentau insuficien n procesul de cretere i dezvoltare (Brouillette i colab., 1982; Guilleminault i colab., 1981). Dei insuficiena procesului de
Tabelul 1 Tabloul clinic al OSAS la copil i adult
352
cretere este vzut n prezent mai puin frecvent datorit depistrii precoce i instituirii terapiei n OSAS, copiii cu OSAS frecvent au o cretere deficitar. Ameliorarea procesului de cretere a fost raportat dup adenoamigdalectomia copiilor cu OSAS (Marcus i colab., 1994; Stradling i colab., 1990; Williams i colab., 1991). Marcus i colab. (1994) susin c afectarea creterii la copiii cu o form chiar uoar de OSAS este corelat cu creterea travaliului respiraiei n cursul somnului. Dup adenoamigdalectomie, ameliorarea creterii i scderea energiei cheltuite n cursul somnului au fost demonstrate. Alte studii (Bland i colab., 2001) nu au remarcat nici o diferen n cheltuiala total de energie ntre copiii cu OSAS i cazurile control. De asemenea cheltuiala de energie total nu se schimb la pacienii cu OSAS dup intervenia chirurgical. Aceste date sugereaz existena unor probleme de metodologie sau unele anomalii n studiile efectuate n grup (Marcus, 2002). Secreia nocturn de hormon de cretere apare, de asemenea, c ar fi sczut la copiii cu OSAS (Nieminen i colab., 2002). OSAS ar trebui s fie inclus n diagnosticul diferenial al copiilor cu afectarea creterii, care este neexplicat prin alte situaii/cauze medicale. Cardiopulmonare OSAS severe netratate pot determina hipertensiune pulmonar i cord pulmonar (Brouillette i colab., 1982; Guilleminault i colab., 1981). Hipertensiunea pulmonar este rezultatul hipoxemiei severe nocturne, hipercarbiei i acidozei care apar n cursul hipoventilaiei sau apneei. Cordul pulmonar este reversibil prompt prin tratamentul OSAS, dar sunt necesare precauii perioperatorii la aceti pacieni cu risc crescut. Cu creterea informaiilor n domeniu i efectuarea diagnosticului precoce al OSAS, aceste complicaii sunt vzute mai rar. Amin i colab. (2002) au constatat totui n OSAS modificri structurale i hipertrofia ventriculilor drept i stng. De notat c hipertrofia ventricular stng, vzut la pacienii cu OSAS, este corelat cu gradul de severitate al OSAS. Amin i colab. (2002) au notat c aceste observaii sunt semnificative, deoarece hipertrofia ventricular stng este un factor de risc cunoscut pentru boala cardiovascular (Prineas i colab., 2001; Wakili i colab., 2001). Hipertensiunea sistemic, o complicaie frecvent la adulii cu OSAS, este raportat, de asemenea, la copiii cu OSAS (Guilleminault i colab., 1981; Serratto i colab., 1981). Comportamentul i dificultile n procesul de nvare Importana consecinelor asupra procesului cognitiv i comportamental al OSAS la copii este
recunoscut din ce n ce mai mult. Manifestrile comportamentale, ca hiperactivitatea i agresivitatea au fost corelate cu OSAS (Frank i colab., 1983; Guilleminault i colab., 1981; Brouilette i colab., 1984; Brouilette i colab., 1982). Cu ajutorul prinilor, cteva studii au demonstrat prezena tulburrilor de comportament la copiii cu OSAS, care au fost rezolvate prin tratament (Stradling i colab., 1990; Ali i colab., 1996). ntr-un studiu pe 12 copii cu OSAS forme moderate i severe s-a remarcat o semnificativ influen asupra ateniei, agresiunii i hiperactivitii/hiperkineziei dup tratament, evaluare efectuat prin Conners Parent Rating Scale (Ali i colab., 1996); s-a constatat, de asemenea, o ameliorare a vigilenei i o cretere a performanelor colare. O cretere a incidenei aipelilor n cursul zilei, sforitului i altor simptome ca tulburrile respiratorii n cursul somnului au fost constatate recent la un grup de copii care erau evaluai pentru tulburrile de atenie asociate cu hiperkinezie (ADHD syndrome) (Chervin i colab., 2002). OSAS poate fi o important i tratabil cauz de ADHD (attention-deficit and hyperactivity disorders ) i trebuie s fie luat n discuie i evaluat la copiii afectai (Sterni i colab., 2003). Probleme legate de dificultile de a nva au fost, de asemenea, constatate la copiii cu OSAS. Copiii obezi cu OSAS au prezentat deficite de memorie, un vocabular srac i dificulti n procesul de nvare, deficite evaluabile prin teste standardizate, cnd se compar cu ceilali copiii obezi, fr OSAS (Rhodes i colab., 1995). Gozal (1998) a relatat prezena dificultilor n procesul de nvare la copiii cu OSAS, demonstrnd o cretere a incidenei sforitului i anomaliilor n schimbul de gaze nocturn la un grup de 297 de copii care aparineau grupei cu nivelul cel mai sczut intelectual, evaluat la percentila 10. Foarte interesant, copiii cu anomalii ale schimbului de gaze n cursul somnului, care au primit tratament, au prezentat o ameliorare a performanelor intelectuale, n timp ce la copiii care nu au beneficiat de tratament nu s-a evideniat nici o ameliorare intelectual. Gozal i colab. (2001) sugereaz c efectele neurocognitive ale OSAS pot fi numai parial reversibile, n mod contrar ele influeneaz negativ performanele colare. Dei cauza i efectul relaiei ntre funcia neurocognitiv i obstrucia respiratorie legat de somn este necunoscut, diagnosticul de OSAS trebuie s fie luat n considerare la copiii cu tulburri de comportament i n procesul de nvare.
353
4. FIZIOPATOLOGIE/GRUPE CU RISC CRESCUT

Fiziopatologia OSAS la copii rmne insuficient neleas. Dei hipertrofia adeno-amigdalian este, n mod clar, un important factor de risc la copii, un numr de studii au demonstrat c nu exist o corelaie absolut ntre mrimea amigdalelor i a vegetaiilor adenoide i prezena OSAS (Mahboubi i colab., 1985; Fernbach i colab., 1983; Laurikainen i colab., 1987; Li i colab., 2001). Etiologia OSAS este probabil multifactorial, implicnd o combinaie de caracteristici structurale i de control neuromotor al cilor aeriene ale copilului n cursul somnului. Factori genetici i hormonali pot juca, de asemenea, un rol. De aceea, dei hipertrofia adenoamigdalian este un factor major n OSAS la copii, anomaliile tonusului neuromotor al cilor aeriene sau calibrul lor sunt probabil prezente la pacienii afectai. OSAS este asociat cu un numr de situaii/entiti medicale pediatrice care afecteaz controlul nervos al cilor aeriene respiratorii, reducnd calibrul cilor aeriene sau crescnd colapsibilitatea/reversibilitatea cilor aeriene superioare. Exemple de astfel de entiti medicale includ paraliziile cerebrale care determin scderea tonusului faringelui i sindromul Down, care este asociat cu structuri craniofaciale i faringiene modificate. Copiii din grupul cu risc crescut pentru OSAS (Tabelul 2) trebuie s fie evaluai atent pentru dezvoltarea de semne i simptome de obstrucie a cilor aeriene superioare n somn. Pacienii din aceast categorie, de asemenea, sunt cei ce vor necesita mai probabil terapie medical sau chirurgical, afar de adenoamigdalectomie (Sterni i colab., 2003).
Tabelul 2 Entiti asociate cu OSAS* (obstructive sleep apnea syndrome) dup Sterni LM et al, 2003, adaptat dup Marcus et al, 1994 Acondroplazia Sindromul Apert Sindromul Beckwith-Wiedemann Paraliziile cerebrale Stenoza choanal Pacienii cu cleft palate (gur de lup) dup reparare chirurgical Sindromul Crouzon Higroma chistic Sindromul Down Sindromul Hallermann-Streiff Hipotiroidismul Sindromul Klippel-Feil Mucopolizaharidozele Obezitatea Osteopetroza Papilomatoza (orofaringeal)
Sindromul Pierre Robin Sindromul Pfeiffer Sechela chirurgical pe faringe (Pharyngeal flap surgery) Sindromul Prader Willi Sicklemia (drepanocitoza) Sindromul Treacher-Collins
*Lista prezint unele entiti medicale care se asociaz cu OSAS; exist i alte entiti care nu sunt trecute n tabel, care sunt asociate cu OSAS.
5. DIAGNOSTICUL OSAS LA COPIL

Diagnosticul i tratamentul precoce al OSAS la copii va determina scderea morbiditii acestei entiti. Un studiu efectuat de Richards i Ferdman (2000) a constatat c perioada medie de timp ntre debutul simptomelor i tratamentul OSAS la un grup de 45 de copii era de 3 ani i 3 luni. ntrzierile n nceperea tratamentului erau legate de medic, prini i ali factori. Diagnosticul precoce poate fi, de asemenea, cost-eficient. Un studiu recent (Reuveri i colab., 2002) a evideniat c copiii cu OSAS beneficiaz de ngrijirile de sntate cu o cretere de 226%, cnd se compar cu controlul copiilor de OSAS n cursul unui an, anterior stabilirii i evalurii terapiei. Un nou ghid clinic practicat n diagnosticul i managementul OSAS la copii, lansat de American Academy of Pediatrics, a fost recomandat pentru toi copiii crora li se efectueaz un screening pentru sforit, ca parte a susinerii ngrijirilor de sntate efectuate de rutin. Dac sforitul este relatat i pacientul are simptome sau un examen fizic sugestiv de OSAS, se indic efectuarea de teste adiionale pentru diagnostic. La copii, diagnosticul definitiv de OSAS este efectuat prin utilizarea polisomnografiei. Numeroase studii retrospective i prospective au demonstrat c OSAS nu poate fi difereniat de PS (sforitul primar) numai pe baza istoricului clinic i examenului fizic (Carrol i colab., 1995; Goldstein i colab., 1994; Leach i colab, 1992; Nieminen i colab., 2000; Suen i colab., 1995; Wang i colab, 1998). ntr-un studiu efectuat de Carrol i colab. (1995) 89% dintre prinii copiilor cu OSAS au observat c acetia se lupt s respire n cursul somnului, ca i 58% dintre prinii ai cror copii au PS (primary snoring ). Majoritatea celor ce ngrijesc copiii cu OSAS i PS erau anterior speriai de respiraia copiilor n cursul nopii, frecvent fiind nevoii s monitorizeze respiraia acestora (Carrol i colab., 1995). Goldstein i colab. (1994) au evaluat 30 de copii cu sforit dintr-o clinic de otorinolaringologie, folosind un istoric i examen fizic adecvat, completat cu o
354
nregistrare a respiraiei n cursul somnului. Numai jumtate dintre cei 18 copii erau considerai c au un diagnostic de OSAS bine definit clinic i confirmat de polisomnografie (Goldstein i colab., 1994). Diagnosticul de OSAS efectuat cu acuratee permite ca terapia adecvat s fie efectuat la momentul necesar, evitnd terapia chirurgical, care nu este necesar la pacienii cu PS (primary snoring). Datele obinute prin polisomnografie pot fi utile pentru a stabili care dintre copii sunt la risc pentru complicaii perioperaie. O serie de studii (McColley i colab., 1992; Rosen i colab., 1994) au demonstrat c OSAS sever, diagnosticat polisomnografic, constituie un factor de risc impotant pentru compromiterea respiratorie postoperatorie dup adenoamigdalectomie. Aceti copii necesit monitorizare cu grij postoperatorie. Ali importani factori de risc pentru complicaii postoperatorii la pacienii cu OSAS sunt discutai n continuare. Copiii cu OSAS sever, de la primul studiu al somnului, trebuie s fie considerai ca avnd necesar o urmrire polisomnografic dup tratament, n scopul documentrii asupra deciziei de luat n cazul respectiv de OSAS. Utilizarea de sedative i privarea de somn nu sunt recomandate, deoarece ambele pot crete obstrucia cilor aeriene superioare. End-tidal CO2 trebuie monitorizat pentru depistarea hipoventilaiei obstructive. American Thoracic Society (1999), Standards and Indications for Cardiopulmonary Sleep Studies in Children au stabilit un consens asupra recomandrilor: stabilirii (1) efortului respirator determinat de micrile peretelui abdominal i toracic; (2) fluxului aerian la nivelul nasului, gurii sau ambelor; (3) saturaiei de oxigen arterial; (4) electrocardiografiei pentru monitorizarea ratei i ritmului cardiac; (5) electromiografiei n regiunea tibial anterioar la trezire i (6) electroencefalografiei, electro-oculografiei i msurtorilor electromiografice pentru stadializarea somnului. Studiile somnului la copil trebuie s fie evaluate n scoruri i interpretate prin utilizarea adecvat a criteriilor de vrst. Deoarece studiile complete polisomnografice pot fi dificil de obinut la copil, fiind, n acelai timp, scumpe ca pre sau incomode, au fost propuse metode screening pentru diagnosticul OSAS la domiciliul copilului. Observaia direct a copilului cu apnee, tiraj, respiraie paradoxal n cursul somnului de un personal medical poate fi luat n consideraie pentru diagnosticul de OSAS (American Thoracic Society Standards and Indications for Cardyopulmonary Sleep Studies in Children, Am J Respir Crit Care Med, 1996).
Efectuarea diagnosticului prin observaie, totui, nu face posibil determinarea severitii OSAS, situaie care poate fi important pentru managementul viitor. nregistrrile video ( videotapes, audiotapes) i pulsoximetria sunt utile n predicia OSAS, cnd sunt pozitive, dar, din nefericire, nu elimin diagnosticul de OSAS cnd sunt negative (Brouillette i colab., 2000; Lamm i colab., 1999; Sivan i colab., 1996). De aceea, copiii cu rezultate la studiile screening trebuie s necesite o evaluare mai convingtoare. Studiile zilnice, n stadiul de somn uor, au fost, de asemenea, efectuate pentru predicia OSAS; studiile negative n somn uor nu exclud ns posibilitatea OSAS ntr-un studiu efectuat toat noaptea (Marcus i colab., 1992; Saeed i coalb., 2000). Studiile preliminare ntr-un centru dotat sugereaz c evaluarea anomaliilor respiratorii n somn pot fi realizate prin polisomnografie. Alte teste de diagnostic pot fi utile pentru evaluarea unui copil cu OSAS. O radiografie toracic, electrocardiogram i ecocardiogram trebuie luate n discuie la fiecare copil cu simptome sau semne de complicaii cardiovasculare, cum ar fi insuficiena cardiac congestiv sau hipertensiunea arterial. Copiii cu episoade lungi i severe de hipoxemie la polisomnografie pot necesita i ei o evaluare cardiopulmonar. Copiii cu aceste complicaii cardiovasculare ale OSAS trebuie s beneficieze n continuare de urmrire polisomnografic dup tratament, pentru a confirma o decizie ce trebuie luat. Radiografia cilor aeriene, studiile cefalometrice i CT-scan pot fi utile n planul terapeutic la copiii cu risc crescut, cu OSAS determinat de o anomalie anatomic neobinuit (Sterni i colab., 2003). O radioscopie n cursul somnului se consider ca util, recent, n evaluarea copiilor cu risc de obstrucie la multiple niveluri ale cilor aeriene superioare. ntr-un studiu al lui Gibson i colab. (1996) radioscopia are o influen benefic n realizarea performant a interveniei chirurgicale la 52% dintre pacienii studiai.
6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL N OSAS LA COPIL

Adenoamigdalectomia rmne mijlocul principal de sprijin al tratamentului OSAS la copilul de altfel sntos. Hiperplazia adenoamigdalian joac un rol cheie n compromiterea potenei cilor aeriene n cursul somnului iar adenoamigdalectomia constituie terapia de alegere. Copiii cu forme multifactoriale, mult mai complexe de OSAS asociate cu boal neuromotorie sau
355
Tabelul 3 Factori de risc pentru compromiterea respiraiei dup adenoamigdalectomia pentru sindromul obstructiv cu apnee de somn (OSAS = obstructive sleep apnea syndrome) dup Sterni LM i Tunkel DE, 2003 Vrsta sub 3 ani OSAS sever la polisomnografie Complicaii cardiace ale OSAS Obezitate ca morbiditate Insuficiena procesului de cretere Istoric de natere prematur Boal congenital de cord Infecie respiratorie recent Tulburri neuromusculare Anomalii cranio-faciale Tulburri cromozomiale
cu anomalii craniofaciale pot fi tratai cu alte tipuri de intervenii chirurgicale sau cu terapii nonchirurgicale. Factorii de risc pentru compromiterea respiraiei Cea mai sever complicaie a adenoamigdalectomiei, cnd este efectuat n OSAS la copil, este compromiterea respiraiei perioperator. Obstrucia cilor aeriene superioare poate aprea la iniierea anesteziei generale, la ieirea din anestezie i n cursul perioadei imediat perioperatorii. Copiii cu risc crescut pot fi identificai preoperator i dup aceea monitorizai agresiv n vederea necesitii unui suport respirator. Un numr de autori, n ultimele decade, au analizat manifestrile polisomnografice i caracteristicile clinice ale copiilor cu risc crescut pentru compromiterea respiratorie postoperator dup adenoamigdalectomie pentru OSAS. McColley i colab. (1992) au trecut n revist retrospectiv rezultatele la 69 de copii crora li s-a efectuat adenoamigdalectomie pentru studiul somnului pentru a atesta OSAS 23% dintre acetia au avut dificulti respiratorii dup intervenia chirurgical. Factorii cu cel mai mare risc pentru compromiterea respiraiei n aceast serie erau: vrsta sub trei ani i indexul de apnee obstructiv preoperatorie mai mare de 10. Rosen i colab. (1994) au constatat dificulti respiratorii postoperator la 27% dintre 37 de copii care au fost operai pentru studiul somnului pentru dovedirea/certificarea OSAS. Factorii de risc pentru compromiterea respiraiei n acest grup includea: vrsta sub doi ani; OSAS sever n cursul studiului somnului; cordul pulmonar; obezitatea; insuficiena procesului de cretere; boala neuromotorie i anomaliile craniofaciale. Wilson i colab. (2002) au demonstrat complicaii respiratorii postoperatorii la 21% dintre copiii care au fost adenoamigdalectomizai pentru OSAS. Ei au raportat c indexul de tulburare respiratorie (RDI respiratory disturbance index) mai mare dect 5 sau egal cu 5 sau saturaia n oxigen arterial la nadir de 80% sau mai mic, n polisomnografia preoperatorie sunt factori predictivi de risc crescut pentru astfel de evenimente respiratorii. Mai multe serii de studii retrospective (Biavati i colab., 1997; Gerber i colab., 1996) au contribuit la identificarea factorilor de risc clinici care pot face predicia pentru dificulti respiratorii dup adenoamigdalectomie pentru OSAS. Aceti factori de risc sunt prezentai n Tabelul 3.
Cei mai muli copii cu risc crescut pot fi identificai preoperator bazndu-ne pe fundamente clinice. Copiii cu OSAS sever cu date complexe ale tonusului cilor aeriene sau ale anatomiei craniofaciale (ex.: paralizia cerebral, boala (sindromul) craniofacial()) i copiii foarte mici sunt cu risc crescut pentru compromiterea respiraiei sau prelungirea vindecrii dup adenoamigdalectomie. Folosirea preoperatorie a polisomnografiei poate cuantifica severitatea OSAS la copiii cu risc crescut, face predicia probabilitii compromiterii respiraiei perioperator i procur o linie de baz pentru evaluarea indicatorilor respiratori postoperator n cursul somnului. Copiii cu risc nalt necesit monitorizarea n spital dup intervenia chirurgical, cu mare atenie pentru statusul cardiopulmonar . Analgezicele narcotice i alte medicamente sedative trebuie judicios folosite i oxigenoterapia postoperatorie trebuie monitorizat cu grij dac semnele de insuficien ventilatorie apar. Intubaia endotraheal postoperatorie i ventilaia mecanic sunt utilizate dup adenoamigdalectomie n cazurile neobinuite ale unor copii cu OSAS sever care prezint cord pulmonar (Brown i colab., 1988). Foarte recent, presiunea pozitiv nazal (n ambele nri) n cile aeriene a fost utilizat cu succes pentru suportul imediat adus n cile aeriene dup interveniile chirurgicale faringiene la copiii cu OSAS complex sever, legat de boala neuromotorie sau de obezitate (Friedman i colab., 1999). Rezultate ateptate dup adenoamigdalectomie efectuat pentru tulburrile de somn obstructive la copii Civa autori (Potsic i colab., 1986; Zucconi i colab., 1993) au demonstrat eficiena clinic a adenoamigdalectomiei pentru obstrucia cilor aeriene superioare n cursul somnului la copii.
356
Helfaer i colab. (1996) au efectuat polisomnografie la unii copii sntoi cu OSAS uoar n prima noapte dup adenoamigdalectomie. Numrul evenimentelor de tip apnee a sczut i saturaia n oxigen n cursul somnului s-a ameliorat imediat dup intervenia chirurgical la aceti copii. La unii copii, OSAS poate persista dup terapia chirurgical. Suen i colab. (1995) au raportat c cei cu OSAS sever (RDI > 19,1) n polisomnografia preoperatorie erau probabil n faza rezidual a OSAS dup intervenia chirurgical. Ameliorarea rapid a simptomelor obstructive dup adenoamigdalectomie la copiii cu OSAS uoar poate fi ateptat, dar OSAS poate persista n cazurile severe. Un studiu recent (Tasker i colab., 2002) raporteaz un sforit evident i creterea efortului inspirator n cursul somnului la adolescenii studiai la 12 ani, dup adenoamigdalectomie. Aceste rezultate evideniaz necesitatea unui studiu pe termen lung al istoricului natural i evoluiei tratamentului n OSAS la copii. Ali autori (De Serres i colab., 2002; Franco Jr RA i colab., 2000) au introdus o serie de instrumente valide pentru msurarea calitii schimbrii vieii la copii dup adenoamgdalectomie pentru apneea produs n somn. De Serres i colab. (2002) au raportat rezultatele unui studiu multicentric asupra modificrilor calitii vieii dup adenoamigdalectomie la copiii la care s-a efectuat aceast operaie pentru tratamentul tulburrilor obstructive produse de somn. La aprox. 75% dintre copiii cu tulburri de somn s-au notat mari modificri n calitatea vieii, n ceea ce privete ngrijirea i suferina fizic, cu concomitente ameliorri n comportament dup adenoamigdalectomie. Alte intervenii chirurgicale faringiene Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) este utilizat n terapia sforitului sau OSAS forme uoare la aduli, dar este n general, rezervat copiilor cu risc crescut pentru obstrucie persistent dup adenoamigdalectomie. UPPP a fost folosit la copiii cu boli neuromotorii ca paralizia cerebral sau la copiii cu anomalii craniofaciale, cum ar fi acelea vzute n sindromul Down (Kerschner i colab., 2002; Kosko i colab., 1999; Seid i colab., 1990). Dei aceste studii au evideniat ameliorri clinice i polisomnografice la un larg subset de pacieni, copiii cu anomalii structurale craniofaciale sau cu afectarea tonusului neuromotor sunt cu risc crescut pentru OSAS dup orice procedur chirurgical faringian. Prinii trebuie consolai cu nevoia de urmrire polisomnografic, ca i cu necesitatea unor tratamente adiionale ca traheotomia sau
realizarea unei presiuni pozitive n cile aeriene. Proceduri ca reducerea volumului limbii au fost utilizate n tratamentul macroglosiei ce constituie un factor de risc pentru OSAS, situaie valabil n sindroamele Down i Beckwith-Wiedmann (Morgan i colab., 1996). n pharingeal flap surgery care se asociaz cu OSAS la copiii nscui cu secvena Robin (triada: palat moale larg dehiscent, micrognaie i glosoptoz)(Abramson i colab., 1997). Pena i colab. (2000) indic operaia de revizie a unui fragment poal, pulpan a faringelui sau coborrea sa (take-down ). Chirurgia cranio-facial O varietate de proceduri chirurgicale craniofaciale au fost utilizate pentru a evita traheotomia sau a realiza decanularea nu traheotomia la copiii cu OSAS ascociat cu anomalii cranio-faciale sau hipotonie faringian. Combinaia avansarea mandibular, reducerea limbii, suspensia limb-hyoid i alte proceduri nazale i faringiene a fost utilizat pentru a evita traheotomia la copiii cu OSAS asociat cu paralizie cerebral, sindrom Down, microsomie hemifacial i alte entiti (Burnstein i colab., 1995; Cohen i colab., 1997). Abordarea, n ciuda dificultilor perioperatorii intensive, i creterii costurilor iniiale, are la baz calitatea vieii i beneficiile psihosociale cnd se face comparaia cu traheotomia (Cohen i colab., 1998). Evitarea traheotomiei i decanularea precoce la copiii care au avut deja traheotomie poate fi ndeplinit la pacienii selectai cu complexul OSAS condiii cauzale. Traheotomia Traheotomia este indicat n tratamentul OSAS severe la copiii cu manifestri neuromotorii sau anatomice complicate, cnd alte proceduri menionate sunt de nerecomandat, cnd eforturile chirurgicale au fost depite, sau cnd realizarea unei presiuni pozitive n cile aeriene este nerealizabil.
7. TRATAMENTUL MEDICAL NONCHIRURGICAL N OSAS

Presiunea pozitiv continu n cile aeriene (CPPA = continuous positive airway pressure) sau bilevel positive airway pressure (BiPAP) constituie cel mai comun tratament nonchirurgical utilizat la copiii cu OSAS. Dei majoritatea copiilor cu OSAS pot fi tratai prin adenoamigdalectomie, CPAP sau BiPAP sunt
357
utilizate cu succes la copiii cu contraindicaii pentru intervenia chirurgical sau la copiii cu OSAS persistent dup chirurgie (Guilleminault i colab., 1999; Marcus i colab., 1995; Padman i colab., 2002; Waters i colab., 1995). Complicaiile CPAP i BiPAP, de obicei, sunt minore i includ: disconfort local sau iritaie produs de masca pus pe fa cum ar fi iritaia ocular, conjunctivita i ulceraiile pielii. Aceste complicaii pot fi evitate prin continuitatea regulat a mtii pe fa. Simptomele nazale cum ar fi congestia sau rinoreea sunt, de asemenea, comune. Steroizii pe cale nazal sau umidificarea aerului eliberat pentru combaterea obstruciei nazale. Hipoventilaia i apneele centrale pot fi vzute la copiii sub CPAP sau BiPAP (Waters i colab., 2000). La aceti copii, un bilevel ventilator cu o rat back-up poate fi ncercat. Complicaiile poteniale serioase ale CPAP i bilevel support ce include pneumotoraxul i reducerea semnificativ clinic a debitului cardiac nu au fost raportate la copiii tratai pentru OSAS (Sterni i Tunkel, 2003). Hipoplazia poriunii medii a feei a fost raportat la un adolescent dup terapia OSAS cu CPAP nazal timp de 10 ani (Li KK i colab., 2000); de aceea, copiii ce utilizeaz CPAP pentru perioade lungi trebuie evaluai regulat n ceea ce privete dezvoltarea feei. Suplimentarea nocturn a hipoxemiei asociate cu OSAS pn ce terapia definitiv poate fi stipulat/ stabilit (Aljadeff i colab., 1996; Marcus i colab., 1995). n cele mai multe cazuri, terapia suplimentar cu oxigen amelioreaz oxigenarea n cursul somnului, fr exacerbarea turburrilor respiratorii; cu toate acestea, terapia nocturn cu oxigen la copiii cu OSAS trebuie s fie iniiat numai n condiii de monitorizare. Villa i colab. (2002) au raportat folosirea unui aparat oral cu aspect de maxilar ce este aplicat adecvat n cavitatea bucal (aplicarea este continu, cu excepia meselor) cu rol n tratamentul OSAS la copii. Dup ase luni de aplicare intraoral, s-a constatat o semnificativ ameliorare a indexului apnee/hipopnee la toi aceti pacieni. Aproximativ un sfert dintre copiii luai n studiu au
renunat la continuarea studiului. Interesant de notat c n dou treimi dintre cazuri, reducerea de volum a amigdalelor i vegetaiilor adenoide a fost demonstrat la copiii tratai prin aplicarea intraoral a unui jaw-positioning appliance pentru terapia OSAS. Terapia cu steroizi a fost aplicat cu succes n cazul simptomelor obstructive acute legate de dimensiunile vegetaiilor adenoide i amigdalelor, ca n mononucleoza infecioas. O terapie cu prednison pe cale oral timp de cinci zile nu a fost eficient la copiii cu OSAS prin hipertrofie adenoamigdalian (Al Gandhi i colab., 1997). Un control recent ntr-un studiu randomizat cu fluticonazol (spray nazal de steroizi) (Brouillette i colab., 2001) a determinat ameliorri ale msurilor polisomnografice n obstruciile nocturne, fr modificarea scorurilor simptom sau clinice, a dimensiunii aparente a vegetaiilor i amigdalelor. Acest studiu a fost efectuat la copii altfel sntoi; ameliorrile sunt notate ca modeste la pacienii cu OSAS. Muli dintre pacieni au avut nc un index de apnee anormal dup tratament i un numr semnificativ a necesitat terapie chirurgical. Durata terapiei cu steroizi pe cale nazal nu este cunoscut. Ca i la aduli, scderea n greutate este o component important a tratamentului pentru copiii obezi cu OSAS. Sfaturile nutriionale cu urmrire agresiv (follow-up ) este necesar la copiii cu tulburri nutriionale.
8. CONCLUZII
Diagnosticul apneei obstructive n cursul somnului, la copil, necesit s fie suspicionat clinic i s fie confirmat prin utilizarea unor teste specifice de diagnostic. Polisomnografia rmne cheia diagnosticului i contribuie la evaluarea necesitii tratamentului, a riscului compromiterii respiraiei perioperator i a probabilitii persistenei OSAS dup tratament. Adenoamigdalectomia este baza tratamentului, dei copiii cu o suferin medical complex, care afecteaz structura anatomic i tonusul cilor aeriene superioare, pot necesita o terapie adiional.
BIBLIOGRAFIE
1. Abramson DL, Marrinan EM, Mulliken JB Robin sequence: obstructive sleep apnea following pharyngeal flap. Cleft Palate Craniofac J, 1997, 34, 256-260. Al Gandhi SA, Manoukian JJ, Morielli A et al Do systemic corticosteroids effectively treat obstructive sleep apnea secondary to adenotonsillar hypertrophy? Laryngoscope, 1997, 107, 1382-1387. 3. 4. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR Snoring sleep disturbance, and behaviour in 4-5 year olds. Arch Dis Child, 1993, 68, 360-366. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR Natural history of snoring and related behaviour problems between the ages of 4 and 7 years. Arch Dis Child , 1994, 71, 74-76.
2.
358
5. Ali NJ, Pitson D, Stradling JR Sleep disordered breathing: effects of adenotonsillectomy on behaviour and psychological functioning. Eur J Pediatr, 1996, 155, 56-62; Aljadeff G, Gozal D, Bailey-Wahl SL et al Effects of overnight supplemental oxygen in obstructive sleep apnea in children. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153, 51-55. American Sleep Disorders Association. International classification of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. Rochester (MN): American Sleep Disorders Association, 1997, p. 195-197. American Thoracic Society Cardiorespiratory sleep studies in children Establishment of normative data and polysomnographic predictors of morbidity. Am J Resp Crit Care Med, 1999, 160, 13811387. Amin RS, Kimball TR, Bean JA et al Left ventriculor hypertrophy and abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165, 1395-1399. Anuntaseree W, Rookkapan K, Kuasirkul S et al Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors. Pediatr Pulmonol, 2001, 32, 222-227. Biavati MJ, Manning SC, Phillips DL Predictive factors for respiratory complications after tonsillectomy and adenoidectomy in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 123, 519-521. Bland RM, Bulgarelli S, Ventham JC et al Total energy expenditure in children with obstrucitve sleep apnea syndrome. Eur Respir J, 2001, 18, 164-169. Brouillette RT, Fernbach SK, Hunt CE Obstructive sleep apnea in infants and children. J Pediatr , 1982, 100, 31-40. Brouillette R, Hanson D, David R et al A diagnostic approach to suspected obstructive sleep apnea in children. J Pediatr, 1984, 105, 10-14. Brouillette RT, Manoukian JJ, Ducharme FM et al Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea. J Pediatr, 2001, 138, 838-844. Brouillette RT, Morielli A, Leimanis S et al Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnoea. Pediatrics, 2000, 105, 405-412. Brown OE, Manning SC, Ridenour B Cor pulmonale secondary to tonsillar and adenoidal hypertrophy: management considerations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1988, 16, 131-139. Brunetti L, Rana S, Lospalluti ML et al Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1207 children of southern Italy. Chest, 2001, 120, 1930-1935. Burstein FD, Cohen SR, Scott PH et al Surgical therapy for severe refractory sleep apnea in infants and children: application of the airway zone concept. Plast Reconstr Surg, 1995, 96, 34-41. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome. Chest, 1995, 108, 610-618. Cinar U, Vural C, Cakir B et al Nocturnal enuresis and upper airway obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2001, 59, 115-118. Chervin RD, Archbold KH, Dillon JE et al Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics, 2002, 109, 449-456. Cohen SR, Suzman K, Simms C et al Sleep apnea surgery versus tracheostomy in children: an exploratory study of the comparative effects on quality of life. Plast Reconstr Surg, 1998, 102, 1855-1864. Corbo GM, Fuciarelli F, Foresi A et al Snoring in children: association with respiratory symptoms and passive smoking. BMJ, 1989, 299, 1491-1494. De Serres LM, Derkay C, Sie K et al Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128, 489-496. Downey III R, Perkin RM, MacQuarrie J Upper airway resistance syndrome: sick, symptomatic but underrecognized. Sleep, 1993, 16, 620-623. Fernbach SK, Brouillette RT, Riggs TV et al Radiologic evaluation of adenoids and tonsils in children with obstructive sleep apnea: plain films and fluoroscopy. Pediatr Radiol, 1983, 13, 258-265. Franco Jr RA, Rosenfeld RM, Rao M First place resident clinical science award 1999. Quality of life for children with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg , 2000, 123, 9-16.

29. Frank Y, Kravath RE, Pollak CP et al Obstructive sleep apnea and its therapy: clinical and polysomnographic manifestations. Pediatrics, 1983, 71, 737-742. 30. Friedman O, Chidekel A, Lawless ST et al Postoperative bilevel positive airway pressure ventiation after tonsillectomy and adenoidectomy in children a preliminary report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1999, 51, 177-180. 31. Gerber ME, OConnor DM, Adler E et al Selected risk factors in pediatric adenotosillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 122, 811-814. 32. Gibson SE, Myer III CM, Strife JL et al Sleep fluoroscopy for localization of upper airway obstruction in children. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996, 105, 678-683. 33. Gislason T, Benediktsdottir B Snoring, apneic episodes, and nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old. An epidemiologic study of lower limit of prevalence. Chest, 1995, 107, 963-966. 34. Goldstein NA, Fatima M, Compbell TF et al Child behavior and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128, 770-775. 35. Goldstein NA, Sculerati N, Walsleben JA et al Clinical diagnosis of obstructive sleep apnea validated by polysomnography. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 111, 611-617. 36. Gozal D Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics, 1998, 102, 616-620. 37. Gozal D, Pope Jr DW Snoring during early childhood and academic performance at ages thirteen to fourteen years. Pediatrics, 2001, 107, 1394-1399. 38. Guilleminault C, Eldridge FL, Simmons FL et al Sleep apnea in eight children. Pediatrics, 1976, 58, 23-30. 39. Guilleminault C, Korobkin R, Winkle R A review of 50 children with obstructive sleep apnea syndrome. Lung, 1981, 159, 275-287. 40. Guilleminault C, Pelayo R, Clerk A et al Home nasal continuous positive airway pressure in infants with sleep-disordered breathing. J Pediatr, 1995, 127, 905-912. 41. Guilleminault C, Pelayo R, Legger D et al Recognition of sleep-disordered breathing in children. Pediatrics , 1996, 98, 871-882. 42. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A et al A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest, 1993, 104, 781-787. 43. Helfaer MA, McColley SA, Pyzik PL et al Polysomnography after adenotonsillectomy in mild pediatric obstructive sleep apnea. Crit Care Med , 1996, 24, 1323-1327. 44. Kerschner JE, Lynch JB, Kleiner H et al Uvulopalatopharyngoplasty with tonsillectomy and adenoidectomy as a treatment for obstructive sleep apnea in neurologically impaired children. Int J Pediatr Otorhinolarygol, 2002, 62, 229-235. 45. Kosko JR, Derkay CS Uvulopalatopharingoplasty: treatment of obstructive sleep apnea in neurologically impaired pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1995, 32, 241-246. 46. Lamm C, Mandeli J, Kattan M Evaluation of homo audiotapes as an abbreviated test for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in children. Pediatr Pulmonol, 1999, 27, 267-272. 47. Laurikainen E, Erkinjuntti M, Alihanka J et al Radiological parameters of the bony nasopharynx and the adenotonsillar size compared with sleep apnea episodes in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1987, 12, 303-310. 48. Leach J, Olson J, Hermann J et al Polysomnographic and clinical findings in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992, 118, 741-744. 49. Li AM, Hui S, Wong E et al Obstructive sleep apnea in children with adenotonsillar hypertrophy: prospective study. Hong Kong Med J , 2001, 7, 236-240. 50. Li KK, Riley RW, Guilleminault C An unreported risk in the use of home nasal continuous positive airway pressure and home nasal ventilation in children mid-face hypoplasia. Chest, 2000, 119, 916-918. 51. Mahboubi S, Marsh RR, Potsic WP et al The lateral neck radiography in adenotonsillar hyperplasia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1985, 10, 67-73. 52. Marcus CL Total energy expenditure in children with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Resp J , 2002, 19, 1215-1216. 53. Marcus CL, Carroll JL, Bamford O et al Supplemental oxygen during sleep in children with sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152, 1297-1301.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. 14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21. 22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

54. Marcus CL, Carroll JL, Koerner CB et al Determinants of growth in children with the obstructive sleep apnea syndrome. J Pediatr, 1994, 125, 556-562. 55. Marcus CL, Hamer A, Loughlin GM Natural history of primary snoring in children. Pediatr Pulmonol , 1998, 26, 6-11. 56. Marcus CL, Keens TG, Ward SL Comparison of nap and overnight polysomnography in children. Pediatr Pulmonol, 1992, 13, 16-21. 57. Marcus CL, Ward SL, Mallory GB et al Use of nasal continuous positive airway pressure as treatment of childhood obstructive sleep apnea. J Pediatr, 1995, 127, 88-94. 58. MeColley SA, April MM, Carroll JL et al Respiratory compromise after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992, 118, 940-943. 59. Morgan WE, Friedman EM, Duncan NO et al Surgical management of macroglossia in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 122, 326-329. 60. Nieminen P, Lopponen T, Tolonen U et al Growth and biochemical markers of growth in children with snoring and obstructive sleep apnea. Pediatrics, 2002, 109:e55, 1-6. 61. Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H Snoring and obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics , 2002, 109, 704-712. 62. Owen GO, Canter RJ, Robinson A Overnight pulse oximetry in snoring and non-snoring children. Clin Otolaryngol, 1995, 20, 402406. 63. Pedman R, Hyde C, Foster P et al The pediatric use of bilevel positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea syndrome: a retrospective review with analysis of respiratory parameters. Clin Pediatr (Phila), 2002, 41, 163-169. 64. Pena M, Choi S, Boyajian M et al Perioperative airway complications following pharyngeal flap palatoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000, 109, 808-811. 65. Potsic WP, Pasquariello PS, Baranak CC et al Relief of upper airway obstruction by adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg, 1986, 94, 476-480. 66. Primeas RJ, Rautaharju PM, Grandits G et al Independent risk for cardiovascular disease predicted by modified continous score electrocardiographic criteria for 6-year incidence and regression of left ventricular hypertrophy among clinically disease free men: 16-year follow-up for the multiple risk factor intervention trial. J Electrocardiol, 2001, 34, 91-101. 67. Reuveni H, Simon T, Tal A et al Health care services utilization in children with obstructive sleep apnea syndrom. Pediatrics , 2002, 110, 68-72. 68. Rhodes SK, Shimoda KC, Waid LR et al Neurocognitive deficits in morbidly obese children with obstructive sleep apnea. J Pediatr , 1995, 127, 741-744. 69. Richards W, Ferdman RM Prolonged morbidity due to delays in the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in children. Clin Pediatr (Phila), 2000, 39, 103-108. 70. Rosen CL Clinical features of obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome in otherwise healthy children. Pediatr Pulmonol, 1999, 27, 403-409.
359
71. Rosen CL, DAndrea L, Haddad GG Adult criteria for obstructive sleep apnea do not identify children with serious obstruction. Am Rev Respir Dis, 1992, 146, 1231-1234. 72. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW et al Postoperative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be anticipated? Pediatrics, 1994, 93, 784-788. 73. Saeed MM, Keens TG, Stabile MW et al Should children with suspected obstructive sleep apnea syndrome and normal nap sleep studies have overnight sleep studies? Chest, 2000, 118, 360-365. 74. Seid AB, Martin PJ, Pransky SM et al Surgical therapy of obstructive sleep apnea in children with severe mental insuficency. Laryngoscope, 1990, 100, 507-510. 75. Sivan Y, Komecki A, Schonfeld T Screening obstructive sleep apnea syndrome by home videotape recording in children. Eur Respir J, 1996, 9, 2127-2131. 76. Sterni LM, Tunkel DE Obstructive sleep apnea in children. An update. Pediatr Clin N Am, 2003, 50, 427-433. 77. Strandling JR, Thomas G, Warley AR et al Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring children. Lancet, 1990, 335, 249-253. 78. Suen JS, Arnold JE, Brooks LJ Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1995, 121, 525-530. 79. Tasker C, Crosby JH, Strandling JE Evidence for persistence of upper airway narrowing during sleep, 12 years after adenotonsillectomy. Arch Dis Child, 2002, 86, 34-37. 80. Topol HI, Brooks LJ Follow-up of primary snoring in children. J Pediatr, 2001, 138, 291-293. 81. Vakili BA, Okin PM, Devereux RB Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J, 2001, 141, 334-341. 82. Villa MP, Bernkopf E, Pagani J et al Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Resp Crit Care Med, 2002, 165, 123-127. 83. Wang RC, Elkins TP, Keech D et al Accuracy of clinical evaluation in pediatric obstructive sleep apnea. Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 1998, 118, 69-73. 84. Waters KA, Everett FM, Bruderer JW et al Obstructive sleep apnea: the use of nasal CPAP in 80 children. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152, 780-785. 85. Weider DJ, Haury PJ Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1985, 9, 173-182; 86. Weider DJ, Sateia MJ, West RP Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991, 105, 427-432. 87. Williams III EF, Woo P Miller R et al The effects of adenotonsillectomy on growth in young children. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991, 104, 509-516. 88. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A et al Can assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsilectomy respiratory complications? Anesthesiology, 2002, 96, 313-322. 89. Zucconi M, Strambi LF, Pestalozza G et al Habitual snoring and obstructive sleep apnea syndrome in children: effects of early tonsil surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1993, 26, 235-243.
9
Dr. Mihaela Oros*, Conf. Dr. F. Mihlan** *Clinica Medicover Victoriei, Bucureti **Institutul de Pneumologie M. Nasta, Bucureti
REFERATE GENERALE
RECLAMELE PROFUMAT I COPIII
REZUMAT
Viabilitatea i succesul industriei tutunului sunt asigurate de nceperea fumatului la adolesceni. i asta pentru c o parte dintre cei care fumeaz mor din cauza acestui drog iar alii renun la acest obicei astfel c masa de fumtori trebuie mprosptat continuu. Articolul aduce n atenie faptul c reclamele la igri ncurajeaz copiii s nceap fumatul. n multe ri s-a reuit deja restricionarea mesajelor publicitare cu impact pozitiv i scderea consumului de igri. nelegerea acestor probleme ct i a strategiilor folosite n promovarea produselor de ctre marile concerne de igri reprezint un prim pas ctre succes n lupta antifumat. Cuvinte cheie: fumat, reclame, copii
ABSTRACT
Tobacco advertising and children The viability and the success of the tabacoo industry are mainly ensured by smoking in adolescents. A part of the smokers dies because of smoking and a part quits so the smokers mass hass to be permanently renewed. The article emphasizes that tobacco adverstising plays an important part in encouraging non-smokers to start smoking. Comprehensive bans on tobacco advertising and promotion can result in a considerable reduction of tobacco consumption on a national level. The understanding of these issues is the first step in achieving the restriction or banning of tobacco advertising as one of the fiercest battles to face. Key words: tobacco, advertising, children
Este tiut i acceptat faptul c fumatul este un drog i c fumtorul este un bolnav aparent sntos. Exist o pandemie a fumatului la tineri confirmat i de statisticile ntocmite de Programul European de Studiu pentru Alcool i Droguri (ESPAD) 65% dintre tinerii sub 16 ani fumeaz, iar 32% dintre elevi au declarat c au fumat prima igar nainte de 14 ani; cu alte cuvinte aproape 90% dintre fumtori au nceput s fumeze nainte de a mplini 18 ani.
1. FACTORII CARE INDUC FUMATUL JUVENIL

Exist mai multe motive pentru care copiii ncep s fumeze; pe de o parte mediul social i familial al copilului, iar pe de alt parte statusul lui emoional. Noi vom ncerca s relevm ce probleme sunt create de reclama de igri, prezena fumtorilor n familie, atracia de a copia etc. A. Reclama la igri Studiile au artat c reclamele la igri ncurajeaz copiii s nceap fumatul. Chiar dac reclamele vizeaz adulii ele sunt atractive pentru copiii care aspir la un comportament al adulilor, cu care tinerii de multe ori vor s se identifice. n acelai timp, reclama la igri are o mare influen asupra comportamentului de fumtor al copilului. Reclama
360
promoveaz i susine ideea c fumatul este o norm social acceptat, iar studiile efectuate arat c adolescenii i copiii tind s fumeze marca promovat cel mai agresiv. O metaanaliz publicat n Pediatrics n iunie 2006, care a evaluat legtura cauzal dintre expunerea la reclama la igri i nceperea fumatului la copii, arat c: 1. expunerea la reclame precede nceperea fumatului la copii; 2. expunerea la reclame crete riscul pentru nceperea fumatului; 3. exist o legtur cu doza de expunere, cu un risc crescut pentru iniierea fumatului n cazul unei expuneri mai mari la reclam; 4. creterea riscului a fost observat prin folosirea a diferite metode de studiu, n diferite populaii, la diverse forme de reclam i persist dup ce s-au nlturat ali factori (care ar fi putut influena rezultatele) statusul socioeconomic al prinilor i fumatul acestora. Concluzia studiului a fost c expunerea la reclama pentru tutun determin copiii s nceap fumatul. Aceast expunere la reclamele la igri poate fi un factor de risc mai mare dect acela de a avea n familie un printe sau frate fumtor i poate chiar submina efectul sfaturilor sau practicilor din familie.
361
Mai mult de 20 de studii au artat c tinerii i copiii expui la reclama sau la promoia de igri sunt mai nclinai de a deveni fumtori. n plus, dou studii longitudinale au pus n eviden faptul c aproximativ o treime dintre adolescenii fumtori au devenit fumtori determinai doar de reclamele i promoiile la igri. Rezultatele recente au demonstrate, de asemenea, c marile concerne de igri au avut ca int specific n reclame tinerii n jurul vrstei de 13 ani. B. Prezena fumtorilor n familie (prini sau frai) Exist de 3 ori mai multe posibiliti ca un copil s fumeze dac are lng el un printe sau un frate fumtor, acetia fiind n acest caz modele pentru copil. C. Atracia de a experimenta Toi adolescenii tind s experimenteze activiti pe care ei le asimileaz ca pe nite activiti ale adulilor i care i fac s par mai mari n cercul lor de prieteni. Experimentarea i ncercarea de a face lucruri noi, uneori nsoite de greeli, constituie parte dintr-un proces normal de nvare. Pericolul din spatele ncercrii de a fuma este acela c nicotina este extrem de adictiv (creeaz obinuin).
I. Optarea pentru o marc de igri Pentru majoritatea concernelor de igri nu este att de important ca un numr mare de copii s devin fumtori pe ct este ca acetia, minori fiind, s aib o opiune legat de marca de igri favorit. Astfel, n Marea Britanie unde, dei exist cel puin 200 de mrci de igri, doar 10 au mai mult de jumtate din pia, iar dintre acestea doar 5 sunt preferate de adolescenii de 11-15 ani; nu ntmpltor ele se bucur de reclama cea mai intens. Pe de alt parte obiceiul de a marca pachetele cu mesaje de avertizare de tipul doar pentru uzul adulilor sau este interzis vnzarea ctre minori realizeaz n mod sigur un efect contrar i sensibilizeaz suplimentar adolescenii. II. Modificarea gustului igrilor O alt tactic n strategiile de promovare, vehement contestat la momentul respectiv, a fost aceea de a introduce igri cu gust aromat de bomboane. R.J. Reynolds a lansat o serie de igri cu gust de bomboane, incluznd igri cu gust de ananas sau nuc de cocos denumite Kauai Kolada sau cu gust de citrice numite Twista Lime. Brown & Williamson a introdus versiuni aromate ale igrilor Kool sub denumiri precum: Caribbean Chill, Midnight Berry, Mocha Taboo and Minitrigue. III. Folosirea unor promotori de imagine
2. ATITUDINEA I POLITICILE INDUSTRIEI TUTUNULUI N ABORDAREA GRUPULUI INT COPIII

Faptul c adolescenii i copiii reprezint un grup atractiv de consumatori pentru concernele de igri se reflect i n sumele uriae cheltuite anual pe reclamele destinate acestor grupe de vrst. Totui, n unele ri europene s-a reuit interzicerea reclamelor orientate ctre copii, n timp ce n alte ri exist campanii de interzicere sau de limitare a acestora. n noua situaie creat astfel de restriciile tot mai evidente ale reclamei la igri, industria tutunului nu se mai apropie de copii corespunztor vrstei lor, ci pe cile folosite pentru aduli. Strategiile de marketing urmresc de multe ori definirea folosirii tutunului ca pe o activitate a adultului, promovarea imaginii de fruct interzis i poziionarea acestui obicei ca aparinnd adultului. n acelai timp, folosirea n realizarea spoturilor publicitare a unor modele de fumtori precum actori, staruri hip-hop i rock, concureni la mari competiii automobilistice este o alt modalitate de a-i influena pe tineri.
La reclamele i promoiile acestor produse au fost folosite imagini ale starurilor hip-hop i alte imagini cu impact la aceast vrst. C aceast campanie agresiv a avut succes o arat i studiile Institutului de Cancer Buffalo, New York, care au demonstrat c, ntr-o perioad de 30 zile 20% dintre fumtori cu vrsta ntre 17 i 19 ani au fumat igri aromate, n timp ce dintre fumtorii cu vrsta peste 25 ani doar 6% au ncercat noile arome. Aceste cifre se reflect i pe plan global n numrul mare de noi fumtori: n fiecare zi, peste 5000 de copii ncearc prima lor igar i peste 2000 devin fumtori.
3. CANALE PUBLICITARE UTILIZATE PENTRU PROMOVARE

Din ce n ce mai mult, profesionitii companiilor de publicitate ncearc s gseasc noi modaliti de a ajunge la tineri utiliznd televiziunea, internetul, colile sau chiar slile de baie. Urmrind n ansamblu diferitele canele de publicitate adresate tinerilor se poate spune c, doar la televizor, copiii i adolescenii urmresc n medie
362
40000 de reclame/an. n Statele Unite, 30 de secunde de publicitate la Super Bowl cost 2,3 milioane de dolari, iar spotul este urmrit de 80 de milioane de oameni. a. Filmele Filmele, clipurile muzicale i jocurile video sunt, de asemenea, adresate copiilor i adolescenilor. Studii recente publicate n mai 2007 cuprinznd aproximativ 15000 de tineri subliniaz ct de strns este legtura ntre filmele hollywoodiene i epidemia fumatului la adolescenii din ntreaga lume. Astfel un raport din revista Pediatrics arat c produciile de film americane difuzeaz milioane de imagini care au ca int tinerele adolescente, acestea fiind la vrsta cea mai probabil pentru a ncepe fumatul. Un alt studiu, german, concluzioneaz c, dup nlturarea tuturor factorilor posibili n influenarea comportamentului de fumtor printre adolescenii din nordul Germaniei, cei care au fost cei mai expui la secvenele legate de fumat din filmele americane aveau de dou ori mai multe anse s nceap fumatul, iar un studiu mexican a artat, de asemenea, c expunerea la fumatul pe ecran, n special n filmele americane, are o puternic legtur cu nceperea fumatului la adolesceni. b. Internetul Un numr din ce n ce mai mare de web-site-uri ncearc s momeasc tinerii s fac cumprturi direct prin internet. Statisticile arat c n anul 2002 adolescenii au cheltuit 1 bilion de dolari (e-commerce dollars), iar cheltuielile pentru publicitate au depit suma de 21,6 milioane de dolari. Protecia copiilor mpotriva publicitii va trebui s vizeze n curnd i televizoarele digitale, trecerea la acestea se pare c se va face nainte de anul 2010. Astfel c, ntr-un viitor foarte apropiat, n timp ce urmresc un program la televizor copiii vor putea s ating ecranul i s fac, conexiunea cu internetul chiar n timpul vizionrii programului TV. Jocurile interactive i clipurile publicitare vor putea astfel s ademeneasc copiii n afara programului lor obinuit, ncurajndu-i s petreac un timp ndelungat ntr-un mediu n care nu exist o limit clar ntre coninut i reclam. Tehnologia interactiv va permite companiilor de publicitate s colecteze uriae cantiti de informaii despre obiceiurile i preferinele copiilor asupra programelor TV i s-i influeneze negativ pe baza acestor informaii (Pediatrics). c. Panourile stradale Reclama stradal (billboards) a fost mereu folosit de industria tutunului. n ciuda faptului c
exist interdicii n amplasarea acestor panouri uriae n apropierea colilor, sunt studii care arat spre exemplu c n 1994, 2/3 dintre panouri au fost amplasate lng coli, iar n 1995, 40%. d. Reclama indirect Nu toate formele de reclam mbrac ns formele tradiionale precum reclama televizat sau panourile stradale. O mare parte se desfoar n forme mult mai subtile. Reclama indirect se face astfel prin sponsorizarea unor manifestri sportive, reclama la locurile de vnzare, promovarea numelor de mrci de tutun sub forma unor produse sau servicii fr legtur cu tutunul (haine Marlboro Classics); am amintit deja despre plasarea produselor n filme; mailing direct; vnzri promoionale etc. Dup reducerea, i n unele ri interzicerea folosirii reclamei directe, reclama indirect este folosit din ce n ce mai mult iar tinerii par s fie foarte mult atrai de acest gen de publicitate. e. Pachetul de igri Presiunea internaional asupra reclamelor a dus i la alte modificri ale strategiei de marketing ale productorilor de igri care au n vizor pachetul de igri. S nu ne mirm cnd acetia susin c modul cel mai uor de comunicare cu fumtorul este pachetul. Nici un amnunt nu este de neglijat: design-ul, mrimea, culoarea, avertismentele. Dac ne uitm de exemplu la Marea Britanie, numele pachetelor de igri exprim fie puterea: Embassy, Consulate, fie luxul, sntatea: Mayfair, Piccadilly, fie aduc un iz de regalitate, aristocraie: Regal, Sovereign, Kingsize. S nu uitm c i Marlboro a primit numele dup ducele de Marlborough, un victorios general britanic, ele fiind promovate pentru prima oar dup cel de-al doilea rzboi mondial. Culoarea este un alt atu al productorilor de igri. Alegerea se face dup consultul unor psihologi specializai n culori. Nu se urmrete identificarea pachetului i atragerea privirii fumtorului, ci crearea unei triri, a unui sentiment fa de anumite case productoare. Astfel, pentru Light sau Mild se prefer albul sau culorile pastel, n condiiile n care culoarea aurie este echivalent cu puterea, perfeciunea, lumina, gloria, sntatea iar culoarea argintie cu luminozitatea, buna dispoziie, viitorul etc. Pachetul a devenit principalul mediu de reclam, separat de plasarea sa n timpul spectacolelor sau al filmelor; pachetul reprezint pivotul, iar elementul cel mai distinct este culoarea. Avertismentele asupa pericolelor, plasate pe pachetele de igri, nu numai c nu conin mesaje
363
corespunztoare, dar adesea dimensiunea lor este bine aleas. Astfel, n condiiile n care avertismentul ocup doar 6% din suprafaa pachetului, ele se pierd n noianul de culori i devin invizibile pentru fumtori. Companiile productoare susin n acest moment c fiecare persoan care fumeaz o face cu ochii deschii. Mesajul de avertizare este anulat de ideea de Lights, Ultralights, Fine, Uor, Low Tar etc. Pachetul de igri are aadar personalitate care atrage i ntreine dependena.
B. Rolul medicului pediatru n ceea ce privete promovarea mesajelor antifumat elaborate de acetia s-au fcut urmtoarele recomandri: 1. medicii pediatri trebuie familiarizai cu metodele folosite de ageniile de publicitate pentru a inti cele dou grupe cu risc: copiii i adolescenii; pe de alt parte, aa cum se discut de faptul c terapia de sevraj trebuie s fac parte din curricula fiecrui doctor i a medicilor pediatri, n mod special, ar trebui antrenai i pregtii att n terapia de sevraj, ct i n strategiile de combatere a fumatului; 2. n slile de ateptare de la pediatrie s existe doar reviste n care s nu fie incluse reclame la igri i alcool; 3. pediatrii vor sftui prinii s limiteze programul de vizionare TV/computer la maximum 2 ore/zi, limitndu-se astfel implicit i expunerea la reclamele de orice fel; 4. pediatrii ar trebui s colaboreze cu comunitile locale i conducerea colilor pentru implementarea unor programe educaionale despre impactul reclamelor asupra copiilor i adolescenilor. Costul acestor programe ar trebui suportat de guvern. Aceeai colaborare trebuie s existe pentru interzicerea reclamelor de orice fel n coli. Conform unui raport al CDC, fumatul a fost identificat ca fiind prima cauz de morbididate i moarte precoce care poate fi prevenit. n SUA, 1 din 5 decese la adult sunt determinate de fumat, principalele cauze de deces fiind cancerul pulmonar, BPCO i boala coronarian. Doar privind aceste cifre gsim suficiente motive pentru a susine i ntri necesitatea dezvoltrii unui cadru legislativ i n ara noastr pentru controlul fumatului: creterea taxelor/preului la igri i crearea de fonduri pentru programele de prevenie a fumatului. Cu att mai mult cu ct studiile realizate n ultimii ani arat c efectele negative ale igrilor nu afecteaz doar pe cel care fumeaz dar i pe cei din jurul acestuia, expui la fumatul pasiv. C. Interzicerea reclamelor din filme Dovezile extrem de clare ale influenei filmelor americane asupra comportamentului de fumtor al adolescenilor din ntreaga lume a condus la elaborarea unor msuri de ctre ENSP European Network for Smoking Prevention, care include 700 de organizaii din 30 de ri europene, cea mai larg reea din domeniul de control al fumatului. Aceasta a elaborat o serie de msuri avnd ca scop reducerea
4. CONSECINELE RECLAMEI ASUPRA COPIILOR I ADOLESCENILOR

Studiile au evideniat c sub vrsta de 8 ani copiii sunt lipsii de aprare n faa reclamelor. Ei nu neleg i nu discern noiunea de a vinde i n mod frecvent percep coninutul reclamelor ca pe nite adevruri. La sfritul anilor 70 Federal Trade Commission revizuind aceste date a ajuns la concluzia c nu este etic a se face publicitate adresat copiilor sub 6 ani. S-a considerat atunci c nu este ns posibil implementarea unor msuri de interzicere a reclamelor. Totui, unele ri vestice au fcut exact acest lucru: Suedia i Norvegia au interzis orice reclam orientat ctre copiii sub 12 ani, Grecia a interzis reclama dup ora 22, Danemarca i Belgia au restricionat sever reclama orientat ctre copii. Msurile precoce introduse n Suedia, care i-a orientat aciunile asupra adolescenilor i copiilor, au fcut ca n prezent aceasta s fie singura ar din Europa unde numrul de fumtori a sczut sub 20%.
5. CUM POATE FI PREVENIT IMPACTUL PUBLICITAR

A. Educaia Una dintre soluiile necontroversate, agreate i uor de implementat este aceea de a educa tinerii n legtur cu efectele reclamelor, scopul fiind acela ca prin educaie pe cale mass media s se diminueze ct mai mult efectele nocive ale reclamelor incluznd aici igrile, alcoolul i produsele alimentare de tip junk food. Reglarea problemei fumatului trebuie privit ca un larg proces de educaie social care s expedieze mesaje legate de seriozitatea fenomenului. Se detaeaz astfel ideea de coordonare i unire a forelor antifumat n elaborarea unor planuri strategice care s se adreseze tuturor instrumentelor folosite de industria tutunului precum: produsul, ambalajul, promovarea, preul, distribuia i utilizarea.
364
expunerii la fumatul din filme al copiilor i adolescenilor. Au fost vizate 2 strategii: pe de o parte, introducerea acestui topic pe agenda politicienilor europeni i, pe de alt parte, descurajarea industriei filmului n introducerea secvenelor legate de fumat n filmele accesibile tinerilor, din cauza efectului lor promoional. Recomandrile ENSP n acest sens vizeaz o serie de msuri europene i naionale cu scopul de a mri presiunea asupra productorilor pentru limitarea fumatului n filme precum: 1. introducerea reclamelor anti-fumat la nceputul filmelor care conin secvene n care se fumeaz; 2. pachetul de igri s nu fie vizibil n timpul filmului; 3. avertizarea filmelor n care se fumeaz, astfel ca accesul la film al tinerilor sub 17 ani s se fac numai n compania unui adult; 4. interzicerea fumatului n filmele finanate din fonduri europene. D. Alegerea celei mai eficace metode de stopare a efectului reclamei Nu este posibil a se realiza un studiu controlat randomizat care s urmreasc efectul interzicerii reclamelor. Un asemenea studiu ar necesita expunerea la reclama la igri pe termen lung a unui grup de oameni, n timp ce un grup control ar trebui s fie total neexpus la vreo reclam. Acest tip de cercetare nu este nici etic, dar nici posibil de realizat. Specialitii din industria tutunului au argumentat faptul c, n absena unor astfel de date, nu va fi niciodat posibil s se demonstreze c interzicerea reclamelor la igri va reduce consumul acestora. Totui, muli cercettori sunt de acord c i din alte studii pot fi trase nite concluzii valide. Trei tipuri de studii au examinat relaia dintre publicitatea la tutun i consumul acestuia: 1. studii economice care au urmrit legtura dintre cheltuielile din publicitate i consumul de igri; 2. studii care au comparat consumul de igri dintr-o ar nainte i dup interzicerea reclamei; 3. analize la nivel internaional ale tendinei n consumul de igri i msurile anti-tabagice. I. Studii economice Numeroase studii au urmrit legtura dintre cheltuielile cu publicitatea la produsele de tutun i consumul acestuia. Corecii au fost fcute pentru diferii factori importani, precum preul produsului, venituri etc., pentru a se evita concluziile greite.
ntruct acest gen de studii privesc cheltuielile i consumul n ansamblu, nu se pot trage concluzii specifice privind tinerii. Cele mai multe studii economice au artat c mrirea cheltuielilor cu publicitatea crete n acelai timp i cererea pentru igri, n timp ce interzicerea reclamelor determin reducerea consumului. Rezultatele unei meta-analize recente a 48 de studii economice arat c promovarea produselor de tutun crete vnzrile. II. Studii la nivel de ar nainte i dup interzicerea reclamelor Aceste studii compar consumul de igri nainte i dup interzicerea publicitii, cu controlul celorlali factori care pot influena rezultatele studiului. Dei aceste studii pot fi complicate prin colecia inadecvat a datelor sau prin slaba implementare a interdiciilor de publicitate, ele au evideniat date convingtoare interzicerea complet a reclamei aduce o important contribuie la reducerea prevalenei fumatului. Cteva studii sunt prezentate n Tabelul 1. III. Comparaii la nivel internaional ale tendinei n privina consumului de igri i msurile anti-tabagice care se impun Aceste studii cunoscute ca i analize ncruciate raportate n timp i spaiu compar tendinele n publicitatea produselor de tutun i consumul acestora. Un astfel de studiu susinut de guvernul din Noua Zeeland a examinat aceast tendin n 33 de ri n perioada 1970-1986. S-a demonstrat c, odat cu mrirea nivelului de control guvernamental asupra reclamei i a numrului de aciuni de sponsorizare cu att mai mare a fost reducerea anual a consumului de igri. Corecii au fost fcute pentru diferenele de venit ntre diferitele ri, preul igrilor i informarea public. ncercrile de implementare a strategiilor antifumat i mai ales cele de interzicere a reclamelor se lovesc de aspectul material, gsindu-se de multe ori susintori care aduc ca argumente sumele uriae ce alimenteaz bugetul, sume care provin din taxele pentru reclame. Aa cum am artat, exist o multitudine de argumente ale industriei tutunului: reclama profumat este vital pentru concernele de igri iar motivele comerciale sunt ntotdeauna legate de fumatul juvenil; lotul de aduli care se las de fumat sau mor datorit acestui drog trebuie mprosptat continuu; loialitatea fa de o marc de igri trebuie creat de timpuriu. Odat format aceast loialitate, ea trebuie ntreinut, schimbarea fiind dificil i costisitoare iar alegerea mrcii aduce profituri conform vrstei. Viabilitatea i succesul acestei industrii sunt asigurate de nceputul fumatului la adolesceni.
365
Tabelul 1 Msuri anti-fumat i efectul acestora n diverse ri
Argumentele ndoielnice referitoare la sumele ctigate pot fi ns uor contracarate dac ne uitm i la pierderile pe care le determin fenomenul fumat. Un exemplu n acest sens este China care, cu o populaie de peste un miliard de locuitori, este un punct de atracie pe glob pentru concernele de igri. Guvernul a fost iniial ncntat de taxele i accizele pe igri i a acceptat ca aceast ar s devin un paradis pentru productori. Puin mai trziu s-a descoperit ns c, toate costurile care reveneau din tratarea consecinelor fumatului (zile de spitalizare, absenteism la locul de munc, costurile asigurrilor, mori premature) erau duble fa de ceea ce se presupunea c se ctig.
6. CONCLUZII
n mod evident, publicitatea poate avea un efect semnificativ asupra tinerilor. Reclamele pot fi ns restricionate sau chiar interzise dac sunt considerate un risc pentru sntatea public. Reclama la tutun i alcool se ncadreaz n aceast categorie i se ndreapt ncet ctre asemenea direcie. Succesul acestei tendine de control a fumatului juvenil depinde de modul n care medicul, prinii, statul i guvernanii vor nelege corect ce au de fcut i care sunt metodele cele mai eficace n lupta antifumat.
BIBLIOGRAFIE
1. American Lung Association Tabacco Policy Trend Alert From Joe Camel to Kauai Kolada The Marketing of Candy-Flavored Cigarettes disponibil la http://slati.lungusa.org. 2. Bowman KC, Ross GL, Schneider KL, Whelan EM Cigaretts: What the Warning Label Doesnt Tell You Information Tabacco Companies Dont Want Teens to Know About the Dangers of Smoking, 2003. Prepared by the American Council on Science and Health 3. Children, Adolescents and Advertising Comittee on Comunication Pediatrics, 2006. Volume 118, Number 6. Disponibil la www.pediatrics.org 4. DiFranza JR, Robert J Wellman, James D Sargent, Michael Weitzman, Bethany J Hipple, Jonathan P Winickoff Center for Child Health Research of the American Academy of Pediatrics (2006). Tabacco Promotion and the Initiation of Tabacco Use: Assessing the Evidence for Causality. 5. ENSP European Network for Smoking Prevention, Press Releases. Smoking in films linked to tabac epidemic. http://www.ensp.org/press/ pressreleases 6. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/117/e1237 7. Lawson M, Rusinko J Ultra Light Cigarettes as Harmfull as Regular Ones, 2005; http://www.ahc.umn.edu/news 8. 9. 10. 11. 12. 13. Mihlan F Vademecum pneumologic. Editura Viaa Medical Romneasc, 2003, 129-151. Mihlan F Vaccinul nicotinic, vaccinul viitorului. Pneumologia, 2007, Vol. 56, nr. 2, 101-103. Maseeh A, Kwatra G A review of smoking cessation interventions. Med Gen Med, 2005, 7(2):24 Protect Kids from Getting Hooked on Candy-Flavoured Cigarettes. Source tobaccofreekids.org. Special Report Big Tobacco Still Targeting Kids, 2005. Campaign for tobacco free kids.disponibil la tobaccofreekids.org Smoking and cancer: Children and smoking, 2004, Cancer Research UK. http://info.cancerresearchuk.org/healthyliving/smokingandtobacco/ childrenandsmoking/ Terry M Carcinogens from Tobacco Smoke Found In Babies Urine (2006). www.quitsmoking.about.com/ Wellman RJ, Sugarman DB, DiFranza JR, Winickoff JP The Extent to Which Tobacco Marketing and Tobacco Use in Films Contribute to Childrens Use of Tobacco A Meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc, 2006, Med. 160:1285-1296. Willemsen MC, Boudewijn de Blij Tobacco advertising. Tobacco Control Factsheets disponibil la http://facthseets.globalink.org/en/
14. 15.
16.
10
STUDII CLINICE I DE LABORATOR
DISCUII ASUPRA UNUI CAZ DE POLIRADICULONEVRIT ACUT LA COPIL

Dr. Luminia Lazr, Dr. Janine Lazr, Dr. Adriana Moisa Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova
REZUMAT
Autorii prezint un caz de poliradiculonevrit acut (sindrom Guillain Barr) la o feti de 5 ani, manifestat printr-un tablou patologic instalat acut n evoluia varicelei, care a cuprins: tetraparez de tip flasc, excursii toracice diminuate, areflexie osteotendinoas, parestezii, algii generalizate, tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie, afectare cardiocirculatorie (tahicardie sinusal, creterea TA), detres respiratorie (dispnee, tuse ineficient nsoit de cianoz), tulburri vasomotorii (transpiraii, hipersecreie la nivelul sinusurilor feei), afectare psihic (apatie, irascibilitate), asociate cu disociaie albumino-citologic la examenul LCR i hiper 2, i -globulinemie. S-a efectuat tratament simptomatic, recuperator i s-a administrat cortizon. Evoluia i prognosticul pe termen scurt au fost bune. S-au discutat metodele moderne de tratament (plasmafereza, imunoabsoria i administrarea de imunoglobuline umane polivalente) i necesitatea aprofundrii cercetrii n aplicarea tratamentului specific etiopatogenic la copil. Cuvinte cheie: poliradiculonevrit acut; diagnostic; tratament; copil.
ABSTRACT
Discussions about a case of acute polyradiculoneuritis in child The authors present a case of acute polyradiculoneuritis (Guillain Barr syndrome) seen in a five year old girl, shown as pathological panel acutely installed in the chicken pox evolution, which comprised: flaccid type tetraparesis, diminuated thoracic excursions, osteotendinous areflexy, parestesis, generalized algia, mastication, deglutition and phonation disorders, cardiocirculatory affectation (sinus tahycardia and increase of blood presure), respiratory distress (dyspnea, inefficient caugh together with cyanosis), vasomotor disorders (transpiration, facial sinus hypersecretion), psychic affectation (apathy, irascibility), associated with albuminocytological dissociation at the LCR and hyper 2, and -globulinemia exam. The symptomatic treatment has been performed and cortisone has been administrated. The evolution and short term prognostic have been good. Modern treatment methods have been discussed (plasmapheresis, immunoabsorption and human polyvalent immunoglobulin administration) and the necessity of research profound study of the application of the specific etiopathogenic treatment for the child. Key words: acute polyradiculoneuritis; diagnosis; treatment; child.
I. INTRODUCERE
Poliradiculonevrita acut (sindromul Guillain Barr SGB) este o boal acut, demielinizant, caracterizat prin afectarea inflamatorie a ntregului sistem nervos periferic (SNP) (2,6,7,11). Epidemiologic, boala apare la orice vrst, cu o inciden de 1-2 cazuri la 100000 locuitori (11). La copil poate surveni ntre 10 luni i 15 ani cu maximum de frecven ntre 3 i 5 ani i afecteaz n mod egal ambele sexe (2,11). Etiopatogenic, afeciunea urmeaz de obicei unei infecii virale (citomegalovirus, Epstein-Barr, varicelozoosterian, herpetic, ECHO, rujeolic etc.). S-a mai semnalat dup infecii bacteriene, cu Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni (1) i dup vaccinri (n special cu vaccin antigripal). Excepional au aprut mbolnviri dup traumatisme, abuz de medicamente, la cei cu boli autoimune (n 2,5% dintre cazuri), fr s se exclud posibilitatea ca boala s fi fost dat de un proces viral (10,11). Mecanismul de producere pare s fie autoimun (1), declanat probabil
366
prin sensibilizarea limfocitelor periferice la o component proteic a mielinei (n urma unei agresiuni cel mai frecvent viral), urmat de distrugerea mielinei prin migrarea limfocitelor sensibilizate la nivelul SNP. Conform altei ipoteze, agentul patogen poate leza celulele Schwann, cu eliberarea secundar de antigene, care prin mecanism imun conduc la demielinizare segmentar. Rezultatul este blocarea conducerii influxului nervos care determin simptomatologia clinic (paralizii, areflexie osteotendinoas etc.) (2,11). Anatomopatologic, afeciunea se caracterizeaz prin infiltrate inflamatorii perivasculare i zone de demielinizare segmentar cu aceeai topografie, care intereseaz SNP (2,10,11).
II. PREZENTARE DE CAZ

Copilul B.A. se interneaz pe 20.06.2007 prin transfer dintr-un spital de boli infecioase, cu diagnosticul: Insuficien respiratorie acut; pneumonie acut; convalescent varicel. Din istoric reiese c la cteva zile de la erupia de varicel a prezentat:
367
Figura 2 SGB tahicardie sinusal
algii generalizate, parestezii (nepturi, furnicturi) n membre, imposibilitatea de a se alimenta, astenie, tuse. AHC i AP irelevante. Vaccinri efectuate. CV bune. Examenul clinic la internare evideniaz un copil n vrst de cinci ani, de sex feminin cu o greutate de 17 Kg (uor deficit ponderal), afebril, apatic, irascibil, prezentnd cruste pe tegumente post erupie de varicel, transpiraii, algii generalizate, mai intense n membre i regiunea dorsolombar accentuate la palparea maselor musculare, semnul Lasgue pozitiv, pareze ale membrelor de tip flasc, simetrice (Figura 1), ROT abolite, reflexul cutanat plantar normal, redoare de coloan, tulburri de fonaie, masticaie i deglutiie cu imposibilitatea alimentaiei. Nu s-a reuit s se aprecieze sensibilitatea cutanat din cauza anxietii i algiilor generalizate. Copilul prezenta tuse productiv ineficient nsoit de cianoza feei i senzaie de sufocare, dispnee, crepitaii orale, excursii toracice reduse, murmur vezicular slab perceptibil, tahicardie (150 bti/minut) i TA crescut (125/85 mmHg).
Examene de specialitate: FO = normal; examen neurologic = tetraparez flasc. Explorri imagistice: CT craniu lichid la nivelul sinusurilor maxilare, etmoidal i sfenoidal bilateral; IRM coloan vertebral = normal; Rx. cardiopulmonar = normal. Corobornd datele anamnestice, clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de SGB (sindrom Guillain Barr).
III. DISCUII
Rezumnd simptomatologia, s-a ajuns la un tablou patologic instalat acut n evoluia varicelei care cuprinde: tulburri motorii simetrice cu aspect de tetraparez de tip flasc, diminuarea excursiilor toracice, areflexie osteotendinoas, parestezii, algii generalizate, afectarea nervilor cranieni pontobulbari V, IX, X, XI (tulburri de masticaie, deglutiie, fonaie), tulburri cardiocirculatorii (tahicardie, creterea TA), insufien respiratorie (dispnee, cianoz), tulburri vasomotorii (transpiraii i hipersecreie la nivelul sinusurilor feei), afectare psihic (apatie, irascibilitate), asociate cu disociaie albumino-citologic la examenul LCR i anomalii ale electroforezei proteinelor, cu creterea 2, , globulinelor. Acest tablou este sugestiv pentru diagnosticul de SGB. n susinerea diagnosticului un rol important revine electromiogramei prin anomaliile electrofiziologice care obiectiveaz afectarea nervilor periferici. Deoarece aceste anomalii persist mult timp dup stabilizarea clinic, preconizm i efectuarea acestui examen n condiiile apariiei unor oportuniti tehnice. n prezena unei paralizii flasce instalat rapid au fost luate n consideraie i alte afeciuni care au fost excluse prin semne caracteristice:
Figura 1 SGB tetraparez flasc
Investigaii paraclinice: examenul de urin, glicemia, creatinina, ureea, enzimele musculare (LDH, aldolaza, CPK, transaminazele), ionograma sanguin (Na, K) valori normale. VSH uor crescut (35 mm la o or). Exsudat faringian = negativ pentru streptococ A hemolitic. Urocultura i hemocultura = sterile. Electroforeza proteinelor a artat o cretere a 2, i n special a globulinelor (proteine totale = 8,6 g%, albumine = 38%, globuline: 1 4%, 2 13%, 15%, 30%). LCR aspect clar, incolor, cu disociaie albumino-citologic [Pandy pozitiv(+), albumin 0,66 g%, glucoz 0,60 g%, cloruri 7,20 g%, elemente 1/ mmc]. EKG tahicardie sinusal (Figura 2).
368
a. Boli ale celulelor din coarnele anterioare medulare (poliomielita acut anterioar sau postvaccinal i alte infecii cu virusuri neurotrope) care prezint clinic paralizii de obicei asimetrice, iar n LCR citologia este crescut. b. Afeciuni medulare: mielita transvers (prezint iniial paraparez de tip flasc, pierderea tonusului sfincterian, a sensibilitii dureroase, asociat n 50% dintre cazuri cu pleiocitoz i hiperalbuminorahie); procese medulare nlocuitoare de spaiu (tumori, abcese, malformaii vasculare) care s-au exclus pe baza aspectelor neuroimagistice. c. Miozita sau dermatomiozita prezint creterea enzimelor musculare. d. Botulismul exclus prin neidentificarea cauzei, simptomatologie digestiv asociat celei neurologice i rspuns la tratament specific. e. Paralizia diskaliemic prezint anomalii electrolitice i EKG. f. Alte cauze: boli infecioase care asociaz neuropatii acute periferice (difteria), neuropatii acute toxice (metale grele, neptur de insecte, muctur de arpe), unele medicamente (HIN, Etambutol etc.), neuropatii acute n cadrul unor boli metabolice (porfiria) se exclud prin identificarea cauzei i simptomatologie clinic specific bolilor cauzatoare. Tratamentul este nespecific, n principal simptomatic (2,11,12). Tratamentul specific, etiopatogenic, care are ca scop reducerea procesului imun este nc limitat i insuficient studiat la copil (9,10,12). n prezent sunt recunoscute ca eficace plasmafereza (PE) (1,2,11), imunoabsoria (alternativ tehnic la PE cu rezultate similare) (5,8) i administrarea de imunoglobuline umane polivalente (IVIg) (1,3,11). S-au fcut studii care nu au gsit diferene importante ntre PE i administrarea de IVIg n evoluia bolii la copil (5,6,12). Utilizarea combinat a PE respectiv imunoabsoriei urmat de administrarea de IVIg nu a adus benefici semnificative (5,6). n unele studii s-a apreciat c tratamentul cortizonic aplicat intravenos n combinaie cu IVIg poate grbi recuperarea (7). Alte studii la copil nu au constatat diferene n evoluia bolii prin aplicarea tratamentului etiopatogenic comparativ cu cel simptomatic (9,12). Deoarece boala are de obicei o evoluie favorabil, sunt autori care prefer numai tratamentul simptomatic (9). Unii cercettori au constatat c aplicarea tratamentului specific n formele grave de boal i n primele 10-14 zile de la debutul bolii are efect mai bun asupra recuperrii dect tratamentul suportiv (5,6,9,12).
n cazul nostru, boala a fost considerat grav din cauza afectrii unor nervi cranieni i a tulburrilor cardiorespiratorii. n aceast situaie, s-au monitorizat funciile vitale. Ca tratament, s-a efectuat aspirarea secreiilor orofaringiene, nutriie parenteral, au fost administrate antibiotice (pentru o posibil pneumonie de aspiraie), s-a efectuat precoce i susinut tratament recuperator (masaj trofic, electrostimulare i kinetoterapie) i s-au administrat vitamine cu rol trofic nervos. Dei studii controlate au demonstrat ineficacitatea corticoterapiei (5), am folosit totui tratamentul cu cortizon, iniial intravenos apoi per os din cauza lipsei posibilitilor de a efectua tratamente moderne i a severitii bolii. Unii autori apreciaz c instituirea precoce a corticoterapiei (n special pe cale intravenoas) poate reduce durata bolii (existnd totui dubii n ceea ce privete rezultatul pe termen lung) (7). Evoluia n general este limitat n timp i de obicei favorabil (4,11). n majoritatea cazurilor, se obine vindecarea complet n cteva sptmni pn la cteva luni i mai rar pn la un an de la debutul bolii. De obicei, vindecarea se face cu restituie total dar cu persistena areflexiei timp de ani de zile (2). S-a citat o mortalitate sub 3% prin tulburri respiratorii i cardiocirculatorii (11). Evoluia cazului prezentat, pe termen scurt, a fost favorabil prin remisia dup cteva zile de tratament cortizonic i suportiv, a tulburrilor masticatorii i de deglutiie (cu excluderea riscului de aspiraie), a detresei respiratorii i tulburrilor cardiocirculatorii. Ulterior s-a ameliorat deficitul motor cu recuperarea complet, dup trei sptmni, la nivelul membrelor superioare i ameliorare important la nivelul membrelor inferioare (Figura 3).
Figura 3 SGB evoluie favorabil
369
Prognosticul n cazul nostru a fost apreciat ca bun. Cu toate acestea, tratamentul recuperator i supravegherea medical trebuie continuate n timp pentru c s-au citat recderi n 3% dintre cazuri (2) iar la 15% dintre pacieni pot aprea sechele motorii (3) de care depinde prognosticul ndeprtat.
IV. CONCLUZII
SGB nu este o afeciune rar dar se ntlnete puin frecvent n seciile de pediatrie, adresabilitatea fiind n special ctre neurologie.
La copil, cercetarea privind tratamentul specific este insuficient i se adreseaz cu precdere formelor grave, cu aplicare precoce. Este necesar aprofundarea cercetrii att n cazul formelor uoare, ct i n situaia cnd tratamentul se ncepe dup 10-14 zile de la debutul bolii. n particular, cazul a prezentat tulburri vasomotorii manifestate prin acumulare de lichid, la nivelul sinusurilor feei.
BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. Asbury AK New concepts of Guillain-Barr syndrome. J Child Neurol., 2000, 15 (3), 183-91. Dragomir D Boli neuromusculare. n: Ciofu PE, Ciofu Carmen (ed.): Pediatria Tratat, 985-987, Editura Medical, Bucureti, 2001. Cucuruz Maria, erban Margit Actualiti n terapia cu imunoglobuline de administrare intravenoas la copil. Revista Romn de Pediatrie, 1998, vol. XLVII, 3, 231. Fehlings D, Vajsar J, Wilk B, Stephens D, Oded BO Anaerobic muscle performance of children after long-term recovery from Guillain-Barr syndrome. Dev Med Child Neurol., 2004, 46 (10), 689693. Hughes RA, Wijdicks EF, Barohn R et al Practice parameter: immunotherapy for Guillain-Barr syndrome: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2003, 61 (6), 736-740. Hughes RA, Raphal JC, Swan AV, van Doorn PA Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barr syndrome. Cochrane Database Syst Rev., 2006, (1): CD002063. Hughes RA, Swan AV, van Koningsveld R, van Doorn PA Corticosteroids for Guillain-Barr syndrome. Cochrane Database Syst Rev., 2006, (2): CD001446. 8. Kimoto K, Odaka M, Yuki N, Hirata K Complications with plasma exchange. Rinsho Shinkeigaku, 2000, 40 (10), 1044-1046. 9. Ortiz-Corredor F, Pea-Preciado M Use of immunoglobulin in severe childhood Guillain-Barr syndrome. Acta Neurol Scand., 2007, 115 (4), 289-293. 10. Popescu V Hipotonia infantil (copilul moale). n: Popescu V (ed.): Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, 411-415, Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1999. 11. Popescu V, tefnescu-Rdu Mihaela Boli neurologice cu patogenie autoimun. Revista Romn de Pediatrie, 2002, vol. LI, 3, 252-255. 12. Tasdemir HA, Dilber C, Kanber Y, Uysal S Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barr syndrome: how effective? J Child Neurol., 2006, 21 (11), 972-974. 7.
4.
5.
6.
11
NTREBRI CU RSPUNSURI MULTIPLE
RSPUNSURI CORECTE LA NTREBRILE DIN NR. 3/2007 ALE REVISTEI ROMNE DE PEDIATRIE, p. 296
370
RECENZII
12
Prof. Dr. Ileana Benga, Dr. A. Cristea, Dr. Mihaela Vinan
GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIA PEDIATRIC
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca (2006) prezint Ghid de diagnostic i tratament n Neurologia Pediatric, lucrare realizat de prof. dr. Ileana Benga i doi colaboratori ai si dr. Alexandru Cristea i dr. Mihaela Vinan. Pe parcursul a 200 de pagini se prezint n mod unitar un Ghid de diagnostic i tratament n Neurologia Pediatric, ntr-o sintez de deosebit valoare teoretic i tiinific, de maxim interes pentru procesul de nvmnt i de asisten neurologic a copilului. Lucrarea este structurat n 12 capitole i cuprinde o serie de probleme de mare importan clinic: epilepsiile copilului i adolescentului, manifestrile critice neepileptice, cefaleea, migrena, paraliziile cerebrale, sindromul de hipertensiune intracranian la copil, neuropatiile periferice, miopatiile, miastenia, bolile musculare miotonice, amiotrofiile spinale progresive, accidentele vasculare cerebrale.
CAPITOLUL 1 EPILEPSIILE COPILULUI I ADOLESCENTULUI

Autor: prof. dr. Ileana Benga Se dezvolt ntreaga epileptologie actual cu o finalitate concret n diagnosticul dificil al epilepsiilor copilului i deciziile terapeutice att de greu de luat. Se observ concizia i rigoarea n toate subcapitolele ce urmeaz: definiie i generaliti; epidemiologie; diagnosticul; clasificarea crizelor epileptice; etapele n diagnosticul epilepsiei (anamnez, examen clinic general, examen neurologic, examen psihic, evaluare psihologic, electroencefalografie, alte investigaii de laborator specifice fiecrui pacient); diagnosticul tipului de criz; investigaiile imagistice; sindroamele epileptice; convulsiile i epilepsiile neonatale; convulsiile i epilepsiile sugarului; epilepsiile copilului i adolescentului; tratamentul epilepsiei la copil; strile de ru epileptic. Citind acest magistral capitol de epileptologie modern, care te atrage prin coninutul su att de biologizant i legat de o realitate clinic indubitabil, ntr-o
interpretare care acoper ntregul spectru al neurotiinelor ce atac domeniul epileptologiei, se observ convingerea autoarei Dna prof. dr. Ileana Benga ce rezult dintr-o experien proprie. n finalul acestui capitol sunt expuse: principiile de tratament n epilepsie, medicamentele antiepileptice, inclusiv a celor mai noi, monoterapia (cu prezentarea unor ghiduri NIH pentru crizele focale, generalizate precum i a diverselor sindroame epileptice posologia MAE la copil) i politerapia (insistndu-se asupra situaiilor cnd aceasta este indicat). Se fac referiri la principalele mecanisme de aciune ale MAE, asupra combinaiilor de MAE ce pot agrava anumite sindroame epileptice, a efectelor adverse i a duratei terapiei i a modului de ntrerupere a MAE. Sunt prezentate, de asemenea, metodele terapeutice mai rar utilizate: dieta cetogen eficace n anumite forme de epilepsie rezistente la MAE i terapia chirurgical, indicat la pacienii cu crize pariale rezistente la MAE, de obicei legate de leziuni structurale, scopul fiind nlturarea focarului locul de origine al crizelor.
CAPITOLUL 2 MANIFESTRI CRITICE NEEPILEPTICE

Autor: prof. dr. Ileana Benga Sunt prezentate: Convulsiile febrile (CF): definiie (n prezent unii autori au cobort vrsta iniial de survenire a CF la o lun); caracteristici clinice (CF simple, CF complexe); evaluarea copilului cu o prim criz de CF simple (CFS), riscul de recuren i atitudinea terapeutic, evaluarea copilului cu CF complexe (CFC), atitudinea terapeutic, riscul de apariie ulterioar a epilepsiei, tipurile de epilepsie precedate de CF (sindromul CF plus epilepsii pariale, sindromul Dravet epilepsia mioclonic sever a copilului mic), sindromul HHE (hemiconvulsii, hemiplegie, epilepsie), epilepsia temporal farmacorezistent prin scleroza meziotemporal (SMT). Apneea nou-nscutului, mioclonusul neonatal benign, tremurturile nou-nscutului, crizele de
371
372
tremurturi ale sugarului, hiperekplexia, atacuri de fiori de nfiorare, strile disease (maladia tresririlor excesive), distonia paroxistic a sugarului, distonia paroxistic a privirii n sus, mioclonusul benign al sugarului, sindromul Sandifer (torticolis, laterocolis asociat cu refluxul gastroesofagian), distonia cu variaii diurne dopa-sensibil, ataxiile acute tranzitorii (tipul 1 cu transmitere ereditar dominant sau X-linkat cu anomalie genic situat pe cromozomul 12q13, cu locusul mutaiei KCNA1 , corespunztor canalului de potasiu; tipul 2 de ataxie tranzitorie, cu evoluie recurent, cu ereditate autozomal dominant, la care MRI poate pune n eviden o atrofie cerebeloas este o boal a canalului de calciu, cu anomalie genic localizat pe cromozomul 19q13 i acest tip de boal rspunde favorabil la terapia cu acetazolamid sau cu flunarizin, un blocant al canalului de calciu). n acelai cadru al tulburrilor paroxistice ale micrii sunt trecute n revist: masturbaia, micrile rituale stereotipe spasmus nutans, jactatio capitits nocturna i stereotipiile de veghe (cltinarea de pagod). n cadrul paroxismelor cerebrale nonconvulsivante se prezint, de asemenea, sincopa (sincopa vaso-vagal, sincopa cardiac sindromul QT prelungit cu cele 2 forme familiale: sindromul Romano-Ward, sindromul Jervell i Lange-Nielsen), sick sinus syndrome sincopa de etiologie metabolic (sincopa hipoglicemic, hipocalcemic, n evoluia anemiei, hemoragiilor, hemoglobinopatiilor, bolii hemolitice, deficitului de fier, scderea presiunii pariale a dioxidului de carbon, secundar hiperventilaiei); sincopa convulsivant, sincopa reflex (sincopa situaional) caracteristic sugarilor sau copiilor cu spasm al hohotului de plns (forma cianotic), sincopa produs de medicamente (dup utilizarea de neuroleptice, medicamente antiaritmice, droguri cocain i marihuana), alcool. Se continu cu sincopa psihogen, sincopele induse prin manevra Valsalva, sincopa din forma sever de hiperekplexie (maladia tresririlor excesive) precipitat de stimuli instalai brusc. n acelai cadru al manifestrilor paroxistice cerebrale neepileptice sunt discutate: tetania (laringospasm, spasm carpo-pedal); manifestrile paroxistice cerebrale neepileptice cu tulburri predominant motorii: coreoatetoza paroxistic nonkinesigenic, coreoatetoza paroxistic kinesigenic (crize declanate de o micare brusc dup o perioad de repaus sau dup somn, traduse prin tresriri brute, stri de excitaie, crize
diskinetice, posturi distonice, coreoatetoza, micri balistice unice sau n combinaie cu alte diskinezii); distonia paroxistic; ticurile; micrile anormale ale capului asociate cu tulburri vizuale. n continuare, sunt trecute n revist: tulburrile paroxistice de somn (pavor nocturn; terorile nocturne/comarurile, ce apar n cursul somnului REM somnul cu micri oculare rapide; mioloniile nocturne fiziologice; sindroamele de hipersomnie/narcolepsie, cataplexia, halucinaiile hipnagoge, paralizia de somn asocieri ce constituie sindromul Glineau. n cadrul manifestrilor paroxistice neconvulsivante sunt prezentate n continuare: atacul de panic i hiperventilaia, criza de furie, crizele psihogene, pseudocrizele/reacii de conversie pseudoepileptice sau de simulare deliberat a crizelor. n toate situaiile de manifestri paroxistice neconvulsive diferenierea de manifestrile epileptice poate fi uneori dificil; o anamnez complet asociat cu un examen clinic minuios, iar n caz de dubiu asocierea cu nregistrarea EEG sau cu nregistrri video-EEG a crizelor sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului.
CAPITOLUL 3 CEFALEEA
Autor: dr. Alexandru Cristea Se prezint didactic: definiia, importana medico-social, criteriile de diagnostic (simptome i semne clinice la sugar, copil mic i copilul mare), explorrile diagnostice (n funcie de orientarea clinic preliminar) fr nici o investigaie sau n cazurile de suspiciune a unor cauze: sindrom meningean, HIC, disecia de arter cervical, sinuzita, afeciuni oftalmologice glaucom, algii faciale, nevralgie Arnold, cefalee occipitale, infecii i/sau patologie sistemic, efectuarea unor investigaii adecvate CT-scan, IRM cerebral, angio-IRM, examen ORL, examen oftalmologic, radiografie de coloan cervical, EEG, o serie de investigaii biologice sanguine, investigaii renale, cardiovasculare... n continuare este prezentat atitudinea terapeutic (obiective terapeutice, tratament prespitalicesc, criterii de internare, tratamentul n spital (medicamentos, psihoterapie, consiliere psihologic, tratament oftalmologic, ORL, stomatologic, remedii homeopate, kinetoterapie, n raport cu etiologia cefaleei. Capitolul 3 se ncheie cu dispensarizarea pacientului cu cefalee i sarcinile medicului de familie
373
n urmrirea i luarea msurilor adecvate fiecrui caz.
CAPITOLUL 4 MIGRENA
Autori: prof. dr. Ileana Benga, dr. Alexandru Cristea Considerat ca cea mai frecvent tulburare paroxistic neepileptic la copil, migrena este o boal neuro-vascular ereditar, cu mod de transmitere autozomal dominant, cu mecanism etiopatogenic imperfect neles. Autorii trec n revist: migrena clasic (migrena cu aur), migrena comun (migrena fr aur), migrena complicat (forma hemiplegic, oftalmoplegic, migrena arterei bazilare, migrena cofuzional, migrena fr hemicranie i forme atipice de migren (sindroame periodice) n cadrul crora sunt discutate migrena abdominal (vrsturile ciclice) i echivalenele migrenoase (dureri abdominale, febr ciclic, dureri ciclice ale membrelor inferioare, dureri paroxistice ale toracelui, vertijul paroxistic benign, sindromul Alice n ara minunilor, torticolis-ul paroxistic benign, hemiplagia alternant a sugarului). Capitolul privind migrena se ncheie cu tratamentul: obiective terapeutice; tratamentul prespitalicesc; criterii de internare i dirijare; tratamentul n spital (tratamentul crizei migrenoase); tratamentul profilactic (utilizarea la alegere de antihistaminice, beta-blocante, antidepresive triciclice, anticonvulsivante, blocani ai canalelor de calciu); tratamente alternative nemedicamentoase (terapie de relaxare asociat cu biofeedback, susinere psihologic, acupunctur, remedii homeopate); dispensarizare (monitorizarea efectului sau a reaciilor adverse, msuri de ncadrare a pacientului n coal, familie i societate).
postnatali infecii, traumatisme cranio-cerebrale, coagulopatii, hemoragii intracraniene ce reprezint sub 10% dintre cazurile de PC; semnele clinice comune ale PC, indiferent de tipul de PC, obinute prin: anamnez, examenul clinic cu accent pe examenul neurologic, simptome asociate PC, investigaii paraclinice (studii metabolice i genetice, o serie de examene biochimice) investigaii imagistice (EFF; CT-san, IRM), alte investigaii (EEG, EMG, poteniale evocate vizuale, auditive, somestezice), teste psihologice; forme clinice de PC forme spastice (hemiplegia congenital, diplegia spastic, triplegia spastic, tetraplagia spastic) ce reprezint 70-80% dintre cazuri, forme diskinetice i distonice ce reprezint 10-15% dintre cazuri i forme ataxice reprezentnd 10-15% dintre cazurile de PC. n continuare se prezint: diagnosticul diferenial al PC, tratamentul PC (obiective, fiziokinetoterapia, terapia de stimulare multisenzorial, terapia ocupaional, terapia logopedic, terapia recreaional, terapia complicaiilor i a problemelor asociate, terapia chirurgical, terapia medicamentoas miorelaxant, neuroroborante, antidiskinetic, tratamentul cu toxin botulinic n formele spastice); prevenirea PC (supravegherea atent a sarcinilor, mbuntirea ngrijirilor pre- i perinatale). Capitolul se ncheie cu orientarea colar i profesional a copiilor cu PC i prognosticul PC. Descrierea principalelor entiti i interveniile de ordin terapeutic cu un accent special asupra evalurii handicapului motor, a altor manifestri asociate, orienteaz practicianul n limitarea consecinelor acestor aspecte patologice.
CAPITOLUL 6 SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIAN (HIC) LA COPIL

Autor: dr. Alexandru Cristea Se trec n revist didactic: definiia; importana medico-social, ca urgen medico-chirurgical; criteriile de diagnostic (simptome i semne clinice eseniale semne de HIC compensat, semne de decompensare a HIC, simptome i semne clinice particulare la sugar); explorri diagnostice; forme clinice i complicaii; atitudinea terapeutic principii generale, tratamentul prespitalicesc, criterii de internare i dirijare, tratamentul n spital (tratament de urgen al edemului cerebral acut sever, tratamentul angajrii cerebrale, tratamentul neuro-chirurgical al HIC, tratamentul HIC benigne) dispensarizare (sarcinile medicului de familie). Acest capitol reprezint un excelent ghid de orientare terapeutic pentru serviciile de terapie intensiv a copilului.
CAPITOLUL 5 PARALIZIILE CEREBRALE

Autori: prof. dr. Ileana Benga, dr. Mihaela Vinan Autorii prezint o problem de mare importan n pediatrie, medicii pediatri fiind frecvent confruntai cu aceast entitate ce reprezint principala cauz de disabilitate care afecteaz dezvoltarea somatic i neuro-psihic n copilrie. Autorii trec n revist: etiologia paraliziilor cerebrale (PC), care este multifactorial (factorii prenatali care reprezint 70-80% din PC, factorii perinatali cauze vasculare hipoxie-ischemie, metabolice, infecioase sau traumatice, ce reprezint 25% dintre sugarii cu encefalopatie neonatal i factorii
374
CAPITOLUL 7 NEUROPATIILE PERIFERICE

Autor: dr. Alexandru Cristea Ca i n celelalte capitole sunt prezentate upto-date, n mod didactic: definiia neuropatiilor periferice; criteriile de diagnostic (simptome sensitive, simptome motorii, semne clinice motorii, sensitive, neurovegetative); explorrile diagnostice (examene neurofiziologice, examenul LCR, biopsia nervului afectat); diagnosticul diferenial (n formele predominant motorii i n formele predominant sensitive); diagnosticul etiologic; forme clinice din punct de vedere etiologic (poliradiculonevrite acute inflamatorii sindromul Guillain-Barr , boala Lyme, porfirii, botulism, difterie; polineuropatii subacute polinevritele, multinevritele , polineuropatii cronice (ctigate i ereditare); atitudinea terapeutic (obiective, tratamentul prespitalicesc i n spital, dispensarizare).
hiperparatiroidie, osteomalacie), miopatii inflamatorii primitive (dermatiomiozita, polimiozita). atitudinea terapeutic.
CAPITOLUL 9 MIASTENIA
Autor: dr. Alexandru Cristea Se prezint o entitate, din nefericire cu evoluie sever, de unde denumirea de miastenia gravis. Ca i n celelalte capitole se prezint aceast entitate up-to-date, didactic: definiia bolii (boal imunologic determinat de blocajul receptorilor pentru acetilcolin de la nivelul plcii motorii prin anticorpi antireceptor de acetilocolin), importana medicosocial, criteriile de diagnostic (simptome i semne clinice eseniale, examenul clinic, explorrile paraclinice n scop diagnostic i ca examinri de bilan); diagnosticul pozitiv i diferenial; evoluia (neregulat i imprevizibil, n patru stadii: forma benign, localizat la un grup muscular, ocular n general, forma generalizat, miastenia grav i forma grav cu evoluie progresiv); atitudinea terapeutic (obiective, tratament prespitalicesc, criterii de internare n spital, tratament simptomatic, tratamentul etiologic timectomie, imunosupresoare, plasmafarez, imunoglobuline i.v., asisten ventilatorie n criza miastenic); dispensarizare i sarcinile medicului de familie.
CAPITOLUL 8 MIOPATIILE
Autor: dr. Alexandru Cristea Se prezint la zi: definiia; importana medico-social a miopatiilor, a cror inciden i prevalen este variabil pentru fiecare form n parte; criteriile de diagnostic: sindromul miogen asociat cu o serie de manifestri cardiace inconstant, respiratorii, retracie tendinoas, hipertrofie a moleilor, dureri musculare, crampe la efort, rabdomioliz, miotonie n maladiile Steinert i maladia Thomsen , cataract, diabet, surditate, hipotonie neonatal; explorri paraclinice sanguine studiul enzimelor musculare; EMG; biopsie muscular; proba de efort; imagistica muscular CT-scan muscular, IRM muscular; evidenierea anomaliilor genei n afeciunile musculare de origine genetic; alte explorri pentru diagnosticul prenatal posibil; forme etiologice de miopatii: distrofii musculare progresive (boala Duchenne, boala Becker, boala Emery-Dreyfuss, miopatia facio-scapulo-humeral Landouzy-Djerine, distrofia muscular a centurilor forma Leyden-Moebius, cu afectarea iniial a centurii pelviene i forma Erb mai rar, cu afectarea iniial scapular); distrofii musculare congenitale; miopatii congenitale; miopatii metabolice (n glicogenoza muscular, mitocondropatii, miopatii lipidice); miopatii medicamentoase (induse de statine i fibrai, clorochin i colchicin, antiretrovirale, corticoizi cu aciune prelungit), miopatii endocrine (n hipertiroidie, hipotiroidie, afectare a suprarenalelor, tulburri ale metabolismului vitaminei D i a calciului, n
CAPITOLUL 10 BOLILE MUSCULARE MIOTONICE

Autor: dr. Alexandru Cristea Sunt trecute n revist didactic i up-to-date bolile musculare miotonice. Se prezint: definiia (anomalie a decontraciei musculare dup o contracie, muchiul fiind sediul unei contracii active i prelungite care se opune relaxrii sale; n grupul bolilor musculare miotonice sunt trecute n revist: distrofia miotonic progresiv Steinert; miotonia congenital dominant Thomsen; miotonia congenital recesiv Becker, paramiotonia congenital Eulenburg, afeciuni cu pseudomiotonie (forma central sindromul omului rigid, forma periferic boala Schwartz-Jampel, paraliziile periodice forma hiperkaliemic adinamia Gamstrop , forma hipokaliemic boala Westphal. Dup un plan didactic de prezentare, ntlnit n toate entitile expuse, sunt trecute n revist, la fiecare dintre afeciunile din grupul bolilor musculare miotonice: criteriile de diagnostic, explorrile diagnostice, atitudinea terapeutic, dispensarizarea.
375
CAPITOLUL 11 AMIOTROFIILE SPINALE PROGRESIVE

Autor: dr. Alexandru Cristea i n acest capitol, Amiotrofiile spinale progresive, se remarc, pe lng prezentarea didactic i larga cuprindere a patologiei neuropediatrice, o informare la zi i n acelai timp o pregtire deosebit n domeniul practicii neuropediatrice, rezultat al unei experiene personale realizate ntr-o clinic de neuropediatrie de vrf. Capitolul 11 este prezentat ca i precedentele dup un plan didactic, care ofer posibilitatea receptrii datelor expuse de ctre cititori studeni, rezideni, medici pediatri i neuropediatri. Se trec n revist: definiia boli genetice cu transmitere autozomal recesiv, caracterizate prin afectarea degenerativ a motoneuronilor din coarnele medulare anterioare, ce evolueaz cu paralizii i slbiciune muscular la copil i adolescent. Criteriile de diagnostic: simptome i semne clinice eseniale separat n tipul I amiotrofia spinal infantil progresiv Werding-Hoffmann, tipul II amiotrofia spinal intermediar, tipul III amiotrofia spinal juvenil Kugelberg-Welander, tipul IV amiotrofia spinal la adult; Explorrile paraclinice: EMG, biopsie muscular, enzime musculare CPK, studiul ADN care nlocuiete explorrile invazive (biopsia muscular i EMG), evidenierea deleiei genei SMN (survival motor neuron), a genei NAIP (neuronal apoptosis inhibitory protein) precum i a genei P44 localizat pe cromozomul 5 (5q11-q13). Diagnosticul antenatal prin puncia trofoblastului, efectuat la 10 sptmni de amenoree, analiza lichidului amniotic efectuat ntre a 3-a i a 4-a lun de sarcin; Atitudinea terapeutic (expus pe larg); Terapii de viitor: terapia chimic administrarea de factori neutrofici, terapia celular introducerea pe esut muscular de celule sntoase (celule satelit) pentru a suplini funcia celulelor afectate, terapia genic cu modificarea genei responsabile de boal i nlocuirea ei cu o gen sntoas n toate celulele afectate. Capitolele 8, 9, 10 i 11 prezentate de dl. Dr. Alexandru Cristea ofer cititorilor elemente clinice i paraclinice de orientare a diagnosticului ctre o maladie neuromuscular, respectiv ctre principalele afeciuni neuromusculare cronice (miopatii, miastenie, afeciuni miotonice, amiotrofii spinale).
CAPITOLUL 12 ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Autor: dr. Alexandru Cristea Problem de mare importan prin caracterul de urgen major pediatric, accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezint o dezvoltare rapid de semne clinice localizate sau globale de disfuncie cerebral cu simptome ce depesc 24 de ore, putnd conduce la deces, fr alt cauz aparent, cu excepia originii sale vasculare. Sinonime: atac cerebral, apoplexie, stroke. Autorul atrage atenia de la nceput c AVC trebuie distins de accidentul ischemic tranzitor (AIT), definit ca pierderea brutal a funciilor cerebrale sau oculare, durnd sub 24 de ore, cauza pus n disfuncie fiind o embolie sau o tromboz vascular. AIT anun deseori un AVC. AVC cuprinde anomalii clinice secundare unei leziuni anatomice a unuia sau mai multor vase cerebrale. Autorul trece n revist: importana medico-social a problemei criteriile de diagnostic: simptome i semne clinice (tabloul clinic n AVC hemoragic); semne clinice generale i la examenul obiectiv pe aparate; explorrile diagnostice (ecografice, CT-scan, IRM, angiografie, la care se adaug radiografia toracic, scintigrafia cerebral, puncia lombar (discutat aduce informaii reduse fiind potenial periculoas), EEG, ECG classic i ECG Holter, studii toxicologice, diverse examene sanguine (bilan hematologic, biochimic, bacteriologic). n cazuri speciale se pot aduga i alte teste sanguine: determinarea homocisteniei, anticorpilor antinucleari, lipemia, colesterolul, trigliceride, lipoproteine, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei, testul de sicklizare; formele clinice etiologice: infarctul cerebral arterial, infarctul cerebral venos, accidentele vasculare hemoragice prin transformarea hemoragic a unui infarct ischemic, ruperea unor malformaii arterio-venoase, anevrismul venei Galen, anevrisme arteriale, angioame cavernoase; atitudinea terapeutic/msuri generale; tratamentul medical al complicaiilor neurologice (al HIC, crizelor epileptice); msuri pentru protejarea neuronilor din zona de ischemie potenial re-
376
versibil; antagoniti ai receptorilor N-metil-Daspartat, antagoniti ai glicinei, blocani ai calciului, msurtori ai radicalilor acizi, ageni antiinflamatori, roborante cerebrale; susinerea psihologic pentru pacieni i familie; tratament specific anticoagulant n infarctele arteriale (heparin cu greutate molecular mic, n doz de 0,5 mg-Kg subcutanat la 12 ore, sub controlul parametrilor coagulrii; antiagregante plachetare (aspirina), urokinaza i streptokinaza (nerecomandate la copil), tromboliza cu activator tisular recombinant al plasminogenului (rtPA) (discutabil dup unii autori la copii) tratamentul anticoagulant n infarctele venoase (heparin cu greutate molecular mic, warfarin (antivitamina K) per os (0,2 u/kg/zi, doz ce se va adapta ulterior pentru a obine INR (International normalized ratio) ntre 2-3 timp de 3 luni tratamentul chirurgical n hemoragiile cerebrale prin ruperea malformaiilor arterio-venoase, anevrismelor arteriale i angioamelor cavernoase, urmat de msuri de terapie intensiv, tratamentul complicaiilor i tratamentul recuperator. Capitolul 12 se ncheie cu tratamentul recuperator al accidentelor vasculare cerebrale: kineto-fizioterapie, hidroterapie, aparate ortopedice, la nevoie crucior rulant; combaterea spasticitii, recuperarea integrrii senzoriale (vz, auz); reabilitarea vorbirii i limbajului (logopedie); reabilitarea tulburrilor comportamentale i a disfunciilor cognitive prin msuri psiho-pedagogice adecvate; medicaie roborant (lecitin, vitamine).
CONCLUZII
Analiznd aceast valoroas lucrare Ghid de diagnostic i tratament n Neurologia Pediatric se poate conchide: lucrarea abordeaz teme de mare importan n neurologia pediatric, n primul rnd epilepsiile copilului i adolescentului, manifestrile critice neepileptice, paraliziile cerebrale, accidentele vasculare cerebrale, ca i alte teme, de asemenea importante, ca: sindromul de hipertensiune intracranian, cefaleea, migrena, neuropatiile periferice, miopatiile, miastenia, miotoniile, amiotrofiile spinale progresive; lucrarea este rezultatul unei documentri up-todate a literaturii neurologice asociat cu o experien de excepie n domeniul didactic i tiinific, ca i n rezultatele practice n domeniu; abordarea temelor prezentate are caracter exhaustiv; se observ rigoarea i concizia n toate temele prezentate; satisface nevoile de documentare i cunoatere ale specialitilor de vrf din asistena medical, din nvmnt i cercetare, dar e de mare folos i celor ce lucreaz n asistena primar; este un ghid de baz pentru formarea medicilor specialiti neuropediatri; impresioneaz nu numai prin bogia informaiilor, dar i prin claritatea expunerii i prin aceea c afirmaiile sunt trite de autori la patul copilului bolnav. Prof. dr. Valeriu Popescu

Carte Pediatrie

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Carte Pediatrie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Cuprins

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

PARTICULARITI ALE EPILEPSIEI COPILULUI N COMPARAIE CU EPILEPSIA ADULTULUI

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

ENTITI I MANIFESTRI DIGESTIVE N ALERGIA ALIMENTAR GASTROINTESTINAL LA SUGAR I COPIL

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL ALERGIEI ALIMENTARE GASTROINTESTINALE

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

11. 12. 13. 14. 15. 16.

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

BOLILE PULMONARE INTERSTIIALE LA COPIL (CH-ILD: Children-Interstitial lung diseases)

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

2. SINONIME I CUVINTE CHEIE

3. SINDROAME ILD IDENTIFICATE EXCLUSIV LA SUGARI

6. CLASIFICAREA ILD LA SUGARI I COPII

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

12. EVOLUIE I PROGNOSTIC

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 BIBLIOGRAFIE

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I ABORDAREA UNUI SUFLU CARDIAC LA SUGARUL NSCUT LA TERMEN

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007 BIBLIOGRAFIE

CONCEPII ACTUALE N SINDROMUL MORII SUBITE A SUGARULUI

de necropsia complet, revizuirea anamnezei i a circumstanelor morii (1,2,3,4).

II. ETIOLOGIE I PATOGENIE

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

III. STABILIREA DIAGNOSTICULUI

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

IV. PREVENIREA SIDS

TUMORILE CEREBRALE LA COPII

1. CLASIFICAREA TUMORILOR CEREBRALE

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

2. CONCEPTUL DE TUMOR NEUROECTODERMAL PRIMITIV

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

confirmat a tumorilor cerebrale la copil este expunerea la radiaii ionizante terapeutice.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

8. MANAGEMENTUL TUMORILOR CEREBRALE LA COPIII FOARTE MICI

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

9. EFECTE TARDIVE LA COPIII TRATAI PENTRU TUMORI CEREBRALE

12. 13. 14.

INDICAIILE AMIGDALECTOMIEI N INFECIILE CAVITII BUCALE LA COPIL

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

FARINGOAMIGDALITA ACUT CU STREPTOCOC GRUP A

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

COMPLICAIILE INFECIEI CU GABHS

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007