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Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuente

Para entender mejor los alcances de la Ciruga del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatoma, y en relacin a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, msculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vsculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatmico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tpico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecnica de la regin a tratar, sobre todo a nivel articular, en relacin al rango de movilidad que es especfico para cada una de ellas y tomando como base que la posicin neutra es 0 (en lugar de 180). A continuacin vamos a referirnos al examen clnico semiolgico de la zona o regin a examinar, y tomando como base al Plan Semiolgico descrito por RAMOS VRTIZ: Inspeccin Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posicin o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antlgica o estructural. b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si estn bien, poner "conservados". c) Forma y tamao: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones y depresiones. Por tamao: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis, escaras, etc. e) Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contraccin activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis. Palpacin Comparando con el lado contralateral: a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. b) Palpacin de los planos superficiales: edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral), fluctuacin (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. c) Dolor en puntos claves de diagnstico: cada articulacin a cada edad tiene puntos ms dolorosos en sus lesiones. d) Palpacin de cada elemento anatmico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformacin y dolor. Movilidad Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). Exmenes regionales a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometra para potencia, etc. b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Fsica y Rehabilitacin mediante actualizaciones peridicas de exmenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los dems exmenes elctricos (E.M.Gr. etc.) c) Maniobras especiales y signos tpicos: d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parlisis y afecciones osteoarticulares.

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Examen neurovascular perifrico 1. Hombro Anatoma (Lmina 14:1) La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por delante), escpula (por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. Articulacin escapulohumeral, muy mvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. 2. Articulacin esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavcula y el esternn; 3. Articulacin acromioclavcular, constituida por el extremo externo de la clavcula y el acromin reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). 4. Articulacin escapulotorcica: es una articulacin funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escpula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. 5. Articulacin subdeltoidea, funcional, es la "segunda articulacin del hombro", se mueve junto a la escapulohumeral. Entre los msculos de la regin mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porcin corta del bceps; y el msculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos ms importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendn de la porcin larga del bceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. Biomecnica, rango de movilidad articular El hombro, articulacin proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulacin dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientacin del miembro superior en relacin con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abduccin (Lmina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetra del cuerpo y se eleva hasta 180; a este movimiento de 0 a 90 se le conoce como abduccin y de 90 a 180 como elevacin; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo as la accin del deltoides), y adduccin (el miembro superior se aproxima al plano de simetra y como es mecnicamente imposible debido a la presencia del trax, slo es posible si va unido a una retropulsin, en la cual la adduccin es muy leve o a una antepulsin en la que la adduccin alcanza de los 30 a 45) (Lmina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. 2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexin o antepulsin (Lmina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulacin escapulohumeral de 0 a 90), y de extensin o retropulsin (Lmina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrs y la amplitud es de 45 a 50). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. 3. Eje longitudinal o de rotacin: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del hmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotacin es obligatoria la flexin del codo a 90, de este modo el antebrazo est inserto en un plano sagital y en rotacin 0. Dirige los movimientos de rotacin externa (Lmina 1:4) (amplitud de 80, no llega a los 90; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotacin interna (Lmina 1:3) (amplitud de 95, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsin, para que el antebrazo se coloque detrs del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posicin funcional del hombro es antepulsin de 45, abduccin de 60 y rotacin indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los msculos periarticulares del hombro. 4. La circunduccin, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud mxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunduccin.

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Examen clnico Inspeccin Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posicin de los hombros, cados en los astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos los tienen proyectados hacia delante y los escoliticos los tienen uno ms alto que el otro; lo primero que llama la atencin es la presencia del llamado "mun del hombro", convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itlica de la clavcula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se aprecia la depresin causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavcula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena ceflica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia tambin la fosa supra e infraclavicular. Desde atrs, vemos el relieve de la espina del omplato que en su parte externa forma el tubrculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el borde interno de la escpula. Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavcula, el ngulo posteroexterno del acromin, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese msculo. Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. Desde arriba, vemos la "U" sea formada por la clavcula (adelante), al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrs); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello. Como ejes clnicos del hombro tenemos que, la lnea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troqun y la articulacin acromioclavicular estando el miembro en posicin anatmica; igualmente la lnea media externa del brazo va del epicndilo al troquiter y tercio anterior del acromin; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamao, alteraciones de la piel; en msculos, ver trofismo, tonismo y contractura muscular. Palpacin Nos permitir comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de tumefaccin o edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral) as como tambin los puntos dolorosos bien sean seos, articulares o de partes blandas. En la articulacin del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. Acromin: Prominencia sea del omplato articulada con la extremidad externa de la clavcula, punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis, distasis, luxacin parcial o total) por debajo del vrtice acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubrculo posteroexterno acromial, reborde acromial externo y articulacin acromioclavicular. 2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la insercin del tendn del msculo supraespinoso. 3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una lnea que va del vrtice del acromin al epicndilo; despus de examinar el punto del supraespinoso, se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral; all se insertan los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. 4. Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (verticalmente) de la articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo subescapular. 5. Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante "sndrome bicipital"; flexionando al mximo el codo y estando el antebrazo en supinacin, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. 6. Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unin del tercio medio con el externo de la clavcula y a un travs de dedo por debajo de ella; aqu se insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor.

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7. Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda acromial, mientras que por detrs deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de puncin articular. 8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. 9. La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troqun; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendn de la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. 10. Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la "U" sea palpable: clavcula, espina escapular y articulacin esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la regin deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral mayor hasta su insercin humeral. e) Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular est a nivel de la sptima y octava costilla. f) Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila. Movilidad Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulacin del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse como normal, una articulacin completamente anquilosada. El clnico debe colocarse detrs del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escpula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abduccin-elevacin: El movimiento combinado de la escpula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180; con una articulacin normal, la escpula empieza a moverse una vez alcanzados los 20 a 30 de abduccin. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90, debe fijarse el ngulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90 hasta 180 se llama elevacin y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adduccin: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la lnea media; debe tomarse la precaucin de observar y fijar la escpula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotacin interna: Pdase al paciente que coloque su mano entre ambas escpulas o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90). 4. Rotacin externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90 y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90). 5. La flexin o anteposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90 y se llamar elevacin anterior de los 90 a los 180. Aqu se da la llamada "paradoja de CODMAN": con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abduccin-elevacin hasta 180 en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensin o retroposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrs. 7. La circunduccin es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuacin se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por s solo. As se puede detectar la existencia de crepitacin articular o de la bolsa subacromial.

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Exmenes regionales Se proceder a efectuar las mediciones: medir la distancia epicondiloacromial por si hay alteracin de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformacin osteoarticular; examen funcional muscular. Patologa ms frecuente Nos vamos a referir a la patologa de la regin en relacin a los signos tpicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de hmero: (Lmina 3: 3, 5) Dolor a la presin en la zona, aumento del dimetro en la zona; equmosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del trax; si est desplazada puede darnos el signo del "hachazo", hundimiento por debajo del mun del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abduccin, dolor a la presin (Lmina 3:4). 3. Fractura de clavcula: Dolor electivo a la presin; tumefaccin y equmosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lmina 3:1). 4. Fractura de cuello de escpula: Cuando est desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del hmero (Lmina 3:2). 5. Luxacin escapulohumeral: (Lmina 3:6) Tpica la posicin de DESAULT, hombro cado y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: tpica de la luxacin anterior, la ms frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromin; pseudocharretera tambin nos puede dar la parlisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo est en abduccin; los movimientos del hombro estn bloqueados excepto la abduccin; aumento del dimetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompaar a la luxacin, una lesin del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromin. 6. Luxacin acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presin (Lmina 4:1). 7. Sndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendn del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. Ruptura parcial: al realizar la abduccin-elevacin, dolor sol en el recorrido entre 60 y 120. Ruptura total: dificultad para iniciar la abduccin, posicin del nio malcriado que levanta el hombro; examen de la abduccin paradjica: la abduccin pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20 a 30 el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de msculos supra e infraespinosos. Tendinitis clcica: dolor y limitacin funcional de intensidad variable; es necesaria una radiografa. b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presin en contorno del acromin y parte proximal externa del hombro). Bursitis: inflamacin aguda de la bursa; considerada como la mxima emergencia ortopdica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. Bursitis clcica: inflamacin crnica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografa. c) Tendn de la porcin larga del bceps: Tendinitis: puede ser aguda o crnica; dolor a la presin en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90 y el antebrazo en supinacin se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON).

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Ruptura del tendn: al contraer el bceps, ste se retrae hacia el codo; depresin subdeltoidea, se puede palpar directamente el hmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesin sin tratamiento, llegaremos al llamado "hombro congelado" donde no existe dolor pero s un bloqueo total de los movimientos del hombro. 8. Artritis aguda: aumento del dimetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. 9. Artrosis acromioclavicular: deformacin y dolor en la articulacin. 10. Supraelevacin congnita de la escpula (SPRENGEL): evidente a la inspeccin. 2. Brazo Anatoma El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el hmero, en su parte diafisaria, es casi rectilneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La regin anterior comprende tres msculos: en un plano superficial, el msculo bceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la regin posterior del brazo comprende slo el msculo trceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al hmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsin del tercio medio del hueso. Examen clnico Inspeccin La posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los msculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos, deformaciones o variacin de tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. Palpacin Examinar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno en toda la extensin en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesin nerviosa, se deben examinar siempre nervios perifricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexin activa de la mueca; en caso del nervio cubital, el meique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, adems hay anestesia del meique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay prdida de la flexin de las interfalngicas del ndice, prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). Patologa ms frecuente 1. Fractura difisis de hmero: (Lmina 4:2) Generalmente hay adems de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusin del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o seccin total de axones y perineuro); control de pulsos perifricos ante posible lesin vascular. 2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crnica, la presencia de cicatrices y fstulas (examen del trayecto fistuloso con una cnula o fistulografa). 3. Codo Anatoma Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del hmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares trclea y cndilo por fuera; la paleta humeral est incurvada hacia adelante y forma un ngulo de 45 con el eje de la difisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apfisis coronoides, y olecraneana por detrs para el pico del olecrann en la extensin) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cbito con su extremo olecrann y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la trclea, y la cpula radial, cncava que se articula con el cndilo que es convexo al que se adapta.

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Los ligamentos son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la extensin del codo se debe slo al msculo trceps braquial. El codo est conformado por tres articulaciones: la cbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta ltima est unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados slo por la insercin en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los msculos supinadores son el supinador corto y el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. Biomecnica, rango de movilidad articular Anatmicamente el codo representa una sola articulacin, en realidad no hay ms que una sola cavidad articular; en cambio la fisiologa nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensin que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinacin que pone en movimiento la articulacin radiocubital proximal. El eje del antebrazo est situado en la prolongacin del eje del brazo siendo sta la posicin de referencia; la extensin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrs, la posicin de referencia corresponde a la extensin completa, no existiendo amplitud de extensin del codo por definicin (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5 a 10 de hiperextensin del codo). La flexin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexin activa es de 145 y la de flexin pasiva es de 160, la mueca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinacin slo puede ser estudiada cuando el codo est en flexin de 90 y pegado al cuerpo; se considera posicin intermedia cuando la direccin del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posicin de supinacin se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90. La posicin de pronacin se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85. La posicin funcional del codo es en flexin de 90 y prono-supinacin intermedia.

Examen clnico Inspeccin En el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y una regin posterior (olecraneana). En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin es una "V" en forma de depresin central formada por relieve central del bceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bceps se observa el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, ms arriba de la interlnea articular con el codo en extensin. En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn del trceps forman un rodete central, con una depresin a cada lado del olecrann y entre ste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiolgico del codo de 10 a 15, ms notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicndilo externo y epitrclea interna. Palpacin Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y epicndilo; cuando el codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con el codo en extensin los tres puntos se colocan en una misma lnea horizontal (Lmina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese el epicndilo y a 1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinacin, se apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo.

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Movilidad La flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a 145 de flexin activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La pronosupinacin (Lmina 2: 3,4) se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la mueca con fines prcticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90 y junto al tronco. Exmenes regionales Se realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese necesario. El examen neurovascular perifrico es similar al del brazo. Patologa ms frecuente 1. Fractura del cuello del radio: (Lmina 4:6) frecuente en nios, presenta dolor en la flexoextensin, y menos intenso en la rotacin. 2. Fractura de cabeza del radio: Ms frecuente en adultos; la flexoextensin es casi indolora, pero hay gran limitacin cuando se intenta la rotacin. 3. Fractura de olecrann: (Lmina 4:4) Tumefaccin y dolor en la regin del olecrann; si hay distasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separacin y hay movimiento anormal. 4. Fractura supracondlea del hmero: (Lmina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefaccin y deformacin, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relacin; hay que tener en cuenta la posibilidad del sndrome de VOLKMANN. 5. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. 6. Luxacin del codo: (Lmina 5:1,2) Ms frecuente la posterior, hay deformacin; el olecrann hace una protrusin anormal hacia atrs, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo est en 45. 7. Pronacin dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 aos; se encuentra el codo en extensin y el antebrazo en pronacin, el nio no deja de llorar. 8. Bursitis retroolecraneana: Tumoracin redondeada justo por detrs del olecrann (codo del estudiante), si hay infeccin encontraremos los signos inflamatorios respectivos. 9. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicndilo (los msculos epicondleos son: segundo radial externo, extensor comn de los dedos, supinador corto, extensor propio del meique, cubital posterior y ancneo). 10. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presin en epitrclea (los msculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). 11. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxacin de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cbito; dolor y deformacin. 12. Parlisis cubital: Una fractura de epitrclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxacin recidivante del nervio se puede producir un sndrome cubital.

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Semiologa de antebrazo, mueca y mano

Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuente

1. ANTEBRAZO Anatoma El antebrazo est conformado por dos huesos: el cbito y el radio, paralelos entre s, en el sentido de la longitud del miembro, el uno por dentro y el otro por fuera, siendo el cbito ms largo que el radio. Ambos huesos estn unidos en sus extremos por articulaciones mviles, y en su parte media delimitan un espacio elptico llamado espacio interseo, ocupado por la membrana intersea que une transversalmente ambos huesos. Se distinguen tres regiones: 1. Anterior, conformada por ocho msculos, dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y cubital anterior. b) Flexor comn superficial de los dedos. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo comn de los dedos. d) Pronador cuadrado. 2. Regin externa, comprende cuatro msculos y son: supinador largo, primer radial externo, segundo radial externo y supinador corto. 3. Regin posterior, comprende ocho msculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor comn de los dedos, extensor propio del dedo meique, cubital posterior y el ancneo. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del ndice. Los msculos posteriores y externos estn inervados por el nervio radial; de los anteriores, los dos fascculos internos del flexor comn profundo y el cubital anterior, dependen del nervio cubital; los dems, del mediano. Biomecnica La pronosupinacin es el movimiento de rotacin del antebrazo en torno a su eje longitudinal, para lo cual es necesaria la intervencin de la asociacin mecnica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. La pronosupinacin es un movimiento completo, tan especfico, que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo, sino del antebrazo y se lleva a cabo a travs de la integridad de la articulacin hmero cubital, de la membrana intersea, de la articulacin radio cubital distal, del fibrocartlago triangular y gracias a la especial forma del cbito (recta) y el radio (curvada). En la supinacin intervienen el supinador corto y el bceps; en la pronacin actan el pronador cuadrado y el pronador redondo. Examen Clnico Inspeccin La posicin del antebrazo depende de la articulacin del codo, en relacin al eje longitudinal del miembro superior, existiendo un cierto grado de valgo (6 a 8) y algo ms en las mujeres. Ver si hay alteraciones de los ejes clnicos, deformaciones o variaciones de tamao, alteraciones de la piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. Palpacin Examinar si hay cambios de temperatura local; el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cbito, que es palpable en toda su extensin, al igual que los dos tercios extremos del radio. Buscar si hay dolor, edema y movilidad anormal.

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Patologa ms frecuente 1. Fractura de difisis cubital. (Lmina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos, da pocos signos. El dolor a la palpacin del cbito nos har pensar en esta posibilidad. 2. Fractura de la difisis del cbito con luxacin de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). No es infrecuente en los nios (Lmina 6:2). 3. Fractura de la difisis radial, menos frecuente que la cubital; el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxacin de la radiocubital distal (Lmina 6:4). 4. Fractura de difisis de cbito y radio, frecuente en los nios. Adopta la forma de "en tallo verde" y sin movilidad anormal. En el adulto hay movilidad anormal y deformacin del antebrazo (Lmina 6:1). 5. Osteomielitis aguda o crnica.

2. MUECA Anatoma

La mueca comprende el extremo distal del radio, la articulacin radio-escafoidea-semilunar, los ocho huesos del carpo (escafoides, semilunar, piramidal y pisciforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso en la fila distal, y el ligamento triangular que se encuentra entre la apfisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. Vamos a distinguir tres caras: 1. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano, atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la mueca. 1 corredera: abductor largo y extensor corto. 2 corredera: los dos radiales. 3 corredera: extensor largo del pulgar. 4 corredera: extensor comn y del ndice. 5 corredera: extensor del quinto dedo y 6 corredera: cubital posterior. 2. Cara externa: constituida por la tabaquera anatmica limitada hacia el dorso por el tendn del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba y abajo, el lmite lo da la convergencia de los tres tendones. En el fondo de la tabaquera est el escafoides carpiano y la arteria radial. 3. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno), por debajo el ligamento anterior o anular del carpo, que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado "tnel del carpo", por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo, 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano. En la parte externa, el ligamento anular constituye un pequeo compartimiento para el tendn del palmar mayor; el canal del pulso, conformado por el tendn del palmar mayor y del supinador largo, es el lugar donde se palpa la arteria radial, la cual est acompaada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. En la parte interna, por fuera del msculo cubital anterior, transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurtico superficial llamado canal de GUYON. La apfisis estiloides del cbito situada en la cara dorsal de la mueca, puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutnea. La apfisis estiloides del radio est situada a 1.3 cm ms distal que la del cbito; visto de adelante hacia atrs, la cara articular del radio es oblicua (mira al meique: hacia adentro y abajo un ngulo de 23 a 30) y de perfil, tambin es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ngulo de 10). En el dorso del radio ubicamos el tubrculo de LISTER, que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar.

Biomecnica, rango de movilidad articular La mueca es una condiloartrosis (flexin, extensin, abduccin, adduccin, circunduccin), tambin existe el otro componente trocoide para la pronosupinacin; la posicin neutra es aqulla en que la mano est al mismo nivel que el antebrazo. La dorsiflexin es de 0 a 60, la flexin palmar es de 0 a 80, la abduccin es escasa, de 0 a 30, siendo mayor la adduccin que es de 0 a 60; la desviacin cubital es mayor que la radial, debido a la longitud menor de la apfisis estiloides del cbito. A medida que progresa la edad, ms en personas de poca actividad manual, el arco de movimiento disminuye.

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La movilidad y estabilidad son las caractersticas biomecnicas ms esenciales de la mueca ya que permite que la mano se presente en la posicin ptima para la prensin. Los movimientos de la mueca se efectan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensin); y un eje anteroposterior, comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adduccin abduccin). La posicin de referencia para la medicin de la amplitud de los movimientos, se da cuando el eje de la mano, materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo, est situado en la prolongacin del eje del antebrazo. Un tercer eje, el longitudinal o axial, permite movimientos pasivos, nunca activos, de pronosupinacin a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. El movimiento de circunduccin, es la combinacin de los movimientos de flexoexten-sin y lateralizacin, describiendo un cono de revolucin irregular de base elipsoidal asimtrica. La posicin funcional de la mueca es de ligera flexin dorsal.

Examen clnico Inspeccin En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apfisis estiloides del cbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel. En la cara anterior de la mueca, presenta en la flexin, dos pliegues bien marcados (BUNNELL), que sealan los lmites proximal y distal del semilunar. Pongamos nuestra mano derecha en supinacin (la palma nos mira la cara), en flexin palmar combinada con adduccin cubital, se pone tenso y se hace notorio el tendn del cubital anterior; con la mano en flexin palmar y abduccin radial, se pone tenso y notorio el palmar menor; igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meique, estando en ligera flexin la mueca, sobresale el palmar menor; generalmente por detrs de l (a veces por dentro), est el nervio mediano, as llamado porque ocupa exactamente la lnea media. Ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. Palpacin Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres puntos de referencia sea: la apfisis estiloides del cbito, el tubrculo de LISTER y la apfisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la epfisis distal del radio y del cbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible, comparar con el lado contralateral. Movilidad A partir de la posicin de referencia, que es la posicin neutra, se realiza la flexin dorsal, tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo; la flexin palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria, estn completamente aumentados; en los ancianos tienden a disminuir; a partir de la posicin neutra tambin se miden los movimientos de adduccin-abduccin. Patologa ms frecuente

1. Fractura de COLLES: frecuente, con su tpica deformacin en dorso de tenedor y en bayoneta, dolor electivo en epfisis distal del radio (a 2.5 cm distales del radio); se acompaa en la mitad de los casos de fractura de la apfisis estiloides del cbito. 2. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal est angulado hacia adelante; se produce hiperflexionando la mueca. 3. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lmina 6:6). 4. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatmica y gran limitacin funcional. 5. Luxacin del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. 6. Luxacin perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrs, excepto el semilunar; produce marcada deformacin y no es frecuente (Lmina 7:1).

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7. Deformidad de MADELUNG: subluxacin posterior de la extremidad distal del cbito. A veces es secuela del cierre prematuro del cartlago distal del radio postraumtico, mientras el cbito sigue creciendo (Lmina 7:2). 8. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presin del estiloides radial, Signo de FILKENSTEIN. Haciendo puo y llevando la mano en adduccin forzada, se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lmina 7:4). 9. Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa; dolor y crepitacin a la palpacin en la cara posterior externa del radio, a unos 5 cm por encima de la articulacion de la mueca. 10. Ganglin: tumoracin redondeada, tensa en el dorso del carpo; no suele ser dolorosa a la presin, a nivel de la articulacin escafo-semilunar; a veces se presenta en la cara palmar de la mueca, entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. 11. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoracin en forma de reloj de arena, que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuacin y crepitacin. 12. Tenosinovitis supurada; dolor intenso en el trayecto del tendn, gran impotencia funcional y cuadro general. 13. Sndrome del tnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del tnel que produce compresin del nervio mediano. 14. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar, generalmente postfractura de este hueso (Lmina 7:3). 15. Tuberculosis de los huesos del carpo. 16. Artritis reumatoidea. 17. Artrosis del carpo. 3. MANO Anatoma La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como funcin esencial la prensin. Est conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesos del carpo, salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos, y de cada una de estas cinco columnas se aaden los cinco dedos, cada uno formado por tres falanges a excepcin del dedo externo que tiene solamente dos. Estas piezas seas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpofalngicas e interfalngicas. Recubriendo a estos elementos seos, vamos a describir tres zonas (palmar, dorsal y dedos). 1. Regin palmar: 6 planos, yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos, tenemos los tres interseos palmares, el aductor del pulgar y el oponente del meique; por la base del primer espacio interseo llega la arteria radial. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo; el nervio cubital da su rama profunda, distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar, flexor del meique; el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre estos msculos tenares. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. Aqu tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dgito-carpianas; los tendones del 2, 3 y 4 dedos (flexores), no tienen vaina sinovial a este nivel. d) Plano vsculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial contina el tronco de la arteria cubital; aqu estn los msculos abductor del pulgar y aductor del meique. e) Plano aponeurtico y del msculo palmar cutneo en la base de la zona hipotenar. f) Pliegues cutneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el ndice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. El transversal horizontal corresponde a la lnea de canavel y es la zona de flexin de las metacarpofalngicas. La inervacin es as: los flexores superficiales son del mediano; la eminencia hipotenar y los interseos son del cubital; el mediano y el cubital se reparten los msculos tenares, los lumbricales y los flexores profundos.

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2. Regin dorsal: en su parte distal estn los nudillos, conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro ltimos metacar-pianos. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos, que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. La articulacin carpometacarpiana del pulgar pertenece al gnero de las articulaciones por encaje recproco; las carpometacarpianas de los cuatro ltimos dedos, se les coloca en el grupo de las artrodas. Las metacarpofalngicas pertenecen al gnero de las condleas y las interfalngicas pertenecen al gnero de las trocleartrosis. 3. Dedos: en la cara anterior tenemos la insercin distal del flexor comn superficial que desdoblndose en dos lengetas, se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de sta. El flexor comn profundo, pasa a travs del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. Ambos tienen su polea de reflexin en la cara anterior de la falange media y proximal; el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. En la cara posterior hay una formacin aponeurtica triangular de vrtice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interseos lumbricales, y se inserta distalmente a travs de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto, se insertan distalmente sobre el extensor comn que va al segundo y quinto respectivamente. El extensor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal, mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. Los lumbricales en accin con los interseos, extienden las articulaciones interfalngicas, a la vez que flexionan las metacarpofalngicas. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos, dos dorsales y dos ventrales. Los pulpejos, en especial los de los tres primeros dedos, estn dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado "los ojos de la mano". A nivel de piel, debemos tener en cuenta los surcos cutneos palmares, que suelen estar algunos milmetros ms distales que la lnea articular.

Biomecnica, rango de movilidad articular

La prensin adquiere su grado de perfeccin en el hombre, gracias a la disposicin articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior, siendo tambin un receptor sensorial de precisin y sensibilidad extrema. Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bveda, un canal de concavidad anterior, cuyas orillas estn limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el ndice y meique que limitan la orilla interna. Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubrculo del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos se realizan en relacin al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y no al plano de simetra del cuerpo. Cuando cerramos el puo con las interfalngicas distales extendidas, los ejes de las ltimas falanges de los cuatro dedos ltimos y el eje del pulgar, excepto su ltima falange, convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. El pulgar tiene abduccin (se pone a 90 con la palma dependiendo del nervio radial), oposicin (signo de la O, depende del nervio mediano), y adduccin (el pulgar se acerca al eje medio de la mano, depende del nervio cubital). Estos movimientos se realizan en la articulacin trapecio-metacarpiana, que es del tipo de encaje recproco. Adems, el pulgar tiene flexoextensin en sus articulaciones metacarpofalngicas (flexiona el flexor corto del pulgar, nervios mediano y cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e interfalngicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial); en la metacarpofalngica adems, posee movimientos de lateralidad y de rotacin axial. En los ltimos cuatro dedos, las metacarpofalngicas tienen flexoextensin e inclinacin lateral, y las interfalngicas slo flexoextensin. La extensin en la metacarpofalngica la realiza el extensor, los interseos-lumbricales extienden las interfalngicas; si la metacarpofalngica est en flexin por accin de los interseos-lumbricales, es el tendn extensor el que extiende las interfalngicas. Normalmente el grado de flexoextensin es de 0 a 90 en la metacarpofalngica e interfalngica proximal, y de 0 a 70 en la interfalngica distal; la extensin activa en la metacarpofalngica puede alcanzar los 30 y la pasiva llega casi a los 90; la extensin en las interfalngicas proximales es nula o muy escasa (5), en las distales. Los movimientos de lateralidad de las cuatro ltimas metacarpofalngicas se realiza en la extensin, siendo nula en la flexin. La separacin de los tres ltimos dedos, indica indemnidad del nervio cubital (inerva interseos y los lumbricales internos). Se llaman msculos intrnsecos de la mano a los msculos cortos que nacen en ella (tenares, hipotenares, interseos y lumbricales), y extrnsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Conviene distinguir dentro de la prensin, el gancho (cargar un balde), el empuado (coger un tubo).

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Examen clnico Inspeccin Observar si hay deformaciones, aumento de volumen, alteraciones de la piel, tanto en la cara anterior o palmar, como en la dorsal, igualmente a nivel de los dedos; contarlos. Palpacin Examinar si hay cambio de temperatura, volumen y forma; buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales, tanto en el dorso como en la palma; siempre que sea posible, comparar con el lado contralateral. Movilidad Se debe examinar primero, la movilidad activa de todas las articulaciones; fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la lnea de canavel; indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalngicas de los cuatro ltimos dedos; fijaremos en extensin las metacarpofalngicas para examinar las interfalngicas proximales, y fijaremos estas ltimas en extensin para examinar las interfalngicas distales; igual se procede con el pulgar. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscar movilidad anormal. Patologa ms frecuente

1. Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxacin de la trapecio-metacar-piana. 2. Fractura del cuello del 5 metacarpiano (del peleador); desa-parece el nudillo del 5 metacarpiano y gran tumefaccin. 3. Fractura de la difisis del metacarpiano: deformacin con prominencia en el dorso del metacarpo; el desplazamiento es de vrtice posterior (Lmina 7:6) (Lmina 8:1). 4. Fractura de la difisis de falanges proximales y medias; generalmente presentan angulacin de vrtice anterior (Lmina 7:5). 5. Luxacin metacarpofalngica: deformacin marcada; el desplazamiento es posterior. 6. Luxacin interfalngica: desplazamiento posterior, deformacin (Lmina 8:2). 7. Paroniquia: infeccin periungueal, llamada tambin panadizo. 8. Infeccin del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. 9. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores, dolor intenso, cuadro general. 10. Onicomicosis: infeccin mictica de la ua. 11. Tumor glmico: ndulo pequeo en el lecho ungueal, doloroso. 12. Polidactilia: mayor nmero de dedos. 13. Sindactilia: fusin de dos o ms dedos; es congnita, pero puede ser postquemadura (Lmina 8:4). 14. Retraccin de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar; hay flexin fija del anular y meique, con nodulaciones en la palma de la mano. 15. Retraccin isqumica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo; al flexionar la mueca, los dedos se pueden extender algo, y al extender (flexin dorsal) los dedos se flexionan. 16. Dedo en martillo: interfalngica distal en flexin por ruptura de la insercin distal del extensor, ya sea del tendn o avulsin sea (Lmina 8:3). 17. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE), por ruptura de la bandeleta media del extensor.

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18. Dedo en resorte: por aparicin de engrosamiento nodular en el tendn flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano, el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano; al enderezar el dedo con ayuda externa, se percibe un chasquido doloroso. 19. Ganglin digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexin, en la palma de la mano o dedos. 20. Ndulos de HEBERDEIN: ndulos duros en el dorso de la base de la falange, ms antiestticos que molestos y estn vinculados a la artrosis de pequeas articulaciones. 21. Condroma: frecuente a nivel de falanges; la tumoracin se hace evidente o por una fractura patolgica. Cuando es mltiple tenemos la encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER. 22. Ndulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalngicas proximales y metacarpofalngicas, en relacin con artritis reumatoide (Lmina 8:6).

Semiologa de la cadera, muslo Y rodilla

Dr. Sotero Igarashi Ueda Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuente

1. ANATOMA DE LA CADERA La articulacin de la cadera est constituida fundamentalmente por: el ctilo, acetbulo o coxo y la cabeza del fmur. El ctilo se encuentra en la unin del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana, forma una cavidad circular, que est en anteversin entre 15 y 30 y una inclinacin caudal de 45; revestida por el cartlago articular, presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo, que en su extremo opuesto est insertado en la cabeza del fmur, seguido por la zona cervical y trocantrica, donde se inserta la sinovial y la cpsula. Sobre estas estructuras estn los ligamentos. Vista anterior De distal a proximal 1. Lnea intertrocantrica anterior. 2. Trocnter menor. 3. Trocnter mayor. 4. Huella del glteo menor. 5. Huella de insercin del iliaco. 6. E. I. Antero inferior. 7. Canal supracondlea. 8. Ceja cotiloidea. 9. Escotadura ilio pubiana. 10. Escotadura isquipubiana. 11. Espina del pubis. 12. Superficie pectnea. Vista pstero lateral 1. Trocnter mayor. 2. Trocnter menor. 3. Cresta intertro-cantrica posterior. 4. Cresta del glteo mayor. 5. Canal supra-condlea. 6. Ceja cotiloidea. 7. Gran escotadura citica. 8. Espina citica. 9. Pequea escotadura citica. 10. Escotadura isquitica. 11. Surco de la arteria gltea. Superficies articulares 1. Cabeza femoral revestida de cartlago. 2. Fosa del ligamento redondo. 3. Ligamento redondo seccionado. 4. Fascculos recurrentes de la cpsula. 5. Cpsula articular. 6. Cavidad cotiloidea. 7. Reborde cotiloideo. 8. Ligamento transverso del acetbulo. 9. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. Ligamentos 1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. 3. Ligamento pubofemoral. 4. Ligamento isquiofemoral. Msculos periarticulares anterior 1. Msculo Iliaco. 2. Psoas. 3. Psoas menor. 4. Glteo menor. 5. Sartorio. 6. Tensor de la fascia alta. 7. Recto anterior. 8. Pectneo. 9. Adductor medio. 10. Adductor menor. 11. Adductor mayor. 12. Obturador externo.

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Msculos periarticulares posterior 1. Glteo mayor. 2. Glteo medio. 3. Glteo menor. 4. Piramidal. 5. Gmino superior. 6. Obturador interno. 7. Gmino inferior 8. Obturador externo. 9. Cuadrado crural 10. Psoas iliaco. 11. Ligamento Sacro iliaco mayor. 12. Glteo medio. Vascularizacin cara anterior Arterias 1. Iliaca externa. 2. Circunfleja iliaca profunda. 3. Femoral profunda. Nervios anteriores 1. Crural. 2. Msculo cutneo interno. 3. Obturador rama posterior. 4. Obturador rama anterior. Nervios posteriores 1. Citico mayor. 2. Citico menor .3. Glteo inferior. 4. Obturador interno. 5. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 6. Pudendo interno.

2. ANATOMA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fmur, cubierto por su periostio; luego los msculos, tendones, aponeurosis, nervios, vasos arteriales y venosos, tejido celular subcutneo y por ltimo la piel.

3. ANATOMA DE LA RODILLA Huesos 1. Extremidad distal del fmur. 2. Extremidad proximal de la tibia. 3. Rtula o patela. 4. Cabeza del peron. Vista anterior 1. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Tuberosidad externa de la tibia. 3. Tubrculo de Gerdy. 4. Tuberosidad interna de la tibia. 5. Rtula. 6. Cabeza del peron. 7. Apfisis estiloides del peron. 8. Cndilo interno del fmur. 9. Cndilo externo del fmur. Vista posterior 1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur 3. Superficie popltea. 4. Escotadura intercondlea. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 6. Tuberosidad externa de la tibia. 7. Canal subglenoideo. 8. Espinas intercondleas de la tibia. 9. Superficie retroespinosa. 10. Lnea oblicua de la tibia. 11. Cabeza del peron. 12. Apfisis estiloides. Vista anterior de la articulacin abierta 1. Cndilo externo del fmur. 2. Cndilo interno del fmur. 3. Trclea femoral. 4. Lig. Cruzado anterior. 5. Lig. Cruzado posterior. 6. Menisco externo. 7. Menisco interno. 8. Msc. bceps femoral. 9. Lig. Lateral externo. 10. Lig. Lateral interno. 11. Lig. Rotuliano. 12. Rtula. 13. Msc. cuadrceps. 14. Cabeza del peron. 15. Vrtice de la rtula. Vista posterior de la articulacin 1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur. 3. Platillo tibial externo. 4. Platillo tibial interno 5. Menisco externo. 6. Menisco interno. 7. Lig. Cruzado posterior. 8. Lig. Cruzado anterior. 9. Cpsula articular. 10. Lig. Lateral externo. 11. Lig. Lateral interno. 12. Tendn del abductor mayor. 13. Musc. Gemelo interno. 14. Gemelo externo. 15. Msc. Plantar delgado. 16. Semimem-branoso. 17. Bceps femoral. 18. Poplteo.

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Msculos periarticulares. Vista posterior

1. Semitendinoso. 2. Bceps femoral 3. Semimembranoso 4. Recto interno. 5. Abductor mayor. 6. Sartorio. 7. Vasto interno. 8. Vasto externo. 9. Badeleta de Maissiat. 10. Gemelo interno 11. Gemelo externo. 12. Plantar delgado. 13. Poplteo. 14. Soleo. 15. Peroneo lateral largo.

4. SEMIOLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA, MUSLO Y RODILLA Se realizar en cinco etapas: 1. Inspeccin. 2. Palpacin. 3. Movilidad 4. Mediciones 5. Maniobras especiales. 4.1. Inspeccin Actitud o posicin articular: anormal, postural, compensadora, antlgica o estructural. A. Actitud tpica en cadera: Posicin impdica de las fracturas de cadera. Acortamiento, flexin de la rodilla y rotacin externa del miembro inferior. Posicin pdica de las luxaciones posteriores de cadera. Flexin de cadera, adduccin y rotacin interna. Antlgicas de las artritis. Apertura mxima de la cadera para crear mayor espacio. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales, varo, valgo y recurvatum. B. Ejes clnicos: Varo, valgo, flexin y extensin en cadera y rodilla, y recurvatum en rodilla. C. Forma y tamao: Deformaciones, tumefacciones y depresiones. Por fracturas, luxaciones, aumento del lquido sinovial. Rupturas de tendones o msculo. Angulaciones, acortamientos, deformaciones. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. D. Piel: caracteres y alteraciones: heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis escaras, etc. E. Msculos: Trofismo, tonismo y contracturas. Glteos, cuadrceps. 4.2. Palpacin A. Calor local, comparando con el lado sano. B. Palpacin superficial. C. Puntos dolorosos claves D. Palpacin con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves, sobre todo en las lesiones recientes, y mucho cuidado en el transporte de pacientes, porque podemos producir lesiones o complicaciones ms graves. 4.3. Movilidad Pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Dependiendo de la causa que origina su limitacin: nerviosa, muscular, tendinosa, articular: limitacin parcial, total, inestabilidad, sea. Causa funcional. Activa, en caso de lesiones crnicas o lesiones antiguas, donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. Los movimientos de la cadera son: flexin (120), extensin (0), abduccin (45), aduccin combinada (30), rotacin interna (30), rotacin externa (60) y circunduccin. Los movimientos de la rodilla son: extensin (0), flexin (120), con la rodilla en flexin hay rotacin externa (40) e interna (30). 4.4. Mediciones Longitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguar el trofismo muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal.

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4.5. Maniobras especiales Cadera a. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales, durante el apoyo en el miembro luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo, ya que de no hacerlo se caera sobre el lado sano; se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinacin del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Si la lesin es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha de pato. Este signo se presenta en: luxacin de cadera congnita o no, coxa vara, polio abbeductores dbiles, pseudoartrosis de cuello, de fmur y girdlestone. b. Thomas: suprime la lordosis fisiolgica lumbar y hace erguir la pelvis, produciendo hiperextensin de la cadera a -30. Realizacin: se flexiona la cadera sana, hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitacin de la flexoextensin en la cadera lesionada, no se hiperextender y por lo tanto la rodilla se flexionar, signo precoz de la coxalgia. c. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible, palpable, a veces visible). Nio en decbito dorsal, caderas y rodillas a 90 y juntas; se realiza abduccin de rodillas colocando las manos del mdico en la rodilla y cadera, sintindose luego el chasquido o click. d. Ascenso del trocnter mayor. Maniobras de compresin y separacin de la hemipelvis, lnea de Nelaton. Rodilla a. Choque rotuliano: en aumento de lquido en la cavidad articular. b. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo, se puede realizar a 0 y 30, y la separacin de cada 5 mm es una cruz; bostezo externo: igual para examinar ligamento externo, la maniobra se realiza en varo a 0 y 30. c. Cajones anterior: rodilla a 90, se hace traccin hacia adelante a nivel del tubrculo anterior de la tibia, si hay ms de 1 cm o 10 mm, se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. d. Prueba de Lachman. e. Test de Slocum: para lesiones combinadas. f. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. g. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch h. Signos meniscales Rocher hiperextensin. Bado hiperflexin Steimmann I con flexo extensin de rodilla, rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. Artroscopio Es un aparato ptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro; existen dos modalidades, la artroscopa diagnstica y la quirrgica. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. Actualmente con el uso del artros-copio, el diagnstico se realiza con mayor precisin y seguridad.

5. LESIONES MS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA 1. Fracturas, luxaciones, enfermedades congnitas, lesiones ligamentarias y meniscales, procesos degenerativos, infecciosos y tumorales. Lesiones neurolgicas. Radiologa: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil, en muchas ocasiones los diagnsticos pueden ser clnico-radiolgicos. Adems, con los modernos diagnsticos por imgenes como son tomografas, ecografas y resonancia magntica, tenemos mejores armas para el diagnstico de los procesos osteoarticulares.

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Semiologa de la pierna, tobillo Y pie

Dr. Agustn Pecho Vega Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuente

I. ANATOMA 1. PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). En el plano seo est formado por la difisis de la tibia y el peron, rodeado por los grupos musculares que estn divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras seas (Lmina 9:1). 1. Compartimento anterior: formado por los msculos tibial anterior, extensor comn de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial anterior. 2. Compartimento externo: formado por los msculos peroneo lateral largo, peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo. 3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los msculos gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo. 4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los msculos flexor comn largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnstico y tratamiento del sndrome compartamental.

2. TOBILLO Es una amplia articulacin formada por las superficies articulares de la tibia distal, el extremo distal del peron y el astrgalo; estn unidos mediante ligamentos colaterales y la sindsmosis tibio peronea inferior. Ligamentos colaterales externos: Ligamento Ligamento Ligamento Ligamento Ligamento tibio peroneo anteroinferior. tibio peroneo posteroinferior. astrgalo peroneo anterior y posterior. calcneo peroneo. astragalocalcneo.

Ligamentos colaterales internos: - Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior. - Ligamento tibio calcneo. - Ligamento tibio navicular. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. A travs del tobillo pasan los tendones y el paquete vsculo-nervioso que van al pie. 3. PIE El pie, es parte del sistema msculo-esqueltico que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. Est compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales estn relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cpsulas articulares; se incluyen msculos y tendones que envuelven al pie.

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Anatmicamente el esqueleto del pie se descompone en: 1. TARSO: astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides y 3 cuas; 2. METATARSO: 5 metatarsianos y 3. DEDOS: formados por 14 falanges. El pie presenta las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. 4. Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrgalo- calcneo y el escafoides-cuboides. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuas y los metatarsianos. Metatarso falngicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. Interfalngicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda; Distal: entre la segunda y tercera falange.

Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en tres partes: - Retropie: formado por el astrgalo y calcneo. - Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los metatarsianos. - Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos: 1. Arco longitudinal interno: Es el ms marcado, es ms fuerte y l solo arco real del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. 2. Arco anterior: Slo existe a nivel de la articulacin de Lisfranc, no es visible a la inspeccin. Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos son controlados por los msculos que se originan en el mismo pie.

II. BIOMECNICA Desde el punto de vista biomecnico, el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarn juntos: 1. Tringulo de apoyo del pie (Lmina 9:2) Clsicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: a) Debajo de la tuberosidad del calcneo; b) Cabeza del primer metatarsiano y c) Cabeza del quinto metatarsiano. Pero tambin se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabezadel primer metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un tringulo dentro del cual acaba la lnea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y est en Valgo, esta lnea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). 2. Transmisin de presiones (Lmina 9:3,4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del astrgalo y pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior del calcneo. 2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y terminan en el taln anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuas pasan a los tres metatarsianos; b) Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos.

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3. Reparto del peso del cuerpo (Lmina 9:5,6,7,8)

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. Cuando el pie se apoya solamente en el taln (talo) todo el peso va a ste. En la posicin plantgrado se reparte el 56% en el taln posterior y el 44% en el taln anterior. Con 2 cm de elevacin del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. Con una elevacin de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el taln posterior y 80% en el taln anterior. En el equino todo el peso va en el taln anterior. 4. Movimientos del pie (Lmina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en ngulo recto. Eje transversal: Pasa por los maleolos, en l se llevan a cabo los movimientos de flexoextensin Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna, en l se llevan ha cabo los movimientos de adduccin y abduccin, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinacin y pronacin. Movimiento de flexoextensin-tobillo Se realiza en la articulacin tibioastragalina a partir de la posicin de referencia (0), en el eje transversal. - Flexin dorsal (flexin): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna, llega hasta los 20 - 30. - Flexin plantar (extensin): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna; su rango de movimiento es de 30 - 50. Movimiento de adduccin-abduccin Se da alrededor del eje vertical. Adduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lmina 10:2). Abduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lmina 10:3). La amplitud de ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza a nivel de la articulacin de chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin. Movimiento de supinacin-pronacin Supinacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lmina 10:4). Pronacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lmina 10:5). Se lleva a cabo en la articulacin subastragalina. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando est en rotacin y de la rodilla cuando est en flexin. Los movimientos de adducin, abduccin, supinacin y pronacin, funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento en uno de los planos va acompaado necesariamente por un movimiento en otros planos; as, la adduccin se acompaa de supinacin y de una ligera extensin; a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama inversin y si se anula la extensin se les llama varus. La adduccin se acompaa necesariamente con pronacin y de ligera flexin; a esta posicin se le llama EVERSIN, si se anula la flexin se llama VALGUS. Por lo tanto; la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. En la articulacin de Lisfranc se realizan pequeos movimientos verticales dbiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda plantar.

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Movimientos de los dedos del pie Se realiza movimientos de flexin, extensin y lateralidad. Finalmente diremos que la estructura y disposicin osteomus-cular del pie est hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo adecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos los movimientos, adaptndose a todo tipo de superficies y con menor energa.

III. SEMIOLOGA El examen semiolgico es importante para realizar un buen diagnstico y tratamiento. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende: 1. Antecedentes hereditarios y familiares. 2. Antecedentes personales. 3. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atencin: a) Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de otros rganos o sistemas. b) Ortopdico: Insidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades, crepitacin, choque, transtorno vsculo-nervioso, transtornos trficos. Tambin es importante indagar sobre enfermedades sistmicas (diabetes, endocrinopatas, enfermedades vasculares, etc.). 4. Examen clnico: Comprende: a) Inspeccin y palpacin: 1. Actitud: fisiolgica, postural, comprensadora, antlgica, estructural. 2. Ejes clnicos. 3. Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos. 4. Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, flogosis y calor local. 5. Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos. 6. Edema, infiltracin y fluctuacin. 7. Puntos dolorosos (clave del diagnstico). 8. Palpacin de cada elemento anatmico sobre lneas o zonas buscando dolor o deformaciones. 9. Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez. 10. Mediciones: longitud real o aparente. 11. Examen funcional muscular (test muscular). 12. Maniobras especiales: cajn, bostezo, plantigrafa, etc. 13. Examen vsculo-nervioso. 14. Marcha. El examen clnico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro e inclusive de otros rganos y sistemas; igualmente se debe hacer un examen clnico comparativo con el otro miembro. b) Examen clnico de la pierna - La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna, ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. - El peron es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo); por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio citico poplteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel, dando el signo del pie cado. - En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sleo; a este nivel se bifurca la arteria popltea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresin, desgarro o rotura de esta arteria. Es importante la palpacin longitudinal de los 3 grupos musculares.

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c) Examen clnico del Tobillo Para facilitar el examen, el tobillo se ha dividido en 4 sectores: 1. Sector medio anterior.- reconocemos: - La arteria pedia - Los tendones flexores de pie y los dedos. 2. Sector interno.- Aqu reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. b) Gotera premaleolar interna: - Tendn del tibial anterior. - Interlnea articular. - La vena safena interna. c) Gotera retromaledar interna: - Tendn del tibial posterior, flexor comunes; propio de los dedos. - Arteria tibial posterior. d) Prominencias seas: - Maleolo interno. - Tuberosidad del escafoides. - Relieve del astrgalo en su parte anterior. - Relieve del sustentculo Tali. 3. Sector externo.- Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: ms posterior y ms bajo que el maleolo tibio. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. Ms arriba est el punto de puncin. c) Gotera retromaleolar externa. d) Gotera submaleolar: - Tendones peroneos. - Inserciones del ligamento lateral externo. - Seno del tarso. 4. Sector posterior.- Se palpa el relieve del tendn de Aquiles.

d) Examen clnico del pie 1. Cara dorsal: se examina el antepi y mediopi encontrndose la arteria pedia, tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5 ejes seos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. En el retropi se examina las goteras y el taln en toda su superficie. 2. Planta del pie: se palpa el taln, arco longitudinal, faja longitudinal externa de apoyo, arco anterior y rodetes digitoplantares. 3. Dedos: palpacin de las 4 caras, siendo el ms importante el primer dedo. 5. Exmenes Auxiliares Complementarios. a) Radiografas, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, gammagrafas y ecografas. b) Exmenes por video (artroscopas). c) Anlisis de laboratorio. d) Biopsias - punciones (artrocentesis). e) Fotografas y videos.

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6. Diagnstico inicial y/o definitivo. 7. Plan de tratamiento. 8. Resultados, evolucin y secuelas.

IV. PATOLOGAS MS FRECUENTES 1. Traumticas.- Contusiones, esguinces, fracturas, luxaciones. 2. Infecciosas.- Artritis y osteomielitis pigenas o tuberculosas, celulitis, micosis. 3. Congnitas.- Pseudoartrosis congnitas de tibia, pie bot, hipoplasias o agenesias. 4. Degenerativas.- Artrosis primaria o secundaria. 5. Idiopticas.- Osteocondrosis. 6. Neurolgicas.- Secuela de poliomielitis, parlisis cerebral infantil, miopatas. 7. Ortopdicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias, metatarsalgias, dedos en garra. 8. Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores seos y de partes blandas. 9. Endocrinas.- Pie diabtico, etc. 10. Inflamatorias.- Artritis rematoidea, gota. 11. Vasculares.- Obstruccin arterial ateroesclerosis lesiones traumticas vasculares.

Semiologa de la columna vertebral Y pelvis

Dr. ngel Gonzales Moreno ANATOMA, BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR; EXAMEN CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA; SIGNOS TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR; PATOLOGA MS FRECUENTE DE LA REGIN

1. ANATOMA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje seo del cuerpo, situada en la lnea media posterior del tronco. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vrtebras. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacrococcgea. Igualmente, las vrtebras que constituyen cada regin se denominan: cervicales, dorsales, lumbares y sacrococcgeas. Su nmero es de 7, 12, 5 y 8 a 10, respectivamente. Cada vrtebra presenta un cuerpo, un canal llamado vertebral por donde transcurre la mdula espinal, dos apfisis transversas y una espinosa. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales, dorsales y lumbares, existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino, llamada disco intervertebral. Raquis cervical La primera vrtebra cervical se denomina atlas, tiene algunas caractersticas propias que le permiten articularse con el hueso occipital del crneo, conformando la articulacin occipitoatloidea y cuya funcin principal es la flexin y extensin de la cabeza. Los msculos cortos que actan sobre esta articulacin, son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. Entre la primera y segunda vrtebra llamada axis, se forma la articulacin atloaxoidea. La vrtebra axis tambin tiene una configuracin especial y cuya caracterstica es la presencia de la apfisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. Dos de stas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas, una entre la apfisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante, y una entre dicha apfisis y el ligamento del atlas por detrs. El axis est firmemente sujeto al atlas y al occipital, por formaciones ligamentarias. El movimiento de sta, es esencialmente de rotacin en torno al eje vertical de la apfisis odontoides. A causa de la configuracin de esta articulacin, los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis, pueden hendir el atlas, determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores.

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Normalmente, el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad; en los segmentos inferiores hay flexin, extensin, inclinacin lateral y torsin acentuadas. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vrtebras cervicales. Estn integradas principalmente por las cpsulas de las apfisis articulares, los ligamentos vertebrales comn anterior y posterior, y los ligamentos amarillos (tejido elstico). Las zonas ms expuestas a los traumatismos son la sexta y la sptima vrtebra. Los traumatismos que afectan la articulacin de la segunda y tercera, son raros. La amplitud de los movimientos de flexoextensin del cuello, es de aproximadamente 90 a 60 de extensin y de 30 a 40 de flexin. En su mayor parte, este movimiento se realiza en la articulacin occpito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. El cuello es flexionado por los msculos, largo de la cabeza, largo del cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y recto anterior de la cabeza. Tienen accin flexora sinrgica el cutneo del cuello y el homoioideo. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior, del dorsal largo, el multfido de la cabeza y del cuello, el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior, mayor y menor de la cabeza. Los extensores sinrgicos estn representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. En la extensin del cuello, no hay posibilidad de sustitucin muscular. La rotacin del cuello es posible en una amplitud de 180 aproximadamente. La mayor parte de este movimiento se efecta en la articulacin atloaxoidea. A su vez, este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales, as como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. El msculo productor de la rotacin, es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. Contribuyen a esta accin los multfidos, los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. Estos msculos representan una sustitucin adecuada pero dbil. Raquis dorsal La porcin dorsal del raquis, forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis), relativamente rgida y una curva ms leve lateral (escoliosis), cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. sta es flexible y se modifica al mover las extremidades. Desde el cuarto segmento torcico, hasta el sacro, aumenta el ancho y profundidad de las vrtebras. En esta porcin del raquis, la flexin y extensin son muy pequeas a causa de la rigidez creada por la caja torcica, los ligamentos intervertebrales, costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Las mismas razones limitan la inclinacin lateral. La rotacin es posible hasta cierto punto. A causa de su rigidez, el raquis dorsal no se lesiona fcilmente. El canal medular es estrecho y la mdula se ajusta en l ntimamente. La rigidez del trax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable, entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. Esta estabilidad, sirve a los msculos que actan sobre el crneo y los miembros superiores. Estos potentes msculos, pueden actuar como protagonistas o como msculos de fijacin, que crean la rigidez raqudea necesaria, para realizar acciones enrgicas en las extremidades superiores e inferiores. Raquis lumbar Las vrtebras son las ms anchas y profundas. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. El conducto medular es bastante amplio y la mdula est casi libre en su interior, llegando a ocuparlo slo hasta el nivel de la segunda vrtebra lumbar. Los movimientos de flexin y extensin son muy amplios. La inclinacin lateral es marcada. La rotacin est limitada a causa del obstculo que representan los planos de las apfisis articulares. Aunque el raquis lumbar es flexible, la gran anchura y profundidad de las vrtebras, proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable, contra las deformidades producidas por fuerzas de flexin y traumatismos directos. La pelvis Es un anillo amplio, fuerte y constituye la base que sirve de sostn a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. Tambin soporta y ofrece proteccin considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana; sirve como punto de insercin para msculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. Est conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante, en lo que constituye la snfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro, a travs de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado "anillo plvico". La cavidad conformada por este anillo, est dividida en dos partes por una lnea imaginaria, que partiendo de la parte ms prominente del sacro, se dirige al borde superior de la snfisis pubiana. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior, pelvis verdadera.

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El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el lium, el pubis y el isquion. El lium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco, el pubis la porcin anterior y el isquion la parte inferior. Estos tres huesos se unen a nivel del acetbulum. Las alas del iliaco forman la regin de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo, a travs de la denominada cresta iliaca, la cual termina hacia adelante y hacia atrs en las espinas iliacas anterosuperior y pstero superior. La superficie interna del ilion, est dividida por la lnea iliopectnea en una gran porcin superior de gran convexidad, la fosa iliaca y una pequea porcin rugosa que presenta una carilla articular para el sacro. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El cuerpo se une con su similar en la snfisis, su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formacin del acetbulo, y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formacin del acetbulo, una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posicin sentada, y una rama que se une con la rama descendente del pubis. El foramen o agujero obturador, es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. El Sacrocoxis El sacro es un hueso grande triangular, que est compuesto de cinco vrtebras modificadas y fusionadas. Su conjunto forma una superficie cncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis; es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. Su cara posterior es rugosa por la insercin de msculos y ligamentos. La parte lateral, presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. Est sujeto por los ligamentos sacroiliacos, entre los dos huesos iliacos, y sirve como una base o soporte para la porcin presacral de la columna. Se articula por arriba con la ltima vrtebra lumbar y hacia abajo con el coxis. El coccis es una pequea masa triangular, de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. La snfisis del pubis es una rudimentaria articulacin, poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones, pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean, les permiten muy poco o ningn movimiento. Los planos de la articulacin son oblicuos, de atrs hacia adelante y de adentro hacia fuera; las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos, y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante.

2. DINMICA DEL TRONCO Para este fin, consideramos como tronco, la porcin del raquis comprendido entre el ltimo segmento cervical y el primer segmento sacro. Partiendo de la posicin neutra, el tronco se flexiona aproximadamente 60 y se extiende 30. Su posicin funcional es la actitud erecta, en la que se observa una pequea curva torcica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. Los elementos limitantes de la flexin del tronco, son el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, los ligamentos interespinosos, las limitaciones mecnicas de las articulaciones intervertebrales, el contacto de la caja torcica con la pelvis por la parte anterior, y la accin de los extensores. Los elementos limitantes de la extensin son el ligamento vertebral comn anterior, la tensin de la pared abdominal y su musculatura, el contacto de las apfisis espinosas por detrs y las limitaciones mecnicas de las articulaciones intervertebrales. La mayor parte de los movimientos de flexin y extensin del tronco, se producen en el raquis lumbar, de manera muy especial en la regin comprendida entre la primera y cuarta vrtebra lumbar. Los principales msculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. Los sinrgicos son los flexores del cuello, de las caderas y de la pelvis. No es posible la sustitucin muscular. Los msculos extensores estn representados por el grupo comn de los sacroespinosos, que en la regin dorsal alta, se dividen en iliocostal, dorsal largo y grupo espinoso. Qu es funcin del esqueleto axil? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. En trminos generales, el raquis cumple las funciones de proteger la mdula espinal, mantener la posicin erecta, brindar movilidad, sostener la caja torcica y prestar apoyo fsico a la cabeza, el tronco y las extremidades superiores.

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Gracias a la disposicin de sus articulaciones y musculatura, proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza, cuello, extremidades superiores y tronco. Constituye un mecanismo amortiguador y de proteccin contra las violencias verticales En conjunto, la columna vertebral est dispuesta de tal manera, que tres segmentos rgidos (cabeza, trax y pelvis), estn unidos entre s por dos palancas interpuestas flexibles, pero a la vez fuertes y estables, como son el segmento lumbar y cervical del raquis. Potentes msculos que cruzan estos segmentos flexibles, regulan las relaciones con los que son rgidos entre s. En combinacin con los msculos vertebrales intrnsecos, contribuyen tambin activamente, a la estabilizacin de los segmentos flexibles.

3. EXAMEN CLNICO Por la etiologa, o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna, se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. En el primer caso, el paciente deber estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie, pero tambin puede estar sentado sobre un taburete. La exploracin clnica rutinaria, cuando se sospecha de una afeccin en columna cervical, tiene las siguientes etapas:

Examen del cuello, exploracin neurolgica y vascular de las extremidades superiores Inspeccin Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fstulas Examen de pulsos o transmisin de latidos Palpacin Temperatura de la piel Relieves seos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexin-extensin Flexin o inclinacin lateral Rotaciones Dolor objetivo al movimiento Crepitacin al movimiento Examen neurolgico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso Examen de los posibles orgenes extrnsecos de los sntomas cervicales Los sntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello, pueden tener su origen en los odos y la garganta. Los que aparecen en la extremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o en el trayecto perifrico de los nervios del tronco.

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Examen general Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Los sntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. Movilidad Se explorarn los movimientos de flexin-extensin, inclinacin lateral a la derecha e izquierda y la rotacin hacia ambos lados. Los movimientos de flexin-extensin tienen lugar principalmente a nivel de la articulacin occipitoatloidea, pero tambin en cierto grado, a expensas de toda la columna cervical. La flexin o inclinacin lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. La rotacin se hace en gran parte, gracias a la articulacin atlan-toaxoidea, pero tambin tienen un pequeo papel las otras articulaciones. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor, y en caso afirmativo, si est localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. Tambin deber investigarse, si la movilizacin produce crepitacin audible o palpable. Exploracin neurolgica de las extremidades superiores Es indispensable en la exploracin del cuello, ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. - Sistema muscular: Por comparacin de ambos lados, se investigar si existe atrofia de los msculos del cinturn escapular, del brazo, antebrazo y mano. Tambin se probar el tono y la fuerza de cada grupo muscular, comparndolos con los de la extremidad opuesta. - Sistema sensitivo: Se explorar la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. En los casos que lo precisen, se explorar tambin la sensibilidad a los estmulos profundos, a la posicin articular, a la vibracin, al calor y al fro. - Reflejos: Se explorar en ambos lados por percusin del bceps (principalmente C6), el del trceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. Segn los resultados de la exploracin es posible determinar si existe un transtorno neurolgico, y en caso afirmativo, si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qu races, troncos o ramos, son afectados. Exploracin vascular de la extremidad superior A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia, por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. Se examinar y se comparar en ambos lados, el color y la temperatura del antebrazo, mano y dedos. Se buscarn y se compararn los pulsos radiales, primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotacin hacia el lado examinado. Causas extrnsecas de los sntomas del cuello En ocasiones, estos sntomas se originan fuera del cuello. As, el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los odos o la garganta, por lo que stas regiones debern examinarse rutinariamente. Existen sntomas en la extremidad superior, que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical, que afecta al plexo braquial el cual, tiene su origen en el hombro o en el codo, o en cualquier punto a lo largo del trayecto perifrico del tronco nervioso. Exploracin radiogrfica La exploracin de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. Cuando es preciso obtener imgenes ms claras de ciertas estructuras, se emplea otras proyecciones. As por ejemplo, para estudiar la apfisis odontoides del axis, es preciso hacer una proyeccin anteroposterior a travs de la boca abierta; asimismo, para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales, la forma y tamao de las costillas cervicales cuando existen, se precisan proyecciones oblicuas. En casos especialmente difciles, puede ser muy til la tomografa. Si se sospecha una lesin dentro del canal vertebral, ser necesario hacer una mielografa. En casos muy especiales de compromiso mdular, puede solicitarse un estudio de resonancia magntica nuclear.

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4. Tronco y columna El dolor en la espalda es el sntoma ms frecuente de la prctica ortopdica. Efectivamente, si excluimos los casos de accidentes, aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambulatorios de los servicios de ortopedia. Examen del dorso y exploracin neurolgica y vascular de las extremidades inferiores (Paciente de pie) Inspeccin Contornos y alineacin de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fstulas Palpacin Temperatura de la piel Relieves seos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexin (Lmina 11:1,2) ExtensinInclinacin lateral Rotacin Dolor al movimiento? Tensin muscular? Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansin torcica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) Dolor por compresin lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpacin de la fosa iliaca Percusin de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensin y flexin) Examen neurolgico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegu (Lmina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexin de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos

Examen de los posibles orgenes extrnsecos de las lumbalgias y citicas Puede ocurrir que con la exploracin local no se encuentre una explicacin satisfactoria de los sntomas, por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis, incluyendo la exploracin rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular perifrico

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Examen general Realcese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los sntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. Forma de estar del paciente Se explorar al paciente completamente desnudo, pudiendo cubrirse las partes pudendas. Fases de la exploracin rutinaria La inspeccin y la palpacin no se diferencian del esquema propuesto para la regin cervical. Movimientos de la columna vertebral y sus articulaciones Las articulaciones de la columna vertebral, deben considerarse como formando un todo, pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulacin. Hay que explorar la flexin, extensin, inclinacin lateral y rotaciones. Hay que fijarse especialmente si los msculos se contraen cuando se intenta el movimiento. Flexin: se indica al paciente, que extienda los dedos de las manos en direccin de los dedos de los pies, pero manteniendo las rodillas rectas. Es importante considerar, qu proporcin del movimiento tiene lugar en la columna y cul en la flexin de la cadera (Lmina 11:1,2). Algunos pacientes, pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar, gracias a una flexin exagerada a nivel de las caderas. Extensin: se indica al paciente que mire al techo, arqueando hacia atrs la columna vertebral. Flexin lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en direccin hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. Rotacin: manteniendo los pies fijos, el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado. Es recomendable para el mejor resultado del examen clnico, un conocimiento de la topografa vertebral que nos oriente a localizar las vrtebras, de acuerdo con la proyeccin sobre la superficie cutnea. Lnea bimastoidea > C2 ngulo maxilar > C3 Cartlago cricoides > C5 C6 Apfisis espinosa prominente > C7 Horquilla esternal > D2 Lnea de ambas espinas escapulares > D3 ngulo de Lewis del esternn > D4 y D5 ngulos inferiores de ambas escpulas > D7 Proyeccin de ltimas costillas > L4 Lnea que une las espinas iliacas pstero-superiores > S1

Topografa mdulo-radicular.- Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la mdula y la columna vertebral, cuanto ms bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la insercin de la correspondiente raz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. Articulaciones vecinas Articulaciones costovertebrales.- Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansin torcica. La diferencia normal entre el permetro torcico con inspiracin completa y el de la expiracin completa, es de alrededor de tres pulgadas. El apreciar una reduccin de la expansin torcica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. Articulaciones sacroiliacas.- Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca, pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para observar cundo se despierta dolor, cmo ocurre cuando existe una artritis. Un mtodo sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presin entre ambas manos. Exploracin neurolgica de las extremidades inferiores Debe realizarse rutinariamente, ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompaan de dolores irradiados, parestesias u otras manifestaciones.

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Prueba de la elevacin de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla, levntese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90); a menudo es mayor en las mujeres. Cuando existe una citica (sin que exista lesin en la cadera), y se aprecia una reduccin notable del movimiento, nos har pensar en un bloqueo mecnico de una o ms de las races del nervio citico. El dolor se explica fcilmente. Aun en estado normal, al levantar la pierna con la rodilla recta, el nervio citico queda tenso, aunque no hasta el punto de despertar dolor; pero si una de las races est estirada, o acodada por algn disco intervertebral desplazado, o la presencia de un tumor, este exceso de tensin es suficiente para despertar dolor, cuando se levanta la pierna (Lmina 11:3). Puntos esenciales en la exploracin del sndrome vertebral y de la citica Historia.- Hay que prestar atencin especial a la forma de aparicin de los sntomas, si son periodicos o constantes, si empeoran o mejoran, y qu es lo que los alivia o agrava. Debe precisarse la localizacin del dolor y sus caractersticas. Hay que preguntar al paciente a qu causa atribuye sus sntomas; si a un esfuerzo violento, si a una cada, o si levanta pesos a los que no est acostumbrado. Significado de la citica.- Si el dolor se irradia a la extremidad inferior, debe indagarse su carcter y su distribucin exacta. Pueden distinguirse dos tipos distintos de citica. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado, especialmente si va acompaado de transtornos motores, sensitivos o de alteraciones de los reflejos, hay que pensar en una alteracin mecnica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. Por otro lado, si adopta la forma de un dolor difuso, con una distribucin mal definida, lo ms probable es que se trate de un dolor "referido", producido por una lesin articular o ligamentosa. Sistema muscular.- Examnese los msculos por si existiera atrofia, hipertrofia o dehiscencias. Obsrvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular, en relacin con el del lado opuesto. Para comparar el tamao de los msculos de la pantorrilla, es til medir el permetro, en su parte ms ancha. La medida de la circunferencia de los muslos es ms inexacta y sujeta a errores, debido a la forma cnica de los mismos. Con frecuencia, es ms confiable la apreciacin por medio de la inspeccin y la palpacin. Sistema sensitivo.- Examnese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. En casos especiales, examnese tambin la sensibilidad profunda a la posicin articular, a la vibracin, al fro y al calor. Reflejos.- Comprese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). Es importante apreciar, no slo la presencia o ausencia de las respuestas, sino tambin, la diferencia en la intensidad del reflejo. Examnese tambin el reflejo plantar. Exploracin radiogrfica Cuando las molestias estn claramente localizadas en la columna vertebral, son generalmente suficientes unas radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral. Cuando estn localizadas en la columna lumbar, adems de las mencionadas, hay que efectuar por lo menos una proyeccin que incluya las articulaciones sacroiliacas, pelvis y caderas. Cuando exista alguna duda, puede ser necesaria alguna otra proyeccin. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores, son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales, a menudo son tiles las tomografas, y si se sospecha de un tumor, es necesario realizar una mielografa. En casos de compromiso del contenido en el canal medular, puede ser necesario un estudio de resonancia magntica nuclear. Exmenes de laboratorio Los de rutina necesarios y eventualmente, los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fsforo. Otro examen auxiliar en ciertos casos, es la biopsia por aspiracin y la biopsia quirrgica. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada, se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. En el primero, la existencia de sntomas netos con o sin alteraciones radiogrficas precisas u otras anomalas, permite precisar con exactitud la naturaleza y la localizacin de la lesin. El diagnstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. En el segundo grupo, casi tan amplio como el primero, no se encuentra nada anormal, ni en la exploracin clnica ni en la radiografa. En gran parte, el diagnstico se basa slo en conjeturas y el tratamiento se hace empricamente.

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Estos casos poco precisos, acostumbran denominarse comnmente "lesiones ligamentarias crnicas", "dolor dorsal de causa postural", "lumbalgia de esfuerzo", etc. A veces, el dolor lumbar va acompaado de dolor irradiado a la nalga, muslo o pierna, generalmente de un slo lado, pero en ocasiones en ambos. Este dolor est catalogado habitualmente como citica, aunque esta denominacin debera reservarse exclusivamente, para el dolor irradiado en el trayecto del nervio citico. Hay que hacer constar, que la citica acostumbra ser una molestia mucho ms importante que el propio dolor lumbar, que muchas veces es ligero y transitorio. Patologa ms frecuente de la regin Entre ellas y en relacin con su origen tenemos: Congnitas Hemivrtebra Espina bfida Espondilolisis Idiopticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoytica Artritis neuroptica Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vrtebra plana de Calv Tumorales Traumticas Mecnicas Hernia discal lumbar Lumbo-citicas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodnea

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Generalidades
Dr. Alfredo Aybar Montoya HISTORIA - CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIN - CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRADA SNTOMATOLGICA

1. MBITO DEL CURSO El curso de Ciruga del Aparato Locomotor, abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema msculo-esqueltico, que comprende la columna vertebral, la pelvis y las cuatro extremidades. Tambin se le conoce con el nombre de Curso de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicols Andry, y proviene de dos voces griegas: "orthos", que quiere decir recto y "paidus" que significa nio. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado, y puede decirse que como especialidad mdica, el estudio incluye la investigacin, preservacin, restauracin y desarrollo de la forma y funcin del sistema msculoesqueltico en cualquier edad, por medio de mtodos mdicos, quirrgicos y fsicos. Tiene como smbolo un rbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo, creado tambin por Andry. Desde un punto de vista didctico y prctico, el curso de Ortopedia y Traumatologa puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. La ORTOPEDIA, que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energa traumatizante inmediata; la violencia traumtica se registra de meses o aos atrs. La TRAUMATOLOGA, que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energa traumatizante inmediata, de pocas horas o pocos das, no ms de cuatro a seis semanas de antigedad.

2. RESEA HISTRICA Como verdadera especialidad, la Ciruga Ortopdica tiene menos de 200 aos. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. Los huesos de los animales prehistricos y del hombre, evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy da en nuestra especialidad. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatologa, Paleohigiene, Paleoterapia, se ocupan de su estudio. Se seala que los primeros casos de infeccin bacteriana sea, son tan antiguos como 270 millones de aos, que corresponderan al perodo paleozoico superior (edad de los anfibios). En los saurios del perodo mesozoico, hace 200 millones de aos cuando se formaron los Andes y el Himalaya, se ha demostrado que existi espondilosis, enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vrtebras cervicales y caudales, las de mayor movilidad. En los infrahumanos o prehumanos del perodo cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java, Hombre de Heilderberg, Hombre de Neardenthal, etc.) 500 mil aos a. C., se han registrado fracturas, luxaciones, reacciones peristicas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo, artrsico. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon, Grimaldi, Hombre de Rhodesia, etc.), hace unos 40000 aos. Hasta 10000 aos a. C., edad paleoltica, el promedio de vida era de 21-25 aos, y las hordas vivan separadas y eran de escaso volumen, por lo que las enfermedades infecciosas no tenan mucha importancia. Posteriormente, en la edad mesoltica, edad neoltica, edad de bronce y edad de hierro, se han observado, adems de las lesiones traumticas y artrsicas mencionadas, osteomielitis, osteocondromas (tumor benigno), enfermedad de Paget, lneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento seo metafisario) y, slo de manera probable, tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). El hombre prehistrico us frulas, y cuando se inventaron instrumentos cortantes, se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. El antiguo Egipto (3000 aos a. C. hasta 640 aos d. C.), gracias a la costumbre de embalsamar cadveres para conservarlos, nos ha dejado una historia patolgica muy rica. Las momias muestran Mal de Pott (TBC), espondilitis anquilosante y poliartritis crnica evolutiva reumtica, que aumentan en frecuencia con el tiempo.

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Tambin se conocan las enfermedades congnitas como la acondroplasia (enanismo), el Klippel-Feil (tortcolis seo), la espon-dilolistesis y el pie Bott. Tambin se ha observado osteomielitis vertebral, enfermedad de Perthes, osteomas, osteocondromas y gota. La artrosis era frecuente, lo mismo que las fracturas, siendo interesante sealar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas, habiendo sido ms frecuente la del cbito izquierdo, explicable por su manera de guerrear. El dato ms temprano que se tiene del uso de muletas, corresponde a una caverna egipcia, 2830 aos a. C. Los papiros tambin nos han legado muchos conocimientos sobre su patologa, mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un mdico egipcio para la paraplejia traumtica (luxofractura vertebral): reposo absoluto en posicin recta, lo que an practicamos. Parece que en el antiguo Egipto no se conoca el raquitismo. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura, se desarrolla en Alenjandra una escuela de Anatomistas, dirigida por Herfilo y aparece un libro bsico para el estudio y la prctica de la Medicina. Se trata del "Corpus Hipocraticum", escrito por varios mdicos, pero atribuido a Hipcrates, entre 400 aos a. C. a 100 aos d. C. En l se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. Galeno (130-200 aos d. C.), mdico griego que ejerci en Roma, hace disecciones anatmicas, describe el sistema muscular como un complejo rgano de locomocin, demuestra las relaciones entre nervio y msculo, y funda la fisiologa experimental. Fue l quien acu las palabras escoliosis, lordosis y xifosis, que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. Durante la edad media, hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. El ms importante escritor mdico que se conoce en esta poca es Paul de Aegina (625-690), quien en sus "Siete Libros", describe la laminectoma como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresin medular, la plasticidad del callo blando y la osteotoma para la correccin de las fracturas mal consolidadas. En esta poca florecen las escuelas mdicas de Salerno, Bologna, Padua, Npoles, Pars, y Oxford, las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. El primer tratado de Anatoma en la literatura occidental, pertenece a Copho de Salerno, y el primero de Ciruga a Rger, tambin de Salerno. Saliciloto de Bologna, es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Un discpulo de l, que ejerci en Pars, Guy de Chauliac (1300-1368), fue el primero en describir la traccin continua, usando pesos y poleas, para el tratamiento de una fractura de fmur. En el Renacimiento, Leonardo de Vinci aunque no era mdico, como artista, cientfico e ingeniero, es calificado un anatomista insuperable. Los fundamentos de la ciruga moderna se dieron en estos tiempos. Vesalio de Padua (1514-1564), es el real iniciador de la anatoma como ciencia. Havers es el creador de la Osteologa. El genial Ambrosio Par (1510-1590), est considerado como el padre de la ciruga ortopdica. Fue el primero en resecar una articulacin (codo), en infeccin persistente y destructiva. Wiseman el ms antiguo cirujano ingls, hace una clsica descripcin de la tuberculosis de rodilla, a la que denomina "tumor blanco". En el siglo XVIII, Hunter describe los estadios por los que pasa la curacin de las fracturas, desde la formacin del hematoma, hasta la aparicin del callo seo. El alemn Lorenz, difunde la tenotoma de Aquiles; el ingls Pott, describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood, estudia la poliomielitis. Es en esta poca, que la ciruga ortopdica deviene en especialidad, aunque no en organizacin, se producen dos grandes acontecimientos: la publicacin por Nicols Andry en 1741 de su famoso libro, y la fundacin en la ciudad Suiza de Orbe en 1790, del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopdicos. En el siglo XIX, con la ciruga moderna aparecen conceptos cientficos ms precisos. Es la poca de Virchow en patologa, Pasteur y Koch en microbiologa, Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnstico radiogrfico. La osteotoma quirrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton, los injertos seos se desarrollaron con McEwen y Ollier, Rizzoli intent el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla, el alargamiento de los huesos cortos. La fusin espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. En este siglo, los centros ortopdicos se multiplican en la civilizacin occidental. El tratamiento moderno de las fracturas, comenz con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822, y los trabajos monogrficos de Dupuytren (1839), Malgaigne (1847), Volkmann (1872), y Thomas (1875), este ltimo, conocido como inventor de la frula que lleva su nombre, y que es an de amplio uso. La traccin esqueltica fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo, y por Kirschner con su alambre. La traccin de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. El principio de la movilizacin temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas, fue sealado por Lucas-Championneri. El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicacin del yeso de Pars, introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852).

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En este siglo, Robert Jones (1913), establece el principio de la reduccin inmediata de las fracturas bajo anestesia, y 10 aos despus, Bhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. Lane (1905) y Lambotte (1907), emplean por primera vez la fijacin interna en las fracturas usando metales, procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938), quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolticos. Tambin le corresponde a Lambotte, las primeras ideas de la fijacin externa, aunque en USA, aos antes (1895), Parkhill, se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. El mtodo de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902), se hace revolucionario con la introduccin del clavo trilaminar, por Smith Peterson (1925), el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijacin de esta lesin, que ocurre mayormente en gente de avanzada edad. La artroplasta, tan empleada en la actualidad, comenz con Rhea Barton en 1826, quien accidentalmente logr una pseudoar-trosis til, haciendo una osteotoma femoral alta, y con Ollier, quien desarroll las resecciones articulares. Helferich en 1893, introdujo la interposicin de materiales. Las artroplasta de reemplazo total con elementos de prtesis, son iniciadas en este siglo por Judet (1940), en Francia. El gran xito de los procedimientos actuales, se debe a Charnley, que introdujo el uso de cemento acrlico como medio de fijacin. Han contribuido mucho en este tpico de los reemplazos totales Mc Kee, Ring y Muller. Tambin han contribuido en Fijadores Externos, Hoffmann en 1938, Ilizarov (URSS) en 1950, De Bastiani en 1960, entre otros, que conjuntamente con muchos contemporaneos, lograron grandes adelantos. La ciruga ortopdica devino en especialidad organizada, en los aos que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. El Comit Americano de Ciruga Ortopdica (The American Board of Orthopedic Surgery), fue una de las primeras entidades que reconoci la especialidad, y extendi los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales, despus de un entrenamiento en hospitales especializados, por un lapso de 3 a 5 aos. En el Per, la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo, habiendo destacado en este campo, los profesores Quesada, Villarn y Gastaeta, entre otros. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatologa del Per a cargo del Dr. Guzmn del Villar. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad, algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero, contndose entre ellos a Bermdez, Guzmn del Villar, Montagne, Razetto, Romaa, Saez y Snchez, todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatologa en 1946, que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. Adems existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatologa (SICOT). Recin en 1972, con la presin de muchos mdicos graduados en el extranjero, se fund la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, y dentro de las especialidades, la de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Desde entonces, tambin en el Per se desarrollan Escuelas tanto en Lima, como en Trujillo, Arequipa, Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatologa.

3. GUA SEMIOLGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA (Aparato Locomotor) Slo con criterio didctico: Lesiones Traumatolgicas Aqullas donde existe el antecedente de una energa trauma-tizante inmediata, reciente, de pocas horas, pocos das. Afecciones Ortopdicas Aqullas de aparicin espontnea, sin antecedente de energa traumatizante inmediata, o cuando existe el antecedente traumtico pero antiguo, de varios aos.

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4. EXAMEN SEMIOLGICO PROPIAMENTE DICHO I) INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. Consecuente a traumatismo inmediato 2. De aparicin espontnea b) Antecedentes 1. Personales 2. Familiares II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIN (comparando con el lado sano, acostado, sentado, de pie y caminando) 1. 2. 3. 4. 5. Actitud o postura articular Ejes clnicos Deformaciones Alteraciones de la piel Trofismo muscular

b) PALPACIN (comparando con el lado sano) 1. Temperatura local 2. Verificacin de relieves anatmicos y sensibilidad dolorosa normales (recordar anatoma) anormales: por aumento de volumen EDEMA (signo de la fovea) COLECCIN LQUIDA (sangre, pus, signo de la INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) por disminucin de volumen: atrofia, hipotrofia, por desplazamiento de porciones anatmicas: por contractura muscular

oleada) prdida parcial reductible o irreductible

c) MOVILIDAD (dolorosa, con sonidos, con aparicin de deformidades) 1. Activa: normal, impotencia total o parcial 2. Pasiva: normal, anormal, ausente d) EXMENES REGIONALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mediciones Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra) Signos Clsicos (Nombre propio de signo) Puntos de puncin articular Puntos de transfixin sea Marcha

e) EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFRICO f) EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO III) EXMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiogrfico y otros por Imgenes (TAC, Res. Mag., Gamm, Densitometra) b) Laboratorio c) Biopsia

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IV) DIAGNSTICO DE SNDROME - Traumatolgico - Ortopdico

5. TRADA SINTOMATOLGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR Clsicamente, cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor, siempre est presente uno o todos de los siguientes sntomas o signos: el dolor, la deformidad y/o la disfuncin. El dolor, es la manifestacin subjetiva del estado mrbido, es el malestar penoso; la deformidad, es la alteracin de los ejes seos o relieves anatmicos normales, evidenciado en la forma antiesttica externa; y, la disfuncin es la alteracin o imposibilidad de realizar la funcin o la movilidad normales de un segmento del sistema msculo-esqueltico el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente, cuando est sentado, acostado, parado y caminando.

6. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIN Deformidad: Es la desviacin del aspecto exterior del cuerpo humano, que modifica su estructura de manera parcial o total. Disfuncin: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano; tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congnita o adquirida. Ambas estn ligadas entre s. Ejemplo: De P ................. Di S Adquirida: coxalgia De P ................ De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong ...... Di S Adquirida: Luxacin congnita de cadera Di P Cong ...... De S Adquirida: Parlisis cerebral De P Cong ...... Di S Congnita: Pie Bott. Di P Cong ...... De S Congnita: Sind. Banda congnita constrictiva. 7. CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones, lesiones o enfermedades del aparato locomotor, se agrupan segn sus dos principales ramas: 1. Principales Sndromes o Enfermedades Ortopdicas - Enfermedades Congnitas - Luxacin Congnita de la Cadera - Pie Bott - Enfermedades Infecciosas - Osteomielitis hematgenas - Tuberculosis seas - Artritis Pigenas - Enfermedades Reumticas - Artritis Reumatoidea - Bursitis, Tendinitis - Enfermedades Tumorales - Procesos Pseudotumorales - T. Benignos T. Malignos

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- Secuelas Neurolgicas - Poliomielitis - Parlisis Cerebral - Hemiplejias - Secuelas Traumticas - Pseudoartrosis - Consolidacin Viciosa - Fractura patolgica - Las Osteocondritis Enf. de Perthes Osgood-Schlatter Scheuermann Kiemboeck Kohler 1

- Procesos Degenerativos Articulares - Artrosis Secundaria - Artrosis Primaria - Enfermedades Idiopticas - Escoliosis Idioptica - Enfermedades a cambios circulatorios - Gangrena isqumica - Enfermedades Metablicas - Enfermedades Funcionales - Metatarsalgia 2. Principales Lesiones Traumatolgicas - CONTUSIN - Hematoma, equmosis, hemartrosis, ruptura muscular, ruptura aponeurosis (hernia muscular), ruptura tendinosa - FRACTURA - articular - no articular (diafisiaria-metafisiaria) - LUXACIN - Subluxacin, Esguince, Ruptura ligamentosa, lesin meniscal - LUXOFRACTURA - HERIDA - Fractura Abierta o Expuesta - Lesin neurovascular - Amputacin traumtica

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Lesiones Traumticas
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez FRACTURAS - LUXACIONES: ETIOLOGA - CLASIFICACIN - EXAMEN RADIOGRFICO TRATAMIENTO MDICO, ORTOPDICO Y QUIRRGICO; CALLO SEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIN; FRACTURAS POR FATIGA; FRACTURAS PATOLGICAS.

FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) Es la solucin de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo. Foco de fractura, es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompaan a una fractura: lesiones de periostio, msculo, vasos, nervios, fascias, tejido celular subcutneo y piel.

1. ETIOLOGA Las fracturas se producen por accin de traumas externos o por violentas contracciones musculares; tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumtico, suele ser transversal. b) Indirecta: Las ms frecuentes; la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante; pueden ser por: torsin, compresin, arrancamiento, etc. c) Muscular: Por accin de una contraccin muscular enrgica, en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). 2. CLNICA Debemos investigar: 1. Antecedente traumtico: Existe siempre; su intensidad y caracteres son datos valiosos. El trauma insignificante nos har pensar en una fractura patolgica; una cada de altura nos har pensar en una fractura de columna lumbar o calcnea. 2. Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensar en un transtorno neurolgico concomitante (Tabes, seccin medular); el dolor es electivo a la presin pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor es ms intenso; en las fracturas por trauma directo, la zona est contundida y es dolorosa, aqu es mejor buscar el dolor por presin a distancia. 3. Tumefaccin: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura, debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras horas. 4. Impotencia funcional: Est en relacin con el dolor y la ruptura de la palanca sea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la impotencia es mnima. 5. Deformacin: Producida generalmente por la desviacin de los fragmentos seos y es incrementada por la tumefaccin de partes blandas; hay deformaciones tpicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc. 6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulacin o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la regin. 7. Crujido o crepitacin: Al examinar, el roce de los fragmentos seos produce crepitacin; no es aconsejable buscarlo. 8. Equmosis: Producida por extravasacin sangunea a nivel del tejido celular subcutneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarse tardiamente (4-5 das) y aparece a distancia del foco de fractura; por ejemplo: la equmosis en la cara interna del brazo y lateral del trax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirrgico del hmero. No cofundir con la equmosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas, salvo que la fractura est prxima a piel; por ejemplo la clavcula.

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9. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemtico, a nivel de la piel; se presenta por compresin y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguneo; se dan en zonas en donde la fractura est inmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la mueca. 10. Percepcin de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, se percibe un chasquido, el cual puede deberse tambin a una ruptura tendinosa o muscular. El 1, 2, 3 y 4 son constantes, pero no son determinantes de una fractura; el 5, 6 y 7 no son constantes, pero cuando se presentan, s son determinantes de fractura; el 8, 9 y 10 no son constantes ni determinantes. 3. CLASIFICACIN En general, pueden ser: Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior, a travs de una solucin de continuidad de la piel. Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior, a travs de una solucin de continuidad de la piel. Segn la etiopatogenia, pueden ser: 1. Incompletas: (Lmina 12:A) Cuando la lnea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. Se presenta ms en personas en crecimiento, sobre todo en nios y pueden ser: Incurvacin traumtica: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna, antebrazo); coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia, radio), hay incurvacin permanente de la difisis del otro (peron, cbito); es lesin casi exclusiva de los nios, no hay interrupcin sea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lmina 12:A1). En tallo verde (por inflexin): El hueso queda angulado en forma permanente, con ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lmina 12:A2). En rodete o bamb (impactacin): Se presenta en la unin de metfisis esponjosa con la difisis compacta; por la compresin se impacta la difisis en la metfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lmina 12:A3). Fisura: La lnea fracturaria no circunscribe ningn fragmento seo, no hay desplazamiento y se da ms a menudo en los huesos planos y cortos (Lmina 12:A4). Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral, calcneo; hay deformacin del contorno seo, sin trazo evidente de fractura, con aumento de densidad sea con desaparicin de la trabeculacin normal (Lmina 12:A5). Depresin, hundimiento: A veces un fragmento seo es empujado a la profundidad, si afecta una sola lmina hablamos de depresin y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento; se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lmina 12:A6, A7). 2. Completas: (Lmina 12:B) Cuando la lnea de fractura afecta todo el espesor del hueso, y pueden ser: Transversal: La lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso, la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular; estos dientes a veces impiden la separacin y otras veces obstaculizan la reduccin (Lmina 12:B1). Oblicua: Se da en grandes difisis y suelen ser producidas por flexin; el trazo de fractura es oblicuo en relacin al eje longitudinal del hueso (Lmina 12:B2). Espiroidea: Se producen por torsin y afectan los huesos largos.Est conformada por dos trazos: uno de ellos, paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lmina 12:B3). A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lmina 12:B4). Conminuta: Cuando hay cuatro o ms fragmentos seos (Lmina 12:B5).

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Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso, se observa en huesos cortos y planos (rtula, omplato), y en extremos de huesos largos (fmur, hmero) (Lmina 12:B6). Hay algunos trminos en relacin a la presencia de varios trazos de fractura: Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso, pero a distinto nivel. Simultnea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cbito y radio, tibia y peron). Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localizacin diferente. En los nios, en los cuales hay presencia de cartlago de crecimiento, motiv a que SALTER preconizara la siguiente clasificacin (Lmina 13:A): Grado Grado Grado Grado Grado I: Lesin entre cartlago de crecimiento y metfisis. II: Cuando una parte de la metfisis queda junto al cartlago. III: Cuando el trazo cruza el cartlago y la epfisis. IV: Cuando el trazo cruza metfisis, cartlago y epfisis. V: Cuando hay destruccin del cartlago de crecimiento, es la forma ms grave.

Tratando de unificar criterios, la AO (Asociacin para la Osteosntesis), ha hecho su clasificacin en relacin a segmentos seos (difisis y metafisoepfisis) dividiendo en tres tipos (A,B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesin; cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lmina 13:B). Si el segmento es diafisario: Tipo A: Fractura simple Tipo B: Fractura con tercer fragmento Tipo C: Fractura conminuta Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Fractura extraarticular Tipo B: Fractura intraarticular Tipo C: Combinacin de las dos anteriores.

4. EXAMEN RADIOGRFICO Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnstica; al solicitar una radiografa se debe mencionar la regin, no el hueso (muslo, no fmur). Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las ms frecuentes, adems a veces: oblicuas, axiales, funcionales o en stress), a veces comparativas, sobre todo en nios. No considerar como fracturas los cartlagos de crecimiento, los puntos de osificacin secundaria, huesos supernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congnitas, impresiones vasculares (crneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). La placa radiogrfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotacin o decalage); algunas veces, clnicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografa "negativa" inicial; es necesario repetir la radiografa a las dos semanas, pues la descalcificacin de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesin. Para interpretar la radiografa de una fractura, se debe seguir los siguientes pasos: 1. Localizacin de la fractura: Sealar la localizacin del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio difisis de fmur, epfisis proximal de tibia). 2. Tipo de trazo de fractura: En relacin a la etiopatogenia, correspondera a las formas incompleta y completa (fractura en rodete, tallo verde, transversa, espiroidea, etc.) 3. Desplazamientos: (Lmina 13:C) stos estn siempre referidos por el fragmento distal o externo, pueden ser: Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos.

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Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. Cabalgamiento: Hay superposicin de los fragmentos, pero en forma paralela. Distasis: Hay separacin de los fragmentos en el eje longitudinal. Impactacin o penetracin: Un fragmento penetra en el otro, generalmente la cortical dura en la metfisis esponjosa. Rotacin o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. Angular tipo varo: Angulacin de concavidad interna. Angular tipo valgo: Angulacin de concavidad externa. Angular tipo recurvatum: Angulacin de concavidad anterior. Angular tipo antecurvatum: Angulacin de concavidad posterior. 4. Densidad sea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos; puede existir una disminucin de la densidad sea o RAREFACCIN, y si est aumentada, nos referiremos a ESCLEROSIS. Es importante el valor de la radiografa en el control de la evolucin del tratamiento de la fractura, adems es un documento de valor legal. Dentro de los estudios por imgenes, adems de la radiografa podemos mencionar: la radioscopa, actualmente de limitados usos; y el intensificador de imgenes que cada vez se usa ms, sin embargo, la radiografa no pierde su vigencia.

5. TRATAMIENTO El tratamiento mdico es a base de antlgicos, antiinfla-matorios, relajantes, sedantes, a veces antibiticos. El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la trada: 1. REDUCCIN 2. INMOVILIZACIN 3. TRATAMIENTO FUNCIONAL

La reduccin cuando la fractura est desplazada debe ser perfecta y precoz, corrigiendo todas las desviaciones; para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local, regional o general, lo cual suprime el reflejo de la hipertonia, produciendo relajacin muscular al colocar las articulaciones en posicin media; las maniobras de reduccin que suelen ser de traccin y contratraccin deben ser suaves, potentes y continuas. La reduccin puede ser abierta o cerrada; una vez reducida la fractura, pasamos a: La inmovilizacin que debe ser absoluta, adecuada, prolongada e ininterrumpida; en los casos de reduccin cerrada es a base de vendajes de tela, elsticos, elasticoadhesivos, yeso, acrlico, frulas y traccin continua; en los casos de reduccin abierta, la fractura se fija con un material generalmente metlico, llamndose esto OSTEOSNTESIS; como materiales tenemos: alambres, clavos, tornillos, placas, etc. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular, la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales; se har a base de una movilizacin activa de todas las articulaciones que no estn inmovilizadas e inmediatamente despus de la inmovilizacin; se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. La movilizacin se har de un modo repetido (por ej. 5 minutos cada hora); ningn ejercicio debe causar dolor.

6. CALLO SEO La curacin de una fractura se caracteriza por la formacin de un callo periostal y endostal; en la formacin del callo seo se da un proceso biolgico celular y un proceso qumico de precipitacin de sales clcicas. Se forma a partir del hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegracin con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatacin. El perodo de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un perodo de alcalosis.

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Debido a la vasodilatacin se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organizacin del cogulo y descalcificacin de los extremos seos; el cogulo es invadido por clulas conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformacin, que en forma de tejido de granulacin avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la mdula sea y los de la cortical; en tanto se organiza el cogulo; se produce descalcificacin de los extremos seos, con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fsforo. A medida que se organiza el hematoma, el lquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entre los fragmentos; el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales clcicas conformando el callo seo primario o provisional, el cual sufre una transformacin de remodelacin para constituir el callo seo definitivo con orientacin de sus trabculas en un sentido funcional segn las lneas de fuerza y traccin. Para que se produzca la calcificacin es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad, necesaria para la precipitacin de las sales de Ca. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidacin sea primaria angigena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularizacin. Cuando la fractura es estabilizada a compresin en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histolgico; a partir de la cuarta semana, se produce el proceso de transformacin haversiana con aparicin de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto, atravezando la zona necrtica de los extremos seos: curacin por contacto. 6.1. Factores que favorecen y desfavorecen la formacin del callo seo Hay una serie de factores que favorecen la consolidacin aunque no son responsables de la falta de sta, la cual es causada por una inmovilizacin inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigacin sangunea de los fragmentos. Entre los factores tenemos: Edad: Es ms rpida en el nio que en el adulto (por ej. Una fractura de difisis de fmur se consolida en un mes en el recin nacido y de tres a cuatro meses en el adulto); igualmente el restablecimiento funcional es ms rpido en el nio que en el adulto. Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidacin, al igual la hipopro-teinemia. Variaciones individuales: En igualdad de los dems factores, existen variaciones del tiempo de consolidacin de causa desconocida. Tipo de fractura: Es ms rpida la consolidacin en las superficies fracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. Desplazamientos: Se consolidan ms rpido las impactadas y las perfectamente reducidas. Separacin de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis; a veces pueden repararse grandes prdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro, aunque la separacin sea importante. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidacin. Irrigacin sangunea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: Fracturas con buena irrigacin en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles, supramaleolares, calcneo). Fracturas con escasa irrigacin de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia); la formacin del callo es lenta, pues se da a expensas del fragmento con buena irrigacin. Fracturas con escasa irrigacin en los dos fragmentos: Es lo que sucede, por ej.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la difisis tibial; la fractura proximal puede curar bien, en cambio la distal va a necesitar injerto. Fracturas con irrigacin nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isqumica (escafoides carpiano, subcapital fmur), la consolidacin requiere largo tiempo y prolongada inmovilizacin. Sinovia: Al parecer no influye en la consolidacin. Interposicin de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidacin. Infeccin: No impide la consolidacin, slo la retarda. Factores mecnicos: Los movimientos de cizallamiento y traccin no slo retardan la formacin del callo, sino que la impiden; la compresin favorece la consolidacin.

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7. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) Se conoce como fracturas espontneas las que se presentan en un hueso sano ante un mnimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). Se presentan en los siguientes casos: tabes, epilepsia, ttanos y en las fracturas por fatiga. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repeticin (sobreutilizacin) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades fsico-qumicas del hueso normal. Hay zonas tpicas donde se presenta: en la difisis del tercer metatarsiano (Deutschlander), difisis de la tibia (Olloqvist), ramas isquiopubianas, apfisis espinosa de la sptima cervical (cargador).

8. FRACTURAS PATOLGICAS Cuando los procesos patolgicos disminuyen la resistencia del hueso, lo predisponen a sufrir fcilmente una fractura. Hay varias etiologas: 1. Decalcificacin y atrofias: a) Osteoporosis postraumtica (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatas calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto) g) Sndrome de malabsorcin (celiaquia, esteatorrea, Sprue) h) Osteoporosis idioptica de los nios. 2. Enfermedades, infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC sea c) Sfilis sea d) Hidatidosis sea 3. Procesos qusticos: a) Quiste seo solitario b) Quiste seo aneurismtico c) Fibroma no osteognico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliosttica) 4. Tumores seos benignos, malignos y metastsicos: a) Tumores benignos: Condroma, osteocondroma y fibroma condromixoide Hemangioma Fibroma seo Tumor clulas gigantes

b) Tumores malignos: Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Mieloma mltiple Tumor clulas redondas maligno (incluido Ewing)

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c) Tumor seo metastsico: Carcinoma (mama, tiroides, prostata) Hipernefroma Epitelioma (a partir de lcera de piel) 5. Fragilidad sea congnita: a) Osteognesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia 6. Enfermedades de los componentes de la mdula sea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinfilo) b) Enfermedad de GAUCHER 7. Distrofias neurotrficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropata diabtica 8. Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Sndrome de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frlich) f) Hipogonadismo 9. LUXACIONES Luxacin es la prdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares; si la prdida del contacto es total se llama luxacin completa y si es parcial hablamos de subluxacin. 9.1. Etiologa Se necesita un trauma intenso, se da ms en el adulto y en el hombre; puede ser debido a un mecanismo directo, indirecto (el ms frecuente) o por violentas contracciones musculares. 9.2. Anatoma patolgica Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos, msculos periarticulares, vasos, nervios y piel. 9.3. Tipos Pueden ser de causa: 1. Traumtica: La ms frecuente, trauma intenso; y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesin de partes blandas; se da ante traumatismos cada vez menos intensos. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad. Antigua: Cuando pasan ms de tres semanas en general. 2. Ortopdicas: Entre ellas: Congnita: Cuando hay alteracin congnita de las superficies articulares que facilitan la luxacin. Patolgica: Cuando hay destruccin de una o de las dos superficies articulares por un proceso patolgico (Artritis aguda, TBC, tumor seo).

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9.4. Clnica Se caracteriza por: 1. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxacin, el cual se agudiza al menor intento de movilizacin. 2. Deformidad: Caracterstica para cada tipo de luxacin, es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. 3. Posicin del miembro: Tpica para cada tipo de luxacin. 4. Fijacin elstica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. El examen radiogrfico no debe obviarse en ningn caso de luxacin pues a parte de ver lesiones seas concomitantes, es un documento de valor legal. En todos los casos deber efectuarse un examen del pulso, sensibilidad y motilidad. Tratamiento: Basado en la trada: 1. Reduccin: Debe ser precoz, empleando anestesia local, regional o general; las maniobras deben ser suaves con la articulacin en posicin neutra o en algunos casos en flexin forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. Los mtodos pueden ser: de traccin y contratraccin o haciendo recorrer el extremo luxado, el camino que sigui al luxarse. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al odo se percibe un crujido seco caracterstico de resalte, desaparece la deformacin y se recuperan los movimientos pasivos. 2. Inmovilizacin: El tiempo necesario para que cicatricen la cpsula y los ligamentos desgarrados. 3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilizacin y los afectos despus de suprimida la misma.

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Complicaciones de las Fracturas

Dr. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIN Y PSEUDOARTROSIS, TRATAMIENTO ORTOPDICO Y QUIRRGICO: USO DE FIJACIN EXTERNA. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS, MEDIATAS Y TARDAS; LESIONES TRAUMTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIN, CLNICA Y TRATAMIENTO

Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del propio accidente, y de otra, como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa Sndrome compartamental Sndrome de aplastamiento Seccin del paquete vsculo-nervioso principal Dao tendinoso-muscular

Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Infeccin Retardo de consolidacin Pseudoartrosis Consolidacin viciosa Rigidez articular Atrofia sea de Sudek Artrosis secundaria

1. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la mdula sea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la circulacin distal, ocasionando un cuadro bien definido segn la zona que es afectada. Cuando se trata de los pulmones, existe agitacin sbita, disnea, tos con espectoracin sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente.

2. SNDROME COMPARTAMENTAL Es ms frecuente de lo que se piensa, y puede pasar desapercibido por un mdico inexperto. Es el aumento de la presin en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeurticos llamados "compartimientos" que existen en las extremidades. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. Este aumento de la presin intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular, llevando a la isquemia de los tejidos all contenidos, principalmente nervios y msculos. Clnicamente, se observa dolor que va en aumento progresivo, aumento de volumen y a tensin, parestesias, frialdad, palidez, muchas veces con pulso presente distalmente. Si no se acta rpidamente, la isquemia se transforma en necrosis irreversible, que dependiendo de la magnitud, puede llegarse hasta la amputacin. Es tan importante, que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento, que consiste en hacer amplias fasciotomas del compartimiento afectado, a fin de lograr la descompresin tisular. 3. SNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberacin de sustancias txicas provenientes de los tejidos aplastados, como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular, y al ser decomprimidas, entran al torrente sanguneo, toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina), potasio, creatinina, etc., y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato.

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4. SECCIN DEL PAQUETE VSCULO NERVIOSO PRINCIPAL La seccin de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas, aunque tambin se ven en fracturas cerradas. La reparacin debe hacerse pronto, antes de las seis u ocho horas de producido el accidente, de lo contrario se presentar una gangrena isqumica distal, que terminar en amputacin. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular, para garantizar un buen resultado. Existe el riesgo de complicarse en el postope-ratorio, con un sndrome compartimental. Los troncos nerviosos seccionados, pueden esperar para su sutura, siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano.

5. INFECCIN Las fracturas abiertas son las que tienen ms riesgo de infectarse, aunque tambin una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosntesis, puede complicarse con una infeccin sea. La causa por lo general, se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirrgico. Se trata de una tpica infeccin exgena, diferente en su fisiopatologa, de la osteomielitis hematgena de los nios. Su tratamiento no gira nicamente en base a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos.

6. RETARDO DE CONSOLIDACIN Se dice as, cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada, despus de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, an no se ve la unin sea completa, y radiogr-ficamente, todava se observa la lnea de fractura. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesin.

7. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis, cuando despus de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unin sea, no se ve el callo que puentea los extremos fracturados; existe movilidad anormal en el foco y radiogrficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. Se presenta escaso dolor, o sin dolor. Se habla de pseudoartrosis hipertrfica, cuando se observa intento de formacin del callo, como una expresin exhuberante en la periferia del trazo, y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. Se habla de seudoartrosis atrfica, cuando no hay signos de intento de formar callo; por el contrario, los extremos estan afilados, separados unos de otros, y se debe a la prdida sea, o tambin a dao por necrosis avascular.

8. CONSOLIDACIN VICIOSA Se dice as, cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones.

9. RETARDO DE CONSOLIDACIN - PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIN VICIOSA. FISIOPATOLOGA El retardo de consolidacin, las pseudoartrosis y la consolidacin viciosa, son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidacin fracturaria. Para entender mejor la fisiopatologa de estas complicaciones, es bueno recordar, cmo es el proceso de consolidacin normal, y de qu depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio.

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La ruptura de un hueso se restituye cuando rene las siguientes condiciones: (1. que los extremos seos estn bien acomodados recprocamente; buena reduccin (BR), (2) que exista una buena inmovilizacin (BI) de esta acomodacin, mantenindose por el tiempo que sea necesario, y, (3) que llegue al ambiente fractura, un normal aporte vsculo-sanguneo (NAVS). Si no se presentan factores de interferencia, bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidacin normal (CN). Estas condiciones, clnicamente, pueden formularse de la siguiente manera: BR + BI = CN NAVS Pero cuando adems, concomitantemente a la ruptura del hueso, existen otros factores agregados, tales como: (1. el dao con o sin prdida de tejidos blandos, (2) la prdida sea, (3) la infeccin, y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis, necrosis avascular), entonces, se requieren adems de otras actitudes curativas especficas (ACE), actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. Se trata de actitudes mdico-quirrgicas a realizarlas en su momento teraputico, (MT). Clnicamente podra reformularse as: BR + BI + ACE/MT = CN NAVS Si alguno de estos factores falla, entonces no se llegar a la consolidacin normal. Cuando la reduccin no es buena, es decir, cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilizacin, la evolucin es a la formacin del callo seo, entonces el caso terminar en CONSOLIDACIN VICIOSA; si la reduccin es mala por interposicin de partes blandas, no habr consolidacin por esta razn, complicando a la PSEUDOARTROSIS. En este caso normo-trfica. Si la inmovilizacin no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez), entonces se presentarn anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante, impidiendo lograr la formacin del callo, es decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrfica o hipotrfica). Si algn fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada, tiene alteraciones del normal aporte vsculo sanguneo, este fragmento complicar con necrosis avascular, por lo tanto no habr formacin de callo, es decir habr una complicacin de PSEUDOARTROSIS (atrfica). Si el caso es una fractura abierta donde algn fragmento se complica con infeccin y este fragmento luego se cae, no habr unin sea por prdida de hueso, es decir tendremos una complicacin de PSEUDOARTROSIS (atrfica). Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura, el tiempo de formacin del callo seo puede demorar en presentarse, entonces estamos ante una complicacin de RETARDO DE CONSOLIDACIN. Las complicaciones, entonces, aparecern cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. Esto puede ocurrir por responsabilidad del mdico tratante (por ejemplo, no hizo buena reduccin), o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo, malogrando la "buena inmovilizacin"), o por la gravedad de la prdida sea en el momento del accidente.

10. RIGIDEZ ARTICULAR Es la complicacin que compromete a la articulacin vecina a la fractura, ocasionndole prdida de la amplitud de movimientos, generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmvil a la articulacin. Es reversible con la fisioterapia.

11. ATROFIA SEA DE SUDECK Complicacin poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefaccin sea con manifestaciones clnicas de dolor a veces intenso, tumefaccin, limitacin de los movimientos, piel lisa tirante, brillante, con aumento de la temperatura. Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgsicos antiinflamatorios.

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12. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicacin exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartlago hialino que no fueron bien reducidas, o tambin como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reduccin, deformidades que alteran los ejes normales de la mecnica articular. El dolor y la prdida progresiva de los movimientos son sus principales sntomas.

13. USO DE LA FIJACIN EXTERNA Se conoce con el nombre de "fijacin externa" a un recurso ms dentro del arsenal teraputico para el manejo de lesiones traumticas y ortopdicas. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial, que ya no cabe duda de sus bondades. Probablemente permanecer por mucho tiempo vigente, aun en contra de los ms escpticos. Su lugar definido, sin competidores, son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. Son muchos los reportes que demuestran que la fijacin externa en manos de cirujanos experimentados, puede ser tan til como opcin electiva a otros medios de osteosntesis. Sin embargo, en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso, obviamente conlleva riesgos, y como cualquier otra disciplina, exige una buena preparacin y entrenamiento del cirujano para aplicarla. Hacer fijacin externa, quiere decir introducir clavos a travs de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso, e intentar con ellos a distancia, algunos movimientos necesarios para la reduccin o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos seos (fuerza de compresin, de distraccin, deflexivas, cizallantes o de arrastre). No siempre la fijacin externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reduccin, sino simplemente para sostener. Aparte de las fracturas, son ejemplos de simple sostenimiento, los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posicin funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados, o, para sostener transitoriamente "injertos por colgajos a pierna cruzada". Tambin la fijacin externa funciona como un excelente complemento sostenedor, coadyuvante, para mantener temporalmente casos de osteotoma o de osteosntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilizacin. Con la estructura externa del propio fijador, las movilizaciones de los extremos seos pueden realizarse de manera rpida o lentamente, y, una vez lograda todas las movilizaciones, se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos, los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. En el Per el Dr. Alfredo Aybar M., cre en 1977, el mtodo de "fijacin externa descartable" o Sistema FED, como una forma ms de osteosntesis extrafocal con clavos introducidos percutneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. Se hace uso por lo tanto, de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumnicas y cemento acrlico dental. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema mdico como social. El mtodo FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado, e incluso en algunos casos, resulta ser mucho mejor. Es de tcnica sencilla, seguro y econmico. En su forma, "en neutralizacin y provisional", incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. La metodologa de FED tiene una estrecha relacin con los siguientes conceptos: (1) "maniobras para lograr una reposicin exacta o simple alineamiento" de los extremos fracturados. Dicho de otro modo, maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos seos, bien sea con nuestras manos o haciendo uso de "aparatos" interconectados a los clavos, con la intencin de acomodar los fragmentos, de comprimir, de traccionar, de deflexionar o de desrotar, y (2), "medios para mantener o hacer una buena inmovilizacin" de la fractura despus de haber conseguido el objetivo anterior. El punto (1) se hace con las manos y/o con el "tractocompresor" y el punto (2) con el "Set FED". Segn Aybar, hacer fijacin externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma, no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unin. En esencia, el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilizacin de la fractura despus de haber hecho su apropiada reduccin, mediante sencillos montajes no rgidos, confortables y de buena apariencia. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicacin de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologas meritorias de la Fijacin Externa. El autor le da mucho valor a la adecuada perforacin, introduccin y anclaje de los clavos.

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La metodologa del FED, por su versatilidad, mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condicin patolgica sea con la misma seguridad biomecnica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto mdico econmico-social. Da la oportunidad de plasmar la imaginacin del cirujano. Obviamente, como toda tcnica necesita de su curva de aprendizaje, del conocimiento y aplicacin de su fundamentacin y de toda su aparatologa: el tractocom-presor, los clavos FED (autodesbrocantes, sistema antitermonecrosis, paso de hilo delgado, espaciado, cortante y profundo), varillas externas, cnulagua, tope de profundidad, plantilla antiequino, trefinas, acrlico de fraguado rpido, etc.

13.1. Complicaciones en FED Como con cualquier tcnica de tratamiento, en FED tambin existen las probabilidades de presentarse complicaciones, errores o dificultades durante su aplicacin. En general, las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y estn en relacin con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparacin del cirujano traumatlogo. Ms son los errores de tcnica que las verdaderas complicaciones del mtodo. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan, en conjunto por un lado los errores de tcnica y por otro, de manejo de la propia lesin.

13.2. Complicaciones intraoperatorias Daos en los tejidos blandos - Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y daar elementos nobles (paquete neurovascular), por no hacer uso del reparo-aguja y/o de la cnula-gua y el tope de profundidad. Deflecar el msculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cnula-gua. Dao seo - Perforacin intraarticular, por falta de reparo y control radiogrfico. - Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. - Fijar sin reducir o fijar en mala reduccin (camino a consolidacin en mala posicin); problema de tcnica operatoria. Daos a los cirujanos - Pincharse con la punta del clavo transfixiante riesgo de transmisin del SIDA, por falta de proteccin inmediata. 13.3. Complicaciones en el postoperatorio inmediato Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso. Infeccin-necrosis de hueso y tejidos blandos. Inflamacin dolorosa en las heridas de los clavos. Sangrado por las heridas de los clavos.

13.4. Complicaciones en el postoperatorio alejado Infeccin a nivel de las heridas de los clavos. Granulomas periclavo. Necrosis avascular de terceros fragmentos. Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidacin viciosa o de pseudoartrosis. - Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que originar desplazamientos seos terminando en consolidacin viciosa, o, si se acompaa de macromovimientos continuos, complicar a pseudo-artrosis. - Rajadura o rotura del cemento. - Ostetis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. - Rotura de clavos (ms comn en montajes FED unilateral). - Periostitis en la zona de los clavos. - Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicacin de ejercicios).

tambin puede

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Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador. Pseudoartrosis consecuente al gran dao traumtico. Refracturas por retiro prematuro del montaje FED Escaras de apoyo del marco FED. Edemas pertinaces. Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por termonecrosis).

14. LESIONES TRAUMTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones, las fracturas y las lesiones de partes blandas. Las lesiones ms importantes corresponden a las fracturas. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparacin si se quiere obtener una buena funcin articular futura. Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. Las lesiones nicamente de partes blandas son mucho ms frecuentes, pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. En la rodilla son los meniscos los que ms se lesionan. Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. Son de pronstico severo cuanto ms complejo es el trazo y cuanto ms tiempo se demora en lograr su reduccin, que siempre tiene que ser exacta y anatmica. Se complican con artrosis secundaria.

14.1. Clasificacin de las fracturas intraarticulares (segn Aybar) Se toman en cuenta slo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. Fractura articular simple, aqulla con uno o dos trazos bien definidos, de franca factibilidad, de acomodacin exacta slo por la va quirrgica, directa, e inmediata; de buen pronstico (100% de opciones en casos agudos) para la funcin articular. Si son fracturas sin desplazamiento, slo ameritan a una simple inmovilizacin por variadas tcnicas, desde el reposo, pasando por las frulas o aparatos de yeso. 2. Fractura articular conminutiva, aqulla de mltiples trazos, incluyendo las impactadas con hundimiento. Se consideran dos subgrupos: a) "moderadas conminutas", tienen pocos trazos, dos o tres, grandes, de relativa probabilidad de ser armadas slo por la va quirrgica, requieren de osteosntesis mnima y ayuda artroscpica; tienen un 50% de opciones de reconstruccin exacta aun siendo casos agudos; son de pronstico reservado, y b) "gran conminutas" cuando tienen muchsimos trazos, con grandes hundimientos y hasta con prdida sea, imposibles de ser reducidos anatmicamente, sin opciones de reconstruccin exacta; son casos para realizar nicamente un simple alineamiento a foco cerrado, de psimo futuro para la funcin articular (100% de opcin a complicar con artrosis a corto plazo). Los medios de fijacin varan segn los fragmentos. Pueden usarse tornillos, clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con tcnica de "ligamentotaxis". Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar ms all de la segunda-tercera semana ("casos antiguos"), su pronstico empeora. Del mismo modo, cuando la articulacin es profunda (cadera, hombro), las vas de abordajes no siempre permiten comodidad para ver, reducir y fijar, por lo tanto, desmejoran su pronstico. Igual que las fracturas simples, cuando no tienen desplazamientos, slo ameritan una simple inmovilizacin, sea nicamente con reposo o con frulas o aparatos de yeso.

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Traumatismos de columna vertebral y pelvis

Dr. Teodoro Romero Fernndez FRACTURAS Y LUXACIONES: CLNICA, CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO, USO DE LA RESONANCIA MAGNTICA. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRRGICO

Las lesiones traumticas de la columna vertebral guardan su relacin con la intensidad del mecanismo de produccin, es necesario recordar que la existencia de las lesiones elementales como: Esguince, desgarro miofascial , contusin, avulsin, subluxacin, luxacin, fractura, fractura expuesta, pueden asociarse o no a lesiones neurolgicas merced a su relacin ntima entre la mdula espinal y sus races con el continente seo. Es frecuente escuchar, que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de dao nervioso.

ANATOMA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que est constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que estn inmovilizadas por los ligamentos vertebral comn anterior y posterior, el ligamento interespinoso y el supraespinoso. La articulacin interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las caractersticas propias de una articulacin y de-sempean un papel importante en la biomecnica de la columna vertebral. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la mdula espinal (agujero vertebral) y sus races perifricas (agujeros de conjuncin). En su conjunto, la columna vertebral se podr dividir en tres columnas: anterior, media y posterior, limitndose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apfisis articulares y desde sta hasta las apfisis espinosas la columna posterior. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumticas con o sin compromiso neurolgico.

MECANISMO DE PRODUCCIN A. Flexin: Cuando el agente de produccin viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexin. Por ejemplo en las cadas de cabeza, en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. B. Flexin y rotacin: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrs hacia adelante , es decir en sentido oblicuo, ms hiperflexin. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes, en las volcaduras, etc. C. Compresin directa, cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. Por ejemplo: en los atropellos, en las explosiones, etc. D. Extensin: Por hiperextensin brusca como: en las contrac-turas musculares violentas. Por ejemplo: en el opisttonos del ttano, en el electro shock para los orates.

TIPOS DE FRACTURA Los tipos de fractura estn relacionados con el mecanismo de produccin y la presencia o no de las lesiones neurolgicas: A. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresin del borde anterosuperior, es decir, compromete solamente la columna anterior, quedando indemne la columna media y posterior. Estas fracturas son denominadas fracturas en cua.

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B. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurolgicas. Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminucin de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones interapofisarias. Se denominan a stas como fracturas conminutas. Tambin pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesin neurolgica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. CLASIFICACIN * Fractura sin complicacin neurolgica a) Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesin del arco posterior): Con alteracin del eje vertebral - En flexin: - Fractura y luxacin. - Fractura conminuta. - Fractura en cua. - En extensin. Sin alteracin del eje vertebral. - Fractura por aplastamiento. - Fracturas marginales: anterior, posterior, lateral. - Fracturas horizontales: verticales, oblicuas. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura Fractura Fractura Fractura de de de de la la la la apfisis transversa. apfisis espinosa. apfisis articular. lmina y pedculos.

* Fractura con complicacin neurolgica

CLNICA Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas, se presentan con dolor, impotencia funcional, deformacin, aumento de volumen, equmosis y crepitacin en algunos casos. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida tambin como charnela, debido a que all termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. Aqu tambin se localiza el plexo lumbo sacro. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral.

1. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas, atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. La columna cervical est francamente expuesta debido a su situacin entre el macizo ceflico y la jaula torcica, lo cual condiciona una serie de patologas traumticas (esguinces sobre todo), asociada a las fracturas. La estabilidad del raquis cervical est sacrificada a favor a su flexibilidad, lo que la hace vulnerable a los traumatismos; se da en accidentes deportivos (clavadistas), accidentes automovilsticos; y el mecanismo de produccin es hiperflexin o hiperextensin (latigazo). En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas, extrusiones discales, hemorragias menngeas, perturbaciones en el sistema arterial vertebral, etc.; todo en ausencia de lesin sea. Se presenta dolor y contractura muscular y sntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea, visin borrosa, lagrimeo, prdida de equilibrio).

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La fractura del atlas puede ser del arco anterior, pero la ms comn es la del arco posterior, por hiperflexin, hiperextensin o compresin. Se presenta dolor en la regin suboccipital, contractura muscular, sustentacin manual de la cabeza para poder cambiar de posicin, limitacin funcional, disfagia, parestesias, anestesia del suboccipital. La fractura del cuerpo del Axis sin luxacin, no difiere de la del atlas. La fractura de la apfisis odontoides es rara, y se produce por hiperflexin ceflica, la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetracin de la odontoides al canal raqudeo es mortal. La luxacin anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos, occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave, ya que el odontoides penetra en el canal raqudeo; si la luxacin se asocia a la fractura del odontoides, el ligamento transverso se mantiene intacto, reducindose la posibilidad de lesin bulbar. La luxacin y la luxofractura tambin pueden darse por hiperextensin lesionando la mdula por contusin o hemorragia dural. El sndrome de GRISSEL, subluxacin rotatoria del axis, posee una etiologa discutida, vinculada a procesos inflamatorios orofarngeos. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformacin de los cuerpos, articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria, las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. El mecanismo ms frecuente es la hiperflexin, la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos enceflicos. Las vertebras se aplastan por compresin y flexin o sufren fracturas conminutas. A veces la hiperflexin vence los ligamentos posteriores luxndose hacia adelante, quedando de esta manera, engatilladas las apfisis articulares. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones, compresiones, seccin, hemorragias o isquemia vascular; siendo a su vez reversibles o irreversibles, con riesgo de muerte por parlisis de msculos respiratorios o lesiones viscerales.

2. COLUMNA DORSAL ALTA En esta regin es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la proteccin que tiene por la jaula torcica, pero es necesario sealar que ante fracturas del manubrio esternal, observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. La vertebra se afecta por compresin y flexin teniendo una deformidad en cua; se puede observar tambin en casos de electroshock o convulsiones tetnicas. Como la lesin se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables, aquejan poca sintomatologa sobre todo dolor. 3. Columna dorsal baja y lumbar Las fracturas en esta regin son las ms frecuentes de las lesiones del raquis, en particular de D11, D12, L1 y L2, debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis, el cual es determinado por una flexin brusca con o sin compromiso rotatorio. Muy rara vez se produce por hiperextensin; la causa determinante ms comn son las cadas de altura sobre los pies o nalgas. En el 50% a 60% el componente de compresin predomina o iguala al de angulacin anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal, pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas, a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedculos, luxacin de las articulaciones apofisarias, desgarrosligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%, con desplazamiento anterior y flexin del segmento proximal el cual va acompaado por deformidad o fragmentacin del cuerpo vertebral; para producirse esta lesin es necesario que se fracturen las apfisis articulares. 4. Columna sacro coxgea Frecuentemente asiento de fracturas luxacin sacro coxgea, cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos, por cada en posicin sentada.

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Diagnstico por imgenes Los exmenes por imgenes que se deben solicitar sern: radiografas simple frente, perfil, oblicuo izquierda, oblicuo derecha; una tomografa axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurolgicas; exmenes contrastados como la mielografa, resonancia magntica, que nos darn una mejor apreciacin de las partes blandas afectadas. Especificando: radiografas anteroposterior, transbucal o transoral (para C1, C2), lateral, oblicuas, y laterales en hiperflexin y en hiperextensin y occipital en el caso de las cervicales; en columna dorsolumbar: radiografa frente, perfil y oblicuas.

Diagnstico Despus del traumatismo, el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido, identificable a la palpacin de las apfisis espinosas; se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. La flexin del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparicin de la lordosis lumbar o aparicin de la cifosis lumbar. La busqueda de otros datos clnicos de fractura de por si son de escaso valor prctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. El examen neurolgico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares), en los das inmediatos al traumatismo pueden presentarse leo paraltico o retencin urinaria. El pronstico depende del tipo de lesin, las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional; las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales.

Tratamiento Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesin del raquis, se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulacin del paciente; no debe levantarse al traumatizado tomndolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo; se le debe trasladar en decbito prono (boca abajo), en una superficie dura (tabla o escalera). El tratamiento puede ser de dos tipos: A. Ortopdico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesin neurolgica, durante cuatro semanas. Tambin se pueden utilizar corss ortopdicos tipo collarete, cors dorsolumbar rgido semirrigido. Para la regin cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y cors de yeso para la dorso lumbar. La mayor parte de las fracturas en flexin son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensin, que permite corregir las desviaciones del eje. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior, adems el ligamento comn anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados, contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. Mtodos de hiperextensin: a) Mtodo de suspensin de DAVIS: el paciente en decbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. b) Mtodo de WATSON-JONES. El paciente en decbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm; los hombros apoyados en la parte ms alta y los miembros inferiores en la parte ms baja, quedando el trax y la pelvis en el aire, producindose por el peso del cuerpo una hiperlordosis, venciendo la contractura. c) Mtodo de BOHLER. Paciente en decbito supino, traccin hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopdica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores. De existir leo paraltico o retencin urinaria se posterga unos das la reduccin, permaneciendo el paciente en decbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar.

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La hiperextensin est contraindicada: - En fracturas conminutivas con proyeccin de los fragmentos al canal neural, porque la hiperextensin puede estrecharlo ms (se inmoviliza en extensin previa traccin ceflica). - En luxofractura con enganche de las apfisis articulares, porque la hiperextensin proyectar en el conducto raqudeo la apfisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta traccin en ligera flexin hasta desenganchar las apfisis y luego llevarla a la hiperextensin, pero ms seguro ser la reduccin cruenta, con escisin de la apfisis articular, facetectoma y la artrodesis). B. Quirrgico: este tipo de prodecimiento se realizar en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesin neurolgica; por ejemplo: reduccin transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vrtebra afectada, utilizando las barras de Harringhton.

Columna cervical alta Aqu se producen fracturas en el atlas, tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones), en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apfisis odontoides la cual se puede fracturar en su vrtice, en su parte media, en su base, siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis, la cual se tratar mediante el entornillado por va anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarn con collarete cervical semirgido que se utilizar durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarn mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. Cuando no hay presencia lesin medular se tratar con traccin ceflica en plano inclinado por 15 a 20 das y luego una minerva de 3 a 4 meses.

Columna cervical baja En la columna cervical baja, las fracturas estables se tratarn tambin con collarete cervical rgido o semirrgido durante 6 semanas; las fracturas inestables recibirn el tratamiento quirrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos ms injerto seo. Tanto en la regin cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I, grado II, grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u mnibus. Encontrndose clnicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la regin cervical y camina como si estuviera modelando. En el examen radiolgico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexin y hiperextensin; algunos la denominan radiografas funcionales. Es frecuente encontrar en esta posicin, sobre todo en la de perfil, una subluxacin y sino existe lesin neurolgica se tratar con inmovilizacin con collarete cervical mediante 8 semanas. Columna dorso lumbar Las fracturas estables se tratarn con reposo en cama y la colocacin de un corse ortopdico semirgido por 12 semanas o la colocacin de un aparato de yeso por 3 a 4 meses. Las fracturas inestables, sin lesin neurolgica se podrn tratar con un cors de yeso durante l2 semanas, a las que presenten lesin neurolgica se les deber aplicar la descompresin y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares, tcnica de Luque o la colocacin de barras de Harringhton ms injerto seo, que debe ser obtenido de la cresta iliaca. Fractura de apfisis espinosa Llamada la fractura de los picapedreros, se produce en la sptima cervical o primeras dorsales, por una contractura muscular violenta; puede percibirse un chasquido o dolor. El diagnstico es radiolgico y el tratamiento es por inmovilizacin en hiperextensin. 5. Fracturas de pelvis Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la prdida del volumen sanguneo, que en algunos casos es severo, provocando shock hipovolmico, y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. 5.1. Anatoma funcional El cinturn o anillo pelviano est constituido por los siguientes elementos seos: leon,isquion y pubis,delimitando dos columnas, la anterior y la posterior.

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La columna anterior se encuentra formada por la snfisis pubiana, el pubis, las ramas leo e isquiopubianas y los ctilos. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa, la vejiga y la vagina; a nivel del agujero obturador tiene una relacin importante con el paquete vasculonervioso obturatriz, en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertir en femoral. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilizacin de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los ms importantes estos dos ltimos conjuntamente con el gran ligamento sacrocitico mayor. Esta articulacin es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II, grado III) que producirn dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulacin. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas con el intestino grueso ascendente y descendente; y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orgenes. 5.2. Clnica Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos, volcaduras, cadas de altura, etc., por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensin, palidez, taquicardia, y anemia aguda, conduciendo progresivamente al shock. En el examen clnico debemos de fijar la atencin a las maniobras de compresin medial y descompresin externa a nivel de las crestas iliacas; la positividad de este signo se manifiesta por la aparicin de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitacin . Es importante observar la longitud de los miembros y la rotacin de los mismos ya que stos acompaan a cualquier solucin de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. Todo examen clnico debe ir acompaado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicacin urinaria baja en las fracturas de la columna anterior. Clasificacin: a) Fractura del anillo plvico - Aisladas: - Disyuncin pbica leve. - Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiticas. - Fractura del cuerpo del iliaco. - Subluxacin sacroiliaca. - Combinadas: - Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral con disyuncin pbica. - Anteroposterior: La anterior ms luxacin sacroiliaca o fractura del iliaco. b) Fractura del acetbulo: - Ceja anterior o posterior. - Columna ilioisquitica o iliopbica. - Complejas, conminutivas. c) Fracturas sacrocoxis d) Fracturas por desprendimiento tuberositario.

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5.3. Diagnstico por imgenes Los exmenes por imgenes deben empezar por radiografas de la pelvis sea con las siguientes caractersticas: tomar una placa en frontal con el foco en 60 en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60 en sentido ceflico, esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (regin pbica y ramas iliopubianas, e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). Para los problemas acetabulares o de ctilo se pedirn radiografas en cuatro posiciones. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrn solicitar tomografa axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas, solicitaremos una resonancia magntica. 5.4. Tratamiento 1. Colocar una va endovenosa y administrar inmediatamente solucin salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. 2. Tomar muestras para exmenes de Hemoglobina y Hematocrito. 3. Colocar traccin cutnea en los miembros que se encuentren al lado afectado. Si hubiera un desplazamiento marcado, realizar traccin esqueltica supracondlea del fmur del lado correspondiente colocndole de 6 a 8 kilos de traccin. 4. Si el estado general lo permite, realizaremos fijacin externa para inmovilizar rgidamente el anillo pelviano. 5. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolmico debido a un hematoma retroperitoneal, administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales. 6. Se describen tcnicas de embolizacin arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. 7. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la snfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior; se debe realizar la osteosntesis rgida para permitir la cicatrizacin adecuada, la misma conducta se realizar para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. 8. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas; se debe proceder a la reduccin cruenta y a la inmovilizacin rgida, cuando no a la artrodesis, mediante la colocacin de 1 a 2 tornillos de esponjosa. A) Anillo plvico 1. Fractura doble vertical anteroposterior: a travs de la snfisis del pubis o las ramas leo o isquiopbicas, y posterior a travs de la articulacin sacroiliaca, iliaco o aleron sacro. Hay dos tipos de desplazamiento: - En giro, en rotacin externa de la hemipelvis (distasis pbica, mayor a 2 cm, existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxacin articular). - Ascenso de la hemipelvis. Clnica: Deformacin plvica, equmosis pubiana, inguino-crural, escrotal, perin, regin gltea. Dolor, impotencia funcional, maniobra de LARREY (compresin excntrica de iliacos), VERNEUIL (compresin concntrica de iliacos), GOSSELIN (abduccin prudente del otro miembro inferior). Complicaciones: Lesiones, uretrales, vesicales, rectales, hematomas retroperitoneales (peritonismo e leo), lesin de la arteria hipogstrica. Radiologa: Anteroposterior, radiografa de entrada y de salida de la pelvis. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensacin hemodi-nmica, sondaje vesical o talla, laparotoma explorativa, colostoma, etc. Especfico: Cama dura, traccin esqueltica, calzn de yeso, RIC y fijacin externa, RC y fijacin interna, artrodesis sacroiliaca. 2. Fractura doble anterior: por compresin lateral, tratamiento cama dura. 3. Fractura aislada del anillo: distasis pubianas mnimas o fractura de las ramas, fractura iliaca (asociada a la "lesin del motociclista"), subluxacin sacroiliaca. Tratamiento: Cama dura.

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B) Fractura del acetbulo Mecanismo: Cada sobre el trocnter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abduccin y flexin, asociado a luxacin coxofemoral. El ctilo est dividido en cuatro sectores: techo, fondo, ceja o columna anterior y ceja posterior. La protusin central se denomina luxacin central de cadera. Clnica: Marcada impotencia funcional, dolor, acortamiento de la extremidad, posicin pdica o impdica. Radiografa: Posicin de JUDET (AP y oblicuas de 45). Tratamiento: Reduccin cruenta y fijacin interna, traccin en paralelogramo, artroplasta total o artrodesis.

C) Fracturas sacrocoxgeas Ms molestosas que graves, no requieren tratamiento especial, a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. Tratamiento: antlgicos, AINES, infiltraciones de anestsico local con corticoides; en casos rebeldes y previa evaluacin adecuada reseccin quirrgica. D) Fracturas tuberositarias Por contracciones musculares violentas en deportistas. Clnica: dolor en tuberosidad. Tratamiento: Reposo en cama dura.

Traumatismos del hombro y cintura escapular

Dr. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVCULA Y ESCPULA. LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL, FRACTURA DEL CUELLO Y DIFISIS HUMERAL. CLNICA, CLASIFICACIONES, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIO

1. FRACTURA DE CLAVCULA Es una lesin comn, frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirrgico. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. En ms de 2000 casos estudiados por Neer, encontr solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10 haban sido quirrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lmina 14:2). 1.1. Clnica Por una cada generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavcula. El paciente experimenta intenso dolor, impotencia funcional, se toma el codo con la otra mano (posicin de DESAULT); se aprecia deformacin en la zona de clavcula, un aumento de volumen y en algunas oportunidades equmosis, y desaparicin de fosa supra e infraclavicular.

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1.2. Clasificacin La fractura puede ser: a. Fractura simple o a varios fragmentos. b. Fractura del extremo interno. c. Fractura del extremo externo. d. Fractura de la parte media. a. La fractura simple es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos partes. A varios fragmentos, es aqulla donde se fractura en ms de dos partes. b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que est en articulacin con el esternn, es de presentacin muy rara, no pasa de 3% (Lmina 14:5). Es difcil de apreciar radiogrfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. Muchas veces puede ser una luxacin que se sita fuera de la articulacin hacia adelante, otras veces hacia atrs haciendo muy difcil el tratamiento a darle. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavcula se articula con el acromiun, tampoco son muy frecuentes, representan slo el 9% (Lmina 14:3). No es fcil descubrirlas a no ser que se acompae de luxacin acromioclavicular. La clnica rebela dolor espontneo y a la palpacin, tumefaccin y algunas veces equmosis. d. Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes; representan en algunas estadsticas el 93% de su presentacin (Lmina 14:4). Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por accin del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. De esta manera se produce una fractura con mucha separacin y fcil de diagnosticar. 1.3. Complicaciones y secuelas a. Lesiones pleuropulmonares b. Lesiones vasculares y nerviosas c. Pseudoartrosis d. Cabalgamiento e. Englobamiento vascular y nervioso. a. La clavcula se encuentra muy prxima a la primera costilla, de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parnquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. Unas veces irritacin pleural, produciendo tos persistente. Otras veces puede colapsar el parnquima pulmonar (lesiones raras). b. La clavcula tambin est muy prxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervencin quirrgica urgente. c. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con ms frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. No existe una consolidacin normal en el tiempo adecuado de inmovilizacin, produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminucin de la fuerza al cargar objetos y deformacin de la clavcula a los movimientos. Este tipo de fractura requiere de operacin. La causa de su presentacin es: corto tiempo de inmovilizacin, muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. d. Tambin es posible que, durante el tiempo de tratamiento, se incluya en el callo seo de consolidacin una parte de un vaso o nervio, como ya se describi, por estar cerca de estas estructuras. Tambin es necesario operar. Todas estas lesiones de secuela, felizmente, no son de presentacin frecuente. 1.4. Tratamiento El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es slo en casos de complicaciones y secuelas. El mtodo incruento es el preferido ya que la clavcula generalmente se fractura en dos partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. El problema est cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que daan la esttica del escote de alguna dama.

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El mtodo que se usa es el "vendaje en 8" (Lmina 14:6), que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrs tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura, o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrs y colocarle el vendaje. Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrs se cruza de hombro a hombro. As permanece por 30 das y luego se le indica ejercicios. En los nios, hasta los dos aos, se usa un cabestrillo. stos no tienen fracturas mltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavcula con su longitud normal. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesin vascular, lo cual es una emergencia o cuando hay lesin nerviosa que puede acompaar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura, presiona, elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. Cuando se aplica el tratamiento quirrgico se usa: Clavos de Steimann (Lmina 14:7), placas (Lmina 14:8), reseccin parcial del extremo distal de la clavcula (Lmina 14:10) y ltimamente fijacin externa (Lmina 14:9). En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervencin y no por razones estticas, porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeo defecto que pueda dejar la consolidacin con el tratamiento incruento.

2. FRACTURA DE ESCPULA No son de presentacin frecuente. Generalmente son por violencia directa. Se acompaa tambin de fracturas de costilla y columna. La mayora de las fracturas de escpula no requieren reduccin ni tampoco alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad. 2.1. Clnica Hay dolor en la regin de la escpula, hematoma sobre la misma, impotencia funcional. Cuando se fractura, adems, el cuello quirrgico del hmero se produce una "pseudocharretera". 2.2. Clasificacin La fractura de escpula puede ser: a. De cuerpo b. Cavidad glenoidea c. De cuello quirrgico d. De acromiun e. De apfisis coracoides a. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reduccin, no es necesario una correcta alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad. b. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa), o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). En este caso es por avulsin, como cuando se arranca el trceps produciendo una rotura de la ceja inferior. c. Las fracturas del cuello quirrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrs. Generalmente no es quirrgico y la lesin no es articular, por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento; un cabestrillo es suficiente. Cuando el desplazamiento es mayor, y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformacin en "falsa charretera", hay que traccionar el hmero para procurar su reduccin. d. El acromiun es otra parte de la escpula que tambin se fractura. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que contina con la espina de la escpula. Se presenta impotencia funcional con gran dolor, pero el tratamiento es simple e. El apfisis coracoides es tambin una zona de fractura en la escpula. Es muy rara (he visto una sola en 40 aos de traumatlogo) se produce por una contraccin violenta de los msculos que inserta: porcin corta del bceps, coracobraquial y pectoral menor. stos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. El tratamiento es simple, slo se necesita un cabestrillo.

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2.3. Tratamiento La mayora de las fracturas de escpula no son quirrgicas. Con slo un cabestrillo o Velpeau y movilizacin temprana se logran buenos resultados; el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas ms, son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 aos; pero hay casos en que s se requiere, como en los siguientes: a. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que stos se introducen al espacio subclavicular. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abduccin del hombro. b. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. La apfisis coracoides sostiene varios msculos adems del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. c. Cuando se fractura el reborde glenoideo. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxacin glenohumeral, debe por eso ser reparado. El resto de fracturas en el cuerpo de la escpula, en el cuello o en el acromio, pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. En las fracturas desplazadas del cuello quirrgico, se recomienda osteosntesis con placa en T.

3. LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR Un golpe en el hombro y sobre el acromin origina una luxacin, cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular, cpsula articular, msculos deltoides y trapecio. 3.1. Clnica Dolor en la articulacin acromioclavicular, deformacin del hombro segn el grado de afeccin. 3.2. Clasificacin En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificacin de la luxacin acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasific en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregndole dos ms posteriormente. TIPO 1. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro, no hay deformacin del mismo, slo dolor. Los ligamentos acromioclaviculares estn normales y solamente despus de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequea calcificacin en la zona acromioclavicular (Lmina 15:1). TIPO 2. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cpsula, hay ligera deformacin del hombro, mucho dolor. La clavcula est inestable (Lmina 15:2). TIPO 3. Cuando el accidente es ms violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular, cpsula, ligamento coraco-clavicular y desinsercin del deltoides en la zona clavicular, se produce una gran separacin de la articulacin por la traccin del trapecio (Lmina 15:3,4). Estas tres son semejantes a la clasificacin de PEGE Y SALVATORE. Rockwood agreg una y posteriormente dos ms. TIPO 4. La lesin es igual a la del tipo 3, pero se agrega que la clavcula se ha introducido dentro del trapecio. TIPO 5. Aqu se desgarran los ligamentos acromioclaviculares, coracoclaviculares, cpsulas adems los msculos deltoides y trapecio separndose del extremo de la clavcula y haciendo que la articulacin se separe tres veces ms de las anteriores. Esta separacin tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpacin tratando de aproximarla al acromiun es conocida como "SIGNO DE LA TECLA".

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TIPO 6. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeduccin forzada y la clavcula se establece detrs de los msculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. 3.3. Tratamiento En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el comn, es decir, el incruento, dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. En los tipos III, IV, V, VI, se puede tratar la forma de lesin con el mtodo incruento, pero segn la gravedad, se opera escogiendo la variedad de mtodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas, enclavijamientos (Lmina 15:5); se colocan tornillos, alambres, hilos no reabsorbibles, transplantes de msculos, reseccin de extremo externo de clavcula. Se pueden realizar tcnicas combinadas, cada una tiene sus vas de abordajes y quirrgicas adecuadas. Se trata de evitar que quede una clavcula levantada si no es operado, haciendo deforme el hombro. Adems se recuperan los movimientos y la fuerza.

4. LUXACIN ESCAPULOHUMERAL Es la separacin de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. Hay una depresin subacromial (signo de charretera). Hay abduccin de ms o menos 30 y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Se examina el pulso radial. Los movimientos espontneos por descubrir parlisis del deltoides, por lesin del circunflejo. 4.1. Clasificacin Pueden ser: - Luxacin anterior (Lmina 15:7) - Luxacin posterior (Lmina 15:9) - Luxacin inferior: Subglenoidea (Lmina 15:8), luxacin erecta o vertical - Luxacin superior El 95% son anteriores y es frecuentemente traumtica. La actitud de la luxacin es en "Charretera" y en abduccin de ms o menos 30%. La luxacin posterior es ms frecuente de las que se diagnostica; la superior es rara y se acompaa de fractura de acromin. 4.2. Complicaciones a. Irreductibilidad primitiva. b. Lesiones vasculares. c. Lesiones nerviosas. d. Ruptura del reborde glenoideo. e. Fractura del troquiter o cuello. f. Ruptura del tendn del supraespinoso. g. Parlisis del circunflejo. h. Luxacin recidivante de hombro, en jvenes. i. Rigidez de hombro en mayores de 40 aos. Fractura del troquiter, fractura del cuello quirrgico, introduccin a la cavidad torcica de la cabeza fracturada, parlisis del circunflejo y desgarros del manguito rotador. Hay dos secuelas: La luxacin recidivante de hombro en los jvenes y rigideces en los mayores de 40 aos. 4.3. Clnica El signo de la Charretera: al salirse el hmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromin dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares, es decir la charretera; hay lgicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el hmero que permanece ms o menos 30 en abduccin (Lmina 15:10). Los movimientos tambin son sumamente dolorosos. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. No hay equmosis, ni tumefaccin, es menester examinar el pulso radial; la actitud del miembro es adems en abduccin y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa.

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Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxacin, pero sta a diferencia del arrancamiento puro, al hacerse la reduccin, vuelve a su lugar normal. 4.4. Radiografa Se aprecia la situacin de la cabeza humeral con relacin al glenoides. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Puede ser subcoracoidea, subglenoidea, retroglenoidea etc. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. Cuando se sospecha una luxacin posterior insistir en una incidencia axial. 4.5. Tratamiento Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios mtodos: el mtodo de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevndolo luego en adduccin; el hmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lmina 15:12). El mtodo de HIPCRATES (Lmina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatlogo pone el taln del pie en la axila, y cogiendo con las manos la mueca del paciente hace una traccin. Esto es mejor y ms fcil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. Otro mtodo es colocando una sbana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante, traccionando. El mdico tratante agarra la mueca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el hmero ha vuelto a su lugar. Tambin es mejor hacerlo con anestesia general. Se emplea frecuentemente el mtodo de KOCHER: el paciente est echado, el mdico toma el codo con una mano, flexionando el mismo y jalndolo distalmente y forzando la adduccin, luego hace rotacin externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace rotacin interna; se siente que el hmero ha entrado y se coloca la mano en direccin al otro hombro. El luxado siente gran alivio (Lmina 15:11). Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lmina 15:6) por 20 das y se inicia un tratamiento de rehabilitacin. Si hay una fractura de troquiter agregado, la reduccin corrige el defecto y la inmovilizacin ser de mayor tiempo para que consolide el troquiter. Si la fractura del troquiter es muy grande, entonces debe colocarse el yeso con abduccin de no ms de unos 50, por peligro de reluxacin, o sino es posible operar colocando un tornillo o algn elemento que lo fije a su lugar.

5. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones ms reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la funcin. Frecuente en nios y ancianos (ms en la mujer) (Lmina 16:1). 5.1. Clnica Dolor en el hombro; en las impactadas hay ms movilidad y menos dolor que en las no impactadas, que son ms dolorosas. Hay impotencia funcional, algunas veces "signo del hachazo" y Equmosis de HENNEQUIN, en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torcica. 5.2. Clasificacin Segn Codman el hmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral, troqun, troquiter y difisis humeral. Neer clasific las fracturas en desplazadas y no desplazadas. Las fracturas no deben tener ms de 10 mm de desplazamiento ni ms de 45 de inclinacin para que queden aceptablemente bien. Tambin es importante considerar la estabilidad de una fractura. Una fractura de cuello quirrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento est junto al otro y no se nota el desplazamiento, es porque est impactada y el tratamiento es ms sencillo, la rehabilitacin es ms corta y los resultados son buenos a menor plazo. Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es ms dolorosa, no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curacin es ms lejano. Es importante pues, estudiar la fractura estable de las inestables, para esto debe hacerse una evaluacin clnica correcta y un buen apoyo radiogrfico. Toda clasificacin tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condicin quirrgica segn el tipo de fractura.

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Se presenta: Fractura Fractura Fractura Fractura Fractura del cuello anatmico del cuello quirrgico en dos partes en tres partes en cuatro partes

Fractura del cuello anatmico Las fracturas del cuello anatmico se producen en la cabeza humeral, son de mal pronstico y se necrosan porque estn formados por cartlagos que no tienen irrigacin propia. stas pueden estar acompaadas de troqun o troquiter, que son independientes de la cabeza y no se necrosan. Fractura del cuello quirrgico La mayora son estables y el tratamiento es sencillo y no quirrgico. Cuando se fractura el cuello quirrgico se encuentra adherido a l tejido blando, ste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable, por lo que hay que tratar de conservarlo. Lesin en dos partes Consiste en que se desprende el troqun o el troquiter de su zona de insercin. Si es el troqun el que se desprende, se producir una rotacin externa del brazo por haberse liberado el subescapular; si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador producindose una rotacin discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lmina 16:2, 5, 10,11) Lesin en tres partes Consta de un fragmento grande acompaado del troqun y el troquiter. El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. Pero hay cierta posicin de la fractura cuando se rompe el troqun, la cabeza se dirige hacia atrs por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxacin posterior (Lmina 16:6,7). Cuando se arranca el troquiter de su zona de insercin, hay un desplazamiento hacia adelante por accin del supraspinoso que se encuentra libre. Esta lesin es preferible operarla (Lmina 16:8,9). Lesin en cuatro partes Aqu hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y difisis humeral) acompaados de las tuberosidades, troqun y troquiter; muchas veces es irreductible, sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prtesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su funcin. 5.3. Tratamiento Depende del tipo de lesin. Las lesiones del cuello anatmico generalmente van acompaadas de arrancamiento del troqun o troquiter, por lo tanto se apreciar el grado de separacin de los mismos y se emplear el tratamiento incruento, es decir Velpeau o cabestrillo, o se har un reemplazo de la cabeza con prtesis. Las fracturas del cuello quirrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigacin, por lo tanto sobreviven a una fractura. Se puede tratar con mtodos simples, colocando preferentemente VELPEAU de yeso. Cuando se acompaan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T. (Lmina 16:12,13). En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prtesis de reemplazo (Lmina 16:14,15,16). En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilizacin con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitacin; en las desplazadas el tratamiento es quirrgico, si es troquiter (Lmina 16:2,3,4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.

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6. FRACTURA DE DIFISIS DE HMERO Las fracturas de hmero ms importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsin por donde pasa el nervio radial. Una fractura en esa zona puede presionar, elongar o seccionar el nervio produciendo una parlisis del mismo. 6.1. Clnica Se produce por accidente y en recin nacidos se da un tipo de fractura llamada obsttrica. Presencia de dolor, deformacin, impotencia funcional, movilidad anormal. Examinar el pulso radial, la motilidad y la sensibilidad de la mano. 6.2. Clasificacin Segn AO: a. Tipo A, trazo transversal, oblicuo o espiroidal. b. Tipo B, trazo con tercer fragmento. c. Tipo C, conminutado. Todos estos tipos de fracturas estn comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la regin supracondlea, es decir en la parte del cuerpo o difisis del hmero. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsin por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura. No es frecuente la lesin vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso, ver el color de la piel y la temperatura. 6.3. Complicaciones a. Lesiones vasculares (arteria humeral) b. Lesiones nerviosas (parlisis radial) c. Interposicin muscular d. Pseudoartrosis Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy poco frecuentes. Las lesiones nerviosas son ms frecuentes en presentacin, pero un buen examen previo a la ciruga puede evitar desagradables momentos despus de la operacin ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirrgico. Las graves lesiones del nervio radial, es decir las parlisis por seccin, pueden ser reparadas mediante transplantes musculares, evitando as que la recuperacin sea muy larga. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo, esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior, no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida; caso de fracturas transversas formndose una zona fracturaria mvil y deformante. 6.4. Tratamiento En los tres tipos de fracturas se usa, hasta en la actualidad, el "yeso colgante" de CALDWELL. En los casos donde se aprecia retardo de consolidacin o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesin vascular, se requiere de operacin. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos, muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. Segn los tipos de fractura, por su forma pueden ser: trans-versas, oblicuas, espiroideas a varios fragmentos y hasta con prdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego, que agravan la lesin pudiendo quedar el paciente con una parlisis del nervio radial definitiva. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. Pues se usa el "yeso colgante" que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso, esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren "retardo de consolidacin" y hasta "pseudoartrosis, debiendo ser operadas colocndole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso, pudiendo comenzar su rehabilitacin en forma temprana.

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Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen ms superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el mtodo quirrgico, de la misma manera como se explic en el caso anterior. Cuando la fractura es a varios fragmentos, es importante alinear la fractura colocndole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial, o si se considera mejor, fijadores externos. En los casos de fracturas expuestas, por accidente, o por armas de fuego, se usan los fijadores externos. Se usan sobre todo los FED, es decir "los fijadores externos descartables" ideados por el profesor Alfredo Aybar. sta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que est al alcance de todos los pacientes. Este mtodo es igual a todos los fijadores externos con la excepcin de que no lleva rtulas (pequeos fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrlica, pudiendo ser descartados al final del tratamiento. En los casos de fracturas expuestas con prdida de sustancia sea, se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparacin. En general, muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparacin de las fracturas de hmero y hay cientos de trabajos que as lo dicen, pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilizacin de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor mtodo y para eso se requiere de un especialista experto. La parlisis del nervio radial es recuperable pero lenta. En los casos de neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la funcin en tiempo ms corto. En otros casos, cuando por efecto del accidente hay prdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia, es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotoma para acortar el hmero. Para la reparacin de una fractura de hmero se usan clavos intramedulares. Dentro de los mtodos de reparacin se usan tambin los clavos trabados que evitan el colapso, es decir la prdida de longitud del hmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura, por lo que es preferida tambin en otros pases. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED).

7. FRACTURA DE CLAVCULA EN NIOS Es muy frecuente en nios y pueden fracturarse en el tercio distal, medio o proximal de la clavcula. Generalmente son por cadas sobre el brazo. Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separacin de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. La reparacin es con poca deformacin del hombro, hay dolor que con el tiempo desaparece. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. En las de tercio medio que son las ms frecuentes, se aprecia una zona de deformacin muy pequea, porque el tubo peristico es fuerte y la mantiene en su lugar. El nio se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. Al examen se nota un pequeo bulto muy doloroso en la mitad de la clavcula; una RX nos muestra una deformacin y una lnea de fractura. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos das se aprecia la formacin sea alrededor de la fisura. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. La curacin es rpida si el nio es muy pequeo hasta los dos aos en dos semanas est curado de ste, si tiene ms edad se mantiene inmovilizado por tres semanas. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los nios que a pesar de tener una fractura desplazada, fuera del periostio, ste se mantiene unido a toda la clavcula pudiendo formar una nueva clavcula en el lugar donde se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura, aprecindose as una clavcula doble. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales, sino separaciones del cartlago del extremo proximal en el esternn que se osifica entre los 20 y 24 aos, hacindose una fractura tipo SALTER I o II.

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8. LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR EN NIOS Tambin se producen luxaciones acromioclaviculares en los nios pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos. 8.1. Clasificacin ROCKWOOD clasific las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I.- Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe, pero no se presenta deformacin. Un cabestrillo por 7 das es suficiente. La RX no indica fractura. TIPO II.- Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cpsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. Tambin hay ruptura del manguito peristico. TIPO III.- Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que contina pegado al periostio. Presencia de desgarro del tubo peristico y la clavcula emerge fuera del mismo. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal. TIPO IV.- Tiene semejanza con el tipo III pero hay ms separacin de la clavcula y sta se va para atrs. TIPO V.- Es la ms grave e indica un traumatismo mayor. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los msculos deltoides y trapecio. 8.2. Tratamiento Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. Las fracturas tipo III, IV, y V son quirrgicas. En ocasiones se puede presentar el fenmeno de duplicacin clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente. Debe ser operado para corregir este defecto por razones est-ticas.

9. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HMERO EN NIOS En los nios las fracturas del extremo proximal del hmero son en las epfisis y sobre todo SALTER II. Las fracturas SALTER I se producen en los ms pequeos. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (nios maltratados). 9.1. Tratamiento Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta, colocndole un VELPEAU. Las del tipo III y IV son quirrgicas. Previamente es preferible el intento de una reduccin incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. En una fractura de cuello quirrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por accin del manguito peristico. Las fracturas muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER colocndose como tutores hasta lograr su consolidacin; luego se retiran. En las fracturas de la difisis del hmero las cuales se presentan con menos frecuencia, el tratamiento cruento no es comn y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa; solamente sern quirrgicos aquellos casos de consolidacin defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposicin de tejido blando en el foco fracturario. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial, que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. Otras veces despus de iniciado el tratamiento puede producirse una parlisis del nervio radial motivado por la inclusin dentro del callo reparador de la fractura.

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Traumatismo de codo
Dr. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIFISIS CBITO Y RADIO; CLNICA, CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIO; PRONACIN DOLOROSA

La articulacin del codo est formada por: la extremidad distal del hmero, llamada tambin paleta humeral, la extremidad proximal del cbito llamado olecrann y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cpula radial. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clsicos: a) Fracturas expuestas. b) Sndrome de Volkmann, sobre todo en nios de 4 a 8 aos con fracturas supracondleas, de los nios por extensin con mediano o gran desplazamiento. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes, debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO, que M. E. Mller, utiliza para las fracturas distales del hmero. 1. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HMERO 1.A. Extraarticulares 2.B. Unicondleas. 3.C. Bicondleas. 1. A. Fracturas extraarticulares A1. Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo), en ocasiones hay interposicin del epicondilo en la interlnea a consecuencia de una luxacin de codo. A2. Fractura supracondlea simple. A3. Fractura supracondlea fragmentada o conminuta. 2. B. Fracturas unicondleas intraarticulares B1. Fractura de trclea. B2. Fractura condlea. B3. Fractura tangencial de trclea. 3. C. Fracturas bicondleas C1. Fracturas en Y. C2. Fractura en Y con conminucin supracondlea. C3. Fractura conminuta. 1.1. Diagnstico Por la clnica: tumefaccin, dolor e impotencia funcional; en estas fracturas, est latente la enfermedad de Volkmann, que ya se defini actualmente, como un sndrome compartamental y no isqumico como se crea hasta hace poco tiempo. Sobre todo en nios, esta enfermedad no se trata en lo posible, hay que evitarlas. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnstico presuntivo, por medio de un buen examen clnico. 1.2. Tratamiento En las fracturas sin desplazamiento, el tratamiento ser incruento. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann; sobre todo cuando se inmoviliza cilndricamente. Las desplazadas, en la mayora de los casos son quirrgico, ya que en los casos con reduccin cerrada generalmente se desplazan. Para la fractura en A1, bastar con uno o dos tornillos en los adultos y en los nios fijacin percutnea para el retiro, sin anestesia.

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En los dems casos se utilizarn los elementos de fijacin adecuada para la pronta movilizacin, que pueden ser: desde tornillos, placas, tornillos de esponjosa, placas anguladas, placas en Y o en T, doble placas, alambre de Kirschner cruzados, etc. Lo importante es procurar una buena fijacin para la pronta rehabilitacin. En los casos con lesin vascular, antes de dicha ciruga, la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente.

2. FRACTURAS DE OLCRANON a. Fractura transversa de olcranon por arrancamiento de la punta. b. Fractura transversa de olcranon. c. Fractura multifragmentaria. 2.1. Diagnstico Clnico radiolgico. 2.2. Tratamiento En general las desplazadas son quirrgicas, las transversas con obenque. Las oblicuas, con placa y tornillos o intramedu-lares. Las multifragmentarias con tornillo de traccin 2,7; tras reduccin, fijacin con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque).

3. FRACTURA DE CABEZA RADIAL a. Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijacin con un tornillo de esponjosa de 4 mm. b. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijacin con dos tornillos de traccin de 2,7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical, por debajo del ligamento anular. c. Fractura de cuello, se permitir una angulacin de 15. Si no es as, se reducir y se fijar con un alambre de Kirschner, incluyendo la paleta humeral sobre todo en nios, o clavo de Steimmann en adultos.

4. LUXACIN DE CODO a. Posterior: El olcranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular, se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. Es la ms frecuente de las luxaciones de codo, en proporcin de 7 luxaciones de hombro por una de codo. Clnica: tumefaccin, dolor, impotencia funcional, resistencia elstica aunque hay movilidad tensional. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reduccin hacindole recorrer el camino inverso a su produccin. Pasados los 30 minutos, generalmente es necesaria una anestesia para su reduccin. Para la primoluxacin se precisa una inmovilizacin de 3 semanas aproximadamente. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. b. Luxacin lateral del codo: El olcranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. Clnica: dolor, tumefaccin, impotencia funcional. Diagnstico: clnico radiolgico. Muchas veces pasa desapercibida esta luxacin por no presentar un desplazamiento posterior. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su produccin. La reduccin es sencilla en manos experimentadas. c. Luxacin de cabeza de radio a) Hacia adelante. b) Hacia atrs. c) Hacia el lado externo. d) Hacia el lado interno.

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Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. La reduccin es sencilla siempre y cuando no haya lesin del ligamento anular. d. Pronacin dolorosa o codo de niera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 aos de edad, la cabeza radial es oval y cuando se produce una traccin en pronacin, el resultado es una subluxacin distal de radio y llanto continuo. Diagnstico: criatura de menos de 4 aos con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronacin, impotencia funcional y llanto continuo. Tratamiento: reduccin sencilla, presin sobre la cabeza radial, supinacin y flexin del codo. Bastara con este tratamiento, pero se colocar un vendaje para mayor seguridad.

5. LUXOFRACTURA DE CODO Luxofractura de Monteggia: Es la luxacin de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cbito. Se describen cuatro tipos, pero la ms comn es la descrita anteriormente. En este caso, lo ms importante es la reduccin de la cabeza del radio. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cbito con osteosntesis, dejando la cabeza de radio luxada. Lo ms importante en estos casos, nuevamente lo volvemos a repetir, es la reduccin de la cabeza de radio. Luxofractura con fractura de la apfisis coronoides: Al no tener un tope el olcranon, ste se desplazar hacia la parte posterior producindose la luxofractura por la coronoides. En este caso, si es que se pudiera reducir sin mayor problema, tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilizacin con mayor angulacin que 90 bajo permanente vigilancia.

6. FRACTURA DE DIFISIS DE CBITO Y RADIO a. Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podr colocar una inmovilizacin como una reduccin incruenta. b. Fractura de cbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento, siendo la reduccin muy dificultosa, por lo tanto se tendr que realizar una reduccin cruenta y una fijacin con una placa y tornillos o una osteosntesis intramedular. c. Fracturas de cbito y radio: cuando estn desplazadas est de ms realizar la reduccin incruenta por lo difcil y engorroso, por lo tanto, se proceder a la reduccin cruenta con fijacin de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos, puede ser una placa en radio y una intramedular en el cbito o viceversa, y por ltimo dos intramedulares, una en cada hueso.

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Traumatismos de la cadera y muslo

Dr. Vctor Bustamante Camacho, Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez LUXACIN COXOFEMORAL, FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIFISIS DEL FMUR, EN ADULTOS Y NIOS, CLNICA, CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO

1. LUXACIN COXOFEMORAL La articulacin de la cadera es la ms grande que tenemos y es muy estable, pues la cabeza queda englobada en un profundo acetbulo, prolongado adems por el rodete cotiloidea. Es relativamente poco frecuente; su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxacin tiene que ser un gran traumatismo y segn dos mecanismos: con la cadera en flexin y adduccin, un trauma en el eje diafisario del fmur, impulsa la cabeza contra la cpsula, desgarrndola, establecindose la luxacin; o en casos de hiperabduccin forzada, la cabeza sale en luxacin subcotiloidea. 1.1. Clasificacin (Lmina 21:A) Si trazamos una lnea vertical y otra horizontal centrada a nivel del ctilo dividiremos el coxal en cuatro reas: 1. 2. 3. 4. Luxacin iliaca: es posterosuperior; es la ms frecuente. Luxacin isquitica: es posteroinferior; la cabeza se apoya en el isquion. Luxacin pbica: es anterosuperior; la cabeza descansa sobre el pubis. Luxacin obturatriz: es anteroinferior; la cabeza est junto al agujero obturador.

1.2. Clnica Se caracteriza por dolor intenso, contribuye al shock neurog-nico del paciente; gran impotencia funcional. Los movimientos de la articulacin estn bloqueados y se aprecia una fijacin elstica. El paciente presenta la extremidad inferior en una posicin caracterstica de cada tipo de luxacin: En la luxacin iliaca: El miembro inferior est en extensin, rotacin interna y adduccin (ligera flexin de rodilla) (Lmina 22:2,3). En la luxacin pbica: El miembro inferior est en rotacin externa, abduccin y en extensin. En la luxacin obturatriz: El miembro inferior est en rotacin externa, abduccin y flexin (Lmina 22:1). En la luxacin isquitica: El miembro inferior est en rotacin interna, adduccin y flexin. En las luxaciones inferiores hay alargamiento, en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocnter mayor; la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el tringulo de Scarpa, en donde existe una depresin, en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa, pubis, etc., segn el tipo de luxacin. El examen radiogrfico es til, pues aparte de su valor legal, nos indica si hay fracturas concomitantes. 1.3. Tratamiento La luxacin es una urgencia que se debe reducir inmediatamente; cuanto ms tiempo permanece la cadera luxada, es ms probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumtica. La reduccin debe ser siempre bajo anestesia general, sobre una camilla desmontable, bajando la parte superior de la camilla al suelo, un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores, el traumatlogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90 para relajar los msculos posteriores del muslo, y luego se tracciona en la direccin del fmur, o sea, hacia arriba, con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea; todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posicin en que se encuentra el miembro inferior. El procedimiento mencionado es una variante del mtodo de ALLIS. La luxacin reducida es estable y si al soltar la traccin se reluxa, es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior.

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El control de la reduccin se har clnica y radiogrficamente. Clnica por la recuperacin de todos los movimientos y radiolgica por la reaparicin de la lnea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetbulo. Solicitar RX frontal y axial. No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga; se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilizacin activa sin carga, la cual se permitir despus de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. 1.4. Complicaciones y secuelas Fractura del acetbulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. En estos casos siempre se debe intentar la reduccin incruenta, colocar traccin continua y posteriormente realizar la osteosntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso, o cuando se encuentra desplazado dentro del ctilo o en casos de luxofractura central con conminucin del acetbulo. Fractura de la cabeza femoral: Segn el tamao del fragmento se intentar su reduccin o se proceder a su extirpacin. Fractura del cuello femoral. Fractura trocantrea. Fractura de la difisis femoral: Intentar reducir siempre la luxacin en forma incruenta y posteriormente realizar la ciruga diafisaria. Osificaciones periarticulares. Parlisis del citico. Lesiones vasculares. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesin de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior); se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen despus de las 6 horas o en los que se efectan manipulaciones forzadas. Clnicamente se traduce por dolor y limitacin de movimientos que se instauran con el tiempo, es por eso que debe controlarse con radiografas a los 3 meses, 6 meses, al ao y a los dos aos. No se puede dar como curada una luxacin de cadera antes de los dos aos por la posibilidad de esta lesin. Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes, a la destruccin del cartlago articular o a fracturas del acetbulo; se presentan con dolor, limitacin de movimientos y atrofia del cuadrceps; evoluciona a la rigidez articular por calcificacin de la cpsula articular. Luxacin antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan ms de tres semanas del traumatismo. 2. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FMUR 2.1. Generalidades En el extremo proximal del fmur sealaremos los siguientes ngulos que son importantes por sus variaciones patolgicas: ngulo de inclinacin: Formado por el entrecruzamiento del eje de la difisis del fmur con el eje del cuello femoral; normalmente es de 130, si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lmina 21:1). ngulo de declinacin: Si vemos el fmur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondleo (a simple vista), se nos forma un ngulo de 20; si aumenta se tratar de anteversin del cuello femoral, y si disminuye, de retroversin (Lmina 21:4). ngulo de direccin o de ALSBERG: Est formado por la prolongacin del eje diafisario con la lnea que pasa por la base de la cabeza femoral; normalmente es de 40, si disminuye coxa vara, y si aumenta coxa valga (Lmina 21:2). ngulo de PAUWELS: Es el que est formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongacin del trazo de fractura. Si es menor de 30, tiene un buen pronstico; entre 30 y 50 pronstico reservado y por encima de 50 mal pronstico en lo concerniente a consolidacin; esto tena validez cuando los tratamientos eran incruentos, la ciruga ha cambiado dicho pronstico (Lmina 21:3). Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fmur: Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocnter mayor. Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el lmite inferior de la cabeza, llamndose calcar femoral a la parte inferior del cuello.

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Existen tres haces trabeculares: Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. Haz ceflico: Que va del calcar hacia la parte ms superior de la cabeza. Haz trocantreo: Que va del calcar al trocnter mayor. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el ceflico es el ncleo duro de la cabeza femoral; entre los tres haces queda una zona llamada tringulo de WARD, que es el punto ms dbil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura sea. La vascularizacin de la cabeza femoral, posee circulacin de tipo terminal, y est a cargo de las arterias circunflejas (posterior); las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. 2.2. Etiologa Basado en tres datos: Edad: Son ms frecuentes a partir de los 50 aos, en personas de edad avanzada. Sexo: Son ms frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis ms ancha. Traumatismo: Mnimo, resbaln o traspis. Es intenso cuando se da en jvenes; y si es mnimo, en jvenes, es patolgico. 2.3. Clnica Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido cada simple. Cuando se presenta dolor de cadera, sospechar siempre fractura de fmur. Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior, excepto en las impactadas. Dolor: En el tringulo de Scarpa; espontneo o a la presin local, o a la movilizacin pasiva o percusin en taln. Rotacin externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ngulo de 45 a 90 (45 en las intracapsulares y 90 en las extracapsulares, de valor en los casos recientes; con los das la rotacin externa se va acentuando) (Lmina 22:5). Adduccin: Los pliegues inguinales aparecen ms marcados en el lado de la fractura. Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspeccin, o por medicin de espina iliaca anterosuperior a rtula o maleolo interno. Ascenso del trocnter mayor: Es la causa del acortamiento. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes lneas: a) Lnea de ROSER-NELATON: En decbito lateral y muslo en flexin se traza una lnea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion; el trocnter es tangente a la misma. b) Lnea de SCHOEMAKER: Lnea que va de punta de trocnter, a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen, normalmente pasa por el ombligo o sobre l, y se encuentra con la del otro lado en la lnea media; si el trocnter est elevado pasa por debajo. c) Lnea suprasinfisaria: Normalmente la lnea que une la punta de los trocnteres pasa por el borde superior de la snfisis pbica. d) Medicin comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocnter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. e) Tringulo de BRYANT: En el decbito dorsal, se traza una lnea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocnter mayor y otra perpendicular al plano de la cama; prolongando el eje del fmur se forma un tringulo rectngulo y se compara con el otro lado. Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantreo, hay relajacin de la fascia lata, lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocnter. Deformacin de la ingle: Debido al edema y hematoma, en las externas alrededor del trocnter y en las internas en el tringulo de Scarpa. Equmosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas, hay equmosis en la regin trocantrea evidente en uno a tres das. 2.4. Examen radiogrfico Ante los datos etiolgicos de esta lesin, siempre se debe solicitar radiografas en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. En la frontal nos servir para ver si hay varo o valgo, y tambin se verifica el grado de rotacin del miembro.

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Trocnter menor: Normalmente, con rtula al zenit, se aprecia la punta del trocnter menor; a medida que se acenta la rotacin externa se hace ms evidente el trocnter menor hasta aparecer completa en la rotacin externa de 90. Lnea intertrocantrea: Con el miembro en rotacin externa, esta lnea cruza el cuello femoral; en cambio en rotacin interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. 2.5. Clasificacin La mayora de clasificaciones estn de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: I. Intracapsulares, intraarticulares, internas o mediales. II. Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales. La clasificacin anatmica divide estas fracturas en: Intracapsulares: - subcapital - transcervical - basicervical Extracapsulares: - intertrocantreas - subtrocantreas La clasificacin de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: 1. Incompleta: Es la enclavada en abduccin; no est rota la cortical inferior. 2. Completa sin desplazamiento: No hay angulacin. 3. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotacin externa completa del fragmento distal, el cual est engranado al proximal, estando la cabeza en rotacin interna. 4. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal est en rotacin externa. La clasificacin de TRONZO (intertrocantreas) divide en cinco grados: 1. Intertrocantrea sin o con desplazamiento. 2. La anterior con pequeo fragmento del trocnter menor. 3. La anterior pero con fragmento del trocnter menor de mayor tamao, y la pared posterior conminuta y el telescopado del espoln del cuello en el fragmento de la difisis. 4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayor conminucin posterior. 5. Trocantrica oblicua inversa, la difisis est desplazada hacia dentro; el trazo es inverso al tipo 1. La clasificacin de FIELDING (subtrocantrica) divide en tres tipos: 1. Inmediatamente por debajo del trocnter menor. 2. A 2 cm del trocnter menor. 3. Inmediatamente por encima del istmo. La clasificacin de EVANS (intertrocantrica) divide en dos grupos: 1. Estables, corresponde a los tipos 1, 2 y 5 de Tronzo. 2. Inestables, corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. La clasificacin AO divide a las fracturas del extremo proximal del fmur en tres grupos: A. Zona trocantrica: A1: Intertrocantrica simple, cortical lateral y medial simple. A2: Conminucin cortical medial, cortical lateral simple. A3: Trazo invertido (no subtrocnterico). B. Cuello de fmur: B1: Cuello de fmur en abduccin. B2: Cuello de fmur, cizallamiento vertical. B3: Cuello de fmur en adduccin.

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C. Cabeza femoral: C1: Avulsin medial. C2: Cizallamiento vertical, con depresin. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fmur. Y a las fracturas subtrocantricas las divide en tres grupos: A. Trazo simple, transverso u oblicuo. B. Con tercer fragmento, interno o externo. C. Segmentaria, cuatro o ms fragmentos. 2.6. Tratamiento (Lmina 22:6) En principio, el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fmur debe ser quirrgico; lo nico que contra-indicara la operacin sera el mal estado general del paciente. El tratamiento quirrgico depende de la localizacin o tipo de fractura, y de la edad del paciente, y debe practicarse lo ms antes posible (lo ideal el mismo da o al da siguiente). En el intervalo de espera colocar una traccin cutnea continua con 3 a 4 kg de peso, el cual depender de la contextura del paciente. Es el mejor antlgico para el paciente. Fracturas intracapsulares: Llamadas tambin fracturas del cuello de fmur propiamente dichas; en las fracturas impac-tadas se practicar enclavijado del cuello de fmur con clavos de KNOWLES, tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lmina 23:1,2). En las no impactadas, en nios, jovenes y adultos menores de 60 aos, previa reduccin incruenta de la fractura en la sala de operaciones, se practicar el enclavijado con clavos de KNOWLES, tornillos de esponjosa (Lmina 23:3,4) o canulados en nmero de tres; en nios y jovenes no se debe atravezar el cartlago de crecimiento, en adultos se puede colocar tambin placa de 130 o DHS (tornillo de traccin). En mayores de 60 aos, el tratamiento consiste en practicar una artroplasta parcial usando prtesis tipo Austin Moore (Lmina 23:5,6) o Thompson (Lmina 24: 1,2) o practicar una artroplasta total si hubiese una artrosis coxofemoral. Si el paciente no puede costearse su prtesis, se podra practicar la extirpacin de la cabeza de fmur (operacin de GIRDLESTONE) (Lmina 24: 3,4). En los casos en que se ha practicado osteosntesis, despus del retiro de puntos, se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses). Cuando se coloca una prtesis, el paciente despus del retiro de puntos, puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. Fractura intertrocantrica: En una mesa ortopdica y bajo control radiogrfico o de intensificador de imgenes, se procede a realizar la reduccin incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130 (Lmina 24:5,6) o de 95 (Lmina 25:1,2,3,4), esto generalmente en las fracturas estables. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguizacin con una placa angulada de 130; despus del retiro de puntos, se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo seo, a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses); hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS, y tambin la fijacin externa. Fractura subtrocantrica: Despus de la reduccin cruenta, se procede a la osteosntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95 o enclavijamiento intramedular ms cerclaje a nivel de la fractura (Lmina 25:5,6). La importancia del tratamiento quirrgico es evitar el decbito obligado, previniendo la aparicin de escaras, procesos respiratorios (neumona hiposttica) y tambin suele desequilibrarse bruscamente el estado mental, y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lmina 26). En los casos inoperables se puede colocar una traccin continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria, y cuidados de enfermera.

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2.7. Complicaciones Dependen de la localizacin del trazo de fractura, as tenemos: a) Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto ms prxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicacin. Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente, nos va a dar una pseudoartrosis. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosntesis pueden desplazarse y dar esta complicacin. b) Fracturas intertrocantricas: Coxa vara: Cuando no es tratada, esta fractura evoluciona a una coxa vara por accin de los aductores del muslo con una rotacin externa de la extremidad inferior afecta. c) Fracturas subtrocantricas: Pseudoartrosis: Debido a la localizacin cortical de esta fractura puede dar esta complicacin si no se inmoviliza adecuadamente y tambin si no se agrega injertos seos en fracturas conminutas. Las complicaciones tambin dependen de la osteosntesis, que pueden presentarse en tres perodos distintos: a) En el momento de la operacin: Reduccin incorrecta Penetracin en la pelvis del alambre gua Colocacin inadecuada del clavo o lmina Clavo corto o excesivamente largo (o lmina)

b) En el postoperatorio inmediato: Infeccin: es la complicacin ms grave de la osteosntesis, puede ser superficial o afectar la articulacin, en cuyo caso es grave. Ruptura del material de osteosntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad. Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosntesis. c) En fase tarda: Necrosis avascular de la cabeza femoral Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantrea Artrosis coxofemoral.

3. FRACTURA DIFISIS DE FMUR El fmur es el hueso ms fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de trnsito, cadas de altura, etc.); son muy frecuentes, mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. Tambin puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. Entendemos por difisis femoral, la zona comprendida entre la lnea subtrocantrica ms o menos 3 cm por debajo del trocnter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la regin supracondlea. La nutricin sangunea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unin. Poderosos msculos de nuestra economa se insertan en el fmur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos tpicos; el fmur est rodeado por verdaderas celdas aponeurticas musculares que pueden permitir el depsito de abundantes lquidos (sangre o pus). En las fracturas del tercio proximal, el desplazamiento est en el sentido de la flexin por el psoas iliaco y en abduccin y rotacin externa por los msculos pelvitrocantricos. En las fracturas del tercio medio, los msculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos.

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En las fracturas del tercio distal, el fragmento distal se va hacia atrs jalado por los msculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplteo. 3.1. Clnica Antecedente traumtico violento, tras lo cual se presenta dolor intenso, absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformacin. Generalmente son fracturas cerradas, pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas; descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos perifricos o una arteriografa. El examen radiogrfico es bsico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitindonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. Descartar tambin lesin neurolgica (citico). El pie est de ordinario en rotacin externa, movilidad anormal y acortamiento de la extremidad; a veces hay interposicin muscular. 3.2. Tratamiento Comprende: - Tratamiento de emergencia - Tratamiento definitivo Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una frula de Thomas asociada a una traccin de partes blandas; tambin se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrndolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital ms cercano. Debemos procurar evitar el shock secundario, previniendo o compensando la hemorragia fracturaria, lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilizacin de la fractura que generalmente se hace a travs de una traccin cutnea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exmenes. Tratamiento definitivo: En principio, debe ser siempre quirrgico desde los 2 cm por debajo del trocnter menor hasta la unin del tercio medio con el distal. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lmina 27:3,4); para ello se realiza una incisin en la cara posteroexterna del muslo, penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano seo; se llega al foco de fractura, se limpian los extremos seos, se mide el dimetro del canal medular del fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado, se introduce la gua del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocnter mayor a travs de una incisin que se hace a nivel de la regin gltea (va directa), luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en dimetro como en longitud, se mide del trocnter mayor al cndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a travs del alambre-gua hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-gua), se reduce la fractura y a continuacin con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal; el clavo se introduce, de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocnter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos; el que est cerca del trocnter mayor, facilitar su extraccin una vez que la fractura haya consolidado). Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa, entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lmina 27:1,2,5,6). En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isomtricos y posteriormente flexin de cadera y rodilla; el paciente sale de alta entre 7 y 10 das y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto; la fractura consolidar entre los 4 y los 8 meses segn el trazo fracturario y la edad del paciente. En el caso de fracturas expuestas, en las cuales los fragmentos seos protruyen a travs de la piel, hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirrgica y colocacin de fijacin externa; se debe iniciar la antibioterapia por va parenteral por no menos de tres semanas. La complicacin ms frecuente es la aparicin de la osteo-mielitis. En los casos en que hay compromiso vascular (arterial), lo que se confirma por la ausencia de pulsos perifricos o de arteriografa, es necesario operar de inmediato con la colaboracin del cirujano vascular. En la ciruga de cadera o del fmur, siempre debe usarse equipo de succin (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario; es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos.

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3.3. Complicaciones y secuelas a. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio, se evita instaurando un buen tratamiento funcional. b. Fracturas abiertas recientes. c. Fracturas infectadas. d. Consolidacin viciosa. e. Pseudoartrosis. f. Lesin vasculonerviosa.

4. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIFISIS DE FMUR EN NIOS La fractura del cuello femoral tambin puede presentarse en individuos jvenes, adolescentes y aun en nios; de ordinario se observa cerca de la base del cuello. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiogrfico; requiere traumatismo intenso. El tratamiento de las fracturas del fmur en el nio generalmente es conservador, slo requiere de indicacin quirrgica en un 10% de los casos. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas; si hay desplazamiento constituyen una indicacin formal para reduccin y osteosntesis. El elemento metlico no debe penetrar en el cartlago epifisario, salvo que su dimetro sea menor de 2 mm (est demostrado que en estos casos no se presenta fusin del cartlago de crecimiento). La fractura de la difisis femoral en los nios es muy frecuente, pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos; pueden ser incompletas o completas. En nios mayores casi siempre son espiroideas. En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. Es caracterstico de la evolucin de estas fracturas en el nio: Formacin rpida del callo seo. Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. Correccin en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar despus de consolidada la fractura. Las fracturas diafisarias se tratan en principio por mtodos conservadores; se usa el mtodo de la traccin al zenit (en nios menores de 6 aos). Se tratar la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (mtodo de BRYANT). La traccin se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia; se colocar el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratraccin por el peso del cuerpo y adems la traccin se efecta en abduccin, lo cual es favorable para la reduccin de la fractura. En los nios mayores de 10 aos, si es que ha fallado el mtodo conservador, se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER; la traccin al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiogrfico. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90 de flexin, en caso de nios mayores de 6 aos.

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Traumatismos de partes blandas de rodilla

Dr. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS, LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS, CLNICA, DIAGNSTICO DIFERENCIAL. USO DE LA RESONANCIA MAGNTICA, TRATAMIENTO: ARTROSCOPA. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. CLNICA Y TRATAMIENTO

1. INTRODUCCIN La rodilla es el segmento ms beneficiado de esta ltima dcada gracias a la tecnologa avanzada, en especial en lo que atae a diagnosticar minuciosamente sus lesiones, explorarla y reparar sus partes blandas, gracias a la IR, la artroscopa o el uso de rayos lser. 2. ANATOMA (Lmina 31) Est conformada por la confluencia de los cndilos femorales, platillos tibiales y la paleta o rtula. Su funcin es de una articulacin "BISAGRA MODIFICADA", ms complicada que la simple flexoextensin, con rotacin y adduccin de pierna a la flexin de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. La estabilidad de la rodilla est dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos, cpsula articular, meniscos y estructuras msculo-tendinosas. Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno, conformado por: el ligamento superficial y profundo, el ligamento oblicuo posterior y la cpsula posterior. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peron a la cara externa del cndilo femoral, el tendn del popliteo y para muchos el principal sera la banda iliotibial. Adems la porcin externa del bceps crural. c) El central integrado por el aparato extensor (tendn rotuliano) y los ligamentos cruzados. La biomecnica de la rodilla es muy compleja y an no est bien entendida, pues existen ms de seis movimientos independientes, tres de traslacin y tres de rotacin. En todos ellos intervienen en forma sinrgica todos los elementos estabilizadores. 3. LESIONES MENISCALES (Lmina 32:1) En cada rodilla hay dos lminas fibrocartilaginosas curvilneas, situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C ms amplio, y el externo o lateral en forma de O ms pequeo, triangulares al corte, constituyendo el lado perifrico o capsular la parte gruesa y el ngulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. Los meniscos tienen por funcin: a) AMORTIGUAR el roce entre los cndilos femorales y los platillos tibiales. b) ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodacin de las superficies articulares. c) DISTRIBUCIN de fuerzas y lquido sinovial. Su funcin protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomas y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo, valgo, flexus, etc. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. c) Anomalas congnitas: menisco discoide, atrfico, en aro, etc.

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3.1. Mecanismos de lesin meniscal El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL, estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexin. Esto explicara por qu el menisco medial se compromete con ms frecuencia 5 a 7 veces ms segn estadsticas. Estando la rodilla en semiflexin y con apoyo al producirse la rotacin, el reborde del cndilo femoral apoya directamente sobre el permetro medial del menisco y lo hiende, sometindose as dicho menisco a dos fuerzas de direccin contraria, la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cpsula ms completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaa algo la fuerza direccional de su cndilo ms pequeo. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder as: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPA, son las rupturas horizontales en que se involucraran las alteraciones degenerativas de los meniscos. Sin embargo, tanto la hiperextensin como la flexin extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos, asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales, al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo, la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo "TRADA FATAL DE ODONOGHUE". 3.2. Tipos de lesin meniscal (Lmina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificacin, de acuerdo a la frecuencia: 1. Rupturas longitudinales verticales 2. Rupturas horizontales primarias 3. Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas, pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: 4. Miscelneas, al que pertenecen rupturas compuestas, degeneraciones parcelares o completas, deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres, desgarros asociados, discoides, etc. 3.3. Diagnstico de lesin meniscal Se basa en la concurrencia de sntomas y signos que conforman el sndrome meniscal, al que se complementan los exmenes auxiliares, especialmente la IRM, la artroscopa diagnstica y secundariamente la artrografa. 3.4. Sntomas Por frecuencia se ve ms en personas jvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes, accidentes) por lo que hay obligacin de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. Si no hay traumatismo especfico (mediana edad), es conveniente agruparlos en dos grupos: a) Los que presentan "bloqueo", stos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde, flap, mamelon o luxacin). Slo diferenciar el verdadero del falso, este ltimo con reposo de 24 a 36 horas y traccin drmica se resuelve. b) Los que no causan bloqueo son difciles de diagnosticar y suelen referir: 1. Dolor en interlnea articular correspondiente, como rasgo fsico ms importante a veces bien manifiesta. 2. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. 3. Sensacin de "falseo", aflojamiento, chasquido, crujido o resalto en rodilla afecta. 4. Hipotrofia muscular (cuadrceps o bceps) 5. Reslavo, sensacin de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. 3.5. Signos Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: 1. Los "clics" chasquidos o crujidos, que pueden reproducirse al examen; localizarlos si pertenecen al cuadrceps, rtula o surco patelofemoral. 2. Signo de Rocher, dolor e.a. a la hiperextensin pasiva rpida de la rodilla. 3. Signo de Bado, hiperflexin (cuclillas) con pies en rotacin externa o interna, varias veces.

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4. Signo de STEINMANN (I), (II) y (III). (I) Hiperextensin, ms rotacin, externa o interna (II) Hiperextensin, ms rotacin, ms palpacin digital i.l.a. correspondiente (III) Hiperextensin, rotacin, palpacin digital y compresin a travs del pie sobre la rodilla. 5. MC MURRAY, hiperflexin, ms rotacin int. o ext., palpacin i.l.a. posterior int. o ext. respectivamente, investiga los desgarros posteriores de menisco. 6. Signo del "Salto de APLEY": Paciente en decbito ventral, rodilla en flexin de 90, traccin a travs del pie hacia arriba rotando, luego presin hacia abajo y flexionar y extender; esto ocasiona "salto de dolor". No deben estar presentes todos los signos, ni constituyen diagnstico de certeza. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clnicos. 3.6. Exmenes auxiliares Radiografa y artrografa: Las radiografas simples slo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnsticos diferenciales de meniscopatas. En cambio las artrografas con aire, sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa popltea, astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores); en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%, pero tienen problemas tcnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. No compite pero puede sumarse a la artros-copa. El TAC es til en compromisos seos, condromalacia y plica rotuliana. 3.7. Imagen de resonancia magntica Es una tcnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a radiaciones. Los componentes esenciales de IRM consisten en: a. Campo magntico homogneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. b. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energa liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. c. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posicin del cuerpo y el campo electromagntico. d. Proceso de computacin que reproduce la reconstruccin de imgenes. Las imgenes de IRM, son consecuencia de un parmetro extrnseco (operador) e intrnseco (tejidos). El operador es quien maniobra el tiempo de repeticin pulsando la radiofrecuencia (RF). Las imgenes pueden ser obtenidas en planos sagitales, parasagitales, coronales y axiales; adicionan a esto imgenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visin estereoscpica (tridimen-sional) del sector explorado. El menisco, para ser explorado, arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior, posterior y cuerpo. Al corte, el menisco adquiere configuracin triangular, con su base que representa su porcin perifrica en contacto con la cpsula; los otros dos lados son sus caras articulares. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. Sin embargo, complementariamente, la imagen sagital tiende a ser la ms usada en la exploracin del cuerno anterior y posterior del menisco; mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluacin de otras porciones de la rodilla, infrecuentemente se adquiere para la informacin de cambios patolgicos pertinentes al menisco. Los trastornos degenerativos y patolgicos del menisco, son demostrados con IRM, mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartlago, o en la distorsin de su configuracin triangular o separacin perifrica de su cpsula. Se ha especificado un sistema de graduacin de I al III para estos signos anormales, correlacionado con cambios histolgicos.

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I Degeneracin zonal pequea. II Degeneracin difusa, mayor junto a la cpsula. III Ruptura, alteracin de los lados del tringulo. Las zonas de ruptura se ven ms claras cuando estn separadas y les entra lquido. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan ms al menisco medial, las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa, que junto a los quistes meniscales afectan ms al menisco lateral. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmente en el compartimento anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como una "rueda" delante del cuerno anterior. 3.8. Diagnstico diferencial a. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografas. Pueden producir dolor y bloqueo. b. Osteocondritis Disecante, el desprendimiento de un fragmento condral del cndilo externo, preferentemente, puede ocasionar dolor y bloqueo. Se detectan con las radiografas y artrografas. c. Condromalacia, degeneracin del cartlago articular, sobre todo patelar, con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. d. Otros como sinovitis por cristales, artrosis, quistes parame-niscales, que aparte de traer implcitos el dolor articular, algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. 3.9. Tratamiento: Artroscopa-lser La incorporacin de la artroscopa para el diagnstico y tratamiento de las lesiones de rodilla, que en estos dos ltimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cmara y vdeo incorporado, sistemas de luz, instrumental mecnico cada vez ms sofisticado y motorizado; as como guas, tcnicas de fijacin y uso de lser, permiten as, no slo diagnosticar sino la extraccin de cuerpos condrales, correccin de plicas rotulianas, suturas intraarticulares, resecciones, afeites y hasta reconstrucciones artroscpicas de ligamentos o implantes de injertos autlogos, homlogos o artificiales. An est caminando hacia el futuro la artroscopa, con nuevas tcnicas como el artroscopio rotador (corta, repara, escinde, diseca y puede usarse en hombro, mueca, discos lumbares y an las artroplastas son los beneficios venideros de la ciruga que tiende a ser cada vez menos cruenta). El uso del lser en ciruga ortopdica, no ha avanzado como en otros campos, por no estar adecuado para cortar y remover hueso, mas s para las partes blandas. Se puede usar el lser de dixido de carbono "a distancia" y el neodimium: Nd, YAG (itrium, aluminio y garnet) "de cerca". El uso del artroscopio debe ser sereno y "controlado", requiere de mucha pericia y experiencia; no debemos descuidarnos de la clnica haciendo de la artroscopa una "rutina", usarla s para rodillas con problemas desentraando diagnsticos certeros (100%) y en la ciruga de partes blandas y superficies articulares. 3.10. Tratamiento conservador En la "rodilla bloqueada" debe hacerse la reduccin inmediata, mejor con anestesia general si es un menisco luxado. Colocar al paciente anestesiado en decbito dorsal y llevar a flexin mxima la cadera y la rodilla comprometida. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo, se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno, se fuerza en valgo la tibia, rota internamente y se extiende lentamente la articulacin. Cuando el menisco est "enfermo", se sospecha de una ruptura o inflamacin; en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un "bloqueo real" o "bloqueo falso", pues el real es casi siempre quirrgico, inmediato o mediato, el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con puncin, reposo y traccin cutnea de 24 a 36 horas. Si no hay bloqueo, slo la IRM, la artrografa o la artroscopa nos puede precisar la lesin, algunas muy pequeas y cercanas al borde capsular, susceptibles de repararse espontneamente y tributarias de tratamiento no quirrgico de "prueba", es decir: calza de yeso, ms AINES por un mes y luego rehabilitacin intensa de potenciacin muscular.

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3.11. Tratamiento quirrgico Se ha llegado a un consenso sobre la opcin quirrgica de una alteracin meniscal: a. Si la lesin meniscal es mnima, con poca sintomatologa y sin ocasionar inestabilidad, no se requiere sino esperar operar. b. Hacer menisectomas parciales en todo menisco estable, con rupturas verticales u horizontales, desprendidos parcialmente en su borde cncavo o en sus astas, o suturar los pequeos desgarros capsulares. c. Resecciones totales si los meniscos son inestables, ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repeticin, pues su permanencia provocara ms artrosis que un menisco atrfico que reemplaza a las meni-sectomas. La escisin o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotoma o artroscopa quirrgica. 3.12. Artrotoma Se efecta en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirrgico. Previa a la ciruga se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitacin o fortalecimiento muscular. La ciruga bajo anestesia raqudea o general, se practica con torniquete neumtico luego de la expresin sangunea, para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. Rodilla en 90 de flexin, las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno; explorar el compartimento anterior y el posterior, este ltimo si es posible con otra incisin agregada. Esto se evita con la artroscopa. La asistencia ulterior empieza al da siguiente con ejercicios isomtricos de los msculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido; una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis ms tardas que deben punzarse si son significativas. 3.13. Artrotoma quirrgica Las menisectomas parciales o integrales, as como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares, se efectan con escasa morbilidad y a corto plazo. La recuperacin es rpida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. 3.14. Complicaciones Las ms frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crnica de resolucin en el inmediato postoperatorio. Es poco frecuente la fstula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas; el compromiso de vasos poplteos y nervios se complican, ya sea por torniquete o falla quirrgica. Secuela tarda es la artrosis.

4. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lmina 32:3) Las estructuras estabilizadoras, dinmicas y estticas de la rodilla funcionan sinrgica y coordinadamente a las solicitaciones. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada, sobrepeso, hipotrofia muscular, etc., a los que se aaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad, de 6% a 8% de su longitud, ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan "esguinces". 4.1. Mecanismos de lesin Segn diferentes investigadores, de acuerdo a la frecuencia se podra resumir as: a) Movimiento de valgo, flexin y rotacin interna del fmur sobre la tibia. b) Movimiento de varo, flexin y rotacin externa del fmur sobre la tibia.

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Ambos mecanismos se iniciaran rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida, si fuera mayor, continuara con la lesin del LCA, cpsula posterior y aun el LCP. c) Hiperextensin, compromete al LCA. d) Desplazamiento anteroposterior, disrupcin preferente de LCP. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales; stos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que estn relacionados como es la cpsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos, la disipacin de la fuerza del trauma comprometer otro ligamento. En atencin del grado de compromiso de los ligamentos, se clasifican en: I. Leve compromiso de mnima cantidad de fibras, dolor suave sin inestabilidad articular. II. Moderado, disrupcin de ms fibras ligamentosas y una reaccin articular ms importante, sin prdida de la estabilidad. III Severa, disrupcin completa del ligamento con inestabilidad articular. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+, desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopdico). 2++, separacin de 5 a 10 mm (tratamiento ortopdico o quirrgico). 3+++, separacin de 10 o ms mm (tratamiento quirrgico). Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una nocin clnico-quirrgica ms aproximada. 4.2. Diagnstico de las lesiones ligamentarias Todo esguince est precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio, al que se agrega dolor, inflamacin y grados de impotencia funcional que guiaran al compromiso del ligamento o complejo ligamentario. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress, que requieren muchas veces la sedacin o anestesia del paciente si es muy musculoso, y la comparacin con el miembro sano (nios). Test de Abduccin o Valgo "Bostezo interno": Con el paciente en decbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo, se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. Se efecta estando la articulacin a 30 de flexin o estando en extensin de 0, su interpretacin vara si es + a 0, quiere decir que existe compromiso del LCM, LCA y cpsula posterior. Si es negativo a 0 y + a 30 significa que slo el LCM est afecto. Test de Aduccin o Varo "Bostezo externo": La maniobra es inversa a la sealada en el caso anterior, es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. Si es + estando la rodilla a 0, se evidencia compromiso del LCL, ms la bandeleta iliotibial, hasta el LCA y LCP. Si slo es positivo a 30 es factible la ruptura del LCL, ms la bandeleta IT y hasta el bceps sural. Test del Cajn anterior: Paciente en decbito dorsal, rodilla en flexin de 90 y pie en posicin neutra. Sentado el examinador casi en el pie del paciente, coloca ambas manos en la porcin posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira sta hacia adelante. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial, es positiva e indica lesin de LCA con 70% de acierto, ya que el menisco realiza labor de cua, evitando algo la progresin hacia adelante del segmento superior de la pierna, motivo por la que se prefiere la modificacin de LASHMANN; la misma prueba a 30 de flexin de rodilla da aciertos de hasta 90%. Test de Cajn posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente, pero empujando hacia atrs la pierna se revela la ruptura del LCP. Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexin de 90 o 30, se efectan las pruebas con la pierna en 30 de rotacin externa (LCM + LCA + cpsula posterior) o 15 de rotacin interna (LCL + LCA), diagnosticndose as las inestabilidades rotacionales de la rodilla.

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La evidencia de estas pruebas, cuanto ms precoz se efecten al momento del trauma, nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. En cambio, las lesiones o esguinces antiguos, de rodillas que falsean o subluxan en varo, valgo, anterior posterior o rotatorio, junto con dolor y aumento de volumen, se clasifican como sigue: 4.3. Clasificacin de las lesiones ligamentarias I. Inestabilidad no rotatoria a) Interna b) Externa c) Anterior d) Posterior II. Inestabilidad rotatoria simple a) Anterointerna b) Anteroexterna c) Posterior III. Inestabilidad rotatoria combinada. Las ms comunes son: a) Anteroexterna y Posteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna Los diagnsticos de las lesiones no rotatorias son sencillos, con las pruebas descritas; en cambio las rotatorias, particularmente combinadas, requieren mucha experiencia del examinador. 4.4. Exmenes auxiliares Radiografas La radiografa simple en los compromisos ligamentarios slo es til si revela desprendimientos seos de las inserciones de stos: condlea, espina intercondlea o cabeza peron. Documentos ms valiosos son las radiografas bilaterales en stress, que revelan los grados de compromiso ligamentario segn el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiogrficas; por ej.: a) Para explorar el compromiso del LCM, forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. b) Para el ligamento LCL, colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos, el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. c) Para el ligamento cruzado anterior, se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg, y la meseta tibial se protuye hacia adelante, momento en que se toma la placa lateral de rodilla. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el taln dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior. Actualmente existe un aparato denominado "ARTROMETER" que a la vez compara el grado de soporte de tensin de los ligamentos normales y sus defectos, y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiogrficas. IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos, muchas veces engaosos en pacientes musculosos y adoloridos. Las diferentes imgenes resultantes en la exposicin al campo electromagntico, permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales, teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR, que permite la adquisicin volumtrica de los datos, logrando as, selectivamente, tomas parasagitales que evidencian las seales anormales. Para los ligamentos colaterales M y L, son precisos los cortes coronales y axiales. Estas diferentes imgenes nos dan criterios casi de diseccin anatmica para permitirnos abordajes precisos y ciruga artroscpica mejor dirigida.

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4.5. Tratamiento Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. a) Los recientes o agudos que se encuentran entre el I - II casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas, ejercicios isomtricos del cuadrceps y al trmino de ello intensa rehabilitacin integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. En el caso de compromiso de 2 o ms ligamentos, la actitud es quirrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles, reimplan-tando desprendimientos seos, usando autoinjertos, aloinjertos o implantes sintticos. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotoma o artroscopa, esta ltima est en boga, usa rayos lser y permite recuperaciones ms precoces con mejores pronsticos al parecer hasta el momento. Por ejemplo, la reconstruccin del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce ptimos resultados con la artroscopa dirigida. Es evidente que los esguinces de III son exclusivamente quirrgicos en cualquier tipo de pacientes, deportistas o no, para conservar la estabilidad de la rodilla. b) Los casos antiguos son objeto de cirugas radicales y requieren de plastas con tendones, fascias, homoinjertos, prtesis inertes de reemplazo y reconstruccin, siendo de pronstico ms reservado que los tratamientos precoces. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas.

5. Ruptura del aparato extensor de la rodilla Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexin de la rodilla, comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendn cuadricipital en su insercin en el polo superior de la patela o a nivel del tendn rotuliano en su insercin rotuliana, o insercin TAT o cuerpo del tendn. 5.1. Signos y sntomas Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor, deformacin con evidente hundimiento en la zona de ruptura, aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensin de esta articulacin. Casi siempre el paciente que est parado y por contraccin violenta sufre ruptura, da un paso hacia atrs y cae. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura, pasado el momento agudo, si el paciente se abandona, dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. La IR nos brinda las mejores imgenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos, los compromisos de ruptura microscpica y las grandes discontinuidades. 5.2. Tratamiento En emergencia ante las evidencias mencionadas, practicar primero puncin para evacuar la hemartrosis, aliviando as el dolor agudo ocasionado por la tensin e irritacin de la sangre en la articulacin. Luego colocar frula posterior inmovilizadora y prepararlo para la ciruga, proteccin antibitica. Ciruga En la etapa aguda es factible la sutura y reinsercin con elementos no reabsorbibles. En la etapa crnica es necesario efectuar plastas con fascias o prtesis. El postquirrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. El tendn rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o insercin del TAT. Los signos clnicos son similares a excepcin del ascenso de la rtula. Su tratamiento es quirrgico mediante sutura o reinsercin cuando es reciente. En los casos antiguos se recurre a plastas tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y funcin del aparato extensor. Actualmente, la artroscopa quirrgica soluciona ms incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones ptimas precoces, sobre todo en los estados agudos.

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Traumatismos de pierna, tobillo y pie

Dr. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERON; LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO; RUPTURAS DEL TENDN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO; FRACTURAS DEL: CALCNEO, ASTRGALO, METATARSIANOS Y FALANGES; LESIONES CAPSULOLIGAMENTARIAS DEL TOBILLO; CLNICA, CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO

1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERON Son las fracturas ms frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento, en su cara anterointerna carece de msculos y slo se cubre de piel y TCS; por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, suele ser asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis, seudoartrosis y vicios de consolidacin. 2. FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL PERON El peron, hueso ferulario, tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de insercin a elementos tendinosos y ligamentarios, a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. Las fracturas aisladas de difisis del peron no tienen mayor importancia, generalmente obedecen a traumatismos directos. Su sintoma-tologa puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha, localizado en el foco de fractura. El tratamiento no precisa siempre de yeso, pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidacin. 3. FRACTURAS DE DIFISIS DE TIBIA Estamos refirindonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la difisis de peron. La tibia est cubierta hacia atrs y afuera por tres compartimentos, delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peron. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presin ("Sndrome Compartamental"). 3.1. Mecanismo El mecanismo generalmente tiene relacin con la configuracin de la lnea de fractura, pudiendo ser: directos, indirectos y mixtos. a) Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso; ejem, un puntapi o coz en la difisis, produce fracturas transversales. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. b) Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento, es decir dos fuerzas paralelas, pero de sentido contrario. Ejem, planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexin estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. En cambio, la hiperflexin con tres puntos de apoyo, frecuente en los accidentes de trnsito, ocasiona las fracturas en mariposa. La rotacin o torsin, que ocasiona trazo espiroideo, se ve en los esquiadores. Es frecuente la fractura por fatiga, frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio, dolor localizado a la marcha) y las fracturas patolgicas, a veces sin trauma significativo, como sucede en los ancianos, por osteoporosis. 3.2. Sintomatologa La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los sntomas: dolor intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales, crujido, aumento de volumen y deformacin. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).

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3.3. Clasificacin Existen muchas clasificaciones, con fines didcticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposicin y estabilidad en: A) Cerradas y expuestas, y B) Estables e inestables. 3.4. Fracturas Cerradas de Huesos de la Pierna Son las fracturas que no tienen comunicacin con el medio externo y, segn TSCHENE y GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO GRADO GRADO GRADO 0. 1. 2. 3. (Contusin (Contusin (Contusin (Contusin LEVE). Escasa o nula lesin de tejidos blandos. MODERADA). Abrasiones superficiales y moderada tumefaccin del TCSC. INTENSA). Abrasin profunda, con edema a tensin y vesculas. GRAVE). Tumefaccin a tensin, flictenas y sndrome compartamental.

La opcin del tratamiento vara de acuerdo al grado: Enyesado (0 a 1 ) y enclavado o fijacin externa o fijacin interna en (2 a 3). Las fracturas cerradas de tibia sin o con mnimo desplazamiento, estables, se tratan con yeso muslopedio, la rodilla en semiflexin de 10 a 20 y tobillo a 90, durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas), y ejercicios del cuadrceps. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendn rotuliano y condleo, permitindole marcha controlada, hasta completar las 12 semanas. Hacer control radiogrfico antes de cada cambio de yeso. La fractura debe consolidar en 16 semanas. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijacin externa o interna. Las fracturas de tibia con peron intacto son de consolidacin tarda (30%), tienden a deformidad en varo (24%) segn TIETZ y Col. En caso de las fracturas con peron intacto no desplazadas o con mnimo desplazamiento, constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo seo a las 12 a 16 semanas, preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peron y poner fijacin externa compresiva definitiva. Tambin se puede realizar osteosntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas). 3.5. Fracturas Cerradas Desplazadas de Huesos de la Pierna Deben reducirse bajo anestesia local, regional o general, siempre y cuando: 1 Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. 2 Deformidades angulares en varo de 5 o ms y valgo y anteroposteriores mayor de 10. 3 Acortamientos mayores a 1 cm. 4. Ningun grado de rotacin (comparar con el otro miembro). Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. Si se alnean o permanecen as son estables, lo contrario es inestable e irreductible. Para alinear o reducir la fractura existen tres mtodos: A) Extemporneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesin, bajo traccin (muslo) y contratraccin (pie) mecnica sostenida, el traumatlogo efecta las maniobras suaves, de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso, es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (mtodo de Bohler) para evitar desplazamientos. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuas en el yeso (Lmina 34:1,2). B) Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reduccin extempornea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar, algunas fracturas expuestas con signos de infeccin: Hacer traccin esqueltica transcalcnea o de epfisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de traccin y/o mantener el alineamiento hasta la resolucin del edema, flictenas y curacin de heridas, seguir despus con yeso muslopedio a las 3 4 semanas.

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C) Quirrgico: En las fracturas cerradas inestables, se tiende con facilidad a la tentacin de un mejor alineamiento y una fijacin interna slida. En orden de prioridad y ventajas estaran: 1. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imgenes y, mejor an, bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. 2. La fijacin externa con aceptable alineamiento y/o mnima osteosntesis con 1 2 tornillos de compresin interfragmentaria. 3. Placas compresivas AO (Lmina 34: 3-6). La idea de tratar por mtodos incruentos prevalece en vista de estadsticas que aducen por una consolidacin ms rpida, la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. Los mtodos cruentos estn en boga, por la era antibitica que controla las infecciones, la resolucin en un solo acto quirrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. 3.6. Fracturas Expuestas Desde la aparicin del hombre sigue siendo problema esta lesin, que compromete ms la pierna. Hasta el siglo pasado el nico recurso era la amputacin para salvar la vida por la complicacin ms grave: La infeccin. Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x (intensificador de imgenes) y tcnicas ms depuradas los resultados son cada vez mejores. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibilidad de recursos y un diagnstico acertado bajo la ptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento, evolucin y pronstico. Adoptamos as la clasificacin del compromiso seo en grupos del Dr. Alfredo Aybar Montoya, y la interrelacin con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX MULLER). * Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso seo (Aybar Montoya) Grado de compromiso seo: 1. Trazo simple transverso u oblicuo corto, 2. Trazo doble con fragmento intermedio en "mariposa", 3. Trazo doble a distancia en la difisis "segmentario", y 4. Conminuta. 4A. A grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidos quirrgicamente, y 4B. A pequeos fragmentos difciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix - Muller- Gustilo) I. Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud, en comunicacin al hueso. II. Cuando hay prdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la difisis del segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido, colgajos, plastas "Rotacional" o "Voltereta" o por acortamiento) III. Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con prdida de sustancia (P.B.), difcil de lograr cobertura.

Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionarnos actitudes teraputicas, evolucin y pronstico, como muestra el cuadro que sigue:

Por encima de la diagonal, al extremo izquierdo, estn los casos ms sencillos a tratar, posibles de resolucin en un solo acto quirrgico. Por debajo estn los casos ms complicados y duraderos, tributarios de varios actos quirrgicos seos o de tejidos blandos (injertos, limpiezas, necrectomas). Llegando al extremo inferior derecho, casos que puedan terminar en amputacin.

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* Otras variables para el manejo de Fx. expuestas A) Momento quirrgico del fracturado al llegar a emergencia, puede ser: a . Dentro del momento agudo (MA), entre las 0 y 8 horas, b. Pasado el momento agudo (PMA), entre las 8 horas a 3 semanas, y c. Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o ms de producidas. B) Edad: Menores de 30 aos. Entre 30, 50 y mayores de 50 aos (1.2.3) C) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusin Normal (1) Disminucin del Pulso Capilar: Parentrico (2) Parlisis / Prdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje D) Shock. Presin sistlica siempre > 90 mm Hg. (1) Hipotensin transitoria (2) Hipotensin permanente (3) Buen xito de 3 a 6 puntos Regular resultado 6 - 7 (media 4,9) Amputaciones 7 - 11 (media 9,1) * Mtodo 1. Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock, respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. Reconocer herida. 2. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente, tomar rayos X y preparar preoperatorio. (anestesia, sangre y SOP). 3. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala sptica. 4. Lavado y rasurado estando el paciente en traccin. No sacar apsito de herida. 5. Pasa a SOP. Asptica, se pinta campo operatorio y se asla con campos estriles 6. Colocacin de mandiles, guantes, sacar apsito de herida y proceder a la irrigacin, incisin, desbridamiento, hemostasia, curetaje y limpieza de la zona. 7. Reducir fragmentos seos o alinear, desechando frangmentos seos libres pequeos. 8. Fijar la reduccin (FED o aparato de yeso muslopedio). 9. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas, segn criterio del cirujano o slo afrontar y dejar abierta la exposicin con gasa vaselinada o Jelonet. 10. Si es de 3 grado de compromiso de partes blandas, decidir si por la conminucin sea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos, plastas o colgajos microvascularizados), para evitar infeccin y mayor prdida sea. La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores, que an existen como un aparato pesado, costoso, complicado y de difcil acceso a las clases menesterosas. Hoy, dichos tutores, que en su mayora pueden ejercer compresin, distraccin y a veces hasta acomodacin de desplazamientos fragmentarios, estn destinados a la transportacin, callostasis, correccin de eje, dinamizadores y compresores. Se han concebido aparatos o montajes ms tiles, menos complicados y costosos, dentro de los que se destaca el FED, para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos, distantes de la piel, con varillas de aluminio que sirven como frulas externas, cementadas con acrlico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral, unilateral, trapezoidal, etc.). Este dispositivo dista de ser caro, es cmodo y elstico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura, facilita las curaciones tpicas o necrectomas de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidacin. Captulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares, sndrome compartamental, infecciones, evaluaciones y soluciones del compromiso seo y de P.B. frecuentes en este segmento y las actitudes drsticas, como amputacin. 4. FRACTURAS MALEOLARES

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En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulacin, soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior, la mortaja bimaleolar, el plafn tibial relacionado con el astrgalo y los ligamentos (mediales tricuspdeo o deltoideo y lateral longitudinal). 4.1. Mecanismos Segn LAUGE-HANSEN, los mecanismos ms frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinacin-adduccin y supinacin-rotacin externa. Las de menor incidencia son las de pronacin-adduccin y pronacin-rotacin externa. Dependiendo del grado de intensidad traumtica y edad, etc. los compromisos de tobillo pueden ser leves si slo comprometen uno o dos ligamentos; moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tres maleolos, si se considera como tal el proceso posterior, y son graves cuando comprometen el plafn o piln tibial y adems ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulacin tibioas-tragalina. 4.2. Clasificacin La mayora de las clasificaciones son insuficientes, de all que nos parece mejor la interrelacin clnicoradiolgica para medir la accin teraputica y pronstica de una fractura de tobillo; sirviendo de ayuda la relacin de la clasificacin de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4.3. Relacin entre las clasificaciones de Danis-Weber y Lauge-hansen DANIS-WEBER Tipo A (Lmina 35:1,2) Tipo B (Lmina 35:3,4) Tipo C (Lmina 35:5,6) LAUGE-HANSEN Supinacin-adduccin Supinacin-rotacin externa Pronacin-adduccin Pronacin-rotacin externa

As relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultneo bilateral con el edema localizado o generalizado, ms si existen o no desviaciones del eje con la radiografa lateral y frontal, nos darn nocin de compromiso de un, dos o tres malolos; la altura de este compromiso, es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperona inferior y si hay adems subluxacin o luxacin del astrgalo, vislumbrando as el grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o quirrgica. As las fractura Tipo A, por debajo de la sindesmosis, sern enteramente ortopdicas, bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no estn desplazadas). Los compromisos de tobillo Tipo B, lnea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal, de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podran resolverse ortopdica o quirrgicamente y las de Tipo C, por encima de la sindesmosis, implican compromiso del ligamento interseo y de parte importante del peron, elemento que da mayor estabilidad y tiene ms amplio contacto con el astrgalo, son de resolucin quirrgica. 4.4. Diagnstico clnico Especificar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefaccin mnima de inicio y mayor con el tiempo. Deformacin, notoria en varo o valgo y tamao del taln o antepie, junto a la posicin en supino o prono, talo o equino. Por ltimo para quien tenga experiencia, captar el "choque o peloteo" astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. 4.5. Radiolgico Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotacin interna de 20. Las radiografas AP evalan la extensin y desviacin del compromiso bimaleolar; la inclinacin del astrgalo y compromiso del piln tibial, pudiendo demostrar las fracturas por abduccin o rotacin de los maleolos. La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotacin externa del pie a nivel distal del malolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este malolo. Las radiografas en stress se obtienen luego de inyectar xilocana al 1% en la articulacin, frecuente indicarla ante el desplazamiento de ms de 2 cm del astrgalo en una fractura del malolo externo, con signos de ruptura del ligamento deltoideo. La inyeccin anestsica no es aconsejable ante la posibilidad quirrgica, por el peligro de infeccin.

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4.6. Tratamiento Urgencia: Se efecta en emergencia, luego del diagnstico clnico-radiolgico, evaluacin que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo ms precozmente posible. Las maniobras consisten en traccin y contratraccin sostenida, luego se efecta el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura, por ejemplo: si el pie est en supino se coloca en posicin prona o eversin. Si existe equinismo del pie y talon prominente, luego de la traccin se coloca el pie en flexin dorsal y lo contrario si el pie est con incremento de la longitud del antepie y en flexin dorsal, se pone en equino extremo, con el taln en tamao normal e inmoviliza con bota de yeso. Un control radiogrfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras seas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reduccin satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y ser de recurso cruento. No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peron y su posicin anatmica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el desplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrgalo y origina una artrosis precoz. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condleo), se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. Quirrgico: Recurso en las fracturas inestables, seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los nios (SALTER-HARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafn tibial. El malolo peron se fija si est desplazado en ms de 1/3 de su longitud con clavo de rush, tornillo de esponjosa u obenque. Si la fractura est por encima de la interlnea articular se usa una placa de 1/3 de caa con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posicin), por encima de esta articulacin. Se deja por 6 a 8 semanas, en que se retira el tornillo de aproximacin y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa, evitando as el dolor y la osteoporosis. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del ao. El malolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares, obenque, hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lmina 35: 1,2). Cuando se compromete el piln tibial (Lmina 35:5,6), su alineamiento es muy complicado, requiere de manos expertas, lo menos cruento posible. Como van juntas fracturas de la metfisis inferior, es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa "cuchara" en neutralizacin ms injertos seos, o bien, si es excesivamente conminuta artrodesis tibio-astraga-lina, con FED en compresin. Despus del acto quirrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitacin temprana. En caso de ser un solo malolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. Generalmente 4 semanas sin apoyo, luego 4 semanas con bota y deambulacin y finalmente vendaje elstico adhesivo por 2 a 3 semanas. Pronstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminucin y estabilidad). b) Desviacin del eje articular. c) Presencia y tamao del fragmento marginal (III malolo). d) Precocidad de reduccin. e) Edad mayor de 40 aos empeora el pronstico. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrlico tipo bota, para proteger al paciente de s mismo; muchos pacientes, sintindose bien, caminan antes de tiempo sin autorizacin, produciendo graves complicaciones en la osteosntesis. 4.7. Complicaciones a) Rigidez articular. b) Artrosis dolorosa c) Osteoporosis. d) Pie Zambo post traumtico. e) Pseudoartrosis y consolidacin viciosa. 5. RUPTURA DEL TENDN DE AQUILES Frecuente en la IV dcada, el 80% por mecanismo indirecto debido a deporte (salto, pique, resbaln, etc.). Tpica es su ruptura a 3 cm por encima de su insercin calcnea y se debera a procesos degenerativos progresivos, esencialmente por irrigacin insuficiente que se revela microscpicamente por degeneracin edematosa, fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colgena densa y seudoquistes intratendinosos.

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5.1. Clnica Inicio brusco, sensacin de "crujido"(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar, con dolor intenso. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado, depresin digital en zona del tendn lesionado o aumento de volumen por hematoma, flexin plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. Su comprobacin ms efectiva es con la IR. 5.2. Tratamiento Yeso muslopedio, con rodilla flexionada en 45 y pie en extremo equino. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). Tenorrafia simple, con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorcin (vicryl). Bota de yeso alta con pie en equino forzado. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas, en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitacin progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendn. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. Tambin se puede hacer tenorrafia ms refuerzo con dos colgajos de fascia (Tcnica de LINHOLM), muslopedio con rodilla en flexin de 45 y tobillo en equino por 4 semanas, luego bota de yeso o acrlico por 4 semanas y finalmente vendaje elstico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. 6. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la III dcada, a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique, salto, impulso, etc.). Presenta tirn en la regin gemelar, como pequea "pedrada", sin ocasionar impotencia funcional extrema. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. Este msculo recesivo en el humano al romperse, se retrae hacia la regin gemelar, donde gotea y ocasiona irritacin con edema. Si se indica reposo en cama o yeso empeora, porque aumenta el volumen en dicha zona, es por eso que lo indicado es caminar, aunque duela y sea rgido al principio, el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres das estar sin sntomas, a menos que se trate de una ruptura de los gemelos, ms seria, con signos depresivos a la palpacin inmediata de la zona y equmosis temprana de la parte posterior de la pierna, se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los lmites de esfuerzo muscular. En ambos casos se usan como sintomticos AINES y relajantes musculares, y vendaje elstico. 7. FRACTURAS DE ASTRGALO Se les llam "Fracturas del Aviador", por ser frecuentes en los aviadores de la I Guerra Mundial. Se producen por compresin del astrgalo entre el plafn tibial, que actua de "yunque" y el calcneo de martillo. El astrgalo rene caractersticas esenciales a tener en cuenta: a) Anatmicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso posterior. b) Gran parte de su superficie est cubierta de cartlago hialino, se nutre de lquido sinovial en parte. c) Su circulacin se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intrasea por la regin posteroinferior. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrgalo tiende a ocasionar necrosis asptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). 7.1. Sintomatologa Antecedente de cada sobre pie en flexin dorsal (balancn de avionetas), unida a dolor intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, las radiografas y tomografas muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrgalo. 7.2 Clasificacin (Hunkins) GRUPO I.- Fracturas no desplazadas del cuello de astrgalo. Sin necrosis avascular del cuerpo, sueldan todas. GRUPO II.- Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxacin subastragalina. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. S consolidan. GRUPO III.- Fracturas de astrgalo con cuerpo luxado del plafn y la subastragalina (calcneo). Necrosis avascular en el 91% y consolidacin slo en el 10%. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. Las fracturas desplazadas y subluxadas, si no se reducen al primer intento, necesariamente hay que

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abordarlas mediante osteotoma del malolo tibial, reducirlas y fijarlas con agujas, tornillos y placas si es necesario.

Las fracturas del proceso posterior o las llamadas tambin de Schephard o Cloquet, producen presin sobre el tendn de Aquiles, pudiendo interrumpir la circulacin posterior. Conviene diferenciarlas del sesamoideo "trigono de Berdeleve" u "os trigonum" de perfiles netos a la radiografa y proceder a su reseccin en caso de fractura. 7.3. Complicaciones a) Necrosis avascular. b) Artrosis postraumtica. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrgalo o necrosis asptica completa de ste, vale hacer artrodesis o fusin calcaneotibial 8. FRACTURAS DE CALCNEO Hueso frgil por su consistencia y resistente por su arquitectura, al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina, importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna, el tlamo, que articula con el astrgalo y la tuberosidad posterior; b) Cara interna, en cuyo centro se encuentra el sustentculum tali, que se articula con el astrgalo. 8.1. Clasificacin Con fines didcticos los clasificamos en: a) Fracturas SIMPLES, que no comprometen el tlamo. b) Fracturas TALMICAS, que s lo comprometen. 8.2. Mecanismo El ms frecuente es por cada de altura o compresin (Fractura del Paracaidista), pudiendo presentarse adems los mecanismos de cizallamiento, avulsin o traccin por la fuerza contrctil del tendn de Aquiles y raramente por descompresin brusca (explosin de submarino). 8.3. Diagnstico Al antecedente traumtico se suma el dolor intenso, impotencia para la bipedestacin, edema, equmosis, talalgia y hematoma a este nivel. 8.4. Radiologa Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las radiografas simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos, trazos sagitales del calcneo. Las de perfil, donde apreciamos el ngulo de BOHLER (140 a 160), formado por las lneas que pasan por las caras astrgalo-calcneas anterior y posterior. Sus ngulos complementarios (40 a 20) disminuyen en las fracturas por aplastamiento; y el ngulo de MICHEL DE LANGRE, formado por la lnea que pasa por la articulacin calcneo-cuboidea y la astrgalo-calcneo anterior, normalmente de 98, ante el hundimiento del tlamo se hace recto o agudo. 8.5 Sntomas Despus del antecedente de cada de altura, buscar dolor espontneo del pie con crepitacin a la palpacin. Impotencia funcional para la estacin de pie, ensanchamiento, edema y equmosis de ste, pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. Fracturas simples de calcneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. Pueden ser: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tuberosidad interna. Tuberosidad superior ("pico de pato"), arrancamiento por traccin del tendn de Aquiles. Retrotalmicas o del tubrculo externo. Del sustentaculum tali. Fracturas del ngulo superior de la apfisis mayor (Mouchet). Fracturas de BIDET o apfisis trclear posterior.

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Fracturas talmicas: Las ms numerosas e importantes, por conminucin o aplastamiento. Pueden ocasionar desplazamiento del tlamo, con hundimiento de ste en forma vertical u horizontal, o desviaciones angulares (arriba, adentro o externa), acortamiento, rotacin o ensanchamiento; o pueden lesionar la articulacin (tlamo), con inmediata fragmentacin y hundimiento o mediata: necrosis avascular. 8.6. Tratamiento Inmovilizacin con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabticos. En las fracturas con compromiso del tlamo y simples desplazadas, hundidas, ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reduccin o bien mediante compresiones u osteotomas, luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa, agregando si es necesario injertos seos, seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. Slo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tlamo son conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidacin y molestias, sobre todo dolor. El pronstico depende de la edad, conminucin y compromiso talmico. 8.7. Secuelas Formacin de espolones calcneos, talalgias, alargamientos relativos del tendn de Aquiles, ensanchamientos del taln, pie plano traumtico, artritis subastragalina, pie cavo traumtico, artritis mediotarsiana, descalcificacin, atrofia muscular, adherencias, pie congelado, pie doloroso y rgido. Pedir siempre planigrafas que nos pueden servir para el pronstico y tratamiento. 9. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayora por aplastamiento, pudiendo comprometerse uno o ms metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las ms importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso se har intervencin quirrgica desde reseccin de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplasta. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presin en la marcha y retardan su consolidacin. a. Fractura de JONES: comprometen la base de la apfisis estiloides del V metatarsiano; su mecanismo de fractura es flexin y supinacin forzada del pie. b. Fractura de Tenis: El trazo de fractura est en la base del extremo proximal del V metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplazados, es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lmina 33:1,2), ms bota de yeso por 4 a 6 semanas; si no hay desplazamiento slo bota de yeso por 4 semanas. c. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales, oblicuas, espiroideas o conminutas. Si es un metatarsiano sin desplazamiento, slo inmovilizarlo en forma semirrgida con tensoplast o bota de yeso; si son 2 3 metatarsianos sin o mnimo desplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si estn desplazados, se puede practicar osteosntesis y colocar bota de yeso (Lmina 33:3). d. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del "caminante", no hace sino revelar un pie insuficiente en jvenes sometidos a marcha, bailes prolongados, que presentan espontneamente fracturas diafisarias en el 2, 3 y 4 metatarsiano, a veces bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equmosis despus de ejercicio en bipedestacin prolongada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. Etiopatogenia: pie caracterizado por: - Acortamiento del primer metatarsiano (atvicus). - Sesamoideos retrasados. - Hipermovilidad del 2, 3 y 4 metatarsiano. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2 metatarsiano) y de fracturas antiguas. El tratamiento es inmovilizacin con bota de yeso por 4 a 6 semanas.

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10. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE 10.1 Clnica Dolor en la zona lesionada, tumefaccin marcada y equmosis en el dedo afectado. Se debe generalmente a trauma directo: pisotn, cada de un peso sobre el pie; en la falange distal puede afectar la ua. 10.2 Tratamiento Fractura de un solo dedo, inmovilizacin adhesiva con el dedo vecino que le sirve de frula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha, semicerrado por 3 a 4 semanas. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir, inmovilizar por transfixin y bota de yeso condicional. 11. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comnmente llamadas "entorsis", "esguinces", etc. Su grado de compromiso puede ser: 1. Distensin o elongacin. 2. Ruptura parcial, y 3. Ruptura total. Obedecen as a traumatismos de intensidad mnima, mediana o intensa, produciendo dolor generalmente localizado, acompaado de edema y equmosis variable segn el grado; sin embargo no estn los movimientos anormales, salvo en los casos de ruptura total, en el que se evidencian basculacin del astrgalo ms real en las radiografas y el peloteo astragalino o traslacin lateral del astrgalo. Es ms frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo, por la mayor fortaleza de este ltimo. Distensin Dolor Impotencia Funcional Movil. Anormal Hemartrosis 11.1 Tratamiento En la distensin o elongacin, se requiere slo vendaje elstico o elstico adhesivo por 2 semanas; en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas; en caso de ruptura total, la bota permanecer por 6 semanas. Slo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas, es factible la ciruga o reparacin de las anatomas de dichos ligamentos comprometidos. + + Rupt. Parcial ++ ++ +oRupt. Total ++ +++ + +

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Emergencias Traumticas
Dr. ngel Gonzles Moreno Dr. Agustn Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS; GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS; MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO; PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO; FIJACIN EXTERNA; SNDROME COMPARTAMENTAL

EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGA Las fracturas son generalmente acompaadas por ms o menos lesiones a las partes blandas circundantes, y stas son consideradas como complicaciones de la fractura; pero en el sentido estricto de la palabra, usualmente reservamos el trmino de complicacin para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato, urgente, y afectar seriamente el pronstico de la lesin. En algunas circunstancias la complicacin puede ser de mayor importancia que la fractura misma, y el tratamiento y pronstico de la lesin depender del diagnstico y tratamiento de la complicacin. En adicin, pueden haber otras fracturas, que es el caso del polifracturado, y/o lesiones en otros rganos y regiones del cuerpo, caso del politraumatizado. La complicacin, adems, puede revestir signos de tal gravedad, que ponen en situacin de peligro la conservacin del miembro y aun la vida del paciente, pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. El pronstico de sta, depender del xito en el tratamiento de la complicacin. 1. Ampollas de fractura No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas, especialmente a nivel de antebrazo, mueca, pierna y tobillo. Esta lesin se produce como resultado del edema, y es siempre asociada con una circulacin defectuosa. Puede ser notada clnicamente en forma muy temprana, como 12 horas despus de la fractura, o tan tarde como tres semanas despus del trauma inicial. En algunas fracturas graves, especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo, el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulacin, y constituir un factor dominante en la lesin. Esto puede ocasionar la formacin de grandes flictenas en la piel, que hace la manipulacin difcil e imprudente, complicando seriamente el tratamiento. A la vez, el aumento de volumen puede ser de tal magnitud, que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a l. La inmovilizacin, elevacin del miembro y un vendaje elstico, deben ser inmediatamente aplicados. Si estas medidas no restablecen en forma rpida y satisfactoria la circulacin, la descompresin quirrgica debe ser realizada. 2. Lesiones en los vasos sanguneos Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes, estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio dao. Ocasionalmente en fracturas, sin embargo, las grandes arterias o venas pueden ser rotas, hincadas, perforadas o aplastadas por presin. Si tal lesin ocurre, y si es de tal magnitud que permite un rpido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos, se producir una extravasacin y la formacin de un gran hematoma, como sucede en casos de fractura del fmur, en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situacin de hipovolemia, tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. Cuando se trata de una arteria, un falso aneurisma puede ser producido y latir. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas, pero no son incomunes en fracturas abiertas, especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. Clnicamente, los pulsos distales a la lesin arterial pueden no estar disminuidos y all haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad, tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulstil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesin. Al mismo tiempo, el pulso de tal vaso podr estar ausente, la extremidad fra y convirtindose en gangrenosa. Las lesiones a los vasos, producidas en algunas fracturas en particular, como las del codo y regin supra-condlea del miembro inferior, se discuten en los captulos correspondientes. Una importante regin de lesin arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena, ya que stas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peron. Se conoce de casos en estas condiciones, los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la prdida de la extremidad.

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La posibilidad de dao o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente, con ambas fracturas, cerradas o abiertas. Una gran lesin vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible, y la fractura estabilizada con elementos de fijacin, como vern despus que se hace en el caso de las fracturas abiertas. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. En tal caso, habr disminucin o desaparicin del pulso y disminucin de la circulacin en la porcin distal de la extremidad. Muy raramente un aneurisma traumtico, fstula arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tarda complicacin de la fractura y requerir intervencin quirrgica. Cuando una gran vena es lesionada, hay extravasacin sangunea en los tejidos y se forma un extenso hematoma, como sucede en fractura de pelvis y de fmur, las cuales se expondrn en los captulos correspondientes. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle, depender principalmente de la magnitud del vaso. Una complicacion tarda, ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas, es la trombosis de la vena iliaca y femoral, con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. 3. Fracturas abiertas Una complicacin muy frecuente de las fracturas es la herida, o solucin de continuidad que convierte a la fractura en "fractura abierta". Una luxacin o fractura es llamada abierta, cuando se ha establecido una comunicacin entre el foco de la luxacin o la fractura con el medio ambiente. La herida puede ser tortuosa, cubierta u ocultada por cogulos y no parecer abierta. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso, pero si no es acompaada por una herida, est protegida del medio ambiente. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura, puede haber sido originada por causa externa, o sea de afuera hacia adentro, y se le denomina directa, o por la penetracin de un fragmento de la fractura, o sea de adentro hacia afuera, la cual se denomina indirecta. Ambas tienen caractersticas, tratamiento y pronsticos diferentes. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por agente externo b) amplias c) bordes irregulares d) trayecto anfractuoso e) sucias f) sangrantes g) impregnadas de material extrao Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por accin interna b) pequeas c) bordes lisos y regulares (semejan un corte) d) trayecto directo e) limpias f) poco sangrado g) no se encuentran cuerpos extraos Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeas bordes regulares limpias de apariencia superficial debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro II grado: mayores a dos cm de extensin irregulares tejidos contundidos compromete el plano muscular debidas a la accin externa del agente traumtico

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III grado: muy amplias o extensas irregulares impregnadas de sustancias o materiales extraos tejidos desvitalizados profundas hasta el plano seo prdida de sustancia. Se subdividen en: A.- La exposicin sea se encuentra cubierta de periostio B.- La exposicin sea ha perdido su cubierta de periostio C.- A todo lo mencionado, se le agrega lesin arterial 3.1. Tratamiento Desde el punto de vista del tratamiento, la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta, es que en el caso de la abierta, sta se encuentra contaminada por bacterias que en algn momento se hacen patgenas. Esta contaminacin ocurre al mismo tiempo de la lesin y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer, y localmente invade los tejidos. Desde este momento, ya la herida es infectada. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas despus de producida la lesin. Consecuentemente, las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas despus de las primeras doce horas, debern ser consideradas como infectadas. La piel normal alberga una serie de grmenes, pero tambin constituye una barrera impenetrable que evita su invasin a los tejidos ms profundos. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel, se encuentran contaminadas de grmenes y albergan una infeccin sea incipiente. Las dimensiones de la herida no guardan relacin directa con la contaminacin de tejidos lesionados. Desde el momento en que se produce la lesin, la contaminacin est representada por grmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados, y fragmentos seos desplazados, incluidos en el hematoma de fractura. Los tejidos muertos, desvitalizados y el mismo hematoma, constituyen un medio ideal para proliferacin y desarrollo de grmenes. Si la herida es una perforacin pequea y de aspecto inocuo, el crecimiento anaerobio en los tejidos profundos puede progresar rpidamente. En el transcurso de las horas, el estado de contaminacin cambia por el de la infeccin, con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado, y de la cantidad y virulencia de los grmenes existentes en la herida. El tiempo en que se produce la infeccin depende de muchas variables y, en la "fractura abierta", rigurosamente, podemos decir que la infeccin se instala entre las ocho y doce horas despus de producida la lesin. Un lapso que podemos llamar "perodo de oro", son las primeras seis horas, durante las cuales el estado de shock, de producirse, debe estabilizarse, la infeccin debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente, su transporte a un hospital o algn otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente, el tratamiento en el hospital. El ltimo incluye, principalmente, el tratamiento de las heridas y la reduccin e inmovilizacin de la fractura. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1.- Evitar la infeccin de la herida, 2.- Obtener la consolidacin de la fractura, y 3.- Restablecer la ptima funcionalidad de la extremidad lesionada . Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infeccin y que sta comprometa al plano seo. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administracin de toxoide y antitoxina tetnica, los cuales no deben faltar en un servicio para atencin de emergencias. La piel de la regin de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa, en forma mecnica con agua y jabn, en sentido excntrico y de todo el miembro comprometido. La herida se cubre con apsitos estriles, evitando que el material extrao y de limpieza, penetre en la solucin de continuidad (herida). La piel de los alrededores se rasura. Ya en la sala de operaciones, se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervencin quirrgica asptica. En sentido concntrico, los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado, recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados, desgarrados y

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desvitalizados. La herida cutnea debe ampliarse lo necesario, para la exploracin de todos los desgarros tisulares profundos. En forma similar, hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeurticas, para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrtico y desvitalizado y todos los cuerpos extraos, teniendo especial cuidado en fragmentos metlicos de proyectil incluidos o poco accesibles, que tambin deben suprimirse. Las aponeurosis y el msculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. Se recomienda tratar todos los puntos que sangran. Un msculo que no sangra cuando se corta en forma transversal, o no se contrae cuando se presiona con una pinza, probablemente est desvitalizado y debe suprimirse; el msculo que sangra pero no se contrae, est vivo, pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. Estructuras esenciales, como nervios, grandes vasos, tendones y ligamentos, deben limpiarse mecnicamente y repararse, las zonas deshilachadas deben suprimirse econmicamente, y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas, han de limpiarse enrgicamente con lavado mecnico, expulsando as de dentro hacia afuera con grandes volmenes de solucin salina tibia, o agua oxigenada a veinte volmenes. Este lavado permite suprimir grmenes de contaminacin y muchas pequeas partculas de tejido que no pueden reconocerse macroscpicamente, y mucho menos extraerse. Tratamiento de la fractura De ser posible, consiste en la reduccin e inmovilizacin de los fragmentos, en una posicin que d como resultado una funcin satisfactoria, siempre y cuando la unin de los fragmentos ocurra, y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultneos indicados puedan realizarse. El hueso es una estructura esencial. En general, es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. Los cabos seos sucios deben limpiarse perfectamente, si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla, suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. Los fragmentos seos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeos. Los fragmentos seos mayores, tanto si conservan como si no tienen fijacin a partes blandas, deben dejarse bien colocados. Los fragmentos seos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida, deben reducirse cuidadosamente bajo visin directa. El tipo de fijacin se determinar segn los problemas mecnicos de la lesin. Debe evitarse el uso de material de osteosntesis interna a nivel del foco de fractura. Cuando se tiene cierta experiencia, puede permitirse su uso, pero al mnimo indispensable y para ciertos casos. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metlico, como procedimiento de fijacin en la difisis de huesos largos, se considera proscrito. Tales implantes estn contraindicados, sobre todo si requieren una diseccin adicional extensa de la herida o desperiostizacin sea, lo cual abrira, expondra y desvitalizara planos de tejido limpio, en una herida potencialmente contaminada. Esta afirmacin implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia, puede ser ms beneficioso que peligroso, mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura abierta de fmur, puede difundir grmenes a todo lo largo del hueso, generando una infeccin con resultados desastrosos. Entre los mtodos de fijacin ms seguros y que nosotros recomendamos, estn la frula de yeso, el yeso circular, la traccin continua y, mucho mejor, la colocacin de un sistema de fijacin externa. Fijacin Externa (Lmina 36) La inmovilizacin de fragmentos de fractura, por la insercin de clavos conectados externamente por yeso, barras metlicas u otros dispositivos, no es un concepto nuevo. En el siglo pasado, la fijacin externa ha tenido largos perodos de uso entusiasta, alternando con intervalos de total discrepancia. Durante estos perodos, diferentes autores han diseado muchos aparatos para ser usados con estos fines. Algunos de ellos, o quizs los ms importantes, tienen caractersticas especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos segn las circunstancias. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad, tenemos: a) clavos con fijacin unilateral b) clavos con fijacin bilateral c) clavos con fijacin cuadrilateral d) clavos con fijacin triangular

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e) clavos con fijacin semicircular f) clavos con fijacin circular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones, cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos, es decir, corregir desviaciones laterales, angulacin anteroposterior, distraccin y compresin en el eje del hueso. El mtodo proporciona rgida fijacin en los fragmentos, en casos en los cuales otras formas de inmovilizacin, por una razn u otra, son inapropiados. Esto es ms comn en severas fracturas abiertas de tipo II o III, en las cuales el yeso o los mtodos de traccin no permitiran intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas, o en las que la exposicin y diseccin para implantar un elemento de fijacin interna podra desvitalizar, contaminar grandes reas y, significativa-mente, por el riesgo de la infeccin y la prdida del miembro. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. Todos ellos de configuracin dinmica, o sea que permiten modificar la situacin de los cabos seos y ser usados en otros casos de la ciruga ortopdica, como artrodesis, acortamientos y elongaciones de los miembros. Entre los sistemas ms conocidos, usados en la mayora de hospitales, desde hace muchos aos, tenemos: el sistema unilateral diseado por R. Hoffmann, bilateral de Roger Anderson, cuadrilateral de Vidal-Audrey, medio circular de Fischer, circular de Ilisarov, Volkov y Onganesian, y el triangular de la ASIF y Vidal. No debe dejar de mencionarse, al Dr. Alfredo Aybar, cirujano peruano que honra a la Ciruga Ortopdica de nuestro pas, por haber diseado un Sistema de Fijacin Externa Descartable y Dinmico, que por su bajo costo en relacin con otros equipos, se comercializa desde hace algunos aos en nuestro pas. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas, con grave dao a los tejidos, debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad, ha estimulado el inters en el uso de la fijacion externa. El tratamiento de seudoartrosis infectada, estabilizacin de artrodesis, osteotomas y alargamiento de miembros, son slo unas cuantas indicaciones. Por su gran versatilidad, la fijacin externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados, como la "ligamentotaxis", que permite la reduccin de fracturas epifisiarias conminuta, por la creacin de una fuerte distraccin en ambos componentes de la articulacin, colocando tensin en las estructuras cpsulo-ligamentarias y alineando los fragmentos de fractura, o en las artroplastas usando un agregado distractor. 4. Grandes atricciones de segmentos Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daos en los miembros, comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando prdidas de sustancia (piel, partes blandas, hueso). En otros casos pueden causar "casi amputaciones", en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta, una arteria mayor seccionada, intensa lesin muscular y total impregnacin de elementos extraos, pero persiste continuidad en el msculo, aponeu-rosis y piel. Igualmente, las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando, ya sea por accidente de ferrocarril, vehculos automotores, maquinaria agrcola e industrial, o aplastamiento causado por derrumbe de edificios, o cada de objetos pesados. El cirujano, ante estos casos, debe estar preparado, capacitado y bien entrenado para afrontarlos. As, la amputacin incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido est todava intacto; de igual manera, si es slo una pequea lengua de fascia o de piel. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel, el tratamiento de la amputacin traumtica es una materia de carcter individual, pero hay algunos principios aplicables a la mayora de los casos. El xito significa tratar siempre al paciente en forma tal, como para asegurarle un rpido retorno a la mejor funcin de la cual l es capaz. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad, esto es, piel, msculos y tendones, nervios, vasos sanguneos y hueso o articulacin. Cuando el mdico se encuentra con este problema, lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada, en qu forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el mun para una eventual fijacin protsica, o intentar la reimplantacin de la parte seccionada. En principio, las reimplantaciones slo estn indicadas en pacientes mentalmente estables. Se exigen adems, otros requisitos: 1. 2. 3. 4. 5. El paciente debe haber estado completamente sano, antes de sufrir el accidente. No debe tener ms de cuarenta aos de edad. El segmento seccionado y el mun deben haberse protegido con envolturas estriles. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. No deben haber transcurrido ms de seis horas de producido el accidente.

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Se ha establecido que la mano es lo ms importante, y la menos protsicamente reemplazable parte de la extremidad superior, mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protsicos. Por lo tanto, se considera que, en general, las amputa-ciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminacin de la amputacin y ciruga del mun, y que las condiciones del mun merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las ms graves condiciones de todos sus planos. Gran esfuerzo quirrgico, mucho tiempo empleado, alto costo del tratamiento, y al final, un cuadro sptico con prdida del miembro y, por qu no decirlo, aun la vida del paciente. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. En casos de aplastamiento o de interrupcin de la circulacin sangunea por muchas horas, es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro, libera protenas de alto peso molecular que ingresan a la circulacin cuando sta se restablece, terminan obstruyendo el glomrulo renal, produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta, antes de adoptar la decisin final. 5. SNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompaan de una efusin sangunea, ms o menos notoria, dependiendo de la zona, del tipo de fractura y de posible dao a los vasos. Este es un signo comn y se le denomina hematoma de fractura. Pero en algunas zonas, como el antebrazo y la pierna, donde las estructuras anatmicas forman compartimentos osteofasciales, estos hematomas, al ocupar espacio en dichos compartimentos, aumentan su presin interna y terminan comprimiendo a los elementos anatmicos presentes en dichas zonas. Esta elevada presin de los tejidos, puede causar prdida de la funcin o necrosis de los msculos y nervios incluidos. La condicin, conocida como "sndrome compartamental", es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos, procedimientos de revascularizacin, quemaduras o exceso de ejercicios. Independientemente de la etiologa o localizacin del sndrome compartamental, el incremento de la presin intracompar-tamental es el fundamental factor patognico y la urgente descom-presin por medio de la fasciotoma, es el lgico tratamiento. La fasciotoma practicada precozmente, esto es, menos de doce horas despus del inicio del sndrome compartamental, permite una recuperacin total de la funcin en la mayora de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperacin de la funcin, en casos de fasciotoma tarda (ms de doce horas). Igualmente en este ltimo caso, son ms frecuentes las complicaciones. No existe diferencia, si se trata del procedimiento cerrado o abierto. No obstante el amplio uso de la fasciotoma, los factores que afectan los resultados despus de este procedimiento no estn muy claros. Por ejemplo, la duracin del perodo favorable, durante el cual las funciones perdidas son recuperables, es desconocido. Adems, la eficacia de las fasciotomas abiertas opuestas a las cerradas, no ha sido bien analizada. Pacientes en riesgo de un sndrome compartamental, representan retos para el diagnstico y las habilidades teraputicas del cirujano. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnstico y tratamiento, a incompleta descompresin quirrgica y a dificultades en el manejo del miembro, despus de la descompresin. Si bien la cuidadosa observacin clnica permite el diagnstico del sndrome compartamental, en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presin en los tejidos y una directa estimulacin nerviosa, son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. En nuestra experiencia, el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo, proporcionan eficiente y completa descompresin de potenciales compartimentos comprometidos. El xito depende del mdico que se enfrenta al paciente con sndrome compartamental, del diagnstico precoz, rpida descompresin y recuperacin sin complicaciones. El xito no se obtendr si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. Los signos y sntomas de un sndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnstico definido no pueda ser hecho slo con bases clnicas. El diagnstico diferencial puede tambin ser problemtico. Si bien la descompresin quirrgica es el tratamiento definitivo de un sndrome compartamental, la confusin concerniente a las indicaciones

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para tal descompresin pueden retardar este procedimiento, hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. El advenimiento de tcnicas para medicin de presin en los tejidos ha proporcionado un mtodo objetivo para evaluar el estado de un compartimento. Si la necesidad de descompresin quirrgica es determinada prontamente, una adecuada relajacin de potenciales tensiones cutneas y fasciales obviar un buen resultado. 5.1. Diagnstico Muchos sndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por slo sntomas y signos clnicos. Esto incluye: a. Dolor que no guarda relacin con la situacin clnica, b. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los msculos del compartimento, c. Hipoestesia en la distribucin de los nervios que corren a travs del compartimento; y d. Tirantez de los lmites fasciales del compartimento. 5.2. Tratamiento Indicaciones para la descompresin quirrgica. La frecuencia y severidad de las complicaciones estn inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresin. Por lo tanto, el retardo en el diagnstico, o indecisin acerca de la descom-presin cuando el diagnstico de un sndrome compartamental es hecho, puede resultar muy caro. La principal indicacin para la descompresin quirrgica, es la presencia de los sntomas clnicos caractersticos y signos de un sndrome compartamental, incluyendo dficit en la funcin neuromuscular. 5.3. Tcnica de la descompresin quirrgica El xito de la descompresin quirrgica en el sndrome compartamental, es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento, haciendo una fasciotoma a travs de limitadas incisiones en la piel, o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. Estas limitaciones sin embargo, pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresin. En un miembro significativamente comprometido, la limitada incisin de la piel o fasciotoma subcutnea, no deben ser usadas por dos razones: primero, porque la descompresin de todas las fascias no se puede garantizar y segundo, porque la hiperhemia postisqumica y el edema que se observan dentro de la primera hora despus de la descom-presin de un compartimento isqumico, pueden muy bien causar un sndrome compartamental secundario, dentro de las intactas envolturas cutneas. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. Sin embargo, mencionaremos una tcnica que permite abordar los cuatro compartimentos. Incisin anterolateral (externa). Los compartimentos anterior y lateral son abordados a travs de una incisin simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna, a 2 cm por delante del peron. Esto ubica a la incisin casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior, permitiendo un fcil acceso a ellos. Despus de identificar el septum, se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior, entre el septum y la cresta tibial. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. La fasciotoma del compartimento lateral es hecha sobre la difisis del peron. Dirigiendo la tijera distalmente hacia el malolo externo, hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial, ya que l sale de la fascia en el tercio distal de la pierna, cerca al septum, y sigue su curso anteriormente. Incisin posterior. Los dos compartimentos posteriores son abordados a travs de una simple incisin longitudinal, en la parte distal de la pierna, a 2 cm posteriores al borde postero- interno de la tibia. Despus de penetrar la fascia, el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior, tratando de evitar la vena safena y el nervio. El compartimento posterior profundo, aqu, es superficial y fcilmente accesible. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del msculo sleo. A travs de la misma incisin, la fascia del compartimento posterior superficial es abierta, 2 cm posteriores y paralelo a la incisin del compartimento profundo. Esto completa la descompresin de los cuatro compartimentos. Las heridas operatorias son dejadas abiertas, si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. Injertos de piel son raramente necesarios, ya que, como mximo, en una semana, el cierre es permitido por la resolucin del edema. A veces, la descompresin quirrgica de ms de un compartimento de la pierna en un sndrome compartamental, es el camino seguro para prevenir las secuelas tardas, como la contractura isqumica, si es hecha a tiempo. Si slo un compartimento es comprometido, ste puede ser tratado por una simple fasciotoma. No obstante, siguiendo a intervenciones sobre las arterias, casos de

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traumatismo severo o prolongada compresin de un miembro, el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. Esto requiere la descompresin de cada uno de los compartimentos. 6. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aqul que por efectos de un agente traumtico ha sufrido lesiones en diferentes rganos y regiones del cuerpo. Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias, es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer mdico que lo examina. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias; b) diagnosticar las lesiones existentes; y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. Los pacientes con lesiones mltiples plantean problemas teraputicos particularmente complejos. Sin embargo, se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar, es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones ms importantes. Nunca se insistir bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. En segunda instancia, est la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones. Generalmente, hay una lesin que domina el cuadro, pero varias lesiones pueden tratarse simultneamente con beneficios para el paciente. La tercera consideracin es el grado de tratamiento de sostn necesario. El paciente con varias lesiones est expuesto a sufrir un shock ms profundo que el que presenta una sola lesin. Por lo tanto, debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostn, antes del tratamiento definitivo como durante l. La cuarta consideracin se refiere a la definicin sobre quin es el que debe hacer tales o cules cosas, y quin se encargar de vigilar el tratamiento global. Esta determinacin resulta muchas veces difcil de aplicar, sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas, que pueden plantear problemas de jurisdiccin y que perjudican al paciente. Cuando no se dispone de especialistas, el manejo de esta situacin es ms sencilla. Un mdico adopta las decisiones y efecta los tratamientos. Hoy en da no son frecuentes estos conflictos, sin embargo, es obligado que la supervisin del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias, heridas y shock. Este cirujano se transforma en el capitn del equipo, asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados, sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear. En resumen, el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia, debe recibir el siguiente tratamiento: 1.- Hacer una valoracin rpida del estado del paciente, incluyendo el estado de conciencia. 2.- Establecer y mantener las vas areas permeables. 3.- Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torcicas). 4.- Mantener o restablecer el volumen circulatorio. 5.- Efectuar un examen fsico, metdico y completo. 6.- Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexin de pacientes con sospecha de lesin raqudea. 7.- No movilizar al paciente de manera innecesaria. Reducir al mnimo absoluto las movilizaciones y el transporte. 8.- Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones mltiples. 9.- Respetar la opinin del cirujano encargado jefe, para la coordinacin de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarn las lesiones. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones, es llamado abecedario: A: Air Aire Vas Areas B. Blood Sangre Hemorragias C: Conscience Conciencia. T.E.C. D: Digestive Vscera Digestiva Trauma. Digestivos E: Excretion Aparato Urinario Trauma. Urinarios F: Fracture Fracturas Fracturas

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Ciruga Radical en el Aparato Locomotor

Dr. Oscar Fernndez Mendoza Dr. ngel Gonzles Moreno AMPUTACIN, DESARTICULACIN: DEFINICIN, INDICACIONES; NIVELES DE AMPUTACIN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRTESIS; AMPUTACIN EN NIOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFRICAS; TCNICAS OPERATORIAS

1. AMPUTACIN Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos: a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aqulla producida por un agente traumtico. b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aqulla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirr-gico. 2. DESARTICULACIN Es cuando el nivel de amputacin pasa a travs de una interlnea articular. La conservacin de los cndilos femorales y del codo, por el largo brazo de palanca del mun, ofrecen dificultades para la correcta adaptacin de un aparato protsico. Sin embargo, son de gran utilidad en los nios porque conservan la lmina de crecimiento. 2.1. Generalidades La amputacin es irreversible; ningn miembro artificial posee percepcin sensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando haya desaparecido la funcin motora. La mayor parte de las tcnicas de amputacin en los adultos son tiles tambin para nios, pero, en estos casos, los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del mun son bastante significativos. Por ejemplo, una amputacin en la mitad del muslo en un nio de cinco aos, puede dar por resultado un mun extremadamente corto a la edad de catorce aos, porque se elimin la epfisis femoral inferior; en contraste, una amputacin por debajo de la rodilla en la que se preserva un mun muy corto a los cinco aos, puede determinar un mun satisfactorio a los catorce aos, porque habr continuado el crecimiento de la epfisis tibial superior. 3. Mun o miembro residual Es lo que queda de la extremidad despus de la amputacin, y para que sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prtesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto, hay que "fabricar" un mun que sea capaz de recibir y adaptarse a una prtesis, y para que ello suceda, es necesario que el nivel sea el conveniente, que las articulaciones del mun sean suficientemente mviles. Si el mun tiene una musculatura potente, si no hay trastornos circulatorios y si la piel est bien endurecida, se puede considerar como un buen mun. 4. Mun Patolgico Es aqul que no rene los requisitos anteriores. 5. Reamputacin Es el acto quirrgico realizado sobre un mun, para la correccin de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal.

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6. Nivel de amputacin Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo, pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescpulo torcica, hombro, codo, mueca, hemipel-viectoma, cadera, rodilla, tobillo, mediotarsiana y transmeta-tarsiana. Cuanto ms elevado es el nivel de amputacin, ms articulaciones se pierden y hay menos potencia, debido a la prdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prtesis. Siempre es preferible una buena amputacin a cualquier nivel, que una amputacin de mala calidad a nivel ms bajo. Por lo tanto, se debe preservar lo ms posible de la extremidad comprometida, tomando en consideracin no slo su longitud, sino los niveles funcionales de la misma, es decir, las articulaciones. Actualmente las prtesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputacin. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Lo importante es que el nivel de amputacin debe permitir el uso de una prtesis. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputacin, es decir, son infinitos desde la raz del miembro hasta la porcin ms distal. Muchas veces el nivel lo determina la extensin de la lesin o enfermedad que compromete el miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar "niveles ideales". Se les denomina as, porque conservan buena movilidad, fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptacin y manejo de la prtesis. 7. Indicaciones de la amputacin I. Enfermedad Vascular. La falta de circulacin en un miembro constituye una indicacin absoluta para amputacin. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclertica, constituye la causa ms frecuente de amputacin. Generalmente va asociada a diabetes mellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infeccin agregada. Tambin se debe considerar a la tromboan-geitis obliterante o enfermedad de BUERGER. La eleccin de la altura a que ha de realizarse la amputacin, depende en primer lugar de la localizacin de la obliteracin y del estado de la circulacin colateral. El examen del pulso, la auscultacin vascular y la arteriografa nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuando al final, lo decisivo para la eleccin de la altura correcta de amputacin, ser el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirrgico. Existen en la actualidad exmenes especiales como el Doopler, el cual, por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda, permite percibir por medio de un sistema electrnico de emisin y recepcin de seales, el pasaje de flujo sanguneo a travs de los vasos arteriales del ms simple nivel. Otros mtodos predictivos de la cicatrizacin del mun, son la determinacin de la presin sangunea del Hallux o la determinacin del PO2 y PCO2, as como el aclaramiento cutneo del Xenn 133. II. Traumticas. Accidentes de trabajo, trnsito, blicos, etc., como recurso para salvar la vida, en la que hay prdida completa del sistema neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. III. Infeccin. En ciertos casos, una infeccin agresiva localizada en una extremidad, adems de producir compromiso focal, compromete seriamente el estado general. Por ejemplo, osteo-mielitis, gangrena gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibiticos y la ayuda adicional del oxgeno hiperbrico, hacen que la amputacin raramente sea necesaria. En la lepra, en cierto nmero de casos, se presentan secuelas neurolgicas de lceras perforantes del pie, y en osteomielitis crnica la ciruga local puede llevar a la curacin, pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputacin. IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento radical, antes que den metstasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patolgica. Los tumores metastsicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades, pero slo muy rara vez son tratados mediante amputacin.

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V. Deformidades. Sean stas congnitas o adquiridas. Nios con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervencin quirrgica para hacer ms funcional la extremidad afectada. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el econmico, pues la correccin quirrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el psquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos, tres o ms aos de tratamiento. En caso de que no se renan estos dos factores es ms aconsejable la amputacin. La protetizacin de miembros inferiores en el nio amputado, coincide con la necesidad de "gatear" y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay lceras trficas en un miembro anestsico e infectado. En los hemipljicos y cuadripljicos raramente est indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. 8. PRINCIPIOS Y TCNICAS QUIRRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina, a "la turca" o a colgajos). Se practican en casos de emergencia, cuando es improbable la cicatrizacin primaria, a la notoria contaminacin o infeccin de la herida; estn indicadas en infecciones y heridas de origen traumtico severas. En la amputacin abierta circular, la cicatrizacin es bastante prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante de las partes blandas sobre el extremo del mun, y dejan cicatrices irregulares. Otras veces hay que reamputar ms alto. Las amputaciones abiertas con colgajos cutneos invertidos, son de mejor pronstico. Estn preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce das sin acortamiento del mun. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutneos viables, los cuales se fijan sobre un gran apsito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el mun cuando se ha controlado la infeccin. B) Cerrada o de eleccin, se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infeccin. El ideal es cerrar el mun de amputacin, bien cicatrizado y altamente funcional. - Colgajos cutneos: la piel del mun debe ser buena, mvil y tener conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente, porque dificulta la adaptacin protsica. - Msculos: en las amputaciones convencionales, los msculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de seccin sea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las amputaciones mioplsticas o aquellas que utilizan miodesis a tensin, se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de seccin sea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares antagnicos, con tensin apropiada. - Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente con bistur bien afilado, de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la seccin sea. En nervios de mayor espesor, como el citico, que contiene arterias satlites, stas deben ser ligadas antes de la seccin. - Vasos Sanguneos: se deben aislar los principales vasos sanguneos y ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear, ligar o coagular los puntos sangrantes. - Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares; las prominencias seas limarlas para que estn bien almohadilladas por partes blandas y el borde seo alisarlo. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal mdular del extremo seo, mediante colgajos osteoperisticos, para mantener las gradientes de presin normal dentro del canal. En nios est contraindicado desperiostizar en exceso. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. - Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 72 horas de la ciruga.

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8.1. Complicaciones de la amputacin Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrizacin de la herida y servir de medio de cultivo para la infeccin bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis osificante. Necrosis: de los bordes cutneos por sutura a tensin, que puede necesitar una reamputacin en cua, por dehiscencia de la herida operatoria. Infeccin: es ms comn por vasculopata perifrica. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse una amputacin ms alta. Sensacin del "miembro fantasma": es la percepcin del paciente de que la parte amputada est presente. Esta sensacin puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prtesis con regularidad. Otras veces requiere excresis local de un neuroma o revisin mioplstica del mun; puede tambin requerir evaluacin psicolgica. Mediatas: Contractura de las articulaciones del mun. Se previenen colocando el mun en posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios para fortalecer los msculos y movilizando las articulaciones. Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. El disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, ste se esconde en partes blandas normales. Mun no funcional lceras por compresin 9. NIVELES DE AMPUTACIN Tericamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los principios generales. As tenemos funcionales para el miembro superior e inferior, que pasamos a enumerar suscintamente. La mayora son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. 9.1. Miembro Superior (Lmina 37) I. Amputacin interescpulo-torcica. T. de Littewood O cuarterectoma. II. Desarticulacin del hombro. III. Amputacin a nivel del cuello del hmero. Cuando sea posible, dejar un mun mnimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar, salvo que se trate de neoplasia maligna. IV. Amputacin de hmero: A nivel de su tercio inferior. V. Amputacin del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una amputacin demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fra y ciantica, con poco tejido subcutneo y muscular recubriendo los extremos seos. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. VI. Amputacin de la mueca: Ante todo, es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos, siempre que estn recubiertos por piel viable pueden ser tiles, puesto que tambin pueden conservar los tendones extensores y flexores de la mueca. VII. Amputacin de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. VIII.Amputacin de dedos: La retencin de un dedo anestsico o parte del mismo en las mismas condiciones, fro y tieso, no sirve de nada al paciente. En general, el nivel de amputacin viene determinado por el nivel de la lesin. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media; es mejor la amputacin en el cuello antes que la desarticulacin; mejor que la amputacin en falange proximal es ms indicada la incisin en raqueta de tenis con reseccin de la metacarpo falngica.

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9.2. Miembro Inferior I.- Amputacin interileoabdominal o hemipelviectoma. Se trata de una amputacin de la extremidad inferior, incluyendo la articulacin de la cadera y la hemipelvis correspondiente. II.- Desarticulacin de la cadera. III. Amputacin del muslo. A 25 cm por debajo del trocnter mayor. IV. Amputacin del fmur distal. Se ha considerado la amputacin a nivel de la rodilla, pero las amputaciones por debajo del nivel de amputacin por encima de la rodilla, son la amputacin a nivel del fmur distal y las amputaciones transcondleas, supracondlea y de Gritti-Stokes. V. Desarticulizacin de rodilla. De mayor uso cuando hay presencia de cartlago de crecimiento ms utilizado en nios y jvenes. VI. Amputacin a nivel de la unin del tercio medio con superior de la pierna. Constituye un mun ideal porque permite la adaptacin y manejo de una prtesis de tipo PTB (patellar-tendnbearing). Esta amputacin por debajo de la rodilla permite una flexo-extensin natural de dicha articulacin. VII. Amputacin del pie, transmetatarsiana. VIII. Amputacin de los dedos del pie. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera articulacin metatarso-falngica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. IX. Pelvectoma total. Actualmente de uso poco frecuente, es una operacin muy traumatizante. 10. PRTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Deben ser confortables, funcionalmente tiles y cosmticamente aceptables. En el mercado existen modelos de los ms simples a los ms sofisticados. Adems vara la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Cundo debe proveerse la prtesis? Cuanto antes se pueda a continuacin de la operacin, una vez cicatrizada la herida. A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilizacin y despegamiento gradual de los planos, vendaje elstico y de constriccin progresiva y junto con ello, se coloca una prtesis provisional o de transicin. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prtesis definitiva, que solamente podr aplicarse cuando el mun sea definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiolgica y su circunferencia se haya reducido por reabsorcin del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo esto se consigue ms o menos a los 5 6 meses. 10.1 Elementos de una prtesis I. Elementos de suspensin. Mantienen la prtesis en su lugar. II. Elementos de control. Correas o cables que actan y dominan los movimientos del miembro artificial. III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al mun. IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatmicas. V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prtesis. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del mun al sockette o del sockette al mun. Se ha llegado a la conclusin de que el trabajo debe ser coordinado; ambos deben opinar previamente al acto quirrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Es que la prtesis debe ser confeccionada para cada mun, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones stndar o en serie, y slo permite adecuarlas a cada paciente. En los pases desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatoma del mun, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuacin o incompatibilidad de la unin Sockette-mun. Otro avance tecnolgico est representado por las prtesis mioelctricas, las cuales permiten movimientos rtmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mnimo esfuerzo. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette, que amplifican en miles de veces la fuerza de contraccin muscular, lo que activa en forma suave los mecanismos de la prtesis. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altsimo costo. Las prtesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la funcin fina distal; inicialmente se us la mano artificial o cosmtica; posteriormente se usaron los garfios, ms funcionales, pero antiestticos y ltimamente se est trabajando en las prtesis mioelctricas. Para miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se us la prtesis de apoyo distal (pata de

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palo), luego las de apoyo proximal; ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo; ltimamente se estn empleando la prtesis de contacto total.

11. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputacin son la arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o hmeda, que es la que condiciona la indicacin quirrgica. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. En estos casos se debe hacer una buena evaluacin vascular perifrica (pulsos, Doppler) y contar siempre, como con en toda intervencin quirrgica, con la autorizacin para la misma. Hay un dato prctico para determinar el nivel de amputacin en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de la pierna, si hay buen sangrado, aun cuando la arteriografa est bloqueada a nivel poplteo, puede realizarse la amputacin por debajo de la rodilla, debido a que hay una buena circulacin colateral; si no sangra es mejor hacer la amputacin por encima de la rodilla. La amputacin por debajo de la rodilla es ms funcional. La amputacin por encima de la rodilla est ms indicada en las personas muy ancianas.

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Infecciones en huesos y articulaciones

Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLNICA, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, PRONSTICO Y TRATAMIENTO. USO DE GAMMAGRAFA

1. OSTEOMIELITIS Es la infeccin del hueso debido a un microorganismo pigeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser adems fungosa, virsica y parasitaria. Tipos de osteomielitis: Segn las formas clnicas puede ser: a) Agudas b) Subagudas c) Crnicas d) Formas especiales Segn su patogenia, puede ser: a) Hematgena b) Exgena c) Yatrognica 2. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATGENA Es la infeccin bacteriana pigena localizada en huesos a partir de un rea previamente infectada del organismo que se denomina foco primario. Despus del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, odo medio o a partir de piel: fornculo, antrax, celulitis, etc. 2.1. Patogenia El hueso es un tejido muy vulnerable a la infeccin; los grmenes llegan por va sangunea o linftica; la lesin infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metfisis sobre todo de huesos largos (prximas a rodilla y alejadas del codo, que son las ms frtiles), ms en nios y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamacin, la cual condiciona reabsorcin sea, y las enzimas proteolticas y txicas rompen el tejido seo y se forma el pus; el pus retenido a tensin se evaca al canal medular o a la zona peristica formando el absceso subpe-ristico, el cual llega a la piel formando una fstula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formndose el secuestro que es de aspecto denso en las imgenes radiogrficas porque no participa en el metabolismo clcico. En los nios rara vez llega la infeccin a la articulacin, por el freno que es el cartlago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es ms frecuente, pues el cartlago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-lticos mltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada ms frecuentemente en nios que nias (proporcin 4:2). 2.2. Clnica

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Los sntomas varan con la edad, virulencia del germen, localizacin de la infeccin, intensidad, extensin, resistencia del husped, duracin de la enfermedad y tratamiento previo. Los sntomas generales son como los de toda infeccin aguda: malestar general, escalofros, fiebre, sudoracin, decaimiento, nuseas, cefalea, etc. Los sntomas locales estn dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitacin de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la prctica es difcil que llegue de inicio, ms comn es que llegue en etapa de absceso subperistico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiracin de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 15 das de enfermedad, la RX es negativa, la aparicin de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. 2.3. Diagnstico En la fase aguda el error es frecuente porque los sntomas de localizacin suelen pasar desapercibidos. Si los sntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumtica y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteracin nerviosa); tambin D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sfilis. 2.4. Tratamiento Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibitico, en este ltimo se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibitico de ms amplio espectro; cuando un antibitico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas. Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en nios, adems realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos cauterizacin. Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infeccin es ms violenta y grave, pero rara vez se hace crnica. La inmovilizacin con frula de yeso en posicin funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulacin debe empezar despus de un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patolgica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar ntegramente, sin necesitar ninguna ciruga. 3. OSTEOMIELITIS CRNICA HEMATGENA SECUNDARIA (Lmina 39:1) Son los enfermos que una vez pasado el perodo agudo, con tratamiento o sin l, presentan supuracin pigena crnica del hueso, siendo caracterstica la presencia de secuestro, cavidades y fstulas. 3.1. Clnica Los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuracin crnica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patolgica o reactivacin de la infeccin; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destruccin o alargamiento por estimulacin, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fstulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformacin del contorno seo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son reas de huesos ms denso y de contornos ntidos separados del resto del hueso o en su interior (Lmina 40:1). 3.2. Tratamiento (Lmina 39:3,4) Tres tipos de operaciones: 1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibitico, reposo y elevacin. 2. La operacin radical requiere esperar una cierta delimitacin del secuestro y comprende tres etapas:

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a) Las fstulas a veces mantienen la supuracin por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomas), la instalacin de azul de metileno es una buena gua para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crnicamente infectado; se extraen todos los secuestros.

b) El cierre cutneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutneo muscular; cuando es muy extensa la lesin, es preferible la amplia puesta a plano (saucerizacin) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 das, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peron, se puede practicar reseccin parcial del mismo (Lmina 39:5,6). c) Eventual instalacin antibitica, o detergentes con succin continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigacin continua se mantiene en promedio 10 a 15 das, hasta que el lquido drenado sea claro y con cultivo negativo. 3. Las amputaciones que antes de los antibiticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y slo se indican en casos muy especficos. Es aconsejable dar el antibitico adecuado previo cultivo y la inmovilizacin del miembro ayuda al tratamiento. 4. OSTEOMIELITIS CRNICA PRIMITIVA (Formas Especiales) Son casos sin sintomatologa aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jvenes, en metfisis de fmur y tibia. Tres formas principales: 1. ABSCESO DE BRODIE (Lmina 39:2): Forma crnica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localizacin metafisiaria; la cavidad sea est llena de pus, tejido de granulacin o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje seo. 2. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crnica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensacin sea difusa de un hueso largo y dolor neurlgico rebelde ms nocturno debido a tensin intrasea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la mdula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing. 3. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperistico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatologa; tratamiento quirrgico, drenar. Infecciones tficas del aparato locomotor A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tficos. Clnica y RX similar a la osteomielitis pigena; se puede aislar el bacilo tfico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son especficas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibitico indicado es la cloromicetina. Infecciones brucellsicas del aparato locomotor En la evolucin de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posicin antlgica; hay fenmenos seos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibiticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, slo en casos rebeldes a la terapia mdica. Lues sea Tiene dos formas clnicas: 1. Sfilis congnita: Infeccin hematolgica del feto a travs de madre lutica; el treponema invade todos los tejidos, las lesiones seas son: Osteocondritis, periostitis y ostetis; trada de Hutchinson.

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2. Sfilis adquirida: Manifestacin osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas seas, raros en la clnica diaria; el diagnstico lo da el laboratorio y el tratamiento antisifiltico es efectivo. Otra manifestacin es la artropata neutrfica (articulacin de CHARCOT) por distubio trfico por falta de sensibilidad.

5. OSTEOARTRITIS Son las infecciones pigenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartlago articular y es ms resistente a los antibiticos; el estreptococo da pus ms fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibiticos. 5.1. Patogenia Tres mecanismos clsicos: 1. Hematgena: Grmenes de infecciones cutneas, etc. (Lmina 40:3,4) 2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. 3. Directo: Herida articular (Lmina 40:2), luxofractura expuesta, complicacin de operacin intraarticular, la ms frecuente en la actualidad es por infiltracin teraputica intraarticular. 5.2. Anatoma patolgica El cartlago articular segrega el lquido sinovial, que es un dializado plasmtico ms cido hialurnico (lubricante) segregado por las clulas del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartlago, la falta de cido hialurnico facilita el desgaste; el tejido de granulacin tambin tiende a erosionarlo; si el proceso es ms grave se afecta y destruye el hueso subcondral. 5.3. Clnica Ttrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; trada antolgica (actitud en 30% de flexin, contractura muscular y rigidez); sintomatologa infecciosa general. Formas clnicas son cuatro: 1. Empiema articular: Dentro de sinovial, cpsula no filtrada, pus. 2. Flemn capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso lquido, lesiona los cartlagos. 3. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulacin. 4. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tculos de la sinovial. 5.4. Exmenes esenciales 1. Puncin articular y establecer el germen 2. Hemocultivo 3. Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular. 4. Anlisis de complemento. 5.5. Tratamiento 1. Antibiticos: Por va parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnstico, y luego se utilizar el de eleccin segn el antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por va intraarticular, tras puncin evacuadora, administrar antibiticos, cada dos das. 2. Inmovilizacin: Es el mejor calmante del dolor, traccin continua o yeso, el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. 3. Puncin o artrotoma: Al principio, puncin cada dos das ms antibiticos, si no se controla, artrotoma e irrigacin con suero fisiolgico ms antibitico. 4. Reseccin articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algn extremo articular (Lmina 40:5,6). 5. Amputacin: Cuando la infeccin amenaza gravemente el estado general. 6. Movilizacin: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la

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fiebre y remiten los signos locales; al principio movilizacin activa sin apoyo; el apoyo es ms tardo. 7. Medicacin complementaria.

6. ARTRITIS BLENORRGICA Mucho menos frecuente actualmente por los antibiticos; de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulacin; el lquido es francamente purulento y es difcil aislar el gonococo; el diagnstico se hace por el antecedente, tres semanas despus de uretritis; en la mitad de los casos afecta rodilla, luego mueca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibiticos y sin secuelas; se le sigue viendo en los recin nacidos entre los 5 das y las 5 semanas del nacimiento. 7. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicacin que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general. 8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilizacin rigurosa; destruye el cartlago, que obliga a la artrodesis. 9. USO DE GAMMAGRAFA Es muy importante, y colabora en el diagnstico sobre todo en los casos agudos, en los cuales el examen radiogrfico es negativo; la hipercaptacin en el foco de lesin es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

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Tuberculosis Osteoarticular
Dr. Vctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIOS; CLNICA GENERAL Y FOCAL; TRATAMIENTO MDICO-QUIRRGICO Es la localizacin del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). 1. Historia Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna), los primeros conocimientos mdico-cientficos corresponden al Corpus Hipocraticum, en el que se describe la enfermedad y se sugiere su relacin con las lesiones pulmonares. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformacin caracterstica de la tuberculosis de columna. La tuberculosis se confunda con las infecciones pigenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla, a la que denomina "tumor blanco". Pott, en 1779, describe con detalle la parlisis asociada a la tuberculosis de columna. Kster completa los estudios de patologa describiendo el tubrculo caracterstico. Koch, en 1882, con el descubrimiento del bacilo, culmina nuestros conocimientos etiolgicos. En este siglo, Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma teraputica de extraordinario valor para esta lesin tuberculosa. 2. Etiologa La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es ms comn en nios de 2 a 5 aos, disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 aos en ambientes de bajo nivel econmico y la virulencia del germen. No hay predileccin por ningn sexo. Ocurre en cualquier parte del mundo. Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es comn en Europa y se transmite a los nios por la leche no pasteurizada. El humano es comn en Amrica y se transmite de persona a persona. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio del esputo, saliva, tos, estornudo, besos, respiracin, etc., pero puede ser tambin transmitido a travs de alimentos y objetos, especialmente en nios, por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. 3. Patogenia Proviene de siembras hematgenas a partir de adenopatas hiliares, que pueden dar simultneamente lesiones del rbol urinario y del pulmn. Se explica la localizacin bacteriana en hueso, porque los vasos son ms finos y en mayor nmero en las epfisis y metfisis de los huesos largos, sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges, metacarpianos y metatarsianos la afeccin se localiza en difisis, antes de los 4 aos de edad, por contener gran cantidad de tejido esponjoso. 4. Patologa (Lmina 41:1) Una vez colonizado el mbolo bacteriano, la reaccin est a cargo del tejido conjuntivo intraseo. Esa reaccin da lugar al tpico folculo de Kster: Clula gigante central, capa de clulas epitelioides, capa de linfocitos. La reunin de estos folculos da lugar al tubrculo miliar, de 1 mm de dimetro; es comn que su centro tenga alguna caseificacin. Alrededor de los tubrculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones). Partiendo de esta lesin inicial, segn que predominen las granulaciones reactivas o la caseificacin, tenemos las formas granulosa y caseosa.

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En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen, con poca caseificacin. A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la accin txica del germen y el tejido seo se necrosa (secuestros), su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulacin conformando una masa blanquecina homognea, parecida al queso, llamada casium. A veces van quedando en una cavidad, constituyendo los microabscesos fros, cavernas seas y abscesos fros rodeados por una pared de fungosidades. La infeccin sea TBC es un proceso ltico con muy poca tendencia a la neoformacin sea. La reparacin se hace por tejido fibroso gris (anqulosis fibrosa) que engloba las lesiones, pudiendo stas reavivarse a raz de un estado anrgico. Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar fstulas. El absceso fro, por licuacin, puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares, afectando otras articulaciones: absceso fro osifluente. 5. SIntomatologa Fuera de los sntomas de impregnacin toxicobacilar de ndole general: fiebre, malestar, prdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. 5.1. Trada Inicial Dolor.- Al principio espontneo, luego provocado localmente o por compresin en el eje del miembro afectado. En los nios se describe el "grito nocturno" por relajamiento de la contractura muscular durante el sueo. Impotencia funcional.- Traducido por claudicacin en la marcha (cojera) o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott. Contractura muscular.- Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas. 5.2. Trada Intermedia Posiciones viciosas.- Propias de cualquier artritis. Atrofia muscular.- Por desuso. Tumefaccin de las partes blandas.- No es roja ni caliente (tumor blanco), abultamiento globuloso de las partes blandas. 5.3. Sntomas Tardos Absceso fro.- Por contraposicin al absceso pigeno "caliente y rojo". Fstulas.- Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfeccin pigena. Deformaciones.- Posiciones viciosas que sobrevienen por destruccin articular. Rigideces.- Limitacin funcional que puede terminar en anqulosis o artrodesis. Acortamientos.- Por destruccin parcial articular, luxacin o actitud viciosa. Parlisis.- En el mal de Pott por compresin medular o radicular. 6. Radiologa Marcha retrasada respecto a la sintomatologa clnica. El tejido de granulacin TBC, el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiogrfica que las partes blandas. Hay ostelisis con poca neoformacin sea reactiva (esclerosis), dado que la reparacin es a base de fibrosis. La osteopenia regional es la manifestacin radiolgica ms precoz, sobre todo si tiene poca actividad el paciente. Est disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, con irregularidad de los contornos, "imgenes en mordisco de ratn". La invasin sea de las fungosidades de la sinovial produce muescas, "caries seca de Volkmann", se ven en el hmero.

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En la columna vertebral se produce la destruccin de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales, provocando colapso de los mismos, y una masa de tejido blando paraespinal, absceso fro, cuya densidad contrasta con la imagen area torcica. En huesos tubulares cortos puede verse una lesin expansiva caracterstica con destruccin trabecular y falta de reaccin peristica, "espina ventosa tuberculosa en dedos". Secuelas: Fusin de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones. Tambin son tiles la fistulografa, la tomografa y la resonancia magntica para el mejor estudio de los tejidos seo y blando. 7. Laboratorio Para la investigacin etiolgica contamos con: La intra-dermorreaccin de tuberculina (Mantoux o similares), la eritrosedimentacin, la investigacin del bacilo de Koch en el esputo o en el lquido de lavado gstrico, cultivo y la inoculacin al cobayo. La biopsia quirrgica sinovial da certeza diagnstica a la microscopa. Tambin se usa la biopsia ganglionar. La eritrosedimentacin es ms elevada en las caseosas (hasta 140 milmetros) que en las granulosas. Sirve para vigilar la evolucin de las lesiones tuberculosas. Se dispone tambin del llamado "ndice de campos", que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relacin es mayor de 5 se dice que es anormal. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfeccin pigena. La enfermedad se acompaa de anemia. 8. Diagnstico Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de impregnacin txico-bacilar (febrculas, adelgazamiento, astenia fsica y psquica, sudores nocturnos). La sintomatologa local: inflamacin articular fra, aparicin insidiosa, marcadas atrofias musculares. La radiografa regional, la radiografa de trax. Pruebas de laboratorio. La biopsia. Se diferencia de las infecciones pigenas porque stas se originan en forma brusca y aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reumticas, por el laboratorio y la biopsia. Con la osteocondritis por la radiografa y el laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. 9. Tratamiento Debe combinarse: 1. El tratamiento mdico general: Higiene, reposo, aire fresco, dieta balanceada, vitaminas, soporte psquico. 2. El ortopdico incruento local: Inmovilizacin de la articulacin afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento, eventualmente buscando la anqulosis en aquellas articulaciones destruidas. 3. La antibioterapia: Dura 1 ao. Las drogas que se usan son: a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por da tab. de 100 mg 3 por da b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por da tab. de 300 mg 2 por da (en ayunas) c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por da tab. de 500 mg 3 por da d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por da tab. de 400 mg 3 por da 4. La ciruga a) Tratamiento quirrgico de las fstulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten, ms an si son causantes de sntomas compresivos, absceso pttico, por ejemplo.

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b) La artrodesis: Para estabilizar una articulacin destruida, dolorosa. Para corregir posiciones viciosas. Operacin que se realiza pasado el perodo de invasin, cuando el estado inmunolgico es favorable, eritrosedimentacin en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. 10. MAL DE POTT (Lmina 41:3) La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Producida ms frecuentemente por el bacilo de Koch humano, por contagio interpersonal por la va area y la colonizacin vertebral por bacteriemia a partir de un "complejo primario" pulmonar. Es ms frecuente en nios de 2 a 5 aos de edad y en la columna dorsal, menos en la lumbar y rara en la columna cervical.

10.1. Patogenia El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero el disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar: a) Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal comn anterior, vrtebras inferiores; a lo largo de las costillas en la columna dorsal; los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas, y retrofarngeos en la columna cervical. b) Hacia atrs, produciendo compresin medular o radicular, con la posibilidad de paraplejias, casi siempre de buen pronstico. 10.2. Sintomatologa Al comienzo, signos generales de impregnacin txico-bacilar, alteracin del carcter del nio. Ms adelante aparece dolor, impotencia funcional adoptando actitudes tpicas buscando descargar su lesin, por ejemplo, apoyando las manos en la posicin de sentado o parado. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesin es cervical. Actitud en flexin de la cadera por irritacin del psoas iliaco por un absceso osifluente. Ms adelante puede apreciarse la giba con disminucin de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. Pueden aparecer trastornos neurolgicos: Motores, sensitivos y neurove-getativos. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rtula y pie, expresin de irritacin del haz piramidal. 10.3. Laboratorio Tratado ya en generalidades. 10.4. Radiologa La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destruccin del disco, la masa fusiforme paraver-tebral del absceso fro; ms adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales, dando la giba y tardamente la anqulosis sea. 10.5. Tratamiento Tratamiento general ms lecho de yeso o corset. a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello. b) Quirrgico.- La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas, puede ser por va posterior: Tcnica de Hibbs (1911) avivando, cureteando las apfisis interarticulares y abatiendo las apfisis espinosas ms inmovilizacin en cama de yeso, "lecho de Lorenz". La tcnica de Albee agrega injerto seo de tibia autgeno. Luego viene la artrodesis por va anterior si lo requiere la lesin, las vas que se usan son: Costotransversectoma o transabdominal, segn sea la columna dorsal o lumbar la intervenida. Como la enfermedad afecta las vrtebras adyacentes, se fijan tambin 2 vrtebras por encima y 2 por debajo de la vrtebra lesionada. 11. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lmina 41:2) Sigue en frecuencia al mal de Pott. Ms frecuente en nios de 3 a 12 aos de edad. Compromete toda la articulacin de la cadera: sinovial, cabeza, cuello y ctilo. La destruccin puede llegar a extremos tales que reduce la epfisis del fmur a un mun, provocando luxacin patolgica. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulacin. 11.1. Clnica

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Aparte de los sntomas generales, el dolor suele ser el primer sntoma, luego la cojera (claudicacin). La cadera tiende a adoptar una posicin antlgica en flexin, adems adduccin y rotacin interna. Esta deformidad, al comienzo funcional, posteriormente se fija por los cambios estructurales. La maniobra de Thomas con el paciente en D.D., evidencia la actitud en flexin de la cadera afectada y el hueco poplteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho. Esta tcnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta.

11.2. Radiologa Los signos radiolgicos son ms tardos que la clnica. Al principio slo hay osteopenia, luego viene el pinzamiento articular y la destruccin sea con escasa reparacin. El diagnstico diferencial habra que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecficas y las pigenas. 11.3. Tratamiento a) Tratamiento general (ya mencionado). b) Inmovilizacin con espica (pelvipedio) de yeso en posicin funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anqulosis. c) Quirrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas, incluye osteotomas. Estabilizacin de una anqulosis fibrosa dolorosa. La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrtico y granulomatoso de la articulacin fijndola con elementos metlicos (clavos, clavo-placa) en posicin funcional ms injerto seo ms espica de yeso por 3 meses. La rehabilitacin debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. 12. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lmina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia, que son generalmente caseosas, la TBC de la rodilla es ms frecuentemente granulomatosa, por eso puede haber restitucin completa. La caseosa es ms destructiva. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominacin de "tumor blanco". 12.1. Clnica Dolor, claudicacin, deformidad y rigidez son los signos y sntomas ms importantes. La rodilla toma una actitud antlgica en flexin que lleva despus al equino del pie por aparente acortamiento del miembro. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destruccin sea avanza. Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente una fstula. Ocasionalmente llega a la anqulosis. 12.2. Radiologa Osteopenia, irregularidad, destruccin de los extremos articulares, pinzamiento. Ms adelante imgenes en "mordisco de ratn" de las superficies articulares. Diagnstico diferencial con osteoartritis pigena, con la articulacin de Charcot, con la sinovitis vellonodular, neos. Es decisivo el estudio del lquido sinovial o las biopsias (articulacin, ganglios satlites). 12.3. Tratamiento a) Tratamiento general. b) Inmovilizacin con yeso muslopedio. c) Quirrgico: Sinovectoma o artrodesis segn sea la intensidad de la lesin de la rodilla.

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Enfermedades congnitas e idiopticas de columna vertebral

Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez ESPINA BFIDA, VERTEBRA TRANSICIONAL - ESPONDILOLISTESIS - ESPONDILOLISIS ESCOLIOSIS - CIFOSIS - LORDOSIS: CLNICA, TRATAMIENTOS ORTOPDICOS CORRECTIVOS - TRATAMIENTO QUIRRGICO. LUMBALGIAS

1. ESPINA BFIDA (Lmina 42:1) Falta de unin del arco vertebral posterior, en la lnea media, a nivel de la apfisis espinosa, que aparece bfida; es L5, S1 y S2. Dos formas: - Espina bfida oculta, la falta de unin es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso, hallazgo casual. - Espina bfida manifiesta, aparece como tumor lumbosacro, ocupado por las meninges, (meningocele, mielocele, mielome-ningocele). 1.1. Clnica En la espina bfida manifiesta lo caracterstico es el tumor lumbosacro con piel atrfica, con nevus, pelos o angioma; la espina bfida oculta es hallazgo casual, radiolgico. Los signos perifricos son los ms frecuentes. Trastornos motores, deformidades, alteraciones de la sensibilidad, trastornos trficos, incontinencia de esfnteres. Los signos externos: nevus, angiomas o mechn de pelos o depresin de la piel. El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias. 1.2. Tratamiento Quirrgico en la espina bfida manifiesta, evitar y prevenir deformidades, lceras por decbito. En la espina bfida oculta es antlgico, reposo, cama; slo en casos extremos quirrgico. 2. VRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarizacin significa que la primera sacra se convierte en lumbar; sacralizacin significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra; hay apofisomegalia transversa; es la ms frecuente. 2.1. Clnica Dolor lumbar, a veces con citica, en relacin a un esfuerzo en adulto joven. Al contar las vrtebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralizacin), o 6 (lumbarizacin). 2.2. Tratamiento Reposo postural, antlgicos, antiinflamatorios, relajantes, fisioterapia y a veces cors ortopdico. 3. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lmina 42:2,3)

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Espondilolisis es la falta de fusin del arco posterior del itsmo, quedando una fisura a nivel de los pedculos. Esta lesin favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis, casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1; el disco entre L5 y S1 est degenerado, al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. 3.1. Clnica Lumbalgias irradiadas en cinturn o como citica; en la espondilolistesis el dolor es ms acentuado, hiperlordosis, acortamiento de talla y abdomen prominente; alteracin en pliegues transversales.

3.2. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (segn Meyerding hay 4 grados); RX oblicua a 45, vemos la imagen del perrito de Lachapelle; en la espondilosis nos da imagen en collar, en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado. 3.3. Tratamiento Conservador, fisioterapia, cors ortopdico, antlgicos. En las espondilolistesis, cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirrgico. Fusin vertebral de L3 a S1, sin intentar reduccin. 4. ESCOLIOSIS (Lmina 42:4) Es la desviacin lateral de la columna en el plano frontal. Dos tipos: - No estructurales funcionales: fisiolgica, postural, compensadora y antlgica. - Estructural u orgnica: trada frecuente (esencial, paraltica y congnita), trada rara (raquitismo, neurofibromatosis y Margan), otras (Toracognicas, tortcolis, acondroplasias, etc.). a) Escoliosis esencial o idioptica: se desconoce su etiologa; es una desviacin lateral permanente de la columna acompaada de rotacin y alteraciones morfolgicas vertebrales. Anatoma patolgica: Hay 5 formas, de acuerdo a la curva principal: - Lumbar: la ms benigna; aparece tardamente; da lumbalgia en adulto. - Dorsolumbar: pice en D12, intermedia entre 1 y 3. - Dorsal: pice en D8, llamada torcica, es la ms frecuente, evoluciona progresivamente, es frecuente la ciruga. - Cervicodorsal: pice en D12, la ms grave, es infrecuente. - Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. Clnica 10 a 12 aos (adolescentes), no determina dolor, se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y trax; giba dorsal, cresta iliaca saliente, prominencia de reborde costal o seno. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales, estudio de curvas, jibas, simetra del tronco, rigidez de cada curva, si est compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie, sentado, acostado). Maniobra de Adams: a la genuflexin mayor prominencia de hemitrax; diferente altura de hombros. RX

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De frente, en posicin de pie y otra en posicin neutra y con inclinacin activa a la derecha e izquierda en decbito; hay que estudiar en cada placa: nmero de curvas, cul es la curva principal y medir detalles (longitud y angulacin de la curva, rotacin, acuamiento y desplazamiento lateral de la vrtebra apex). Tambin estudiar el punto de osificacin de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. Pronstico Son importantes cuatro elementos: - Edad de aparicin del proceso (ms grave, si aparece a menor edad). - Tipo de curva (cuanto ms alta la curva primaria, ms progresa). - Etiologa (la esencial es ms benigna que las otras estructurales). - Cercana al final del crecimiento (signo de Risser). - Cuando termina el crecimiento, la escoliosis esencial se estaciona, con la adultez vienen las artrosis dolorosas. Tratamiento La fisioterapia no corrige las curvas, pero mejora la funcin respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicolgicos; la base del tratamiento es: 1.- Casos leves: control peridico clnico-radiogrfico. Son leves las escoliosis dorsales; de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados; el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. 2.- Casos moderados, graves, progresivos o antiestticos: artrodesis con correccin previa. 3.- En algunos de los casos moderados, previa reduccin: se puede colocar un buen cors de Milwaukee, la edad ideal del tratamiento quirrgico es a partir de los 12 aos y se divide en dos fases: - Correccin de la curva (traccin continua esqueltica o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel), corss de yeso correctores, corss ortopdicos activos tipo Milwaukee, instrumental de Harrington o similares y osteotoma de columna. - Fijacin estable de la correccin mediante artrodesis vertebral posterior; colocar barras de Harrington y cors de Risser en mxima correccin llevado durante un ao. b) Otras escoliosis A. Paraltica Por parlisis de los msculos del tronco, sobre todo en polio-mielitis, por el desequilibrio muscular, las posibilidades de compensacin son escasas y se hacen graves por su magnitud y rpida progresividad: la forma ms tpica de curva es la de una curva en C; casi siempre requieren artrodesis previa solucin de problemas en los miembros inferiores y pelvis. B. Congnita No son frecuentes, se manifiestan en los primeros meses de vida; son causadas por malformaciones congnitas de las vrtebras (hemivrtebras, sinostosis o barra vertebral); se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal, se asocian a cifosis. Requieren artrodesis a temprana edad; si hay cifosis el pronstico es peor por la posibilidad de paraplejia. C. Osteopticas Causadas por alteracin sea de la columna (raquitismo, osteomalacia, espondilitis, TBC, fracturas, neoplasias) en primera infancia, curvas de radio corto, a menudo cifosis, rpidamente evolutivas. Su tratamiento: Cors y etiolgico. D. De la neurofibromatosis (Enf. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil, sede dorsal, radio de la curva corto, tiende a agravarse rpida y notablemente, es angular. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontneamente a los

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18 aos hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. E. Sndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia, luxacin del cristalino y anomalas cardiovasculares; hay escoliosis en la mitad de los casos. F. Toracognicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitrax, consecutiva a enfisemas, pleuresas graves. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo.

5. CIFOSIS Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital), la curva debe ser ms o menos suave; si es brusca, se habla de giba o cifosis angular. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lmina 42:6). 1. Cifosis congnita Poco frecuente, muy grave, por vrtebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior, ambas crecen hacia atrs, comprimen la mdula y determinan paraplejia, es imperiosa la artrodesis en los primeros aos. 2. Nio de dos primeros aos Por raquitismo, curva nica y grave, aparte de tratamiento especfico, lecho de yeso. 3. Nio de edad escolar Dorso redondo infantil, chicos plidos, astnicos, delgados; en la posicin de firmes desaparece la postura ciftica; tratamiento a base de gimnasia, medidas higinico-diettico-medica-mentosas, considerar cors ortopdico y yeso corrector. 4. En adolescentes (Enf. de Schehuermann) O dorso curvo, etiopatogenia mal conocida (osteocondrsis); evoluciona a una cifosis estructural y no progresa despus de los 18 aos; se caracteriza por exageracin de cifosis dorsal, no siempre dolorosa. Afecta a 4 6 vrtebras. A. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos, hernias intraesponjosas de Schmorl y acua-miento somtico. B. Tratamiento: fisioterapia, control clnico-radiogrfico, reposo en cama dura y yesos u ortesis estticas. 5. Adultos Traumtica, bien localizada, tipo giba, dorsolumbar. 6. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuamiento fusin de vrtebras dorsales superiores. Es evolutiva y de carcter irreversible; ms en mujeres, dolores dorsales y fatiga. Tratamiento: con reposo, antlgicos, cors ortopdico y medicacin para osteoporosis. 6. LORDOSIS

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Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia adelante por debilidad de msculos lumbares o como compensacin de una curva ciftica. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. La causa ms frecuente es la simple postura defectuosa, a veces se observa una hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos acondroplsicos, espondilolistesis. 6.1. Tratamiento Antlgicos, reposo y luego fisioterapia. 7. LUMBALGIAS Es uno de los problemas lgidos de la prctica diaria de la especialidad, es comn en todas las edades despus de los 25 aos, en ambos sexos; dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro, a veces asociado a irradiacin a glteos o cara posterior de muslos.

7.1. Causas 5 grupos: - Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo, lesin de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular, es comn. - Cuadros subagudos o crnicos: hernia grasa, fibrosis interespinosa. - Cuadros subagudos o crnicos mal localizados: Causa refleja, sobre todo abdominal. - En personas de edad con lumbalgia, pensar en: Osteo-porosis, metstasis y mieloma mltiple. - Las causas que sean evidentes a RX: Pott, Paget, osteo-mielitis, etc. 7.2. Clnica Aguda: inicio a veces brusco en relacin a esfuerzo, generalmente despus de levantar un peso, dolor intenso, se exacerba con los movimientos, calma con el reposo; la tos y el estornudo despiertan dolor; contractura de msculos paravertebrales; maniobra de Lassegu dolorosa; usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo, de dos a tres semanas. Crnicas: de inicio gradual, dolor no intenso, pero tarda en desaparecer; es causada por irritacin mecnica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas seas. 7.3. Al examen fsico hay que evaluar diez elementos Incurvaciones de columna, movilidad activa, contractura muscular, dolor provocado, Lassegu, Gaenlsen y Naffziger, resto de examen neurolgico de miembros inferiores, movilidad pasiva, examen del abdomen, pie plano y marcha. 7.4. RX: De columna lumbar, lumbosacra, sacroiliaca, exmenes de LCR, anlisis generales y EMG. 7.5. Tipos de lumbalgias ms frecentes Sin manifestacin radiogrfica: lumbalgia reumtica, desgarro miofascial, fibromiositis interespinosa, hernias grasosas dolorosas. Con manifestaciones radiogrficas: inestabilidad lumbo-sacra, artritis apofisiaria interarticular, espondiloartrosis (primaria o secundaria), osteoporosis pre-senil, lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la ms importante (Pott, neoplasias, etc.). 7.6. Tratamiento Hay cuatro recursos fundamentales:

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1.- Tratamiento general de las lumbalgias. Cama dura y reposo absoluto, faja elstica, calor local, medicacin antlgica, antiflogstica y relajante, infiltraciones anestsicas discutible). 2.- Cors ortopdico o de yeso, si no cede al tratamiento anterior. 3.- Ciruga: cuando el curso es crnico o recidivante, fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesin radiogrfica causal. 4.- Manipulacin (movilizacin forzada), muy discutida.

Tumores seos en general. Tumores Benignos de los Huesos

Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez GENERALIDADES CLASIFICACIN - CLNICA, ANATOMA PATOLGICA, TRATAMIENTO MDICO Y/O QUIRRGICO DE CADA UNO DE ELLOS

1. GENERALIDADES "Los tumores seos constituyen el captulo ms importante de la Ortopedia" segn AEGERTER y KIRKPATRICK. El diagnstico de los tumores seos (Lmina 43:1) se basa en la interrelacin ntima de la clnica, imgenes (radiologa) y anatoma patolgica, suplementando con investigaciones bioqumicas y hematolgicas. La clnica es muy importante: Los sntomas locales suelen ser inespecficos; el dolor no suele ser intenso, es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta; hay excepciones, entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patolgicas concomitantes o en tumores seos malignos. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor, otras veces deformacin por la presencia de fractura patolgica, que en algunos casos suele ser el primer sntoma. Es importante tener en cuenta la edad, localizacin y signos de benignidad o malignidad. En relacin a la edad, hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste seo, de 10 a 15 aos; Ewing, de 8 a 16 aos; osteosarcoma, de 10 a 25 aos y en otras edades; tumor de clulas gigantes, de 20 a 40 aos; condrosarcoma, de 35 a 50 aos; y despus de esa edad, metstasis y mieloma mltiple. Los tumores seos pueden localizarse en todos los huesos, pero existen localizaciones de eleccin: Para el angioma, las vrtebras; para el condroma solitario, las falanges y metacarpianos; en los huesos largos; en la epfisis, el tumor de clulas gigantes; en la metfisis, el quiste seo, osteocondroma, osteosarcoma y en la difisis, el tumor de Ewing, etc. Hay signos clnicos de malignidad: Astenia, anorexia, prdida de peso, adelgazamiento, mal estado general, dolor intenso; en cambio, si un proceso est estacionario o indoloro durante aos, nos hace pensar en principio en su benignidad. Entendemos por benignidad, cuando el tumor est constituido por clulas del tamao, tipo y caractersticas de las del tejido normal del que se originan (clulas tpicas), son circunscritas, encapsuladas y no invaden las estructuras vecinas, su crecimiento es lento, tienen poca tendencia a sufrir hemorragias, no causan cambios en la piel que los recubre, no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta.

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Entendemos por malignidad, cuando tienen caractersticas opuestas a lo anterior: El tumor est constituido por clulas diferentes a las del tejido original del cual provienen (clulas atpicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas), no son circunscritas, ni tienen cpsula que los asla y son invasivos, infiltrando los tejidos circunvecinos, crecen rpidamente, son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales, causando alteraciones en la piel que los recubre; son dolorosos, aumentan la temperatura local del rea en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y adems, una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metstasis. La clnica incluye el laboratorio. Los exmenes de laboratorio brindan poca ayuda, excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma, aumento de fosfatasa cida en el carcinoma prosttico, aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rpido, dosajes de Ca y fsforo; el Ca est elevado en todas las lesiones que condicionan destruccin sea, como cncer metastsico, mieloma mltiple. Las imgenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografa, gammagrafa, tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear.

La radiologa es de gran importancia en el diagnstico de los tumores seos, es una ayuda valiosa, nos da una imagen macroscpica de la lesin, indicndonos localizacin, lmites, forma y densidad; estas imgenes varan segn se trate de lesiones benignas o malignas; un tumor benigno se muestra con delimitacin ntida y estructura normal de hueso neoformado, la imagen puede ser radiotransparente o de densificacin (si no es o es osteoformador), de forma redondeada u oval; si el tumor es voluminoso, el hueso aparece insuflado, con corticales adelgazadas pero no destruidas. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta, faltan los contornos normales de una zona, los lmites son imprecisos, difusos o dentados, rompen la cortical e invaden partes blandas. Puede ser osteoformador, siendo el proceso desordenado e irregular, producindose sin obedecer a las leyes mecnicas en varias formas: Trabculas perpendiculares (sol naciente), catfilas periostticas (escamas de cebolla); otras veces puede ser osteoltico, y slo se produce destruccin con imgenes de rarefaccin sea de aspecto desordenado. No hay imagen patognomnica; solicitar RX de pulmones. La gammagrafa sea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluacin de los procesos patolgicos del esqueleto, siendo el principal indicador utilizado en la diferenciacin de la enfermedad monosttica con la poliosttica, se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato; la captacin aumentada de los radionucleidos es altamente inespecfica. Cualquier proceso patolgico seo que determina una formacin sea (hueso tumoral o reactivo), un incremento del flujo sanguneo o un recambio seo o asimismo el crecimiento normal, mostrarn aumento de la captacin de los radionucleidos; este examen no es fidedigno para interpretar el tipo especfico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. Sirve para detectar Skipmetstasis regionales o a distancia. La tomografa axial computada es til al cirujano en la evaluacin preoperatoria de los tumores, pues nos brinda informacin respecto al tamao preciso de la masa tumoral, su localizacin, relacin con los planos musculares y fasciales, definicin de los mrgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y seas; es la tcnica ms sensible para la deteccin de metstasis pulmonares en las lesiones malignas. La resonancia magntica nuclear es la tcnica ms exacta para determinar la extensin del tumor en el hueso y partes blandas. Esta tcnica nos da una informacin tanto morfolgica como estructural, ya que es capaz de detectar algunos cambios qumicos; tendremos que familiarizarnos con los nuevos trminos T-1, T-2, DP (densidad protnica), SE (Eco de Spin), FS (scan rpido); esta tcnica permite definir lmites y extensin con un ndice de fiabilidad superior a cualquier otra tcnica. La Anatoma Patolgica: Siempre debe conocerse la histologa como parte del diagnstico, siendo su arma fundamental; el examen debe ser de varias reas, la histologa y la biologa no siempre van paralelas; adems, es importante la edad y la localizacin. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtencin de la misma, previamente se debe hacer una evaluacin clnica, radiogrfica, el estadio evolutivo del tumor, informacin al anatomopatlogo sobre posibles diagnsticos y sobre posible respuesta inmediata o sea "por congelacin". Tipos de biopsia: Puncin:

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- Aspiracin - Trocar Quirrgica La biopsia por puncin-aspiracin se realiza con una aguja larga de 2 mm de dimetro con bisel corto, suele ser el mtodo de eleccin; es til en lesiones de columna y de pelvis, til en tumores "homogneos", como metstasis, mielomas y sarcomas de clulas redondas. Menos til en otros tumores seos primarios y no conveniente en los tumores de cartlago; es poco peligrosa, puede repetirse, no es una operacin, pero requiere mucha experiencia del patlogo con este tipo de exmenes, pues la muestra es pequea y puede ser una zona indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a veces es necesario el empleo de intensificador de imgenes, para localizar con exactitud la lesin. La biopsia por puncin-trocar, se realiza con un trocar de 5 mm de dimetro, con lo cual se puede obtener un tarugo seo obteniendo material adecuado.

La biopsia quirrgica puede ser de dos tipos: Incisional, que incluye la extirpacin de una pequea muestra de la lesin, o excisional, en caso de tumores pequeos con la remocin de toda la masa. Es ms segura para el diagnstico que la aspiracin; hay que considerar el emplazamiento de la incisin, pensando en la extirpacin en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo, la direccin de la incisin debe ser la longitudinal, el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a travs de un msculo). Como desventajas tenemos: Posible hematoma, infecciones, diseminacin de clulas tumorales y fracturas patolgicas; el examen de la muestra obtenida puede ser por congelacin o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisin; el tiempo que transcurre entre la biopsia y la ciruga radical debe ser tan corto como sea posible. Para realizar la biopsia quirrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete, el cual debe ser colocado sin exanguinacin previa; retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia; el abordaje del hueso en lo posible con bistur y no con cincel; la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga, la forma rectangular favorece la fractura; la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos seos, o "curada" con fenol, nitrgeno lquido o metilmetacrilato; el cierre de la herida, con buena hemostasia, suturas cercanas, contemplar el uso de drenaje por succin continua. La toma de injertos, si se ha contemplado el uso de injertos seos, debe ser tomada antes del abordaje de la lesin a biopsiar o tratar. Estadio evolutivo de los tumores seos: El pronstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor, dependen del grado histolgico de la lesin (G), del tipo de localizacin (T), y de la presencia o ausencia de metstasis (M). Grado histolgico: Cuando la histologa del tumor es benigna, el grado es (0); si por el contrario, es de carcter maligno, los tumores pueden ser agrupados, de acuerdo a ENNEKING, en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o tambin, segn la American Commision for Sarcomas of Bone, como tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados, pobremente diferenciados e indiferenciados, o sea como tumores G1, G2, G3 y G4. En la prctica ortopdica, la diferenciacin en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluacin histolgica. Tipo de extensin del tumor: Si el tumor benigno o maligno est confinado al compartimiento seo, se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulacin o partes blandas) se le considera como T2. Metstasis: No es necesario hacer distingo entre metstasis regionales o a distancia; si no hay metstasis el tumor es M0, y si la hay es M1. De lo anterior se deduce, como ejemplos, que un tumor G0-T1-M0, es un tumor benigno, intraseo y sin metstasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad, invasivo a otros compartimientos y con metstasis. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear tambin la siguiente clasificacin: Latentes, si estn confinados al hueso y no producen sintomatologa; Activos, cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical, con expansin ligera de la misma y hay dolor; y

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por ltimo, Agresivos, cuando la radiografa o la tomografa axial computada demuestran violacin de la cortical e invasin del tumor a las partes blandas o la articulacin. Estadio de los tumores malignos: (Lmina 43:2) Baja malignidad: IA G1 T1 M0 IB G1 T2 M0 Alta malignidad: IIA G2 T1 M0 IIB G2 T2 M0

Con metstasis: IIIA G1-G2 T1 M1 IIIB G1-G2 T2 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificacin de cada tumor en un momento dado es una condicin indispensable para planear su tratamiento, pues como ya ha sido expresado, el pronstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento sern variables segn su grado (G), su extensin intra o extracompar-timental (T) y sus metstasis (M). 2. CLASIFICACIN La clasificacin de los tumores seos es un arduo problema. Hasta tanto no se aclare la etiologa y no se despejen las dudas sobre su histognesis, las clasificaciones sern tentativas y provisionales; en la prctica, sin embargo, conviene considerar tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos aos que cada tumor es una entidad clnico-patolgica independiente, cuya evolucin, pronstico y respuesta teraputica es particular. En principio los tumores se clasifican en: 1. Tumores primarios benignos (ms lesiones seudotumorales), 2. Tumores primarios malignos, y 3. Cncer seo metastsico. Segn JAFFE, consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categoras siguientes: a) T. seos primarios (osteosarcoma). b) T. que desarrollan sobre lesiones seas preexistentes (osteosarcoma de Paget). c) T. que desarrollan sobre huesos daados por radiaciones (sarcoma plvico en pacientes radiados por lesiones uterinas). d) T. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo). e) T. primarios de articulaciones (sinovioma). f) T. metastsicos del esqueleto (carcinoma prosttico). La clasificacin general ms aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN, SCHAJOWICZ y otros), que atiende a la clula de origen y a la histopatologa de los tumores: 1. Tumores formadores de tejido seo: A.- BENIGNOS: Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma B.- MALIGNOS:

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Osteosarcoma Osteosarcoma yuxtacortical 2. Tumores formadores de cartlago: A.- BENIGNOS: Condroma Osteocondroma Condroblastoma Fibroma condromixoide

B.- MALIGNOS: Condrosarcoma Condrosarcoma yuxtacortical Condrosarcoma mesenquimal

3.- Tumores a clulas gigantes 4.- Tumores formadores de mdula sea: A.- Sarcoma de EWING B.- Reticulosarcoma seo C.- Linfosarcoma seo D.- Mieloma mltiple 5.- Tumores vasculares: A.- BENIGNOS: Hemangioma Linfangioma Tumor glmico B.- INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma C.- MALIGNOS: Angiosarcoma 6.- Otros tumores de tejido conjuntivo: A.- BENIGNOS: Fibroma desmoide Lipoma B.- MALIGNOS: Fibrosarcoma Liposarcoma Mesenquimoma maligno Sarcoma indiferenciado

7.- Otros tumores: A.- Cordoma B.- Adamantinoma de huesos largos C.- Neurilenoma (Schanoma) D.- Neurofibroma 8.- Tumores no clasificados

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9.- Lesiones seudotumorales: A.- Quiste seo solitario B.- Quiste seo aneurismtico C.- Quiste seo yuxtaarticular D.- Defecto fibroso cortical E.- Fibroma no osificante F.- Granuloma eosinfilo G.- Displasia fibrosa H.- Miositis osificante I.- Tumores pardos del hiperparatiroidismo J.- Quiste epidermoide intraseo 3. TRATAMIENTO EN GENERAL En trminos generales, la teraputica de los tumores seos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopdico, radilogo, onclogo, patlogo y radioterapeuta) y descansa en la ciruga. Para que d buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario y sin dilaciones. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres teraputicos. La ciruga ofrece una magnfica solucin para las lesiones benignas: La exresis de ella es suficiente. Para las malignas, segn el tipo, la localizacin y tamao puede estar indicada una reseccin que es la extirpacin del tumor ms los tejidos circunvecinos, seguidos o no de injertos seos o prtesis, o la ciruga radical, que significa la amputacin o desarticulacin. El nivel de amputacin suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del mun de amputacin por clulas dejadas en el canal medular; la ciruga debe hacerse en lo posible con torniquete. El error ms comn y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesin sea, y entonces el tratamiento radical, desagradable para mdico y enfermo, se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas. La quimioterapia, segn ltimos reportes clnicos, ha mejorado sustancialmente el pronstico de los tumores seos malignos, particularmente el osteosarcoma; se prefiere la terapia con varias drogas y las ms usadas son: Vincristina, ciclofosfamina, mostaza nitrogenada, fenilanida, adriamicina, metotrexate, cisplatin, actinomicina-D, interferol, melfalan. En realidad los resultados son alentadores, y el paciente, requiere un buen rin, buen hgado y una buena mdula sea. La quimioterapia puede ser coadyuvante profilctica, o complementaria cuando es usada despus de la ciruga para controlar las micrometstasis que se supone existen en todo caso. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores seos, salvo los radiosensibles, como el tumor de Ewing. La inmunoterapia abri una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente; los resultados son menos claros que con la quimioterapia. 4. TUMORES SEOS BENIGNOS 4.1. Osteoma (Lmina 43:3) Definicin OMS: Lesin benigna constituida por tejido seo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar, y de crecimiento lento. Es poco frecuente; su localizacin, de eleccin, es el macizo craneofacial, a veces se observa en pelvis y omplatos. Deben distinguirse tres tipos diferentes: a) Osteoma convencional clsico (exostosis eburneo) b) Osteoma yuxtacortical (parostal), no confundir con exostosis. c) Osteoma medular (enostosis). Clnica Presencia de tumoracin; molestias slo cuando comprimen formaciones vecinas; evolucin lenta, excepcional su degeneracin.

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A RX Masa sea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos a menudo lobulados, de menos de 3 cm de dimetro. Anatoma patolgica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabculas seas limitando cavidades llenas de mdula ms o menos fibrosa. * Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileo, con sistemas haversianos. El osteoma est rodeado de una capa peristica a cuyas expensas efecta su crecimiento.

Tratamiento Est indicado slo cuando hay sntomas clnicos o por razones estticas; consiste en la extirpacin; en la regin craneofacial puede ser difcil; en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio patolgico puede de-finir. 4.2. Osteoma Osteoide (Lmina 43:4) Definicin OMS: Lesin osteoblstica benigna, caracterizada por su tamao pequeo (por lo general menos de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona perifrica de neoformacin sea reactiva. Histolgicamente consta de un tejido celular muy vascularizado, compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE, MACKENZIE lo denomina "esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos". La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculino, entre 10 a 20 aos, a nivel de huesos largos (fmur, tibia) en el extremo de la difisis, aunque puede darse en otras partes del esqueleto. No antecedente traumtico. Clnica Es dolorosa, de severidad creciente y ms intenso por la noche; mal localizado; el dolor cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular, tumefaccin y aumento de sensibilidad. A RX La imagen radiolgica es tpica; extensa zona de esclerosis sea que rodea un rea central o nidus transparente de pequeo tamao, contiene calcificaciones puntiformes, irregulares. El rea central es de tamao reducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesin radica en la cortical del hueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa; y por su densidad puede enmascarar la zona central, lo que nos obliga a acudir a otros exmenes: Gammagrafa y tomografa computada; si la lesin est situada en la esponjosa del hueso, la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno. Anatoma patolgica Macroscpicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada, de 3 a 10 mm de dimetro, de color rojo anaranjado; esta masa est situada en el interior de una cavidad sea claramente delimitada, a la cual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es vascularizado; a veces, para observar la lesin central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografas del material recibido. Microscpicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona se encuentran trabculas seas engrosadas con abundantes vasos. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atpico; en toda la lesin existen signos de actividad osteoblstica intensa y homognea. Tratamiento

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Extirpacin completa del nido central; si no se localiza bien, extirpar completamente el bloque seo que contiene la lesin central; en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y, si sta fracasa, evaluar la extirpacin quirrgica. 4.3. Osteoblastoma Benigno (Lmina 43:5) Llamado tambin osteoide gigante; conformado por clulas de naturaleza osteoblstica, formador de tejido seo y osteoide, bastante vascular, generalmente de ms de 2 cm de dimetro; carece de dolor tpico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. No es frecuente; ms en el sexo masculino, entre 10 y 25 aos; evidente preferencia por la columna vertebral, incluyendo el sacro, fmur, tibia, huesos tubulares cortos de manos y pies.

Clnica El dolor, generalmente local, es el sntoma cardinal, sin tener la intensidad tpica de las algias del osteoma osteoide; es producido por la compresin por el tumor, ya sea de mdula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia, otras veces escoliosis, espasmo muscular y sntomas neurolgicos. A RX Zona ltica de 2 a 10 cm de dimetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa, hueso expandido y engrosado; cuando estn localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal. Anatoma patolgica Macroscpica: bien limitado, hemorrgico, granuloso y friable; el componente osteoide es de grado de calcificacin variable; el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en los huesos diafisarios, en que hay zona de hiperostosis. Microscpica: Los osteoblastos con ncleos regulares poco cromatnicos y con abundante protoplasma producen trabculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido seo; hay amplia variacin en la tipologa microscpica, produciendo confusin con los tumores a clulas gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste seo aneurismtico; hay reabsorcin osteoclstica y tambin hueso ms maduro en reconstruccin; nunca se observa formacin de cartlago; no hay polimorfismo celular, aunque en lesiones jvenes a veces se observan figuras mitticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener una histologa similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. A veces maligniza. Tratamiento El de eleccin es curetaje de toda la lesin, seguido de colocacin de injertos si fuese necesario; si la localizacin lo permite, la escisin en bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia. 4.4. Condroma (Lmina 43:6) Definicin OMS: Tumor benigno caracterizado por la formacin de cartlago maduro pero que no presenta las caractersticas histolgicas del condrosarcoma (gran celularidad, pleomorfismo y presencia de grandes clulas con ncleos dobles o mitosis). La mayora de los condromas estn localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). No hay predominio por un sexo, entre 10 y 40 aos; ms en difisis de huesos tubulares de manos y pies, en menor incidencia fmur, hmero, peron, costillas y pubis. Clnica: Tumor de crecimiento lento, poco dolor; son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patolgica o en una radiografa tomada por otras razones; otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiogrfico, y se halla la lesin. A RX

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Zona gedica bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso, radiotransparente; a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificacin u osificacin, sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. Anatoma patolgica Macroscpica: Color blanco azulado, elstica superficie abollonada en evidente disposicin lobulada de tamao variable (de mm a varios cm). Suele ser de pequeo tamao; cuando su tamao es de muchos cm de dimetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). Microscpica: Est constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeos islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace a expensas del pericondrio, lo que explica que la parte central del tumor sea la ms madura. Los condrocitos son de tamao pequeo y uniforme con uno o dos ncleos redondeados que asientan en tpicas lagunas; el grado de densidad celular vara entre amplios lmites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. La exclusin del diagnstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneracin, sobre todo en condromas de gran tamao o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterizacin qumica; si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos seos; a veces puede plantearse la reseccin en bloque (costillas); si el curetaje no es completo, hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser ms agresivo. Condromas mltiples O encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER, la lesin mltiple compromete varios huesos ms comunmente en manos y pies, descrita por OLLIER en 1899 como discondro-plasia; es una anomala del desarrollo esqueltico sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferacin heterotpica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificacin endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos; la mayora de los condromas son centrales dentro de la metfisis, algunas lesiones se originan a partir del cartlago formado por el periostio y luego penetran en el hueso; en unos casos se estabilizan las lesiones despus de la pubertad y en otros son progresivas; su transformacin maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas mltiples (sndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsin del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos; edema de manos y abultamientos en los dedos, en miembro superior puede haber radio curvus y luxacin de la cabeza radial; en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla; a veces hemangiomas mltiples (MAFUCCI). A RX Se observan espacios radiolcidos de forma y tamao variado pero con una marcada tendencia hacia una disposicin columnar, en la metfisis de la mayora de las extremidades de ms rpido crecimiento de los huesos largos, excepto en manos y pies. Macro y microscpicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario, pero a menudo son predominantemente mixoides y ms celulares con ncleos ms grandes y ms comnmente dobles. No hay tratamiento mdico; la radioterapia es dudosa; la ciruga puede ser til para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputacin). 4.5. Osteocondroma: o exostosis solitaria (Lmina 44:1,2) Definicin OMS: Es una excrecencia sea recubierta de cartlago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. Es el ms frecuente de los tumores seos benignos; aunque el osteocondroma suele ser seo predominantemente, la porcin dura es debida a la progresiva osificacin encondral de su calota cartilaginosa activa; por lo general, estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresin al producirse la soldadura de las epfisis; comprenden el 40% de las neoplasias benignas; mayor frecuencia en el sexo masculino, y menores de 20 aos de edad; la localizacin ms frecuente es en la metfisis de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal); SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos.

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Clnica Puede ser asintomtico, y es descubierto en una radiografa incidental, o por la presencia de una masa sea indolora; a veces molestias por compresin de estructuras vecinas, sobre todo vasculonerviosas; el dolor tambin puede deberse a una fractura del tallo tumoral; al examen aparece como una tumoracin de consistencia dura, bien delimitada, generalmente indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso subyacente; acarrea transtornos funcionales en relacin al obstculo mecnico; se enganchan tendones, articulaciones en resorte o ruidos por el roce. Puede haber deformidades: As en la mano, hay la braquimelia metapodal de LERI, que es un acortamiento de los tres ltimos metacarpianos; en el antebrazo, la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN, con acortamiento del cbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo; deformidad de BESSEL-HAGEN, que es acortamiento e incurvacin del cbito con exostosis y luxacin anterior de la cabeza del radio; deformidad de MADELUNG, con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSEL-HAGEN, por la cual el hueso tendra un potencial fijo de crecimiento, de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis; y la ley de RECLUS, que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia; a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y tambin puede malignizarse, dando lugar a un osteosarcoma. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general; en los tumores de poco tiempo de evolucin el tamao clnico es mayor que la imagen a RX, debido a que predomina el cartlago, cuando ya tiene tiempo los tamaos se equiparan; la exostosis nace a nivel del cartlago de conjuncin, pero cada vez que el hueso crece, se va alejando, acercndose a la difisis. A RX La exostosis puede tener una base de implantacin estrecha (pediculada) o amplia (sesil); la forma pediculada muestra una proyeccin sea de diferente espesor o longitud que se contina con la cortical y esponjosa subyacente, mostrando calcificacin irregular de la superficie cubierta por cartlago. La parte distal est a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre con menor tamao del que ofrece a la palpacin, debido a que est cubierta con una cscara cartilaginosa invisible a rayos X. Est formada por tejido seo con las trabculas perpendiculares al hueso, al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene un canal medular; los contornos estn bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva; el pedculo es siempre opaco. La exostosis es tanto ms opaca cuanto ms antigua. La forma sesil puede ser errneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero la presencia de una zona superficial de calcificacin irregular cubriendo la parte sea inclina el diagnstico hacia osteocondroma. Anatoma patolgica Macroscpica: Las formas ssiles pueden ser sumamente aplanadas, en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grcil; la corteza exostal y su manguito peristico se contina con los del hueso subyacente; la mdula del osteocon-droma adiposa o hematopoytica es igual a la mdula del hueso basal. El cartlago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas ssiles, mientras que slo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas; en los adolecentes el cartlago puede tener un grosor de 1 cm o ms; la forma de protuberancia vara de 1-2 cm a 10 o ms en su mayor dimetro. Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer, lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales, osificados o calcificados. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histolgico en relacin con un posible condrosarcoma secundario. La tumoracin muestra una superficie lobulada, de color azul grisceo y est cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se contina con el periostio adyacente. Microscpica: El cartlago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartlago de crecimiento normal, aunque algo ms irregular. El condrocito benigno posee un ncleo pequeo nico, en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados.

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A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos ms largos que anchos, remedando la disposicin del cartlago epifisario normal. El componente seo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene mdula hemopoytica o grasa. Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicacin quirrgica; la reseccin quirrgica est indicada slo en los casos que presenten sntomas: dolor por compresin vasculonerviosa, bursitis, crecimientos del tumor cuando se ha terminado el perodo de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformacin maligna (menos del 1% de las exostosis). La exresis consiste en la extirpacin desde la base, sobre todo cuando el tumor est maduro (igual tamao clnico y radio-lgico).

Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosmico dominante transmitido por ambos padres; se presentan osteocondromas en nmero elevado y localizado en diversos huesos; es poco frecuente; un mayor predominio en hombres; hay mayor ensanchamiento y deformacin de la regin metafisaria en relacin con la diafisaria debido a una falla de la remodelacin de esta regin. La patognesis y los caracteres radiolgicos y patolgicos son similares a los del osteocondroma solitario. Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos, entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla, cadera y hombro, y los huesos planos como la escpula y el coxal. Tratamiento: Debe ser selectivo: Slo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestticas o transtornos funcionales o dolor; el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. 4.6. Condroblastoma Benigno (Lmina 44:3) Definicin OMS: Tumor benigno relativamente raro, que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por clulas redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por clulas gigantes multinucleares de tipo osteoclstico aisladas o en grupos; en general, se encuentra poco material intercelular, pero es tpica la presencia de pequeas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificacin focal. Se le ha individualizado del fondo comn de los tumores de clulas gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). Se presenta en nios y adolescentes, ms frecuente en el sexo masculino; localizacin preferente, la epfisis de huesos largos, proximal de tibia, proximal de hmero y distal de fmur. Clnica Dolor local discreto o moderado en la articulacin vecina del tumor, hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartlago articular y a veces a su real destruccin. A RX Imagen gedica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria, puede invadir algo la metfisis o puede llegar hasta el cartlago articular; es de pequeo tamao (3 a 6 cm de dimetro); existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. A veces trabculas opacas. Anatoma patolgica Macroscpica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas qusticas, hemorrgicas y calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron reas slidas gris azuladas, gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad, con reas hemorrgicas ms o menos frecuentes. Microscpica: Condroblastos de forma polidrica o redondeada, con ncleo voluminoso y con sustancia intercelular basfila.

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En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrgicas e islotes de calcificacin. Hay clulas gigantes multinucleadas benignas en nmero variable conteniendo de 5 a 40 o ms ncleos. La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carcter distintivo de los condroblastomas. Tratamiento Extirpacin completa por raspado, a veces ms injerto seo; la exresis completa en casos como costilla y de mayor justificacin en los tumores de histologa atpica.

4.7. Fibroma Condromixoide (Lmina 44:4) Definicin OMS: Tumor benigno caracterstico por la presencia de zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido ms celular rico en clulas fusiformes o redondeadas con un nmero variable de clulas gigantes multinucleadas de distintos tamaos. A veces se observan grandes clulas pleomorfas que pueden dar lugar a confusin con el condro-sarcoma. Es una lesin relativamente rara; antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a clulas gigantes o con un condrosarcoma. No hay diferencia en cuanto al sexo, ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes; ms en regin metafisaria de hueso largo, de miembro inferior, a distancia variable del cartlago de crecimiento (metfisis proximal de tibia segn DAHLIN Y JAFFE); tambin en huesos cortos de manos y pies y cinturn pelviano. Clnica El dolor es el sntoma ms frecuente, intermitente y en algunos de evolucin; a veces hallazgo radiogrfico y otras, presencia de tumoracin. A RX Imagen traslcida de tamao variable, localizada excntri-camente en zona metafisaria; cuando afecta huesos tubulares pequeos ocupa el ancho completo del hueso afectado; bien delimitado por estrecha zona de esclerosis sea hacia cavidad medular. Anatoma patolgica Macroscpica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado de la cavidad sea, que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones; de 4 a 8 cm de dimetro, a veces ms; de color blancuzco, blanco amarillento o gris. No es sangrante, aspecto poco vascularizado. Microscpica: Zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide; el tumor, en sus diferentes reas, muestra tejido mixoide, condromatoso y fibroso; nmero variable de clulas gigantes multinucleadas de diferente tamao; las reas centrales de los lbulos tienen aspecto mixoide con clulas fusiformes dispersas entre una sustancia intercelular mixoide, las reas condroblsticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificacin puntiforme. Tratamiento De eleccin, reseccin en block si es posible; si no es posible, curetaje minucioso e injertos seos; hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. 4.8. Hemangioma seo Definicin OMS: Lesin benigna constituida por vasos sanguneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. Son infrecuentes; ms en mujeres y en edad adulta (40 a 50 aos); de mayor localizacin en columna vertebral (cuerpo vertebral) y crneo; es poliosttico.

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Clnica Muchos son asintomticos; dolor moderado o tumefaccin si estn localizados en un hueso del crneo o en un hueso largo. Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de mdula espinal, en relacin a fractura. A RX Tpica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabculas opacas groseras que dejan entre s bandas de mayor transparencia, otras veces, imagen gedica; vrtebra ligeramente aplastada y mayor dimetro anteroposterior; en el crneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bveda hacia fuera. En posicin tangencial se aprecia el aspecto en "sol naciente" o "crneo en rayo de sol" producido por finas espculas de hueso reactivo neoformado, radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie. Anatoma patolgica Macroscpica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrgico, a menudo atravesado por espculas seas radiadas o irregularmente distribuidas; cortical adelgazada, no interrumpida. Microscpica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchos vasos y poco tejido intersticial (crneo) y capilar o fibroso, con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos); la mayora de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. Tratamiento Si son asintomticos slo observacin; en casos de dolor en columna, descompresin o curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del crneo o huesos largos o cortos es mejor la reseccin en block de las lesiones. La radioterapia est indicada en los casos inaccesibles. 4.9. Defecto Fibroso Cortical (Lmina 45:1) Lesin considerada como seudotumoral, frecuente en nios y adolescentes, de localizacin metafisaria de huesos largos, suele ser un hallazgo radiogrfico, es asintomtico. Usualmente duran dos aos y luego desaparecen espontnea y gradualmente; cuando por excepcin la lesin persiste y crece, y compromete rea grande metafisaria, siguiendo excntrico, entonces se llama fibroma no osteognico. A RX Imagen de 5 a 10 mm de dimetro, radiotransparente, oval o redondeada y excntrica, con apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. Comienza en la metfisis, cerca de la lnea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la difisis. Tratamiento Es slo observacin; pueden desaparecer solos. 4.10 Fibroma No Osteognico (Lmina 46:2) Definicin OMS: Lesin sea no neoplasia de etiologa oscura, caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos, conteniendo clulas gigantes multinucleadas, pigmento hemoside-rnico e histiocitos cargados de lpidos. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla; en nios y adolescentes, en metfisis de huesos largos (miembros inferiores); el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la clula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesin. Algunos autores (JAFFE, GILMER) consideran que el fibroma no esteognico deviene de un defecto seo cortical que evoluciona, en cambio otros (LICHTENSTEIN, DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. Puede ser poliosttico, ms comn en varones. Clnica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulacin vecina; a veces fractura patolgica; suele ser hallazgo radiogrfico.

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A RX Imagen radiolcida, localizacin excntrica en la metfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la difisis. El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso; a veces algunas trabculas atraviesan la lesin dndole aspecto multilocular; puede abombar la cortical; en huesos delgados (peron, cbito) puede ocupar todo el dimetro del hueso. Anatoma patolgica Macroscpica: Consistencia fibrosa, color gris blanquecina, amarillo o marrn rojizo, bien delimitada; puede tener aspecto lobulado. Microscpica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colgenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (clulas xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina; un nmero variable de clulas gigantes multinucleadas de tipo osteoclstico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo caracterstico. reas con hemorragia y reas amarillas con clulas grasas. Tratamiento La lesin que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarse quirrgicamente: Curetaje ms injertos seos. 4.11 Quiste seo Solitario (Lmina 44:5) Definicin OMS: Cavidad unicameral llena de lquido claro o sanguinolento, revestida por una membrana de espesor variable, constituida por un tejido conectivo vascular laxo, en el que pueden observarse clulas gigantes osteoclsticas diseminadas y a veces reas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. Es una enfermedad distrfica de patognesis incierta. Frecuente en nios y adolescentes, en metfisis de huesos largos (proximal de hmero y fmur), difisis de fmur y parte proximal de tibia; ms en hombres. Clnica La lesin es asintomtica, a veces cierta molestia en el rea afectada; suele descubrirse ante un examen radiogrfico por otro motivo, o ante una fractura patolgica, que es la forma ms frecuente. A RX Cavidad metafisaria, uniqustica redonda u ovalada, bien delimitada, radiolcida, no reaccin peristica, localizada centralmente, expandiendo y adelgazando la cortical; a medida que crece el hueso largo, el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la difisis a distancias variables; a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular, no siendo verdaderos septos seos. Anatoma patolgica Macroscpica: Cavidad unicameral llena de lquido claro, cetrino o sanguinolento, tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable, blanco griscea, marrn rojiza o de color amarillo. Microscpica: Revestimiento qustico interno formado por capa fina de tejido fibroso, si es de mayor grosor, se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas clulas gigantes osteoclsticas diseminadas y trabculas seas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste; reas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de clulas xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fractura altera todos estos caracteres. Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeo, la consolidacin cura el tumor; si el tumor es de mayor tamao se hace curetaje ms injertos seos; SCAGLIETTI preconiza la inyeccin intratumoral de metilprednisolona, aparentemente con xito. 4.12 Quiste seo Aneurismtico (Lmina 44:6) Definicin OMS:

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Lesin osteoltica expansiva constituida por espacios de tamao variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo, que contienen trabculas de tejido seo u osteoide y clulas gigantes de tipo osteoclstico. Etiologa desconocida; ms comn en mujeres, en las tres primeras dcadas (entre 10 a 20 aos); frecuente en huesos tubulares largos (fmur, tibia) y vrtebras, incluyendo el sacro. Es poco frecuente. Clnica Vara segn el hueso comprometido; en los huesos largos, edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duracin irradiado a articulaciones prximas; en columna, dolor y contractura muscular y sntomas neurolgicos y si la vrtebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. A RX Lesin radiolcida, expandida, "soplada", excntrica, en met-fisis o difisis de hueso largo, con aspecto de "panal de abeja". Hay distensin balonada del periostio, delineada por una delgada cscara sea, aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada por su presencia. En las vrtebras asienta en los arcos neurales (lmina, apfisis espinosa), penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. Anatoma patolgica Macroscpica: Periostio grueso, corteza delgada, cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre s, como componente predominante, con sangre fluida, no coagulada, que al descapsular se proyecta por rebosamiento, no en chorro pulstil; hay septos fibrosos de diferente espesor; reas extensas pueden ser slidas, blanco grisceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. Microscpica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas, sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio, con tejido conectivo circundante con metaplasia sea. Focos de hemorragia con fagocitos y clulas gigantes pequeas y agrupadas en las reas hemorrgicas; no hay cogulos. Tratamiento Curetaje e injertos seos; a veces crioterapia; la seccin en block en casos electivos (costilla, peron); no es recomendable la radioterapia, salvo los casos inaccesibles a la ciruga. 4.13. Tumor a Clulas Gigantes: osteoclastoma (Lmina 45:3-6) Definicin OMS: Tumor agresivo, caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por clulas ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas clulas gigantes de tipo osteoclstico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. Es un tumor de imprevisible conducta; no puede seguir siendo considerado tumor inocente; por el contrario, representa un proceso progresivo potencialmente maligno, son frecuentes su recurrencia, su agresividad local y su malignizacin espontnea y aun producir metstasis sin aparente transformacin maligna previa; no debe ser confundido con las llamadas "variantes" (otras lesiones que tambin presentan clulas gigantes). Mayor frecuencia entre 20 y 30 aos y en mujeres; mayor frecuencia en epfisis de huesos largos (prximas a rodillas y alejadas del codo). Clnica Dolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presin en el rea afectada; evolucin lenta, puede formar tumoracin grande con crepitacin en huesos superficiales; a veces fractura patolgica, atrofia muscular y derrame en articulacin vecina. A RX Imagen ltica, excntrica en epfisis de hueso largo, abomba la cortical, no invade articulacin; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso; cortical adelgazada, distendida, sin reaccin peristica; no hay reaccin esclerosa entre el tumor y la esponjosa.

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Anatoma patolgica Macroscpica: reas blandas carnosas, friables, de color gris a rojo claro u oscuro; cambios secundarios hacen que se presenten reas grisceo-amarillentas de fibrosis, reas rojo oscuro por hemorragia, reas amarillas por necrosis o zonas qusticas (corresponden a lesiones de larga evolucin, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). Microscpica: Gran nmero de clulas gigantes multinu-cleadas en distribucin uniforme en el tumor, irregularmente delimitadas, a veces numerosas vacuolas de diferente tamao en el citoplasma. Lo importante son las caractersticas del estroma: formado por elementos fibroblsticos, clulas fusiformes y redondas y ovales, con grandes ncleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis tpicas, su examen indica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay clulas xantomatosas; carece de actividad osteognica y condrognica.

Formas clnicas Las caractersticas del estroma, su grado de atipicidad celular segn JAFFE, LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, clulas estromales uniformes en tamao y moderada cantidad de cromatina. * Tipo II: Atipismo evidente, clulas estromales abundantes, compactas, fusiformes, con ncleos gordos, hipercro-mticos variables en tamao y algunos mltiples. Hay mitosis frecuentes. * Tipo III: Pequeo grupo con estroma sarcomatoso, francamente maligno, dan metstasis; esta clasificacin no es infalible y es controversial: No hay evidente correlacin entre la apariencia histolgica del tumor y su comportamiento clnico-radiogrfico; un tumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias son ms frecuentes en el tipo II que en el tipo I, pocos son tipo III desde el primer examen, y la metstasis tiene cuadro histolgico variable desde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno. Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeos benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto seo con o sin cauterizacin a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos, se sugiere la reseccin en bloque ms el injerto masivo o una prtesis; en lesiones avanzadas con destruccin masiva, est indicada la ciruga ablativa, amputacin; la radioterapia no es recomendada; se han descrito recurrencias despus de 30 y 34 aos. La recurrencia despus de una reseccin o amputacin es del 10% y despus de radioterapia es del 90%.

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Tumores malignos de los huesos

Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez GENERALIDADES-CLASIFICACIN-CLNICA- RADIOLOGA - ANATOMA PATOLGICATRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNTICA-CNCER SEO SECUNDARIO O METASTSICO

Entre los tumores seos malignos primarios, nos vamos a referir a los ms frecuentes e importantes: 1. 2. 3. 4. 5. Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Tumor de EWING Mieloma.

1. OSTEOSARCOMA (Lmina 46:1) Definicin OMS: Tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido seo y osteoide por las clulas tumorales. Muy frecuente, ms en hombres y entre 10 y 25 aos, en ms de 40 aos se asocia a degeneracin de enfermedad de PAGET. Se localiza ms en metfisis ms frtiles de huesos largos (rodilla), cualquier hueso puede ser afectado; es monosttico y monotpico. Segn el aspecto histopatolgico, existen tres variedades: Osteoblstico, condroblstico y fibroblstico, pero en todos hay formacin sea tumoral. 1.1. Clnica Dolor intenso, llamado osteocopo (al parecer por hipertensin sea), luego tumoracin de crecimiento rpido y progresivo, al comienzo dura, luego zonas de reblandecimiento, piel tensa con circulacin colateral, calor local; en fases finales el estado general gravemente afectado, fracturas espontneas, no adeno-pata regional, la articulacin vecina est respetada. Metstasis por va sangunea, sobre todo a pulmn; cuando la lesin es en columna hay presencia de sntomas neurolgicos, hasta paraplejia; la nica prueba positiva de laboratorio es la elevacin de fosfatasa alcalina en la sangre, la cual traduce la actividad osteoblstica. El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo; la acentuacin del dolor o tumefaccin en un paciente con PAGET indica degeneracin sarcomatosa. 1.2. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada, y luego de destruir la cortical dando una muesca perifrica, invade las partes blandas vecinas; el aspecto radiogrfico puede ser osteoltico (tumores ms celulares o telangiectsicos), ser escleroso (cuando predomina la formacin sea), sin embargo, predominan el tipo mixto escleroso-osteoltico. Hay clsicas reacciones exhibidas por el periostio: Formacin de espculas largas delgadas, filiformes de hueso peristico reactivo dando el tpico aspecto

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en "rayo de sol" o imagen en "sol naciente", otras veces imagen en "peine" o "coliflor". El llamado tringulo o espoln de CODMAN se debe a la formacin de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transicin con la zona extrasea del tumor; tanto el espoln como las espculas no son patognmicos del osteosarcoma, pudiendo encontrarse en otras patologas. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificacin irregular de la masa extrasea; la que puede ser muy extensa y densa, excediendo al tumor central. 1.3. Anatoma patolgica Macroscpica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo, la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas; la masa tumoral tiene aspecto lardceo, con zonas de fibrosis, cartilaginosas y seas, focos de necrosis y hemorragias; invasin de partes blandas, despus de romper la cortical; el cartlago de conjuncin es respetado; consistencia variable: Si abunda el tejido seo, es duro; si ste es escaso y hay zonas de hemorragia, necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente; a veces presenta cavidades seudoqusticas; los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. El tumor no se extiende muy lejos dentro de la cavidad medular y no supera los lmites extraseos radiolgicos o macroscpicos del tumor. Microscpica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histolgico por los variados estadios de diferenciacin de la clula mesenquimatosa multipotencial durante su evolucin esqueltica, siendo esencial para la caracterizacin de una neoplasia como osteosarcoma la produccin de osteoide y/o hueso por las clulas tumorales proliferantes, aunque slo sea en pequeos focos. Toda la gama de clulas conjuntivas con atipias y mitosis, monstruosidades nucleares con ncleos voluminosos, irregulares y atpicos, formacin de cartlago hialino inmaduro, hueso osteoide, hueso tumoral y reaccional, lagos sanguneos y zonas con clulas polinucleares semejando clulas gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis, y no con la distribucin uniforme del osteoclastoma. La formacin de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificacin endocondral de las reas cartilaginosas, puede encontrarse en la porcin medular del tumor y tambin, luego de la perforacin de la cortical, en las zonas subperisticas y parostales (tringulo de CODMAN y espculas seas radiadas), este hueso reactivo no tiene carcter neoplsico y carece de valor para la biopsia. 1.4. Tratamiento El tratamiento de eleccin es la ciruga ablativa, con o sin radioterapia o desarticulacin; la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirrgicamente. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistmica, notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputacin, habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulacin proximal, junto con la quimioterapia coadyuvante, fue considerada como el tratamiento curativo clsico; sin embargo en los ltimos aos, la preservacin del miembro con un cierto grado de funcin til mediante la reseccin en block en asociacin con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la ciruga oncolgica, seguida por un reemplazo protsico, ha sido introducida como un tratamiento quirrgico alternativo en pacientes jvenes con osteosarcomas seleccionados. Igualmente debemos tener en cuenta las metstasis: se acepta que las metstasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto, metstasis en otros huesos no hay mucha incidencia; adems de las metstasis "saltatorias" o skip metstasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrnicamente en el mismo hueso o como una segunda lesin en el lado opuesto de una articulacin, en ausencia de una extensin anatmica u otra alteracin preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafas, e influyen en el planteamiento teraputico a realizar. La sobrevida es de 5% en aos, otros autores hasta 20%. Mientras ms distal est el tumor, mejor es el pronstico, igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. 2. CONDROSARCOMA (Lmina 46:3) Definicin OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus clulas forman cartlago, pero no en tejido seo. Se distingue del condroma, por la presencia de un tejido tumoral ms celular y pleomorfo y por el nmero considerable de clulas voluminosas con ncleos grandes o dobles; las mitosis son poco frecuentes. Pueden ser centrales o perifricos, estando estos ltimos en relacin con la cortical externa del hueso; primario o secundario (sobre todo los perifricos en relacin a una exostosis); ms frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma; ms frecuente en varones y la mayora entre 20

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y 50 aos de edad; localizacin ms frecuente: En huesos extremo proximal de fmur y hmero, cintura escapular, iliacos y costillas. 2.1. Clnica El dolor es frecuente, intermitente al comienzo, se hace luego intenso y continuo, ms evidente en la forma central; la forma perifrica, el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral; la duracin de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios aos; ocasionalmente una fractura patolgica fue el primer sntoma, sobre todo en la forma central. 2.2. A RX reas radiolucentes, ms o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificacin u osificacin del tejido cartilaginoso tumoral; el contorno del hueso es abombado, corticales adelgazadas, fracturas a veces o disrupcin de cortical con invasin a partes blandas, la forma central est situada ms en la metfisis extendindose hacia la difisis, a menudo a una

considerable distancia en la cavidad medular; las formas perifricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus lmites netos. 2.3. Variedades clnicas Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de hmero y fmur, afecta metfisis y difisis adyacente, se origina en ocasiones por degeneracin maligna de encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER, distienden al hueso, que toma forma de botella; puede invadir la articulacin y el hueso vecino. Tambin son frecuentes en pelvis, la masa tumoral puede alcanzar gran tamao llegando a invadir el fmur, sacro y vrtebras, son de difcil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. Condrosarcoma perifrico: A partir del cartlago del osteo-condroma. 2.4. Anatoma patolgica Macroscpica: Consistencia elstica a blanduzca, aspecto similar al del condroma, color blanco azulado, con focos amarillentos de calcificacin con reas de degeneracin qustica y mixomatosa, infiltra poco los tejidos vecinos, ms bien los rechaza en su crecimiento. Microscpica: El carcter histolgico vara desde claramente benigno al francamente maligno; el diagnstico histolgico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis, anaplasia evidente); se debe considerar maligno cuando hay muchas clulas con ncleos voluminosos, ciertas clulas con dos de estos ncleos, clulas cartilaginosas gigantes con ncleos grandes o mltiples hipercromticos, divisin celular amittica; nunca presenta zonas neoplsicas de tejido osteoide u seo. En cambio, el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciacin histolgica, que slo un histopatlogo de gran experiencia puede interpretar. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor, sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartlago sin calcificaciones ni osificaciones; no es aconsejable la puncinbiopsia, pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. 2.5. Tratamiento La intervencin quirrgica es el tratamiento electivo de estos tumores; la radioterapia slo como paliativo; la histologa ayuda a la decisin quirrgica: Si es poco maligno, reseccin segmentaria, si es ms activo, amputacin. Las recurrencias deben tratarse por ciruga radical en cualquier localizacin. El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos, pero las metstasis son raras y tardas y suelen ser a pulmn. 3. FIBROSARCOMA (Lmina 46:4,5) Definicin OMS: Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colgenas formados por clulas tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciacin histolgica, tales como la

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formacin de cartlago o hueso. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 aos en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a clulas gigantes con o sin radiacin); es monosttico y monotpico. Mayor frecuencia en metfisis de huesos largos (distal de fmur y proximal de tibia), tambin en crneo, maxilar y vrtebras. 3.1. Clnica El dolor es sntoma frecuente, moderado al comienzo, se intensifica con el tiempo; aumento del volumen uno a dos meses despus del dolor; debido al carcter destructivo del fibrosarcoma, la fractura patolgica es frecuente y constituye el sntoma inicial, en algunos casos hay relacin entre el curso clnico y la histologa del tumor: En los ms malignos el curso es rpido, en cambio, los menos malignos bien diferenciados, son de curso lento y hacen metstasis tardamente, siendo los ms frecuentes.

3.2. A RX Imagen radiolucente, que abomba y destruye corticales, sin lmites precisos, con rarefaccin moteada central; la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados estn confinados dentro del hueso y los francamente anaplsicos rompen corticales e invaden partes blandas; imagen parecida al osteosarcoma osteoltico. 3.3. Formas clnicas Fibrosarcoma perifrico o peristico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio, se extiende a partes blandas, no llega a invadir cavidad medular; con frecuencia est limitado por una cpsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares; es de crecimiento lento. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas; puede presentar aspectos histolgicos variables, desde una forma de gran malignidad, pasando por una forma intermedia, hasta una forma de poca malignidad. 3.4. Anatoma patolgica Macroscpica: Masa fibrosa blanco griscea, brillante, firme, jebosa, elstica, no muy vascularizada; pueden existir necrosis y hemorragias; forma ovoide, paralela al eje del hueso, bordes irregulares, con destruccin de esponjosa y cortical y extensin a tejidos blandos adyacentes. Microscpica: La lesin tiene una morfologa altamente variable; JAFFE dividi en dos tipos: Bien diferenciado, con clulas fibroblsticas, fusiformes, elongadas, ncleos ovoides, hipercromticos, no hay atipia celular ni actividad mittica evidente, con considerable sustancia intercelular colgena y dispuestos en fascculos entrecruzados, crece lentamente y est bien delimitado. El pobremente diferenciado es muy celular, marcada atipia celular, evidente actividad mittica, ncleos hipercromticos, clulas con ncleos bizarros o mltiples; estroma conectivo es escaso, compuesto a veces slo de fibras reticulnicas, sin embargo en algunas reas se pueden encontrar abundantes fibras colgenas, a menudo hialinizadas; crecen rpido, destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metstasis. 3.5. Tratamiento Es radiorresistente; el tratamiento electivo es la ciruga: Reseccin segmentaria ms injerto seo o prtesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados; amputacin o desarticulacin para los pobremente diferenciados y anaplsicos. En caso de recidiva luego de reseccin, est indicada la amputacin. 4. TUMOR DE EWING: (Endotelioma) (Lmina 46:2) Definicin OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histolgico, bastante uniforme, constituido por pequeas clulas dispuestas en conglomerados compactos, con ncleos redondos y sin lmites citoplasmticos netos ni nucleolos que se destaquen. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina caracterstica del reticulosarcoma. Segn DAHLIN, deriva de la clula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular seo. Es muy frecuente; en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores seos malignos, evidente predileccin por el sexo masculino, y en jvenes de 5 a 25 aos; en difisis o metadifisis de los

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huesos largos (fmur, tibia y hmero), algunos huesos cortos y planos (pelvis, escpula y costillas); suele ser poliosttico. 4.1. Clnica Dolor de intensidad variable; tumor de crecimiento rpido; adenopatas en la raz del miembro; afectacin del estado general: Fiebre, anemia, leucocitosis y aumento de la V.S.G., evolucin a brotes que llevaron ocasionalmente a confusin con una osteomielitis; a veces presencia de fractura patolgica. 4.2. A RX En el primer estadio hay esclerosis sea, acompaada por reas centrales irregulares circunscritas de destruccin sea, con la cortical ensanchada y formacin de hueso reactivo peristico laminado o en espiculas radiadas; ms adelante, la lesin osteoltica central aumenta de tamao con destruccin parcial o completa de la cortical con hueso reactivo peristico en "escamas de cebolla", imagen caracterstica, pero no diagnstica; en estadios ms avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos, provocando formacin sea reactiva perpendicular espiculada en "rayos de sol"; en estadios finales la imagen es de una lesin destructiva, extensa, sin ninguna reaccin sea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa), con desaparicin de casi todo el hueso. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es til una gammagrafa sea. 4.3. Anatoma patolgica Macroscpica: Masa blancogriscea, blanduzca, con zonas de hemorragias y focos de necrosis; a menudo con reblandecimiento qustico; casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensin que la imagen radiogrfica; da metstasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicntrico). Microscpica: Abundantes clulas con protoplasma vacuolar, claro y escaso, abundantes ncleos, los cuales son redondos u ovales, de doble tamao que el ncleo del linfocito y de disposicin regular y homognea; no hay tendencia osteognica, ni clulas gigantes, hay escasez de estroma intercelular, es muy vascularizado, observndose a veces focos hemorrgicos. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las clulas del tumor de EWING hay glucgeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante, el cual no existe en el reticulosarcoma. 4.4. Tratamiento Es muy radiosensible, se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma; poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejor los resultados; sin embargo, actualmente se preconiza que el tratamiento quirrgico (amputacin) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinacin con poliquimioterapia con o sin irradiacin consecutiva. 5. MIELOMA (Enfermedad de KAHLER) (Lmina 47:1) Definicin OMS: Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso seo difuso o mltiple, y que se caracteriza por la presencia de clulas redondas del tipo de las clulas plasmticas pero con diversos grados de inmadurez, incluyendo formas atpicas. Las lesiones estn a menudo asociadas con la presencia de protenas anormales en sangre y orina, y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros rganos. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyticos de la mdula sea, casi siempre de las clulas plasmticas de origen reticular; se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. BENCE-JONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prtido que luego se ha denominado albumosa de BENCE- JONES, la cual coagula a 60 y se redisuelve por ebullicin. Es el tumor seo maligno ms frecuente en la casustica de DAHLIN (53%); GRIFFITHS seala cuatro formas: 1) Un solo foco esqueltico, 2) Varios focos, 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y, 4) Sntomas de focos extraesquelticos. Ms en los hombres 2:1; 75% de los casos entre 50 y 70 aos de edad; se localiza de preferencia en donde existe mdula sea roja: vertebras, costillas, esternn, pelvis, crneo y huesos largos (tercio proximal fmur y hmero). 5.1. Clnica El sntoma ms frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva, intermitente, localizado a nivel de la columna vertebral, sacro y trax, puede durar meses y acaba hacindose continuo. Ms adelante

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aparecen dolores de tipo radicular; el tumor es menos frecuente, ya que a veces los ndulos mielomatosos son pequeos o asientan en huesos profundos, a la palpacin suele ser de dos a tres cm de dimetro; las fracturas patolgicas son frecuentes, aparece sin trauma o con trauma mnimo, ms frecuente en costillas, clavcula, hueso largo o vrtebras; debilidad, prdida de peso, caquexia e insuficiencia renal, anemia y fiebre. 5.2. Tratamiento La puncin medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos; un aumento del 5 al 10% en el nmero de clulas plasmticas tpicas no es concluyente, pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades, y por otro lado la presencia de numerosas clulas grandes con uno o ms ncleos atpicos, a menudo bizarros, es concluyente.

Hay anemia normoctica e hipocrnica con epistaxis; las clulas plasmticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmtica. Eritrosedimentacin elevada y uremia revelando compromiso renal; la hipercalcemia es un hallazgo comn. El estudio de las protenas sricas y urinarias es de gran importancia diagnstica: aumento de protenas plasmticas a expensas de elevacin de las globulinas y relacin inversa de albminasglobulinas, las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma, sin embargo no es especfica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastsico); su ausencia no excluye el diagnstico de plasmocitoma, su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnstico de esta afeccin. La electroforesis de las protenas del suero y la orina han proporcionado informacin diagnstica basada en la elevacin de las diversas fracciones globulnicas, las protenas sricas mostraron un ascenso en el 76%, curva de albmina muy descendida; en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto slo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES), se encontr amiloidosis en el 7% de los enfermos. 5.3. A RX Son tpicas las imgenes en sacabocado, son lesiones lticas de dimetro variable (hasta 5 cm), redondas, mltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reaccin osteoblstica; son tpicas las lesiones en el crneo; hay fracturas patolgicas sobre todo en huesos largos; aparte de las zonas de reabsorcin sea localizada, se observa un aumento difuso de la transparencia sea generalizada a todos los huesos, pero ms acusada en la columna vertebral. 5.4. Anatoma patolgica Macroscpica: Masas grises de consistencia blanda, friable, a veces estn acompaados por tejidos de consistencia ms firme, que corresponden a amieloide. Con reas hemorrgicas y muy vascular, lo que hace difcil contener la hemorragia en las biopsias. Microscpica: Masa de clulas redondas, con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular; aumento de clulas plasmticas; ms del 10% en el frotis ya es diagnstico. 5.5. Tratamiento En las lesiones localizadas, el tratamiento quirrgico consiste en la escisin amplia o en la reseccin en block con o sin irradiacin previa (costillas, peron, escpula); la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la ciruga (cuerpos vertebrales), aun en esta localizacin, si hay sntomas neurolgicos est indicada la descompresin previa a la irradiacin; en fractura patolgica de hueso largo est indicada la osteosntesis seguida de radioterapia; en casos diseminados est indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina, ciclofasfamida, etc.) asociada con radioterapia. 6. RETICULOSARCOMA Definicin OMS:

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Tumor linfoide maligno de estructura histolgica bastante variada. Las clulas tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomrficas y pueden presentar contornos citoplsmicos bien definidos; muchos de sus ncleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes. En la mayora de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que estn distribuidas uniformemente entre las clulas tumorales. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING; DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesin primaria aislada sea, 2) Lesiones seas mltiples y en tejidos blandos y, 3) Metstasis seas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. No es frecuente; ms frecuente en hombres 2:1; 50% en menores de 40 aos de edad; predileccin en huesos largos (fmur, tibia), adems en iliaco y vrtebras.

6.1. Clnica Dolor de intensidad variable es el sntoma ms constante de la lesin; hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesin destructiva, no ocurre lo mismo en la forma secundaria, mltiple, de reticulosarcoma, que casi siempre se asocia con un mal estado general. Los linfomas de columna vertebral suelen producir sntomas neurolgicos; son frecuentes las fracturas patolgicas; la duracin de los sntomas es de varios meses e incluso aos; frecuentes ganglios linfticos hipertrficos en extremidades; la bioqumica no est alterada. 6.2. A RX Una o ms reas pequeas de destruccin sea en la cavidad medular de la metfisis o de la difisis de un hueso largo o plano. Las lesiones radiolcidas luego se hacen confluentes, formando reas ms extensas que alcanzan la cortical, la cual es destruida parcial o completamente y acompaada por una gran masa en partes blandas; pueden observarse focos de formacin sea reactiva; son tpicas, las imgenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE). 6.3. Anatoma patolgica Macroscpica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING; el tumor destruye el hueso esponjoso, la cortical est adelgazada o ms comnmente destruida en varios puntos; la tumoracin de color gris blanquecino, la consistencia vara entre firme y friable, hay zonas de necrosis. Microscpica: Es similar en los primarios seos que en los que hacen metstasis seas secundarias; las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. Lo ms caracterstico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de ncleos lobulada, renitente o dentada, lmites irregulares; predominan los ncleos redondos u ovales, que son ms grandes que los de tumor de EWING; la cromatina es escasa y finamente dividida; citoplasma plido, es eosinfilo, abundante, carece de grnulos de glicgeno; hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colgeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentoflicas. Junto a estas clulas reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables. 6.4. Tratamiento Es altamente radiosensible; pero an no est bien establecido si es mejor la radiacin sola o la ciruga seguida de radiacin. Algunos aconsejan amputacin de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiacin de ganglios linfticos regionales; otros, escisin amplia en localizaciones especiales (peron, costillas) y slo excepcionalmente amputacin, seguida de radiacin y en los ltimos aos por poliquimioterapia. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiacin. 7. RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR Es el avance tecnolgico ms moderno de las tcnicas de diagnstico por imgenes. Esta tcnica emplea la interaccin de ncleos de un determinado tomo con un campo electromagntico oscilante, que cambia en funcin del tiempo a una frecuencia particular; tras la irradiacin con energa electromagntica de radiofrecuencia, la energa es absorbida y posteriormente liberada por ncleos seleccionados a una frecuencia particular, esta reaccin se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrn similar al TAC; las tcnicas actuales se basan en la distribucin de protones. La resonancia magntica es la tcnica ms exacta para determinar la extensin del tumor en el hueso y partes blandas.

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Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. 8. CNCER SEO SECUNDARIO O METASTSICO (Lmina 47:2,3,4,5,6) Tumor secundario del esqueleto, de origen epitelial, de un carcinoma. Muy frecuentes, ms que los malignos primarios del hueso. Se da en adultos y viejos en su mayora; con mucha frecuencia la metstasis es la manifestacin inicial de un cncer clnicamente silente y entonces existe la necesidad de diferenciarlo de un tumor seo primario; la biopsia suele resolver el diagnstico entre sarcoma primario y carcinoma metastsico e incluso muchas veces por la histologa de la metstasis se puede inferir el origen del carcinoma; a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metstasis, debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difcil establecer su naturaleza ectodrmica o endodrmica. El foco primario puede estar en cualquier rgano de la economa, excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. La localizacin ms frecuente es en columna dorsolumbar, seguida de pelvis a nivel del ala iliaca, costillas, crneo y en la raz de los miembros (fmur, hmero); son raros por debajo de los codos y rodillas. 8.1. Clnica De ordinario la primera manifestacin es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresin nerviosa; presencia de fracturas patolgicas sobre todo en su forma osteoltica; es menos frecuente la aparicin de un tumor; a veces debuta con sntomas generales marcados: Fiebre, anorexia, decaimiento y a partir de este accidente agudo, que es una verdadera "enfermedad de la metstasis", el estado general del enfermo, que se mantena bien, se derrumba; esto se debera al sndrome de hipercalcemia, hipercalciuria y depsitos clcicos en vsceras (rin), que daran sntomas neurolgicos, gastrointestinales, renales, cardacos y otros. La eritrosedimentacin de ordinario est acelerada; las formas osteoblsticas van acompaadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada; la fosfatasa cida suele estar aumentada en el carcinoma de prstata debido a que las clulas tumorales tienen capacidad fisiolgica de producirla. Como ya mencionamos lneas arriba, a veces hipercalcemia que, si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clnicas. 8.2. A RX Pueden presentarse dos tipos de imgenes: 1) Osteoltica o destructiva, en forma de geoda, de lmites imprecisos con ruptura de cortical y sin reaccin peristica; las reas radiotrasparentes son homogneas, sin estructura sea, bien limitadas; las geodas son redondeadas, ovales, en sacabocado, a veces pequeas y mltiples con aspecto de carcomido, de uno o dos cm o ms; otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama pbica, ngulo vertebral); algunas veces la destruccin sea es microscpica, nos da un aspecto descalcificado; en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnstico; en las vrtebras las lesiones pueden ser mltiples, pero a veces slo una vrtebra est afectada, y aparece con aspecto moteado, lleno de geodas, y que se aplasta con rapidez, los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vrtebra en sandwich; si destruye un pedculo, en la radiografa de frente se ve la imagen de vrtebra tuerta; en la pelvis geodas mltiples o la desaparicin de un gran segmento seo. 2) Osteoplstica o neoformativa, hay densificacin, en mancha de tinta, no hay estructura trabecular; se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prosttico); puede observarse osteoesclerosis completa de una vrtebra: Vrtebra en marfil o bano. Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imgenes (mama). Origen frecuente: Hay diversos criterios en relacin a la neoplasia primitiva; el cncer de prstata produce metstasis en un 70%; el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%; tiroides 40%; rin 20%; en neoplasias genitales es menos frecuente. Las vas de invasin pueden ser por va linftica y por va sangunea, que es la ms frecuente. 8.3. Anatoma patolgica Macroscpica: El tejido seo puede reaccionar de dos maneras:

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1) La forma osteoltica, la ms frecuente, es una reabsorcin sea en contacto con el tejido tumoral, se forman cavidades que carcomen el hueso, crece rpidamente, rompe cortical e invade partes blandas, no provoca reaccin peristica 2) La forma osteoplstica u osteoesclertica, menos frecuente, el tejido seo en contacto con la metstasis se esclerosa y densifica. Microscpica: Las metstasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histolgica ms pura y otras con aspecto difcil de identificar; en las formas osteolticas el tejido neoplsico es abundante, intensa vascularizacin, lagos sanguneos, hay fibrosis de la mdula sea. En las formas osteoplsticas, el elemento epitelial queda reducido a pequeos grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis; y son de crecimiento ms lento que las osteolticas.

8.4. Tratamiento (Lmina 48) Es slo paliativo; la quimioterapia a veces logra xito; la radioterapia es el arma ms comnmente usada en el resto de carcinomas. Ocasionalmente ciruga ablativa de metstasis aisladas siempre que se trate tambin el tumor primario quirrgicamente; a veces la ciruga es til para llevar una sobrevida mejor, una mejor calidad de vida haciendo prtesis por fracturas patolgicas y osteosntesis profilcticas, en huesos muy debilitados o fracturados.

Enfermedades degenerativas articulares

Dr. Vctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA, CADERA Y RODILLA; CLNICA Y FISIOPATOLOGA; DIAGNSTICO DIFERENCIAL; TRATAMIENTO MDICO Y/O QUIRRGICO; ARTROPLASTAS

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta dcada de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. Estos procesos degenerativos tambin son influenciados por la presencia de deformidades congnitas, el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. 1. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral, y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construccin civil, mineros, etc. Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento ms comn de los fenmenos degenerativos, stos pueden afectar cualquiera de los segmentos, cervical, dorsal o lumbar, pero la localizacin es en los sitios de mayor movilidad: C5, D8, y L3 L4 es preponderante. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneracin de los discos intervertebrales y formacin de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. La osteoartrosis de la columna puede acompaarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresin de las arterias vertebrales produciendo mareo, vrtigo y cefalea. 1.1. Cambios Radiolgicos Aunque el aspecto radiolgico inicial puede ser normal, a medida que avanza la enfermedad se produce: 1. 2. 3. 4. Disminucin irregular del espacio articular por dao del cartlago. Esclerosis del hueso subcondral. Presencia de quistes subcondrales. Osteofitos como consecuencia de la revascularizacin del cartlago.

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5. Colapso seo por compresin de las trabculas dbiles y deformadas. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografas oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjuncin que se estrechan por la presencia de osteofitos. 1.2. Tratamiento La terapia fsica es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez, principalmente por medio del calor hmedo, para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isomtricos. Conjuntamente con el programa bsico, es necesario el uso de analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos.

2. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada tambin coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulacin coxofemoral. La sintomatologa puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez ms la movilidad. Particularmente la abduccin y la rotacin interna disminuyen su amplitud. Molestias al levantarse despus de estar sentado largo rato. Sobre todo, si el asiento es bajo. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadduccin y rotacin interna. Esto es causa de acortamiento y lgicamente de claudicacin en el paciente. Los dolores van siendo cada vez ms intensos, y el enfermo solicita una solucin para sus padecimientos. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos, los jugadores de ftbol, etc. Las enfermedades congnitas: coxa vara, coxa valga, secuelas de displasia de cadera, etc., condicionan al final una artrosis dolorosa. El cuadro radiogrfico mostrar pinzamiento articular, si se compara con la cadera contra lateral, tambin se pueden encontrar osteofitos marginales. 2.1. Tratamiento En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastn. Si la sintomatologa no cediera hay que plantear la ciruga. La ciruga de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente, ocupacin del paciente y hasta el grado cultural. Adultos jvenes: hay dos alternativas. Si existe congruencia articular y el grado de flexin llegara a los 60 grados, se puede practicar una osteotoma intertrocantrea. Si la articulacin est muy comprometida y hay incongruencia articular se practicar una artrodesis (fijacin de la articulacin). Paciente por encima de los 50 aos de edad, se puede practicar la llamada artroplasta total de cadera. En la dcada de los 60, John Charnley, en Inglaterra, empez sus experimentos para desarrollar una prtesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. Dise un componente acetabular de plstico y un componente femoral metlico, ambos componentes se unan al hueso con cemento acrlico. Puso nfasis en usar una cabeza pequea de 22 mm de dimetro, desarrollando el concepto de baja friccin, para una larga vida de esta prtesis de cadera. Posteriormente apareci la prtesis de Muller, con una cabeza de 32 mm, siempre usando el cemento acrlico como mtodo de fijacin. En el Per, en 1969 se coloc la primera prtesis total en el Hospital G. Almenara -IPSS, usando el modelo Ring, que era una prtesis metlica, colocada a presin dentro del hueso. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones, tales como la infeccin y el aflojamiento. Por este motivo aparecieron las llamadas prtesis no cementadas, que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijacin. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. Antes de practicar una artroplasta total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos spticos (dentales, farngeos, orina). Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendr en su vida despus de una artroplasta; no debe subir de peso, no debe cargar pesos, no debe caminar sobre terreno desigual, etc. adems de controles peridicos cada ao. En cuanto se refiere a los implantes, se deben usar de la mejor calidad, que garanticen una larga vida til. 3. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina as a la artrosis de la articulacin de la rodilla. La artrosis es una afeccin degenerativa

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originada en alteraciones del cartlago articular, estas alteraciones pueden ser "primarias" y "secundarias". En el caso particular de la rodilla, la mayor parte de las artrosis son "secundarias" a trastornos de orden esttico o son secuelas de procesos infecciosos, postraumticos o postoperatorios. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor "mecnico" en causa; trtese de una desviacin regional axial, casi siempre en varo, de una inestabilidad de orden ligamentario, de una malposicin rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. Cuadro radiolgico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. Las radiografas deben solicitarse en proyecciones frontal, lateral, o para apreciar la rtula sobre los cndilos femorales, se solicita una especial "a vuolo de uccello" con la rodilla en mxima flexin. Tambin solicitar radiografas con apoyo monopodlico.

Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas, se controlan con analgsicos, reduccin de peso, uso ocasional del bastn, ejercicios para fortalecimiento de msculos extensores y medicina fsica; si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides, y por ltimo la ciruga. El tipo de ciruga depender de la edad del paciente, ocupacin laboral, grado cultural, etc. En pacientes adultos jvenes afectados de gonartrosis dolorosas, se practica la llamada "artrolisis" (joint debridement), que consiste en abrir la articulacin, practicar sinovectoma total, extirpar los osteofitos marginales, practicar perforaciones en los cndilos femorales. Postoperatoriamente, al paciente se le coloca en una cama ortopdica con marco balcnico, asociado a una frula de Thomas Pearson, para realizar movimientos de flexoextensin ayudado con poleas. Posteriormente se enva al paciente a rehabilitacin. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue xito con la artrolisis, hay que considerar una artrodesis. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviacin en varo o valgo, con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo, se realizan las llamadas "osteotomas altas de tibia". Si el paciente pasa de los 50 aos de edad y presenta una gonartrosis dolorosa, rebelde al tratamiento mdico y fisioterpico, se puede realizar una artroplasta total de rodilla. La prtesis total de rodilla tiene un componente femoral metlico, un componente tibial metlico, encima del cual va un inserto de polietileno, la cara posterior de la rtula tambin es remodelada, colocndole un implante de polietileno. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrlico. El paciente es dado de alta a los 10 das de operado, caminando con dos bastones. Se recomienda que la prtesis sea de calidad.

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Hombro doloroso
Dr. Teodoro Romero Fernndez PERIARTRITIS, LESIONES DE LA BURSA, PORCIN LARGA DEL BCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGA, CLNICA, TIPOS, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO. USO DE LA ARTROSCOPA

El hombro doloroso se define como el conjunto de sntomas que se presentan en esta regin, acompaados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulacin escpulohumeral. 1. ANATOMA FUNCIONAL En esta regin debemos de considerar cinco articulaciones, de las cuales, tres tienen las caractersticas propias de una articulacin (cpsula y ligamentos, superficies cartilaginosas) y dos denominadas "funcionales": A) Articulacin Acromio-clavicular B) Articulacin Esterno-clavicular C) Articulacin Gleno-humeral 1. Bursa Subacromiodeltoidea 2. Espacio Escpulo-Torcico En la regin del hombro o, cinturn Escpulo-torcico, se producen los siguientes movimientos: abduccin, adduccin, flexin o anteversin, extensin o retroversin, rotacin externa e interna elevacin y circunduccin, gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. De todos ellos los movimientos ms importantes son: abduccin y la rotacin externa. Es importante remarcar que la limitacin de uno de los movimientos va a repercutir sobre la funcin de la mano del segmento afectado. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Sndrome del Hombro doloroso, enfermedad de Duplay, periartritis Escapulo-humeral, Sndrome de Manguito de los Rotadores. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta regin le da una caracterstica importante a este tipo de patologa. El manguito de los rotadores est conformado por: el tendn del msculo supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquter, y el tendn del msculo subescapular que se inserta en el troqun; entre sta y el troquter se halla la corredera bicipital, cuyo contenido es el tendn de la porcin larga del bceps. De todos estos elementos el ms importante por su localizacin, por su funcin y por la peculiar estructura anatmica es el tendn del msculo supraespinoso. Este msculo es el que interviene en la primera fase de la abduccin, fijando la cabeza humeral en la glenoides, por eso tambin se le denomina el "Starter" el arrancador de la abduccin, para que despus el msculo deltoides mediante sus fibras anteriores contine con la abduccin.

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La Bursa subacromiodeltoidea tiene tambin una especial estructura anatmica: paredes muy fras ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la friccin entre la prominencia sea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. El espacio escpulo-torcico, aquel espacio situado entre la cara anterior de la escpula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevacin. 1.1. Clnica Esta afeccin, que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias, es ms frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen una actividad forzada, como obreros, mecnicos, pianistas, lavanderas, etc., tambin en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente.

Desde el punto de vista semiolgico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano, que se localiza llevando el codo hacia atrs para que la cabeza humeral se haga ms evidente y as poder tocar el troquter y la insercin del tendn del supraespinoso. Punto Bursal, localizado el acromin, por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Punto bicipital, con el brazo pegado al trax el cirujano le flexiona el codo al paciente, llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro, cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. El punto doloroso del Espacio Escapulotorcico se obtiene por presin en dicho espacio a nivel del ngulo superointerno de la escpula y la pared torcica posterior. 1.2. Diagnstico por imgenes Se considera que el examen por imgenes de la regin del hombro debe empezar por una radiografa simple en dos posiciones: frente (rotacin interna y externa) y perfil siempre en posicin de pie o cuando menos sentado pero nunca en decbito supino o echado; mediante la radiografa simple podremos observar signos indirectos de patologa en regin del hombro. La ecografa tambin es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas. La tomografa axial computarizada, as como la resonancia magntica son exmenes que nos darn una mayor precisin en el diagnstico. En la actualidad la tcnica artroscpica ha permitido adquirir mayores conocimientos, por lo que es la que ms informacin nos proporcionar en la patologa de esta regin. 1.3. Clasificacin segn sus formas clnicas A. Patologa de manguitos rotadores (especialmente el tendn de supraespinoso). a.1 a.2 a.3 a.4 Tendinitis Tendinitis Clcica Ruptura parcial Ruptura total

B. Patologa del tendn de la porcin larga de bceps. b.1 b.2 b.3 b.4 Tendinitis Subluxacin Luxacin Ruptura

C. Patologa de la Bursa subacromiodeltoidea c.1 Bursitis aguda c.2 Bursitis crnica clcica. D. Sndrome Escpulo-Torcico E. Periartritis Escpulo-Humeral F. Hombro Congelado (Frozen-Schoulder)

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A: a.1. Esta afeccin ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo comn en la intensidad y en la frecuencia. Clnicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano, el resto de movimientos son normales. Radiolgicamente negativo; el tratamiento se har en base a analgsicos, antiinflamatorios (por ejemplo: cido acetilsaliclico 200 mg, 3 veces al da) y si el dolor es muy intenso se proceder a la infiltracin del punto doloroso (Xilocana al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide). a.2. Esta afeccin se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la presencia de crujidos audibles. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro; se presenta esta afeccin frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados, clnicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabndose, pero que si lo fuerza, sigue abeducindose. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatologa. Radiolgicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquter. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnstico diferencial con una avulsin y la otra con el pronstico de la lesin. La avulsin o fractura presenta trabculas seas mientras que la masa clcica no. Si la masa clcica es de bordes ntidos y densa es de data antigua, por el contrario, si es de bordes difusos y poco densos, es de poca reciente y de buen pronstico. El tratamiento consistir en la aspiracin de la masa clcica previa anestesia local, si no fuera posible se proceder a la intervencin quirrgica, para la extirpacin de dicha masa asocindose la acromioplasta, siempre y cuando el tratamiento conservador no d resultado. a.3. Este tipo de lesin ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados; el paciente refiere dolor y limitacin funcional especialmente a la abduccin, en el examen clnico se encuentra dolor en el punto troquiteriano, incapacidad parcial para la abduccin; radiolgicamente no se encuentra patologa sea, salvo discreta calcificacin a nivel del borde acromial. Se recomienda en estos casos la utilizacin de la resonancia magntica o del examen artroscpico segn la intensidad del dolor y la limitacin funcional se indicar la intervencin quirrgica que consistir en la sutura trmino terminal, quedando a criterio del cirujano el practicar acromioplasta parcial. a.4. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitacin funcional a nivel de hombro. El punto troquiteriano es positivo; lo ms llamativo en esta forma clnica es la prdida de la abduccin activa que se comprueba al realizar la abduccin pasiva. Aqu se presenta la llamada "Abduccin Paradjica": El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30 de abduccin recin puede continuar el movimiento activamente. Radiolgicamente se encuentran signos indirectos, como: la disminucin de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm), lo que se interpreta como la falta de presin que el tendn de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijndola a la glenoides. El tratamiento es el quirrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplasta. B: b.1. Tendinitis de la porcin larga de bceps, estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresin como por ejemplo: cadas y soportes de peso sobre el miembro, golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso; radiolgicamente es negativo. El tratamiento consistir en la administracin de analgsicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se proceder a la infiltracin. b.2. b.3.- Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior, con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abduccin. Es necesario tomar exmenes radiogrficos en posicin axial del hmero para visualizar con mayor precisin el canal bicipital, el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados, que se relacionan con las subluxaciones, a veces aplanamiento de los bordes, que se correlaciona con la luxacin. El tratamiento consistir en analgsicos antiinflamatorios e infiltracin. Si el caso se torna irreversible se proceder a la intervencin quirrgica: disersencin proximal del tendn y su tenopexia en el tercio proximal del hmero. b.4. Esta lesin ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada, como en el caso de los trabajadores de construccin civil y los levantadores de pesas, etc. Clnicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional, a la palpacin la masa muscular del bceps se vuelve exageradamente movilizable, lateralmente, visualizndose dicha masa ms cerca del codo. Radiolgi-camente es negativo. El tratamiento ser el quirrgico, realizndose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del hmero. C:

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c.1. Esta afeccin, conocida tambin como el "clico" del hombro, de presentacin nocturna, se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Se debe descartar la presencia de focos spticos a nivel orofarngeo, gnito-urinario, drmico. Radiolgicamente es negativo. Esta es la nica entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicacin de hielo. Se asociar la administracin de analgsicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente; tambin da buenos resultados la infiltracin local (xilocana ms corticoide) y movilizacin activa precoz. c.2. Aqu se evidencia, mediante el examen radiogrfico, la presencia de masas clcicas en la cara anterior. La sintomatologa es de un dolor difuso y localizado a la palpacin en el punto bursal. El tratamiento ser el quirrgico: Bursectoma con las masas clcicas, cuando la medicacin e infiltracin local no d resultado favorable. D: El sndrome capsulotorcico es una de las formas clnicas del hombro doloroso que presenta mltiples radiaciones del dolor, dirigindose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigindose por el borde interno del brazo, antebrazo, mueca y mano simulando una neuritis del cubital, tambin se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. En el examen clnico con el paciente en posicin sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrs y se presiona a nivel del ngulo superointerno en el espacio escpulo-torcico. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presin en el ngulo superointerno de la escpula, el cual es compatible con la patologa de la tendinitis del angular del omplato. Esta afeccin es frecuente por encima de los 40 aos de estar acondicionada a una cierta desadaptacin de la escpula sobre la parrilla costal, algunos autores han recortado biopsias del espacio escpulo-torcico encontrndose solamente la presencia de fibroblastos. El tratamiento consistir en la infiltracin en el espacio escpulo-torcico a nivel del ngulo superior. E: Ese nombre se acua a la sinonimia de hombro doloroso, pero generalmente es cuando la afeccin tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. El tratamiento es mdico, AINES, infiltracin local y movilizacin activa precoz. F: El Hombro congelado es la consecuencia en su evolucin de las diferentes formas clnicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. En esta afeccin intervienen procedimientos como la movilizacin forzada bajo anestesia general, neurectomas. Hay prdida total del movimiento, no hay dolor; se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontneamente.

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Sndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano

Dr. Agustn Pecho Vega EPICONDILITIS; ENFERMEDAD DE DQUERVAIN; TNEL DEL CARPO; ENFERMEDAD DE DUPUYTREN; DEDO EN RESORTE; DEDO EN MARTILLO; CLNICA Y TRATAMIENTO SEGN LA EDAD DEL PACIENTE. USO DE ECOGRAFA Y RESONANCIA MAGNTICA

1. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA) (Lmina 49:1) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta dcada de vida. Se report en deportistas tenistas pero tambin es de presentacin frecuente en no deportistas. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los msculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicndilo. Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un ao. 1.1. Etiopatogenia Existen criterios diversos para explicar el dolor, se ha considerado como bursitis, periostitis, necrosis asptica, neurosis de las ramas articulares del nervio radial, sinovitis radio humeral; pero la teora ms aceptada es la presencia de roturas microscpicas o macroscpicas en el origen comn de los msculos extensores del antebrazo, especialmente del msculo primer radial que se producira al realizar repetidamente la garra con la mano, estabilizando la mueca en dorsiflexin con los msculos extensores. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos, que causan las roturas microscpicas o macroscpicas en el origen de los msculos extensores, donde ocurren cambios degenerativos. 1.2. Manifestaciones clnicas Se manifiesta dolor en la parte externa del codo, a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo, es de aparicin brusca o insidiosa. 1.3. Examen clnico Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vrtice del epicndilo en la cara anterior del capitelium; es raro el edema y casi no hay limitacin de los movimientos. Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposicin, esto despierta dolor en caso de epicondilitis. Tambin se despierta dolor epicondleo cuando se realiza la supinacin activa contra resistencia. Al examen radiolgico no se observa ninguna alteracin, salvo casos de larga duracin, se puede observar una reaccin peristica en la zona epicondlea. 1.4. Tratamiento

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En casos no muy dolorosos, el dolor cede a la administracin de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales, ms fisioterapia. En casos agudos y dolorosos la infiltracin con corticoides de depsito alivia el dolor, a veces se inmoviliza con yeso por una semana. Puede ser necesaria la intervencin quirrgica en casos rebeldes, se practica desinsercin de los msculos extensores del antebrazo a nivel epicondleo. El tratamiento se complementa con fisioterapia.

2. SNDROME DEL TNEL CARPIANO (Lmina 49:2) El tnel del Carpo est formado por los huesos del carpo (escafoides, trapecio, pisciforme y ganchoso), complementada por el ligamento anular del carpo; su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. 2.1. Etiopatogenia Dado el carcter inextensible del tnel carpiano, cualquier condicin que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los sntomas. Es ms comn en mayores entre los 30 y 60 aos, las causas ms frecuentes son: fractura de Colles mal alineada, luxacin del semilunar, tenosinovitis, alteraciones de la cara anterior del radio, artritis reumatoidea, tumores, gangliones; en muchos pacientes la causa es desconocida. 2.2. Sntomas Existen sntomas sensitivos y motores en relacin a la lesin del nervio mediano, lo ms frecuente es la aparicin de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches, el paciente se despierta con sensacin urente, adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio, igualmente puede haber dolor, dificultad para realizar movimientos finos, ms tardamente hay atrofia de la regin tenar. Las parestesias se acentan a la hiperflexin aguda de la mueca, el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la mueca. Para el diagnstico hay que excluir los sntomas o signos de lesin del nervio mediano a niveles ms altos, causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. La ELECTROMIOGRAFA puede confirmar el diagnstico. 2.3. Tratamiento Inicialmente se puede realizar infiltracin con corticoides de depsito a nivel del tnel carpiano, pero si los signos y sntomas son persistentes y progresivos, en particular si hay atrofia tenar, est indicando el tratamiento quirrgico, que consiste en la seccin del ligamento anular del carpo. 3. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lmina 49:3) Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a travs de tneles, cuyos movimientos son intensos y cambian la direccin frecuentemente. Las causas son: a) irritativa, ms comn en la mano y mueca, b) Traumtica, c) infecciosa. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendn cambia de direccin; cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal, se denomina enfermedad de DQUERVAIN, si estn tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo, dedo en resorte o dedo trabado (Lmina 49:4). A. Enfermedad de DQuervain Llamada tambin tendovaginitis estenosante, descrita por DQUERVAIN en 1845, es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendn del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el tnel a nivel del estiloides radial. A.1. Etiopatogenia

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Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 aos.La causa casi siempre es ocupacional, se asocia tambin a artritis reumatoidea. La flexin entre la vaina tendinosa, el tendn y las prominencias seas a la que estn sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulacin, es lo que origina la tenosinovitis, que a veces se hace estenosante, porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendn y determinando por fuera un mdulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial.

A.2. Sintomatologa Puede ser de inicio brusco o gradual, el sntoma ms importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de l, que aumenta con los movimientos de abduccin y flexoextensin del pulgar y los movimientos de adduccin de la mueca, los pacientes refieren que se les caen las cosas, no pueden exprimir la ropa. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar, en flexin mxima conjuntamente con la mueca en adduccin, esto desencadena dolor, igualmente la presin directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. A.3. Tratamiento De primera intencin se administran antiinflamatorios no esteroideos, inclusive infiltracin con corticoide de depsito no ms de 3 veces, concomitantemente inmovilizacin del pulgar y la mueca en posicin funcional con aparato de yeso por 2 semanas. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crnico con crepitacin dolorosa e incapacitante, el tratamiento quirrgico es el definitivo, se realiza la escisin de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso. B. Dedo en resorte o dedo en gatillo Es una variante de la tenosinovitis estenosante, puede ser congnito o adquirido. B.1. Etiopatogenia Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos, especialmente del pulgar, a nivel de las articulaciones metacarpofalngica, generalmente ocurre en adultos de 30-60 aos, puede asociarse a enfermedad del colgeno y tomar varios dedos. La constriccin de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del tendn cercano a la constriccin, hace que el tendn entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo, producindose en ese momento una sensacin de resalto o resorte, a veces audible y palpable, se puede palpar un pequeo ndulo doloroso en la base del dedo. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congnito, en este caso se aprecia el dedo en flexin interfalngica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. B.2. Sintomatologa En las primeras fases el ndulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo, al ir progresando la estenosis, se detiene la flexin del dedo a media distancia, requirindose ms fuerza para lograr la extensin del dedo, lo que le da la sensacin de salto o resorte y va acompaado de dolor y, finalmente, la estenosis puede ser tal que no permite pasar el ndulo tendinoso y el dedo queda en flexin (ms frecuente) o en extensin fija, la manipulacin pasiva puede forzar el ndulo a travs de la vaina producindose un chasquido doloroso (gatillo). B.3. Tratamiento La infiltracin con corticoide de depsito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. Pero si contina la flexin dolorosa est indicado el tratamiento quirrgico, que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos.

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4. DEDO EN MARTILLO (Lmina 49:5) Flexin de la ltima falange con imposibilidad para extenderla. 4.1. Etiopatogenia Se debe a dos causas: A. Ruptura de la bandeleta de insercin del tendn extensor de los dedos sobre la tercera falange. B. Avulsin (fractura con arrancamiento de la insercin) del tendn extensor sobre la tercera falange. El mecanismo de produccin es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo est en extensin, lo que produce la ruptura o la avulsin del tendn extensor de la interfalngica distal quedando la ltima falange en flexin. 4.2. Tratamiento Cuando la lesin tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento, que consiste en la inmovilizacin de la articulacin interfalngica distal en hiperextensin con la interfalngica proximal en flexin durante 4 semanas usando frulas de yeso, aluminio o enclavijamiento percutneo. Si se usa yeso es mejor incluir hasta mueca para que no se salga la parte digital del yeso. En casos de lesiones posteriores a dos semanas, es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirrgico que puede no ser exitoso, se pueden realizar plastas capsulotendinosas. 5. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lmina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barn Guillurne Dupuytren en 1831. 5.1. Etiopatogenia La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar, dando como resultado una deformacin en flexin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximal de los dedos. Se desconoce su causa, el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 aos, tomando predominantemente los dedos anular y meique (lado cubital de la mano), rara vez interesa los dedos ndice y pulgar, puede asociarse a la gota, artritis reumatoidea, diabetes, a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. Su incidencia aumenta en pacientes epilpticos que han recibido barbitricos por largo tiempo. 5.2. Manifestaciones clnicas Inicialmente slo hay formacin de ndulos subcutneos que sientan por delante de la 4ta. y 5ta articulaciones metacarpo-falngicas, posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rgidos longitudinales que llevan a la flexin rgida de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica proximal del dedo afectado, la articulacin interfalngica distal no est tomada. En estadios ms tardos la piel est firmemente adherida a la fascia palmar, el tejido celular subcutneo est atrofiado, los dedos afectados estn completamente flexionados y en ocasiones las uas se incrustan en la palma de la mano, en el 5% de los casos es bilateral. 5.3. Tratamiento El nico tratamiento es el quirrgico, consiste en la extirpacin de la fascia palmar, algunas veces se incluye la piel, por estar muy adherido, necesitndose injerto de piel total posteriormente. Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depsito, aplicacin de ultrasonido, radioterapia y fisioterapia.

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Enfermedades idiopticas del aparato locomotor

Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS; ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER; CLNICA Y TRATAMIENTO; EPIFISILISIS DE CUELLO DE FMUR Cuello de femur. Estn conformadas por algunos trastornos de epfisis, apfisis y huesos epifisoides, cuya etiologa es discutida, por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso, sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo.

1. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros seos en pleno crecimiento; por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. 1.1. Sinonimia Osteocondritis, osteocondropata, apofisitis, epifisitis. Es incorrecta cualquier designacin que incluya la raz "condro" o el sufijo "itis", ya que el dao al cartlago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamacin es tal factor. Es aconsejable todava usar epnimos. 1.2. Localizacin Se les denomina por el autor que las describi: Cndilo lateral hmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epfisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epfisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vrtebra plana (Lmina 50:4) CALVE Tubrculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER Escafoides tarsal KOHLER I Cabeza II metatarsiano KOHLER II o FREIBERG Calcneo MAGLUND I o SEVER Cndilo femoral KOENIG etc.

1.3. Etiologa Son enfermedades idiopticas; hay muchas teoras que tratan de explicar la causa de la afeccin y se mencionan los siguientes factores: circulatorio, trombosis y embolia, endocrinos, traumticos; se diferencian de las necrosis avasculares postraumticas por su diferente localizacin y su evolucin ms acelerada. Se trata de procesos cclicos, que pasan por diversas etapas en su evolucin y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. Se describen cuatro etapas de la necrosis:

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1. La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificacin por hiperemia reactiva. La zona necrtica, en cambio, no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Resulta as una mayor densidad del fragmento necrtico respecto al sano (RX). 2. Ms tarde, la zona necrtica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguneos, que van a retirar el tejido necrtico por reabsorcin. 3. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el "hueso atigrado" a RX; fenmenos de sustitucin progresiva. 4. Cuando el proceso de reabsorcin y reconstitucin est avanzado, todo el fragmento est descalcificado para ir luego a la recalcificacin y restauracin sea. En los infartos medulares, la necrosis es geogrfica en el hueso esponjoso, la corteza aparece indemne. En los infartos subcondrales, el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cua, con base subcondral y su vrtice en el centro de la epfisis. El cartlago permanece viable ya que se nutre del lquido sinovial. El proceso de "sustitucin progresiva" en el tejido esponjoso es muy lento, por lo que acaba producindose un colapso del mismo, con deformacin del cartlago articular y dando lugar a artrosis secundaria. Todo este proceso dura de uno y medio a tres aos. 1.4. Frecuencia Se da en nios clnicamente sanos y en perodo de crecimiento rpido (3 a 15 aos de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones ms frecuentes son las articulaciones que soportan carga. 1.5. Clnica Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo, hipersensibilidad a la presin a nivel del hueso afectado. El inicio de la sintomatologa puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo, generalmente discreto. Todos estos sntomas son discretos y en muchos casos son asintomticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. La afeccin puede ser uni o bilateral. 1.6. Radiologa El cuadro radiolgico no siempre guarda relacin con la intensidad del cuadro clnico. Hay descalcificacin precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparacin. En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida, que aumentan en intensidad y extensin; las epfisis se fisuran, se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. Pueden observarse zonas de hueso necrtico denso. El proceso puede afectar a la epfisis y metfisis, con aplastamiento y compresin de las primeras. En la fase de regeneracin, se observa una disminucin gradual de la osteoporosis, con reabsorcin del hueso necrtico denso de la epfisis fragmentada (aspecto atigrado); finalmente, se observa una sustitucin lenta y progresiva del hueso necrtico por recalcificacin, hasta que se produce la completa restauracin sea. 1.7. Pronstico La enfermedad cura espontneamente, pero puede causar molestias durante cierto tiempo. La deformidad resultante del contorno seo restaurado puede depender de muchos factores, entre ellos la fase en que se estableci el diagnstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. 2. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES (Lmina 50:2) Descrita en 1910 por LEGG (EEUU), CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania), como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el nio. 2.1. Sinonimia Coxa plana, osteocondrosis de la cabeza femoral, seudo coxalgia, osteocondritis deformante, osteocondritis de crecimiento. La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral, de origen desconocido.

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2.2. Etiologa Se le han atribuido varias posibles causas: Traumtica, infecciosa, endocrina, hereditaria, etc.; pero la teora ms aceptada es la circulatoria, por insuficiente aporte sanguneo al ncleo epifisario de la cabeza femoral, debido a oclusin vascular, sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal.

2.3. Frecuencia Puede presentarse entre los 3 y 10 aos, pero es ms frecuente a los 7 aos de edad; en el sexo masculino y en blancos; rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la regin epifisaria capital femoral, asegurando un aporte sanguneo suficiente durante la fase de mximo crecimiento y actividad). Con mayor frecuencia es unilateral, un 25% es bilateral o simultnea (3 hombres-1 mujer). 2.4. Anatoma patolgica Se pasa por las etapas de necrosis, fragmentacin, regeneracin y deformacin. 2.5. Clnica Se presenta como un cuadro clnico bastante ligero, su inicio es difcil de determinar, los sntomas habituales son dolor y cojera. La cojera que no se sabe cundo ni cmo ha empezado, tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. La cojera predomina sobre el dolor. El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo, desde la ingle hasta la rodilla; no va acompaada de contractura ni limitacin acentuada de movimientos; no hay cuadro febril. Durante la fase activa, la limitacin de la abduccin y la rotacin interna se deber a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformacin y aplastamiento del ctilo, pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensin y la rotacin externa. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo ms adelante. La situacin puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 aos al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco, como se presentaron. La claudicacin cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo, que asimismo desaparece insensiblemente. El trocnter del lado afectado es mucho ms prominente que en condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera. Los msculos estn atrofiados por falta de uso (glteos, msculos del muslo e incluso de la pierna); especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. A pesar de la considerable deformacin de la cadera, existe muy poco o nulo acortamiento; como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadrceps, falta de adenopatas y de empastamiento. 2.6. Diagnstico No es difcil en los casos plenamente desarrollados, especialmente si se dispone de sus radiografas; en los casos iniciales, si el primer examen es negativo, hay que mantener la vigilancia durante varios meses, pues esta enfermedad tiene una evolucin radiolgica caracterstica, pasando por diferentes estadios: a) Estadio incipiente o de sinovitis, que dura de 1 a 3 semanas. b) Estadio necrtico, asptico o avascular que dura varios meses a un ao. c) Estadio regenerativo o de fragmentacin, con una duracin de 1 a 3 aos. d) Estadio residual, que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparacin definitiva. En las fases precoces, diferenciarla de la TBC. Los exmenes de laboratorio son normales. Esta enfermedad tiene una particularidad, la cual es que se presenta una buena correlacin clnicoradiolgica.

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2.7. Radiologa En 1071 el Dr. CATTERALL distingui que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolucin radiolgica diferentes, permitiendo con un adecuado seguimiento radiolgico, tomar una adecuada actitud teraputica y de pronstico. Se requieren radiografas de pelvis en las posiciones ya clsicas, anteroposterior y de LOWENSTEIN; esta ltima nos dar la visin lateral de la cabeza femoral. Grupo I: sta afecta tan slo la regin anterior de la epfisis. En la radiografa antero-posterior, la epfisis tiene un aspecto qustico, manteniendo su altura. La radiografa lateral muestra normalidad, slo en la parte anterior de la epfisis; en la fase tarda puede aparecer en la metfisis una ancha banda de reaccin circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado, segmento que se reabsorbe y sigue una reaccin que se inicia generalmente en la periferia. Grupo II: Se afecta una parte ms extensa de la regin anterior de la epfisis. El segmento afectado despus de una fase de reabsorcin sufre un desmoronamiento, con la formacin de un segmento denso o secuestro. En la radiografa de frente, el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada, con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. En la radiografa de perfil, el secuestro est separado detrs de los fragmentos viables por un espacio en forma de V, si existe, es caracterstico de este grupo. Cuando existen las alteraciones metafisarias, son en forma de quiste bien definidos, transitorios de situacin anterior y que aparecen con la curacin. Grupo III: El secuestro incluye toda la epfisis, excepto una pequea parte posterior. La radiografa anteroposterior en las fases precoces da una imagen, de una "cabeza" dentro de una cabeza; en las fases ms avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos ms pequeos con estructura normal en los lados internos y externos; con frecuencia el fragmento externo es pequeo y osteoportico. En la radiografa de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada, excepto una parte muy pequea de la regin posterior. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente, antes de que empiece su regeneracin a partir de la periferia. Las alteraciones metafisarias son ms extensas y a menudo se acompaan de un ensanchamiento del cuello. Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epfisis. En la radiografa anteroposterior, se observa un desmoronamiento total de la epfisis, que produce una lnea densa. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartlago de crecimiento y el techo del acetbulo. La epfisis se puede desplazar en direccin anterior o posterior, dando el aspecto de zeta o tapa de vagn a la cabeza. En la radiografa de perfil no se observa ninguna porcin viable; la epfisis se proyecta como una lnea irregular y densa. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk), es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza, y como consecuencia, un mal resultado. CATTERALL seala cuatro signos radiolgicos y otros autores aaden uno ms. Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeo segmento osteoportico que forma una zona translcida en la parte externa de la epfisis y metfisis adyacente. Se observa en la radiografa anteroposterior una imagen de un pequeo secuestro, rodeado por una V de epfisis viable. Calcificacin externa de la epfisis: Si se est produciendo un desmoronamiento, se puede ver una pequea rea de calcificacin un poco por fuera de la epfisis. Se trata de la parte anterior del fragmento externo que se har presente cuando la cabeza inicie su reconstruccin; el fragmento se desarrolla por fuera del acetbulo. Subluxacin externa: El pronstico es peor cuando hay este signo. La subluxacin se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. Reaccin metafisaria: Son imgenes seudoqusticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las reas con lesin epifisaria ms intensa, que varan desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificacin a formaciones seudoqus-ticas, reas translcidas pequeas o grandes, solitarias o mltiples. Inclinacin de la lnea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4, hay algunos casos en los cuales el cartlago de crecimiento es horizontal o est inclinado. Cuando la lnea es horizontal, la epfisis est expuesta a una fuerza mecnica mayor, que tiende a desplazarse hacia afuera. 2.8. Pronstico La mayora de los casos completan su evolucin clnica entre uno y medio y tres aos. Hay formas benignas curadas al ao sin secuelas; y formas graves que duran ms de cuatro aos y dejan

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deformaciones importantes. En el 15% se afecta tambin la otra cadera, generalmente antes de los 8 meses de iniciacin en la primera. Todas estas deformaciones suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 aos de edad. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga, tiende a evolucionar en forma benigna. 2.9. Tratamiento El objetivo principal del tratamiento es la contencin de la cabeza femoral dentro del acetbulo, para que ella se rehaga en forma concntrica. SALTER llama a esto "plasticidad biolgica". Se usan aparatos de abduccin y rotacin interna. Debe ser precoz; se recomienda reposo con traccin por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo, seguida de inmovilizacin con yeso. El tratamiento dura ms o menos dos aos. Tambin suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano, para que camine con muletas, sin apoyar el lado enfermo. El tratamiento quirrgico consistir en hacer perforaciones en el ncleo implantando injerto seo a travs del cuello y cartlago de crecimiento; u osteotoma intertrocantrea generalmente varizante y desrotadora, con desplazamiento. Otros son partidarios de la artrodesis. 2.10 Complicaciones Artrosis por lesin del cartlago. Ostecondritis disecante. Falta de crecimiento del cuello femoral, posiblemente por fusin prematura parcial o total de la epfisis. 2.11 Diagnstico diferencial TBC de cadera, cuadro febril, adenopata inguinal, contractura muscular y mayor limitacin de los movimientos, especialmente la flexin; a RX descalcificacin difusa y pinzamiento articular. Laboratorio: VSG acelerada, tuberculina positiva. 3. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3.1. Sinonimia Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia, apofisitis tibial anterior. 3.2. Etiologa Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo, antes de la fusin del tubrculo tibial a la metfisis, que ocurre entre los 17 a 20 aos. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos, aprovechando la atencin de un seguro escolar. 3.3. Frecuencia Entre los 10 y 15 aos en el sexo masculino y en deportistas sometidos a microtraumatismos repetidos; 25% es bilateral. 3.4. Anatoma patolgica Al principio, tumefaccin con descalcificacin, despus condensacin, deformacin y luego fragmentacin con fisuracin del tubrculo anterior de la tibia. 3.5. Clnica Dolor a la presin, hinchazn en tuberosidad anterior de la tibia, estando la rodilla en extensin. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece; estos hallazgos pueden existir sin fragmentacin inicial de los centros de osificacin de la tuberosidad de la tibia. La fragmentacin puede desarrollarse aos ms tarde. Es frecuente la afectacin bilateral. El comienzo suele ser solapado, la prominencia tibial apenas es visible y hay tensin dolorosa, sobre todo despus de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. La extensin contra resistencia aumenta el dolor, as como la presin local o la flexin pasiva completa por estiramiento del cuadrceps. La duracin del perodo doloroso es muy variable y suele ser insidioso. La remisin suele coincidir con la soldadura de la parte interapofisometafisaria del cartlago de crecimiento. No obstante, incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubrculo tibial y el dolor a la presin y a la genuflexin apoyada.

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3.6. Radiologa Hipertrofia de la apfisis del T.A.T.; desprendimiento de la apfisis en forma de lengeta, estando alterada la estructura sea de la misma, su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamao y densidad diferente. Puede observarse una borrosidad localizada en la metfisis tibial adyacente. En casos muy avanzados y sin tratamiento, pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad. 3.7. Diagnstico Es eminentemente clnico: edad y localizacin del dolor y tiempo de evolucin; generalmente los familiares llevan al paciente despus de varias semanas de molestias, o cuando aparece la "tumoracin". La radiografa confirma la clnica. 3.8. Tratamiento Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas, permitiendo la deambulacin; lo que se intenta es evitar la flexin de la rodilla; se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. El tratamiento quirrgico se reserva para las complicaciones o secuela. 3.9. Complicaciones y secuelas Rtula alta, genu recurvatum, recidivas por tratamiento inade-cuado, prominencia exagerada del tubrculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento seo libre (extirpacin). 4. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASPTICA POSTERIOR DEL CALCNEO Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 aos y en el sexo masculino. El centro secundario de osificacin tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcneo. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes, especialmente el salto y es casi siempre unilateral. Se le llama tambin Maglund I. 4.1. Clnica Dolor en el taln, por debajo de la insercin del tendn de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. La regin aparece un poco edematosa, la presin local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado; al caminar lo hace en actitud antlgica de equino pronunciado. 4.2. Radiologa Debe ser comparativa. La apfisis del calcneo es densa y fragmentada, el ncleo epifisario de la tuberosidad calcnea presenta la forma de media luna irregular, sus contornos son irregulares, ms o menos festoneados. Tambin se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcneo. 4.3. Tratamiento Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas, segn la intensidad del dolor, asociar antiinflamatorios y/o antlgicos. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan ms de un ao. 5. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5.1. Sinonimia Xifosis del adolescente, epfisis vertebral, dorso curvo. 5.2. Frecuencia Descrita por SCHEUERMANN en 1921. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 aos; se trata de jvenes de tipo longilneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rpido, en las edades en que suelen producirse las deformaciones. 5.3. Clnica

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Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. La zona ciftica o "espalda redonda" es enteramente rgida pero no duele, y es lo que llama la atencin del enfermo y de los padres. 5.4. Radiologa Las imgenes radiogrficas no estn en proporcin con la gravedad del cuadro clnico. En la radiografa de perfil, acua-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos), estando ms afectadas las vrtebras que ocupan el centro de la curva ciftica. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeos fragmentos del ncleo epifisario, separados y fragmentados. Los espacios correspondientes a los discos estn marcadamente disminuidos. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (ndulos de SCHMORL); no hay que confundir aspectos normales como patologas de este proceso; las escotaduras de los ngulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral, los ncleos de osificacin de las epfisis a nivel de esos ngulos, los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imgenes en escalera o peldao. Hay otro signo inconstante: presencia de un ncleo angular anterior separado. 5.5. Tratamiento En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente, mediante ejercicios que favorezcan la posicin erecta. Tambin se prescribe vitaminoterapia, reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ), el uso de tutores ortopdicos o el enyesado tipo cors (cors de ERLACHER). La fisioterapia est indicada. 5.6. Pronstico Cura, dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez. 6. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lmina 50:3) 6.1. Sinonimia Osteocondritis del semilunar, lunatomalacia. 6.2. Etiologa Es rara por debajo de los 15 aos. Hay antecedente de un traumatismo ms o menos leve pero continuado, que sera el que produce la interrupcin del aporte sanguneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. Se da ms en el lado derecho y en los trabajadores manuales. 6.3. Clnica Personas jvenes que acusan dolor progresivo en mueca con rigidez de la misma, hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Hay atrofia muscular regional. Se considera un perodo doloroso con radiologa normal, un perodo sin sntomas y un perodo tardo con necrosis y dolores. La presin sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa. 6.4. Radiologa Es caracterstica, al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y ms tarde deformado y fragmentado. 6.5. Tratamiento En la fase precoz, inmovilizacin con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexin. En los casos leves, diatermia y a veces muequera. En casos ms graves, la extirpacin y su reemplazo por prtesis de acrlico; en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. 6.6. Pronstico Est supeditado al tratamiento. Son malos en los casos de fractura inadvertida; en otros, el alivio es completo o relativo, mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. 7. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lmina 50:1) 7.1. Sinonimia

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Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoides tarsal. Frecuencia: Se da ms en el sexo masculino, entre los 2 a 5 aos; en el 2% es bilateral. En la mitad de los casos existe el antecedente traumtico. El escafoides es el ltimo hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. Esta enfermedad afecta al ncleo de osificacin proximal del escafoides. 7.2. Etiopatogenia El ncleo de osificacin del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 aos, sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y adems por su situacin dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condiciones, a la interferencia con el flujo sanguneo del escafoides en desarrollo.

7.3. Clnica Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulacin, mayor sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y coloracin rojiza. Los movimientos de rotacin del pie provocan dolor y reaccin defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la pierna, ligera contractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rgido en equino, ligero varo. 7.4. Radiologa El escafoides aparece aplanado y denso como un "disco, pastilla o moneda"; en otros casos fragmentacin irregular; el contraste con los huesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares. 7.5. Evolucin Ms o menos un ao. La cura clnica y radiolgica puede ser completa. 7.6. Tratamiento Inmovilizacin con bota de yeso por 2 a 3 meses, despus soporte plantar con realce interno, analgsicos, antiinflamatorios. En ocasiones, incluso sin tratamiento, el hueso recobra su normalidad. 8. ENFERMEDAD DE KOHLER II 8.1. Sinonimia Enfermedad de FREIBERG, osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. Frecuencia: Es la necrosis asptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero o cuarto MTT); ms frecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 aos (a veces hasta los 50 aos). 8.2. Clnica No es rara la afeccin bilateral; molestias difusas, dolor al caminar a nivel de la lesin, cojera, dolor a la presin a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto, tumefaccin y a veces limitacin de movimientos. Otras veces suele ser asintomtica. 8.3. Radiologa En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano est aplanada en la zona articular y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacas con radiolcidas, as como engrosamiento de la difisis. Es mucho ms demostrativa la radiologa que la clnica. 8.4. Tratamiento Si las molestias son mnimas, una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente; en casos rebeldes se recurre a la ciruga, practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis), y puede acompaarse con la reseccin de la falange proximal. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano. 9. EPIFISILISIS PROXIMAL DEL FMUR

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9.1. Sinonimia Coxa vara epifisaria, de los adolescentes, coxa flecta. 9.2. Frecuencia Es una afeccin que se caracteriza por un desplazamiento de la epfisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrs; se da en adolescentes entre 10 y 16 aos, ms en varones; en un 25% la afeccin es bilateral; la separacin se establece entre la metfisis y el cartlago de crecimiento, no arrastrando fragmento triangular metafisario. Muy frecuentemente hay hbito adiposogenital. 9.3. Etiopatogenia Intervienen varios factores; endocrino (distrofia adiposogenital), traumtico (falta en un 70%) y es insignificante, accin tnica muscular.

9.4. Pronstico Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epfisis. Es bsico recordar que cuando la irrigacin de la epfisis se compromete, puede ocurrir necrosis total o parcial de la epfisis, que depende del grado de disminucin del aporte sanguneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulacin en movimiento. KOENIG en 1888, describi la patologa de la necrosis avascular en tres estadios: Aparicin de la necrosis. Estadio de regeneracin. Estadio de curacin. La regeneracin puede durar muchos meses e incluso aos (2-3); el hueso neoformado es blando y fcilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. El cartlago articular, sin embargo, sufre lesiones ms permanentes, siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartlago. El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral, siendo la causa de irregularidades del contorno articular. 9.5. Clnica Los sntomas varan de acuerdo al grado de desplazamiento. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relacin con limitacin de movimientos, o bien refiere un traumatismo de poca importancia, despus de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. La extremidad se encuentra en rotacin externa, adduccin y en hiperextensin; hay acortamiento y ascenso del trocnter mayor, gran limitacin de la rotacin interna y abduccin, signo de TRENDELEMBURG presente, limitacin de la flexin mxima; a mayor desplazamiento, es ms intensa la clnica. 9.6. Radiologa En la radiografa anteroposterior se observa la epfisis desplazada hacia abajo y es cortada por la lnea cervicoobturatriz; la metfisis prxima al cartlago de conjuncin aparece con aspecto moteado, con manchas en piel de leopardo en la proyeccin axial se aprecia la epfisis desplazada hacia atrs, apareciendo por delante la metfisis descubierta, sin contacto con la epfisis. Hay una clasificacin radiogrfica: Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal, no desplazada; la placa est ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metfisis adyacente a ella. Deslizamiento leve: Es el grupo ms comn y en el que ms a menudo el diagnstico pasa inadvertido; la epfisis migra hacia atrs sin desplazamiento inferior; incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del dimetro del cuello femoral. Lnea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epfisis, en la cadera afecta; la porcin de epfisis es menor que en el lado sano. Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del dimetro del cuello femoral.

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Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del dimetro del cuello femoral y la dislocacin total de la epfisis. La mayora de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento; el proceso ha concluido y la placa epifisaria est cerrada. Puede ir de leve a grave. 9.7. Tratamiento Depende de dos factores: 1. Grado o magnitud de deslizamiento (leve, moderado o grave). 2. Duracin del proceso de deslizamiento (agudo o crnico). En el deslizamiento leve, como el desplazamiento es mnimo, se fijar quirrgicamente en dicha posicin, colocando tres tornillos de esponjosa; as se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detencin del crecimiento epifisario. En los desplazamientos moderado y severo, se requiere intervencin quirrgica para reducir o mejorar la posicin de la cabeza femoral; en estos casos, no basta la fijacin interna en el sitio en que est, porque el resultado eventual ser una artrosis. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo, es fundamental la duracin real del proceso de desplazamiento. Si es menos de 2 3 semanas y en relacin a un episodio traumtico, se justifica una reduccin a cielo cerrado; evitar maniobras bruscas, por el peligro de causar necrosis avascular; despus de unos das de traccin continua y corregido el desplazamiento, se procede a la fijacin interna. Si no se consigue la reduccin, se har la misma a cielo abierto. Deslizamientos crnicos: Tanto en el grado moderado como en el severo, el tratamiento es quirrgico, pero la eleccin del procedimiento es motivo de controversias. Unos preconizan corregir la deformacin en su sitio, y otros practicando una osteotoma subtrocantrica, que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral; es valguizante y desrotatoria. 9.8. Complicaciones Necrosis avascular de la cabeza femoral, artrosis. 10. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada tambin osteocondritis disecante, es cuando un pequeo cuerpo osteocondral (compuesto de cartlago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis asptica), se delimita y se separa del extremo articular de un hueso; en este caso, de la cara externa del cndilo interno. 10.1 Frecuencia Ms en varones, entre los 15 y 25 aos de edad. 10.2 Clnica Molestias leves durante meses, ligera hinchazn y dolor; en casos ms evolucionados, dolor ms definido; bloqueo articular, abundante lquido intraarticular. 10.3 Radiologa En la proyeccin anteroposterior; anormalidad en la cara externa del cndilo interno, caracterizada por delimitacin, aflojamiento o separacin de un cuerpo osteocondral. 10.4 Tratamiento Si est en fase de delimitacin, puede curar espontneamente. En los casos de aflojamiento o separacin, lo indicado es la ciruga: La extirpacin del fragmento y perforacin a nivel del lecho.

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Luxacin congnita de la cadera

Dr. Vctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA; COXA VALGA Y VARA; LUXACIN CONGNITA DE CADERA: CLNICA Y TRATAMIENTO SEGN LA EDAD DEL PACIENTE. USO DE ECOGRAFA Y RESONANCIA MAGNTICA

La luxacin congnita de la cadera, malformacin luxante de los franceses, tiene su origen en una alteracin o detencin (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulacin coxofemoral. Se da ms frecuentemente en el sexo femenino, 6 a 1 con respecto al hombre, transmitido por un gen de la madre. Ms frecuente en la raza blanca (Italia, Francia, Repblica Checa y Eslovaquia), menos frecuente en el continente asitico. Las lesiones se dan en partes blandas y esquelticas en diverso grado. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: 1) Desarrollo defectuoso del limbo, que es un fibrocartlago alrededor de ctilo que aumenta su cavidad articular. 2) La cpsula articular, que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena, cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. 3) Acortamiento o falta de distensin del msculo psoasiliaco. 4) Elongacin o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. 5) Acortamiento o contractura de los aductores, que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. Compromiso seo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. Se describe un mtodo para el estudio del ngulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner, llamado ndice acetabular que normalmente es hasta 35 en el recin nacido y 25 a partir de los 6 meses de nacido. Por encima de 40 es patolgico. Anteversin, que se define como la relacin del eje longitudinal del cuello femoral con una lnea trazada a travs de los cndilos femorales en el plano frontal. La anteversin normal en el recin nacido es 25 para quedar en 15 con el crecimiento. Por encima de 25 la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetbulo produciendo subluxacin o luxacin. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulacin de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. Subluxacin. Luxacin. 1. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIN, CADERA LUXABLE) (Lmina 51) Conjunto de malformaciones menores congnitas que predisponen mecnicamente a la subluxacin o luxacin de la cadera.

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1.1. Diagnstico Debe ser precoz. 1.2. Clnica 1) Asimetra de pliegues subglteos, interglteos, de muslos. 2) Contractura de aductores. Con limitacin para la abduccin. 3) Signo de Ortolani (audible, palpable). Mtodo: Nio en D.D. con caderas y rodillas en 90, rodillas juntas. El mdico toma las rodillas y el muslo con sus manos. Hace una horquilla con su pulgar e ndice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocnter mayor; luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la regin trocantrica hacia adelante. Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el ctilo. Vuelta a su posicin inicial puede sentirse otro chasquido de salida. 4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45, colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocnter menor y presionar hacia atrs y afuera; si sale la cabeza fuera del ctilo y entra al dejar de presionar, estamos ante una cadera luxable. Todos estos signos clnicos no son patognomnicos, pueden presentase en caderas normales, por eso es indispensable el complemento del examen radiolgico. 1.3. Estudio Radiolgico (recin nacidos) 1) Tcnica de Von Rosen: Nia en D.D. abduccin de caderas de 45, miembro extendido en mxima rotacin interna (posicin luxable de la cadera). Trazando una lnea media a lo largo de la difisis femoral y prolongndola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. Si est preluxada o displsica pasa ms afuera. 2) Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una lnea oblicua que una los puntos interno (cartlago en Y) y externo del techo cotiloideo. La oblicuidad normal es de 35. b) Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fmur, dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. c) La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la vertical debe medir tambin 1 cm. 3) Trada Radiolgica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. b) Retardo de la aparicin del ncleo ceflico (normalmente aparece entre el 6to. y 8vo. mes de la vida extrauterina). c) Separacin del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte ms interna del mun del fmur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo; la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo ms alto del mun del fmur. 4) Lneas de Ombredanne: a) La lnea horizontal pasa por los cartlagos en Y. b) La vertical, por el punto ms externo del techo cotiloideo. El ncleo ceflico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. 5) Arco Cervicoobturador o lnea curva de Shenton, o lnea de Menard. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. 1.4. Tratamiento El tratamiento temprano llega a curar, alcanzando un desarrollo normal de la cadera. Basta para ello centrar las caderas con abduccin permanente mediante dispositivos o frulas de abduccin. Por ejemplo paales doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectngulo de goma-espuma

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envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controles radiolgicos peridicos. 2. SUBLUXACIN Presenta signos clnicos y radiolgicos ms marcados que la displasia. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acet-bulo. Las radiografas en abduccin revelan la alineacin defectuosa del fmur con relacin al cartlago trirradiado en el acetbulo. Clnicamente se observan pliegues asimtricos (Signo de Peter Bade), oblicuidad de la lnea vulvar, acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas, colocando stas juntas y viendo como una de ellas est ms alta (la sana). Una cadera ms ancha por prominencia del trocnter mayor y la contractura en adduccin. Menos mvil. Cabeza palpable en la regin gltea. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectan maniobras alternas de traccin y empuje, traducindose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. Radiogrficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesin con las medidas de los ngulos, cuadrantes y arcos de las tcnicas antes mencionadas. Tambin, el estudio de la anteversin, sobre todo despus de los 6 meses, en que aparece el medio de crecimiento ceflico del fmur. 2.1. Tratamiento Como la subluxacin es la primera fase de la luxacin, si no se procede al tratamiento cabe esperar adems que el desarrollo de la articulacin sea anormal. Se busca la reduccin, o sea, el centrado de la cabeza en el ctilo mediante la abduccin de la cadera. Si no sucede as, se aplica traccin durante algunos das, para distender el psoasiliaco. Si a pesar de esto no se consigue la reduccin, se indica la tenotoma del mismo msculo, adems de la capsulotoma y tenotoma de aductores en nias que pasan el ao de vida; se coloca frula de abduccin o yeso en forma continua en las 3 posiciones clsicas de Lorenz: - Primera de Lorenz (Posicin de rana).- Pelvipedio con caderas en abduccin de 80- 90. Rodillas a 90, 2 a 3 meses. - Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abduccin 45. Rotacin interna del miembro inferior en extensin, 2 a 3 meses. - Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abduccin, rodillas semiflexionadas y rotacin interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses. Control radiolgico peridico. 3. LUXACIN En este perodo la sintomatologa es ms llamativa. 3.1. Cuadro Clnico Hay retardo en la iniciacin de la marcha, que puede ser claudicante, describindose el signo de Trendelemburg, marcha de pato en la luxacin bilateral. La nia es incapaz de realizar la abduccin total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetra de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abduccin de la cadera a 20 o menos (Normal 45 o ms). Contractura del psoasiliaco. El trocnter mayor es anormalmente prominente encontrndose por encima de la lnea de Nelaton Roser (lnea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotacin interna est aumentada a 60 o ms debido al aumento de la anteversin por encima de 25. El signo de Trendelemburg se da por debilidad del glteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo sta, produce el signo positivo. Signo del pistn (Dupuytren). 3.2. Radiologa

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Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversin del cuello. Hipoplasia del ctilo y de la cabeza femoral. La resonancia magntica para el estudio de la cpsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. Tratamiento Comienza con la reduccin de la luxacin. Existe la posibilidad de obtener curacin: 1) Con restitucin funcional total, si el nio recibe tratamiento antes de los 3 aos de edad. 2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 aos (bilaterales) o de 3 a 8 aos (unilaterales). Ms all de estas edades el tratamiento slo es paliativo.

El reponer la cabeza busca 2 objetivos: 1) Que el contacto ceflico excite la formacin del techo, slo funciona hasta los 8 aos, en que terminan su crecimiento los ncleos del techo. 2) Que se retraiga la cpsula y ayude a mantener la reduccin. La reduccin puede ser: 1) Extempornea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magntica que indique no haber obstculos de partes blandas (adherencias de la cpsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrfico). Conseguida la reduccin sin tensin del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clsicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensin muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. 2) Reduccin lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relacin a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reduccin por traccin continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. 3) Reduccin quirrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reduccin incruenta. Se realizan: Capsulotoma, abriendo el istmo o estrechamiento en el "reloj de arena". Acomodando el limbo. Haciendo tenotoma del psoasiliaco. Mejorando la continencia del ctilo: a) Mediante plasta del techo, colocando injerto seo por encima de su borde externo para que ste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotoma del iliaco: De la cresta innominada, supracti-loidea e interponindose una cua sea (Operacin de Salter). La anteversin del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotoma subtrocantrica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posicin de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina fsica y rehabilitacin.

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Pie Bott
Dr. Pedro Pardo Noriega Dr. Ral Aylas O. PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON, TALALGIAS: CLNICA, FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO

1. PIE BOTt (EQUINO VARO) (Lmina 52) Deformidad en equino varo, pie zambo congnito, pie Bott. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congnita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentacin de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% ms. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer, es ms comn unilateral que bilateral. Es un defecto permanente del pie, de manera que ste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. 1.1. Etiologa La etiologa del pie zambo es enigmtica, aunque hay una serie de teoras. Scarpa dice que hay deformidad en torsin de los huesos escafoides, cuboides y calcneo con relacin al astrgalo. Adems, estudiando diseccin en pies, Bott refera que los defectos no estaban en las partes blandas, que stos eran secundarios, y que el defecto era en el astrgalo. Ohm pensaba que haba defecto en el desarrollo seo, que haba detencin en el mismo. Seattle, como algunos otros, comprob que el astrgalo tena serias deformaciones, sobre todo en el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigan hacia adentro y hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviacin de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto germinativo primario. Gray y Katz en 1981, estudiando los msculos del pie, encontraron que la estructura era normal pero el nmero de fibras era reducido en los msculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que haba un trastorno neorognico en la patologa del pie zambo. 1.2. Patogenia Existen tres teoras: mecnica, neuromuscular y embrionaria 1.3. Anatoma patolgica La actitud del pie es con un antepi en adduccin, invertido y supinado, el retropi en varo con el calcneo invertido, el astrgalo est en equino. Cuando el paciente crece estas anomalas se

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incrementan. La cabeza del astrgalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. El cuboides est desplazado hacia la parte interna del pie. Los cuneiformes y los metatarsianos tambin estn desplazados, acompaando la posicin de adduccin. Hay una deformacin en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abduccin del quinto dedo. En general, la razn de todas estas deformidades parece radicar en la deformacin del astrgalo que se va hacia la planta y externamente. Hay desplazamientos seos, luego retraccin de partes blandas y ms adelante deformaciones seas. 1.4. Clnica El pie zambo congnito puede ser de dos tipos: uno congnito o convencional. El otro es ms rgido y difcil de tratar. El primero es el ms comn, es ms blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo grupo es ms duro, est marcadamente ms deformado, hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los msculos del primer plano plantar. El calcneo es ms pequeo y lleno de grasa que es difcil palpar. 1.5. Sntomas Es necesario hacer mediciones de aduccin, referente a los ejes del pie con relacin a la pierna. Del antepi sobre el pie posterior y del pie posterior con relacin a la pierna. Supinacin, equinismo. 1.6. Perodos evolutivos l. Perodo de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura ms de 15 das. 2. Perodo de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la retraccin de partes blandas. 3. Perodo de irreductubilidad absoluta: despus de 2, 4 o ms aos por accin de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones seas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.) El diagnstico es evidente, a la inspeccin vemos la posicin viciosa. 1.7. Radiografa Cuando se nace, estn presentes centros de osificacin primarios, as el astrgalo, el calcneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificacin del escafoides aparece a los 3 aos en las nias y un ao ms tarde en los varones. En el antepi se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque estn osificados. Es necesario evaluar al paciente antes, durante y despus del tratamiento. En el nio las evaluaciones deben ser dinmicas en dorsiflexin del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Son importantes los ngulos astrgalo-calcneo en la proyeccin anteroposterior y lateral, el tibiocalcneo en la lateral y el ngulo astrgalo- primer metatarsiano. En el pie Bott hay superposicin por prdida de la divergencia astrgalo-calcneo traducindose en un varo del taln. 1.8. Tratamiento El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar despus del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del nio. Debe conversarse con stos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizndolo desde un principio: con una mano se toma el taln y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendn calcneo. Con la otra mano se hace dorsiflexin del pie. Es necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del taln pueden llegar a hacerse hiper-trficas y muy duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el taln y el antepi en conjunto hacia la dorsiflexin para estirar el Aquiles.

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Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcneo hacia afuera mientras que con el dedo ndice se trata de empujar el astrgalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepi con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abduccin y torcindola en eversin. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al da por varias semanas, hasta ver correccin en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el ltimo yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeo, sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en va de curacin, no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el nio no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinacin y rotacin externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posicin que beneficia la buena postura de los pies. Este aparato es el DENNIS BROWN. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rgido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeo tamao del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas.

Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: 1 Fase.- Manipulaciones para corregir adduccin, supinacin y cavo, se acompaa de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posicin en valgo, tambin se usa el yeso. Esta fase es para los ms pequeos y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la correccin del equino con una potente flexin dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. 2 Fase.- Es el momento donde se emplea la ciruga sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongacin del tendn de Aquiles. Para corregir la adduccin del antepi que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulacin de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorreccin. 3 Fase.- Operaciones seas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la triple artrodesis del pie con reseccin cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana. 1.9. Secuelas Se pueden presentar secuelas debido a que no se trat al nio inmediatamente despus del nacimiento o porque ste no fue regular durante las citas. Cuando ms temprano se comienza a tratar y mientras ms das se hagan, ms cerca de la curacin estar el paciente. Por eso debe aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Pero aun as quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepi aducidos, que requieren ser operados para corregirlos. 2. PIE PLANO VALGO (Lmina 53) Bajo la accin del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un nio en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopdicos, algunas veces operando. Es una forma de pie donde la planta del pie est aplanada sobre todo cuando se pisa. Segn EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rgido, dependiendo de si el msculo peroneo sea normal o espstico. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar tambin las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsin tibial y genu valgo se acompaa de pie plano. 2.1. Anatoma Patolgica Existe un triple desplazamiento:

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- Valgo: el calcneo se coloca en pronacin. - Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno. - Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos. 2.2. Clnica Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrgalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografas pisando. Trazar la lnea de FEISS (ms adelante se describe). En la evolucin hay tres tipos de pie plano: flexible o flcido, reductible; espstico o contracturado, impide la reduccin; y rgido, que no cede por componente seo. El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El mdico debe examinarlo mirando sus pies por atrs, por delante, por el lado interno y por la planta. Por atrs, lo ms saltante es la desviacin del calcneo hacia afuera, es decir, observando que el tendn de Aquiles no sigue en lnea recta cuando se observa su direccin hacia al calcneo. La bola del calcneo que sigue al AQUILES se desva exteriormente, y cuando ms se desva ms valguismo existe. Mirando por delante, se aprecia que hay una desviacin del antepi hacia afuera, haciendo prominente el tubrculo del escafoides, aprecindose un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepi con relacin al calcneo forman una C, que es contraria a la forma normal. Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado. La lnea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnstico de un pie plano. Se trata de una lnea que toma como puntos de referencia el extremo del malolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser unidos mediante una lnea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies planos flcidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la lnea de FEISS, indicando cun aplanado est el pie. Por el lado plantar en los pies flcidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampn de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aqu se deja una huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de evolucin en el tratamiento de los pies planos. 2.3. Clasificacin 1. Flcido. 2. Espstico. 3. Rgido. 2.4. Tratamiento El tratamiento es diferente en el nio y el adulto. En el nio se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarn sus pies adecuadamente. En el adulto los huesos ya estn formados y en los pies planos estn defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopdicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirrgica. Los pies planos flcidos o flexibles de los nios se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios. La actitud del pie es en valguismo de calcneo; existe aplanamiento del arco plantar y desviacin del antepi dirigindose externamente. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botn. El zapato ortopdico: Debe ser un botn, la forma del zapato botn tiene por misin sostener el pie y el tobillo. Cuando se usa un zapato normal, el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie, sobre todo sostener el calcneo que est en valguismo. El antepi se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformacin en letra C, el zapato debe tener una forma especial, es decir con el antepi rotado en sentido contrario. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevacin llamada plantilla escafoidea, tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que est aplanado. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongacin en su vertiente interna llamada taco de THOMAS; este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso, el peso y el defecto en valgo. Adems en el taco y en su parte interna se eleva unos milmetros para levantar el calcneo inclinado hacia fuera.

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De esta manera se estn corrigiendo todos los defectos de un pie plano, y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. Si el pie, a pesar del tratamiento, se hace doloroso, es menester operar en una de las variadas tcnicas que existen. El pie espstico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fcilmente, son los pies rebeldes de difcil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: - Menos de 2 aos: hasta los 2 aos los pies planos son normales, no requieren tratamiento. - De 2 a 6 aos: Bota con taco de THOMAS, con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronacin del calcneo; se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies, caminar apoyando en el borde externo de los pies, tratar de recoger un pao colocado bajo el pie con la flexin de dedos, caminar sobre arena; pero una mnima parte de los padres y nios tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones.

- De 7 a 12 aos: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS; hay dos posibilidades quirrgicas: la operacin de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina, en el seno del tarso). - Ms de 12 aos: zapato cerrado con plantilla ortopdica. En casos muy marcados ciruga. Si est afectada la astragalo-escafoidea, triple artrodesis; si est la escafocuneana se hace la operacin de MILLER (se artrodesan escafoides, primera cua y primer metatarsiano). - En adultos, plantillas y zapato adecuado; si hay dolor que no cede al reposo, artrodesis del pie. El rgido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los mtodos incruentos, generalmente no se reparan por los mtodos comunes y tiene que llegar a la ciruga, donde en manos de un cirujano especialista mejorar en su aspecto. En los casos de los flcidos tenemos una forma de tratarlos casi unnime enseada por nuestros profesores. No hay sintomatologa dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el nio se cansa cuando camina corto trecho y fcilmente se cae. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar, y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan, por la edad. Hay nios que usan los zapatos desde un ao y medio de vida, no siendo necesario por su corta edad, ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. El uso de botines correctores y fijadores del pie, las almohadillas para levantar el arco plantar, el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepi y del calcneo tiene la intencin de corregir los defectos del pie plano, es decir, que al final del tratamiento el arco plantar est elevado, el calcneo no est pronado y que el antipi no est abducido, para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo, y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de l. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la ciruga para darle forma y quitar los dolores. 3. HALLUX VALGUS (Lmina 54:1) Conocido tambin como juanete. Se dice que es ms frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho, puntiagudo y con taco alto. Tambin hay que considerar el carcter hereditario. Es una deformidad caracterizada por la desviacin hacia fuera del dedo gordo y por subluxacin de la primera articulacin metatarsofalngica. 3.1. Anatoma Patolgica Describiendo este tipo de defecto, tenemos: El dedo gordo est en valgus. Cuando la desviacin en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocndose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que ste se transforme en dedo en martillo. El primer metatarso se encuentra en varo. Exstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano. Artrosis metatar-sofalngica con subluxacin. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. Hay presencia de un higroma heterotpico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano, que con frecuencia se inflama y da bursitis. Hay rotacin interna del dedo gordo. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. Se acompaa casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bveda interna.

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En el lado interno del primer dedo, en la cabeza del metarsiano, se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinacin del dedo en valgus y por el roce del zapato, este defecto se conoce como bunion. Los msculos intrnsecos, los adductores del dedo gordo, se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. Tambin hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna, separndose del segundo dedo, estos dos ltimos defectos aumentan el valguismo del dedo. 3.2. Clnica La deformacin es evidente, hay dolor en el dedo por la artrosis, la bursitis, el segundo dedo en martillo o el antepi plano. A la bursitis se conoce como "juanete", "bunion" para los ingleses. Solicitar RX con apoyo.

3.3. Tratamiento En un principio se intenta el tratamiento mdico, esencialmente preventivo, calor, AINES, se recomiendan zapatos funcionales. Cuando la deformacin no es tan pronunciada, se emplea una serie de artificios con la intencin de llevar el dedo a su lugar normal, lo que muchas veces no es posible, alivian el dolor pero no la deformacin: Un aparato blando separa el primer dedo interponindose entre ste y el segundo para mantenerlos separados. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto. Tampoco logran corregirlo. Existen muchos mtodos quirrgicos para corregir este defecto, los ms conocidos son el de Mc Bride, Keller, Mayo. Todas estas operaciones retiran la exostosis, trasladan la posicin de los msculos aductores, hacen osteotomas correctoras, seccionan partes del hueso, para corregir los defectos, mejorar la esttica y quitar el dolor. Lo bsico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal anterointerno del pie, conservar la longitud del primer metatarsiano, corregir la subluxacin si la hay, y restablecer el equilibrio muscular. En personas jvenes se recomienda la tcnica de MC BRIDE (reseccin de exostosis y plicar las estructuras blandas internas); si hay metatarso primo varo, se hace osteotoma valguizante en la base del primer metatarsiano a ms de lo anterior. En adultos y ancianos, cuando hay artrosis metatarsofalngica se recomienda la tcnica de KELLER - BRANDES (reseccin de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo, interponiendo plicatura de partes blandas, procurando reducir los sesamoideos; se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a travs de las falanges y metatarsiano), y la tcnica de CHEVRON (osteotoma a nivel del cuello del primer metatar-siano, corrigiendo el valgo). 4. HALLUS RIGIDUS (Lmina 54:2) Es una lesin que se produce en la articulacin metatarso-falngica del primer dedo, producido por microtraumatismos continuos en deportistas, secuelas postraumticas y secuelas de gota. 4.1. Clnica Dolor en la primera metatarsofalngica, con limitacin funcional, haciendo difcil la planti o dorsiflexin del dedo. Hay rigidez, mas no deformacin y la causa es generalmente osteo-artritis, pero localizada en esta articulacin. A RX hay pinzamiento articular marcado. 4.2. Tratamiento El tratamiento consiste en dar movilidad ms amplia y quitar el dolor. Se emplean los mtodos de reseccin articular o en algunos casos artrodesis. Kessel y Bonney resecan una pequea cua en el dorso del cuello del primer metarsiano, de esta manera hay mejor movilizacin del dedo hacia el dorso. Tambin se hace la operacin de Keller, es decir, se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal, hacindose una nueva articulacin que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor.

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5. DEDO EN GARRA (Lmina 55:1) Es una deformacin que se produce en la interfalngica proximal de los dedos del pie. sta se contractura en flexin mientras que la distal se extiende, es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza con la suela del zapato, lo mismo que el defecto en flexin de la interfalange choca con el zapato y es adems dolorosa. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parlisis del tibial anterior, estando indemne el extensor propio, y a nivel de varios dedos, como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5.1. Clnica Hay deformidad como se ha descrito, se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano, puede haber callos en el dorso de la articulacin interfalngica proximal y el extremo del dedo.

5.2. Tratamiento El tratamiento ms simple es una operacin ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal, cortar el tendn extensor, alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalngica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. Los resultados son satisfactorios. En el dedo gordo en garra del pie poliomieltico, se hace la tcnica de JONES modificada: adems de lo anterior, se lleva el tendn extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). 6. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio sndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. A su nivel son numerosas las anormalidades congnitas o adquiridas. Pueden ser: esttica (muy frecuentes), traumtica, infecciosa, neurodistrfica, tumoral, etc. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II, que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano, es dolorosa y hace claudicar. Consiste en irregularidades de la cabeza, y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. Puede haber cuerpos libres en la articulacin que la hacen dolorosa. El dolor persiste a pesar del tratamiento clnico, debiendo llegar a la ciruga, la reseccin de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. La reseccin de la base de la primera falange es mejor. La fractura de marcha. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano, sobre todo ste que es siempre el ms prominente y largo. Hay dolor constante que no mejora fcilmente y despus de varios das de dolores e incomodidades, al tomarle una RX se aprecia una lnea de fractura rodeada de un pequeo halo de osificacin, que es una fractura en vas de consolidacin. Luego se le trata como una fractura colocndole un yeso por tres semanas para lograr una osificacin total. El pie plano transverso anterior es tambin causa frecuente de metatarsalgia. 6.1. Tratamiento Analgsicos, AINES, plantilla ortopdica (de apoyo o barra retrocapital). Si se recurre a la ciruga se puede practicar la reseccin de la cabeza de los metatarsianos. 7. ENFERMEDAD DE MORTON (Lmina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama ms externa del nervio plantar medio, es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo, localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. 7.1. Clnica Ms en mujeres que llevan taco alto; hay dolor constante en el antepi tipo neurlgico, otras veces como quemazn o causlgico. Al examen, la presin entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor, lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepi.

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7.2. Tratamiento Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. La extirpacin del neuroma produce un gran alivio y es la solucin. 8. TALALGIAS (Lmina 55:3,4) Es un sndrome doloroso que se presenta espontneamente en la parte posterior y plantar del taln, sobre todo en las personas mayores. 1. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcneo, con o sin espoln calcneo, con o sin bursitis local, donde se despierta dolor localizado a la palpacin; produce gran dolor que impide un buen apoyo con el taln, como si tuviese clavada una espina, ocasionando marcada claudicacin, muchas veces por largo tiempo. Se ha observado que los dolores del taln pueden originarse por una disminucin de los tejidos protectores de la parte plantar del taln, es decir del "colchn" que normalmente protege al calcneo. El espoln calcneo est situado en la parte inferior del taln, a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda, semejante a un espoln de ave, lo cual no es cierto, pues es una franja sea vista en sentido plantar. Muchas veces como un hallazgo radiogrfico podemos encontrar el espoln en forma asintomtica. 2. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcneo (HAGLUND I o SEVER), el ncleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis asptica. El ncleo se condensa y fragmenta. Se presenta entre los 7 y 15 aos con dolor a este nivel. 3. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis, por irritacin del calzado, es la enfermedad de HAGLUND II. Por delante de la insercin aquiliana en el calcneo, existe la bolsa serosa preaquiliana, cuando el borde posteroexterno del calcneo es saliente (en 90 por ejemplo), en lugar de ser obtuso como es natural, hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. Se originan dos saliencias al lado del tendn, especialmente del lado externo. El problema es frecuente en mujeres delgadas. 8.1. Tratamiento La gradacin teraputica fuera del reposo relativo, analgsicos, AINES, es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el taln, infiltracin con anestsico local y corticoides, plantilla con la misma descarga, y quirrgico: reseccin del espoln calcneo y de un trozo aponeurtico. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la insercin del Aquiles sobre el ncleo. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso, En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza, no mejora, hay que resecar el borde agudo seo y convertirlo en obtuso. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo, II dedo en martillo, retraccin de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE, hiperostosis del tarso, callos plantares, ua incarnada, juanetillo de Sastre, Hallux varus.

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Secuelas de poliomielitis y parlisis cerebral

Artritis Reumatoide Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez CLNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPDICOS Y QUIRRGICOS CORRECTIVOS; CIRUGA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPDICOS Y/O QUIRRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. Secuelas de Poliomielitis La poliomielitis anterior o parlisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las clulas de los cuernos anteriores de la mdula espinal, sin seguir ningn orden topogrfico, de donde resulta que los fenmenos perifricos nunca son sistematizados, es decir referibles a un segmento medular nico. Suele dejar gravsimas secuelas bajo la forma de parlisis y deformidades consecutivas. Ataca generalmente a los nios en la primera infancia, siendo excepcional en adultos. La fuente de infeccin est representada por el enfermo, el convalesciente y el portador sano, que elimina virus con las heces, la saliva y excretas; la infeccin penetra por va nasofarngea o alimenticia (agua, verduras o alimentos infectados). El perodo de incubacin es de 5 a 10 das. En el cuadro clnico de la poliomielitis se distinguen 3 perodos: 1. Perodo inicial o agudo, que dura pocos das. 2. Perodo de regresin de la parlisis, dura de seis meses a un ao. 3. Perodo de las parlisis permanentes, que dura toda la vida. Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunacin de Sabin. Todava hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en nios, jvenes y adultos que la contrajeron en poca previa a la vacunacin. 1. Perodo agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la mdula espinal, muy raramente en los ncleos motores del tronco enceflico; en la zona afectada hay degeneracin de las clulas radiculares motrices, la cual vara de la hinchazn (en parte reversible) a la total destruccin de la clula; estas lesiones son diseminadas e irregulares, de all que la funcin de algunas clulas motrices pueden regresionar mientras que otras clulas son destruidas para siempre. Clnica Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinales y musculares, leve rigidez de nuca, la parlisis aparece bruscamente despus de algunos das, a veces de algunas horas.

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La extensin de la parlisis es variada: De un solo msculo afectado hasta la parlisis total de los msculos del tronco y 4 miembros. En los casos muy graves, con parlisis de msculos respiratorios slo el pulmn de acero puede mantener con vida al paciente. 2. Perodo de regresin: Desde el final del perodo agudo hasta 12 meses; las clulas nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones; las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contrctil, y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la funcin. 3. Perodo de las secuelas permanentes: Despus del ao del episodio agudo, ya no es posible ninguna regresin de la parlisis. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolgeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes, al contrario, pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. 1.1. Clnica Tres rdenes de fenmenos clnicos: a) Parlisis y deformaciones: Parlisis flcida, con disminucin o desaparicin de reflejos tendinosos y atrofia muscular; la estimulacin elctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total; las deformaciones se establecen por causas estticas y dinmicas.

Las causas estticas, cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posicin. Las causas dinmicas, se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actan sobre determinado segmento. Una parlisis del cuadrceps favorece la rodilla en flexin. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio, pero luego no se pueden corregir debido a la retraccin de los msculos, cpsula y ligamentos. Estos desequilibrios dinmicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares; se llama articulacin balante cuando no tiene ningn msculo activo. b) Disturbios del crecimiento seo: En la edad infantil, produce acortamiento del miembro paralizado, debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paraltico. c) Disturbios trficos, circulatorios y cutneos: Piel fra y adelgazamiento, hiperhidrosis, acrocianosis, eritema. Se acentan en invierno. 1.2. Localizaciones ms frecuentes de la poliomielitis La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior, es ms raro superior y columna; en miembros inferiores afecta ms lo distal, en cambio en los superiores es lo proximal. Los msculos ms comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor comn de los dedos del pie, cuadrceps, trceps sural, glteos, msculos del tronco, deltoides y msculos del brazo, antebrazo y mano. Las deformidades ms comunes: Pie equinovaro supinado, pie equino, pie valgo pronado, pie calcneo talo, pie balante, rodilla flexa, rodilla recurvada, cadera flexa y abducida, escoliosis, parlisis deltoides. 1.3. Tratamiento 1. En el perodo de regresin los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los msculos no definitivamente paralizados, con estimulaciones elctricas, masajes, baos calientes y sobre todo gimnasia activa. b) Prevenir la instauracin de deformidades, mediante valvas de yeso o aluminio, que mantengan al miembro en posicin correcta, tanto en el reposo como en la marcha. 2. En el perodo de las secuelas permanentes, es sobre todo quirrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre msculos y tendones: miotoma, tenotoma, alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso; esta ltima no es aconsejable antes de los 6 aos, porque el nio no colabora en la reeducacin de la funcin motora.

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b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotoma, artrorrisis, artrodesis (Lmina 56:1,2). c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomas (Lmina 56:5,6), alargamiento y acortamiento seo grapaje o epofisiodesis. En el tratamiento, no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopdico, que es de mxima utilidad, sirve para reiniciar la marcha despus del perodo agudo, para prevenir las posiciones viciosas, para esperar mientras llega la edad de la artrodesis, cuando el enfermo no acepta la artrodesis, para igualizacin de miembros con recursos de zapatera, etc. Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensin, rodilla en recurvatum y equino del tobillo; favorece la sustentacin del miembro inferior durante la marcha. 1.4. Algunas orientaciones quirrgicas en secuelas de poliomielitis 1. Miembro superior: En parlisis del deltoides, se puede hacer artrodesis escapulohumeral. Transposicin musculotendinosa en mano (Lmina 56:3,4). 2. Tronco: En las escoliosis, los yesos correctores o traccin, seguido de artrodesis vertebral posterior.

3. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas, incluso capsulotoma; luego articulaciones y huesos; corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro est totalmente paralizado, proveer de un aparato ortopdico rgido para rodilla y tobillo para un apoyo estable. b) Si la parlisis est limitada a algunos msculos realizar transposicin tendinosa. Todo tratamiento quirrgico debe ser completado por una terapia de reeducacin funcional para obtener un resultado satisfactorio. 2. PARLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares, acompaadas o no de trastornos intelectuales, sensoriales, etc. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo, durante el parto o postnatales; los sndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%), atetosis (20%), ataxia (8%), rigidez (4%) y temblores (2%). Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez; si la lesin es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores; si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinacin y si la lesin es difusa hay rigidez. El ortopedista slo podr tratar las formas espsticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. El campo de accin se reduce al 25% de la PC. En el espstico no todos los msculos estn espsticos; el msculo espstico es emancipado, fuerte y dominante, irritable ante el ms leve estmulo, se caracteriza por hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su exagerada capacidad de reaccin a los estmulos se traduce por el reflejo de estiramiento, la hipertona emotiva, la hipertona en la marcha, etc. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertnicos, rigidez por retraccin de partes blandas y compensacin a distancia; pueden dar deformaciones; la contractura espstica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestsico del nervio motor, la deformidad no. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por mdicos y tcnicos: Fisiatra, pediatra, ortopedista, neurlogo, psiquiatra, psiclogo, foniatra, kinesilogo, terapista, visitadora social, gua vocacional, etc. El ortopedista slo entra en el plan de rehabilitacin en los aspectos de la locomocin y de la prehensin; para ello entran en juego la reeducacin y la fisioterapia, la prescripcin de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeo mediante frulas nocturnas y ortesis diurnas) y la ciruga: Al examen fsico, ese 25% de PC, espsticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista, suele presentar una actitud caracterstica en flexin: En miembro inferior (pie equino, rodilla flexa, cadera en adduccin-flexin-rotacin interna, marcha en tijera); en miembro superior (hombro junto

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al cuerpo), antebrazo en pronacin, mueca en flexin palmar y adduccin; las formas para o hemipljicas por su aceptable nivel intelectual, responden mejor a esta terapia; no as las formas cuadripljicas que afectan ms al intelecto. Al examen muscular se clasifican en: Espsticos, normales, dbiles y paralizados. Se deben completar los exmenes con bloqueo anestsico, para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas, retraccin de partes blandas; y tambin con radiografas. 2.1. Tratamiento Tiene por objeto: 1. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante frulas y aparatos. 2. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulacin. 3. Facilitar la prehensin en miembro superior y la deambulacin en el inferior. 2.2. Las indicaciones de la ciruga son 1. Cuando la reeducacin fracasa para corregir la actitud viciosa. 2. Cuando abrevia, simplifica o facilita la reeducacin. 3. Cuando factores de orden psicolgico, esttico o simplemente de cuidados higinicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. Los procedimientos quirrgicos ms habituales son: tenotoma, capsulotoma, osteotoma, alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso, artrodesis, etc. Lo ms tpico es la neurectoma (denervacin de un msculo espstico), actualmente tcnica de indicacin limitada. 3. Ciruga de artritis reumatoide Es un proceso inflamatorio crnico de articulaciones y vainas tendinosas, una enfermedad sistmica de tejidos conectivos; de evolucin a brotes; hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes, se detectan inmunoglobulinas que actan como intermediarios en el mecanismo antgeno-anticuerpo. 3.1. Anatoma patolgicaCuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudacin de fibrina, proliferacin de sinoviositos, infiltracin de polimorfos nucleares, luego linfocitos; se forman vellosidades que invaden la articulacin desde la periferia y toman el nombre de Pannus; este pannus, por accin histotxica, destruye el cartlago subyacente y produce osteoporosis y resorcin sea subcondral con zonas de necrosis que dan imgenes qusticas; lquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albminas y globulinas. Finalmente viene el proceso de reparacin con proliferacin de fibroblastos; raramente lleva a la anquilosis y produce ms bien rigidez fibrosa. Todos los tejidos periarticulares estn interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso. 3.2. Clnica Afecta ms al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 aos; comienza atacando pequeas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. (Lmina 57:1,2). Se pueden distinguir cuatro etapas: 1. Envaramiento matinal de dedos de las manos, con dificultad para cerrar el puo, que mejora conforme pasa el da; ocasionalmente algias en I.F.P.; RX normal, protena C reactiva (+). 2. Tumefaccin fusiforme incipiente en I.F.P. de manos, artralgias de mueca. "Se caen las cosas de la mano"; RX.: Deformacin en huso de las I.F.P. a expensas de las partes blandas, con leve aumento de interlnea articular; protena C reactiva (+), ltex (+), V.S.G. acelerada. 3. Tumefaccin acentuada de I.F.P. con desviacin cubital de falanges, dificultad a la flexin, calor local, extensin a otras articulaciones (pies, rodillas); RX.: Osteoporosis epifisiaria, pinzamiento articular I.F.P., subluxaciones, imagen "flu", test de aglutinacin de eritrocitos de Waaler Rose (+), prueba de ltex (+). 4. Luxaciones patolgicas, anquilosis, atrofias musculares, deformaciones, es la etapa invalidante. 3.3. Tratamiento

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Como tratamiento mdico: Corticoides, crisoterapia, antiinfla-matorios, infiltraciones intraarticulares. Siendo una enfermedad grave o invalidante, la ciruga puede acudir a aliviar el dolor, corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. Entre los procedimientos quirrgicos mencionaremos: a) Artroplastas, totales en cadera y rodillas; igualmente prtesis de silicona en las articulaciones I.F.P. (Lmina 57:3,4,5,6). b) Osteotoma intertrocantrea en ciertos casos de artrosis postartrticas reumatoideas. c) Artrodesis, cuando est indicado determina estabilidad, quita el dolor (rodilla, mueca, cadera, interfalngicas). d) Sinovectomas, indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falngicas, rodilla). A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulacin, y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas; no es rara la ruptura tendinosa por necrosis. Mencionaremos las localizaciones ms frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la mueca (sinovectomas), sndrome del tnel del carpo (sinovectoma ms apertura del tnel), sndrome del dedo en resorte (abrir vaina), ruptura de tendones (sutura al tendn vecino, transferencia tendinosa, injerto tendinoso).

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INDICE
123456SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR HOMBRO Y BRAZO SEMIOLOGIA ANTEBRAZO, MUECA Y MANO SEMIOLOGIA CADERA, MUSLO Y RODILLA SEMIOLOGIA PIERNA, TOBILLO Y PIE SEMIOLOGIA COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS GENERALIDADES 1 9 15 19 24 33

789101112131415-

LESIONES TRAUMATICAS COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS TRAUMATISMOS DE HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR TRAUMATISMOS DE CODO TRAUMATISMOS DE CADERA Y MUSLO TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE LAS RODILLAS TRAUMATISMOS DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE EMERGENCIAS TRAUMATICAS

39 47 53 60 70 73 81 89 99

161718192021-

CIRUGIA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR ENFERMEDADES CONGENITAS E IDIOPATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS

107 113 118 123 128 144

22232425262728-

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES HOMBRO DOLOROSO SINDROMES DOLOROSOS DEL CODO, ANTEBRAZO Y MANO ENFERMEDADES IDIOPATICAS DEL APARATO LOCOMOTOR LUXACION CONGENITA DE CADERA PIE BOTT SECUELAS DE POLIOMELITIS Y PARALISIS CEREBRAL

152 155 159 163 173 177 185

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