SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap / NIP : Zamriah, A.Ma.Pd / 19611231 198112 2 023 2. Tempat / Tanggal Lahir : Bau-Bau, 00-00-1960 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Kota Bau-Bau 6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru SDN 3 Nganganaumala 7. Pangkat / Golongan : Pembina / IV a 8. Pada instansi / Dep. Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Bau-Bau 9. Masa kerja golongan : 23 tahun 00 bulan Masa kerja tambahan - tahun - bulan Masa kerja seluruhnya 28 tahun 00 bulan 10. Gaji menurut : PP Nomor 09 Tahun 2007 dengan gaji pokok Rp. 2.195.200,- TMT 1 Desember 2008 11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Murhum No. 41 F Kel. Nganganaumala 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .-.. / Bulan b. Mempunyai pensiun duda / pensiun janda Rp. .-.. / Bulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : Nama Tanggal Perkawinan Pekerjaan/ No. Istri/suami/anak Kelahiran Sekolah Tanggungan (umur) 1. Farisi, S.E. 1955 30-10-2009 Pegawai BUMN 2. Yusniar Ferawati 1983 Mahasiswi 3. Syarif Farzah 1988 Mahasiswa 4. Veraya Melinda 1995 Siswi SLTP 5. Muh. Sabil Abdilah 2004 TK

Keterangan

Suami AK AK AK AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 (empat) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka (pengadilan) berdasar undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui Plh. Kepala SDN 3 Nganganaumala,

Yang menerangkan,

RUSDIN, S. Sos. NIP. 19691025 199408 1 001

ZAMRIAH, A.Ma.Pd. NIP. 19611231 198112 2 023