Ilustrasi Kasus

Seorang laki-laki 60 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan sesak nafas disertai edema pada kedua tungkai. Keluhan ini dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, terutama saat beraktifitas. Pasien sering terbangun dari tidur malam hari karena mengalami sesak nafas. Pemeriksaan fisik tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 120x/menit reguler, pernafasan 32x/menit dan JVP meningkat. Pada auskultasi didapatkan bunyi jantung satu (S1) dan dua (S2) normal tapi terdengar bunyi jantung tiga (S3) gallop disertai ronki pada basal kedua lapang paru.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Apa keluhan penderita ? Apa tujuan anda mengobati pasien ini? Bagaimana P treatment yang anda lakukan ? Bagaimana anda memilih P drugs untuk keluhan-keluhan tersebut? Bagaimana anda menulis resep ? Bagaimana anda menjelaskan penyakit dan pengobatan pada penderita? Kapan anda untuk memutuskan untuk menghentikan pengobatan?

Jawab : 1. 2. Keluhan pasien : Sesak nafas Penanganan gagal jantung bertujuan untuk menghilangkan sesak nafas, bila

memungkinkan menghilangkan penyebab gagal jantung dan berusaha menyelamatkan penderita dari ancaman kematian. Caranya yaitu dengan menurunkan kerja jantung, meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miocard serta menurunkan retensi garam dan air. 3. P Treatment :

Advise : Perubahan life style : Pasien sebaiknya berhenti atau mengurangi merokok dan konsumsi alcohol Aktivitas fisik berlebih sebaiknya dihindari.

Aktifitas : Walaupun aktifitas fisik berat tidak dianjurkan, suatu latihan rutin ringan terbukti bermanfaat. Sebaiknya pasien didorong untuk melakukan latihan rutin seperti : jalan atau mengayuh sepeda dan ergometer statis. Diet : Diet rendah garam ( 2-3 gram per hari ) dianjurkan pada pasien gagal jantung Farmakologis : Obat-obat yang digunakan untuk pasien gagal jantung ialah : 4. ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS(ACEI) ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKER(ARB) -bloker DIURETIK GLIKOSIDA JANTUNG (DIGOXIN) Memilih P Drugs

GAGAL JANTUNG (DECOMPENSASI CORDIS) Definisi : Gagal jantung adalah suatu keadaan yang timbul sebagai akibat ketidakmampuan jantung memompa sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan metabolik. Tujuan : Penanganan gagal jantung bertujuan untuk menghilangkan sesak nafas, bila memungkinkan menghilangkan penyebab gagal jantung dan berusaha menyelamatkan penderita dari ancaman kematian. Penyebab, Tanda dan Klasifikasi

1. Penyebab a. Peningkatan beban awal (preload) misalnya pada regurgitasi mitral b. Penurunan pengisian ventrikel (mitral stenosis) c. Kelemahan otot jantung (miokard infark, kardiomiopati) d. Peningkatan afterload (hipertensi, koartasio aorta) e. Hilangnya peran sistolik atrium (fibrilasi atrium, hipertrofi atrium) f. Peningkatan beban metabolik (tirotoksikosis, anemia) g. Penurunan mengembang ventrikel (hipertrofi ventrikel, amiloidosis, kardiomipoati hipertrofi)

2. Tanda klinis a. Dyspnoe sampai ortopnoe b. Cyanosis, takikardi, gallop rhytme, ronkhi basah paru-paru, mungkin terdengar bising sesuai kaleinan katupnya. c. Kemungkinan ada hipertensi sistemik, anemia berat, tirotoksikosis sebagai salah satu penyebabnya d. Bila terdapat bersama-sama payah jantung kanan akan didapatkan pula tekanan vena jugularis yang meninggi, hepatomegali, ascites, dan oedem kaki.

Diagnosis ditegakkan dari 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 1 kriteria minor harus ada pada saat yang bersamaan.

Obat-obat yang bisa digunakan pada pasien ini adalah : 1. Inhibitor enzim pengkonversi angiotensin (Inhibitor ACE) Obat-obat ini menghambat enzim yang berasal dari angiotensin I membentuk vasokonstriktor kuat angiotensin II. Inhibitor ACE mengurangi kadar angiotensin II dalam sirkulasi dan juga mengurangi sekresi aldosteron, sehingga menyebabkan penurunan sekresi natrium dan air. Inhibitor ACE dapat menyebabkan penurunan retensi vaskuler vena dan tekanan darah, menyebabkan peningkatan curah jantung. Pengobatan ini sangat menurunkan morbiditas dan mortalitas. Penggunaan inhibitor ACE awal diutamakan untuk mengobati pasien gagal ventrikel kiri untuk semua tingkatan, dengan atau tanpa gejala dan terapi harus dimulai segera setelah infark miokard. Terapi dengan obat golongan ini memerlukan monitoring yang teliti karena berpotensi hipotensi simptomatik. Inhibitor ACE ini tidak boleh digunakan pada wanita hamil. Obat-obat yang termasuk dalam golongan inhibitor enzim pengkonversi angiotensin ini adalah kaptopril, enalapril, lisinopril, dan quinapril 2. Angiotensin II receptor Antagonists Pasien yang mengalami batuk pada penggunaan ACE Inhibitor, dapat digunakan angiotensin II receptor Antagonists seperti losartan dosis 25-50 mg/hari sebagai alternatif. Losartan efektif menurunkan mortalitas dan menghilangkan gejala pada pasien dengan gagal jantung 3. Diuretik Diuretik akan mengurangi kongesti pulmonal dan edema perifer. Obat-obat ini berguna mengurangi gejala volume berlebihan, termasuk ortopnea dan dispnea noktural paroksimal. Diuretik menurunkan volume plasma dan selanjutnya menurunkan preload jantung. Ini mengurangi beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Diuretik juga menurunkan afterload dengan mengurangi volume plasma sehingga menurunkan tekanan darah. Obat-obat yang termasuk golongan ini adalah diuretik tiazid dan loop 4. Glikosida Jantung ( Digitalis ) Obat-obat golongan digitalis ini memiliki berbagai mekanisme kerja diantaranya pengaturan konsentrasi kalsium sitosol. Hal ini menyebabkan terjadinya hambatan pada aktivasi pompa proton yang dapat menimbulkan peningkatan konsentrasi natrium intrasel,

sehingga menyebabkan terjadinya transport kalsium kedalam sel melalui mekanisme pertukaran kalsium-natrium. Kadar kalsium intrasel yang meningkat itu menyebabkan peningkatan kekuatan kontraksi sistolik. Mekanisme lainnya yaitu peningkatan kontraktilitas otot jantung, Pemberian glikosida digitalis menngkatkan kekuatan kontraksi otot jantung menyebabkan penurunan volume distribusi aksi, jadi meningkatkan efisiensi kontraksi. Terapi digoxin merupakan indikasi pada pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri yang hebat setelah terapi diuretik dan vasodilator. Obat yang termasuk dalam golongan glikosida jantung adalah digoxin dan digitoxin. Glikosida jantung mempengaruhi semua jaringan yang dapat dirangsang, termasuk otot polos dan susunan saraf pusat. Mekanisme efek ini belum diselidiki secara menyeluruh tetapi mungkin melibatkan hambatan Na+K+ ATPase didalam jaringan ini. Hipokalemia dapat menyebabkan aritmia hebat. Penurunan kadar kalium dalam serum sering ditemukan pada pasien-pasien yang mendapatkan thiazid atau loop diuretik dan biasanya dapat dicegah dengan diuretik hemat kalium atau suplemen kalium karbonat. Hiperkalsemia dan hipomagnesemia juga menjadi predisposisi terhadap toksisitas digitalis. Tanda dan gejala toksisitas glikosida jantung yaitu anoreksia, mual, muntah, sakit abdomen, penglihatan kabur, mengigau, kelelahan, bingung, pusing, meningkatnya respons ventilasi terhadap hipoksia, aritmia ektopik atrium dan ventrikel, dan gangguan konduksi nodus sinoatrial dan atrioventrikel 5. -bloker Alasan penggunaan beta bloker(BB) pada pasien gagal jantung adalah adanya gejala takikardi dan tingginya kadar katekolamin yang dapat memperburuk kondisi gagal jantung. Pasien dengan kontraindikasi atau tidak ditoleransi, BB harus diberikan pada pasien gagal jantung yang simtomatik, dan dengan LVEF < 40%. BB meningkatkan fungsi ventrikel dan kesejahtraan pasien, mengurangi kejadian rawat akibat perburukan gagal jantung, dan meningkatkan keselamatan. Jika memungkinkan pada pasien yang menjalani perawatan, terapi BB harus dimulai secara hati-hati sebelum pasien dipulangkan. Kelas Rekomendasi I, Tingkat Bukti A. Manfaat beta bloker dalam gagal jantung melalui: Mengurangi detak jantung : memperlambat fase pengisian diastolic sehingga memperbaiki perfusi miokard. Meningkatkan LVEF Menurunkan tekanan baji kapiler pulmonal

Obat yang dipilih :

Captopril

Sediaan : Tablet 12,5 mg, 25 mg dan 50 mg Farmakokinetik Absorpsi : cepatdiabsorbsi di gastrointestinal Distribusi : protein binding 25-30% Metabolisme : di hepar Ekskresi : melalui urine, T < 3 jam Farmakodinamik Gol ACE inhibitor yang menekan sistem angiotensi - aldosterol dan menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II. Menurunkan kadar angiotensin II, meningkatkan aktivitas renin dan menurunkan sekresi aldosteron. Kontra indikasi :

Penderita yang hipersensitif terhadap Captopril atau penghambat ACE lainnya (misalnya pasien mengalami angioedema selama pengobatan dengan penghambat ACE lainnya).

Wanita hamil atau yang berpotensi hamil. Wanita menyusui. Gagal ginjal. Stenosis aorta.

Efek samping :

Proteinuria, peningkatan ureum darah dan kreatinin. Idiosinkrasi, rash, terutama pruritus. Neutropenia, anemia, trombositopenia.. Hipotensi.

Interaksi obat : Obat-obat imunosupresan dapat menyebabkan diskrasia darah pada pengguna Captopril dengan gagal ginjal.

Suplemen potassium atau obat diuretik yang mengandung potassium, dapat terjadi peningkatan yang berarti pada serum potassium.

Probenesid, dapat mengurangi bersihan ginjal dari Captopril. Obat antiinflamasi non steroid, dapat mengurangi efektivitas antihipertensi. Obat diuretik meningkatkan efek antihipertensi Captopril. Captopril dilaporkan bekerja sinergis dengan vasodilator perifer seperti minoxidil.

Harga : Rp. 12.000 ( 6 strip x 10 tablet )

Hidroclortiazid

Sediaan : Tablet 12,5 mg dan 25 mg Farmakokinetik Absorpsi : cepat di Gastrointestinal,bioavailibility 65 % -70%, efek muncul setelah 2 jam peroral,kadar puncak setelah 4 jam,durasi 6-12 jam Distribusi: ikatan keeritrosit, volume distribusi 0,8l/kg, melewati plasenta dan ke ASI, ikatan protein 64% Ekskresi : hampir sempurnadieliminasi di ginjal tanpa diubah, Tidak efektif pada creatininclearence < 30ml/menit, T 5-15 jam Farmakodinamik Tiazid menghambat reabsorpsi NaCl dari bagian luminal sel epitel tubulus kontottus ginjal sehingga ekskrei NaCl meningkat. Efek samping Alkalosis metabolik hipokalemia dan hiperurisemia, toleransi gangguan karbohidrat, hiperlipidemia, hiponatremia, reaksi alergi. Kontraindikasi Penderita sirosis hepatis, gagal ginjal borderline, dan gagal jantung kongestif Interaksi obat : NSAID dapat menurunkan efek HCT Antiaritmia dan digitalis dapat meningkatkan resiko toksisitas akibat kekurangna kalium

Kortikosteroid dapat meningkatkan pengeluaran kalium dan mengurangi efek HCT Lithium dapat meningkatkan kadar lithium sehingga menimbulkan efek samping obat yang serius.

Harga : Rp. 16.500 ( 1 botol isi 1000 tablet )

Penulisan Resep Dr. Dede SIP : 10/MLG/11 Alamat : Jl. MT. Haryono No.193, Malang Telp : (0341) 578920 Praktik : jam 17.00 19.00 Malang, 18 Januari 2013

R/ HCT tab mg 25 No.VII S 1 dd tab I mane R/ Captopril tab mg 12,5 No. XIV S 2 dd tab I a.c

Pro: Tn. X (60 Tahun)

6. Komunikasi tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien 1) Memberi salam dan Memperkenalkan diri 2) Anamnesa dan pemeriksaan fisik 3) Kie tentang penyakit dan pengobatan pasien, meliputi : a. Pengertian : Gagal jantung merupakan penyakit degenerative atau biasa menyerang usia tua yang ditandai oleh ketidakmampuan jantung dalam menjalankan fungsinya, yaitu memompa darah ke seluruh tubuh.

b. Penyebab : Gagal jantung dapat disebabkan oleh penyakit jantung bawaan dan didapat seperti hipertensi, diabetes mellitus, atherosclerosis dan lainlain. c. Gejala : Gejalanya dapat berupa sesak nafas waktu malam hari, ada bengkak di kaki dan perut, cepat lelah saat beraktfitas kadang ada penurunan berat badan. d. Tujuan pengobatan : Menghilangkan atau mengurangi sesak dengan cara menurunkan volume darah dan meringankan kerja jantung. e. Obat yang digunakan : Captopril : diminum 2 kali sehari sebelum makan Hct : diminum satu kali pada pagi hari

Kedua obat itu diminum rutin agar tujuan pengobatannya tercapai. Kedua obat ini merupakan kombinasi yang cocok untuk gagal jantung yang saling mendukung dalam efek kerjanya. Captopril diberikan agar beban kerja jantungnya berkurang melalui pelebaran pembuluh darah sehingga kerja jantungnya berkurang, kemudian diberi hct merupakan obat diuretic yang kerjanya mengeluarkan cairan tubuh sehingga volume darah menurun kemudian bengkak pada tungkai akan hilang dan akan meringankan kerja jantung. f. Menanyakan apakah pasien sudah mengerti atau ada yang ingin ditanyakan oleh pasien. g. Berdoa untuk kesehatan dan kesembuhan pasien Allahuma rabbannas, adz-hibil basa isyfi antasy-syafi la syifaa illa syifauka, syifaan la yughadiru saqaman Ya Allah, Tuhan Pemelihara Manusia, hilangkan penyakit, sembuhkanlah! hanya Engkau yg bisa menyembuhkan, tidak ada kesembuhan kecuali dariMu, Kesembuhan yg tidak meninggalkan satu penyakitpun (HR. Bukhari & Muslim) h. mengucapkan salam dan terima kasih kepada pasien.

7. Memutuskan menghentikan pengobatan pada pasien saat keluhan pasien hilang, apabila keluhan pasien masih ada atau bahkan bertambah parah maka dirujuk ke spesialis.