Cordoba, A. - Psicogeriatria

Tpicos fundamentales en psicogeriatra
Marco conceptual en la psicogeriatra

Dr. Alejandro Crdoba Castaeda
Introduccin
Se ha hablado desde tiempos inmemoriales hasta la actualidad, tanto en el mbito popular del conocimiento, as como desde el punto de vista filosfico y tambin a travs de los recursos tericos y tcnicos en continua evolucin, sobre el sentido de la vida, siempre cayendo en la frase ya antigua pero vigente de que el nico sentido real de la vida es la muerte. Podra considerarse que, como producto de que la vida sea un camino que ineluctablemente nos lleve a la muerte, el ser humano feliz de estar vivo, ha ido buscando la forma de mantener su existencia el mayor tiempo posible en las mejores condiciones posibles, y prolongar cada vez ms su paso por este mundo, esto ha conducido paulatinamente a que se mejoren las condiciones de vida en general, de salud y de seguridad social en particular, dando por resultado que la expectativa de aos de vida al nacer se incremente sustancialmente, pasando de ser de 30 aos en las primeras dcadas del siglo, a 75 en la actualidad. Este incremento en la esperanza de vida se suma a la tendencia moderna de mantener un nivel de natalidad bajo, esta conjuncin de circunstancias ha desencadenado un proceso de envejecimiento comunitario, esto es que los grupos humanos estn cambiando sus pirmides poblacionales, teniendo cada vez mayor nmero de personas que llegan a la vejez, menor nmero de nios y jvenes que lleguen a adultos y por consecuencia pocos adultos jvenes e intermedios, as las cosas, la necesidad de mantener sanos a los adultos jvenes e intermedios y ayudar a los que ya son ancianos a mantener o recuperar su funcionalidad, se est volviendo una prioridad de los sistemas de atencin a la salud y seguridad social. Dentro de las acciones necesarias, se incluye la atencin preventiva y resolutiva de los problemas mentales y psquicos de los ancianos, que aunque queda claro que no hay enfermedades mentales especficas del envejecimiento, a reserva de las demencias, cuya sintomatologa, presentacin clnica, evolucin y pronstico,tienen una importante relacin con la edad, si se sabe tambin que los trastornos mentales, emocionales y del comportamiento tienen diferencias significativas con la de los adultos, ya que el proceso de envejecimiento y el estado mismo de vejez, normal o patolgica tiene caractersticas muy particulares, que hacen de vital importancia conocer al mximo posible lo que es la senectud, para poder entender los factores de riesgo, para que durante las etapas previas se predisponga a enfermar en la vejez, as como para entender las circunstancias naturales del anciano que por si mismas son factores de riesgo para el bienestar.
Marco de referencia
El envejecimiento entre otras cosas esta matizado de una serie de cambios fsicos, mentales, psicolgicos y sociales, todos ellos determinan que al llegar a la senectud el individuo se enfrente a una autntica crisis de adaptacin, la cual puede convertirse en una forma de alcanzar la mejora o al menos mantenerse en un nivel adecuado de funcionalidad, o provocar un proceso de deterioro, al no lograr superar dicha situacin conflictiva, cayendo en un proceso de dao reversible a su bienestar o un franco proceso de deterioro, dependiendo de los recursos psquicos y biolgicos, redes de apoyo y situacin socioeconmica con que cuente la persona en concreto. Es aqu donde cabe entonces preguntarnos cules son esas caractersticas que identifican al adulto mayor. En primer trmino debemos decir que una persona de la llamada tercera edad, tiene como parte de los cambios originados por su envejecimiento, una sustancial reduccin de la masa muscular, reduccin notoria y progresiva de la fortaleza, frecuentemente hay afeccin de los rganos de los sentidos y su consecuente reduccin de las capacidades perceptivas, as como modificaciones fisiolgicas, que determinan una disminucin en la capacidad ejecutiva, todos estos factores de manera general provocan cambios en la autoimagen, los que se reflejan en cambios del auto-concepto, la autoestima, y la particularmente daina prdida de la autonoma, al verse el individuo limitado para realizar actividades remuneradas, reducida su capacidad para el desplazamiento, la realizacin de actividades domsticas habituales, ve tambin limitada la posibilidad de realizar actividades recreativas y de esparcimiento, en total, se afecta la funcionalidad global, comparada con la que antes tena. Por lo que respecta a los aspectos mentales y psicolgicos, el adulto mayor se enfrenta a una reduccin de variable intensidad de algunas funciones cognitivas, tal es el caso de la velocidad del pensamiento, la capacidad misma del pensamiento analtico, la memeoria y la capacidad para adquirir nuevos conocimientos, as como la presencia de ciertas fallas en sus conocimientos prcticos y conceptuales previamente adquiridos, sin embargo y aunque
generalmente no los asume hay un gran potencial en las funciones prcticas para la vida, la inteligencia intuitiva, enriquecida por la experiencia, esto se acompaa de una labilidad emocional biolgicamente determinada, exacervada por mltiples prdidas, esto en si mismo es un factor de tensin emocional, lo que se acompaa de la activacin o resurgimiento de mecanismos psicolgicos defensivos de orden regresivo como sn la negacin, la proyeccin, eventualmente la escisin y sustancialmente la condensacin y desplazamiento, todo este cortejo prepara el camino para los cambios caracterolgicos y de comportamiento que suelen acompaar al proceso de envejecimiento, que agrava la situacin social en la que vive el anciano, as como la carencia de apoyos y rerspaldo familiar e institucional, pues es bien sabido que en la tercera edad, una gran cantidad de hombres y mujeres han perdido a sus parejas, por viudez, divorcio o abandono y otros que nunca se unieron de manera permanente y en el momento de ser mayores de edad ya las posibilidades son sumamente remotas. De igual manera ya los hijos llevan sus vidas aparte, se han separado del hogar paterno y frecuente-mente realizan pocas visitas al mismo, rematando con el hecho de que muchos de los conocidos y amigos de la misma edad ya han fallecido, estan incapacitados por alguna enfermedad o han sido trasladados a la casa de algn hijo u otro familiar, un asilo o alguna otra institucin, en fin, los ancianos han perdido sus contactos sociales, sus redes de apoyo y frecuentemente incluso a la familia. Las condiciones en las que vive este, en la actualidad, desprotejido grupo etario, se constituyen en graves desventajas y limitaciones, que atentan, en ocaciones catastrficamente, contra el bienestar integral del sujeto, predisponiendo o empeorando las enfermedades crnico degenerativas, la presencia de accidentes diversos, el descuido y el maltrato de que en ocaciones son vctimas y la carencia de recursos impide que estos problemas se puedan resolver satisfactoriamente.
interrelacionan de manera importante con el sistema nervioso central, generando as fallas mentales y labilidad emocional, que aunadas a las reacciones psquicas en ocasiones regresivas e inadecuadas promueven la presencia de trastornos mentales y del comportamiento, con cuadros clnicos particulares, siendo de especial inters para esta edad los trastornos demenciales, las alteraciones afectivas, preponderantemente el espectro de ansiedad y depresin, as como una serie de trastornos cognitivos, entre los que sobresale el delirium, el dficit cognitivo leve y los trastornos de personalidad. Al identificar estas afecciones y factores que ponen en riesgo la salud, es necesario tener ms cuidado en la atencin a este grupo en riesgo, para lo cual es necesario considerar los elementos de organizacin y administracin de salud, para poder insertar en los sistemas de atencin individuales y comunitarios, preventivos y curativos, privados y pblicos programas de psicogeriatra que den respuesta adecuada a las necesidades reales y no supuestas como suele suceder.
La psicopatologa en el envejecimiento
Con los conceptos ya mencionados y considerando que el envejecer no es privativo slo del aspecto, es fcil deducir que existen cambios trascendentes tanto en la estructura cerebral propiamente dicha, como en otras reas orgnicas que se
La transicin demogrfica y epidemiolgica en los grupos de poblacin dependientes y en los productivos

Introduccin
En este apartado haremos un breve comentario a la transicin demogrfica a nivel nacional e internacional y a la epidemiologa de las principales enfermedades en los grupos de poblacin de productivos, 15 a 65 aos y posproductivos de 65 y ms, as como a las tendencias tratamiento y prevencin. El conocimiento se asemeja a la luz, que puede llegar sin dificultad a todos los confines e iluminar la vida de los seres humanos de todo el mundo. Desde hace siglos se conoce el tratamiento y prevencin. Este conocimiento es lo que distingue a los pobres de los ricos, ya sean personas o paises, no es slo que tienen menor capital sino tambin menos conocimientos y este es indispensable para el desarrollo, porque para vivir hemos de transformar los recursos de que disponemos en cosas que necesitamos y para esto se requiere del conocimiento en todo pas va a determinar su desarrollo, evolucin y capacidad de produccin que recaer en el grupo poblacional de edad productiva y para que este grupo pueda cumplir con esas actividades deben tener satisfechos como mnimo las siguientes condiciones: educacin, salud, y economa, adems de experiencia y entrega con lo que podr obtener el progreso socieconmico, cultural y poltico de su pas. En el rea de la salud, el conocimiento generado a travs del tiempo ha permitido que la mortalidad infantil disminuya, con un aumento en la esperanza de vida y que a la vez, la poblacin mundial est creciendo en promedio 1,000 millones de personas cada 12 aos. En cada pas los indicadores de natalidad, mortalidad y esperanza de vida, van a variar de acuerdo a su grado de desarrollo socioeconmico y esto en gran medida va a determinar la pirmide poblacional y la epidemiologa de las enfermedades de cada grupo de edad. Por lo tanto, para disponer de las estadsticas vitales, es esencial para cualquier pas contar con registros de su poblacin que permitan efectuar comparaciones entre paises, poblaciones o subgrupos de una poblacin, con el propsito de conocer la distribucin de sus habitantes por grupos de edad, sexo, estado civil, lugar de residencia, morbilidad, mortalidad y rea geogrfica. Con esta informacin todos los pases elaboran y publican peridicamente los anuarios estadsticos, en donde se puede ver en forma clara si la poblacin de un pas es joven o vieja, sus principales poblemas de salud y su deseo y confianza en logar su desarrollo sustentable.
Dr. Jorge Octavio Ocampo Lpez

A pesar de que se han realizado grandes esfuerzos para uniformar los datos, no se puede garantizar que estos sean comparables completamente y los indicadores se deben interpretar con cautela, ya que influyen muchos factores en la disponibilidad y confiabilidad de los datos. Sin embargo en muchos paises, sobre todo en los desarrollados, como veremos adelante, les han servido para planificar sus programas de crecimiento econmico y proporcionar grandes mejoras en los aspectos sociales: de salud, educacin y alimentacin de sus habitantes y dentro de ello, aprovechar su tecnologa y avances cientficos y obtener los medios para ponerlos al alcance de ellos y presentar los mejores ndices de mejoramiento socieconmico, cultural y organizacin poltica y que esto, en este mundo globalizado, pueda en cooperacin interistiucional elevar y equiparar los indicadores de los pases menos favore-cidos, sean social econmica, culturalmente y de decisiones polticas apropiadas. Lo siguiente es el material estadstico disponible para su utilizacin y elaborar una planeacin que los mejore.
Demografa
Es importante considerar que, en la distribucin proporcional de la poblacin conocida como infantil, productiva y no productiva de un pas, influyen muchos factores, como la organizacin poltica, la economa de mercado, educacin, salud de la poblacin, etc. lo que condiciona que un grupo poblacional pueda ser mayor o menor numricamente que los dems. As tenemos que los pases desarrollados o de economa de mercado consolidado su pirmide poblacional es pequea en su base (menores de 15 aos) ms ensanchada en su parte media (15 a 64 aos), para volver a descender en su parte superior (mayores de 65 aos); a la inversa de lo que sucede en los pases en vas de desarrollo, que presentan una base muy ancha, para ir decreciendo en su extremo superior. Esto se puede observar grficamente en las pirmides de poblacin de los pases desarrollados en vas de desarrollo (Grfica 1) Los pases de economa de mercado consolidado tienen porcentajes ms elevados en el grupo de mayores de 65 aos, como Suecia e Italia (17%), Noruega (16%), EE. UU. (13%), Canad (12%) y en los pases en vas de desarrollo con mayor poblacin
en este grupo como podemos observar que nuestro pas tiene el 4% en este grupo y que representa la mitad del porcentaje que tiene Cuba, a pesar del bloqueo econmico que ha sufrido desde hace 30 aos y es 3 veces menor que la poblacin de Suecia (cuadro 1). La mayora de los pases de frica e Insulares (con excepcin de Hong Kong, Japn, Chipre y Georgia) tiene porcentajes de 4 y 7 % respectivamente, datos similares a los que ocurren en la mayora de los pases de Amrica Latina y del Caribe con excepcin de Uruguay, Puerto Rico, Argentina y Cuba. (cuadro 2) Como es de notarse los paises europeos que antes fueron del bloque socialista y los de economa de mercado consolidado (con excepcin de Albania 6% y Moldova 8%) tienen porcentajes mayores del 15% EE.UU. an cuando es el pas con la economa ms poderosa del mundo, solo tiene el 13%, que est por debajo de casi todos los pases europeos, su dbil evolucin es ascender, sin afirmarlo, puede deberse a su problemtica social y ms que en el educativo, en el de salud, a pesar de que el porcentaje del gasto pblico del PIB es del 6.6% para salud y 5.3% en educacin, los pases con mayor inversin son Croacia y Alemania (cuadro 3). Esta inversin del PIB es de interpretacin como gasto pblico en ciertos pases, sobre todo en los desarrollados. En los paises en vas de desarrollo Panam y Argentina, son los que mayor inversin tienen en salud y Mxico solo destina el 2.8% en salud y para educacin es mayor en el 5.3% (cuadro 4) Con respecto a la poblacin denominada productiva, de 15 a 64 aos, los paises de economa de mercado consolidada tiene el mayor porcentaje de su poblacin con ms de 60%, como Croacia, Japn y Alemania (69%), Italia (68%), sealndose que estos mismo pases tiene una poblacin mayor al 15% en el grupo mayor de 65 aos o aos de edad posproductiva a excepcin de Croacia (12%). (cuadro 3) En cambio en los pases de Amrica Latina y el Caribe no rebasan el 65% de la poblacin productiva (a excepcin de Cuba 69%) y el 15% de la posproductiva. (cuadro 2) Un dato muy importante que merece atencin especial y anlisis es el de China, con un porcentaje en el grupo de mayores de 65 aos de 10% y que no puede decirse que significa tendencia al envejecimiento, puesto que esto se conoce desde hace siglos. Estos pases como China, Japn y Cuba entre otros, han realizado esfuerzos para aprovechar la accin del trabajo y la experiencia de las personas posproductivas.
Por ltimo, el grupo poblacional de menores de 15 aos en los pases desarrollados el porcentaje es menor al 20 en trminos generales con excepcin de Estados Unidos que tienen el 22%, en contraposicin con lo que sucede en los pases en vas de desarrollo que todos tienen un porcentaje mayor al 25%, con excepcin de Cuba (22%) Los paises de Amrica Latina, que tienen porcentajes mayores en el grupo de 65 aos, como el caso de Cuba, Costa Rica y Argentina, han estado trabajando en programas prioritarios para ancianos en sus sistemas de salud, con apoyo de organismos internacionales como la OPS, Instituciones de salud, o grandes compaas privadas como Colgate Internacional y Procter & Gamble.
Esperanza de vida al nacer

Para conocer el estado de salud de un pas es necesario tener indicadores que sean universales para poder estar en condiciones de hacer comparaciones, as tenemos que los principales indicadores de salud son la esperanza de vida al nacer, tasas de mortalidad, aos de vida potencialmente perdidos (APVP) y la morbilidad hospitalaria. En Amrica Latina la esperanza de vida aument en los ltimos aos, de 67 aos en 1990 a 69 aos en 1995 por la disminucin de la tasa especfica de mortalidad infantil. En la estrategia mundial de Salud Para Todos en el ao 2000, se establecieron que la esperanza de vida al nacer seria de 60 aos; con excepcin de Hait, todos rebasaron la meta, 36 paises superan los 70 aos en 1995, Cuba tiene niveles altos en este indicador con 76 aos. En Mxico, se espera que para el ao 2000 la esperanza de vida al nacer sea mayor de los 72.5 aos. El aumento en la esperanza de vida hace que las nuevas generaciones tengan mayores posibilidades de llegar a la vejez, por lo que, entre mayor sea el porcentaje de un grupo de edad, mayor ser la frecuencia con que se presenten las enfermedades propias de esa edad.
Mortalidad
Al revisar los datos de tasas de motalidad general en Amrica Latina en la poblacin mayor de 65 aos, Argentina ocupa el primer lugar con 5549.6 por 100 mil habitantes, EEUU. En 6o. Lugar
con 4969.9, Mxico, 7o lugar 4964.3; en la poblacin de 14 a 44 aos las tasas de mortalidad ms altas las tienen Guatemala y Puerto Rico y en la de 45 a 65 aos Argentina ocupa el primer lugar; en todos estos grupos Canad tiene las tasas mas bajas. (cuadro 5) En Mxico las defunciones en 1970 fueron 485,652, con una tasa de 1,007.6 y la principal causa de muerte fueron las enfermedades infeccionsas y parasitarias con una tasa de 232.7 por 100 mil hab., la segunda causa fueron las enfermedades respiratorias con una tasa de 219.31 por 100 mil hab, las enfermedades del aparato circulatorio en 4to lugar y las causadas por tumores malignos ocuparon el 8o. sitio. Para el ao de 1990 se registraron 422,803 defunciones en total con tasa de 520.38 y en 1996 fue de 436,321 con tasa de 468.2 por 100,000 habs de 1970 a 1996 se ha logrado reducir la mortalidad en un 10%. Igualmente de 1970 a 1996 hay una transicin en las principales causas de mortalidad general, en las dcadas de los setenta y anteriores, las principales causas de muerte fueron por enfermedades infeccionsas y parasitarias y enfermedades del aparato respiratorio, que afectaba principalmente a el grupo de menores de 14 aos. (cuadro 6) En cambio en 1990 las enfermedades del aparato respiratorio y las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupaban el 4o y 6o lugar respectivamente, para 1996 no figuraban dentro de las 10 principales causas de mortalidad general, siendo desplazadas por las enfermedades del corazn y los tumores malignos. Entre 1990-1996 las defunciones por enfermedad del corazn fueron 52,999 con una tasa de 65.23 por 100 mil hab. Y 65,603 defunciones con una tasa de 70.4 respectivamente, con un incremento en el nmero de casos del 23.7% y dentro de stas, las causadas por isquemia del corazn que se han incrementado en un 35%. (cuadro 7) En el grupo de 15 a 64 aos las causas de la mortalidad cambian por las caractersticas y actividades propias de estas edades, as tenemos que los accidentes ocupan el primer lugar en este periodo an cuando ha presentado un ligero descenso en la tasa de 55.8 a 40.7 en ese pariodo, los tumores malignos ocupan en 1990 y 1996 el segundo lugar con una tasa de 40.23 y 39.4
respectivamente con un incremento de 19.3% y las enfermedades del corazn en ese periodo han aumentado el 14% ; en la diabetes mellitus y las enfermedades cerebrovasculares las defunciones se han incrementado en un 34.4% y 15.9% respectivamente, colocndose en el quinto y sptimo lugar dentro de las 10 principales causas de muerte en 1996. (cuadro 8) En el grupo de poblacin posproductiva las causas de muerte son completamente diferentes con respecto a las del grupo en edad productiva, as tenemos que las principales causas son por enfermedades crnico-degenerativas desplazando las enfermedades del corazn a los accidentes. En el periodo 90-96 las enfermedades del corazn estn en el pimer lugar y se han incrementando el nmero de casos en un 29%, los tumores malignos estn en segundo con un incremento del 24.4%; este padecimiento ocupa la misma posicin en el grupo productivo y posproductivo en 1996. La diabetes mellitus esta en tercer lugar con un incremento en el numero de defun-ciones del 36.3% y le siguen las producidas por enfermadades cerebro-vasculares con un aumento del 26.5%. (cuadro 9) En la enfermedad vascular cerebral hay que considerar los siguientes aspectos para poder reducir su mortalidad es que esta enfermedad es una complicacin aguda de diversas enfermadades crnicas que en gran medida son previsibles. Esta enfermedad ocupa el quinto lugar en la mortalidad general en 1996, si se compara esta incremento con el aumento de la mortalidad por diabetes y enfermedades del corazn es significativamente menor y hay que tomar en cuenta el envejecimiento de la poblacin el cual puede explicar el ligero aumento. El hecho que la mortalidad por esas enfermedades se concentra en el grupo de 65 aos y ms. En 1996 en la SSA se registraron 1,075 defunciones hospitalarias por EVC, de los cuales el 53.3% correspondieron a individuos de ms de 65 aos. Para poder brindar servicios de salud enfocados a solucionar las necesidades reales de la poblacion, se requiere priorizar, esto tiene como objetivo fundamental determinar cuales son los problemas de salud que requieren atencin urgente. Dentro del mtodo de priorizacin se contemplan cuatro puntos, la trascendencia es uno de ellos y que se refiere al impacto social que provocan los programas (aos de vida potencialmente perdidos).
Enfermedades crnico-degenerativas
Las enfermedades crnico-degenerativas (CRODEG) las podermos definir como un proceso de inicio insidioso, de etiologa mutifactorial con antecedentes heredo-degenerativos o heredofamiliares, infecciosa, que produce alteraciones en el tejido, rgano o sistema, sea a nivel molecular o celular que transforma su estado fisico funcional y altera o medifica el de los rganos o sistemas conexos, ocacionando dao no reversible, el que es posible someter a un tratamiento mdico para as modificar la historia natural de la enfermedad, por lo que su evolucin a la cronicidad y su proceso degenerativo perenne, es posible prevenir. Las enfermedades cardiovasculares estn formadas por enfermedades isqumicas del corazn, cerebrovasculares e hipertensivas, las dos primeras son las causas de muerte ms frecuentes y la hipertensin y ateroclerosis son factores de riesgo que pueden ser prevenibles. Se estima que para el ao 2000 en Amrica Latina y el Caribe habr 1,100,000 defunciones por causas circulatorios (50% de las enfermedadesno transmitibles). Se informa de pases que han experimentado una reduccin rpida en la mortalidad y como cinsecuencia en la tasa de os potencialmente de vida perdidos por enfermedades cardio-vasculares como Trinidad y Tobago, Colombia, Canad y Chile ; El Salvador presenta un incremento en este indicador. En las enfermedades isqumicas del corazn la tendencia APVP ha disminuido, en 4 pases esta disminucin fue significativa mientras que en Mxico y Nicaragua han aumentado. En las enfermedades cerebrovasculares las tasas de APVP han disminuido en la mayora a excepcin der Cuba, El Salvador y Venezuala. En las enfermedades hipertensivas la tasa se APVP ha disminuido en la mayora de los pases a excepcin de Nicaragua que ha experimentado un aumento, en Mxico no ha variado (cuadro 10). El caso especfico de Mxico, en 1996 las defuncines por enfermedades del corazn, los aos que se perdieron en promedio fueron 15.4 aos, para los tumores malignos 19.7, por diabetes mellitus 12.9 y por enfermedad cerebrovarcular 15,9 aos. De estas enfermedades, si las comparamos con las estadsticas de 1990 las enfermedades, del corazn han aumentado, en el nmero de casos en 23.2%, diabetes mellitus 35.2% y EVS 23.1% (cuadro 11)
Morbilidad
De toda la poblacin las personas que presentan una enfermeda, esta puede ser atendida ya sea por las unbidades de salud institucinal, por la medicina tradiconal y otras quedan sin atencin. Cuando se hace el diagnostico y se da el tratamiento oportuno a los pacientes pueden curar, controlar su padecimiento, prevenir la incapacidad o llegar a la muerte en forma temprana o tarda. La distribucin de la enfermedad en la poblacin maxicana de acuerdo a los registros institucionales, por hegreso hospitalario en 1980 en el Sector Salud se realizaron 2,167,676 de estos 26,445 (12.1%) correspondieron a diabetes mellitus y 8,832 (.4%) para tumores malignos. En 1996 hubo 3,632.352 egresos de los cuales 94,308 (2.5%) correspondieron a diabetes mellitus 102,218 (2.8%) para tumores malignos, 32,690 (0.8%) por enfermedad hipertensin y enferme-dades cardiovasculares estn dentro de las primeras de egreso hospitalario en forma continua. (cuadro12) La hipertensin arterial es uno de los principales factores de riesgo de la EVC, las personas hipertensas pueden llegar a tener una probabiladad de sufrir un ataque cardiaco hasta 2.6 veces ms que aquellas que tienen la presin sangunea normal. La presin sistlica es el mejor predictor de un evento cerebrovascular ya que se considera que la probabilidad de sufrir un ataque cardiaco aumenta del 20 al 30% por cada 10mm Hg que se incrementa la presin sistlica. En el periodo de 1996-1998 los casos nuevos de enfermedades no transmisibles han ido en aumento como la hipertensin arterial con un incremento del 62.5%, las enfermedades isqumicas del corazn se han incrementado en un 46.1% las enfermedades cerebrovasculares en 15.7% y la diabetes mellitus en un 77%. (cuadro 13) En la actualidad las enfermedades crnico degenerativas como enfer-medades del corazn, diabetes mellitus, enfermedad hipertensiva, enfermedad vascular cerebral y los tumores malignos, en adultos y ancianos representan un grave problema de salud publica, por su incremento cada vez mayor como causas de mortalidad y morbilidad. Es conveniente sealar que en estos aos, incluso desde los aos cuarenta y posiblemente antes, los grupo de edad productiva (15 a 64), padecen estas mismas enfermedades con tasa ms bajas, es cierto, pero que debe considerarse su presencia
no solo de mortalidad sino de morbilidad y cuidarse su prevencin, proteccin y control, pues estas enferme-dades deben al conocerse su morbilidad, incrementar su seguimiento y realizar estudios para su tramiento y evitar incre-mentar el porcentaje en los mayores de 65 aos y ms como se realiza en paises desarrollados. Desafortunadamente en los produc-tivos permanecen como causas de muerte, los accidentes, los homicidios a los que se les ha sumado, en estos tiempos, el SIDA, y los problemas mentales cuya tendencia amenaza aumentar con las condiciones. Para nuestro pas, especialmente observado el bajo porcentaje del grupo de mayores de 64 aos y todava alto el de menores de 15 aos, lejos de Cuba y de Uruguar en nuestra Amrica, el temor, creemos, ante la poca visin de que hacer cuando esto ocurra, que casi estamos seguros, muchos no desean. Lo anterior est contra los conceptos de Winslow, emitidos hace aos para definir la Salud Pblica como ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para el saneamiento del medio, el combate de las enfermedades trasmisibles, la educacin de los individuos en higiene personal, la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades. El desa-rrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud y por supuesto la prolongacin de la vida. Podemos adivinar que ninguno de estos puntos no se han cumplido total-mente, en casi ningn pas, y mucho menos el ltimo en los pases sub o en vas de desarrollo. Si realmente se desea luchar contra los problemas de salud pblica representada por las enfermedades no trasmitibles, sea en la poblacin abierta o en la que tienen servicios de seguridad social particularmente en su ocurrencia en los grupos posproductivos, pero ms en los productivos, sean urbanos, rurales, o de maquiladoras en la frontera, la estrategia para su lucha seria no solo clnicas para valorar sus riesgos en pasar de una morbilidad deficientemente controlada a complicaciones de tratamiento costoso, sino en insistir en el conocimiento del autocuidado de la salud individual desde las primarias y secundarias. En el nuestro refirindose especfica-mente a la poblacin denominada pos-productiva, ms subvaluadas que cuando se
dice la tercera edad, o senectud, esta ultima quiz menos definitoria, repetimos lo dicho ms arriba se ha tenido poca visin o si se requiere poca voluntad en buscar caminos para enfrentar este proceso demogrfico y sus riesgos en padecer, con ms altas tasas de mortalidad, las enfermedades crnico degenerativas y por desgracia las respiratorias
La proyeccin de los grupos poblacionales

La necesidad de recursos para su atencin mdica
Tal como se acenta en la hoja relativas a datos sobre la transicin demogrfica y epidemiolgica de los grupos de poblacin dependientes y productivos, las acciones tendientes a proteger, conservar y restaurr la salud de estos grupos, constituye un verdadero reto para el sistema de salud publico como el de las instituciones de seguridad social y una oportunidad para que la medicina privada contribuya a que este objetivo se cumplan en beneficio de todos los miembros de esos grupos. Estos objetivos, en su complimiento, sern bsicos para este pas en su deseo de alcanzar un autentivo desarrollo socioeconmico que permita que el bienestar alcanzado sea la plataforma para gozar de las acciones politcas, y sean al medio de lograr una verdadera democracia y con ello las administraciones de todos los recursos sean verdaderamente transparentes y se ejecuten los programas, con apoyo financiero, suficiente y eficiente, no solo en el sector publico y de seguridad, con responsabilidad para lo objetos de salud, sino en los sectores que participan en su obencin, incluyendo los educativos, sino tambin los que participan en la produccin de alimentos, en la marginacin social, en el saneamiento del medio y en la polticas de poblacin. Como se ha escrito, el envejecimiento de los grupos humanos ha venido a complicar el logro de estos objetivos pues en efecto, el haber alcanzado en el decenio 80-90 y mas evidente en el presente, disminuir de manera importante la mortalidad por enfermedades trasmisibles, y consecuentemente la de mortalidad infantil, preescolar y materna y con ello la mortalidad general y al mismo tiempo las tasas de natalidad y de aumentar las de esperanza de vida, han tomado incremento las enfermedades no transmisibles
y en ellas las crnico-degenerativas y las procreadas por los accidentes y violencia. Grfica 2 En esto se puede ver en la tendencia claramente ascendente, casi de 45 grados, en el nmero de defunciones por enfer-medades crnico-degenerativas ocurridas en los deceniso de 1940 a 1997. Cuadro 14 Esto, se dice, por la ocurrencia de estas enfermedades en los mayores de 64 aos, pues las de mortalidad de este grupo son mucho mayores que las del mencionado de los 15 a los 64 aos y aun todava mas que en los del grupo de menores de 15 aos. Se dice tambin que el enveje-cimiento, probablemente sea tambin un factor en el grupo de 15 a 64 aos al pasar un porcentaje mayor en el de mayores de 65 aos o sea de 4% sealado en el Population Reference Bureau para 1998 aumento a 9 o bien 12% en el futuro, como lo presenta Uruguay en ese ao de 1998. Estos datos estadsticos, consultando los que ha dado el Consejo Nacional de Poblacin este seala para 1998 el 4.4% pero para el ao 2010 el 6% pues como se ve en el cuadro para 1998 haba 4,470,976 del grupo de 65 y mas aos y la tendencia calculada al ao 2010 habra 6,764,137 de ese grupo de edad para una poblacion total de 111,683,885 habitantes para la Republica Mexicana. (Cuadros 15 y 16) Es decir no habramos cuidado que ese grupo de poblacin de 65 y mas aos siga teniendo la misma escasa atencin medica cuando la esperanza de vida pase a 74.14 como total en 1999 con 77.30 en mujeres y 70.98 en hombres a 76.89 en el ao 2010 como total en 79.90 para mujeres y 73.88 para hombres como lo ha calculado la CONAPO. As mismo esta dependencia considerando a ese grupo como poblacin econmicamente activa de 40,447,141 y para el ao 2010 de 4.2% o sea una poblacin de 2,149,364 y mas aos de una poblacin total de 51,395,622 de esa calificacin. (Cuadros 17A y 17B) En un estudio de CONAPO publicado en 1995 con el nombre de La Demanda de Servicios de Salud en Mxico llama la atencin para que se mejore la presen-tacin de estos servicios tantos los que proporcionan las instituciones publicas como las de seguridad social sea en la cobertura, como en la cantidad o calidad de la presentacin de estos servicios de salud y seala no solamente estas con-diciones, sino en los tiempos de espera en consulta externa, mas altos en seguridad social y la incompleta
cobertura en los servicios pblicos y adems el insuficien-temente financiamiento para estos servicios y seala tambin datos sobre tasas de mortalidady recursos de que disponen tanto los pblicos como los de seguridad social y tambin insiste en el elevado costo de la atencin madica a los grupos de 65 y mas aos; y de los recursos de que se dispone evidentes en su ineficiencia como se observa en un cuadro del Banco Mundial de 1993 y comenta En la ultima dcada la mayora de los gobiernos alrededor del mundo han fealizado reformas y redefinido el papel del Estado en el sector Salud. En Mxico, este proceso ha tomado mpetu en los ltimos aos, con grupos en el gobierno y en el sector acadmico, entre otros, planteando la necesidad de buscar una asignacin mas efeciente y equitativa del gasto publico en materia de salud y aade Algunos de estos grupos argumentan que el sistema fue diseado para atender las nacesidades y las demendas de poblacin de hace medio siglo y ya no es apropiado para afrontar las actuales y futuras necesidades y tambin insiste Esto es en parte, atribuible a los procesos de transicin demogrfica y epidemiologca por los que atraviesa el pas y otra de las criticas que se le hacen al sistema se refiere al desperdicio de recursos, ya que estos no se combinan en la forma mas eficiente posible y los servicios que se ofrecen mantienen poca relacin con lo que seria un conjunto de intervenciones costo-efectivas Cuadro 18 Ahora bien, si realmente el porcenteje del grupo de 65 y mas aos en 1999 es de 3.5 y calculando para 2010 seria de 4.2% su incremento es pequeo por no decir mnimo durante mas de 10 aos y si este calculo es de acuerdo, a su tendencia hasta 1999 y para efectos de poblacin ecnomicamente activa se considera que durante esos diez aos se ha mantenido esa escasa atencin medica para ese grupo y por tanto el grupo anterior, es de 15 a 64 ao, en esos diez aos carecer de accciones preventivas principalmente. Eso quiere decir que, apartir del ao 2000 el calculo de las tendencias en materia de salud deben apoyarse en nuevos programas de salud realmente con propsitos de cambio, pero de un cambio no solo en el grupo de 65 y mas aos , sino en los anteriores. En la publicacin Proyecciones de la poblacin de Mxico de CONAPO 1996-2050 1 edicion 1998 expresa en su introduccin: Las proyeccones de la dinmica, el volumen y la distribucin por edades y sedo de la poblacin constituye un instrumento
indispensable para llevar acabo la planeacion econmica social y demografica del pais y aade A partir de ellas es posible calcular los requerimientos futuros n materia de educacin, enpleo, vivienda, salud y seguridad socail, entre otros. A su vez las Proyecciones de la Poblacin permiten estudiar los efectos de las variaciones de la fecundidad, la mortalidad y la migracin de la estructura por edades Y en otro prrafo seala algo muy importente: El monto, la composicin y el ritmo del crecimiento de la poblacin mexicana en el futuro dependen, en todo momento, de las previciones de la mortalidad de la fecundidad y de migracin y justifica Las proyecciones de la poblacin que se presenta en el documento se elaboraron con el mtodo de los componentes demogrfico Como podr observarse la disminucin de la natalidad unido a la disminucin de la mortalidad infantil incrementar la poblacin productiva de 59.6 en 1995 hasta 68.1 en el 2030, as mismo la de 65 y + aos de 4.4 hasta 13.2 respectivamente en los
mismos aos, pero en 2050 la disminucin de los menores de 15 aos, 14.6 en esteao y la de los de 15-64, hasta el 60.7%,dificil de bajar casi 8% de 2030 a 2050 se proyecta un 24.6% de la poblacin de 65 y mas aos o sea la que se llama en este 2000 posproducitva, el doble de la de Canad y Croacia en 1998 y casi tambin el doble de la de los E.E.U.U. en ese ao, hace pensar y reflexionar si nuestro sitema de salud dispondr de los recursos suficientespara cuidar de esa poblacin no solo de la poblacin de 65 y mas aos, 17 millones en el 2030 y de 32 millones en el 2050 u de los 83 millones calculados de menores de 65 en 2030 y de 68 millones en el 2050, as como los de educacin, alimentacin,habitacin, servicios minicipales, medio ambiente y disminucin de las comunidades rurales que en el 2000 seguramente sern cerca de las 190,000 y en que constituirn en mayor porcentaje de pobres y marginados sociales.
Demencias y su tratamiento
Dr.scar Ugalde Hernndez
La enfermedad de Alzheimer fue descrita por primera vez por Alois Alzheimer, un neuropatlogo alemn, que en 1907 encontr madejas neurofibrilares y placas en la corteza cerebral de una mujer de 50 aos que haba muerto demenciada y cuyo padecimiento se haba caracterizado inicialmente por prdida progresiva de la memoria, cambios en la personalidad, desorientacin y deterioro global. Fu a partir de estas descripciones que se design con su nombre a un grupo de padecimientos etiolgicamente distintos que comparten respuestas y alteraciones patolgicas comunes: la demencia de tipo Alzheimer. Esta comn y devastadora afeccin cerebral, cuyo origen todava se desconoce, ocurre en todo el mundo, sin preferencia de raza, y es la causa de 50 a 70% de los trastornos que producen deterioro de las funciones intelectuales en la vida adulta, seguida por la demencia vascular. Escasas enfermedades repercuten tanto sobre la calidad de vida del enfermo. La demencia en su conjunto afecta a cerca del 5% de las personas de 65 aos, incrementndose segn avanza la edad, hasta alcanzar cifras alrededor del 30% a los 85 aos. A pesar de su frecuencia, el diagnstico de demencia no se suele realizar con suficiente acierto. La enfer-medad no se detecta en una proporcin que oscila entre el 20 y el 70%, segn los estudios, sobre todo en los estadios precoces del trastorno. Asimismo, frecuen-temente, se la confunde con los cambios propios de la edad avanzada.
Sintomatologa:
Por su carcter de afectacin amplia del sistema nervioso central, la sintoma-tologa de la demencia es mltiple y puede afectar al paciente de diferentes formas. El paradigma bajo el que se han venido encuadrando los diferentes tipos de demencias hasta hace poco es el de los dficit cognoscitivos. A pesar de su frecuencia y gravedad, otros sntomas como los comportamentales no han sido objeto de un estudio sistemtico hasta muy recientemente. Esto se debe al hecho de que, tambin hasta hace poco tiempo, se ha venido disponiendo de tratamientos mucho ms efectivos para estos sntomas que para los cognitivos, por lo tanto se puede dividir la sintomatologa de la demencia en dos grupos de problemas igualmente importantes: 1. Sntomas cognitivos como por ejemplo: memoria, afasia, apraxia,agnosia. 2. Sntomas conductuales y psquicos como por ejemplo: delirios, deambulacin cons-tante, hostilidad. La interaccin de estos diferentes problemas produce como resultado en el paciente una alteracin funcional que es, en su conjunto e independientemente de la etiologa, el producto y la verdadera esencia de la enfermedad. Esta distincin entre sntomas cognitivos y no cognitivos (psiquitricos y del comportamiento) tiene importancia tanto etiolgica como clnica, porque estos sntomas difieren en aspectos tan importantes como el momento de la aparicin en el curso de la evolucin de la enfermedad o el posible tratamiento.
Lenguaje
Su trastorno se denomina afasia, y en el caso de las demencias, sta adquiere diferentes formas de gravedad dependiendo de la evolucin. Se afecta tanto la capacidad de comprensin del lenguaje, como la de expresarse adecuadamente. En la demencia ocurren alteraciones tanto del lenguaje oral como del escrito. El mutismo constituye el estadio final de este trastorno.
Praxias
Su trastorno se denomina apraxia y se manifiesta por la dificultad de realizar movimientos de forma fina y coordinada. El paciente puede, por ejemplo, tener dificultad en hacer gestos habituales con las manos o con el rostro, vestirse ade-cuadamente, etc. Un mayor deterioro traer consigo incoordinacin deglutoria y finalmente una casi completa acinesia.
Gnosias
Su trastorno se denomina agnosia y consiste en una dificultad para reconocer la informacin que llega a travs de los rganos de los sentidos (vista, odo, olfato). Esta incapacidad de procesar adecuadamente la informacin sensorial se aplica tambin para la propiocepcin, de modo que el paciente confunde la izquierda y la derecha, as como las partes de su cuerpo y su situacin en el espacio. El lenguaje, las gnosias y las praxias se denominan funciones cognitivas instrumentales y son claves para el diagnstico de determinadas demencias como la enfermedad de Alzheimer. Otras funciones que suelen deteriorarse en el curso de un proceso demencial son las siguientes: Orientacin espacial y temporal: La orientacin temporal suele alterarse tempranamente y es, por lo tanto, un buen indicador precoz de deterioro. Atencin: Su trastorno se denomina aprosexia. Los procesos atencionales son claves para el adecuado funcionamiento cognoscitivo y son el exponente de un correcto procesamiento de la informacin. Clculo: La acalculia se manifiesta generalmente por problemas al realizar clculo mental sin el apoyo del escrito, lo que puede observarse en la dificultad para manejar adecuadamente el dinero. Capacidades ejecutivas: Relacionadas principalmente con el lbulo frontal y sus conexiones,
1. Sntomas cognitivos:
Los sntomas cognitivos estn en la base de la demencia y aparecen precoz-mente, aunque no siempre de forma evidente. Son los principales causantes de la incapacidad funcional y por lo tanto del deterioro de las habilidades de la vida cotidiana. Las funciones superiores que con ms frecuencia se alteran son las ms genuinamnete humanas en la escala zoolgica, y se exponen a continuacin:
Memoria
Es la memoria reciente, aparejada a la dificultad de aprendizaje de nueva informacin, la que se deteriora con mayor precocidad.
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su afectacin se relaciona con la incapacidad de ordenar la secuencia de actos que llevan a la ejecucin material de un pensamiento. Pensamiento, capacidad de juicio y abstraccin: Se trata de una afectacin general que en el fondo, es el paradigma de la propia demencia. As, los pacientes pueden querer realizar actos insensatos o fuera de lugar, no percibir la inadecuacin de determinados comportamientos segn el contexto de un momento dado o sobresimplificar los hechos y situaciones, no pudiendo extraer conclusiones generales y quedn-dose con la informacin concreta.
2. Sntomas psiquitricos y conductuales

Se trata de un grupo de sntomas de la mayor importancia debido a que en buena medida determinan la calidad de vida del paciente y la de sus familiares y cuidadores. Su aparicin no est ligada a la edad de comienzo de la demencia y pueden aparecer de forma precoz, aunque lo ms frecuente es que se presenten en estadios medios y avanzados de la enfermedad. Se observan en un 70-90% de los pacientes con demencia en algn momento de su evolucin, adems de ser la primera causa de estrs en los cuidadores. Delirios: Se describen problemas delirantes en el 20-70% de los casos. Los delirios pueden aparecer precozmente y a veces son el primer sntoma de la enfermedad sin embargo son ms propios de los estadios avanzados. La temtica delirante suele ser ms bien simple y el delirio, por lo general no alcanza elevados grados de elaboracin. El tema ms frecuente parecer ser el de la sopecha o certeza de robo, que puede presentarse en ms del 60% de los casos. Le siguen los delirios de sopecha, de referencia y la idea de que hay extraos en casa. Pueden ocurrir distintos delirios de forma simultnea hasta en un 75% de los casos o cambiar a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Los delirios paranoides de la demencia se han interpretado como una respuesta adaptativa que resulta del progresivo deterioro cognoscitivo y de la menor capacidad para interpretar de forma adecuada la realidad.
Alucinaciones: Ocurren alucinaciones en un 15-50% de los casos de demencia. Las alucinaciones visuales son las ms frecuentes, aparecen hasta en el 35% de los pacientes. Las alucinaciones auditivas oscilan entre el 1 y el 15%. La presencia de dficits sensoriales pueden predisponer el desarrollo de alucinaciones. Siguiendo el curso evolutivo las alucinaciones pueden irse haciendo ms frecuentes con el progreso de la enfermedad, aunque su presencia no ha de implicar necesariamente un deterioro ms rpido. Ante la presencia de alucinaciones, siempre ha de descartarse la posibilidad de que puedan estar causadas por una enfermedad fsica concomitante o bien por el consumo de txicos o medicacin. Asimismo, es importante examinar las funciones auditiva y visual. Falsos reconocimientos e identificaciones: Esta sintomatologa no ha sido objeto de estudio en el marco de la demencia de manera generalizada. Se trata de sntomas que estn en la interfase de diferentes capacidades cognoscitivas, como son las agnosias y los fenmenos delirantes, por lo que en su clasificacin no existe an un acuerdo. La prosopagnosia es la identificacin errnea de personas familiares, tomando a uno por otro. La queja acerca de la presencia de extraos en la casa ha sido denominada husped fantasma. Tambin puede darse la identificacin errnea de s mismos, por ejemplo en el espejo, por lo que se ha designado como el signo del espejo. La forma ms frecuente de aparicin parece ser la del husped fantasma, seguida del sndrome de Capgras (delirio de dobles). Sntomas afectivos: depresin o mana. La presencia de deterioro cognoscitivo incrementa en tres veces el riesgo de padecer una depresin. La prevalencia de trastornos depresivos en la demencia es de al menos el 20-50%. Se trata sobre todo de las denominadas depresiones menores. La probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo es mayor en los estadios ms precoces, y va descendiendo segn progresa la enfermedad. En un porcentaje de entre el 5 y el 15% pueden desarrollarse sntomas de mana, caracterizados por excitabilidad, euforia o aumento del estado de nimo, taquipsiquia y verborrea. Cambios de personalidad: Los cambios en la personalidad son un fenmeno generalizado de la demencia. Obedecen principalmente a
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esfuerzos adaptativos malogrados, as como a la progresiva incapacidad de modular las respuestas antes los estmulos desfavorables que la vida presenta cotidianamente. Tienden a parecer en los estadios iniciales de la enfermedad y en casi la totalidad de los pacientes. Los rasgos alterados de la personalidad quese observan con mayor frecuencia son la dependencia, desinhibicin, apata y egocentrismo. Una caracterstica de los estadios medios y avanzados es el temor a estar solos. Especialmente marcados son los cambios de personalidad de la demencia frontal que se presentan en una forma precoz y llamativa y que son fundamentales para el diagnstico. Trastorno de la actividad: vagabundeo o deambulacin constante. Hasta en un 60% de los casos existe una tendencia a caminar insistentemente tanto dentro del domicilio como fuera del mismo. Este impulso se acenta en no pocas ocasiones durante la noche. Trastornos del sueo: Muchos pacientes invierten el ciclo nictameral y presentan insomnio por la noche y, consecuentemente, aunque no siempre, somnolencia diurna. Trastornos del comportamiento: Se incluyen en este apartado aquelas manifestaciones que no pueden encuadrarse en los grandes grupos de sntomas descritos previamente y cuyo comun denominador lo constituye ser actividades conductuales perjudiciales no slo para el propio paciente sino para su entorno. Todos estos trastornos del comportamiento tienden a aparecer en los estadios medios y avanzados y en general resultan muy gravosos para los cuidadores. Quizs el ms frecuente sea la inquietud o agitacin psicomotora. La agresividad verbal (hostilidad, gritos, insultos) y fsica tambin puede ser importante. En estadios relativamente avanzados apare-cen una serie de comportamientos vocales anmalos en forma sobre todo de gritos o lamentos, es preciso prestar atencin a estos sntomas, porque pueden ser indica-tivos de molestias fsicas como el dolor. Mucho menos frecuentes son los trastornos de tipo sexual como la masturbacin, los tocamientos o la demanda sexual indis-criminada, aunque lo que realmente ocurre con mayor frecuencia es la apata sexual. Por ltimo se hace referencia a las conduc-tas ligadas con la alimentacin
como son la prdida de discriminacin con respecto a lo que se come o bien la alimentacin conpulsiva o estereotipada como sera querer comer solo un determinado alimento.En el extremo puede aparecer la anorexia o negativa a comer. Incontinencia de esfnteres: La incontinencia no suele presentarse en estadios precoces, pero es una eventua-lidad que siempre aparece si la enferme-dad progresa lo suficiente. En primer lugar es urinaria y luego fecal. Ante la aparicin de los primeros episodios de incontinencia es necesario asegurarse de que no existe otra condicin mdica causante, como por ejemplo urosepsis. Consecuencias funcionales: La interaccin entre la sintomatologa cognitiva y la no cognitiva tiene como consecuencia la progresiva incapacidad del paciente para realizar las actividades cotidianas que acostumbraba a hacer antes del inicio de la enfermedad, as como limitacin para desarrollar actividades alteranativas o emprender otras nuevas y en consecuencia la autonoma. Criterios diagnsticos: En la actualidad contamos con dos sistemas de diagnstico de difusin internacional , muy similares y que pueden ser utilizados en forma indistinta. Estos sistemas son CIE-10 y DSM-IV. Adicionalmente se disponede los criterios de NINCDS-ADRDA. Se trata de una clasificacin de origen neurolgico, proveniente de un comit para la estandarizacin del diagnstico y la investigacin de la enfermedad de Alzheimer. Tiene tambin amplia difusin, pero se centra fundamentalmente en dicha enfermedad. Diagnstico diferencial: Las enfermedades principales con las que hay que hacer diagnstico diferencial del sndrome de demencia, son las siguientes: Trastornos selectivos de memoria en el anciano: - Olvido benigno de la vejez - Trastorno de la memoria asociado al envejecimiento Sndromes cerebrales difusos: - Sndrome confusional agudo o delirium Sndromes cerebrales focales: - Amnesia - Afasia - Sndrome parietal - Sndrome frontal
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Patologa depresiva Otras enfermedades psiquitricas: - Esquizofrenia - Histeria - Simulacin Consumo de sustancias txicas o medicamentos. Otras formas clnicas: 1. Demencia vascular: Bajo este concepto agrupamos las formas de demencia caracterizadas por la muerte neuronal derivada fundamentalmente de procesos isqumicos o hemorrgicos. Estos procesos determinan la presencia de ml-tiples infartos corticales o de la sustancia blanca profunda. El concepto de demencia vascular incluye los de demencia multi-infarto, demencia lacunar, enfermedad de Biswanger y la angiopata congoflica. La caracterstica fundamental de la demencia vascular es que sus sntomas dependen de la localizacin de las zonas cerebrales daadas, que suele ser irregular. Adicionalmente pueden aparecer sntomas focales como signos piramidales, debilidad espstica de los miembros, respuesta plantar extensora, parlisis pseudobulbar o trastornos de la marcha. Caracterstica-mente, la demencia vascular tiene una instauracin ms rpida respecto a la enfermedad de Alzheimer, con una progresin menos uniforme, un deterioro ms bien escalonado y una mayor fluctuacin temporal de la sintomatologa. 2. Demencia con cuerpos de Lewy: Los cuerpos de Lewy son una de las caractersticas histopatolgicas tpicas de la enfermedad de Parkinson. Estas formaciones se encuentran tambin en casi un tercio de los pacientes con enfermedad de Alzheimer; tambin es posible encontrar casos con cuerpos de Lewy distribuidos difusamente en la corteza cerebral, pero sin la histopatologa de la enfermedad de Alzheimer. Clnicamente, estas formas de demencia se caracterizan por mostrar sntomas extrapiramidales del tipo rigidez, bradicinesia, amimia, problemas de la marcha y cadas. El temblor es mucho menos frecuente. La fluidez verbal esta disminuida y tambin las capacidades visuoespaciales. Tpicamente, es frecuente la aparicin de fenmenos alucinatorios visuales y delirios as como la intolerancia que presentan a los neurolpticos clsicos y la falta de respuesta a la medicacin antiparkinsoniana.
Demencia subcortical: enfermedad de Parkinson En la enfermedad de Parkinson primaria, se produce un deterioro hacia la demencia con una frecuencia que oscila entre el 20 y 50%. Clnicamente, la demencia de la enfermedad de Parkinson es el paradigma de las denominadas demencias subcorticales. Su manifestacin fundamental es la presencia conjunta de trastornos motores y deterioro cognoscitivo. Otras formas de demencia subcortical son la parlisis supranuclear progresiva y la enfermedad de Huntington o el parkinson vascular. Clnicamente se caracteriza por la presencia de inhibicin, apata, abulia, enlentecimiento de los procesos del pensamiento, dificultades en el manejo y resolucin de problemas, as como uso de los conocimientos previos. Tambin pueden aparecer alteraciones emcoionalesa como depresin, euforia o irritabilidad. Hidrocefalia normotensa: Se caracteriza por la instauracin pro-gresiva de la triada tpica de: deterioro demencial de tipo subcortical, incontinen-cia urinaria y trastornos de la marcha. Pueden aparecer tambin signos piramidales. Asimismo se encuentra una importante dilatacin de los ventrculos laterales con una presin del LCR normal. El tratamiento es quirrgico. Demencias del lbulo frontal: La degeneracin del lbulo frontal ostenta caractersticas singulares que se manifiestan fundamentalmente por la aparicin de cambios en la personalidad, en el comportamiento social y en la afectividad, junto al deterioro intelectual. Un exponente de las demencias frontales es la enfermedad de Pick. Se caracteriza por una atrofia frontal (y/o tambin temporal) y la aparicin de cuerpos de Pick en los cuerpos neuronales. Suele aparecer en personas de edad no muy avanzada y en la actualidad carece de tratamiento. Demencia en la infeccin por el VIH: La infeccin por el virus de la inmuno-deficiencia humana puede afectar al cerebro en estados avanzados de la enfermedad, hasta el punto de producir un cuadro de deterioro demencial. Se ha descrito una triada caracterstica de esta situacin clnica, consistente en cambios cognoscitivos, cambios motores y cambios conductuales aunque alguno de estos elementos puede faltar. Demencia mixta: El tipo ms frecuente es la combinacin de patologa vascular y enfermedad de Alzheimer, pero pueden darse otras.
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Tratamiento
Principios generales: El tratamiento de la demencia, como el de cualquier otra enfermedad, debe ir encaminado a la correccin de la causa. Los distintos procedimientos de exploracin realizados durante el proceso diagnstico tienen como finalidad la caracterizacin del sndrome, as como la bsqueda de una posible etiologa reversible. As, la administracin de hormona tiroidea o de vitamina B 12 puede revertir el proceso demencial en el caso del dficit de estos compuestos. En otros casos, no podemos revertir el proceso, pero s limitar su avance, controlando los factores que condujeron al deterioro. Es el caso de la demencia vascular, en la que resulta fundamental disminuir los factores de riesgo y realizar actividades preventivas que eviten la aparicin de nuevos infartos, y por lo tanto la destruccin de mayor tejido neuronal. Desafortunadamente, el nmero y la frecuencia de las formas no reversibles de demencia excede ampliamente al de las reversibles. El paradigma de las demencias no reversibles es la enfermedad de Alzheimer. A falta de tratamientos etiol-gicos, el manejo teraputico se basar en tres pilares: 1. Mejorar las capacidades cognoscitivas 2. Tratar los sntomas psiquitricos y conductuales 3. Apoyar al paciente y sus familiares. Tratamiento farmacolgico de los sntomas cognoscitivos: Hasta el presente se han ensayado ml-tiples tratamientos, con poca efectividad clnica. Este panorama ha comenzado a cambiar de forma sustancial con la llegada de los primeros frmacos con capacidad de incrementar la neurotransmisin colinrgica en la enfermedad de Alzheimer. Aunque existen varias maneras de conseguir esto, la actual generacin de frmacos lo hace mediante la inhibicin de la enzima encargada de la destruccin de la acetilcolina, la acetilcolinesterasa. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa consiguen poner a disposicin de la neurotransmisin mayores cantidades de acetilcolina en la hendidura sinptica, incrementando as la funcin colinrgica, lo que ha demostrado que tiene un efecto directo sobre la mejora de las capacidades cognitivas. En la actualidad en Mxico se dispone de dos inhibidores de la acetilcolinesterasa, donepecilo y rivastigmina; se trata de molculas con estructura qumica distinta, pero con mecanismo de accin similar. Otros medicamentos en estudio de las que se podr disponer en el futuro son, metrifonato y galantamina. Las estrategias fundamentales de trata-miento que se perfilan como factibles en el futuro relativamente prximo incluyen: 1. Agonistas colinrgicos: agonistas muscarnicos y nicotnicos como por ejemplo, xanomelina y melamelina. 2. Antioxidantes: vitamina E, ideberone. 3.Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina, lazabemida. 4. Antiinflamatorios: antiinflamatorios no esteroideos (AINES), prednisona. 5.Hormonas: estrgenos, dehidroepian-drosterona. 6.Antiamiloideos: propentofilina. En el caso de la demencia vascular, son de utilidad los frmacos que previenen nuevos episodios de isquemia o infarto cerebral o reducen su impacto. Entre ellos se incluyen los agentes que reducen la viscocidad sangunea, antiagregantes plaquetarios como cidoacetilsaliclico, antihipertensivos, calcioantagonistas, IECA y citilcolina. La utilidad de estos medica-mentos en la enfermedad de Alzheimer es ya ms discutible, a pesar de que los factores de riesgos vascular como la hipertensin se cuentan tambin entre los factores de riesgo de esta enfermedad. En la actualidad, las terapias adecuadas de los sntomas cognitivos de la enfermedad de Alzheimer consiguen enlentecer o detener teporalmente el curso de la enfermedad. Su efectividad es mayor cuanto ms ptrecozmente se inicia el tratamiento. Tratamiento farmacolgico de los sntomas no cognitivos: El primer paso en el tratamiento de las alteraciones conductuales es buscar una causa reversible de la que dependan, y que pueda ser tratada sin la necesidad de psicofrmacos. Se pueden distinguir cuatro causas principales: 1.Iatrognica, principalmente reacciones a frmacos. 2.Enfermedades agudas intercurrentes, especialmente infecciosas, como la urosepsis. 3. Exacerbacin de una enfermedad crnica preexistente. 4.Otras enfermedades psiquitricas como la depresin. Descartadas stas y una vez clarificada la naturaleza primaria de los sntomas, su tratamiento debera ser el resultado de la combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Los neurolpticos son, a menudo, los frmacos de primera eleccin. Los trata-mientos no neurolpticos de los trastornos conductuales incluyen la administracin de benzodiacepinas, antidepresivos, beta bloqueadores y antiepilpticos.
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Uso de neurolpticos en ancianos: Las personas de edad avanzada pueden beneficiarse del tratamiento con neurolpticos en la misma medida que los jvenes. Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de consideraciones desde el punto de vista de la farmacologa, que posibilitan su empleo de una manera segura y adecuada. Tambin se han referido cambios relacionados con la edad a nivel del neurorreceptor. Por ejemplo, en algunos estudios en animales y humanos se sugiere que la densidad de receptores para ciertos neurotransmisores como la dopamina, serotonina, acetilcolina y las benzo-diacepinas disminuye con la edad. As, la reduccin de la transmisin dopaminrgica en el anciano podra contribuir al desarrollo de los efectos neurolgicos y antipsicticos con menores niveles plasmticos. Efectos secundarios: Clnicamente, los efectos adversos ms frecuentes en las personas mayores incluyen sedacin excesiva, sncopes, cadas secundarias a hipotensin ortos-ttica, racciones anticolinrgicas, sntomas extrapiramidales y discinesia tarda. Neurolpticos convencionales: Los neurolpticos tpicos o clsicos se agrupan en varias familias farmacolgicas, fundamentalmente: 1. Fenotiacinas 2. Tioxantenos 3. Butirofenonas Su caracterstica comn es un antagonismo potente de los receptores dopaminrgicos, en especial los D2. En general puede afir-marse que los neurolpticos clsicos son eficaces en los sntomas psicticos y conductuales de la demencia, aunque producen efectos adversos con frecuencia, especialmente efectos anticolinrgicos y extrapiramidales. De los neurolpticos clsicos disponibles, puede decirse que todos son equivalentes empricamente en su eficacia clnica. El tratamiento debera iniciarse con dosis bajas, por ejemplo, haloperidol 0.5-1.0 mg./da. La dosis diaria puede aumentarse lentamente hasta alcanzar el efecto teraputico o la aparicin de efectos adversos. Despus de obtener la respuesta deseada, la dosis se debera reducir gradualmente hasta mantener al anciano con la mnima dosis efectiva.
Antipsicticos atpicos: El advenimiento de nuevas molculas con capacidad antipsictica, fruto de la inves-tigacin en la esquizofrenia del adulto joven, est llamado a revolucionar la teraputica de los trastornos psicticos. Este beneficio, en relacin con los ancianos, se manifiesta en dos puntos fundamentales, en primer lugar, el perfil de efectos secun-darios es claramente ms favorable. Son precisamente los efectos anticolinrgicos y extrapiramidales, a los que los ancianos son especialmente sensibles, los que se han logrado reducir notablemente con los nuevos antipsicticos. Adems, existen evidencias de un efecto favorable sobre ciertas capacidades cognoscitivas. Risperidona Es un derivado benzisoxazlico que muestra una importante afinidad hacia los recep-tores 5-HT2, estando practicamente desprovista de efectos anticolinrgicos. En los ancianos, la vida media de eliminacin se prolonga, precisando ajustes de dosis a la baja. Las dosis habituales oscilan entre 0.5 y 1 mg. Adems de la indicacin en pacientes ancianos con formas primarias de psicosis, la risperidona ha sido estudiada en las alteraciones psiquitricas y conductuales de la demencia. En general se encuentran efectos beneficiosos con el tramiento con risperidona en ms de la mitad de los casos, siendo la agresividad el sntoma ms sensible al tratamiento con el frmaco. Los efectos secundarios se relacionan con la dosis, siendo los ms frecuentes: cadas, somnolencia y agitacin. Es importante vigilar, sobre todo en las fases iniciales del tratamiento, la aparicin de hipotensin arterial. Benzodiacepinas: Las benzodiacepinas son medicamentos tiles en el tratamiento de los estados de ansiedad e insomnio, cualquiera que sea la edad del paciente. Son frmacos sencillos de utilizar, habitualmente eficaces y con un aceptable margen de seguridad. En el caso del anciano con demencia, es preciso tener en cuanta que las benzo-diacepinas se han vinculado a empeo-ramiento del rendimiento cognitivo, por lo cual se han de evitar siempre que sea posible. Adicionalmente, en enfermos con deterioro cerebral orgnico, puede aparecer mayor ansiedad por un mecanismo paradjico, en un determinado nmero de casos. Si a pesar de todo, se decide la utilizacin de benzodiacepinas, se debe tener en cuenta una serie de factores especficos del comportamiento
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de estos frmacos en los ancianos. La edad avanzada impone cambios en la farmacocintica de muchas de las benzodiacepinas. La eleccin de la molcula adecuada es por lo tanto un factor que reviste una importancia mucho mayor en el anciano que en el adulto. En el caso, infrecuente por otra parte, de una administracin nica aislada, puede usarse prcticamente cualquier molcula, incluidas las de vida media ms larga como el diacepam, que tiene una velocidad de absorcin algo mayor y por lo tanto consigue un efecto ms rpido. Sin embargo, si lo que se necesita es una ansilisis continuada, la eleccin de la benzodiacepina ha de hacerse mucho ms cuidadosamente y ha de recaer en molculas que modifiquen poco su metabolismo en la edad avanzada como el loracepam o el oxacepam, o se debe aumentar el perodo entre la administracin de determinadas benzodiacepinas de vida media de eliminacin intermedia como el alprazolam, cuya vida media, aunque prolongada por la edad, no lo es de forma tan marcada como otras.Las dosis adecuadas de benzodiacepinas en el anciano varan en funcin de diversos parmetros, como la intensidad de los sntomas, la edad del paciente, su peso y su grado de masa adiposa, as como su estado fsico y la presencia de enfer-medades acompaantes. La individualizacin del tratamiento para cada caso concreto es, como siempre en psiquiatra geritrica, la condicin fundamental. Antidepresivos: La indicacin fundamental de los antidepresivos en la demencia es el tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer en un momento u otro de su evolucin. Pero no es la nica. Los efectos favorables de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) sobre la impulsividad, observados en otras circunstancias clnicas, pueden ser utilizados con relativo xito para tratar estados de agitacin y agresividad en pacientes con formas ms avanzadas de demencia. Asimismo, se han aprovechado deter-minados efectos secundarios de algunos antidepresivos para el tratamiento de sntomas comportamentales. As, algunos antidepresivos de perfil muy sedante pueden ser empleados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, inquietud e insomnio, frecuentes en la demencia. Tambin los efectos negativos sobre la funcin sexual de los ISRS se han usado para contener expresiones sexuales exageradas o inadecuadas.
Dada la demostrada relacin entre dficit colinrgico y enfermedad de Alzheimer, es conveniente evitar si es posible los antidepresivos tricclicos o heterocclicos, debido a sus efectos anticolinrgicos. Los medicamentos de primera eleccin seran los ISRS o la venlafaxina, que no tienen practicamente efectos sobre la neurotransmisin colinrgica. La nica excepcin la constituye la demencia ligada a sintomatologa parkinsoniana, ya que los ISRS pueden aumentar los fenmenos extrapiramidales, como rigidez o temblor. En estos casos, sera preferible la utilizacin de los tricclicos. Tratamiento no farmacolgico: El tratamiento no farmacolgico de las complicaciones psiquitricas y funcionales consiste en una combinacin de abordajes estructurados, tcnicas especficas aplicadas a problemas concretos y una buena dosis de intuicin y creatividad del cuidador para reaccionar a las situaciones que se van presentando. En general, todas las formas de tratamiento farmacolgico deben iniciarse tras haber realizado los tres pasos siguientes: 1. Buscar los antecedentes del comporta-miento, como aquello que lo pone en marcha 2. Estudiar el comportamiento en s. 3. Examinar sus consecuencias. Principios generales del tratamiento no farmacolgico: Corregir los dficits sensoriales No enfrentarse al paciente Buscar el nivel ptimo de autonoma Simplificar el entorno y las costumbres Estructurar y regularizar las actividades Sugerir las cosas de forma variada y diferente Repetir siempre que sea necesario Guiar y demostrar cmo se hace Reforzar los comportamientos adecuados Reducir las opciones para implificarle la eleccin Estimulacin ptima que permita la mejora pero no irrite o afecte Detectar y usar capacidades en que sea especialmente hbil Reducir la ansiedad y la depresin Distraer o pasar a otra actividad en caso de que la que se realice produzca angustia.
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Terapias no farmacolgicas estructuradas: Se han desarrollado una serie de tratamientos formales, que persiguen mejorar los sntomas de la demencia, fundamentalmente los de tipo cognitivo. Su aplica-cin requiere personal especializado en centros especficos para ello. Las principales terapias estructuradas no farmacolgicas en la demencia, son las siguientes: Clnicas de memoria Terapia de orientacin de la realidad Terapia de reminiscencia Terapia de validacin Terapia de resolucin Asistencia familiar e institucional: La mayora de las demencias, y la enfermedad de Alzheimer en particular, evolucionan de forma relativamente lenta. Si no hay complicaciones mdicas graves intercurrentes o accidentes, su curso se prolonga durante aos. El carcter progresivo de la enfermedad va imponiendo cargas cada vez ms penosas a las personas del entorno. Se calcula que el tiempo medio de cuidado de un demente en la familia es de 8 horas de trabajo semanal remunerado y de 50 horas de trabajo familiar no pagado. El apoyo y asesoramiento a la familia es fundamental. Las familias necesitan informacin tanto como el paciente atencin mdica. Ya que la evolucin es predecible con cierta aproximacin, es necesario comunicar a las personas del entorno del paciente los acontecimientos venideros, para que puedan estar preparadas para afrontarlos. No se trata de enumerar la lista de calamidades que pueden ocurrir, ya que no todas ocurrirn y hacerlo resulta desmoralizador, sino de dosificar la informacin sin omitir los aspectos importantes que deben ser previstos. Esta informacin tambin le resultar til a la familia para detectar precozmente determinados cambios, como por ejemplo, los sntomas psiquitricos. Entre el cuidado no profesional que puede proporcionar la familia y el internamiento a tiempo completo en una residencia asistida, existen diversos dispositivos que pueden proporcionar una valiosa ayuda, como por ejemplo: 1. Cuidador directo al paciente en su domicilio 2. Centro de da 3.Hospitalizacin completa breve 4. Hospitalizacin de respiro
5. Residencia no asistida 6. Residencia asistida. Frente a estas alternativas, que no siempre estn disponibles o se usan, es conveniente avisar a la familia de los riesgos que conlleva repartir el cuidado del paciente entre distintos familiares por turnos. Aunque en ocasiones sea inevitable, los esfuerzos de adaptacin del paciente a un entorno cambiante suele tener un impacto sumamente negativo para su enfermedad. Las instituciones El ingreso en una residencia es un hecho que depende de mltiples factores, y ocurre, antes o despus, en un considerable nmero de pacientes. Entre los factores que predicen la institucionalizacin se encuentran los siguientes: 1. Edad avanzada 2. Sntomas psiquitricos marcados como comportamiento agresivo y delirios. 3. Incontinencia 4. Pacientes solteros o viudos 5. El cuidador es una hija o un hijo (sobre todo si trabaja) 6.Cuidador con escasa salud o gran carga personal o familiar 7. Uso importante de instancias de salud o sociales 8. Marcada incapacidad funcional (actividades de la vida diaria) 9. Escaso nivel cognitivo antes del comienzo de la enfermedad 10. Muerte del cnyuge 11. Hospitalizacin 12. Institucionalizacin previa El momento adecuado para el ingreso en una residencia tambin depende de diversos factores relacionados tanto con la gravedad de la enfermedad o su estadio evolutivo, como con la disponibilidad de recursos asistenciales y familiares. Es conveniente que se realice un seguimiento del paciente para que el ingreso no ocurra ni demasiado pronto ni demasiado tarde. Muchos pacientes no son institucionalizados. Sin embargo, est claro que el ingreso en una residencia no ha de verse tampoco como una seal de fracaso o una circusntancia necesariamente negativa. Con gran frecuencia, el nivel de cuidados necesarios en las fases avanzadas de la enfermedad no puede ser alcanzado por la familia y la atencin profesional en una residencia resulta ser la mejor opcin.
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Trastorno afectivo en el anciano

Dra. Margarita Becerra Pino Clasificacin de los trastornos afectivos
Muchas veces es difcil diferenciar el proceso de envejecimiento de la enfermedad; en ocasiones no es fcil determinar donde termina lo fisiolgico o donde empieza lo patolgico en el anciano. De ah la importancia de sealar ciertas caractersticas de las enfermedades en el anciano.No existen enfermedades propias del anciano. Las enfermedades de los jvenes tambin pueden ser padecidas por el anciano, lo que cambia no es la enfermedad sino : "Terreno" donde se asienta la enfermedad (organismo disminuido en sus defensas y en su capacidad de adaptacin y de reserva). Las situaciones en que se presenta la enfermedad repercusiones funcionales, psquica y social. Es difcil encontrar ancianos que no presenten enfermedad. Aunque en estudios longitudinales (1) se ha encontrado hasta el 80% de los ancianos, si se les pregunta directamente solo el 50% de ellos refiere enfermedad. Por otro lado, es habitual que un anciano presente ms de una enfermedad. Como consecuencia de esta pluripatologa no es raro encontrar un anciano que consuma ms de 4 o 5 frmacos diferentes; adems, el 10 al 15% se automedican abusando principalmente de analgsicos y tranquilizantes y por lo menos el 50% no realiza correctamente el tratamiento prescrito por el mdico. Finalmente las enfermedades en este grupo etareo suelen ser oligosintomticas. La depresin en los ancianos es un trastorno escasamente diagnosticado y poco tratado. Con frecuencia se presenta de forma indirecta o encubierta bajo mltiples quejas de tipo somtico que la enmascaran. En otras ocasiones la depresin asociada a procesos orgnicos tambin puede hacer que los sntomas de patologa orgnica sea poco evidente. El objetivo de esta monografa es proporcionar informacin sobre como reconocer, detectar y tratar adecuada y oportunamente la depresin en el anciano y de esta manera, evitar complicaciones como desnutricin, infecciones y suicidio o bien, que el trastorno afectivo evolucione hacia la cronicidad y resistencia. Es importante sensibilizar y formar al equipo de salud de atencin primaria sobre este padecimiento, ya que un nmero elevado de ancianos con depresin acude a solicitar ayuda a los mdicos de primer nivel.
Los trastornos afectivos pueden ser caracterizados por nimo abatido (depresin) o nimo exaltado (mana). Si estos estados afectivos se presentan alternados o combinados, se les denomina: trastorno bipolar. (2) La psiquiatra se ha preocupado en los ltimos aos de la clasificacin de los trastornos afectivos. Habitualmente se utilizan dos sistemas de diagnstico que aparecen en el cuadro 1 y 2. En la prctica clnica, predominan ciertos sndromes: (3) La enfermedad depresiva mayor equivale, en lneas generales, a la categora conocida previamente como depresin psictica, endgena (melanclica) y atpica. Las enfermedades depresivas menores quedaban antes englobadas dentro del grupo, conocido con el desafortunado epgrafe de depresin neurtica, y se presentan frecuentemente asociadas a la ansiedad. Un estado crnico de depresin es observado a menudo en los ancianos. Este tipo de depresin es similar a la distimia, originalmente descrita en poblacin ms joven. Este trastorno lentamente progresivo puede no ser reconocido como una enfermedad en los ancianos y atribuirse errneamente al propio envejecimiento. Finalmente la depresin puede ser secundaria a enfermedades fsicas, incluida la demencia. Debido a que los trastornos manacos son mucho menos frecuentes que los depresivos en la vejez en este texto se abordarn aspectos relacionados exclusivamente con la depresin.
Epidemiologa
Las tasas de depresin en los ancianos (tanto la prevalencia como la incidencia) dependen tanto de las poblaciones estudiadas como de las definiciones de depresin utilizadas. Los estudios epidemiolgicos todava no han podido proporcionar informacin confiable en relacin al aumento de la incidencia del trastorno depresivo en las personas de mayor edad. Aunque un nmero importante de ancianos tiene sntomas significativos de depresin, la prevalencia de trastorno depresivo mayor es muy similar a la observada en la poblacin ms joven. Los estudios realizados en comunidades de Mxico y otros paises (2,3) reportan sntomas de depresin que oscilan entre 15 y 27%;
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la prevalencia de trastorno depresivo mayor es inferior (<4%). Las tasas de depresin mayor no muestran una diferencia marcada entre sexos, aunque los sntomas de depresin son considerablemente ms frecuentes en mujeres. (6) En la poblacin hospitalaria por lo menos un 25% de los individuos presenta trastornos del afecto diagnosticables; entre 40 y 50% de los ingresos a hospitales psiquitricos son originados por trastornos depresivos (2). Aunque otros autores manifiestan que la medida de las tasas de depresin en los ancianos hospitalizados es difcil, ya que a menudo sufren graves enfermedades fsicas, algunos estudios demuestran que cerca de la mitad de dichos pacientes presenta algn signo de depresin (1,3). La enfermedad fsica est relacionada con tasas altas de depresin en cualquier grupo de edad, aproximadamente entre 20 y 35% de los pacientes mdicos hospitazados van a presentar sintomatologa depresiva (2). La razn de la discrepancia entre la prevalencia de la depresin en los distintos escenarios, comunidad o institucin, no est del todo clara. En gran parte, los ancianos que residen en la comunidad, representan una poblacin "sobreviviente" ms sana, mientras que los que viven en residencias o sanatorios, estn seleccionados por una alta morbilidad fsica y mayor vulnerabilidad psquica. (7)
Etiologa
Los ancianos estn expuestos a muchos factores relacionados con el riesgo de padecer depresin. El incremento de las enfermedades fsicas, los factores psicosociales y el propio envejecimiento cerebral contribuyen en gran medida a la alta prevalencia de la depresin. (8) La relacin entre las enfermedades fsicas y el nimo depresivo es compleja y bidireccional. Al igual que la enfermedad fsica crnica empeora y el pronostico de la depresin, tambin la enfermedad depresiva puede contribuir a un pronostico negativo sobre los problemas fsicos de salud. Las enfermedades fsicas causan morbilidad depresiva indirectamente (9). La experiencia clnica apoya ms que la seriedad del problema mdico o la propia amenaza para la vida, lo que realmente daa a la salud mental de los ancianos son aquellos aspectos de las enfermedades fsicas que producen prdidas, los que conducen a padecer situaciones que afectan el estado de nimo en forma negativa. Las prdidas en la vejez no son slo las que, de forma obvia, se deben a la jubiliacin o la viudez, sino que tambin y de forma
ms importante afectan a la autoestima y al nivel de vida (10) . Las enfermedades fsicas originan deficiencias en la motilidad y prdida de la capacidad de autocuidado. A todo ello se une el miedo a padecer enfermedades, a las cadas y a convertirse en una carga a los que le rodean. La falta de sueo y el dolor crnico con frecuencia precipitan la depresin, adems sntomas menos frecuentes (acufenos o prurito) pueden llegar a predominar en los ancianos y causar episodios depresivos graves y de difcil tratamiento. Existen mecanismos directos que producen sndromes depresivos (3). Los accidentes cerebrovasculares se asocian con una alta incidencia de depresin mayor (20 - 24%) particularmente en personas de edad avanzada (3). La depresin es ms frecuente en aquellas personas con lesiones ms extensas y que presentan incapacidad funcional ms grave. Otros enfermedades se asocian con depresin como son la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, algunos carcinomas (pancreas, pulmn o cerebro), anomalas tiroideas o suprarrenales y la ingesta de frmacos. Un aspecto de gran inters que despierta atencin considerable es el que plantea si el cerebro de una persona mayor es ms vulnerable a la depresin. Algunos estudios sugieren que la depresin en los ancianos puede ser resultante de un proceso neurodegenerativo, as como la depresin puede ser un sntoma de demencia. Mientras que se acepta la existencia de una vulnerabilidad gentica de la depresin, esta asociacin tiene menos peso en los pacientes ancianos. Por otro lado, existen evidencias de reduccin en la actividad de los sistemas noradrenergicos, serotoninergicos y dopaminergicos que actuan en el cerebro, dependiente de la edad (3, 11). La funcin serotoninergica en especial, reduce su actividad a la mitad en las personas mayores de 80 aos comparada con la de las personas de 60 aos. Tambin se han sugerido cambios neuroendocrinos como factores modificadores de la vulnerabilidad a la depresin y el control regulador hormonal puede estar alterado en los ancianos (3) .
Cuadro Clnico
La depresin como sndrome se refiere a un cortejo de signos y sntomas que acompaan al afecto depresivo. Los ms frecuentes son trastornos del sueo y del apetito (incremento o disminucin), ansiedad, retardo o agitacin psicomotora, prdida
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del inters, apata, anhedonia, pesimismo, aislamiento, irritabilidad, deseos de muerte, sentimientos de culpa, fatiga, disminucin de la energa, dificultad para tomar decisiones y alteracin del funcionamiento cognoscitivo; la atencin y memoria son las funciones ms afectadas (2). Apreciar una menor energa requiere aproximarse a los ancianos de forma diferente, ya que este menor nivel de actividad va unido invariablemente al paso de los aos. Un cambio reciente o una sensacin constante de agotamiento o anergia, incluso en perodos de descanso, con frecuencia son indicadores certeros. Ese menor disfrute de las situaciones (anhedonia) no es normal en los ancianos, a pesar de los prejuicios de los jvenes, para detectarlo ayuda identificar primero aquellos aspectos de la vida que normalmente disfruta el paciente. Por ejemplo ver la televisin, recibir visitas, la compaa de los miembros ms jvenes de la familia, etc. La evolucin de la depresin puede ser muy lenta, especialmente en los ms viejos, con una apariciencia muy similar a la distimia. Con respecto al insomnio, es importante tener presente que el anciano necesita menos horas de sueo (aunque no todos los autores estn de acuerdo) y puede despertarse por ejemplo, a causa de la nicturia. El tratamiento adecuado a seguir en estos casos, requiere de prestar atencin para seguir las mnimas normas de higiene del sueo antes de iniciar el tratamiento farmacolgico. El deterioro en el cuidado personal y el cambio en los hbitos alimenticios o la prdida de peso pueden ser los indicadores ms precoces de depresin, aunque tambin pueden ser sntomas iniciales de una demencia por lo que la valoracin cognoscitiva de los ancianos con depresin nunca debe omitirse. El deterioro congnoscitivo que algunos presentan cuando estn deprimidos puede ser un indicador de demencia incipiente o formar parte del mismo cuadro depresivo. La persistencia de este deterioro despus de seis meses de tratamiento antidepresivo indica la necesidad de evaluaciones posteriores. Finalmente, los sntomas psicticos y las depresiones severas en los ancianos pueden ser dramticas. Se han descrito ideas delirantes de culpa o ruina, o delirio sobre los rganos internos que se perciben enfermos, corrompidos o an desapercibidos (delirio nihilista), aunque raramente se ven fuera de los hospitales. En los adultos mayores la depresin puede presentarse tambin de otras maneras. En la depresin agitada los pacientes
presentan hiperactividad, acatisia, movimiento continuo, retorcimiento de las manos y en ocasiones, insomnio. Esta presentacin es particularmente difcil para los familiares y la pareja, lo que exige apoyarles y proteger su propia salud a travs de asesoramiento. En otras presentaciones coexisten sntomas somticos y psiquicos de la ansiedad con la depresin, aunque la primera suele dominar el cuadro clnico. La depresin emnascarada es un trmino bastante arcaico, pero parece poder aplicarse correctamente a un grupo de ancianos con depresin. La depresin en los ltimos aos de la vida se puede enmascarar bajo un semblante sonriente y en apariencia feliz. La depresin puede permanecer oculta por quejas y signos somticos.
Complicaciones
El suicidio es una de las complicaciones ms temidas de la depresin; el 25% de todos los suicidios ocurre en personas mayores de 65 aos. (2) La situacin de un varn anciano viviendo solo que haya enviudado recientemente, que sufra depresin y posiblemente abuse del alcohol (hecho que puede pasar desapercibido), debera indicar al mdico la necesidad de prestar mucha atencin a la posible intencin suicida. (3) Detectar el riesgo de suicidio en un anciano que padezca depresin y en aquellos que sufran enfermedades fsicas crnicas, se convierte en un objetivo de importancia crtica.
Valoracin en el anciano
La identificacin del problema es el primer paso para el abordaje adecuado de la depresin aunque no siempre, o incluso con frecuencia, conduzca a la resolucin completa y apropiada de la enfermedad despus de un tratamiento correcto. La historia clnica de un paciente con depresin es el aspecto ms importante de la evaluacin ; existen siete puntos principales que deben ser valorados en cada caso. Deber practicarse rutinariamente el examen fsico sistemtico de los sntomas principales, adems, el paciente debe ser valorado en relacin a su estado nutricional y de hidratacin debido a que puede no ser capaz de mantener una alimentacin adecuada y toma de lquidos antes de la presentacin de la sintomatologa. Por otro lado, los pacientes ancianos son extremadamente vulnerables a trastornos del metabolismo,
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infecciones, desnutricin. Por esta razn, as como para descartar otros problemas mdicos, deben realizarse exploraciones complementarias fundamentales en los ancianos. Adems de todo lo anterior es conveniente realizar examen mental as como valorar si existe dao orgnico. (12)
Pronstico
Hoy en da con los avances de las neurociencias y el conocimiento de nuevas tcnicas de tratamiento, existe mayor optimismo en el pronstico de la depresin en la vejez. La evolucin de la depresin en el periodo tardo de la vida no es muy diferente a la de la depresin en los ms jvenes. La mayor parte de los pacientes se recuperarn y permanecern estables un ao ms tarde. De aquellos que recaigan, la mayora permanecern la mayor parte del tiempo activos y en buen estado. No es de extraar que los peores resultados estn asociados con un episodio inicial ms severo, y con enfermedades fsicas crnicas. Sin duda alguna, el tratamiento afecta el pronstico, tanto a la recuperacin del episodio inicial como al mantenimiento de las recurrencias posteriores. Proporcionar un tratamiento inicial adecuado es esencial y, en caso de episodios depresivos ms severos, es posible que se necesite utilizar terapia electroconvulsiva (TEC). (3)
enfermo por parte de la familia y para el control de los efectos secundarios de la medicacin y del mal cumplimiento. El cuidador primario (pareja, hijo, hermano, etc.) del paciente deprimido no debe ser olvidado, tanto como parte importante del proceso de mantenimiento de recuperacin, como por persona misma, vulnerable a la depresin. La gericultista, terapeuta ocupacional o la trabajadora social es capaz de valorar el ambiente familiar y asegurarse de la adaptacin para el mantenimiento de las mximas funciones en personas dbiles o fsicamente incapacitadas. La terapia ocupacional es el componente ms importante de la asistencia en el hospital de da y su actuacin va, desde incrementar el ejercicio fsico y la movilidad por medio de actividades estructuradas, hasta realizar grupos terapeticos. El o la psiclogo (a) tiene una importante funcin a la hora de aplicar terapias cognitivo-conductuales si estn indicadas o bien otras tcnicas psicoteraputicas individuales o de grupo. Algunos tienen entrenamientos especializados para valorar alteraciones neuropsicolgicas a travs de pruebas y brindar ayuda para el diagnstico diferencial.
Teraputica farmacolgica
Durante ms de 30 aos, la teora aceptada para explicar las bases biolgicas de la depresin ha sido la "hiptesis monoaminrgica de la depresin". Esta teoria propone que la depresin es causada por un dficit de alguna de las tres monoaminas biognicas; serotonina, noradrenalina y/o dopamina. (13) Los antidepresivos (ADs) actan a este nivel, la eleccin de un antidepresivo (AD) deber ser dictada segn la experiencia clnica del mdico a cargo del tratamiento y su familiaridad con la gama de ADs disponibles. En general, no ha podido demostrarse una clara superioridad de una familia de frmacos sobre el resto, en trminos de eficacia. La eleccin de un AD para un paciente en particular, por lo tanto, involucra a quien lo prescribe en la necesidad de considerar la relacin riesgo/beneficio de cada tratamiento. Los cuatro factores claves a considerar son : eficacia, tolerancia, seguridad y potencial de interacciones farmacolgicas. 1.- Eficacia : la primera eleccin debera ser la de un compuesto que haya demostrado su eficacia. Los ADs tricclicos y los productos ms recientes, son igualmente efectivos en el tratamiento de la depresin en los ancianos.
Tratamiento
La mayora de los enfermos ancianos con depresin pueden ser evaluados y tratados por el mdico de primer nivel, sin recurrir a los servicios de psiquiatra. En caso de dudas en el diagnstico, de episodios depresivos moderados o severos, y en caso de una problemtica mltiple social y fsica, se debe siempre tomar en consideracin la necesidad de acudir al especialista. El psiquiatra y el mdico de primer nivel o el de "cabecera" deben valorar la severidad del trastorno depresivo, evaluando posibles factores etiolgicos y desencadenantes y revisando los efectos de los tratamientos aplicados con anterioridad. La valoracin de la red de apoyo y del riesgo de suicidio, pueden tambin realizarse en este momento. El equipo de salud interdisciplinario es de gran utilidad para brindar tratamiento integral tanto en la fase aguda como durante el mantenimiento de la recuperacin y control de las recadas. La asignacin de una enfermera psiquitrica comunitaria es importante, particularmente, en los primeros momentos del tratamiento, cuando puede ser de mayor dificultad el manejo del
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2.- Tolerancia : Los ancianos son particularmente sensibles a los efectos secundarios de los frmacos y peligrosamente vulnerables a cualquiera de las consecuencia de dichos efectos. El perfil de los efectos indeseables de los ADs inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS) los hacen ser mejor tolerados por la mayora de los pacientes y esto puede conducir a un mejor cumplimiento. Sin embargo, en determinados pacientes, los relativamente efectos secundarios menores como nusea o ansiedad, pueden reducir el cumplimiento. 3.- Seguridad : Algunos ADs son peligrosos si se ingieren en dosis excesivas, este hecho debe tenerse en cuenta cuando se prescriben a pacientes con riesgo de suicidio o con historia de sobredosis. Los nuevos compuestos son, sin duda alguna, ms seguros en caso de sobredosificacin. 4.- Potencial de interacciones farmacolgicas: Los ADs, especialmente los tricclicos tienen un amplio perfil farmacolgico y las interacciones con otros frmacos pueden, por lo tanto, ser un problema. Esto ocurre especialmente en los ancianos, quienes a causa de una patologa mltiple, reciben a menudo diferentes prescripciones y variados tipos de frmacos. Los nuevos productos presentan menos problemas de interaccin. Los estudios llevados a cabo en ancianos, han demostrado un beneficio indudable del tratamiento a largo plazo para prevenir recadas en la depresin. El tratamiento despus de un primer episodio debera continuar durante al menos de 4 a 6 meses tras una recuperacin de los sntomas y algunos estudios indican que incluso por periodos superiores a dos aos.
Bibliografa
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Delirium
Dr. Hctor Fernando Izquierdo Pelln
Introduccin
Se presenta aqu un breve resumen para actualizar y destacar los aspectos ms importantes, a nuestro juicio, de la biologa, clnica y manejo del delirium en adultos mayores, orientado primariamente a profesionistas que dan atencin de salud de primer nivel en nuestro medio y que no pretende (ni podra) ser exhaustivo. Para una revisin ms amplia (recomendable inclusive pero no exclusivamente para psiquiatras, neurlogos, internistas y por supuesto geriatras, recomendamos revisar la bibliografa referida al final del texto, citas recientes de MEDLINE, as como un manual y una pgina Web de prxima aparicin. Es curioso que aunque esta condicin y otras relacionadas son bien conocidas prcticamente desde que el hombre es hombre, su definicin nosolgica precisa apenas se ha logrado en los ltimos aos y an es incompleta, no tanto por el avance tecnolgico como por el anlisis objetivo de su presentacin y caractersticas. Ya en las mitologa y registros histricos ms remotos se refiere la aparicin de alteraciones agudas y transitorias del pensamiento y funciones intelectuales durante enfermedad general seria, dndole al principio explicaciones mgico/religiosas; es el caso del toloache (equivalente mesoamericano de la belladona) en la tradicin prehispnica y popular mexicana. Al menos desde Hipcrates (y probablemente desde mucho antes) se ha buscado evidencia de dao orgnico (cerebral) para explicar estas manifestaciones. La referencia ms antigua del trmino delirium nos viene de Celso en el siglo I, pero a travs de los aos y an a la fecha se han empleado decenas de denominaciones (v.g., tifo, confusin, obnubilacin, pseudosenilidad, demencia transitoria, estado confusional agudo, falla cerebral aguda, psicosis orgnica, estado crepuscular, amencia) por dems imprecisas e indefinidas. A principios del siglo XIX se hace la descripcin an clsica del Delirium Tremens en alcohlicos (si bien atribuido a abuso y no a abstinencia). Sin embargo, dado que los trminos CONFUSIN y relacionados han sido por tradicin CONFUSOS, empleados e interpretados arbitraria y subjetivamente por cada clnico, su descripcin y clasificacin siguieron siendo CONFUSAS, inclusive en las primeras versiones del Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-I en 1952 y DSM-II en 1968) hasta fines del siglo XX, reintroducindose el trmino en el DSM-III, caracterizndose en el DSM-III-R (1983) y con la definicin operativa vigente apenas en el DSM-IV (1994), en gran medida gracias al desarrollo de la Geriatra, especialmente los trabajos pioneros de Lipowski e Inouye.
Definicin y cuadro clnico:

Descriptivamente, delirium en latn significa extravo, evitndose la forma castellanizada (delirio) no por pedantera sino para evitar confusin con idea delirante, signo que de hecho NO es caracterstico del delirium (ntese que no hay equvoco en ingls, pues idea delirante = delusion); restringido antes a la variedad agitada del sndrome, hoy se emplea para todas sus variantes. Como todos los sndromes (conjunto de signos y/o sntomas) mentales orgnicos, es condicin indispensable su atribucin a dao cerebral especfico, excluyndose por definicin cuadros similares atribuidos a trastornos funcionales (v.g., el mal llamado delirio manaco). Aunque puede presentarse virtualmente cualquier alteracin cognitiva o conductual, el signo capital (sine qua none) es la reduccin de la capacidad de mantener y dirigir la atencin sobre los estmulos ambientales (hipoprosexia), manifiesto habitualmente por la necesidad de repeticiones frecuentes y respuestas retrasadas durante el interrogatorio del paciente, en grado suficiente para ocasionar desorganizacin de su pensamiento (trastorno del curso y/o contenido), a su vez manifiesto habitualmente por lenguaje vago, irrelevante y/o incoherente) acompaado con frecuencia por disminucin del alerta (funcin clnica y fisiolgicamente muy relacionada a la atencin), desde el letargo hasta el coma. Otras alteraciones neuropsicolgicas son en trminos generales secundarias a las anteriores y extremadamente variables, an en un mismo paciente; los ms caractersticos son hiper o hipoactividad psicomotriz (aproximadamente en proporciones equivalentes, siendo an controversial su significacin clnica precisa), alucinaciones y otros trastornos de percepcin (menos comunes que en jvenes, en general simples, predominando visuales, luego tctiles y raramente auditivas), desorientacin (primero temporal y luego espacial), deterorio memoria (especialmente reciente, similar a demencia) y disomnia (bsicamente fragmentacin e inversin del ciclo sueovigilia) Precisamente la otra caracterstica sine qua none del delirium es su curso clnico: aparicin sbita y brusca y fluctuacin significativa durante perodos breves, habitualmente horas, a veces das. Corolario de lo anterior es que sea inherentemente un diagnstico dinmico : quien esta en delirium a una hora dada puede no
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estarlo a la siguiente. Si bien otras funciones cognitivas son difIciles de evaluar, son frecuentes (segn la severidad del cuadro) las disgrafias y apraxias constructivas. Es notable que el delirium por s mismo carece casi totalmente de signos neurolgicos no psiquitricos, con la importante excepcin de temblor fino distal (asterixis) en especial pero no exclusivamente en encefalopatas heptica y urmica. A veces, sobre todo en delirium por abstinencia, pueden haber convulsiones, requiriendo juicio clnico distinguir si son causantes o simples acompaantes del sndrome. En el anciano hospitalizado o institucionalizado, el delirium suele precipitar otros sndromes geritricos, especialmente incontinencia, cadas y/o inmovilidad, y si es persistente incrementar la carga al cuidador. Otras alteraciones clnicas y paraclnicas (excepto enlentecimiento difuso del EEG) deben ser consideradas consecuencia del padecimiento de base y/o comorbilidad. Un modelo prtico y simple de delirium es el recuerdo de cualquier episodio personal de ebriedad franca que hayamos tenido (o bien alguien prximo a nosotros, caso de ser abstemios)
la regla es que sean varios los padecimientos (y tratamientos) contribuyentes; adems, cada uno de ellos puede operar por mltiples mecanismos. Si bien se ignora el mecanismo exacto de muchas causas de delirium, en algunas de ellas se ha podido evidenciar lesin neuronal directa (encefalopata) sin progresin a muerte celular (pero a menudo con la potencialidad de hacerlo); hipoxia, hipoglucemia, hipo e hiperosmolaridad, hipertensihipotiroidismo, deficiencia de tiamina, niacina o B12 por cualquier mecanismo; se acepta actualmente que la mayora del resto de los casos (ms comunes) se encontraran alteradas (por defecto o exceso) las vas de uno o ms neurotransmisores, los ms estudiados se refieren en el cuadro siguiente:
Epidemiologa y complicaciones:
Al ser caracterstico de pacientes con enferemedades agudas y severas, el delirium es caractersticamente de alta prevalencia e incidencia en poblacin hospitalizada (hasta ms del 50% en algunas series; de hecho es til como indicador de calidad de atencin), menos comn en unidades de larga estancia y relativamente raro en comunidad, dependiendo en estos ltimos con frecuencia de referencias de terceros para su diagnstico.En la prctica, todo clnico con experiencia significativa en adultos hospitalizados ha presenciado varios casos de delirium, los haya diagnosticado o no. Si bien la etiologa vara considerablemente entre instituciones, las infecciones diseminadas (especialmente a partir de neumona con el factor adicional de hipoxia- e infecciones urinarias asociadas a uso prolongado de sonda, ocasionalmente por focos ocultos como abcesos profundos), desequilibrio hidroelectroltico (prcticamente de cualquier tipo) y reacciones medicamentosas ocupan en general los primeros lugares. Otras causas comunes con descompensacin de insuficiencia cardaca y/o respiratoria, infartos tanto cardacos como cerebrales, neoplasias avanzadas, encefalopata portosistmica, falla renal (inclusive dilisis) y cuadros inflamatorios severos. Llevado al extremo, cualquier medicacin o intoxicacin sistmica (y algunas tpicas si se absorben lo suficiente) podra causar delirium, an el agua (en bebedores complusivos por hiponatremia dilucional). Sin embargo, son obviamente aquellos que afectan primariamente el sistema nervioso central los que lo causan con ms frecuencia, especialmente si se combinan entre s; de hecho, el delirium es la reaccin adeversa farmacolgica
Etiologa y fisiopatologa:
Como para cualquier sndrome mental cerebral, la presencia de delirium seala alteracin funcional en localizaciones corticales y sobre todo subcorticales especficas relacionadas con la atencin y el alerta (v.g parietal posterior no dominante, occipital ventral bilateral, pulvinar y otros ncleos talmicos, ncleos oculomotores del tallo, substancia reticular ascendente). Uno de las barreras para la definicin de este sndrome es su gran inespecificidad; multitud de padecimientos aparentemente no relacionados entre s ocasionan el mismo cuadro clnico. Slo excepcionalmente se relaciona el delirium con padecimientos enceflicos localizados como enfermedad cerebrovascular, neoplasia o neuroinfeccin, y an en muchos de estos casos puede atribuirse a afeccin difusa (v.g., edema cerebral, repercusin sistmica, comorbilidad) de tal manera que, para fines prcticos, LA PRESENCIA DE DELIRIUM DEBE CONSIDERARSE EVIDENCIA DE ENFERMEDAD SISTMICA (PARTICULARMENTE METABLICA) SERIA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO; de hecho, la lista de causas de delirium es muy similar a la de las causas metablicas de coma (o, para el caso, demencia reversible), para las que suelen emplearse las mnemotecnias sajonas DEMENTIA o VINDICATE (no se reproducen aqu por su dudosa utilidad). Al menos en el anciano,
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seria ms frecuente en varias series de pacientes geritricos hospitalizados; por orden de riesgo potencial benzodiacepinas (especialmente de larga accin), narcticos, antidepresivos y neurolpticos. Esto incluye por supuesto la llamada medicina alternativa, en especial herbolaria. En el caso de la ciruga, depende en gran medida de su invasividad, duracin, hipoxia, prdida sangunea y medicacin. El delirium se considera entre los sndromes geritricos fundamentalmente porque, al menos en adultos, su incidencia se incrementa geomtricamente respecto a la edad. Adems, tiene una relacin estrecha y complicada con lka demencia (ver ms adelante), as como con factores que favorezcan el aislamiento del paciente, tanto intrnsecos (deficiencias sensoriales) como extrnsecos (hospitalizacin o institucionalizacin). En trminos generales, se relaciona tambin con indicadores de severidad en las enfermedades causantes (v.g., fiebre en el caso de infecciones). An corregido a los factores anteriores, EL DELIRIUM ES, UN FACTOR PRONSTICO NEGATIVO Y UN PREDICTOR DE MORTALIDAD. Por ejemplo, los pacientes con neumona y delirium mueren ms que los pacientes con neumona sin delirium. Con frecuencia, un episodio severo de delirium es el factor desencadenante de deterioro funcional rpidamente progresivo. Un hecho tan sorprendente como bien corroborado es que MUCHOS DE LOS ANCIANOS HOSPITALIZADOS CON DELIRIUM EGRESAN SIN CORRECCIN TOTAL DEL SNDROME. La explicacin de este fenmeno probablemente sea multifactorial, incluyendo vigilancia clnica insuficiente, latencia prolongada del sndrome tras correccin de la causa, pobre adaptacin al ambiente del hospital, problemas de administracin de recursos sanitarios y subdiagnstico de casos incipientes de demencia. En general, el diagnstico de delirium es simple, por lo que el elevado subreporte referido por varios autores es atribuible bsicamente a examen inadecuado, ignorancia o simplemente desprecio por parte del clnico. Por otro lado, y dada su alta prevalencia, es factible catalogar de delirium cuadros similares atribuibles a restriccin severa del sueo, diferencias lingsticasy culturales marcadas deficiencias visuales y/o auditivas, afasias aferentes (especialmente el tipo Wernicke, traumatismo craneoenceflico (concusin)) y crisis de epilepsia o migraa atpicas con desorientacin durante y/o despes del evento (aunque en realidad los 3 ltimos casos pueden en sentido estricto
cumplir la definicin operativa de delirium, por sus peculiares caractersticas clnicas y terapeticas se les considera tradicionalmente por separado). Un examen clnico minucioso aclarara rpidamente la mayor parte de estos casos, y el resto seran evidentes durante la vigilancia cuidadosa del caso. Por el contario, la relacin del delirium con la demencia y los trastornos psiquitricos funcionales (especialmente la depresin en el caso del anciano) es mucho ms complicada y de mucha mayor relevancia clnica: -EN PACIENTES VISTOS POR PRIMERA VEZ, EL DIAGNSTICO DE DELIRIUM IMPIDE EFECTUAR EL DIAGNSTICO SIMULTNEO DE DEMENCIA Y/O PSICOSIS FUNCIONAL: Estos diagnsticos solo pueden ser inferidos tentativa y retrospectivamente (especialmente por interrogatorio indirecto a su familia) y eventualmente confirmados tras correccin del delirium. -LA DEMENCIA INCREMENTA SIGNIFICATIVAMENTE LA SUSCEPTIBILIDAD AL DESARROLLO DE DELIRIUM (hasta 4 veces o ms). Expresado en trminos simplistas, el dao estructural enceflico que implica cualquier demencia disminuye la reserva cerebral (trmino por dems impreciso) y lo hace ms vulnerable al efecto nocivo de tratornos metablicos. Este fenmeno presenta efecto de dosis (mientras ms severa la demencia, mayor es la predisposicin al delirium) y ser independiente de la etiologa del delirium. -EN TODO PACIENTE CON DELIRIUM SE DEBE CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE QUE SEA UN PRDROMO DE UNA DEMENCIA PROGRESIVA, especialmente la enfermedad de Alzheimer. Esto se explica porque se incrementa la susceptibilidad a la demencia an durante el perodo subclnico de la misma, pues la degeneracin neuronal ocurre presumiblemente a travs de varios aos. -Las encefalopatas especficas antes referidas que causan delirium por dao neuronal directo pueden eventualmente progresar a prdida neuronal y, si es en grado suficiente, a un cuadro demencial genuino. En la prctica, este evento es raro, pues por lo general un dao de esta extensin ms bien progresa a coma o muerte del paciente. -LA MAYOR PARTE DE LAS LLAMADAS DEMENCIAS REVERSIBLES CORRESPONDERAN MS BIEN A DELIRIUM CRNICO (desafortunadamente, una genuina demencia reversible es un caso verdaderamente excepcional).
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-Aunque algunos autores han sealado la existencia de casos limtrofes donde la distincin absoluta entre delirium y demencia no es posible, en la prctica esto es relativamente simple en la gran mayora de los casos, pues an en las demencias progresivas ms rpidas el avance es cuestin de semanas o meses y la fluctuacin clnica es mnima en ausencia de delirium, an en el caso de alteracin de la atencin, que en la mayora de los dementes esta conservada y an aumentada. -En los pacientes con demencia moderada o severa, el diagnstico diferencial principal del delirium hiperactivo es la desorientacin situacional, o sea la agitacin del paciente en respuesta a la incomprensin y temor al medio circundante, y que parece ser ms o menos tan comn como el delirium; ambos coexisten a menudo. De todas maneras, la distincin es importante, pues el manejo es distinto; mientras el delirium requiere estabilizacin metablica y manejo de la enfermedad primaria, la desorientacin situacional requiere fundamentalmente la identificacin y eliminacin de los factores ambientales desencadenantes. -El fenmeno del atardecer (sundowning), es decir, el agravamiento de la agitacin al disminuir la iluminacin natural, asociada por muchos clnicos con el delirium, es en realidad un dato a favor de la desorientacin situacional. -La demencia por cuerpos de Lewy es una entidad de reciente descripcin y nosologa an imprecisa que segn la localidad constituye la 2 o 3 causa de demencia, confundindose a menudo con el Alzheimer; precisamente uno de los criterios capitales para su diagnstico es la aparicin temprana de fluctuaciones del estado cognitivo; aunque se infiere a menudo que estos episodios son distintos al delirium, no se han descrito criterios operativos para tal distincin; dado adems que el diagnstico definitivo de esta entidad es postmortem y que su trascendencia clnica actual es mnima, considero en lo personal que todos los episodios que cumplan criterios de delirium en pacientes demnetes deben seguir llamndose delirium. -A veces, la aparicin de un cuadro compatible con delirium en un paciente con psicosis funcional severa ha sido denominado pseudodelirium, (en forma anloga a la pseudodemencia). Este trmino es de utilidad dudosa, porque aunque en teora la psicosis de base anulara el diagnstico de delirium, en la prctica estos pacientes pueden tener un riesgo aumentado de presentar
esta complicacin, no tanto por la patologa de base como por la medicacin requerida y la frecuente comorbilidad (v.g., desnutricin y deshidratacin). -Presumiblemente un nmero importante de pacientes con delirium hipoactivo son diagnosticados (y manejados) como depresin severa.
Manejo diagnstico:
Queda claro por lo antes dicho que el diagnstico del delirium es bsicamente clnico y dinmico, dependiendo de la acuciosidad de la historia clnica, inclusive interrogatorio indirecto a familiares y cuidadores; la evaluacin funcional retrospectiva, especialmente las actividades instrumentales de desempeo bsicamente intelectual (independencia para uso de telfono, finanzas, manejo de medicamentos y, parcialmente, uso de transporte) es de gran valor para evaluar la posibilidad de demencia preexistente. El Confusion Asessment Method (CAM, 1990) de Inouye (de hecho, antecedente inmediato de la definicin del DSM-IV) es un algoritmo diagnstico simple y prctico que es considerado actualmente el estndar diagnstico (Gold Standar) de este sndrome; requiere la presencia simultnea de disminucin de atencin y curso fluctuante ms la presencia alternativa de pensamiento desorganizado o alteracin del alerta (dado que, si esta ltima es prominente, el primero no es evaluable). Su sensibilidad es muy alta, su especificidad tambin excepto si la prevalencia de demencia es muy elevada. Dada la escasa cooperacin, EL PAPEL DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA ES LIMITADO; son excepcin las pruebas de atencin, especialmente el digit span (registro de cifras) por su sencillez, considerndose por lo general como normal hasta 7 dgitos hacia delante y hasta 5 en sentido inverso en el anciano; y, en casos seleccionados, el trail making test (conexin de puntos numerados), sobre todo la fase B; tambin pueden ser tiles registros grficos (escritura y dibujo), siendo especialmente objetivo al comparar resultados sucesivos; en general, los tiempos de ejecucin de cualquier prueba neuropsicolgica tienden a incrementarse. Para evaluacin del alerta, la Escala de Coma de Glasgow es an la preferida. EN GENERAL ESTAS PRUEBAS SON TILES MS PARA EL SEGUIMIENTO QUE PARA EL DIAGNSTICO DEL CASO. Para diagnstico etiolgico, EL ESTUDIO PARACLNICO RECOMENDADO ES SIMILAR AL DE CUALQUIER PACIENTE POTENCIALMENTE CRTICO (v.g., Rx de Trax, ECG, BH, qumica
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sangunea, gasometra arterial).Si bien es frecuente el enlentecimiento del EEG y alteraciones caractersticas de algunas variedades (v.g., patrn trifsico en encefalopata heptica), estos hallazgos no son sensibles ni especficos. Los hallazgos neuroimagenolgicos casi nunca son trascendentes. Todos estos estudios y otros orientados a causas menos comunes (niveles de hormonas o vitaminas, estudio del LCR, anlisis farmacolgicos, cultivos, pruebas inmunes) deben reservarse a pacientes muy seleccionados Y NO ESTAN INDICADOS EN LA INMENSA MAYORA DE LOS CASOS.
Manejo preventivo y teraputico:

DEBE EVALUARSE EL RIESGO DE DESARROLLO DE DELIRIUM EN TODO ADULTO MAYOR AL SER HOSPITALIZADO Y TRATAR DE PREVENIRSE. Inouye describe como principales factores de riesgo modificables (bsicamente y atrgenos) polifarmacia, desnutricin, restricciones fsicas y sondas urinarias. La disminucin en el uso de estas medidas, as como modificaciones del ambiente para hacerlo menos agresivo (v.g., mejorar iluminacin, ajuste de auxiliares visuales y auditivos y rodear al paciente de objetos familiares), el ajuste de dosis farmacolgicas y sobre todo el acortamiento e inclusive la supresin de la hospitalizacin, han sido recomendadas para la profilaxis de este sndrome. Si bien algunas de ellas han mostrado reducir la incidencia del delirium en series comparativas limitadas y tienen por lo dems varios otros efectos potenciales positivos, a la fecha no se ha podido demostrar que disminuyan el riesgo de mortalidad o de deterioro cognitivo. TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE DELIRIUM DEBE SER CONSIDERADO UNA URGENCIA MDICA Y PSIQUITRICA; siempre debe sospecharse la presencia de situaciones mdicas y/o quirrgicas que requieran un manejo inmediato, evalundose al mismo tiempo la competencia del paciente y su capacidad de daarse a s mismo y a los dems y teniendo siempre presentes las implicaciones ticas de cada caso particular. Por su alto potencial de dao irreversible, es particularmente apremiante la nescesidad de evaluar si se requiere tratamiento para hipoxia (oxgeno suplementario), hipoglicemia (glucosa al 50% en bolos IV), hipertermia (arriba de 40.5C) (enfriamiento inmediato), crisis hipertensiva (ms de 260/150 con papiledema ) (vasodilatacin agresiva), abstinencia etilca (tiamina IV) e intoxicacin severa con anticolinrgicos (valorar fisostigmina), entre
otros. Las maniobras de restriccin, de ser nescesarias, debern ser evaluadas constantemente y siempre preferirse en principio las farmacolgicas y slo en ltimo extremo las fsicas, y estas siempre de menos a ms restrictivas y comprobando continuamente su eficacia. Es importante explicar el trastorno y manejar la ansiedad tanto del equipo mdico como de la familia y cuidadores presentes, tratando de estrechar alianzas terapetica y estructurar red de apoyo. Obviamente se deben identificar y evitar en lo posible los factores potencialmente desencadenadores de delirium, con particular nfasis en fuentes de dolor, que suelen ser mal valoradas en estos pacientes . Durante los episodios sin delirium, se debe intentar reorientar al paciente y, al igual que a su familia, dar apoyo psicolgico (a veces inclusive en la forma de psicoterapia formal), educar respecto a la enfermedad y tranquilizar respecto que este cuadro es transitorio y reversible. NO HAY MEDICACIN ESPECFICA PARA EL DELIRIUM COMO TAL; DE HECHO, TODOS LOS FRMACOS EMPLEADOS TIENEN POTENCIAL PARA DESARROLLO DE DELIRIUM POR PROPIA CUENTA, A VECES SIGNIFICATIVO. El manejo farmacolgico puede ser sintomtico o etiolgico. La agitacin sigue siendo la principal indicacin de manejo y el haloperidol sigue siendo hasta la fecha la eleccin ms frecuente, habiendo mostrado constantemente una relacin de efectividad/toxicidad ms favorable que otros neurolpticos clsicos para esta situacin; las dosis recomendadas en el adulto joven (1-2 mg c/2-4 hs) deben reducirse en el anciano (0.25-0.5 mg c/4 hs y an menos en pacientes vulnerables); puede manejarse la infusin IV continua en casos que requieran mltiples bolos y debe mantenerse vigilancia del ECG si la administracin se prolonga (revalorar el caso si QTc aumenta a >450 mseg o >25% del basal); dado que algunos de los antipsicticos ms recientes (como risperidona u olanzapina) han mostrado un mejor perfil de eficacia/toxicidad que haloperidol en agitacin en ancianos (aunque an no especficamente en delirium) es probable que en poco tiempo desplazen a este ltimo como primera eleccin. EL PAPEL DE LAS BENZODIACEPINAS ES MNIMO Y EN LA MAYORA DE LOS CASOS PUEDE AGRAVAR EL DELIRIUM; slo para los sndromes de abstinencia alcohlica o por benzodiacepinas constituye tratamiento de eleccin, preferentemente de larga accin en dosis bajas como lorazepam (en nuestro medio se emplea mucho el clonacepam), si bien con frecuencia deben combinarse con antipsicticos. Aunque se ha
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ensayado mucho menos el manejo del delirium hipoactivo que el del hiperactivo, se refieren resultados prometedores con el empleo prudente de metilfenidato. Para pacientes dementes (en especial Alzheimer)`pueden ser tiles los colinomimticos especficos, como Donepezil. La terapia electroconvulsiva, empleada con algn xito en el caso especfico del delirium con sndrome neurolptico maligno, debe considerarse a la fecha estrictamente experimental. Los sintomticos apropiadamente indicados pueden ser muy tiles, v.g. narcticos para dolor severo. NUNCA DEBE OLVIDARSE QUE EL TRATAMIENTO ESPECFICO DEL DELIRIUM ES LA CORRECCIN DE SUS CAUSAS, POSIBLE EN LA MAYORA DE LOS CASOS, Y QUE UN NMERO CONSIDERABLE DE PACIENTES EGRESAN AN CON DATOS DE DELIRIUM ACTIVO. BIBLIOGRAFA ZP Lipowski DELIRIUM IN THE ELDERLY PATIENT New England Medical Journal, vol. 329, pg. 578-582, 1989. MG Coles et al PROGNOSIS OF DELIRIUM IN ELDERLY HOSPITAL PATIENTS. Canadian Medical Association Journal , vol 149, pg. 4145, 1993. SK Inouye THE DILEMMA OF DELIRIUM: CLINICAL AND RESEARCH CONTROVERSIES REGARDING DIAGNOSIS AND EVALUATION OF DELIRIUM IN HOSPITALIZED ELDERLY PATIENTS The American Journal of Medicine vol 97 pg 278-287, 1994 SK Inouye & PA Charpentier PRECIPITATING FACTORS FOR DELIRIUM IN HOSPITALIZED ELDERLY PERSONS. PREDICTIVE MODEL AND INTERRELATIONSHIP WITH BASELINE VULNERABILITY Journal of the American Medical Association vol 275 pg 852-857, 1996 JM Flacker & JA Lipsitz NEURAL MECHANISMS OF DELIRIUM: CURRENT HYPOTHESES AND EVOLVING CONCEPTS Journal of Gerontology vol 54, pg 239-246, 1999
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