Skenario Kasus A Boy, 17 tahun, pelajar SMA, dikeroyok oleh sekelompok pelajar saat tawuran.

Ia mengalami luka tusukan obeng di dada kanan belakang. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia mengeluh sesak napas. Selain itu, ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena dipukul berkali-kali. Setelah melakukan pertolongan setingkat Bantuan Dasar Hidup (Basic Life Support), petugas kesehatan membawa Boy ke UGD RS Muhammadiyah. Sesampai di UGD, Boy tertidur, namun tetap membuka mata bila dipanggil. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Boy tertidur, namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu menggerakkan tangan sesuai perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya masih terdengan jelas dan bisa dimengerti. Tanda vital : Terlihat sesak napas hebat (RR: 40 x/mnt), HR: 128 x/mnt, Temp: 36,60C, TD: 90/60 mmHg. Kepala : dalam batas normal Leher : terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya dalam batas normal.

Thorax : - Inspeksi o RR: 40 x/mnt, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak napas asimetris kanan tertinggal. o Tampak luka tusuk pada toraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS VIII. - Auskultasi o Bising napas: toraks kanan: vesikuler menjauh; toraks kiri: vesikuler normal. o Bunyi jantung: terdengar jelas, frekuensi 128 x/mnt. - Palpasi o Nyeri tekan sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi. o Stem fremitus tidak dapat diperiksa karena Boy panik. - Perkusi: kanan hipersonor; kiri sonor Abdomen : - Inspeksi: tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang. - Auskultasi: bising usus 1-2 x/mnt. - Palpasi: nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas. Urogenitalia : dalam batas normal Ekstrimitas atas: - Lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit kesakitan. - Ekstremitas kiri dalam batas normal.
1

Ekstremitas bawah: dalam batas normal. Identifikasi masalah 1. Boy, 17 tahun, pelajar SMA, dikeroyok dan mengalami luka tusukan obeng di dada kanan belakang. 2. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia mengeluh sesak napas. 3. Selain itu, ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena dipukul berkali-kali. 4. Setelah dilakukan BHD, ia dibawa ke RSUMP. Sampai di UGD, ia tertidur namun tetap membuka mata bila dipanggil. 5. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Boy tertidur, namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu menggerakkan tangan sesuai perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya masih terdengan jelas dan bisa dimengerti. 6. Tanda vital : sesak napas hebat, RR: 40 x/mnt, HR: 128 x/mnt, temp: 36,60C, TD: 90/60 mmHg. a. Leher b. Thorax - Inspeksi : RR: 40 x/mnt, retraksi interkostal & supraklavikula, gerak asimetris kanan tertinggal, dan tampak luka tusuk pada thorax kanan di linea aksilaris setinggi ICS VIII. - Auskultasi : bising napas (thorax kanan: vesikuler menjauh), bunyi jantung (terdengar jelas & frekuensi 128 x/mnt). - Palpasi : nyeri tekan sekitar luka tusuk dan tidak ada krepitasi. - Perkusi : kanan hipersonor, kiri sonor. c. Abdomen - Inspeksi : tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang. - Auskultasi : bising usus 1-2 x/mnt. - Palpasi : nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas. d. Ekstremitas atas : lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan, jika digerakkan terasa sakit. 3. Bagaimana kompetensi dokter umum? : terlihat trakea bergeser ke kiri dan vena jugularis distensi.

4. Bagaimana pandangan islam terhadap kasus? IV. HIPOTESIS Boy, 17 tahun, pelajar SMA mengalami multiple trauma (tension pneumothorax, trauma abdomen, dan fraktur humeri) karena dikeroyok.
2

V.

SISTESIS

1. a. Bagaimana anatomi thorax? Jawab: o Dinding dada Dinding dada merupakan kerangka pelindung untuk organ di dalamnya, yang terbesar adalah jantung dan paru-paru. Tulang-tulang iga (costa 1-12) bersama dengan otot interkostal, serta diafragma pada bagian caudal membentuk rongga thorax. Kerangka thorax yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh: Depan : Sternum dan tulang iga

Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis) Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal Bawah Atas : Diafragma : Dasar leher

o Pleura Pleura paru-paru terdiri dari pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi satu sisi dari thorax (kiri dan kanan) sedangkan pleura viseralis melapisi seluruh paru (kanan dan kiri). Di antara pleura parietals dengan viseralis ada tekanan negative sehingga pleura parietalis dan viseralis selalu bersinggungan. Ruangan antara kedua pleura disebut rongga pleura. Bila ada hubungan antara udara luar (tekanan 1 atm) dengan rongga pleura, misalnya karena luka tusuk, maka tekanan
3

positif akan memasuki rongga pleura, sehingga terjadi open pneumothorax dan paru (bersama pleura viseralis) akan kuncup (collaps). o Paru-paru Paruparu merupakan organ pernapasan yang berada di dalam kantong yang dibentuk oleh pleura parietalis dan viseralis. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus, sedangkan paruparu kiri memiliki 2 lobus. o Mediastinum Mediastinum merupakan ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya, meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta decendens, ductus thoracica dan vena cava superior, nervus vagus dan phrenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe.

b. Bagaimana sikap dan tindakan saat pasien datang ke UGD RSMP karena dikeroyok? Jawab: Tindakan yang dilakukan dalam penanggulangan trauma: 1) Persiapan awal Persiapan untuk penderita trauma, dibedakan dalam dua hal yaitu: o Fase sebelum masuk rumah sakit Persiapan ini terutama untuk mengkoordinasikan antara dokter rumah sakit yang akan menerima dan selama transportasi berupa tindakan yang akan dilakukan yaitu: kontrol jalan napas, pernapasan, penanggulangan perdarahan eksterna dan syok serta imobilisasi penderita. o Fase rumah sakit Rumah sakit sebaiknya sudah menyiapkan suatu rancang bangun, penyediaan personil terlatih, obat-obatan dan alat-alat lainnya pada satu Instalasi Rawat Darurat (IRD). 2) Triase Merupakan suatu sistim sortase penderita serta ketersediaan sumber daya untuk memberikan pengobatan disesuaikan dengan prioritas ABC, A (Airway dengan memperhatikan vertebra cervicalis), B (Breathing), C (Circulation dengan mengontrol perdarahan). Dilakukan dua jenis triase, yaitu : o Jumlah penderita tidak melebihi kapasitas rumah sakit Penderita yang mempunyai problem sehingga dapat menyebabkan gangguan kehidupan serta penderita yang mengalami cedera multiple didahulukan penanggulangannya. o Jumlah penderita melebihi kapasitas rumah sakit baik fasilitas maupun stafnya. Pada keadaan ini penderita yang mempunyai kemungkinan hidup, didahulukan.
4

3) Survey awal Untuk menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan prioritas berdasarkan trauma yang dialami.

c. Apa dampak luka tusuk di dada kanan belakang? Jawab: 1) Open pneumo-thorax Dapat timbul akibat trauma tajam sehingga ada hubungan udara luar dengan rongga pleura mengakibatkan paru menjadi collapse. Apabila lubang yang terbentuk akibat trauma tersebut lebih besar daripada 1/3 diameter trachea, maka pada inspirasi, udara lebih mudah melewati lubang pada dinding dada dibandingkan melewati mulut, sehingga terjadi sesak yang hebat.

2) Tension Pneumothorax Terjadi akibat trauma tajam yang membentuk fistula. Fistula yang terbentuk bersifat sebagai katup sehingga terjadi one-way-valve. Udara dari luar masuk ke rongga pleura dan tidak bisa keluar mengakibatkan peningkatan tekanan di dalam rongga pleura sehingga paru sebelahnya akan tertekan dan terjadi pergeseran mediastinum.

3) Hematothorax Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Tidak banyak yang dapat dilakukan pra-RS pada keadaan ini. Satu-satunya cara adalah membawa penderita secepat mungkin ke RS dengan harapan masih dapat terselamatkan dengan tindakan cepat di UGD.

b. Organ apa saja yang bisa terkena luka tusuk di dada kanan belakang? Jawab: Hepar dextra Paru-paru dextra Vesica Biliaris (Gall bladder) 2. a. Apa penyebab sesak napas pada kasus ini? Jawab: Kena keroyok luka tusuk robekan pada pleura viseralis fistula yang bersifat katup 1 arah (one way valve) hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat

ekspirasi pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah tension pneumothorax gangguan ventilasi-perfusi sesak napas.

Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks. o o Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar.

b. Apa tindakan yang harus dilakukan pada pasien yang mengalami sesak napas? Jawab: Primary Survey o Airway - Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi - Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi - Bersihkan airway dari benda asing. o Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi - Menghilangkan tension pneumothorax dengan dekompresi dengan large-bore needle insertion pada pada sela iga 2di garis midklavikula. - Lalu pasang chest tube (WSD) di sela iga 5 sejajar garis midaxilaris anterior. o Circulation Atasi syok dengan pemberian RL IV, 2 kateter perifer kaliber besar (14-16) diguyur Transfusi darah

c. Apa dampak sesak napas pada kasus ini jika tidak ditangani dengan segera? Jawab: o Gagal napas o Hipoksia jaringan otak o Kematian

3. a. Bagaimana anatomi abdomen dan lengan atas? Jawab: Anatomi Abdomen o Anterior 1) Batas superior
6

: garis antara papila mammae

2) Batas inferior 3) Batas lateral

: ligamentum inguinal + simfisis pubis : linea aksilaris anterior

o Rongga abdomen terdiri dari: 1) Intraperitoneal 2) Retroperitoneal 3) Pelvis o Kuadran Abdomen : 1) Abdomen kanan atas : kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, epigastrium lambung, pankreas, paru, kolon. 2) Abdomen kiri atas : limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru.

3) Abdomen kanan bawah : appendix, adneksa, sekum, ileum, ureter. 4) Abdomen kiri bawah : kolon, adneksa, ureter, suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus, periumbilikal usus halus, pinggang/punggung pankreas, aorta, ginjal. Di dalam abdomen terdapat aorta dan cabang-cabangnya, dan vena porta yang penting. Pada kasus Nyeri tekan KkaA o Diduga akibat perdarahan intraabdomen yang disebabkan oleh trauma tumpul (pukulan). o Akibat dari luka tusuk yang mengenai organ pada KkaA. Anatomi lengan atas Bagian-bagiannya: o Shoulder o Brachium : regio scapula, regio axilla, regio pectorale : cubitus

o Antebrachium : antara siku (cubitus) dan pergelangan (carpus).

Surface Anatomy o Axilla

7

Abduksi brachium Lipatan anterior m. pectoralis major Lipatan posterior latissimus dorsi dan m. teres major tebal M. latissimus dorsi lengan atas melawan suatu tahanan. Margo lateral scapula dapat diraba pada dinding posterior Medial costae & m. serratus anterior

Lateral m. biceps brachii & m. coracobrachialis Beberapa saraf-saraf besar dapat dirasakan (rolled) A. axillaris dapat dirasakan denyutnya Lateral caput humeri bagian atas axilla Medial Batas lateral costa I Anterior, lateral, dan posterior ditutupi m. deltoideus Anterior bawah m. biceps brachii dan m. Brachialis Supinasi epycondylus lateral di anterior, caput posteromedial Epicondylus medialis lebih menonjol

o Humerus

o Fossa cubiti Tendo m. biceps brachii Denyutan a. brachialis di medial N. medianus teraba di posteromedial Vena-vena superficialis v. basilica dan v. cephalica

o Olecranon Triangular Margo posterior ulna-proc.styloideus garis yang membatasi anteromedial dan posterolateral.

b. Apa dampak dipukul berkali-kali pada bagian perut? Jawab: Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diaphragm dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk. Trauma abdomen adalah semua jenis cedera fisik yang mengenai daerah abdomen yang
8

terjadi pada dinding abdomen. Organ vicera yang padat di dalam abdomen (hepar, lien, pankreas, ginjal) terletak tinggi di dalam rongga abdomen dan sebagian besar terlindung oleh costa, sedangkan organ yang berlumen (usus, vesica urinaria, ureter dan lambung) lebih terbuka terhadap trauma. Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 trauma, yaitu: 1) Paksaan (benda tumpul) Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. 2) Trauma tembus Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.

Patofisiologi
Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organorgan yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal. Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu:

1) Saat

pengurangan

kecepatan

menyebabkan

perbedaan gerak

di antara struktur.

2) Isi intra-abdominal hancur di antara dinding

anterior dan columna vertebra atau tulang toraks dapat menyebabkan remuk, biasanya organ padat ginjal) terancam. (spleen,

abdomen posterior. Hal ini hati,

3) Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan

tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan puncaknya pada ruptur organ berongga.

peningkatan mencapai

b. Apa dampak dipukul berkali-kali pada lengan atas kanan? Jawab: Dipukul berkali-kali trauma tumpul, berupa benturan, deselerasi, kompresi (dalam kasus ini) bisa menyebabkan:

Nyeri, pembengkakan, deformitas, nyeri tekan, krepitasi, fraktur, serta gerakan abnormal di tempat fraktur.

4. Pertolongan apa saja yang diberikan setingkat BHD (Bantuan Hidup Dasar) dalam kasus ini? Jawab: Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support) merupakan permulaan respon kegawatdaruratan. Sebelum melakukan tahapan tindakan BHD, harus terlebih dahulu dilakukan prosedur awal pada korban, yaitu: 1) Memastikan keamanan lingkungan bagi penolong 2) Memastikan kesadaran korban, dengan cara menyentuh atau menggoyangkan bahunya dengan lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan yang berlebihan, sambil memanggil namanya (Pak!! Bu!! Mas!! Atau Mbak!!) 3) Meminta pertolongan Jika ternyata korban tidak memberikan respon terhadap panggilan, segera minta bantuan dengan cara berteriak Tolong!! Untuk mengaktifkan system pelayanan medis lebih lanjut. 4) Memperbaiki posisi korban Untuk melakukan tindakan BHD yang efektif, korban harus dalam posisi terletang dan berada pada permukaan yang rata dan keras. 5) Mengatur posisi sebagai penolong Segera berlutut sejajar dengan bahu korban agar saat memberikan bantuan napas dan sirkulasi, penolong tidak perlu mengubah posisi atau menggerakkan lutut. Tahapan BHD: 1) A (Airway) o Pemeriksaan jalan napas Bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan jalan napas oleh benda asing. Jika terdapat sumbatan, harus dibersihkan terlebih dahulu, kalau sumbatan berupa cairan dapat dibersihkan dengan jari telunjuk atau jari tengah yang dilapisi dengan sepotong kain, sedangkan sumbatan oleh benda keras dapat dikorek dengan jari telunjuk yang dibengkokkan. o Membuka jalan napas Setelah jalan napas dipastikan bebas dari sumbatan benda asing, lakukan pembebasan jalan napas oleh lidah dengan cara tengadah kepala topang dagu (head tild-chin lift) dan maneuver pendorongan mandibula. 2) B (Breathing) o Memastikan korban tidak bernapas
10

Dengan cara melihat pergerakan naik turunnya dada, mendengar bunyi napas dan merasakan hembusan napas korban. Prosedur ini tidak boleh dilakukan lebih dari 10 detik. o Memberikan bantuan napas Jika korban tidak bernapas, bantuan napasdapat dilakukan melalui mulut ke mulut, mulut ke hidung, dan mulut ke stoma (lubang yang dibuat pada tenggorokan). 3) C (Circulation) o Memastikan ada tidaknya denyut jantung korban Dapat ditentukan dengan meraba arteri carotis di daerah leher pasien. Raba dengan lembut selama 5-10 detik. Jika teraba, penolong harus kembali memeriksa pernapasan korban dengan manuver head tild-chin lift. o Memberikan bantuan sirkulasi Bila tidak ada denyut jantung, dapat dilakukan kompresi jantung luar dengan teknik sebagai berikut: Jari telunjuk dan jari tengah menelusuri tulang iga kanan atau kiri sehingga bertemu dengan sternum. Dari sternum, diukur kurang lebih 2 atau 3 jari ke atas. Daerah tersebut merupakan tempat untuk meletakkan tangan penolong dalam memberikan bantuan sirkulasi. Letakkan kedua tangan pada posisi tadi dengan cara menumpuk satu telapak tangan di atas telapak tangan lainnya, hindari jari-jari tangan menyentuh dinding dada korban. Dengan posisi badan tegak lurus, penolong menekan dinding dada korban dengan teratur sebanyak 15 kali demgan kedalaman penekanan berkisar antara 1.5 - 2 inchi (3,8 5 cm). Tekanan pada dada harus dilepaskan keseluruhannya dan dada dibiarkan mengembang kembali pada posisi semula setiap kali melakukan kompresi dada. Tangan tidak boleh lepas dari permukaan dada atau merubah posisi tangan pada saat melepaskan kompresi. Rasio bantuan sirkulasi dan pemberian napas adalah 15 : 2

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan umum? Jawab: Glasgow Coma Scale (GCS) dinilai dari 3 komponen utama yaitu: 1) E-score (kemampuan membuka mata/eye opening responses) 4 3
11

= membuka mata spontan = dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta

2 1

= membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri = tidak membuka mata walapun dirangsang nyeri

2) V-score (memberikan respon jawaban secara verbal/verbal responses) 5 4 3 2 1 = memiliki orientasi yang baik, dapat menjawab pertanyaan dengan baik = memberikan jawaban pertanyaan, tetapi jawabannya seperti bingung = memberikan jawaban pertanyaan, tetapi jawabannya berupa kata-kata yang tidak jelas = memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas,bukan merupakan kata. = tidak memberikan jawaban berupa suara apapun

3) M-score (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses) 6 5 4 3 2 1 = dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai perintah = dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri = respon gerak menjauhi rangsang nyeri = respon gerak abnormal beripa fleksi ekstremitas = respon gerak abnormal berupa gerak ekstensi = tidak ada respon berupa gerak

Pada kasus Boy tertidur namun membuka mata bila dipanggil 3 Merasa bingung bila ditanya, namun kata-kata masih jelas dan dapat dimengerti 4 Mampu menggerakkan tangan sesuai perintah 6 GCS: 3 4 6 Derajat kesadaran Boy (GCS 13) somnolen, yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang, tetapi jatuh tertidur lagi, dan mampu member jawaban verbal.

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme: a. Tanda vital Jawab: o Respiration Rate (40x/mnt): normalnya 12-20 x/menit; Roni mengalami takipnea. Luka tusuk yang menembus pleura viseralis menyebabkan udara dari alveolus masuk ke cavitas pleura paru terdesak lama-lama kolaps takipnea.

12

o Heart Rate 128x/mnt: normalnya 60-80 kali/menit pada usia Roni (18 tahun); Roni mengalami takikardi, merupakan mekanisme kompensasi jantung untuk mencukupi kebutuhan oksigen di organ-organ vital sehingga cukup untuk perfusi. Dapat juga merupakan tanda-tanda syok. o Suhu tubuh (36,60C): normalnya 36,2 37,5 C; suhu tubuh Roni termasuk normal. o Tekanan darah (90/60 mmHg): tekanan darah normal 120/80 mmHg; Roni mengalami hipotensi dikarenakan tension pneumothoraks tekanan intratorakal meningkat penekanan pada vena cava inferior dan superior aliran darah balik ke jantung turun, preload turun dan afterload turun.

b. Leher Jawab: o Trakea terdorong ke kiri akibat peningkatan tekanan pada rongga pleura oleh udara. o Vena jugularis distensi vena cava tertekan akibat terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Mekanisme dikeroyok luka tusuk robekan pada pleura viseral terbentuk fistula one-way-valve udara yang masuk ke rongga pleura (antara pleura parietal dan viseral) dan tidak bisa keluar karena tertahan katup pleura semakin mengembang, tekanannya semakin tinggi menekan ke segala arah mendesak mediastinum (jantung, aorta, dan arteri besar, vena cava, dan trakea) ke arah kontralateral vena jugularis distensi.

c. Thorax Jawab: Inspeksi o Retraksi intercosta dan supraklavikula kompensasi tubuh menggunakan otot-otot intercosta agar mendapatkan O2 untuk perfusi ke organ dan jaringan. o Gerakan dada asimetris kanan tertinggal paru kanan kolaps atau tidak bisa mengembang akibat ditekan oleh pleura yang berisi udara. o Luka tusuk thorax kanan di linea aksilaris posterior setinggi ICS VIII Kemungkinan organ yang mungkin terkena selain paru dan diafragma ialah abdomen kuadran kanan atas (hepar dextra, ren dextra, kandung empedu/gall bladder). Auskultasi

13

o Bising nafas thorax kanan vesikuler menjauh adanya udara pada rongga pleura dan paru kanan kolaps akibat adanya penekanan oleh pleura terhadap paru. o Suara jantung jelas, frek. 128x/mnt takikardi, kompensasi dari hipoksia. Palpasi o Nyeri tekan di sekitar luka tusuk pertimbangan adanya kerusakan otot antar iga, peradangan yang mengiritasi serabut saraf nyeri, serta perdarahan intra abdomen. o Tidak ada krepitasi tidak terjadi fraktur costa. Perkusi o Perkusi sonor di dada kiri atas dan bawah suara normal pada paru, rongga pleura paru kiri tidak berisi udara. o Perkusi hipersonor di dada kanan atas adanya udara dalam rongga pleura. d. Abdomen Jawab: Inspeksi o Abdomen kanan atas lebam trauma tumpul abdomen. o Sedikit cembung dan tegang distensi abdomen, kemungkinan perdarahan intraabdomen. Auskultasi o Bising usus 1-2x/menit bising usus menurun (normal 5-12 kali/menit). Salah satu tanda perdarahan intra abdomen. Perkusi o Nyeri tekan pada kuadran kanan atas salah satu tanda perdarahan intra abdomen.

e. Ekstremitas atas Jawab: Lengan atas kanan tampak deformitas, kebiruan, dan sakit bila digerakkan tanda fraktur humeri.

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus? Jawab: Anamnesis o o Boy mengeluh sesak napas. Selain itu ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas akibat dipukul berkali-kali.

Pemeriksaan fisik o Ukur tanda vital dan kesadaran

14

GCS 13 RR : 40x/mnt, HR : 128 x/menit, TD : 100/60 mmHg, TD : 90/60, Temp : 36,60C

o Airway Look benda-benda asing di jalan napas. Listen dapat berbicara atau tidak, suara napas. Feel fraktur. Kasus tingkat kesadaran somnolen dengan nilai GCS 13 dan airway baik. o Breathing Look pergerakan dinding dada, warna kulit, memar Kasus sesak napas hebat, retraksi intercosta dan supraklavikula, gerakan asimetris dinding dada kanan tertinggal, dan tampak luka tusuk pada thorax kanan di linea aksilaris posterior di ICS VIII. Listen bising napas, bunyi jantung, dan bunyi perkusi. Kasus vesikular paru kanan menjauh, suara jantung jelas teratur, perkusi sonor dada kiri, dan perkusi hipersonor dada kanan atas. Feel krepitasi, dan nyeri tekan. Kasus tidak ada krepitasi dan terdapat nyeri tekan di sekitar luka tusuk. o Circulation Tingkat kesadaran Warna kulit Nadi

o Disability Tingkat kesadaran (GCS)

Diagnosis fraktur humeri o Look - adanya deformitas (pemendekan atau bengkok) atau kelainan bentuk dibandingkan dengan yang sehat - adanya luka pada sekitar tempat trauma, adanya fragmen tulang yang keluar dari luka. - adanya swelling/bengkak dan bekuan darah dibawah kulit (hematoma) - adanya warna kebiruan atau warna pucat pada anggota gerak yang mengalami fraktur dengan cedera vaskuler. o Feel
15

- diraba adanya ketidakstabilan tulang, krepitasi - diraba pembengkakan jaringan, kulit yang tegang, nyeri tekan - diraba suhu permukaan kulit hangat atau dingin (pada patah tulang disertai putusnya pembuluh darah atau kematian anggota gerak) o Movement - adanya gangguan fungsi gerak

Pemeriksaan penunjang Perdarahan intra abdomen o Focused Assessment With Sonography For Trauma (Fast) Pemeriksaan Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah diterima secara luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Alatnya yang portabel sehingga dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan resusitasi, kecepatannya, sifatnya yang non-invasif, dan dapat dilakukan berulang kali menyebabkan FAST merupakan studi diagnostik yang

o Lavase Peritoneal Diagnostik (Diagnostic Peritoneal Lavage = DPL) DPL sebagai tes diagnostik yang cepat, akurat, dan murah untuk deteksi perdarahan intraperitoneal pada trauma abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen. Thorax o Foto thorax untuk menilai status thoraks o CT scan paru untuk menentukan organ yang cedera Ekstremitas atas o Foto ekstremitas atas untuk menilai apakah fraktur atau tidak dan untuk mementukan jenis fraktur.

8. Apa diagnosis kerja pada kasus? Jawab:

16

Multiple trauma (Tension pneumothoraks, perdarahan intra abdominal, fraktur humeri) dan Syok hipovolemi.

Tension pneumothorax Definisi Tension pneumothorax adalah suatu keadaan medis yang mengancam nyawa dimana udara terakumulasi di dalam kavum pleura setiap inspirasi dan tidak dapat keluar lagi sehingga menyeebabkan peningkatan tekanan intrapleura, paru-paru mnjadi kolaps, mediastinum dan paru terdorong ke sisi kontralateral, dan mengganggu venous return.

Etiologi o Akibat komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pleura visceral. o Komplikasi dari pneumotorax sederhana akibat trauma torax tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan. o Kesalahan dalam pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. o Defek atau perlukaan pada dinding dada yang ditutup dengan pembalut (eclusive dressings) o Fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran. o Trauma tumpul dengan atau tanpa fraktur iga. o Trauma lain, misalnya jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor.

Perdarahan intra abdomen o Penyebab dari perdarahan intra abdominal:

17

Trauma pada organ padat seperti hati, limpa dan ginjal Vascular akibat trauma atau ruptur aneurisma Perdarahan gastrointestinal seperti varises esofagus, ulkus, dll. Kelainan ginekologik seperti KET, ruptur kista ovarii, dan lain sebagainya

o Manifestasi Klinis Nyeri abdomen Tanda hipovolemia Abdomen tegang akibat iritasi dari darah pada peritoneum Trauma pada toraks yang menyebabkan syok perlu dicurigai terdapatnya perdarahan intra abdomen. Fraktur Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan atau tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan patah tulang: o Trauma langsung : benturan pada lengan atas patah tulang humeri o Trauma tidak langsung : jatuh bertumpu pada tangan tulang klavikula dan radius distal patah. Klasifikasi fraktur o Menurut ada tidaknya hubungan patahan dengan dunia luar. Fraktur tertutup (closed fracture). Fraktur terbuka (opened fracture).

o Berdasarkan berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang, dibagi menjadi tiga derajat. Derajat I Luka Laserasi < 2 cm Laserasi > 2 cm, kontusi otot di II sekitarnya. Luka lebar, rusak berat atau hilangnya III jaringan di sekitar luka o Menurut garis fraktur - Transverse - Oblik - Butterfly - Spiral Fraktur Sederhana, dislokasi, fragmen minimal Dislokasi fragmen jelas Kominutuf, segmental, fragmen tulang ada yang hilang - Comminuted - Segmental

18

o Klasifikasi radiologi Lokalisasi

Menurut ekstensi

Difasial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi

Fraktur total Fraktur tidak total (fraktur crack) Fraktur buckie atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick

o Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

Tidak bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced)

Syok Syok adalah ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Jenis-jenis syok: o Syok hemoragik (hipovolemik) Disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh. Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat karena sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura. o Syok kardiogenik Disebabkan berkurangnya fungsi jantung, antara lain akibat kontusio miokard, tamponade jantung, pneumotoraks tension, luka tembus jantung, infark miokard. 19

Penilaian tekanan vena jugularis sangat penting dan sebaiknya ECG dapat direkam.

o Syok neurogenik Ditimbulkan oleh hilangnya tonus simpatis akibat cedera sumsum tulang belakang (spinal cord). Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa disert takhikardiaa atau vasokonstriksi. Etiologi o Perdarahan Terlihat luka, hematemesis dari tukak lambung Tidak terlihat perdarahan dari saluran cerna seperti tukak duodenum, cedera limpa dan hati, kehamilan ektopik, patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau mejemuk. o Kombustio o Cedera luas atau majemuk, misal luka bakar. o Inflamasi luas seperti peritonitis umum (eksudat, infiltrat) o Dehidrasi (suhu tinggi, keringat berlebihan) o Kehilangan cairan usus (ileus, diare, muntah, fistel)

o Syok septik Jarang ditemukan pada fase awal dari trauma, tetapi sering menjadi penyebab kematian beberapa minggu sesudah trauma (melalui gagal organ ganda). Paling sering dijumpai pada korban luka tembus abdomen dan luka bakar.

9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus? Jawab: o Quick assissment : cek Airway dan Breathing dalam 10 detik o Primary Assissment Airway : bebaskan jalan napas Breathing : - Dekompresi segera Large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula). Tujuannya membuat hubungan
rongga pleura dengan dunia luar dengan cara menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk kerongga pleura dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena udara keluar melalui jarum tersebut.

20

- Water Sealed Drainage atau Chest Tube WSD merupakan sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura (rongga pleura). Tujuannya untuk mengalirkan atau drainage udara atau cairan dan rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negative rongga tersebut. Cara pemasangan WSD: o Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga (ICS) IV atau V di linea aksillaris anterior dan media. o Lakukan analgesia/anesthesia pada tempat yang telah ditentukan. o Buat insisi kulit dan subkutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai m. intercostalis. o Masukkan Kelly clamp melalui pleura parietalis, kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui bubang tersebut untuk memastikan sudah sampai ke rongga pleura atau menyentuh paru. o Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps. o Selang yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada. o Selang disambung ke WSD yang telah disiapkan. o Foto X-ray thorax untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

21

Circulation : - Atasi syok dengan pemberian RL IV, 2 kateter perifer kaliber besar (14-16) diguyur - Transfusi darah - Pasang monitor jantung - Pasang PEA (Pulses Electric Activity)

o Pembidaian corpus humeri dextra untuk mengurangi gerakan, rujuk ke Sp.OT o Rujuk untuk operasi intraabdomen ke Sp.B

Fraktur humeri Tindakan pertolongan pasanglah bidai di sepanjang lengan atas, dan berikan balutan untuk mengikatnya. Kemudian dengan siku terlipat dan lengan bawah merapat ke dada, lengan digantungkan ke leher apabila patah tulang dekat sendi siku, biasanya siku tidak dilipat. Dalam hal ini pasanglah bidai yang juga meliputi lengan bawah. Dan lengan tidak digantungkan ke leher

10. Bagaimana komplikasi pada kasus? Jawab: o o o o Tension pneumothoraks : Laserasi paru, kematian Perdarahan intraabdominal : Peritonitis, Ulkus, kematian Fraktur humeri : osteomyelitis, kematian Syok hipovolemi : kematian

11. Bagaimana prognosis pada kasus?

22

Jawab: Dubia. Baik, bila penanganannya cepat, segera, dan tepat.

12. Bagaimana kompetensi dokter umum? Jawab: KDU 3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

13. Bagaimana pandangan Islam terhadap kasus? Jawab Dan taatlah kamu kepada Allah dan Rasul-Nya dan janganlah kamu berbantah-bantahan, yang menyebabkan kamu menjadi gentar dan hilang kekuatanmu dan bersabarlah. Sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar. (QS. Al Anfal:46) Ayat ini menyatakan bahwa ketaatan kepada Alah dan Rasul harus diikuti dengan tidak adanya perpecahan dan pertengkaran, dan pertengkaran tersebut akan menghilangkan kekuatan sesuatu umat, walaupun umat tersebut taat dalam beribadah.

14. Bagaimana patofisiologi penyakit yang diderita Boy pada kasus?

23

Jawab:
Luka tusuk di dada kanan bawah ICS 8

Mengenai rongga thorax sampai rongga pleura

Robekan pada pleura viseral

Membentuk fistula yang mengalirkan udara ke cavitas pleura Akibat dipukul berkali-kali Saat inspirasi: udara dari luar masuk ke dalam rongga pleura Trauma abdomen Fraktur lengan atas Saat ekspirasi: udara tersebut tidak dapat keluar karena fistula bersifat katup (one-way-valve)

Hasil pemeriksaan fisik - Tampak lebam, cembung dan tegang - Bising usus 1-2 x/mnt - Nyeri tekan (+)

Fraktur tulang lengan atas kanan

Penumpukan udara dalam rongga pleura Perdarahan Nyeri tekanan pada rongga pleura Hemorrhagic intra abdomen Jaringan paru kanan kolaps (hsil pem. fisik gerakan asimetris kanan tertinggal) Deviasi trakea kontralateral (kasus: ke kiri) Mendesak mediastinum

Syok hipovolemik

Gangguan ventilasi-perfusi

TENSION PNEUMOTHORAX

Hipoksia Gangguan pada vena cava

Kompensasi tubuh: - Sesak napas - Takikardi - Takipneu - Retraksi intercosta

24
Distensi v. jugularis

Skenario D Gandis seorang anak perempuan berusia 4 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke Puskesmas Talang Banten karena kaki tangannya dingin seperti es, mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu Gandis panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan.

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : keadaan apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis, frekuensi napas : 44x/menit, capillary refilled >3 detik. Keadaan spesifik : kulit : kutis mamorata dan teraba dingin Rumpled leed : (+)

Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat. Kondisi gandis kemudian memburuk, kesadaran menurun, frekuensi nafas 10x/menit, nadi tidak teraba dan Gandis tidak tertolong.

Identifikasi Masalah 1. Gandis, perempuan, usia 4 tahun, berat badan 15 kg, akral dingin, gelisah, tidak BAK sejak 12 jam lalu. 2. 3 hari yang lalu panasnya tinggi, 1 hari lalu panas disertai mimisan. 3. Keadaan umum : kesadaran apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis, frekuensi napas 44 x/menit, capillary refilled > 3 detik. Keadaan spesifik : kulit : kutis marmorata dan teraba dingin ; rumpled leed (+) 4. Tindakan pertolongan pertama : memposisikan posisi hirup, akses vena sulit didapat, kondisi semakin memburuk kesadaran menuru 5. RR 10x/menit, nadi tidak teraba dan gandis tidak dapat tertolong. Kerangka Konsep DHF Syok Hipovole mik Kesadar an menurun Belum sempat dilakukan Rumple Leed (+) Kutis Capillary Refilled > Marmorata 3 detik RR meningkat Nadi Filiformis TD tidak terukur 25 Kondisi membur

Hipotesis Gandis, perempuan usia 4 tahun, tidak dapat tertolong dikarenakan mengalami syok hipovolemik akibat Dengue Hemorraghe Fever.

1.

a. Bagaimana fisiologi dari berkemih ?

Jawab :

Jumlah Pengeluaran Urin pada Anak Umur (Tahun) Neonatus - 1-2 hari - 4-12 hari - 15-60 hari Anak - 1 - 3 - 5 - 7-8 - 15 Volume Urin (ml/24 jam) - 15-60 - 100-300 - 250-450 500 600 700 1000 1500

Pada kasus ini usia Gandis berusia 4 tahun dengan berat badan 15 kg. Idealnya BB anak yaitu 16,2 kg, dalam 24 jam kebutuhan cairan berkisar antara 1600 1800 ml, atau 100 ml/kgBB dalam 24 jam. Total persentasi total cairan tubuh berdasarkan umur sekitar 65%. Maka kebutuhan cairan yang dibutuhkan Gandis dalam 24 jam sesuai dengan BB-nya adalah sebesar 100 ml x 15 kg = 1500 ml.

26

b. Apa makna akral dingin, gelisah, tidak BAK sejak 12 jam lalu ? Jawab : Interpretasi tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; penurunan aliran darah Akral dingin perifer untuk meningkatkan kebutuhan organ vital berupa otak dan jantung tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; ketidakcukupan asupan Gelisah darah ke otak yang menyebabkan terjadinya hipoksia otak tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya penurunan Tidak BAK 12 Glomerular Filtration Rate (GFR) karena terjadi aktivasi saraf jam simpatis yang mengakibatkan adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan H2O dalam sirkulasi. Temuan

Ketiga gejala di atas telah menunjukkan adanya tanda kegawatdaruratan pada Gandis, yaitu berupa gangguan hemodinamik atau tanda Syok. - kaki dan tangan dingin seperti es? Jawab: permeabilitas pembuluh darah kebocoran pembuluh darah kapiler plasma darah keluar dari intravascular ke ekstravaskular volume darah CO aliran darah ke perifer kaki dan tangan dingin seperti es. - gelisah? Jawab: permeabilitas pembuluh darah kebocoran pembuluh darah kapiler plasma darah keluar dari intravascular ke ekstravaskular volume darah aliran darah yang membawa oksigen ke otak juga berkurang gelisah - tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? Jawab: permeabilitas pembuluh darah kebocoran pembuluh darah kapiler plasma darah keluar dari intravascular ke ekstravaskular volume darah CO suplai darah ke ginjal respon sekresi Renin Angiotensin Aldosteron Retensi Na, Cl dan Air BAK c. Bagaimana hubungan usia dan BB dengan tanda yang ditemukan pada Gandis ? Jawab : Tidak ada hubungan spesifik usia dan berat badan Gandis dengan tanda yang ditemukan. Namun, secara epidemiologi usia anak dibawah 10 tahun yang mengalami DHF lebih sering mengalami Dengue Shock Syndrome sehingga perlu perhatian khusus.

2.

a. Apa makna dari siklus demam pada Gandis ? 27

Jawab : Demam pada Gandis memiliki siklus demam yang khas terjadi pada Demam Berdarah Dengue. Demam pada DBD mempunyai siklus demam disebut Siklus Pelana Kuda (lihat gambar)

Ciri-ciri demam pada DBD atau demam pelana kuda : Hari 1 3 Fase Demam Tinggi Demam mendadak tinggi, dan disertai sakit kepala hebat, sakit di belakang mata, badan ngilu dan nyeri, serta mual/muntah, kadang disertai bercak merah di kulit. Hari 4 5 Fase Kritis Fase demam turun drastis dan sering mengecoh seolah terjadi kesembuhan. Namun inilah fase kritis kemungkinan terjadinya Dengue Shock Syndrome Hari 6 7 Fase Masa Penyembuhan Fase demam kembali tinggi sebagai bagian dari reaksi tahap penyembuhan.

b. Apa makna demam menurun disertai mimisan ? Jawab : Temuan Interpretasi Memasuki fase penurunan demam (fase afebris) yang terjadi pada hari ke 3 sampai hari ke 5, dikatakan sebagai periode kritis (the time of defervescence), dimana terjadi perembesan plasma dan merupakan fase awal kegagalan sirkulasi yang dapat menyebabkan syok, anoksia, dan kematian. Adanya gangguan sirkulasi (hemostasis), perdarahan spontan yang terjadi akibat infeksi sistemik sehingga terjadi perembesan plasma di beberapa tempat, salah satunya rongga hidung.

Demam menurun

Mimisan Mekanisme :

Demam menurun menunjukkan memasuki fase afebris sebagai periode kritis pada hari ke 3 sampai hari ke 5, dimana terjadi perembesan plasma dan merupakan fase awal kegagalan sirkulasi yang dapat

28

menyebabkan syok, anoksia dan kematian. Perdarahan spontan pada fase ini terjadi akibat infeksi sistemik sehingga perembesan plasma ini salah satunya dapat ditemukan salah satu manifestasinya berupa epistaksis. demam (fase kritis)

demam

Perdarahan spontan Perembesan plasma dari intravaskular ke ekstravaskular

Infeksi

Terbentuk virus kompleks antigen-antibodi

permeabilitas dinding pembuluh

Epistaksis

3.

a. Apa interpretasi keadaan umum?

SYOK

Jawab : Interpretasi Penurunan kesadaran, keadaan kesadaran yang segan Apatis untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Tanda syok, terjadinya hipotensi yang menunjukkan telah terjadi syok hipovolemik irreversible (normalnya TD tidak terukur TD sistolik pada anak usia 3-6 tahun yaitu 80 100 mmHg) Tanda syok, menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat, dalam keadaan syok dilakukan kompensasi Nadi filiformis pada tubuh dengan dilakukannya vasokonstriksi perifer sehingga terjadi penurunan kekuatan nadi dan isi pada perifer. Takipnue, adanya usaha untuk memperoleh O2 lebih banyak untuk memenuhi kebutuhan O2 di organ vital (otak, jantung) sebagai kompensasi dari syok Frekuensi napas : hipovolemik sebagai vasokontriksi pembuluh darah 44x/menit (normalnya 20-30 x/menit untuk usia 2-5 tahun, menurut kriteria WHO untuk > 12 bulan RR >40 x/menit didiagnosis sebagai takipnue) Penurunan perfusi/aliran darah ke perifer, tanda Capillary refilled >3 dehidrasi berat, akan menyebabkan defisir cairan detik intravascular (normal < 2 detik) Tanda-tanda Syok : Sistem Kardiovaskuler - Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. Temuan

29

- Nadi cepat dan halus (nadi filiform >112 x/menit). - Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah (diastolik <60 mmHg). - Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik. - CVP rendah. Sistem Respirasi - Pernapasan cepat dan dangkal (respirasi > 32x/menit). Sistem saraf pusat - Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan. Sistem Saluran Cerna - Bisa terjadi mual dan muntah Sistem Saluran Kencing - Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien anak 1-2 cc/kgBB/jam Adapun macam-macam penyebab terjadinya syok : Jenis Syok Penyebab Hipovolemik 1. Perdarahan 2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar) 3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare, muntah, obstruksi usus dan lain-lain Kardiogenik 1. Aritmia Bradikardi / takikardi 2. Gangguan fungsi miokard Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan Penyakit jantung arteriosklerotik Miokardiopati 3. Gangguan mekanis Regurgitasi mitral/aorta Rupture septum interventricular Aneurisma ventrikel massif Obstruksi: Out flow : stenosis atrium Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus Obstruktif Tension Pneumothorax Tamponade jantung Emboli Paru Septik 1.Infeksi bakteri gram negative, misalnya: eschericia colli, klibselia pneumonia, enterobacter, serratia, proteus,dan providential. 2. Kokus gram positif, misal: stafilokokus, enterokokus, dan streptokokus

30

Neurogenik

Anafilaksis

Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis dengan quadriflegia atau para flegia) Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan, misal nyeri hebat Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan obat anestesi Rangsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardi jantung mendadak. Hal ini terjadi pada orang yang pingan mendadak akibat gangguan emosional Antibiotic Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin B Biologis Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan gamma globulin Makanan Telur, susu, dan udang/kepiting Lain-lain Gigitan binatang, anestesi local

Menurut beratnya gejala, dapat dibedakan 4 stadium syok;pembagian ini terutama berlaku untuk syok hipovolemik dan berhubungan dengan besarnya jumlah plasma yang hilang:
Stadium 1. Presyok (compensated) 2. Ringan (compensated) Plasma yang hilang 10-15% 750 ml 20-25 % 1000-1200 ml Gejala Pusing, takikardi ringan, sistolik 90-100 mmHg Gelisah, keringat dingin, haus, diuresis berkurang, takikardi > 100/menit, sistolik 80-90 mmHg 3. Sedang (reversible) 30-35 % 1500-1750 ml Gelisah, pucat, dingin, oliguri, takikardi >100/menit, sistolik 70-80 mmHg 4. Berat (irreversible) 35-50 % 1750-2250 ml Pucat, sianotik, dingin, takipnea, anuri, kolaps pembuluh darah, takikardi/tak teraba lagi, sistolik 0-40 mmHg.

31

Patofisiologi Syok :

b. Apa interpretasi keadaan spesifik dan mekanisme ? Jawab : Cutis Marmorata adalah bercak-bercak kemerahan yang berbentuk menyerupai lingkaran (bulat-bulat kemerahan) pada badan, tangan dan kaki. Penyebab cutis marmorata adalah respon pembuluh darah terhadap suhu udara/lingkungan yang dingin dan biasanya akan menghilang setelah bayi dihangatkan. Cutis marmorata bisa juga terjadi karena keadaan trombositopenia. Teraba dingin kompensasi tubuh akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang di tandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ vital tubuh, Rumpleed leed (+). Rumple leed test adalah salah satu untuk menentukan apakah terkena demam berdarah atau tidak. Rumple leed adalah pemeriksaan bidang hematologi dengan melakukan

pembendungan pada bagian lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostik kerapuhan vaskuler dan fungsi trombosit. Prosedur pemeriksaan Rumple leed test yaitu: 1. Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai tekanan 100 mmHg (jika tekanan sistolik < 100 mmHg, pump sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik). 2. Biarkan tekanan itu selama 10 minit (jika tes ini dilakukan sebagai lanjutan dari test IVY, 5 menit sudah mencukupi). 3. Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali. Statis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang telah diberi tekanan tadi kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat atau menyerupai warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak diikat). 4. Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti. Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti, tes Rumple Leed dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae, tetapi terdapat petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leed juga dikatakan positif

32

c. Dari keseluruhan gejala, tanda dan hasil pemeriksaan, apa kemungkinan diagnosis pada kasus Gandis ? Jawab : Kasus ini dilakukan diagnosis banding berdasarkan derajat syok yang ada, yaitu : Manifestasi Klinis Kehilangan darah (%) Denyut Jantung Isi Nadi Tekanan darah sistolik Capillary refill Warna kulit Compensated Hingga 25 Takikardi + Normal atau menurun Normal Normal atau meningkat Dingin, pucat Shock Uncompensated 25 40 Takikardi ++ Menurun + Normal atau menurun Meningkat + Dingin, mottled Irreversible >40 Taki/bradikardi Menurun ++ Tak terukur Meningkat ++

Dingin, deathly pale Frekuensi Nafas Takipnoe + Susah bernafas Takipnoe ++ Tidak berespon Status mental hanya Agitasi ringan atau tidak letargi dengan nyeri kooperatif Dilihat dari manifestasi klinis pada diagnosis banding ini, pada kasus lebih mendekati pada diagnosis syok dekompensata (Uncompensated Shock).

d. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ? Jawab : A. Secara Laboratoris 1. Presumtif Positif (Kemungkinan Demam Dengue) Apabila ditemukan demam akut disertai dua atau lebih manifestasi klinis berikut; nyeri kepala, nyeri belakang mata, miagia, artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI > 1.280 dan atau IgM anti dengue positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed dengue infection. 2. Corfirmed DBD (Pasti DBD) Kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut deteksi antigen dengue, peningkatan titer antibodi > 4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus. B. Secara Klinis Kasus DBD 1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

33

2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa uji tourniquet positif petekia, ekimosis, atau purpura perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan hematemesis atau melena 3. Trombositopenia < 100.00/pl 4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan. Efusi pleura, asites, hipoproteinemi SSD Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan : Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah. e. Apa diagnosis kerja pada kasus ? Jawab : Shock Hypovolemic Decompensation ec. Dengue Hemorraghe Fever Grade IV (Dengue Shock Syndrome) adekuat Nilai Ht normal

34

Infeksi primer dg serotipe virus dengue Antibodi heterolog mengenai virus lain Terbentuk kompleks antigen antibodi
Berikatan dg Fc reseptor di membran sel leokosit terutama makrofag
Virus tidak dinetralisasi oleh tubuh

f. Bagaimana patogenesis pada kasus ? Jawab : Patogenesis secara umum :

Infeksi sekunder dg serotipe virus dengue

Respon antibodi anamnestik (dalam beberapa hari)

Virus bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag Pengeluaran platelet F III Koagulasi konsumtif fibrinogen degredation product faktor pembekuan
Perdarahan masif

Agregasi trombosit Trombosit dihancurka n oleh RES

Trombosit melekat satu sama lain Pengeluaran adenosin di phospat

Proliferasi dan transformasi limfosit dihasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue Terbentuk virus kompleks antigenantibodi aktivasi sistem komplemen Pelepasan C3a dan C5a permeabilitas dinding PD
Perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular

trombositopenia gg. fungsi trombosit Aktivasi sistem koagulasi Aktivasi faktor Hageman Aktivasi sistem kinin

Anoksia Kematian

SYOK

hipovolemik

asidosis Hematokrit , Na , cairan di rongga serosa (efusi pleura, asites) 35

Infeksi sekunder dg serotipe virus dengue Virus bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag

Respon anamnestik (dalam beberapa hari)

Patofisiologi pada kasus :

Epistaksis, kutis marmorata, rumple leed (+)

Terbentuk virus kompleks antigen-antibodi

permeabilitas dinding pembuluh

Perembesan plasma dari intravaskular ke ekstravaskular hipovolemi k curah jantung

Pengeluaran sitokin, IL1, IL6, TNF, IFN

Agregasi trombosit

Hipotalamus anterior (PGE2 ) set point demam

trombosit openia

gg. fungsi trombosit

faktor pembekuan

C Aktivasi simpatis

TD tidak terukur

demam

Perdarahan spontan Konstriksi arr. afferent sekresi vasopresi, RAS aliran darah ke sentral gagal

GFR Anuri

Menahan Na, H2O dlm sirkulasi

Gelisah, Apatis

Pengeluaran epineprin

Hipoksi a Otak

Vasokonstriksi perifer

aliran darah perifer RR 44 x/menit

usaha mendapatkan O2 untuk organ vital

perfusi jaringan tidak adekuat

Capillary refilling > 3 detik

Akral dingin

Nadi filiformis

Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)

36

4.

a. Bagaimana anatomi jalan napas pada anak usia 4 tahun ?

Jawab :

- Anak kecil memiliki kepala besar dan leher pendek sehingga cenderung menyebabkan fleksi leher dan penyempitan jalan napas. - Lidah relatif besar rentan menyebabkan obstruksi jalan napas pada anak-anak yang tidak sadar dan menghalangi pandangan saat laringoskopi. Diameter saluran napas atas yang paling sempit adalah pada bagian trakea dibawah laring (subglottic trachea). Pernapasan anak dominan menggunakan abdomen. Otot yang paling berperan adalah otot diafragma yang lebih mudah lelah. Paru-paru anak belum matang, jika dibandingkan dewasa, luas penampang alveolus anak 10x lebih kecildibanding dewasa. Pada anak kecil, epiglotitis berbentuk tapal kuda dan terproyeksi 45 ke arah posterior mengakibatkan kesulitan untuk melakukan intubasi trakea. Faring tinggi dan anterior (setinggi vertebrae cervical II-III) memudahkan instubasi dengan straight bladelaryngoscope kartilago krikoid merupakan bagian tersempit dari saluran napas bagian atas yang menyilang dan dilapisi oleh epitel berlapis semu bersilia yang diikat oleh jaringan ikat alveolar rentan edema dan sumbatan benda asing dan dapat menimbulkan distress pernapasan.

Trakea masih pendek dan lunak sehingga overekstensi dan overfleksi leher akan menyebabkan kompresi trakea. Selain itu, trakea yang pendek dan simetris dengan sudut carina menyebabkan risiko bergesernya tube dan masuknya benda asing ke bronkus kanan dan kiri lebih tinggi. Perbandingan ukuran trakea pada dewasa (A) dengan anak-anak (B)

b. Apakah tindakan dokter memposisikan posisi hirup telah benar dan bagaimana tindakan yang seharusnya dilakukan oleh dokter ? Jawab : Tindakan dokter memposisikan posisi hirup sudah tepat. Dalam penanganan kasus gawat darurat, airway (jalan napas) harus menjadi prioritas pertama. c. Berapa lamakah seharusnya Golden hour dalam penatalaksanaan kasus ini ? Jawab :

37

Di samping pemberian ventilasi oksigen 100% secara cepat, maksimal 30 menit diberikan resusitasi cairan segera. Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pada penderita SSD dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi <20 mm Hg segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kg BB/jam selama 30 menit, bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kg BB.

d. Apa makna akses vena sulit dapat dan bagaimana tindakan lanjut yang dapat dilakukan ? Jawab : Akses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam keadaan kolaps sehingga diperlukan cara akses lain untuk memberikan cairan pada Gandis yaitu vena section atau intraosseus. Sebaiknya diberikan cairan kristaloid yang isotonis atau yang sedikit hipertonis. Cairan yang dapat dipakai: Ringer Laktat (RL); Glukose 5% dalam half strength NACL 0,9%; RL-D5, dibuat dengan menambahkan 6,25 cc RL dengan 6,25 cc D40%; atau NaCl 0,9% : D10% ditambahkan natrium bikarbonas 7,5% sebanyak 2 cc/kgBB. Plasma/plasma ekspander. Diperlukan pada penderita renjatan berat atau bila tidak segera mengalami perbaikan dengan cairan kristaloid diatas. Bila dapat cepat disiapkan, diberikan sebagai pengganti cairan pertama lalu setelah itu cairan pertama dilanjutkan lagi. Bila setelah pemberian cairan pertama nilai hematokrit masih tinggi dan hitung trombosit masih rendah. Dosis 10-20 cc/kgBB dalam 1-2 jam. Bila nadi/tekanan darah masih jelek atau Ht masih tinggi, dapat ditambahkan plasma 10 cc/kgBB setiap jam sampai total 40 cc/kgBB. Yang digunakan seperti Plasbumin (human albumin 25%), Plasmanate (plasma protein fraction 5%), plasmafuchsin, Dekstran L 40. Dosis/kecepatan pemberian cairan kristaloid. Dosis yang biasa diberikan ialah 20-40 cc/kgBB diberikan secepat mungkin dalam 1-2 jam. Untuk renjatan yang tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20 cc/kgBB/jam dan dapat diulang hingga 2 kali, bahkan bila vena kolaps dimana pemberian yang diharapkan tidak dapat dicapai, maka dapat diberikan dengan semprit secara cepat sebanyak 100200 cc. Untuk menentukan guyur tidaknya pemberian cairan, maka dilakukan pengukuran central venous pressure (CVP/JVP) dengan pemasangan kateter vena sentralis biasanya pada v. Basilica lengan kiri atau kanan, apabila nilai kurang dari 5 maka cairan diguyur sampai nilai=5 dan dipertahankan antara 5-8 cm H20.

38

e. Apa makna kondisi menurun, kesadaran menurun, RR 10x/menit, nadi tidak teraba ? Jawab : Temuan Kondisi menurun Interpretasi Syok tetap berlanjut dan tidak ada tanda perbaikan, masuk ke fase syok irreversible (syok berat) Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh sehingga terjadi Kesadaran menurun kerusakan atau kematian sel dan disfungsi sistem multi organ, asupan O2 ke otak tidak tercukupi sehingga terjadi syok irreversible (syok berat) Tubuh kehilangan cadangan energi tinggi (ATP) terutama RR 10x/menit jantung, sehingga sintesis ATP yang baru hanya 2%/jam, tubuh kehabisan energi untuk usaha mendapatkan asupan O2. Kerusakan/kematian sel dan disfungsi sistem multi organ Nadi tidak teraba karena kegagalan kompensasi tubuh akibat syok yang berlanjut sehingga terjadi perfusi yang semakin buruk.

ekanisme : Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata) Cadangan ATP habis di jantung Depresi miokard Venous return semakin Vasodilatasi arteriol + permeabilitas kapiler Tubuh kehabisan energi Perfusi semakin buruk Nadi tidak teraba RR 10 x/menit anoksia Tidak mampu memenuhi asupan O2 untuk organ vital

posisi hirup dilakukan akses vena tidak dapat ditemukan

Seharusnya dapat dilakukan akses intraoseus atau vena seksi

kegagalan sirkulasi Syok Hipovolemik Fase III (irreversible)

Kesadara n semakin turun

39

f. Bagaimana tindakan seharusnya yang dokter dapat dilakukan sebelum kondisi Gandis semakin memburuk ? Jawab :

Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok tanpa gizi buruk : Pada anak dengan gizi buruk, volume dan kecepatan pemberian cairan berbeda, oleh karena itu cek apakah anak tidak dalam keadaan gizi buruk Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat) Masukkan larutan Ringer Laktat/Garam Normal pastikan aliran infus berjalan lancar Alirkan cairan infus 20 ml/kgBB secepat mungkin.

Umur/Berat Badan (20 ml/kgBB) Volume Ringer Laktat/Garam Normal 2 bulan (< 4 kg) 75 ml 2 < 4 bulan (4 < 6 kg) 100 ml 4 < 12 bulan (6 < 10 kg) 150 ml 1 < 3 tahun (10 < 14 kg) 250 ml

40

3 < 5 tahun (14 19 kg) 350 ml

Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan - Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin Nilai kembali setelah pemberian kedua - Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin Nilai kembali setelah pemberian ketiga - Jika tidak ada perbaikan, periksa apakah ada perdarahan nyata yang berarti: Bila ada perdarahan, berikan transfusi darah 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin (bila ada fasilitas) Bila tidak ada perdarahan, pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik. Bila sudah stabil rujuk ke rumah sakit rujukan dengan kemampuan lebih tinggi yang terdekat setelah pasien stabil Bila telah terjadi perbaikan kondisi anak (denyut nadi melambat, capillary refill < 2 detik) Alur pada Kasus : Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)

Prinsip Tatalaksana : Primary Survey : a. Airway : posisi hirup b. Breathing : ventilasi O2 100% 2L/mnt c. Circulation : - Cairan kristaloid isotonis RL/NaCl 0,9% 10 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit - Cairan koloid sbg lanjutan Dextran 40% 10 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit Secondary Survey : Cari etiologi (perlu transfusi darah/tidak) c. posisi hirup dilakukan d. akses vena tidak dapat ditemukan

Seharusnya dapat dilakukan akses intraoseus atau vena seksi

kegagalan sirkulasi Syok Hipovolemik Fase III (irreversible) Keadaan memburuk Kesadaran menurun RR 10 x/menit Nadi tidak teraba 41

i. Bagaimana cara menentukan seseorang telah meninggal ? Jawab : Mati klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak ireversibel. Mati biologis (kematian semua organ) selalu mengikuti mati klinis bila tidak dilakukan resusitasi jantung paru (RJP) atau bila upaya resusitasi dihentikan. Henti jantung (cardiac arrest) berarti penghentian tiba-tiba kerja pompa jantung pada organisme yang utuh atau hampir utuh. Henti jantung yang terus berlangsung sesudah jantung pertama kali berhenti mengakibatkan kematian dalam beberapa menit. Mati serebral (kematian korteks) adalah kerusakan ireversibel (nekrosis) serebrum, terutama neokorteks. Mati otak (MO, kematian otak total) adalah mati serebral ditambah dengan nekrosis sisa otak lainnya, termasuk serebelum, otak tengah dan batang otak. Mati sosial (status vegetatif yang menetap, sindroma apalika) Berdasarkan waktunya tanda kematian dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Tanda yang segera dikenali setelah kematian. Berhentinya sirkulasi darah. Berhentinya pernafasan. 2. Tanda-tanda kematian setelah beberapa saat kemudian: Perubahan pada mata Perubahan pada kulit Perubahan temperatur tubuh a. Dua jam pertama suhu tubuh turun setengah dari perbedaan antara suhu tubuh dan suhu sekitarnya. b. Dua jam berikutnya, penurunan suhu setengah dari nilai pertama. c. Dua jam selanjutnya, suhu mayat turun setengah dari nilai pertama d. Dua jam selanjutnya, suhu mayat turun setengah dari nilai terakhir atau 1/8 dari perbedaan suhu intial tadi. Lebam mayat Kaku mayat

42

3. Tanda-tanda kematian setelah selang waktu yang lama: Proses pembusukan Saponifikasi atau adiposera Mumifikasi

j. Bagamana pandangan islam pada kasus ? Jawab : Kematian adalah suatu kepastian, seperti halnya pergantian siang dan malam. Engkau masukkan malam ke dalam siang dan Engkau masukkan siang ke dalam malam. Engkau keluarkan yang hidup dari yang mati, dan Engkau keluarkan yang mati dari yang hidup . Dan Engkau beri rezki siapa yang Engkau kehendaki tanpa hisab (batas).(QS.Ali Imran:27). Sehingga kematian tidaklah pantas untuk ditakuti. Adanya kematian bukanlah akhir dari kehidupan, namun menjadi pintu untuk kehidupan selanjutnya bagi yang meninggal dan nasihat bagi kita yang masih hidup . Nasihat agar lebih menghargai kehidupan.

k. Jika pasien ini tertolong, penatalaksanaan apa yang dilakukan terhadap Gandis ? Jawab : Primary Survey : a. Airway : posisi hirup b. Breathing : ventilasi O2 100% 2L/mnt c. Circulation : - Cairan kristaloid isotonis RL/NaCl 0,9% 10 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit - Cairan koloid sbg lanjutan Dextran 40% 10 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit

Secondary Survey : Cari etiologi (perlu transfusi darah/tidak)

Alur Tatalaksana pada kasus Sindrom Syok Dengue :

43

44

45