You are on page 1of 27

LAPORAN TUTORIAL MODUL 4 PERDARAHAN KONTAK Skenario 1

OLEH: KELOMPOK VIII Febi Dahlia Pujicipta Devi Ratna pratiwi Lutfi Ahmad Nur Inzana Dewi Octavia Ghulam Ahmad Mubaraq Andi Wisdawati Wahyudi Haryono Khalidinah iriansyah Dyah Sasmi Kurnia 105420 085 09 105420 155 10 105420 160 10 105420 165 10 105420 186 10 105420 205 10 105420 211 10 105420 241 10 105420 246 10 105420 252 10

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2013

SKENARIO Seorang wanita berusia 40 tahun.P3A0 datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sedikit-sedikit yang di alami setelah berhubungan dengan suami. Sebelumnya pasien sering mengalami keputihan selama 6 bulan, gatal, dan berbau amis. Pasien menikah pada umur 19 tahun.

KATA KUNCI : Wanita 40 thn P3A0 Keluhan : keluar darah pasca coitus. Keputihan di alami sejak 6 bulan,gatal dan berbau amis. Riwayat menikah 19 tahun.

PERTANYAAN : 1. Anatomi dan Histologi yang berhubungan dengan skenario? 2. Jelaskan keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan setelah berhubungan (Kontak)? 3. Mekanisme dari gejala dan hubungannya dengan keluhan utama? 4. Diagnosis Diferential?

5. Diagnosis Klinis berdasarkan informasi dari skenario? JAWABAN : 1. Anatomi dan histologi

Organ genitalia pada wanita terdiri atas organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Eksternal (sampai vagina) memiliki fungsi kopulasi, sedangkan internal memiliki fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, kelahiran.

Gambar 1 Anatomi uterus 1) Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. 2) Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.

3) Corpus uteri Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormonhormon ovarium. 4) Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. 5) Salping / Tuba Falopii Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kirikanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya. o Pars isthmica (proksimal/isthmus) Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet. o Pars ampularis (medial/ampula) Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini. o Pars infundibulum (distal) Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi menangkap ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.

6) Mesosalping Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus). 7) Ovarium Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah & saraf. Anatomi Organ Genitalia Eksterna

Gambar 2 Anatomi genitalia feminine externa 1) Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. 2) Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. 3) Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior). 4) Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.

5) Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. 6) Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. 7) Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa-sisa selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. 8) Vagina muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan).

Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. 9) Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani,antara anus dan vagina. 10) Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. 1

Histologi Uterus

Gambar 3 histologi uterus Pada endometrium memiliki 3 komponen yaitu : (1) lapisan paling dalam : epitel selapi kolumnar melapisi lumen. (2) endometrial stroma : daerah lamina propria yang sangat tebal. (3) endometrial glands : berkembang sebagai invaginasi luminal epithelium dan sebagian besar memanjang ke miometrium. Endometrium dibagi atas 2 daerah, yaitu: Stratum fungsionale: melapisi rongga uterine. Divaskularisasi oleh A.spiralis yang berkelok-kelok sehingga disebut juga coiled arteri. Stratum basale: dekat dengan miometrium. Divaskularisasi oleh A. basalis/ A. straight yang berbentuk lurus dan pendek.

Myometrium terdiri dari 3 lapisan otot yang tidak berbatas tegas. Lapisan paling luar dan paling dalam berjalan longitudinal/oblique, sedangkan lapisan yang ditengah berjalan sirkular. Pada lapisan yang di tengah terdapat pembulu-pembuluh darah besar sehingga disebut stratum vaskulare. Lapisan ini diperdarahi oleh A. arcuata. Makin kea rah serviks sel-sel otot makin berkurang digantikan oleh jaringan pengikat fibrosa. Di serviks, myometrium terdiri dari jaringan pengikat padat irregular yang banyakmengandung serabut elastic dan hanya sedikit sel-sel otot polos. b.) Serviks Secara histology terdiri dari: a) Epitelium b) Jaringan stroma Kedua lapisan ini dipisahkan oleh membrane basalis.

Gambar 4 Histologi ektoserviks Epitel Ektoserviks adalah skuamosa berlapis dan tidak berkeratin, terdiri dari lapisan superficial- intermediate- parabasal- basal. Lapisan superficial bervariasi dalam ketebalannya, tergantung pada derajat stimulasi estrogen. Lapisan basal terdiri dari satu lapis sel dan berada di atas membrane basalis yang tipis.

2. Penyebab Perdarahan kontak Pendarahan kontak dapat didefinisikan sebagai perdarahan rahim abnormal tanpa penyebab organik (sesuai dengan fisiologi organ) yang terjadi pada saat coitus atau pasca coitus. Dengan kata lain, perdarahan tersebut terjadi disebabkan oleh faktor-faktor yang dapat menyebabkan disfungsional dari organ itu sendiri, seperti kanker, tumor, polip, dan lain-lain. Pada suatu waktu, seorang wanita dapat mengalami perdarahan rahim yang abnormal, kejadian ini berkaitan dengan pekerjaan, masalah di rumah tangga, dan kehidupan seksual. Mekanisme dari perdarahan kontak berhubungan dengan faktor penyebabnya. Umumnya sangat berhubungan dengan sifat epitel dari jalan lahir. Seperti adanya erosi pada serviks dan Ca Serviks yang menyebabkan dinding dari serviks menjadi lebih tipis sehingga jika coitus terjadi, dapat menyebabkan perlukaan dan menyebakan perdarahan. Salah satu diagnosis yang dapat membedakan antara perdarahan kontak dan fisiologis adalah dari gejala klinisnya. Umumnya, perdarahan fisiologis terjadi pada masa-masa tertentu sesuai dengan kondisi dari penderita, seperti masa menstruasi. Sedangkan perdarahan kontak ini juga dapat terjadi dalam keadaan tertentu yang berhubungan dengn gangguan dari struktur pada jalan lahir.

Beberapa penyebab dari perdarahan kontak adalah : Cedera pada vulva atau vagina Penganiayaan seksual Peradangan vagina Infeksi rahim Kelainan darah yang menyebabkan pembekuan abnormal (misalnya leukemia atau trombositopenia) Tumor jinak maupun tumor ganas (misalnya fibroid, kista, adenomiosis)

3. Mekanisme dari gejala dan hubungannya dengan keluhan utama Leukorea (white discharge,flour albus,keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Mungkin leukorea merupakan gejala-gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik, adanya gejala ini diketahui penderita karena mengotori celananya. Dapat dibedakan leukorea fisiologik dan leukorea patologik, leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mucus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang, sedang leukorea yang patologik terdapat banyak leukosit. Etiologi keputihan yang berbau yaitu : o Vaginitis atrofik (pada wanita yang telah menopause dan memiliki kadar estrogen rendah). o Vaginosis bakteri / Bacterial Vaginosis (BV): bakteri yang merupakan flora normal vagina tumbuh secara berlebihan, sehingga menyebabkan discharge yang keabuabuan dan berbau amis yang bertambah parah setelah hubungan seksual. BC tidak selalu terjadi karena hubungan seksual. o o o o o o o Kanker vagina atau kanker serviks (jarang menyebabkan discharge berlebihan). Chlamydia Vaginitis deskuatif dan liken planus.

o Benda asing (tampon yang tertinggal). Gonorrhea. Trichomoniasis. Infeksi jamur pada vagina. Infeksi dan penyakit menular seksual lainnya.

Mekanisme terjadinya leukorea pada scenario (akibat adanya neoplasma) :

Anamnesis Menggali informasi dari keluhan utama : Perdarahan pasca coitus Onset atau sejak kapan keluar darah Jumlah (volume) darahnya Disertai nyeri atau tidak Frekuensi perdarahan Riwayat menstruasi Kebiasaan/hiegenitas

Gejala penyerta : Keputihan Onset atau sejak kapan Karakteristik keputihan (warna dan bau) Cairan keluar banyak atau tidak. Disertai gatal atau tidak Riwayat pengobatan Kebiasaan/hiegenitas

Anamnesis sistematis Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga Riwayat perkawinan Perilaku seksual Riwayat pengobatan

Pemeriksaan Fisis Status Vitalis, status gizi, keadaan umum Pemeriksaan dalam Vagina

4. Diagnosis banding a. CARSINOMA SERVIKS Karsinoma serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel di daerah skuamokolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis. Faktor yang mempengaruhi kanker serviks yaitu :

Usia> 35 tahun mempunyai risiko tinggi terhadap kanker leher rahim. Semakin tua usia seseorang, maka semakin meningkat risiko terjadinya kanker laher rahim. Meningkatnya risiko kanker leher rahim pada usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia.

Usia pertama kali menikah. Menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap terlalu muda untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker leher rahim 10-12 kali lebih besar daripada mereka yang menikah pada usia > 20 tahun. Hubungan seks idealnya dilakukan setelah seorang wanita benar-benar matang. Ukuran kematangan bukan hanya dilihat dari sudah menstruasi atau belum.

Kematangan juga bergantung pada sel-sel mukosa yang terdapat di selaput kulit bagian dalam rongga tubuh. Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita yang menjalin hubungan seks pada usia remaja, paling rawan bila dilakukan di bawah usia 16 tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks. Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih rentan terhadap rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker. Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan adanya rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker. Lain halnya bila hubungan seks dilakukan pada usia di atas 20 tahun, dimana sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan.

Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi, dan sering berganti-ganti pasangan. Berganti-ganti pasangan akan memungkinkan tertularnya penyakit kelamin, salah satunya Human Papilloma Virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak sehingga tidak terkendali sehingga menjadi kanker.

Penggunaan antiseptik. Kebiasaan pencucian vagina dengan menggunakan obatobatan antiseptik maupun deodoran akan mengakibatkan iritasi di serviks yang merangsang terjadinya kanker.

Wanita yang merokok. Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lendir serviks pada wanita perokok mengandung nikotin dan zatzat lainnya yang ada di dalam rokok. Zat-zat tersebut akan menurunkan daya tahan serviks di samping meropakan ko-karsinogen infeksi virus. Nikotin, mempermudah semua selaput lendir sel-sel tubuh bereaksi atau menjadi terangsang, baik pada mukosa tenggorokan, paru-paru maupun serviks. Namun

tidak diketahui dengan pasti berapa banyak jumlah nikotin yang dikonsumsi yang bisa menyebabkan kanker leher rahim.

Riwayat penyakit kelamin seperti kutil genitalia. Wanita yang terkena penyakit akibat hubungan seksual berisiko terkena virus HPV, karena virus HPV diduga sebagai penyebab utama terjadinya kanker leher rahim sehingga wanita yang mempunyai riwayat penyakit kelamin berisiko terkena kanker leher rahim.

Paritas (jumlah kelahiran). Semakin tinggi risiko pada wanita dengan banyak anak, apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu pendek. Dari berbagai literatur yang ada, seorang perempuan yang sering melahirkan (banyak anak) termasuk golongan risiko tinggi untuk terkena penyakit kanker leher rahim. Dengan seringnya seorang ibu melahirkan, maka akan berdampak pada seringnya terjadi perlukaan di organ reproduksinya yang akhirnya dampak dari luka tersebut akan memudahkan timbulnya Human Papilloma Virus (HPV) sebagai penyebab terjadinya penyakit kanker leher rahim.

Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama. Penggunaan kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim 1,5-2,5 kali. Kontrasepsi oral mungkin dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim karena jaringan leher rahim merupakan salah satu sasaran yang disukai oleh hormon steroid perempuan. Hingga tahun 2004, telah dilakukan studi epidemiologis tentang hubungan antara kanker leher rahim dan penggunaan kontrasepsi oral. Meskipun demikian, efek penggunaan kontrasepsi oral terhadap risiko kanker leher rahim masih kontroversional. Sebagai contoh, penelitian yang dilakukan oleh Khasbiyah (2004) dengan menggunakan studi kasus kontrol. Hasil studi tidak menemukan adanya peningkatan risiko pada perempuaN pengguna atau mantan pengguna kontrasepsi oral karena hasil penelitian tidak memperlihatkan hubungan dengan nilai p>0,05.

Etiologi: Infeksi viruS : HPV (HUMAN PAPILLOMA VIRUS ) tipe 16,18,31,45. Seksual dini. Keputihan bias di sebabkan oleh jamur dan bakteri (clamidia)

Patofisiologi:

Infeksi virus diawali dengan menempelnya protein virus pada dinding sel dan mengekstraksi semua protein sel itu kemudian semua protein sel ditandai (berupa garis-garis) berdasarkan polaritasnya. Jika polaritasnya sama dengan polarutas virus maka, dapat dikatakan bahwa sel tersebut telah terinfeksi virus HPV (human pailoma virus).

Human Papiloma Virus (HPV) terdiri dari regiom E dan L. yang dapat menyebabkan keganasan adalah region E6 dan E7. Pada saat terjadi integrasi (penyatuan) DNA virus dengan DNA sel tubuh maka akan menyebabkan region E2 virus tidak berfungsi, selain itu hal ini juga memyebabkan E6 dan E7 teraktivasi. Region E6 berfungsi untuk menginaktifasikan gen p53 yang berfungsi sebagai supresi pertumbuhan sel tumor, sehingga jika gen p53 terinaktifasi maka yang terjadi adalah kegagalan pengendalian pertumbuhan sel dan sel membelah terus tanpa terkontrol sampai terjadi dysplasia.

Gejala Klinis: Stadium dini tanpa gejala Gejala awal : vaginal discharge berbau & perdarahan vagina pasca kontak Tahap lanjut : nyeri pelvik, nyeri tulang belakang (hidronefrosis), hematuria, hematokezia, fistel rektovagina Diagnosa: Dapat di lakukan dengan melakukan tes pap.Tes pap di rekomendasikan pada wanita yang tengah aktif melakukan hubungan seksual atau menikah.Setelah melakukan pemeriksaan tes pap sebanyak tiga kali selama setahun, interval pemeriksaan dapat lebih tinggi (tiap 3 tahun sekali). Bagi kelompok wanita yang beresiko tinggi ( infeksi HPV,HIV,kehidupan seksual yang beresiko). Di anjurkan untuk melakukan tes pap setiap tahun.Pemastian diagnosis di lakukan dengan biopsy serviks. Diagnosis ca serviks di peroleh melalui pemeriksaan klinis berupa anamnesis,pemeriksaan ginekologi termasuk evaluasi kelenjar gretah bening. Pemeriksaan panggul dan pemeriksaan rectal.Biopsy serviks, sedangkan tes pap atau kuret endo serviks merupakan pemeriksaan yang tidak adekuat. Pemeriksaan radiologi berupa foto thorax,IVP,CT-scan di lakukan jika di curigai terjadi perluasan penyakit. Pemeriksaan laboratorium dapat di lakukan berupa pemeriksaan darah tepi, tes fungsi ginjal, dan tes fungsi hati, di perlukan untuk mengefaluasi fungsi organ serta menentukan jenis pengobatan yang akan di berikan.

Penanganan: Terapi karsinoma serviks dilakukan bila mana diagnosis telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan la njutan (tim kanker / tim onkologi). Pemilihan pengobatan kanker leher rahim tergantung pada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita, dan rencana penderita untuk hamil lagi. Lesi tingkat rendah biasanya tidak memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang abnormal seluruhnya telah diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi. Pengobatan pada lesi prekanker bisa berupa kriosurgeri (pembekuan), kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi), pembedahan laser untuk menghancurkan sel-sel yang abnormal tanpa melukai jaringan yang sehat di sekitarnya dan LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. o Pembedahan Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker sering kali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa

kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pembedahan merupakan salah satu terapi yang bersifat kuratif maupun paliatif. Kuratif adalah tindakan yang langsung menghilangkan penyebabnya sehingga manifestasi klinik yang ditimbulkan dapat dihilangkan. Sedangkan tindakan paliatif adalah tindakan yang berarti memperbaiki keadaan penderita. Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti penyakit jantung, ginjal dan hepar. o Terapi penyinaran (radioterapi) Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV sebaiknya diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Apabila sel kanker sudah keluar ke rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada stadium IV A. Terapi penyinaran efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada dua jenis radioterapi yaitu radiasi eksternal yaitu sinar berasal dari sebuah mesin besar dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5

hari/minggu selama 5-6 minggu. Keduannya adalah melalui radiasi internal yaitu zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. Efek samping dari terapi penyinaran adalah iritasi rektum dan vagina, kerusakan kandung kemih dan rektum dan ovarium berhenti berfungsi. o Kemoterapi Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan

pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis kanker dan fasenya saat didiag nosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi secara kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan. Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain lain.

Prognosis : Penderita dgn pengobatan primer mempunyai rekurensi 1 tahun : sekitar 50% 2 tahun : lebih dari 80%

Rekurensi > 70% mempunyai pemeriksaan sitologi serviks dan vagina yang abnormal.

b. CARSINOMA ENDOMETRIUM Karsinoma endometrium berasal dari endometrium, karena berasala dari korpus uteri, juga disebut karsioma uteri. Dari keganasan ginekologik, karsinoma endometrium menempati 20-30%,bersama karsinoma serviks uteri, karsinoam ovarium merupakan 3 jenis keganasan ginekologik yang paling sering kutemukan. Karena kekhususan lokasi anatomisnya, kavum uteri dan vagina berhubunagn dengan dunia luar, gejala awal karsinoma endometrium seperti perdarahan pervaginam dapat cepat menarik perhatian dokter maupun pasien, mudah ditemukan dini.Umumnya kasus ketika ditegakkan diagnosis lesi masih terbatas pada uterus selain terdapat lapisan otot cukup tebal melapisi endometrium sehingga tidak mudah mnyebar, metastasis terjadi relative lambat, maka prognosis relative baik. Etiologi: Etiologi karsinoma endometrium belum jelas.Melalui survey epidemiologi dan ekspremen etiologinya dianggap sbb. Infertilitas Menarke dini atau menopause tertunda Kekacauan fungsi hipofisis Penyakit ovary feminisasi Hormone estrogen eksogen

Gejala Klinis: Gejala yang paling sering di jumpai adalah perdarahan uterus yang abnormal yang berupa metroragia atau perdarahan pasca menopause dan / keputihan. Faktor Resiko: Factor predisposisi penyakit ini adalah obesitas, ransangan estrogen yang terus menerus , menopause yang terlambat ( lebih dari 52 tahun ) nulipara, siklus anovulasi, obar tamoksiven dan hyperplasia endometrium. Sedangkan factor yang melindungi

terhadap kanker endometrium adalah pil kontrasepsi.( resiko relative =0,5 ) yang di gunakan sekurang kurangnya 12 bulan, proteksi dapat berlansung sampai 10 tahun, merokok ( resiko relative 0,7) khususnya wanita obesitas. Diagnosis: Diagnosis di buat melalui biopsy endometrium atau kuretae diagnostic. Hasil negative dari biopsy endometrium pada kasus dengan keluhan simptomatis perlu di lanjutkan dengan kuretase bertingkat dengan kawalan histeroskopik, sebab biopsy endometrium mempunyai false ngatif rate 5-10 %. Diagnosis pasti dapat di buat dengan pemeriksaan sampel histopatologi. Kuretase bertingkat di lakukan bila di curigai adanya infiltrasi ke endometrium . Praoperasi perlu di lakukan pemeriksaan termasuk foto paru-paru dan tes pap untuk menyingkirkan kelainan serviks, pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti pemeriksaan darah tepi, tes fuungsi hati dan fungsi ginjal, elektrolit untuk menyingkirkan kemungkinan ada nya penyakit sistemik yang di alami atau adanya metastasis accoult dan CA-125. Pemeriksaan sigmoidoskopi atau barium enema perlu di pertimbangkan bila di dapatkan masa tumor di luar uterus dengan keluhan symptom pada saluran cerna atau ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit kanker colon.CT-Scan dapat di lakukan pada kasus kasus untuk mengidentifikasi lokasi primer kanker. STADIUM SURGIKAL PATOLOGI ( FIGO 1988 ) I I-A I-B I-C : terbatas pada ovarium : mengenai 1 ovarium, kapsul intak : mengenai ke-2 ovarium, kapsul intak : kapsul ruptur, tumor pada permukaan. Sel ganas ditemukan dalam cairan asites dan peritoneum II IIA IIB : meluas ke pelvis : ditemukan pada uterus & tuba : ditemukan pada jaringan pelvis lain

IIC : sel ganas pada cairan asites atau peritoneum I I-A I-B I-C : terbatas pada ovarium : mengenai 1 ovarium, kapsul intak : mengenai ke-2 ovarium, kapsul intak : kapsul ruptur, tumor pada permukaan. Sel ganas ditemukan dalam cairan asites dan peritoneum II IIA IIB : meluas ke pelvis : ditemukan pada uterus & tuba : ditemukan pada jaringan pelvis lain

IIC : sel ganas pada cairan asites atau peritoneum Penanganan: Stadium IA, IB Pembedahan - Ooforektomi + reseksi tumor - histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi Stadium IC Pembedahan - Ooforektomi + reseksi tumor - histerektomi + salpingoooforektomi, bilateral + omentektomi Terapi radiasi : radioisotop intraperitoneal Kemoterapi : kombinasi Cis platinum dan Endoxan

Stadium II Pembedahan - Ooforektomi + reseksi tumor - histerektomi + salpingoooforektomi bilateral, omentektomi, eksisi adhesi, biopsi diafragma dan pelvis Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis Kemoterapi

Stadium III Pembedahan : sito reduktif Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis Kemoterapi

Stadium IV Pembedahan : debulking Terapi radiasi paliatif Kemoterapi Relaps dan rekuren : Pembedahan : second look laparotomy Terapi radiasi paliatif Kemoterapi

c. KARSINOMA VAGINA

Kanker vagina adalah tumor ganas yang terjadi di vagina. Kanker vagina bisa berasal dari penyebaran kanker serviks, atau berasal dari penyebaran kanker selaput endometrium, kanker ovarium dan kanker selaput corion, selain itu kandung kemih, saluran kencing atau sel rectum juga seringkali bisa menyebar sampai vagina. Etiologi dan Faktor Resiko : Penyebab pada kanker vagina belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor resiko yang dapat mamicu timbulnya kanker vagina, seperti : Usia

Sekitar 50% penderita karsinoma skuamosa adalah wanita berusia 60 tahun ke atas, Sebagian besar kanker vagina ditemukan pada wanita yang berusia 50-70 tahun. DES (dietilstilbestrol)

DES adalah suatu obat hormonal yang banyak digunakan pada tahun 1940-1970 untuk mencegah keguguran pada wanita hamil. Sebanyak 1 diantara 1000 wanita yang ibunya mengkonsumsi DES, menderita adenokarsinoma sel bersih pada vagina maupun serviks. Resiko tinggi jika ibu mengkonsumsi DES pada usia 16 minggu. Adenosis vagina

Dalam keadaan normal vagina dilapisi oleh sel gepeng yang disebut sel skuamosa . Pada sekitar 40% wanita yang telah mengalami menstruasi, pada vagina bisa ditemukan daerah-daerah tertentu yang dilapisi oleh sel-sel yang serupa dengan selsel yang ditemukan di dalam kelenjar rahim bagian bawah dan lapisan rahim. Keadaan ini disebut adenosis. Hal tersebut terjadi pada hamper semua wanita yang terpapar oleh DES selama perkembangan janin.

Infeksi HPV (human papiloma virus)

HPV adalah virus penyebab kutil kelamin yang ditularkan melaui hubungan seksual. Hubungan seksual pertama pada usia dini Berganti-ganti pasangan Melakukan hubungan seksual dengan seseorang yang sering berganti-ganti pasangan. Gejala klinis: Kebanyakan kanker vagina tidak member gejala pada stadium awal. Kerusakan pada lapisan vagina dan menyebabkan terbentuknya luka terbuka yang mengalami perdarahan dan terinfeksi. Perdarahan setelah melakukan hubungan seksual (contact bleeding). Kadang sakit saat bersetubuh (dispareuni). Perdarahan pervaginam bila ada luka pada tumor. Pengeluaran cairan encer dari vagina merupakan gejala lanjut akibat nekrosis dan infeksi, cairan encer akan berbau busuk. Kanker yang berukuran besar akan mempengaruhi fungsi kandung kemih dan rectum sehingga penderita mengalami urgensi untuk berkemih dan mengalami nyeri ketika berkemih. Terasa ada benjolan. Pernah histerektomi karena penyakit pre-invasif Tes Pap pernah abnormal. bisa

Diagnosis: Untuk menangkap lesi pramaligna dikerjakan usapan vaginal untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif dengan pengecatan menurut Papanicolaou (Pap smear). Pada pemeriksaan rutin berkala, dilakukan pengambilan bahan dari ekto- dan endoserviks. Kolpomiksrokopi dilakukan untuk mendeteksi dini. Diagnosis karsinoma vagian primer hanya boleh dibuat, setelah dilakukan pemeriksaan secara teliti. Kemungkinan metastasis dari tumor lain dapat disingkirkan. Endometriosis di kavum Douglas, dapat menembus ke

bagian atas/ proksimal vagina dengan gambaran klinik menyerupai karsinoma. Dengan biopsi dua kelainan tersebut dapat dibedakan. Untuk metastasis koriokarsinoma di vagina, yang tidak dapat dibiopsi karena akan ada perdarahan banyak yang dapat berakibat fatal, dengan penetapan Beta-HCG (petanda/marker tumor) mudah dibedakan. Penanganan : Untuk tingkat 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedahkrio (cryosurgery), penggunaan sitostatika topikal atau sinar laser. Untuk klinik I dan II dilakukan operasi atau penyinaran. Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan operasi pada karsinoma serviks uterus, hanya vaginektomi dilakukan lebih luas (>1/2 puncak vagina harus diangkat), sedangkan operasi pada bagian bawah vagina mendektai operasi pada karsinoma vulva. Sehubungan dengan letak kandung kemih atau rektum sangat dekat, menjalarnya proses ke salah satu alat tersebut, kadang-kadang memerlukan pertimabangan eksenterasi panggul posterio/anterior dengan kolostomi dan/atau ureterostomi (ini termasuk operasi onkologik yang canggih, memerlukan keterampilan operator dan seleksi pasien yang ketat). Radioterapi eksternal dengan sumber Cobalt-60 atau Linac (Linear accelerator) dengan dosis total 4000-6000 rad, sendang penyinaran internal dengan brakiterapi menggunakan sumber radium atau Cesium-137 intrakaviter/intersttial. Kemoterapi dengan peraturan VAC (Vincristine, Actinomisin-D, dan Cytoxan/Endoxan) hanya untuk pengobatan embrional rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides) pada anak-anak, yang ternata efektif. Tumor ini berbentuk polipoid seperti anggur yang berasal dari bagian atas vagina dan dapat menonjol keluar sampai di introitus vagina. Penyebarannya secara hematogen ke paru-paru atau tulang.

DAFTAR PUSTAKA

Theopilus B. dkk.Buku Ajar Anatomi Umum. Makassar: Bagian Anatomi FK Unhas 2008 Wan Desen. Buku Ajar Onkologi. Jakarta: UI Press 2011 Anwar M.dkk.Ilmu Kandungan Edisis Ketiga. Jakarta.Bina Pustaka 2011 Llewellyn-Jones D : Malignancy of the female genital tract in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology. 6th ed Mosby 1999
Jawetz,dkk.2008. Mikrobiologi kedokteran edisi 23. Jakarta:EGC Lowy DR, Schiller JT (2006). "Prophylactic human papillomavirus vaccines.". J. Clin. Invest. 116 (5): 116773. doi:10.1172/JCI28607. PMID 16670757. PMC: 1451224. http://www.jci.org/articles/view/JCI28607. Retrieved 2007-12-01.

You might also like