FORMAT PENGKAJIAN DATA WILAYAH PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT PRODI DIV BIDAN PENDIDIK STIKES AISYIYAH YOGYAKARTA RT..

PEDUKUHAN. DESAKECAMATAN..KABUPATEN..DIY BULAN.. 1. DATA UMUM A. GEOGRAFI 1. Peta Wilayah Binaan 2. Batas-batas wilayah: a. Utara : b. Selatan : c. Timur : d. Barat : 3. Luas wilayah : Ha 4. Pembagian geografis a. Tanah rumah dan pekarangan : ................... Ha b. Tanah tegalan : ...................Ha c. Tanah pesisir : ................... Ha 5. Pembagian Administrasi Daerah a. Jumlah RW (Rukun Warga) : b. Jumlah RT (Rukun Tetangga): 6. Keadaan tanah : 7. Iklim : 8. Curah hujan : B. DEMOGRAFI 1. Jumlah penduduk : .jiwa a. Laki-laki : jiwa (.%) b. Perempuan : jiwa (.%) 2. Jumlah KK (Kepala Keluarga) : KK a. KK laki-laki : ............ KK (..............%) b. KK Perempuan : . KK (.............%) 3. Sex ratio =( ) 4. Kepadatan penduduk 5. Dependencyratio = =

6. Komposisi penduduk menurut golongan umur dan jenis kelamin Umur Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Jumlah (tahun) (%) (jiwa) (jiwa) (%) 04 59 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 > 65 Jumlah 7. Piramida Penduduk 65 ke atas 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 10 14 59 04 0 0 Umur (tahun)

Persentase (%)

25

20

PEREMPUAN 15 10 5

LAKI-LAKI 5 10

15

20

C. DATA SOSIAL EKONOMI 1. DATA EKONOMI a. Penghasilan penduduk Jumlah Penghasilan Kurang dari Rp. 750.000,Rp. 750.000,- s/d Rp. 2.000.000,Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,Lebih dari Rp. 5.000.000,Jumlah b.

Jumlah KK

Persentase (%)

Mata Pencaharian Kepala Keluarga Mata Pencaharian Jumlah Prosentase (%) 1. Pegawai Negeri 2. Pegawai Swasta 3. ABRI 4. Pensiunan 5. Pengrajin 6. Petani 7. Pedagang 8. Buruh 9. Tidak bekerja Jumlah c. Fasilitas perekonomian penduduk (industri dan perdagangan): 1) Jumlah Pasar : . 2) Jumlah toko/warung : . 3) Jumlah koperasi :. 4) Jumlah Bank : . 5) Jumlah Industri kerajinan : . 6) Jumlah perusahaan makanan : . 7) lain-lain : . d. Sarana transportasi penduduk : . e. Sarana informasi dan komunikasi: 1) Media cetak : . 2) Media elektronika : .. 3) Komunikasi : . 2. DATA PENDIDIKAN a. Fasilitas Pendidikan : tidak ada 1) TK : 2) SD : 3) SLTP : 4) SLTA : 5) PERGURUAN TINGGI / AKAD: .

b. Pendidikan Kepala Keluarga Pendidikan KK 1) Tidak sekolah/tidak tamat SD 2) Tamat SD 3) Tamat SLTP 4) Tamat SLTA 5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad. 6) Pasca Sarjana JUMLAH c. Tingkat Pendidikan Penduduk Tingkat Pendidikan 1. Tidak sekolah/tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Tamat Perguruan Tinggi/Akad. 6. Pasca Sarjana JUMLAH

Jumlah

Prosentase (%)

Jumlah

Prosentase (%)

4. DATA SOSIAL BUDAYA a. Sarana Peribadatan: 1) Jumlah Masjid : 2) Jumlah Mushola : 3) Jumlah Gereja : 4) Jumlah Pura : 5) Jumlah Wihara : b. Pemeluk agama/kepercayaan: Agama/Kepercayaan Jumlah Persentase Islam Katolik Kristen Hindu Budha Aliran Kepercayaan Jumlah c. Suku/bangsa : ....................................... d. Bahasa : ....................................... e. Nilai, keyakinan, kepercayaan dan adat-istiadat penduduk: f. Sarana Olah raga: Lapangan bulutangkis : di Lapangan Sepak bola : di Lapangan Volly : di Lapangan tenis meja : di

Lain-lain : di g. Sarana Kesenian : 1) Gedung Kesenian : ....................................... 2) Gedung Bioskop : ....................................... 3) Gedung serba guna : ...................................... 4) Lain-lain (sebutkan) : ...................................... h. Tempat pertemuan/rapat warga: .................................. i. Jenis Kesenian daerah : .......................................

5. ORGANISASI SOSIAL DAN TOKOH MASYARAKAT a. Organisasi Sosial/masyarakat: 1) Posyandu 6) Dasa Wisma 2) LPMD 7) PMR 3) TPA 8) Pramuka 4) Kelompencapir 9) Kel. Belajar 5) PKK 10) Lain-lain (sebutkan) b. Tokoh Masyarakat 1) Dukuh : 2) Ketua RW : 3) Ketua RT : 4) Ketua Dasa Wisma : 5) Ketua Karang Taruna : 6) Ketua kel. Pengajian : 7) Ketua kader Kesehatan : 8) Ketua kelompok belajar : 9) Lain-lain (sebutkan) : c. Peran serta masyarakat : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. II. DATA KESEHATAN MASYARAKAT A. VITAL STATISTIK 1. Angka Kelahiran Umum (CBR) = (Jml bayi lahir slm 1 tahun x 1000) Jml pddk pertengahan tahun 2. Angka kematian umum (CDR) = (Jml Pddk mati slm 1 tahun x 1000) Jml pddk pertengahan tahun 3. Angka kematian bayi (IMR) = (Jml bayi mati waktu tertentu x 1000) Jml bayi lahir hidup

4. Angka kematian balita = (Jml balita mati waktu tertentu x 1000) Jml balita dalam waktu sama 5. Angka kematian ibu bersalin (MMR)h = (Jml ibu mati masa persalinan x 1000) Jml bayi lahir hidup 6. Angka Kesakitan Penyakit tertentu = (Jml penderita penyakit tertentu dalam waktu tertentu x 1000) Jml penduduk dalam waktu yang sama 7. Jumlah perkawinan : . tahun Jumlah perceraian : ........................ tahun 8. Migrasi Penduduk 1) Datang : ................................ 2) Pergi : .............................. orang B. STATUS GIZI MASYARAKAT 1. BALITA a. Jumlah BBLR (Berat Badan Lahir Rendah): . (.%) b. Status Gizi Balita 1) Gizi Baik : ..balita (%) 2) Gizi Kurang : ..balita (%) 3) Gizi BGM (Bawah Garis Merah) :..balita (%) c. Jumlah Balita defisiensi Vit.A : 2. IBU HAMIL a. Jumlah Bumil normal : orang b. Jumlah Bumil yang anemia : orang c. Jumlah Bumil Resiko tinggi : . orang d. Jumlah ibu hamil seluruh : orang 3. PENDUDUK a. Jumlah penderita gondok : b. Jumlah penduduk gizi kurang : 4. CAKUPAN PELAYANAN UPGK (Upaya Peningkatan Gizi Keluarga) a. K/S = (Jml balita yang telah didaftar dan diberi KMS x 100%) Jumlah seluruh balita b. D/S = (Jml balita yang hadir x 100%) Jumlah seluruh balita c. N/D = (Jml balita yang naik timbangannya x 100%) Jumlah balita yang hadir d. N/S = (Jml balita yang naik timbangannya x 100%) Jml seluruh balita e. S-36= (semua anak balita yang sudah mencapai 36 bulan/3 tahun x 100%) Jumlah seluruh anak balita f. L (anak yang sudah lulus) =

C. CAKUPAN KIA Sasaran bayi : ................... orang Sasaran ibu hamil : ................... orang Sasaran ibu bersalin : orang 1. K1 : .% 2. K4 :.% 3. Persalinan oleh nakes (Pn) :.% 4. Deteksi resti bumil oleh nakes : .% 5. Deteksi resti bumil oleh masyarakat : .% 6. Kunjungan neonatal : .% 7. Kunjungan ibu nifas :.% 8. Penanganan komplikasi obtetri : .% 9. Penanganan komplikasi neonatal : .% 10. Kunjungan bayi : .% 11. Pelayanan kesehatan balita dilayani MTBS : .% 12. Pelayanan anak balita (12-59 bulan) : .% (minimal 8x tumbang dan 2x/tahun pemberian vitamin A) 13. Cakupan peserta KB aktif : .% D. CAKUPAN IMUNISASI 1. BCG : . = .% 2. DPT Combo I : . = .% 3. DPT Combo II : . = .% 4. DPT Combo III : . = .% 5. HEPATITIS B : . = .% 6. IPV I : . = .% 7. IPV II :. = .% 8. IPV III : . = .% 9. IPV IV : . = .% 10. Campak : . = .% 12. TT Caten : . = .% 13. TT BUMIL : . = .% E. AKSEPTOR KB 1. Jumlah PUS 2. Jumlah Akseptor : . orang : (%) Jumlah Prosentase (%)

Jenis 1. OP (Oral Pil) 2. Co (Condom) 3. Suntik 4. IUD 5. MOW 6. Metode Alami Jumlah

F.FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 1. Jumlah RS/ tempat tidur : ................................................................... 2. Jumlah Puskesmas/Pustu : ................................................................... 3. Jumlah Pos kesehatan Desa : ................................................................... 4. Jumlah Posyandu/POD : ................................................................... 5. Jumlah Dokter Praktek Swasta ; ................................................................... 6. Jumlah polindes/RB : ................................................................... 7. Jumlah Bidan Praktek Swasta : ................................................................... 8. Jumlah pengobatan tradisional : ................................................................... 9. Jumlah Apotik : ................................................................... 10. Jumlah TOGA : ................................................................... 11. Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat. a. Baik : ................. (........%) b. Sedang : ................. (........%) c. Kurang : ................. (........%) H. PETUGAS KESEHATAN/KADER KESEHATAN 1. Jumlah dokter Umum/spesialis/gigi : ...../...../..... 2. Jumlah Bidan/perawat/sanitarian : ...../...../..... 3. Jumlah PLKB : orang 4. Jumlah dukun terlatih : .................orang 5. Jumlah Kader : .................orang a. Kader Gizi : .................orang b. Kader Kesehatan Desa : .................orang c. Kader Kesehatan Lingkungan : .................orang 6. Guru UKS : .................orang 7. Dokter kecil : .................orang 8. Lain-lain (sebutkan) : .................orang I. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN (triwulan terakhir) 1. Posyandu : ....................................................................................... 2. Pertemuan Kader : ....................................................................................... 3. Pelatihan Kader : ....................................................................................... Materi Pelatihan 4. Penyuluhan KB : ....................................................................................... 5. Penyuluhan Kesehatan : ....................................................................................... Materi penyuluhan

J. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT KELUARGA SAKINAH (PHBSKS) PENDUDUK NO INDIKATOR Jumlah Persentase KK (%) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Ibu hamil memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatan Ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe secara teratur PUS mengikuti KB Bayi telah diimunisasi Bayi diberi ASI eksklusif Balita ditimbang secara rutin tiap bulan Buang Air Besar (BAB) di jamban Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari Tidak ada sampah berserakan Penampungan air (bak mandi, WC, vas bunga, minum burung dan barang lain di luar rumah) bebas jentik nyamuk Lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan jumlah penghuni Kebiasaan gosok gigi minimal 2 kali sehari Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB dan kuku bersih Semua anggota keluarga tidak merokok Makan buah dan sayur Semua anggota keluarga umur 10 tahun ke atas melakukan aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit setiap hari Tahu tentang penyakit TBC, HIV AIDS, DBD Menjadi anggota JPKM (askes, dana sehat, jamsostek, jamkesos, askeskin, dll) Memiliki TOGA atau persediaan obar di rumah/kotak obat Sholat berjamaah dalam keluarga setiap hari Membaca A-Quran setiap hari Melaksanakan puasa wajib dan sunah Mengeluarkan zakat, infaq dan sodakoh secara rutin Mempunyai tabungan haji Memiliki biaya anggaran/tabungna untuk biaya sekolah Semua anggota keluarga minimal telah menempuh pendidikan wajib 9 tahun Ada jam wajib belajar dalam keluarga Memberikan pendidikan nonformal seperti TPA dan kelompok belajar Memiliki tabungan untuk keperluan mendadak

31. 32. 33. 34. 35. 36.

Anggota keluarga aktif dalam kegiatan masyarakat/ kegiatan social Membiasakan makan dalam keluarga Melaksanakan rekreasi minimal 1 kali dalam 1 tahun Tidak terjadi KDRT Telah memiliki kartu keluarga/ KTP/SIM Menghindari melihat TV yang dapat mempengaruhi perkembangan psikologi anak (ex: sinetron, film kekerasan, dll)

Klasifikasi Keluarga Klasifikasi Keluarga Ber-PHBS: 1. Merah(<25 % ) 2. Kuning(= 25% - 50% ) 3. Hijau (51% - 75%) 4. Biru (76%) K.

Klasifikasi Pedukuhan Sehat Qiriyah Thoyyibah 1. Sehat Qiriyah Thoyyibah I (PHBSKS Biru < 25%) 2. Sehat Qiriyah Thoyyibah II (PHBSKS Biru 25% - 50%) 3. Sehat Qiriyah Thoyyibah III (PHBSKS Biru 50% - 75%) 4. Sehat Qiriyah Thoyyibah IV (PHBSKS Biru > 75%)

P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi) HPL Risiko Rencana Tempat Persalinan Pendamping Ambulan Calon persalinan Pendonor Jml. Tabulin Ket.

No Nama Ibu Hamil

L. No

KADARZI (Keluarga Sadar Gizi) Indikator Keluarga makan aneka ragam makanan Keluarga (Ibu hamil dan Balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang BB Keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari Ibu hanya memberi ASI sampai umur 6 bulan Keluarga biasa makan pagi Keluarga mengkonsumsi suplemen gizi bagi yang membutuhkan Jumlah Persentase(%)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nn

Penilaian Keluarga Sadar Gizi No Klasifikasi 1 2 Kadarzi: Hijau (Jika semua kriteria iya) Tidak Kadarzi: Kuning(Jika ada kriteria yang tidak dilakukan) Jumlah

Jumlah

Persentase (%)

b. PENILAIAN RUMAH SEHAT No I A Komponen dinilai Komponen Rumah Langit-langit Kriteria Nilai Bobot 25 1 2 3 Tidak ada Ada, kotor dan rawan kecelakaan Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan serta tinggi tidak kurang dari 2,75 m Bukan tembok (Non Permanen) Semi permanent Permanen/ papan kedap air Tanah Papan/ plesteran yang retak atau berdebu Diplester/ Ubin/ Keramik sebagian Diplester/Ubin/ Keramik seluruhnya Tidak ada Ada Ada pintu utama dan pintu belakang Ada pintu ruang tidur Ada pintu setiap ruang/kamar Ada, luas <10% luas lantai Ada, luas 10% luas lantai Ada, luas >10% luas lantai Tidak ada Ada Ada asap dapur keluar dengan sempurna Tidak terang,tidak dapat untuk membaca Kurang terang Terang, tidak silau dapat untuk membaca Digunakan bersama untuk seluruh keluarga, terbuka, tidak tertutup Tertutup tirai terpisah antara orang tua, anak laki-laki dan perempuan Tertutup pintu terpisah antara orang tua, anak laki-laki dna perempuan 0 1 2* 1 2* 3 0 1 2* 3 0 1* 1 2* 3 0 1* 2 0 1* 2* 0 1 2* 0 1* 2 Hasil Nilai

Dinding

D E

1 2 3 Lantai 1 2 3 4 Jendela kamar tidur 1 dan ruang keluarga 2 Pintu 1 2 3 Ventilasi 1 2 3 Lubang asap dapur 1 2 3 Pencahayaan 1 2 3 Kamar 1 2 3

Mushola pribadi

1 Tidak ada ruangna khusus untuk sholat 2 Ada tempat khusus untuk sholat, dibatasi tirai 3 Ada ruang khusus dan permanen untuk sholat JUMLAH Nilai x Bobot 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Ada,bukan milik sendiri Ada, milik sendiri Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat

1 2* 3

II A

Sarana Sanitasi Sarana air bersih 1. Sumur gali 2. SPT 3. PAM Jamban (Sarana pembuangan kotoran) SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) Sarana pembuangan sampah/tempat sampah

25 1 2* 3 0 1 2* 0 1 2* 0 1 2* 3

Tidak ada Ada, tidak memenuhi syarat Ada dan memenuhi syarat Tidak ada Ada, jarak dengan sumber air <10 m Ada, jarak dengan sumber air 10 m atau dialirkan ke riol kota 1 Tidak ada 2 Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup 3 Ada, kedap air dan tidak tertutup 4 Ada, kedap air dan tertentu JUMLAH Nilai x Bobot

III A

Perilaku Penghuni Membuka jendela kamar tidur dengan ruang keluarga Membersihkan rumah dan halaman Membuang tinja (kotoran manusia) semua anggota keluarga Membuang sampah

31 1 2 3 1 2 3 1 Tidak pernah Kadang-kadang Setiap hari dibuka Tidak pernah Kadang-kadang Setiap hari Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ halaman/ sembarangan 2 Kadang-kadang ke jamban 3 Setiap hari ke jamban 1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ halaman/ sembarangan 2 Kadang-kadang ke tempat sampah 3 Setiap hari ke tempat sampah 1 Tidak pernah 2 Satu minggu sekali 3 Lebih dari 1 kali dalam 1 minggu JUMLAH Nilai x Bobot 0 1 2* 0 1 2* 0 1 2* 0 1 2* 0 1* 2

Menguras, menutup dan mengubur

IV A B C D E F

Lain-Lain Kepadatan Penghuni Tikus Lalat Kecoa Nyamuk Kandang ternak

19 1 < dari 8 m per orang 2 > dari 8 m2 per orang 1 Ada 2 Tidak ada 1 > 5 ekor 2 5 ekor 1 Ada 2 Tidak ada 1 Ada 2 Tidak ada 1 Tidak terpisah dari rumah 2 Terpisah dari rumah, jarak <10m 3 Terpisah dari rumah, jarak >10m JUMLAH Nilai x Bobot TOTAL
2

1 2* 1 2* 1 2* 1 2* 1 2* 0 1 2*

Keterangan: 1. Cara Menghitung hasil Penilaian = Nilai x Bobot 2. Interpretasi hasil penilaian rumah a. Rumah sehat = 1.157 b. Rumah tidak sehat = < 1.157 *Syarat minimal rumah sehat No Klasifikasi 1 Rumah memenuhi kriteria 2 Rumah tidak memenuhi kriteria Jumlah

Jumlah . .

Persentase (%) . .