AMENOREEA

AMENOREEA

Amenoreea: absena sau oprirea anormal a menstruaiei.

Amenoreea primar

se definete FIE ca absena menstrelor pn la vrsta de14 ani, cu absena creterii sau a dezvoltrii caracterelor sexuale secundare . SAU absena menstrelor pn la 16 ani, cu dezvoltarea normal a caracterelor sexuale secundare.

Amenoreea secundar
se

definete ca oprirea menstruaiei pentru cel puin 6 luni sau pentru o perioad de cel puin 3 din din cele 3 cicluri anterioare (independent de lungimea acestora).

FIZIOPATOLOGIE
Estradiolul plasmatic stimuleaz ngroarea endometrului. Progesteronul, produs de corpul galben format dup ovulaie , transform endometrul proliferativ n endometru secretor. Dac nu se instaleaz o sarcin, acest endometru secretor se prbuete i se elimin ca snge menstrual.

FIZIOPATOLOGIE
Vrsta primei menstruaii (MENARHA) variaz geografic, cu media ntre 13-16 ani.

FIZIOPATOLOGIE

Numrul foliculilor primordi din ovarul femeii ajunge la 7 milioane n timpul lunii a VII-a de via intrauterin. Dup realizarea acestei rezerve nu se mai formeaz ali foliculi primordiali. n unele cazuri, lipsa regularitii ciclurilor menstruale este un semn precoce de diminuare a fertilitii, respectiv de insuficien ovarian prematur

FIZIOPATOLOGIE

Pn la 20 de ani, ciclurile menstruale se stabilizeaz ca durat, lungime i frecven, cu variaii reduse, pn la 40 de ani.

FIZIOPATOLOGIE

In primul an de la menarh: lungimea acceptat a ciclului este ntre 23 i 90 de zile (5, pespectiv 95 de percentile). La 4 ani de la menarh: 23- 50 de zile.

La 7 ani de la menarh, lungimea ciclurilor este mai stabil: 27 38 de zile (5, pespectiv 95 de percentile). 10% din femei au cicluri la 28 de zile

FRECVENA ?

Amenoreea secundar: prevalen aprox. 3% Amenoreea primar: prevalen aprox. 0.3% ntre 10 i 20% din femeile cu infertilitate au amenoree. Circa 50% din atletele de performan (antrenamente ce nsumeaz alergarea a peste 150 km pe sptmn), respectiv 44% dintre balerine au amenoree.

Etiologia amenoreei primare

Amenoreea primar Caracterele sexuale secundare prezente

Sarcina Retard constituional Malformaii genito-urinare : himen imperforat, sept vaginal transversal, absena vaginului, cu sau fr uter funcional Sd. de rezisten la androgeni: cariotip XY sau testicul feminizant Sindrom Turner (absena parial sau complet a unui din cromozomii X)

HIMEN IMPERFORAT

HIMEN IMPERFORAT

Amenoreea primar Caracterele sexuale secundare absente

Disfuncie hipotalamic: boli cronice, anorexie, scdere masiv n greutate, stress Insuficien de gonadotrofine: Sd. Kallman (cu anosmie) Hidrocefalie Tumori ale hipotalamusului sau hipofizei Insuficien hipofizar

Hiperprolactinemie
Insuficien gonadic: disgenezie/agenezie ovarian, insuficien ovarian prematur (nainte de 40 de ani, cel mai frecvent de cauz auto-imun)

Hipotiroidism

Etiologia amenoreei secundare

FR SEMNE DE ANDROGENI N EXCES

Fiziologic: sarcin, lactaie, menopauz Iatrogen: adm. de MPA depot, radio- sau chemoterapie Afeciuni sistemice: boli cronice, hipo/hipertiroidie

FR SEMNE DE ANDROGENI N EXCES

Cauze uterine: stenoze de col, Sd. Asherman (aderene intra-uterine) Cauze ovariane: insuficien ovarian precoce. Cauze hipotalamice: scdere n greutate, sport, boli cronice, stress emoional Cauze hipofizare: hiperprolactinemie, insuf. hipofizar, Sd. Sheehan

Cauze prin leziuni hipotalamo-hipofizare: tumori craniene iradiate, traume cerebrale, TBC

CU SEMNE DE ANDROGENI N EXCES

SOP Sd. Cushing Hiperplazie adrenal congenital (cu debut tardiv) Tumori productoare de androgeni (suprarenale sau ovariene)

S.O.P.

Hirsutism, acnee, alopecie, infertilitate, obezitate i tulburri menstruale (amenoreea n 19% din cazuri). ECO: mici chisturi ovariene la periferia ovarului. (Peste 1/3 din populaia feminin are ovare polichistice la examinarea ecografic !!!) Nivele crescute de testosteron, prolactin, LH

Nivel normal de FSH

Creterea rezistenei la insulin cu hiperinsulinemie compensatorie.

S.O.P.

Hiperprolactinemia

Ademonul hipofizar este cauza cea mai frecvent a hiperprolactinemiei (60% din cazuri). Medicaie : fenotiazine, haloperidol, clozapine, metoclopramid, droperidol, metildopa, cimetidin stimuleaz secreia de prolactin) Idiopatic Prolactina acioneaz direct n hipotalamus - reduce amplitudinea i frecvena pulsaiilor de GnRH.

Hiperprolactinemia: cea mai frecvent tulburare endocrin a femeii tinere

Amenoreea- legtura cu greutatea corporal

Este puin probabil existena unui ciclu menstrual regulat dac IMC este sub 19 (normal 20-25).
Scderea ponderal se poate datora unei boli, exerciii fizice intense, tulb. de alimentaie (anorexia nervoas)

Amenoreea post-pill'

Absena menstruaiei cel puin pentru 6 luni, dup ntreruperea adm. de contraceptive orale combinate.
Probabil prin inhibarea tranzitorie a secreiei de GnRH.

Idem n cazul contracepiei cu progestative (pilule sau Mirena)

EVALUAREA AMENOREEI
Anamneza elucideaz cauza n 85% din cazuri: - Semne de sarcin - Semne asociate: galactoree, hirsutism, valuri de cldur, vagin uscat - Modificri ale greutii - Istoricul ciclurilor anterioare - Nivelul exerciiilor fizice - Intervenii : chiuretaje, iradiere, ooforectomie, histerectomie - Medicaie: progestative, CO, chimioterapie

EXAMENUL CLINIC
nlimea i greutatea Hirsutism, acnee, voce groas, clitoris mrit Semne de afectare tiroidian Acanthosis nigricans

Galactoree
Fund de ochi: n suspiciunea de tumor hipofizar Examinare pelvin

Complicaii i prognostic

Osteoporoza : amenoreea se asociaz cu deficit de estrogeni deci cu risc crescut de apariie a osteoporozei. Bolile cardiovasculare

Risc de boli cardiovasculare mai mare chiar la tinere (prin deficit de estrogeni) n caz de SOP risc de apariie al bolilor cardiovasculare, HTA, diabet zaharat tip 2

Complicaii i prognostic

Hiperplazia de endometru : la femei cu amenoree dar fr deficit de estrogeni crete riscul de hiperplazie de endometru sau carcimon endometrial Infertilitate: femeile cu amenoree n general nu ovuleaz Stress psihic: anxietate (griji n privina lipsei fertilitii, feminitii sau sarcinii nedorite).Diagnosticarea unei malformaii cromozomiale sau organice este totdeauna traumatic pentru pacient i pentru partener.