PREZENTAIA PELVIAN

DEFINIIE
Extremitatea pelvin a ftului este n contact cu Mai multe tipuri: 1. Prez. pelvian decomplet modul feselor 66% 2. Prezentaie pelvian complet 31% 3. Prez. pelvian decomplet modul genunchilor,
modul picioarelor rar, la marii prematuri
2

strmtoarea superioar a bazinului osos matern.

Tipuri de prez.pelvian
Complet Decomplet

Varietile de poziie
1. 2. 1. 2.
Reperul = creasta sacrat Varietile anterioare: SISA SIDA Varieti posterioare: SISP SIDP
4

Varietile de poziie SISA SIDP

PREZENTAIA PELVIAN

S-a sugerat c operaia cezarian n caz de prezentaie pelvian ar fi o cale de reducere a problemelor perinatale asociate, astfel c n multe ri n acest moment operaia cezarian reprezint calea cea mai utilizat n naterea n prezentaie pelvian. Cu toate acestea prezentaia pelvian este asociat cu un risc crescut de handicap ulterior, independent de calea de natere. Acest fapt sugereaz c eecul adaptrii n prezentaie cefalic ar putea fi n unele cazuri un marker al unei afectri fetale.

INCIDENA
20% la 28 de sptmni de sarcin la
aproximativ 3-4% la termen, ca urmare a culbutei ftului. Acest proces pare c este un proces activ n care un ft cu structur i tonus normale adopt poziia celei mai bune adaptri la spaiul normal intrauterin.

Etiologie
Legea lui Pajot = adaptarea coninutului la conintor, cu culbuta care
duce la prezentaia cefalic dup luna a VII - a

Persistena la termen a prezentaiei pelviene poate fi asociat cu

anormaliti ale ftului, lichidului amniotic, localizrii placentei sau ale uterului. Uneori aceste anormaliti pot fi aparent nesemnificative la fel cum de multe ori nu decelm o cauz aparent pentru prezentaia pelvian. Mortalitatea i morbiditatea perinatale sunt mai ridicate n cazul feilor nscui n prezentaie pelvian comparativ cu cei n cranian, cauzele principale fiind: prematuritatea, anomaliile congenitale fetale, asfixia sau traumatismul la natere.

Acomodarea ar putea fi mpiedicat de ...

1. Factori fetali
Prematuritate RCIU Sarcin multipl Malformaii fetale (hidrocefalie, etc) Hiper-extensia capului fetal

2. Factori materni
Hipoplazie uterin Malformaii uterine, mioame, etc Paritatea Compresie extrinsec (chiste, tumori, etc)

10

3. Factori ovulari
Lichidul amniotic hidramnios,oligoamnios Placenta praevia Cordon scurt, circulare

11

Diagnostic n trim. III

Palparea abdominal polul fetal de la
nivelul fundului uterin = dur, rotund, mobil (craniu) Auscultaia BCF peri/sub-ombilical; T.V. lipsa palprii polului cefalic; - frecvent escavaia pelvin este liber-neocupat nainte de travaliu

12

Diagnostic n trim. III

Dg. de certitudine ecografia: 1. Confirm prezentaia 2. Evalueaz elementele decisive pentru
alegerea cii de natere

13

Diagnostic n timpul travaliului

T.V. furnizeaz cele mai multe date Fesele + anul inter-fesier =decomplet Picioarele = complet Creasta iliac n prelungirea pliului interfesier = varietatea de prezentaie

14

Prezentaie pelvian n trim.III Versiunea Extern

Prez. Pelvian descoperit cu ocazia
ecografiei la 32 SG: re-confirmare la 34-35 SG Tentativ de versiune prin manevr extern la 36 SG = transformarea unei prezentaii pelviene n prezentaie cefalic, prin rotarea ftului trans-abdominal

15

Versiunea Extern
Avantaje : 1. reducerea numrului de operaii cezariene 2. confort i mai mult siguran la natere

Procent de reuit aprox. 50%

16

Versiunea Extern
Contra-indicaii 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Placenta praevia sau anterioar Ft malformat sau cu suferin fetal Deflexia capului fetal Gemelaritate Moarte fetal in utero Uter cicatriceal Membrane rupte, oligoamnios Izoimunizare feto-matern Mama n travaliu
17

Versiunea Extern euat ...

V.E. contra-indicat sau euat = alegerea
cii de natere

Calea de natere = polemic acerb ntre

avocaii cii naturale i cei ai operaiei cezariene programate

18

V.E. euat calea de natere ?

Criterii de acceptare a cii naturale: 1. Radiopelvimetria bazin osos matern 2. 3. 4. 5.
normal ??? Lipsa de deflexie a capului fetal Greutate <3800-4000 g (limite variabile) S nu existe obstacol praevia (placenta, miom) Consimmntul mamei
19

V.E. euat calea de natere ?

Factori de prognostic rezervat pentru calea 1. 2. 3. 4. 5. 6.
natural de natere : Pelviana complet Ruptura prematur a membranelor Vrsta mamei > 35 ani Obezitatea Talia mic a mamei Uter cicatricial

20

Declanarea artificial a travaliului ?

DA, dac colul este favorabil i dac calea
natural este acceptat de mam ! Nu se efectueaz amniotomia nainte de dilataie complet

21

Mecanismul de natere
Dilataia: Nu se accept perioade lungi de stagnare Dac apare stagnarea dilataiei: distocie de dinamic? sau mecanic? pelviana care se dilat bine se nate bine Ruperea membranelor la dilataie complet Ocitocin nu are contra-indicaii, obligatorie la dilataie complet
22

Mecanismul de natere
Anestezia peridural: De dorit - risc de manevre obstetricale! Dilataia complet: Se ateapt coborrea pelvisului(30-60 min) Efortul expulziv ncepe cnd pelvisul fetal a ajuns la perineu Epiziotomie DA, reduce rezistena i permite efectuarea manevrelor de extracie
23

Mecanismul de natere
Particulariti: Diametrele cefalice nu au timp s se acomodeze la bazin Capul fetal trebuie s rmn flectat deasupra strmtorii superioare Braele i capul trebuie degajate repede dup ce pelvisul s-a nscut

24

Mecanismul de natere
Absolut de evitat: 1. Rotaia posterioar a spatelui = risc de acroare a mentonului de marginea superioar a simfizei pubiene 2. Ridicarea braelor = NU ATINGE pelvisul nainte de apariia omoplailor la vulv

25

Ridicarea braelor

26

Mecanismul de natere
Din punct de vedere didactic putem analiza 3 nateri: 1. Naterea pelvisului 2. Naterea umerilor 3. Naterea capului
n realitate, o singur natere !
27

Mecanismul de natere
Naterea pelvisului: 1. Diametrul bi-trohanterian (DBT) angajare oblic la strmtoarea superioar , antero-posterior la strmtoarea inferioar 2. oldul anterior fixat sub simfiz, se degaj primul 3. Spatele fetal se orienteaz anterior, cu diametrul bi-trohanterian n transvers
28

Mecanismul de natere
Naterea umerilor: 1. Angajarea se face ntr-un diametru oblic al strmtorii superioare 2. Rotaia intern n excavaia pelvin 3. Degajarea n diametrul transvers, braele cznd singure

29

Mecanismul de natere
Naterea capului: 1. Angajarea ntr-un diametru oblic al strmtorii superioare 2. Rotaia : sub-occiputul n spatele simfizei 3. Mentonul aplicat pe perineu 4. Degajarea capului

30

Manevre obstetricale
Vermelin Naterea pelvisului se produce fr nici o intervenie Nou- nscutul se nate spontan DAR recomandarea este s se termine naterea prin degajarea braelor + ridicarea ftului = prevenirea asfixiei neonatale
31

Derularea naterii 1

32

Derularea naterii 1

33

Derularea naterii 2 Pelviana complet

34

Derularea naterii 2 Pelviana decomplet

35

Manevrele obstetricale
Se descriu manevre pentru extragerea n prezentaie pelvian a unui ft care iniial s-a prezentat n aezare transvers: Versiunea intern + Marea extracie Astzi, aceste manevre se practic DOAR pentru extracia celui de-al II-lea geamn; pentru ftul unic n transvers = op. cezarian
36

Manevre obstetricale: extracia corpului + a membrelor superioare

Mica extracie Traciune la nivelul bazinului fetal Orientarea diametrului bi-acromial (DBA) ntr-un diametru oblic al strmtorii superioare Traciune nspre jos + rotaie cu DBA n diametrul AP al strmtorii inferioare Umerii (anterior respectiv posterior) se degaj fr rotaie la vulv
37

Mica extracie

38

Manevre obstetricale: extracia corpului + a membrelor superioare

n cazul ridicrii braelor: Lovset: Rotaie dubl de 180 a ftului, fr introducerea minii prin vagin La fiecare rotaie umrul posterior coboar sub promontoriu Suzor eliberarea umrului anterior, o singur rotaie de 180 i eliberarea umrului devenit anterior
39

Manevra Lovset

40

Manevre obstetricale: extracia capului ultim

Se descriu 2 tipuri de blocare a capului ultim: 1. Deasupra strmtorii superioare = eroare diagnostic, calea vaginal este contraindicat, manevrele de extracie sunt riscante op. cezarian 2. n excavaia pelvin cteva manevre disponibile + aplicarea de forceps
41

Blocarea capului ultim

42

Manevre obstetricale: extracia capului ultim

Manevra Bracht (sau ajutorul manual) Dup ce omoplaii au ajuns la vulv se face priza corect pe coapsele ftului Trunchiul se ridic lent spre sus Spatele ftului este rsturnat pe abdomenul mamei Capul se degaj spontan
43

Manevra Bracht

44

Manevra Bracht

45

Manevre obstetricale: extracia capului ultim

Mauriceau Ftul este plasat clare pe cal pe antebraul drept; 2 degete n gura ftului, care apas la baza limbii i flecteaz capul fetal Mna stng n bretea pe umerii ftului, care execut traciunea spre jos Cnd occiputul este fixat sub simfiz, antebraul drept ridic ftul cu degajarea 46 capului

Manevra Mauriceau

47

Concluzii
Nu se recomand nici una din atitudinile prea

tranante n alegerea cii de natere Calea vaginal are locul su bine definit mai ales c politica op.cezariene sistematice genereaz indiscutabil riscuri O proporie de nateri pe cale vaginal n prezentaie pelvian de aprox. 50% pare corect Recurgerea la op.cezarian trebuie s fie oricnd posibil chiar dac beneficiul nu este absolut dovedit (doar la primipare)
48

CONCLUZII
Incidena prezentaiei pelviene descrete de la 20% la

29-32 SG pn la 3-4% la termen La mam prez.pelvian crete riscul naterii prin op.cezarian La ft prez.pelvian crete riscul prolabrii de cordon i al unei nateri dificile Comparativ cu naterea n prez.cranian, rezultatele perinatale sunt mai slabe, indiferent dac naterea s-a produs pe cale vaginal sau prin op.cezarian Generalizarea naterii prin op.cezarian va duce la dispariia antrenamentului n asistarea naterii vaginale
49

CONCLUZII
Pacienta trebuie informat despre
riscurile i beneficiile operaiei cezariene (planificate) comparativ cu ale naterii vaginale (planificate) n caz de prezentaie pelvian la termen, att n ceea ce privete sarcina actual ct i eventualele sarcini ulterioare. (grad A)
50

CONCLUZII
Pacientele trebuie informate c operaia
cezarian reduce mortalitatea i morbiditatea neonatal precoce comparativ cu naterea pe cale vaginal la feii la termen n prezentaie pelvian. (grad A) Pacientele trebuie informate c nu exist dovezi care s ateste c pe termen lung sntatea copiilor nscui n prezentaie pelvian la termen este dependent de calea de natere.(grad A)
51

CONCLUZII
Pacientele trebuie informate c operaia cezarian
efectuat pentru prezentaie pelvian genereaz o cretere redus a complicaiilor imediate serioase, comparativ cu naterea pe cale vaginal. (grad A) Pacientele trebuie informate c operaia cezarian pentru prezentaie pelvian nu genereaz riscuri pentru sntatea ulterioar pe termen lung, dac nu considerm alte sarcini. (grad A) Pacientele trebuie informate c efectul pe termen lung al operaiei cezariene efectuat pentru prezentaie pelvian la termen este greu de prevzut n privina rezultatelor viitoarelor sarcini, att n ceea ce privete mama ct i copilul. (grad C)

52

CONCLUZII
Se impune o selecie atent a pacientelor care vor nate pe
cale vaginal un ft n prezentaie pelvian. (grad C) Pacientele care prezint pe lng prezentaie pelvian prezint i alte condiii cu potenial nefavorabil vor fi informate despre creterea riscurilor la naterea pe cale vaginal, att pentru ele, ct i pentru nou-nscut. Pelvimetria radiologic nu se impune de rutin. (grad B) Chiar dac diagnosticul unei prezentaii pelviene s-a fcut pentru prima dat doar n timpul travaliului acest fapt nu reprezint o containdicaie pentru naterea pe cale vaginal. (grad C)

53