Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

OPERAIA HARTMANN OPERAIE DE SALVARE

A. Vasilescu, E. Trcoveanu Clinica I Chirurgie, I. Tnsescu Vl. Buureanu Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
HARTMANN'S PROCEDURE RESCUE OPERATIONS (ABSTRACT): Hartmann's procedure is the surgical resection of the superior rectum, rectosigmoid jonction and sigmoid colon with closure of the rectal stump and colostomy. It is is an alternative to Dixon procedure and it was used to treat complicated distal colon cancer (obstruction and peritonitis) or diverticulitis (Hinchey stage III-IV). These days the indication to this procedure are limited to emergency surgery when immediate anastomosis is not possible, palliative surgery in colorectal cancer. During this procedure, the lesion is removed, the distal bowel closed intraperitoneally, and the proximal colon is brought to the stoma. It can be done by both open and laparoscopic approach. We describe a surgical technique and the problems that can occur. Hartmann's procedure has been reported to have a morbidity with rates ranging from 23% to 69% and a mortality rate ranging from 1% to 28%. Laparoscopic Hartmanns procedure are technically feasible procedures with reasonable outcomes. Today Hartmann's procedure is still considered a valid alternative to localized or generalized peritonitis caused by perforation of the bowel secondary to the cancer or diverticulitis and in cases with viable but injured proximal bowel that precludes safe anastomosis. KEY WORDS: HARTMANN PROCEDURE, COLON CANCER, PERITONITIS, MALIGNANT BOWEL OBSTRUCTION, DIVERTICULITIS. Coresponden: Dr. Alin Vasilescu, medic specialist chirurg, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, str. Independentei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: vasilescu.alin@gmail.com*

Operaia Hartmann reprezint intervenia prin care se rezec partea inferioar a sigmoidului i rectului, cu nchiderea bontului rectal i aducerea poriunii proximale n colostomie iliac stng terminal. Definiia exact a operaiei Hartmann a suscitat numeroase controverse privind nivelul inferior, rectal sau sigmoidian, al seciunii intestinale. Operaia Hartmann adevrat implic obligatoriu deschiderea peritoneului din Douglas i seciunea ampulei rectale, pe cnd n operaia Hartmann fals seciunea intestinal inferioar intereseaz poriunea inferioar a sigmoidului sau jonciunea recto-sigmoidian [1]. n sensul strict al termenului, operaia Hartmann, imaginat ca o alternativ a operaiei anterioare Dixon, este o intervenie rectosigmoidian care presupune ablaia poriunii superioare a rectului mpreun cu bucla distal a sigmoidului, la care se adaug abandonarea n pelvis subperitoneal a captului distal (rectal) i aducerea captului proximal (sigmoid) n colostomie terminal stng. Definitorie pentru operaia Hartmann este ligatura i seciunea vaselor hemoroidale superioare [2]. Prin extensia termenului, se folosete expresia operaie de tip Hartmann (a la Hartmann) pentru orice colectomie segmentar urmat de nchiderea captului colonic distal i de colostomie proximal [2].

received date: 10.03.2010 accepted date: 18.04.2010

201

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

n practic, seciunea intestinal inferioar se poate efectua deasupra sau la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene, n partea superioar sau mijlocie a ampulei rectale sau oriunde pe cadrul colic. n 1921 chirurgul francez Henri Albert Hartmann a descris procedeul care i poart numele pentru extirparea tumorilor maligne colice rectosigmoidiene, complicate la care nu existau condiii pentru refacerea tranzitului intestinal pe ci naturale n acelai timp operator. n 1950 Boyden propune acest procedeu pentru perforaiile diverticulare ale colonului descendent i sigmoid. Obiectivul principal consta n ndeprtarea colonului sigmoid, sau rectului afectat de un proces tumoral, inflamator sau traumatic. Colectomia era urmat de realizarea unui anus terminal iliac stng. Realiznd o exerez echivalent cu a unei colectomii segmentare sigmoidiene, operaia Hartmann avea avantajul de a prezenta un minimum de riscuri imediate i de a oferi posibilitarea restabilirii continuitii digestive n viitor. n practic, aceast perspectiv se reducea la 10-20% din cazuri. Introducerea suturii mecanice a crescut aceast inciden la 30-50% pentru cancer i 90% pentru sigmoidite. Indicaiile operaiei Hartmann s-au modificat n timp. Imaginat ca alternativ a operaiei Dixon, operaia Hartmann era o procedur precaut care, excluznd timpul de anastomoz, era indicat n cazurile n care efectuarea acesteia devenea periculoas, n special n condiii de urgen [2]. n aceste situaii, intervenia era indicat n cancerul de sigmoid perforat, cancerul sigmoidian ocluziv, la bolnavii cu risc crescut, obezi, n caz de viabilitate dubioas a bontului distal [3]. Intervenia se mai poate practica pentru boal Crohn sigmoidian perforat sau boal Crohn anorectal sever [4,5], leziuni traumatice cu peritonit stercoral (plgi anfractuoase, rupturi cu leziuni ireversibile), volvulus de sigmoid cu necroz de ans (Fig. 1), diverticulit colic perforat cu peritonit stercoral scor Hinchey III-IV (Tabel 1) [5,6]. Chiar n caz de peritonit acut generalizat care complic o diverticulit colic, cu perforaie, indicaiile sunt n scdere n zilele noastre, fiind preferat ca alternativ la operaia Hartmann rezecia primar cu lavaj colonic intraoperator [7]. Totui, cu toate progresele n anestezie i terapie intensiv i chiar n tehnica chirurgical, peritonitele stercorale vechi, de origine diverticular, impun efectuarea operaiei Hartmannn ca operaie salvatoare [8,9].

Fig. 1. Volvulus de colon sigmoid iterativ cu colit ischemic Arhiva Clinicii I Chirurgie

202

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Indicaiile operaiei Hartmann n cancerul colic stng ocluziv s-au redus la ora actual, fiind nlocuite cu realizarea unei anastomoze colo-colice imediate, protejate de o ileostomie sau de colectomie total cu anastomoz ileo-rectal. Multe studii originale pledeaz pentru chirurgia ntr-un timp n carcinoamele ocluzive ale colonului stng i ale rectului, operaia Hartmann rmnnd indicat doar la pacienii cu risc anestezic crescut [10]. Autorii asiatici susin c procedeul Hartmann rmne o opiune valid pentru bolnavii prezentai n urgen, cu peritonit sau ocluzie prin cancer, diverticulit perforat, volvulus, colite ischemice, perforaii iatrogene sau traumatice [11].
TABEL 1 Clasificarea Hinchey pentru pacienii cu diverticulit Abcese pericolice localizate Abcese intraabdominale la distan sau retroperitoneale, care pot fi drenate percutan Abcese intraabdominale la distan sau retroperitoneale complexe, cu/fr fistule Peritonit generalizat purulent Peritonit fecal

I IIA IIB III IV

Autorii germani susin c anastomoza primar n urgen trebuie rezervat doar cazurilor selectate n care indicele de risc este favorabil [12], n ocluziile vechi la bolnavi vrstnici cu risc nalt anestezico-chirurgical, operaia Hartmann rmnnd indicaia preferat. Operaia Hartmann desi nu mai este la mod rmne totui o bun opiune pentru paliaia simptomelor la pacienii cu cancer de colon stng ocluziv sau perforat stadiul IV, care nu sunt candidai la rezecie curativ. Rezecia oncologic este acceptat doar pentru tumorile n stadiul II [13]. Fistulele anastomotice cu peritonit stercoral dup chirurgia colic pot beneficia de operaia Hartmann [14]. Dup S. Gavrilescu, indicaiile actuale ale operaiei Hartmann sunt: - strile biologice care reclam terminarea rapid a operaiei (bolnavi vrstnici, anemici, cu insuficien cardio-respiratorie sever, cu caexie neoplazic; - sepsisul peritoneal sever (tumori perforate, necroz de colon, perforaii traumatice); - ocluzia intestinal cu incongruen de lumen ntre capetele colo-rectale restante dup exerez (tumori avansate, volvulus de sigmoid); - traumatisme ano-perineale grave, asociate cu delabrri importante recto-colice; - modificri ale peretelui colic, cu scderea rezistenei parietale (rectit radic, diverticulit, colit ischemic) [2]. Operaia Hartmann considerat a nu mai fi n vog, se practic nc pe scar larg. n Anglia n perioada 2001-2002 s-au efectuat 3950 procedee Hartmann efectuate pentru leziuni benigne i maligne [15]. Chiar dac acest tip de intervenie se practic din ce n ce mai rar astzi, ea trebuie cunoscut deoarece n activitatea unui chirurg pot apare situaii n care procedeul Hartmann rmne o soluie salvatoare. n urgen, pregtirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitent hidroelectrolitic i acidobazic, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal i dezinfecia tegumentelor abdomenului. Sunt necesare antibioprofilaxia i prevenirea accidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxia reduce incidena complicaiilor infecioase postoperatorii de la 30% la sub 10%. Antibioprofilaxia utilizeaz cefalosporine de a 2-a i a 3-a generaie, metronidazol, administrate i.v., imediat preoperator i la 24 de ore postoperator.

203

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Se folosete de elecie anestezia general, cu intubaie orotraheal, care permite o explorare amnunit a abdomenului, o relaxare muscular perfect, stabilitate hemodinamic, oxigenare corect i constant, confort chirurgical crescut. Intubaia traheal i ventilaia controlat sunt obligatorii. Postoperator bolnavul va fi monitorizat n secia de terapie intensiv. Analgezia postoperatorie pentru primele 24-72 ore se poate realiza prin anestezie epidural. Instrumentarul este cel obinuit pentru interveniile abdominale mari (trusa pentru intervenii pe tubul digestiv), la care se adaug deprttor autostatic, valve abdominale mari, aspirator, bisturiu electric. Pentru scurtarea timpului intervenei se poate folosi sutura mecanic. n cadrul dispozitivului operator bolnavul se afl n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie la 90 (pregtite pentru perfuzie i monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat n regiunea lombar pentru a expune mai bine regiunea submezocolic. Se trece o sond vezical de la nceputul interveniei, nainte de a realiza asepsia. Se abordeaz o cale venoas central. Pe perioada interveniei va fi instalat o sond gastric. Chirurgul se aeaz la stnga bolnavului, cu dou ajutoare n faa sa. Dezinfecia cmpului operator se face de la linia bimamelonar pn n 1/3 superioar a coapsei i lateral pn la nivelul flancurilor, ct mai jos posibil. Cmpul operator se delimiteaz cu cmpuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplic un cmp adeziv. Dac, iniial, Hartmann a utilizat incizia care i poart numele (incizie oblic n fosa iliac stng), astzi, frecvent, se practic deschiderea abdomenului pe linia median subombilical. Alte tipuri de incizii utilizate sunt inciziile transrectale, pararectale sau incizia arcuat Barraya-Turnbull. Dup izolarea peretelui abdominal se instaleaz un deprttor abdominal autostatic. Explorarea chirurgical complet va stabili, n funcie de aspectul leziunilor locale, indicaia interveniei Hartmann. Acest timp are ca scop precizarea poziiei tumorii, a lungimii buclei sigmoidiene, a eventualelor tumori colice sincrone, prezena metastazelor hepatice(ecografie intraoperatorie) i peritoneale. Tumora care poate fi i perforat, va fi izolat prin nvelirea ntr-o compres i cu ligaturi stenozante deasupra i dedesubtul ei. Se ncepe prin eliberarea colonului sigmoid i a mezoului su de cele cteva reflecii peritoneale care l leag de perete sau, la femei, de anexa stng. Este deschis rdcina secundar a mezosigmei i se ncepe decolarea mezocolonului, cu identificarea ureterului stng la nivelul ncrucirii cu vasele iliace. Se repereaz nivelul viitoarei seciuni colice superioare, care va veni la perete n colostomie iliac stng, fr traciune. Odat reperat acest punct, se incizeaz faa superioar a mezocolonului sigmoid pornind de la colon n direcia venei mezenterice inferioare. Cele 2 incizii peritoneale laterorectale se unesc la nivelul fundului de sac Douglas pe faa anterioar a rectului. Dup identificare se ndeprteaz peretele vezical i se continu disecia n spaiul rectovezical sau rectovaginal. Arcada colic este identificat, ligaturat i secionat. Se ligatureaz ultimele artere sigmoidiene i trunchiul arterei hemoroidale superioare dup decolare retrorectal.

204

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Urmeaz izolarea prin cmpuri betadinate i seciunea colic superioar, ntre o pens coprostatic i o pens Kocher, captul secionat fiind izolat. Seciunea colic sau rectal inferioar se realizeaz dup ligatura mezorectului i a aripioarelor laterale. Seciunea inferioar se poate realiza simplu cu ajutorul unui stapler linear TA 55 (Fig. 2A, B). sau, dac seciunea este joas, cu ajutorul unui stapler articulat roticulator. Dup agrafare, se aplic pe bontul distal o pens clamp n L, pe care se realizeaz seciunea, apoi se ndeprteaz piesa [16]. Dac nu utilizm sutura mecanic, se va proteja cavitatea pelvin cu cmpuri, se trec dou fire tractoare pe marginile laterale ale rectului, seciunea colic realizndu-se ntre dou pense n L. Se sutureaz trana de seciune n unul sau dou planuri, cu puncte separate sau n surjet. Firul, eventual colorat, trebuie identificat n timpul al doilea al operaiei Hartmann. Se realizeaz o colostomie iliac stng terminal, de preferat traversnd muchiul drept abdominal i cu tunel subperitoneal, n condiii tehnice perfecte deoarece este posibil ca aceasta s rmn definitiv. n ocluzie stoma se deschide pe mas (Fig 2C, D). n final, se practic lavaj peritoneal cu ser fiziologic cald i se plaseaz un tub de dren n Douglas. Variantele tehnice sunt legate de tipul de abord (clasic sau laparoscopic), tipul de incizii n abordul clasic, ntinderea rezeciei, ce poate interesa i ampula rectal, realizarea colostomiei terminale (cu sau fr tunel subperitoneal). Operaia Hartmann laparoscopic, practicat destul de rar, o vom prezenta separat. A B

Fig. 2 Operaia Hartmann pe cale clasic Bolnav de 86 de ani, obez, risc ASA 3, operat n urgen pentru ocluzie intestinal, mecanic prin cancer de colon sigmoid stenozant cu metastaze hepatice.

205

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Sunt posibile accidente intraoperatorii: deraparea ligaturilor vasculare, cu sngerare sau formarea unui hematom, aprecierea incorect a viabilitii capetelor intestinale, care oblig la recup, leziuni ureterale ce pot fi prevenite prin reperarea sistematic a ureterului i controlul integritii sale la sfritul operaiei (n caz de ligatur sau seciune recunoscute intraoperator, se va proceda la repararea sa imediat i sutura cu fire separate de catgut 4-0, cu nod extralumenal, pe sond ureteral double J). ngrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale interveniilor abdominale i sunt comune pentru diverse colectomii. Sonda vezical se suprim a 2-a zi. Sonda de aspiraie gastric se poate suprima a 2-a zi, n msura n care aspiratul nu depete 500 ml/24 ore. Se repune dac bolnavul vars sau are meteorism. Unii o menin pn la reluarea tranzitului cu inconvenientele cunoscute [17]. Perfuzia intravenoas pe cale central va asigura echilibrul hidroelectrolitic i nevoile energetice n funcie de pierderile lichidiene, starea fizic a bolnavului, ionograma sanguin i urinar. Dup reluarea tranzitului, alimentaia va fi reluat progresiv i perfuziile se ntrerup. Drenajul se menine 4-6 zile, n funcie i de cantitatea de lichide aspirate. Tratamentul anticoagulant preventiv este justificat la toi bolnavii, date fiind vrsta i riscul real tromboembolic. Se realizeaz cu heparin fracionat cu greutate molecular mic. Antibioterapia sistemic postoperatorie este necesar n cazul contaminrii intraoperatorii accidentale sau n prezena unor abcese perineoplazice, sigmoidite. Este indicat dac examenul bacteriologic din lavajul peritoneal, de la sfritul interveniei, este pozitiv. Complicaiile postoperatorii generale sunt comune oricrei intervenii abdominale (pulmonare, cardiovasculare, tromboembolice, cerebrale), legate n special de vrsta bolnavului. Complicaiile parietale (hematoame supurate, abcese) au sczut ca inciden sub 10% datorit antibioprofilaxiei. Se pot preveni prin protecia peretelui abdominal n timpii septici ai interveniei i prin drenajul subcutanat la bolnavii obezi. Evisceraiile sunt rare. Evisceraiile mari, cu exteriorizarea intestinului subire, oblig la reintervenie [18]. Sindroamele ocluzive postoperatorii pot mbrca diverse aspecte: ileus reflex, care va ceda spontan sub tratament medical; ocluzie funcional n vecintatea unui abces intraperitoneal, care va fi drenat; ocluzie mecanic, ce impune reintervenia. n primul caz, se ncearc tratament medical cu aspiraie gastric, soluii hipertone n perfuzie i stimulare medicamentoas. Dac sindromul ocluziv se asociaz cu febr i leucocitoz poate traduce existena unui proces profund care va fi evideniat ecografic. Abcesele profunde, la distan de anastomoz (abces subfrenic sau n Douglas), traduse prin proces de supuraie profund, cu sau fr sindrom subocluziv, se confirm ecografic i CT. Complicaiile urinare mai frecvente la vrstnici, au aspect de retenie urinar care necesit sondaj vezical. Leziunile ureterale sunt de obicei recunoscute intraoperator; impun repararea imediat pe sond ureteral. Ligatura accidental a ureterului, nerecunoscut intraoperator, se traduce prin febr, dureri lombare, ureterohidronefroz; impune repararea imediat [19]. Descoperirea tardiv duce la distrugerea rinichiului, care necesit nefrectomie. n evoluia unui bolnav la care s-a practicat intervenia Hartmann, se disting trei posibiliti: bolnavul nu va mai suporta o alt intervenie; se va restabili continuitatea

206

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

digestiv ntr-un al doilea timp, dup 4-6 luni; se va efectua ablaia bontului colorectal inferior dac nu s-a respectat limita de securitate oncologic, deci rezecia se va transforma n amputaie. Rata morbiditii operaiei Hartmann efectuat n urgen pentru toate indicaiile variaz ntre 23 i 69%, iar rata mortalitii ntre 1 i 28% [6,10]. Mortalitatea este dependent de indicaia pentru care s-a fcut colectomia, vrsta, terenul bolnavului i de stadiul lezional. Supravieuirea la 5 ani variaz ntre 36 i 60%. Prognosticul este favorabil, cu excepia cancerului i depinde de extensia locoregional Dukes, gradul diferenierii tumorale, caracterul curativ al interveniei, durata evoluiei bolii, prezena complicaiilor, valoarea ACE preoperator i ADN-ul tumoral.

OPERATIA HARTMANN LAPAROSCOPIC Se realizeaz asemntor celei clasice, doar abordul este laparoscopic. Indicaiile operaiei Hartmann laparoscopice sunt rare sau contraindicate de condiiile care impuneau clasic acest tip de intervenie i n special ocluzia intestinal. Tehnica Hartman laparoscopic are unele contraindicatii cum ar fi: ocluziile intestinale n stadiul avansat, peritonite fecaloide. Operaia Hartmann laparoscopic ar fi indicat n cazurile de tratament paleativ al tumorilor de sigmoid nerezecabile n care nu se poate reface continuitatea sigmoidian Anestezia general este obligatorie, la fel ca i introducerea unui cateter vezical i a unei sonde nazogastrice pentru aspiraie. Ca instrumentar laparoscopic se recomand un laparoscop cu vedere lateral. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulaie n baionet i pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru camer i instrumentele mari i de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opus leziunii pentru a oferi spaiul de manevr staplerelor. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optic, dou n cadranele superioare i dou n cadranele inferioare. Pentru disecia spaiului retroperitoneal se folosesc instrumente boante. Cea mai sigur pare a fi disecia ultrasonic i hemastaza cu pensa LigaSure. Pacientul este aezat n poziie de litotomie modificat, cu membrele inferioare n extensie. Aceast poziie permite introducerea transanal a unui stapler circular (n cazul n care chirurgul se hotrte s practice o anastomoz primar), ofer posibilitatea efecturii colonoscopiei intraoperatorii. Chirurgul va sta n dreapta pacientului, cu primul ajutor n faa sa i cu al doilea ajutor ntre membrele inferioare ale bolnavului. Se folosesc obligatoriu dou monitoare care sunt amplasate de o parte i de alta a picioarelor pacientului. Pentru o mai bun orientare, ar fi ideal ca operatorul, camera, cmpul de lucru i monitorul s fie aezate pe aceeai linie. Se instituie pneumoperitoneul la o presiune de 15 mmHg. Se inser un trocar ombilical de 10-12 mm prin care se introduce un laparoscop i se realizeaz explorarea cavitii peritoneale. Se pot introduce trocare pentru a realiza adezioliza eventualelor aderene prezente, ceea ce va permite o mai bun vizualizare a cmpului operator. Dup aceast manevr, pacientul este aezat n Trendelenburg i rotit spre dreapta. Se plaseaz 4 trocare - unul subombilical, iar celelalte n cadranele superior drept, superior stng i inferior drept. Toate trocarele sunt de 10-12 mm, adecvate instrumentelor folosite, inclusiv aspiratoarelor i foarfecelor de 10 mm utilizate doar

207

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

pentru chirurgia laparoscopic a colonului [20]. Pentru a evita lezarea arterei epigastrice, trocarele laterale trebuie plasate lateral de muchii drepi, dar nu foarte apropiate pentru a nu se ncrucia ntre ele. Uneori, se pornete iniial cu trei trocare pentru a avea o mai bun traciune sau expunere, putnd fi necesare nc dou trocare inserate n cadranul inferior stng sau suprapubian. Se efectueaz o nou inspecie a cavitii abdominale, pelvisului i rectosigmoidului. Se ncepe mobilizarea colonului sigmoid, care este mai uoar dac intestinul subire este ndeprtat n afara cmpului operator. Pentru liza aderenelor laterale ale sigmoidului se aplic principiul traciunii i contratraciunii. Chirurgul tracioneaz colonul sigmoid cu o pens atraumatic inut n mna stng, iar cu mna dreapt manevreaz un foarfece cu electrocauterizare mono- sau bipolar de 10 mm (Fig. 3A). Asistentul realizeaz o traciune suplimentar cu o pens atraumatic. Se identific ureterul stng prin disecie atent. Se marcheaz limitele proximal i distal ale rezeciei prin clipuri plasate pe mezenter spre peretele colonului. Mobilizarea trebuie realizat astfel nct, la nevoie, captul proximal s poat fi ridicat fr tensiune la perete pentru o colostomie (Fig. 3B). Dup mobilizarea suficient a colonului, vasele colice sunt disecate i secionate cu clipuri sau cu un stapler vascular. Dup izolarea i secionarea vaselor ntre clipuri, se creeaz "ferestre" n zonele avasculare ale mezosigmei. Nivelul de seciune a vaselor colice este indicat de patologia intestinal pentru care se intervine. Poate fi introdus un stapler de 35 mm printr-un trocar de 12 mm. Dac nu s-a putut realiza hemostaza cu clipuri sau cu staplere, se poate folosi pensa de LigaSure. Dup ce peretele colonului este complet izolat, se efectueaz disecia mezoului pn la limita distal (Fig. 3C). Seciunea colonului este realizat intracorporeal cu un stapler endoscopic EndoGIA de 45 sau 60 mm, trecut printr-un trocar de 18 mm, plasat cel mai bine n cadranul inferior drept pentru a oferi un acces facil la rectosigmoid (Fig. 3D). Se practic o incizie circular de 2 cm n locul marcat anterior pentru stom. Se incizeaz longitudinal fascia anterioar, apoi muchiul i fascia posterioar, de asemenea longitudinal, pentru a obine o deschidere adecvat pentru stom. Dup evacuarea pneumoperitoneului, folosind o pens Babcock laparoscopic se exteriorizeaz captul proximal al colonului la nivelul inciziei, de unde este prins cu o pens Babcock obinuit dup protecia peretelui cu un cmp special din plastic. n aceste condiii, incizia va trebui s fie suficient de larg pentru a permite extragerea segmentului intestinal care urmeaz a fi rezecat (Fig. 4A). O incizie prea larg favorizeaz apariia unui prolaps al stomei sau a unei hernii parastomale. Dup extragerea colonului proximal se efectueaz colostomia. Se face reinsuflarea pneumoperitoneului pentru a putea realiza inspecia final (Fig. 4B) i se observ dac nu s-a produs rotarea colonului descendent, apoi se irig pelvisul. Se sutureaz fascia la nivelul situsurilor de trocar pentru a preveni eventualele hernii. Se deschide anusul pe mas. Pot apare incidente comune cu cele ale operaiei Hartmann clasice: leziuni ale vaselor din mezou, leziuni ureterale, dar i incidente specifice laparoscopiei. Intervenia are o rat de conversie de 8 pn la 40%, cu mare posibilitate de contaminare parietal n cazul leziunilor maligne. Conversia este impus de dificultile tehnice, anatomie incert, hemoragie, leziuni intestinale sau viscerale ce nu pot fi reparate laparoscopic.

208

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ngrijirile postoperatorii sunt comune cu cele din chirurgia clasic. Chirurgia colic laparoscopic se nsoete, ns, i de complicaii comune laparoscopiei (leziuni parietale i viscerale date de trocar, eventraii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie, bradiaritmie, pneumoepiploon) i specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale).

D
Fig. 3 Operaia Hartmann laparoscopic A. liza aderenelor laterale ale sigmoidului; B. mobilizarea colonului pentru a vedea dac poate fi ridicat fr tensiune la perete pentru colostomie; C. disecia mezoului pn la limita distal; D. seciunea colonului intracorporeal cu un stapler endoscopic EndoGIA de 45 mm. Arhiva Clinicii I Chirurgie

B
Fig.4 Operaia Hartmann laparoscopic colostomia A. incizia peretelui pentru stomie; B. verificarea colostomiei. Arhiva Clinicii I Chirurgie

209

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Operatia Hartmann laparoscopic este mult mai dificil, ea presupune o aparatur i un instrumentar adecvate, o experien deosebit, un antrenament special. Evoluia postoperatorie este marcat de disconfort mai mic, reluarea mai rapid a tranzitului i alimentaie mai precoce. Beneficiile constau n reducerea durerii postoperatorii, aspectul cosmetic, mobilizarea precoce i reluarea mai rapid a activitii. Prognosticul este dependent de afeciunea pentru care s-a realizat intervenia.
BIBLIOGRAFIE 1. Cuilleret J. Les cancers coliques. Medsi/McGraw-Hill, 1989, p. 84-86 2. Gavrilescu S, Beluic L, Velicu D. Compendiu de tactic i tehnici chirurgicale. Rovimed Publishers, Bucureti 2003, p. 245-256 3. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iai 2003, p. 324-336 4. Sher ME, Bauer JJ, Gorphine S, Gelernt I. Low Hartmann's procedure for severe anorectal Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 1992; 35(10): 975-980. 5. Di Stefano G, Zangh GN, Biondi A, Benfatto G, Basile F. Surgical treatment of acute complicated diverticulitis G Chir. 2009; 30(8-9): 355-358. 6. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of diverticular disease of the colon Adv Surg. 1978; 12: 85-109 7. Regenet N, Pessaux P, Hennekinne S, Lermite E, Tuech JJ, Brehant O, Arnaud JP. Primary anastomosis after intraoperative colonic lavage vs. Hartmann's procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis. 2003; 18(6): 503-507. 8. Breitenstein S, Kraus A, Hahnloser D, Decurtins M, Clavien PA, Demartines N. Emergency left colon resection for acute perforation: primary anastomosis or Hartmann's procedure? A casematched control study. World J Surg. 2007; 31(11): 2117-2124. 9. Bielecki K, Kamiski P. Hartmann procedure: place in surgery and what after? Int J Colorectal Dis. 1995; 10(1): 49-52. 10. Durn Gimnez-Rico H, Abril Vega C, Herreros Rodrguez J, Concejo Ctoli P, Paseiro Crespo G, Sabater Maroto C, Jadraque Jimnez P, Durn Sacristn H. Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum: a comparative study with one-stage surgery. Clin Transl Oncol. 2005; 7(7): 306-313. 11. Leong QM, Koh DC, Ho CK. Emergency Hartmann's procedure: morbidity, mortality and reversal rates among Asians. Tech Coloproctol. 2008;12(1):21-25. 12. Kube R, Granowski D, Stbs P, Mroczkowski P, Ptok H, Schmidt U, Gastinger I, Lippert H; Study group Qualittssicherung Kolon/Rektum-Karzinome (Primrtumor) (Quality assurance in primary colorectal carcinoma). Surgical practices for malignant left colonic obstruction in Germany. Eur J Surg Oncol. 2010; 36(1): 65-71. 13. Charbonnet P, Gervaz P, Andres A, Bucher P, Konrad B, Morel P. Results of emergency Hartmann's operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer. World J Surg Oncol. 2008; 6: 90. 14. Rickert A, Willeke F, Kienle P, Post S. Management and outcome of anastomotic leakage after colonic surgery. Colorectal Dis. [Epub ahead of print] 15. David GG, Al-Sarira AA, Willmott S, Cade D, Corless DJ, Slavin JP. Use of Hartmann's procedure in England. Colorectal Dis. 2009; 11(3): 308-312. 16. Popovici A. Chirurgia colonului, rectului i canalului anal Tehnici chirurgicale. Bucuresti, vol. I. Ed. Medical 2003, p. 118-123 17. Simici P. Elemente de chirurgie intestinal. Bucureti, Ed. Medical, 1976, p. 335-370 18. Ionescu G. Chirurgia colonului. Cluj-Napoca, Ed. Dacia, 1984, p. 119-121 19. Rdulescu D, Beluic L. Caiete de chirurgie practic. Bucureti,vol. II, ed. a II-a. Ed. Medical, 1999, p. 45-60 20. Alecu L. Atlas de tehnici de chirurgia laparoscopic colo-rectal. Bucureti, Ed. Universul, 2004.

210