ANESTESI YANG OPTIMAL UNTUK MENGURANGI KEJADIAN PENURUNAN FUNGSI KOGNITIF PASCA OPERASI PADA PASIEN LANJUT USIA

YANG MENJALANI PEMBEDAHAN ELEKTIF, SEBUAH UJI ACAK TERKENDALI

Oleh : CHANDRA MUKTI ERRYANDARI

Pembimbing : dr. Kurnianto Trubus Pranowo, Sp.An. M.Kes.

ABSTRAK

Latar belakang : penelitian ini menentukan angka kejadian POCD setelah 1 tahun post op dan mengevaluasi keefektifan intervensi saat anestesi berlangsung terhadap penurunan kejadian POCD pd ps elective surgery & > 60 th Metode : prospective cohort dan uji lacak terkendali. Intervensi menggunakan : BiSpectral index dan kadar saturasi oksigen. Hasil: cohort (192 ps op & 138 kontrol). Ringan, sedang, berat POCD secara signifikan memiliki insiden lebih tinggi pada ps bedah drpd kontrol RCT (34 intervensi, 39 kontrol). Dari klmpk intervensi POCD ringan menurun kejadiannya pada 1, 12, dan 52 miggu post op. POCD sedang turun pada 1 dan 52 minggu post op. peningkatan yg signifikan pd fungsi waktu reaksi, MMSE pd 1 dan 52 minggu post op, dan fungsi eksekutif pd 12 dan 52 minggu post op. Kesimpulan : POCD merupakan kejadian yang umum terjadi pada ps lanjut usia yang menjalani pembedahan. Dr RCT menyatakan bahwa monitor intraoperative terhadap kedalaman dan saturasi oksigen dapat mengurangi kejadian POCD.

PENDAHULUAN

POCD sering terjadi setelah bedah non-kardiak pada ps usia lanjut, mencapai 40 % orang terkena 1 minggu post op non kardiak. Hal ini berlanjut sampai 3 bulan (12 minggu) pada 15 % orang. POCD dinilai dr kemampuan melakukan aktivitas sehari2, sedikit penelitian yang membahas tentang kejadian POCD untuk >6 bulan. Patof dr POCD msh kurang dimengerti. Faktor resikonya meliputi : usia, fungsu kognitiv pre op, durasi operasi, dan komplikasi pernafasan post op dan infeksi.

Beberapa studi mengatakan intervensi terhadap durasi, kedalaman anestesi dan kadar saturasi O2 dapat mengurangi kejadian POCD.
Pengukuran kedalaman anestesi menggunakan bispectral index (BIS) 40605. Penelitian ini : cohort 52 minggu post op dan RCT, menggunakan BIS & rSO2 (Somanetic Invos Cerebral Oximeter (SICO)). Hipotesis : terjadi peningkatan kejadian POCD pd ps bedah selama 52 minggu post op drpd kontrol dan intervensi pd saat anestesi thdp kedalaman dan saturasi akan meningkatkan fungsi kognitif pada 1, 12, dan 52 minggu.

METODE
Desain Studi dan tujuan 1. studi cohort longitudinal : untuk mengetahui penurunan fungsi kognitif setelah 52 minggu post op pd ps lanjut yang menjalani pembedahan. 2. RCT. Mengetahui apakah intervensi terhadap kedalaman dan saturasi memberikan outcome kognitif yang baik setelah 1, 12, dan 53 minggu post op dibandingkan dgn ps terapi biasa. Pengukuran terhadap konsentrasi S100B juga dilakukan.

Figure 2. Protocol for anaesthetic intervention.

Ballard C, Jones E, Gauge N, Aarsland D, et al. (2012) Optimised Anaesthesia to Reduce Post Operative Cognitive Decline (POCD) in Older Patients Undergoing Elective Surgery, a Randomised Controlled Trial. PLoS ONE 7(6): e37410. doi:10.1371/journal.pone.0037410 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0037410

Kriteria Inklusi ps yg mnjalani major abdominal surgery atau operasi ortopedi dibawah pengaruh GA. > 60 tahun ASA 3 MMSE score > 23 mau mengikuti follow up Kriteria Inklusi apabila ps tdk dapat menyelesaikan pengukuran sampai outcome Alzheimer disease Demensia RA Delirium 1 minggu post op

Randomisasi dan blinding pasien dan peneliti mengumpulkan data tanpa tau terapi yang diberikan Hanya anesthesiolog yang mengetahui terapi yang akan diberikan Randomisasi dilakukan dgn cara anestesiolog memilih amplop tertutup secara acak, dan dibuka setelah ybs mau berpartisipasi dalam penelitian.

Penilaian dan Keluaran Untuk cohort penilaian menggunakan MMSE, simple reaction time, choice reaction time, dan digit vigilance pada baseline (pre op) dan setelah 12 tahun post op. Untuk RCT dinilai juga pada 1 dan 12 minggu post op Penilaian jg mll 7 aspek kognisi : MMSE, simple rx time, akurasi digit vigilance, digit vigilance rx time, choice rx time accuracy, choice rx time, cognitive rx time. Keluaran berupa klasifikasi POCD : AACD (Age Associated Cog decline) POCD ringan : penurunan performan pd 1 aspek yg mana > 1 SD MMCI (multi-domain mild cognitive impairment) moderate POCD : penurunan fungsi kognisi >1,5 SD POCD berat : penurunan >1,96 SD plg tidak pd 2 aspek. Confusion Assesment method untuk mengexclude delirium

Intervensi Semua pasien mendapatkan induksi IV dengan propofol dan isoflurane. Kedalaman dan kadar saturasi diperiksa menggunakan BIS dan SICO. Monitor dilakukan sampai dilakukan extubasi.

Analisis Statistik SPSS software, version 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Perbadingan karakteristik dasar sampel ( MMSE, umur, gender) 2 test, Students t test and MannWhitney U Kolmogorov-Smirnov testdigunakan untuk menilai distribusi normal. Pengklasifikasian prevalensi dari POCD ringan, sedang dan berat menggunakan 2 test. Analisis korelasi digunakan untuk mengetahui hub antara data intraoperative dengan keluaran fungsi kognisi. Pearsons or Spearmans analisis digunakan sesuai dengan distribusi data.

HASIL PENELITIAN

Longitudinal cohort 192 pasien bedah dan 138 kontrol. Tdk didapatkan perbedaan karakteristik data (p>0.05) setelah 52 minggu post op, patient vs control : - POCD ringan76% vs 50 % (p<0.001) - POCD sedang 34% vs 18% (p=0.005) - POCD berat 11.2 % vs 3.8 % (p=0.02)

RCT CONSORT chart 1 week : penurunan kejadian POCD ringan (58% vs 89%, p=0.018) dan sedang (57% v 26% p = 0037) pada kelompok intervensi vs klpk kontrol. Kejadian POCD berat lebih rendah pd grup intervensi drpd kontrol, tp tdk signifikan (5% v 25%, p=0.12). 12 minggu : penurunan kejadian POCD ringan pd klpk intervensi (54% v 82%, p = 002). POCD sdg & berat tdk ada perbedaan. 52 minggu : POCD ringan & sedang menurun pd intervensi( p=0.015 & p=0.02). POCD berat cenderung turun pd klpk intervensi tp tdk signf.

Figure 1. CONSORT chart showing flow of participants through the trial.

Ballard C, Jones E, Gauge N, Aarsland D, et al. (2012) Optimised Anaesthesia to Reduce Post Operative Cognitive Decline (POCD) in Older Patients Undergoing Elective Surgery, a Randomised Controlled Trial. PLoS ONE 7(6): e37410. doi:10.1371/journal.pone.0037410 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0037410

Individu Kognitif Domain Kelompok intervensi memperlihatkan tingkat penurunan fungsi kognitif global (MMSE) dan reaction time yang kurang dalam 1 minggu. Pada 12 minggu, klmpok intervensi lebih baik dalam reaction time dan fungsi eksekutif (trail making), tp tdk beda dlm MMSE. Pd 52 minggu, reaction time & trail making test lbh baik pd klmpok intervensi.

BIS rSO2 Ps dgn rSO2 < 50% dan dinilai slm 1 minggu mengalami POCD berat dgn p=0.009. Pd 12 minggu tak ada perbedaab fungsi kognisi pd kedua grup dengan rSO2<50%. Pd 52 minggu ps dgn riwayat rSO2<50% akan cenderung mengalami POCD berat p=0.018. S100B berkorelasi dgn durasi dan durasi (menit) Bis index diluar target p=0.002.

PEMBAHASAN
ISPOCD mengidentifikasi POCD berat pada 10% ps stlh 12 minggu op. dan 2,8% pd kontrol. Sdgkn pd penelitian ini 11,2% vs 3,8% pd 52 minggu. POCD berat 12.5% pd grup surgery 12 minggu. Literatur sblmnya mengatakan bhwa pd usia >60 th 54% akan mengalami mild POCD sesuai dengan hsl penelitian ini pd grup kontrol (50%)

Sekian.