D.

Tempat dan Lokasi Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung Lokasi Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung yaitu jalan Ahmad Dahlan No.53 Bandung telp. (022) 7301062. E. Unit Kerja Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung 1) Direktur 2) Wakil Direktur umum dan keuangan membawahi : a) Bagian Tata Usaha membawahi : a. Sub Bagian Umum b. Sub bagian sarana dan prasarana b) Bagian Keuangan membawahi : a. Sub Bagian Perbendaharaan dan Anggaran b. Sub bagian akuntansi dan verifikasi c) Bagian S D I membawahi : a. Sub bagian administrasi b. Sub bagian pembinaan dan pengembangan pegawai 3) Wakil direktur klinik membawahi : a) Bidang pelayanan medic membawahi : a. Seksi pengembangan pelayanan medis dan penunjang medis b. Seksi rekam medis b) Bidang pelayanan keperawatan membawahi : a. Seksi asuhan keperawatan b. Seksi logistic keperawatan c) Bidang bina program dan diklat membawahi : a. Seksi perencanaan dan evaluasi b. Seksi pendidikan dan latihan 4) Wakil direktur umum, keuangan dan klinik membawahi : a) Bidang syiar dan pengembangan dakwah a. Sub bidang binroh dan PHIWM b. Sub bidang humas dan pemasaran b) S P I (satuan pemeriksaan) 5) Kelompok jabatan fungsional terdiri dari : a) UPF rawat jalan b) UPF rawat inap c) UPF gawat darurat d) UPF rawat intensif e) UPF rehabilitasi medic f) UPF operasi g) Instalasi laboratorium (anatomi dan klinik) h) Instalasi farmasi i) Instalasi radiologi

j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t)

Instalasi gizi Instalasi USG, EKG, dll Pelayanan rohani Pelayanan ODS Pelayanan hemodialisa Pelayanan medical check up Penyuluhan kesehatan rumah sakit Pelayanan keluarga berencana di rumah sakit Instalasi rekam medis Komite medic Komite keperawatan

2.4 Unit kerja, Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung 1) Unit Kerja Rekam Medis : a. Bagian pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat b. Bagian penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis rawat jalan c. Bagian coding rawat jalan, sensus harian, pengelolaan urusan bantuan hokum dan asuransi, dan kasus IGD dan non IGD. d. Bagian assembling, coding rawat inap, laporan intern dan laporan ekstern e. Bagian penyimpanan dan peminjaman berkas rekam medis rawat inap 2) Tugas dan Fungsi Rekam Medis a. Melayani pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik yang dating dengan rujukan atau tanpa rujukan. b. Melaksanakan penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis. c. Membantu kepala seksi rekam medis dtugas mengolah data morbiditas rawat jalan untuk bahan pelaporan rumah sakit d. Memproses pembuatan visum e. Melaksanakan pengkodean dan pengindeksian f. Melaksanakan pengecekan atau assembling berkas rekam medis pasien rawat inap 2.6 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung Berikut adalah tugas pokok dan uraian tugas unit rekam medis : 1. Kepala seksi rekam medis a. Tugas pokok Memimpin kegiatan seksi rekam medis sesuai dengan rencana kerja bidang pelayanan medis dan seksi rekam medis b. Uraian tugas :

a) Mengelola pelayanan rekam medis b) Member petunjuk tentang tata cara menerapkan ketentuan dalam buku pedoman penyelenggaraan rekam medis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit. c) Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis d) Menjadi sumber informasi untuk mendukang proses pelayanan medis, asuhan keperawatan dan pemanfaatan rumah sakit e) Menyusun langkah kegiatan bagian rekam medis dan pelaporan sesuai dengan rencana kerja bidang pelayanan medis sebagai pedoman pelaksanaan tugas f) Membagi tugas kepada bawahan sesuai dengan rincian kegiatan bagian rekam medis sebagai bahan pelaksanaan tugas bawahan g) Mengoreksi hasil kerja bawahan agar tugas dapat dilaksanakan dengan baik dan benar h) Member petunjuk pelaksanaan tugas kepada bawahan, agar pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai dengan rencana kerja yang telah ditentukan. i) Membimbing bawahan dalam pelaksanaan tugas, agar pekerjaan dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien. j) Menyelenggarakan pencatatan seluruh kegiatan medis sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. k) Memberikan pelayanan administrasi informasi medis kepada pihak yang memerlukan berdasarkan arahan atasan dan peraturan perundangundangan yang berlaku. l) Mengklasifikasi data medis sesuai kebutuhan sebagai bahan tindak kerja selanjutnya. m) Menilai pelaksanaan pekerjaan bawahan sebagai bahan pengisian daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3). n) Membuat dan memaraf konsep nota dinas untuk ditandatangai atasan o) Memberikan saran dan atau pertimbangan kepada atasan sebagai pengambilan keputusan p) Melakukan rapat rutin laporan intern bagian rekam medis dan mengikuti rapat koordinasi beidang pelayanan medis. q) Melaksanakan tugas tambahan lain sesuai dengan instruksi pimpinan rumah sakit. r) Melaksanakan rapat koordinasi dengan unit kerja lain sesuai dengan kebutuhan 2. Penerimaan dan Pencatatan Data Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap a. Tugas pokok : Melayani pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik yang dating dengan atau tanpa rujukan b. Uraian tugas : a) Mengadakan segala kebutuhan yang diperlukan untuk menunjang kegiatan penerimaan pendaftaran pasien.

b) Menerima dan mencatat pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik baru maupun lama, secara lengkap jelas dengan menggunakan huruf cetak. c) Menginput data social pasien pada computer. d) Memberikan informasi yang jelas, tepat serta dimengerti oleh pelanggan yang membutuhkan baik tarif ruangan, penggunaa askes, kontraktor maupun pasien yang sedang dirawat. e) Membantu dalam menyusun berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap untuk disimpan kedalam rak arsip sesuai dengan urutan nomor rekam medis. f) Membantu dalam pencarian berkas rekam medis untuk pasien yang berobat ulang g) Menjalin hubungan baik dengan pengguna jasa rumah sakit dan masyarakat h) Melaksanakan kerja sama yang baik dengan unit terkait. i) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan. 3. Penyimpanan dan Pengambilan Berkas Rekiam Medis a. Tugas pokok : Melaksanakan penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis. b. Uraian Tugas : a) Membantu kepala seksi rekam medis di bidang tugasnya. b) Berkas yang sudah lengkap/diolah disimpan di rak penyimpanan sesuai dengan urutan nomor rekam medis. c) Melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis. d) Mengambil berkas rekam medis yang dibutuhkan sesuai dengan permintaan di tempat penyimpanan. e) Mencatat berkas rekam medis yang dipinjam pada buku penyimpanan. f) Memeriksa dan mengecek secara rutin apakah berkas rekam medis yang dipinjam sudah dikembalikan. g) Berkas rekam medis yang sudah dikembalikan disimpan kembali pada tempat semula. h) Melaksanakan tugas ain yang diberikan oleh pimpinan. 4. Pengolahan Data Morbiditas Rawat Jalan a. Tugas pokok : Membantu kepala seksi rekam medis dalam tugas mengolah data morbiditas rawat jalan untuk bahan pelaporan rumah sakit. b. Uraian Tugas : a) Menerima laporan harian data morbiditas dari poliklinik dan IGD (ekspedisi pengembalian rekam medis). b) Merekapitulasi laporan harian data morbiditas dari poliklinik dan IGD. c) Mencantumkan kode diagnose sesuai dengan ICD X. d) Menginput diagnose pasien sesuai dengan ICD X pada computer.

e) Membuat 10 besar penyakit setiap poliklinik dan IGD. f) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan. 5. Pengolahan Data Visum a. Tugas Pokok : Memproses pembuatan visum. b. Uraian Tugas : a) Menerima permintaan visum dan membukukan pada buku penerimaan permintaan visum. b) Mencari data korban sesuai dengan permintaan. c) Mengajukan formulir untuk dikonsep oleh dokter yang pertama kali memeriksa keadaan pasien , data pasien dan surat permohonan visum disertakan. d) Pengetikan dilakukan setelah konsep visum selesai dari dokter dan diberi nomor agenda visum, selanjutnya visum ditandatangani oleh dokter, visum dibuat rangkap dua (satu untuk diserahkan kepada pihak yang berwenang satu untuk arsip). e) Apabila diperlukan tindakan lebih lanjut (operasi) maka yang berwenang menandatangani visum adalah dokter yang melakukan tindakan. f) Melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan. 6. Pelaksanaan Pengkodean dan Pengindeksan. a. Tugas Pokok : Melaksanakan pengkodean dan pengindeksan b. Uraian tugas : a) Membantu kepala seksi rekam medis dalam bidangnya b) Membuat kode penyakit berdasarkan buku ICD terbaru. c) Mengisi kode penyakit pada computer. d) Mengisi indeks operasi pada computer. e) Melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan. 7. Pelaksana Penyusunan dan Pengecekan Rekam Medis/assembling. a. Tugas Pokok : Melaksanakan pengecekan /assembling berkas rekam medis pasien rawat inap. b. Uraian Tugas : a) Membantu kepala seksi rekam medis dibidang tugasnya. b) Melaksanakan pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis pasien pulang rwat inap. c) Mengembalikan berkas yang belum lenngkap pada buku ekspedisi. d) Mengembalikan berkas rekam medis yang belum lengkap keruang perawatan melalui petugas yang mengantar berkas rekam medis ke seksi rekam medis. e) Menyusun lembar rekam medis sesuai dengan urutan. f) Melaksanakan tugas lain atas perintah pimpinan.

Tabel 3.1 Data Keterangan Kelengkapan dan Ketidaklengkapan Formulir Resume Pasien Rawat Inap No. 1 Komponen Analisa No. RM Kelengkapan Bila diisi lengkap sesuai dengan No. RM Rawat Jalan Bila diisi lengkap sesuai dengan nama pasien pada saat pasien mendaftar Bila diisi lengkap Bila diisi benar Bila diisi benar Bila diisi lengkap dan benar Ketidaklengkapan Bila tidak diisi atau tidak sesuai dengan No. RM rawat jalan bila tidak diisi atau tidak lengkap Bila tidak diisi atau tidak lengkap Bila tidak diisi bila tidak diisi Bila tidak diisi atau tidak lengkap Bila tidak diisi atau tidak lengkap Bila tidak diisi

Nama Pasien

3 4 5 6

Umur JK Kelas Tanggal masuk Tanggal keluar anamnesa

7 8

Bila diisi lengkap dan benar Bila diisi lengkap dan singkat mengenai keluhan utama dan riwayat penyakit Bila diisi lengkap disertai hasil Lab Bila diisi benar Bila diisi benar disertai adanya tindakan bila diisi benar Bila diisi benar Bila diisi benar dan lengkap Bila diisi benar

9 10 11 12 13 14 15

Lab Diagnosa Tindakan Terapi Anjuran Nama Dokter Tanda Tangan

Bila tidak diisi Bila tidak diisi bila tidak diisi bila tidak diisi Bila tidak diisi Bila tidak diisi Bila tidak diisi

Dokter

3.8 Permasalahan Dalam Pelaksanaan Analisis Kelengkapan Formulir Resume Pasien Rawat Inap Guna Menunjang Penilaian Akreditasi Standar 5 Parameter 3 A. Adanya keterlambatan pengembalian rekam medis rawat inap dari runag perawatan ke ruang rekam medis (lebih dari 2 x 24 jam). Hal tersebut disebabkan karena petugas ruangan mengandalkan bagian administrasi ruangan untuk mengembalikan rekam medis pasien pulang ke ruang rekam medis, dan rekam medis pasien pulang dikembalikan ke ruang rekam medis apabila telah terkumpul banyak. Hal tersebut mempengaruhi penilaian akreditasi standar 5 parameter 3 dalam hal ketepatan waktu dalam pengembalian rekam medis. B. Masih terdapat formulir resume yang kosong sehingga harus dikembalikan pada dokter yang bertanggung jawab untuk melengkapi. Hal tersebut disebabkan karena kesibukan dokter dalam melayani pasien. Sehingga sangat berpengaruh pada penilaian akreditasi 5 parameter 3 dalam hal kelengkapan pengisian rekam medis. C. Adanya keterlambatan pengembalian berkas rekam medis dari dokter yang bertanggung jawab untuk melengkapi formulir resume (lebih dari 14 hari), disebabkan karena kesibukan dokter. Pengembalian rekam medis dari dokter untuk dilengkapi lebih dari 14 hari dapat mengurangi penilaian kareditasi standar 5 parameter 3. D. Terdapat rekam medis yang belum lengkap telah tersimpan di tempat penyimpanan, disebabkan karena kelalaian dari petugas penyimpanan. Sehingga formulir resume tetap tidak lengkap pada saat pasien berobat ulang, hal tersebut jelas mempengaruhi penilaian akreditasi standar 5 parameter 3 dalam hal kelengkapan pengisian rekam medis. 3.9 Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasi Masalah Yang Terjadi Dalam Pelaksanaan Analisis Kelengkapan Formulir Resume Pasien Rawat Inap Guna Menunjang Penilaian Akreditasi Standar 5 Parameter 3 . A. Memberikan pelatihan terhadap tenaga kesehatan lain khususnya dokter mengenai rekam medis dan cara pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan benar. B. Mencatat dan menyampaikan nama tenaga kesehatan atau dokter yang tidak melengkapi pengisian resume pada saat rapat dengan komite medis. 3.8 Permasalahan Dalam Analisis Kelengkapan Resume Pasien Rawat Inap. A. Rekam medis yang tidak lengkap tidak diserahkan kepada dokter penanggung jawab ruangan, tetapi langsung disimpan ketempat penyimpanan. Karena dianggap tidak efektif apabila rekam medis tersebut diserahkan kepada dokter ( walaupun rekam medis tersebut diserahkan kepada dokter penanggung

jawab ruangan tetapi karena kesibukan dokter rekam medis tersebut pun akan lama diisi oleh dokter). Sehingga apabila sewaktu-waktu pasien tersebut dating kembali untuk control atau untuk keperluan lain, maka akan memakan waktu untuk mencari keberadaan rekam medis tersebut, apabia belum tersimpan diruang penyimpanan. Untuk itu, agar memudahkan petugas rekam medis, maka rekam medis rawat inap setelah pasien pulang langsung disimpan ke tempat penyimpanan, baik yang sudah terisi lengkap maupun yang belum terisi lengkap, tetapi akibatnya ada sebagian rekam medis yang tidak terisi lengkap yang dikemudian hari pakan berpengaruh terhadap penilaian standar 5 parameter 3 (S.5.P.3) akreditasi rumah sakit yaitu rekam medis tersebut tidak terisi lengkap. B. Tidak ada buku ekspedisi penyerahan berkas rekam medis yang telah dilengkapi oleh dokter penanggung jawab ruangan, karena dianggap tidak penting, tetapi akibatnya tidak dapat mengecek rekam medis yang sudah terisi lengkap, yang akhirnya rekam medis tersebut banyak yang belum lengkap terutama pada bagian resume pasien yang dikemudian hari akan mempengaruhi standar 5 parameter 3 C. Benyak berkas rekam medis yang tidak lengkap. 3.11. Permasalahan Dalam Pelaksanaan Analisis Kelengkapan Formulir Ikhtisar Pulang (Resume) Rawat Inap Guna Menunjang Mutu Rekam Medis .. A. Analisis Kelengkapan Formulir Ikhtisar Pulang (Resume) Rawat Inap GUna Menunjang Mutu Rekam Medis Di . Selama melakukan praktek kerja lapangan, penulis menemukan beberapa masalah yang timbul pada pelaksanaan kelengkapan pengisian formulir ikhtisar pulang (resume) pasien rawat inap guna meningkatkan kualitas rekam medis di yaitu : 1. Adanya diagnose akhir yang tidak diisi, tidak diberi nama dokter, dan tanda tangan dokter juga tidak ada pada formulir ikhtisar pulang (resume) pasien rawat inap. Hal ini disebabkan karena kurang nya ketelitian dokter dalam pengisian berkas rekam medis khususnya diagnose akhir, nama dokter yang merawat juga tanda tangan, sehingga akan mempengaruhi kualitas dari isi rekam medis, yaitu tidak tepat waktu atau up to date dan tidak lengkapnya dalam pengisian formulir ikhtisar pulang (resume) pasien rawat inap. 2. Terdapat penulisan diagnose akhir yang tidak jelas pada formulir ikhtisar pulang (resume) pasien rawat inap. Hal ini disebabkan karena kebiasaan dokter yang menganggap bahwa semua petugas rekam

medis dapat membaca tulisannya, sehingga akan mempengaruhi kualitas dari isi rekam medis. 3. Masih belum bias mendirikan diagnose guna untuk penagihan biaya perawatan kepada pasien yang dirawat inap. 3.12 Upaya Pemecahan Masalah Dalam Pelaksanaan Analisis Kelengkapan Formulir Ikhtisar (Resume) Rawat Inap Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di .. A. Analisis Kelengkapan Formulir Ikhtisar Pulang (Resume) Rawat Inap Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di . 1. Untuk permasalahan adanya diagnose akhir yang tidak diisi dan tidak diberi nama dan tanda tangan dokter pada formulir ikhtisar pulang (resume) pasien rawat inap, maka bagian rekam medis segera menghubungi dokter / perawat ruangan yang bersangkutan untuk menanyakan diagnose akhir yang diderita oleh pasien tersebut dan melakukan sosialisasi kepada dokter yang tidak mengisi nama dan tanda tangan pada berkas rekam medis khususnya di formulir ikhtisar pulang (resume). 2. Untuk permasalahan terdapatnya penulisan diagnose akhir yang tidak jelas pada formulir ikhtisar pulang ( resume) pasien rawat inap, maka bagian rekam medis melakukan sosialisasi kepada dokter, agar dokter yang merawat pasien agar dapat mengisi diagnose akhir dengan jelas sehingga dapat dibaca oleh petugas rekam medis bagian pengolahan data.