LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SROKE NON HEMORAGIK ( SNH ) DI RUANG B1 SARAF RSUP Dr.

KARIADI SEMARANG

IDA WAHYUNINGSARI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA SEMARANG 2013

A. Definisi Menurut WHO ( 1986 ), Stroke adalah gangguan peredaran darah ke otak atau disebut cerebro vascular accident (VCA) atau, stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat fungsi vocal (global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang ada selain vaskuler(www.asuhankeperawatan4u.com). Menurut Feigin, 2006 Stroke atau sering disebut juga dengan cerebrovasculer accident adalah gejala kelainan neurologi akibat dari penyakit pembuluh darah otak. Stroke adalah penyakit otak yang paling destruktif dengan konsekuensi berat, termasuk beban psikologis, fisik, dan keuangan yang besar pada pasien, keluarga, dan masyarakat. Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). B. Etiologi 1. Penyebab-penyebabnya antara lain: a. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.
b.

Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.

c.

Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak) Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

d.

Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

2. Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah : a. Aterosklerosis, Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian darah mengakibatkan atau tanpa bertambahnya diameter pembuluh dengan

mengecilnya pembuluh darah. b. Infeksi, Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak. c. Obat-obatan, Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak. d. Hipotensi, Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun. 3. Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ; a. Hipertensi b. Aneurisma pembuluh darah cerebral c. Kelainan jantung / penyakit jantung, d. Diabetes mellitus (DM), e. Usia lanjut, f. Polocitemia, g. Peningkatan kolesterol (lipid total), h. Obesitas, i. j. Perokok, kurang aktivitas fisik

C. Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara: 1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah. 2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm. 3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. 4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
a. Keadaan pembuluh darah. b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran

darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak

yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena

lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksiakarena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotikatau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana

aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolusmenyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

D. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala bervariasi, tergantung pada arteri yang diserang (dan, akibatnya, bagian otak yang disuplainya), keparahan kerusakan, dan perluasan sirkulasi kolateral yang berkembang untuk membantu otak mengimbangi suplai darah yang berkurang. 1. Stroke hemisfer kiri: gejala di sisi tubuh sebelah kanan 2. Stroke hemisfer kanan : gejala di sisi tubuh sebelah kiri 3. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf kranial : tanda disfungsi saraf kranial disisi yang sama dengan terjadinya hemoragi 4. Gejala biasanya diklasifikasikan menurut arteri yang diserang : a. Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, potongan bidang visual dan hemiparesis disisi yang diserang (lebih parah diwajah dan lengan daripada di kaki) b. Arteri karotid : lemah, paralisis, mati rasa, perubahan sensorik, dan gangguan visual disisi yang diserang ; perubahan tingkat kesadaran ; bunyi abnormal ; sakit kepala; afasia dan ptosis. c. Arteri vertebrobasilar : lemah disisi yang diserang, mati rasa disekitar bibir dan mulut, potongan bidang visual, diplopia, koordinasi buruk, disfagia, bicara mencerca, pusing, amnesia dan ataksia. d. Arteri serebral anterior : konfusi, lemah dan mati rasa (terutama dikaki) disisi yang diserang, inkontinensi, hilang koordinasi, gangguan fungsi motorik dan sensorik, dan perubahan kepribadian. e. Arteri serebral posterior : potongan bidang visual, gangguan sensorik, disleksia, koma, dan kebutaan kortikal. 5. Gejala juga diklasifikasikan sebagai premonitorik, tergeneralisasi, atau fokal 6. Premonitorik (jarang) :mengantuk, pusing, sakit kepala, dan konfusi mental.

7.

Tergeneralisasi

sakit

kepala,muntah,gangguan

mental,

sawan,koma,rigiditas nukal,demam, dan disorientasi. 8. Fokal (misalnya perubahan sensorik dan refleks): merefleksikan tempat hemoragi atau inarksi dan bisa memburuk. Tanda dan gejala lain dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000): 1. Kehilangan motorik. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia. 2. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara). 3. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia kehilangan penglihatan perifer dan visual, spesial dan kehilangan sensori. 4. Kerusakan berlawanan). 5. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensia urinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena: a. b. c. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang atau diplopia, gangguan hubungan

E. Pemeriksaan Diagnosis 1. Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : a. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb. b. Computed tomography (CT) scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark. Menunjukkan adanya stroke hemoragis dengan segera tetapi bisa jadi tidak mnenunjukkan adanya infarksi trombotik selama 48-72 jam. c. MRI( magnetic resonance imaging ), untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak, bisa membantu mengidentifikasi area yang mengalami iskemia atau infarksi dan pembengkakan serebral. MRI menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. d. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu 2. Pemeriksaan penunjang : a. Oftalmoskopi bisa menunjukkan tanda hipertensi dan perubahan aterosklerotik dalam arteri retina. b. Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark c. Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri d. Fungsi Lumbal 1) menunjukan adanya tekanan normal 2) tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292) F. Komplikasi Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah: 1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi. 2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh. 3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala. 4. Hidrosefalus Data Dasar Pengkajian 1. Adapun hal yang perlu di kaji pada klien dengan penyakit SNH yaitu : a. Identitas diri klien 1) Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Status Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Lama bekerja, Tgl Masuk RS. 2) Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat yang dapat dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat. b. Status kesehatan saat ini 1) Alasan Kunjungan/Keluhan Utama, 2) Faktor Pencetus, 3) Lamanya keluhan, 4) Timbulnya Keluhan, 5) Faktor yang memperberat, 6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,

7) Diagnosa Medik. c. Riwayat kesehatan yang lalu 1) Penyakit yang pernah dialami, 2) Alergi, 3) Imunisasi, 4) Kebiasaan, 5) Obat obatan, 6) Pola Nurtisi, 7) Pola Eliminasi, 8) Pola tidur dan istirahat, 9) Pola Aktifitas dan Latihan, 10) Pola bekerja. d. Riwayat keluarga dalam bentuk Genogram e. Riwayat lingkungan f. Aspek psikososial 1) Pola piker dan persepsi 2) Persepsi diri 3) Suasana hati 4) Hubungan/ komunikasi 5) Kehidupan berkeluarga 6) Pertahanan koping 7) System nilai kepercayaan 8) Tingkat perkembangan g. Pengkajian fisik 1) Tanda-tanda vital saat pasien masuk rumah sakit 2) pemeriksaan persistem a) sistem persepsi & sensori (pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa),

b) Sistem persarafan (bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu & tempat), c) Sistem pernafasan (Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas), d) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi), e) Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peritaltik, eliminasi), f) Sistem integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien), g) Sistem reproduksi, h) Sistem perkemihan (nilai frekunsi BAK, volume BAK) . 2. Pengkajian Primer a. Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk b. Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi c. Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut 3. Pengkaian Sekunder a. Aktivitas dan istirahat Data Subjektif: Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Perubahan tingkat kesadaran Data objektif:

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ), kelemahan umum. Gangguan penglihatan

b. Sirkulasi Data Subjektif: Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data objektif: Hipertensi arterial Disritmia, perubahan EKG Pulsasi : kemungkinan bervariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

c. Integritas ego Data Subjektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan Kesulitan berekspresi diri d. Eliminasi Data Subjektif: Inkontinensia, anuria distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) e. Makan/ minum Data Subjektif: Nafsu makan hilang, nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia, riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data objektif: Data objektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ). Obesitas ( faktor resiko )

f.Sensori neural Data Subjektif: Pusing / syncope ( sebelum CVA/ sementara selama TIA ) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati Penglihatan berkurang Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. g. Nyeri / kenyamanan Data objektif:

Data Subjektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial Data objektif: h. Respirasi Data Subjektif: Perokok ( faktor resiko ) i. keamanan Data objektif: Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali Gangguan merespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri j. Interaksi social Data objektif: Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi. k. Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif : - Riwayat hipertensi keluarga, stroke - Penggunaan kontrasepsi oral l. Pertimbangan rencana pulang - Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi - Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah.

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn. E, dkk. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Penerbit buku Kedokteran EGC: Jakarta. Novak, Patricia D. 2001. Kamus Saku Kedokteran Dorland Cetakan I. Buku Kedokteran EGC: Jakarta. Hidayat. 2009, Stroke Non Hemoragik. Wordpress. Dalam http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-stroke-non-hemoragik/. Diakses pada 24 Maret 2013 pukul 11.05 WIB. Indeks . 2011, Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Cetakan I. www.indeks-penerbit.com. pukul11.06. Fariyansyah, Nurhadi Febrian. 2009, Patofisiologi Dan Diagnosis Stroke. Blogspot. Dalam http://kedokteranDiakses febrian.blogspot.com/2009/02/patofisiologi-dan-diagnosis-stroke.html. pada 24 Maret 2013 pukul 11: 05 WIB. Wikipedia. 2000, http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke. 11.00WIB. Stroke. Diakses pada Wikipedia. Dalam 24 Maret 2013 pukul Jakarta Barat. Diakses pada 24 Maret 2013

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku,Bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis

: Tn. M : 59 Tahun : Wonosari, Semarang Timur : SMP : Buruh : Islam : Jawa, Indonesia : : 27 Maret 2013 : SNH ( Stroke Non Hemoragik ) dengan Hipertensi

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Umur Alamat Pekerjaan Hub dengan klien

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluahan Utama

: Ny. S : 25 Tahun : Wonosari, Semarang : Swasta : Anak Kandung

Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari minggu tanggal 24 Maret 2013 paien tiba tiba jatuh saat pergi ke kamar mandi, pasien tidak bisa berbicara, anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan bibir pelo ke kanan. Kemudian keluarga langsung membawa pasien kerumah sakit kariadi semarang. Pasien masuk melalui IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang.Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, dokter

mengatakan pasien terkena stroke dan dirawat inap diruang B1 saraf RSUP Dr. Kariadi Semarang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum dirawat dirumah sakit kariadi, pasien belum pernah dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Sebelum pasien menderita penyakit sroke, ayah dari pasien dahulu juga menderita stroke. Didalam keluarga pasien, tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, minuman dan obat obatan, tidak memiliki riwayat DM, hepatitis, jantung dan TB.
5. Genogram

Keterangan : : Cowo : Cewe : pasien meninggal sakit meninggal usia tinggal 1 rmh

C. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1.

Pola Persepsi dan Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi pasien tentang kesehatan adalah keadaan dimana pasien dapat beraktifitas seperti orang pada umumnya tanpa harus dirawat di rumah sakit. Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera membelikan obat diwarung terdekat. Pasien mempunyai riwayat merokok tetapi sudah berhenti ketika sakit. Pasien dirawat dengan menggunakan jaminan JAMKESMAS, karena pasien merupakan keluarga kurang mampu.

2.

Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 5 gelas/ hari. Namun saat sakit, Pasien tidak nafsu makan, dan saat dirawat dirumah sakit pasien makan melalui selang NGT dengan porsi 200cc / 4 jam.

3.

Pola Eliminasi Eliminasi BAB sebelum sakit, Pasien biasanya BAB 1 kali dalam sehari, biasanya setiap pagi, konsistensi feses padat warna kuning kecoklatan. Selama sakit : Selama dirawat dirumah sakit pasien belum BAB. Eliminasi Urine Sebelumsakit : pasien biasanya BAK 4-5 kali sehari setiap mandi pagi dan sore, siang hari, sebelum tidur malam dan bangun tidur. Selama sakit : tidak dapat diukur karena psaien mengunakan selang kateter, warna kuning agak keruh.

4.

Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit pasien bekerja sebagai buruh dari pagi hari dan pulang sore hari.Saat sakit pasien mengalami masalah dalam beraktifitas, Pasien mengalami gangguan kelemahan angota gerak sehingga pasien tidak dapat bekerja. Kebutuhan ADL pasien dibantu keluarga.

5.

Pola Istirahat Tidur Sebelum sakit klien biasanya tidur jam 24.00 dan Bangun jam 05.00, Selama masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur. Saat pasien dipindah ke ruang B1 saraf, Pasien dapat tidur.

6.

Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Pasien ada keluhan yang berkenaan dengan pendengaran, telinga sebelah kiri sering berdenging, indra yang lain masih dalam batas normal. Pasien mendengar. tidak menggunakan alat bantu melihat atau

7.

Pola peran-hubungan dengan orang lain Sebelum sakit hubungan pasien dengan orang lain baik, tidak memiliki masalah kepada orang lain. Saat sakit pasien tidak dapat berhubungan komunikasi dengan orang lain, karena kondisi pasien dalam keadaan tidak sadar.

8.

Pola Reproduksi dan Seksual Pasien adalah seorang laki laki yang sudah menikah yang mempunyai 9 orang anak dan setelah sakit dan dirawat di rumah sakit pasen belum berhubungan seksual karena kelemahan.

9.

Persepsi diri dan konsep diri Persepsi diri dan kosep diri pasien tidak dapt diukur karena pasien mengalami penurunan kesadaran.

10.

Pola Mekanisme Koping Sebelum sakit pasien mampu mengambil keputusan sendiri yang bersifat sederhana, tetapi jika sifatnya komplek pasien dibantu keluarganya dalam mengambil keputusan.

11.

Pola nilai kepercayaan / keyakinan Pasien adalah seorang muslim yang rajin melakukan sholat 5 waktu. Selama sakit pasien menjalankan sholat. tidak sholat bahkan tidak sholat

D. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Keadaan TTV TD N Kepala Mata Hidung Telinga Mulut

: Somnolen, GCS = E = 2, M=5,V=2= 9 : Tidak sadar, badan kaku RR : 26x/menit t : 362o C : Mesocephal, bersih, rambut warna hitam memutih, bergelombang : Bersih, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, ada rangsangan terhadap cahaya : tidak terdapat sekret, simetris, tidak terpasang oksigen, terpasang NGT : Simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan : Bibir kering, gigi dan gusi kotor, tidak terdapat gigi berlubang : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, leher kaku kuduk, susah menelan :

: 170/100 mmHg : 92x/menit

Leher dan Tenggorokan Paru-paru I bantu untuk bernafas

= Bentuk dada simetris, tidak terdapat luka, tidak menggunakan otot

Pa = Vokal fremitus kiri dan kanan sama Pe = Sonor A = Tidak terdengar ronchi atau whezzing Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : tidak ada massa Pe : redup

A : tidak ada suara tambahan, lup dup Abdomen I : simetris, tidak ada lesi A : bising usus 6x/menit Pe : pekak Pa : Tidak ada nyeri tekan pada kanan dan kiri abdomen Genetalia : Terpasang selang kateter, bersih, tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada bagian genetalia Ektremitas : Atas : Tidak terjadi udem pada bagian tangan kiri

terpasang infus Bawah : Tidak terjadi udem pada nagian ekstermitas bawah
E. DATA PENUNJANG

Hematologi paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV Kimia Klinik Albumin 2.4 gr/dl Elektrolit 3.4-5.0 11.80 gr% 35.8% 4.14 juta/mmk 28.50 pg 86.50 fl 33.00g/dl 21.00 ribu/mmk 360.0 ribu/mmk 14.20 % 9.90 fl 12.00-15.00 35.0-47.0 3.90-5.60 27.00-32.00 76.00-96.00 29.00-36.00 4.00-11.00 150.0-400.0 11.60-14.80 4.00-11.00

Natrium Kalium Chlorida Tgl 25 Maret 2013

132 mmol/l 4.5 mmol/l 101 mmol/l

136-145 3.5-5.1 98-107

MSCT kepala tanpa kontras Kesan :

Infark pada caput nukleus kedatus kanan dan lobus frontal kiri Infark lama pada lobus frontal kanan Tak tampak tanda tanda peningkatan tekanan intra kranial saat ini

X Foto Thorak AP 25 Maret 2013 Kesan :

COR tak membesar Elongatio AORTA Pulmo tak tampak kelainan Infuse RL 20tpm Injeksi Cefriaxon 2 gr/ 24 jam Injeksi Ranitidin 50 gr/ 12 jam Vitamin B1, B6, B12 2x1 tab

Terapi

F. ANALISA DATA

Nama : Tn. M Umur : 59 Tahun No Hari, Tanggal Data Fokus ( DO, DS ) Problem Etiologi TTD

1.

Senin, 25 Maret 2013

DS : Istri pasien mengatakan pada hari minggu pasien terjatuh dari kamar mandi, pasien susah bicara, anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan DO : Pasien tampak terbaring kaku di tempat tidur Kesadaran pasien menurun E2 M5 V2 = 9 DS : penurunan kesadaran Pasien mengalami susah menelan DS: DO: Pasien tampak terbujur kaku di tempat tidur

Gangguan perfusi jaringan

Penurunan suplai O2 dan darah menurun, adanya sumbatan dipembuluh darah ke otak

2.

Senin, 25 Maret 2013

Gangguan

Penurunan kesadaran

DO : Pasien mengalami menelan

3.

Senin, 25 Maret 2013

Resiko gangguan integritas kulit

Kelemahan anggota gerak

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan suplai darah dan O2, adanya

sumbatan dipembuluh darah ke otak

2. Gangguan menelan b.d penurunan kesadaran 3. Resiko gangguan integritas kulit b.d kelemahan anggota gerak

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M Umur : 59 Tahun No. Tujuan dan KH 1. Setelah dlakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan adanya peningkatan tingkat kesadaran KH : KU pasien baik Kesadaran composmentis ( GCS 15)
2. Posisikan

Intervensi
1. Pantau TTV

Rasional 1. Mengetahui keadaan umum

2. Menurunkan

TTD

pasien dengan kaki lebih tinggi daripada kepala

3. Pertahankan

tekanan arteri

3. Meningkatkan

keadaan tirah baring

4. Kolaborasi

TIK
4. Mengetahui

dengan dokter 2. Setelah dilakukan tindakan keperawata selama 3 x 24 jam reflek menelan baik KH : reflek menelan baik
2. Lakukan 1. Kaji KU

terapi yang diberikan 1. Mengetahui keadaan umum pasien

2. Mengetahui

pemeriksaan feflek telan dengan mengunakan spatel

3. Kolaborasi

kekuatan rekflek menelan

3. Membantu

dengan dokter tentang pemasangan 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi dekubitus pada punggung pasien KH : tidak tampak luka di bagian punggung pasien NGT 1. Lakukan tirah baring
2. Jaga

memenuhi kebutuhan nutrisi

1. Mengurangi

faktor resiko dekubitus

2. Menjaga

kelembaban kulit dengan memberikan Baby oil/bedak

3. Jaga

kelembaban kulit
3. Menghindari

kebersihan tempat tidur pasien

adanya kuman penyabab luka

I.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Tn. M Umur : 59 Tahun Hari, Tanggal, No. Implementasi Mengkaji keadaan S umum pasien dari Respon Pasien : Istri pasien semalem TTD

Jam DX Selasa, 26 Maret 1,2,3 2013 11.00

mengatakan pasien sampai pagi belum

bangun bangun O : Pasien tampak tertidur kaku di tempat tidur GCS = E1 M2V2 = 5 12.00 2 Memberikan makan, melalui NGT minum selang S:O : Memberikan makan dan minum lewat selang NGT sebanyak 300 cc 12.10 1 Memberikan terapi S : injeksi ranitidine, Cefriaxon 12.30 3 Mengajarkan keluarga baring Rabu, 26 Maret 1,2,3 2013 13.00 tirah O : Memberikan terapi injeksi S :O : keluarga

kooperatif : istri pasien

Observasi keadaan S pasien

mengatakan keadaan suami nya masih sama dengan kemarin O : Pasien masih terbaring kaku di tempat tidur GCS :E1M1Vapasia

15.00

Memberikan makanan,

S:-

minumam obat per oral

dan O

memberikan dan lewat NGT

makanan miniman selang

sebanyak 300cc 15.30 3 Membantu keluarga melakukan baring 16.30 3 Melakukan baring untuk tirah S:O : keluarga pasien kooperatif

tirah S : O : keluarga

kooperatif 19.00 2 Memberikan makan dan minum lewat selang NGT S:O : memberiakan makan dan minum lewat NGT sebanyak 300 cc

J.

EVALUASI KEPERAWATAN Nama : Tn. M Umur : 59 Tahun

No. Hari, Tanggal 1. Rabu, 27 Maret 2013

Evaluasi S:O : GCS : E1M2Vapasia, pasien masih tampak terbaring kaku di tempat tidur A : Masalah gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian P : Lanjutkan intrvensi monitor keadaan pasien

TTD

2.

Rabu, 27 Maret 2013

S:O : makan dan minum pasien masih melalui NGT A : masalah gangguan menelan teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi pemberian makanan dna minuman lewat NGT dan observasi keadaan pasien S:O : pada bagian punggung pasien tidak terdapat luka tekan A : resiko gangguan integritas kulit teratasi P : lanjutkan intervensi lakukan tirah baring, menjaga kelembaban kulit dan menjaga kebersihan tempat tidur pasien

3.

Rabu, 27 Maret 2013