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MAMOGRAFIA:

da prtica ao controle

Recomendaes para profissionais de sade

2007 Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 25.000 exemplares Criao, Redao e Distribuio MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer Praa Cruz Vermelha, 23 - Centro 20230-130 - Rio de Janeiro - RJ Home page: www.inca.gov.br Realizao Coordenao de Assistncia (COAS) Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III (HCIII) Rua Visconde de Santa Isabel, 274 - Vila Isabel 20560-120 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 3879-6000 Coordenao de Preveno e Vigilncia (CONPREV) Rua dos Invlidos, 212 - 3 andar - Centro 20231-020 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 3970-7400 Edio Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica (CEDC) Servio de Divulgao Cientfica (SDC) Rua do Resende, 128 - Centro 20230-092 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 3970-7818 Impresso Grfica Esdeva Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

B823m

BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer Mamografia: da prtica ao controle. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2007. 109p. : il. tab.; 18,0 X 25,0cm. (Recomendaes para profissionais de sade). Inclui bibliografia.

1. Mamografia 2. Neoplasias mamrias 3. Preveno e controle I. Instituto Nacional do Cncer II. Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III III. Ttulo IV. Srie CDD 618.190 757 2

MINISTRIO DA SADE
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

Rio de Janeiro, RJ

2007

Elaborao Joo Emlio Peixoto - Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III Ellyete Canella - Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III Adeli Cardoso de Azevedo - Universidade Federal do Rio de Janeiro Edio Tas Facina rea de Edio / SDC / CEDC Reviso Maria Helena Rossi Oliveira rea de Edio / SDC / CEDC Capa, Projeto Grfico e Diagramao Cecilia Pach Seo de Multimeios / SDC / CEDC Normalizao Bibliogrfica Seo de Bibliotecas / SDC / CEDC

HISTRICO DAS EDIES

ILUSTRAES

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Forma dos ndulos ..................................................................... 20 Figura 2 - Contorno dos ndulos................................................................. 21 Figura 3 - Limites dos ndulos .................................................................... 21 Figura 4 - Densidade dos ndulos .............................................................. 22 Figura 5 - Forma das microcalcificaes ................................................... 24 Figura 6 - Distribuio das microcalcificaes .......................................... 24 Figura 7 - Assimetria .................................................................................. 25 Figura 8 - Neodensidade ............................................................................ 26 Figura 9 - Distoro focal da arquitetura ................................................... 27 Figura 10 - Dilatao ductal isolada .......................................................... 28 Figura 11 - Mamas densas .......................................................................... 30 Figura 12 - Mamas predominantemente densas ......................................... 31 Figura 13 - Mamas predominantemente adiposas ...................................... 31 Figura 14 - Mamas adiposas ...................................................................... 32 Figura 15 - Incidncia craniocaudal .......................................................... 53 Figura 16 - Incidncia mdio-lateral oblqua ............................................. 54 Figura 17 - Incidncias craniocaudal e craniocaudal forada ................... 55 Figura 18 - Incidncia cleavage ................................................................ 56 Figura 19 - Incidncias mdio-lateral oblqua e perfil ................................ 57 Figura 20 - Manobra angular ..................................................................... 61 Figura 21 - Manobra rotacional ................................................................. 62 Figura 22 - Localizao do numerador ...................................................... 66 Figura 23 - Arranjo e resultado do teste de alinhamento entre o campo de raios X e o filme radiogrfico ................................................................. 77 Figura 24 - Diversas espessuras do Phantom Mama e resultado do teste do controle automtico de exposio ........................................................ 78 Figura 25 - Arranjo do teste da fora de compresso ................................. 79

Figura 26 - A r r a n j o d o t e s t e d e a l i n h a m e n t o d a b a n d e j a d e compresso ................................................................................................ 80 Figura 27 - Malha metlica e resultado do teste de integridade dos chassis ................................................................................................. 81 Figura 28 - Densitmetro, sensitmetro e termmetro e medida da densidade tica dos 21 degraus da tira sensitomtrica utilizada para controle do processamento ........................................................................ 83 Figura 29 - Teste de reteno de fixador e comparao da mancha do filme formada pelo teste com a imagem de referncia fornecida pelo fabricante ................................................................................................... 84 Figura 30 - Simulador radiogrfico para mama .......................................... 85 Figura 31 - Limites de aceitao para a visualizao dos objetos de teste no Phantom Mama utilizados para a avaliao dos limiares de definio e contraste da imagem .................................................................................. 86 Figura 32 - Artefatos ................................................................................... 92 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Classificao morfolgica de Michle Le Gal (1984) .............. 23 Quadro 2 - Categoria 1: Negativo .............................................................. 35 Quadro 3 - Categoria 2: Achado benigno .................................................. 36 Quadro 4 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno ......................... 36 Quadro 5 - Categoria 4: Achado suspeito .................................................. 37 Quadro 6 - Categoria 5: Achado altamente suspeito.................................. 37 Quadro 7 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer ................ 37 Quadro 8 - Categoria 0: Avaliao adicional ............................................. 38 Quadro 9 - Categoria 1: Negativo .............................................................. 43 Quadro 10 - Categoria 2: Achado benigno ................................................ 43 Quadro 11 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno ........................ 44 Quadro 12 - Categoria 4: Achado suspeito ................................................ 44 Quadro 13 - Categoria 5: Achado altamente suspeito ................................ 45 Quadro 14 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer .............. 45 Quadro 15 - Categoria 0: Avaliao adicional ........................................... 45 Quadro 16 - Indicadores de desempenho da mamografia ......................... 70 Quadro 17 - Periodicidade das medidas de controle de qualidade em mamografia ................................................................................................ 94 Quadro 18 - Causas possveis de irregularidade no processamento .......... 95

SUMRIO

INTRODUO .......................................................................................... 13 INDICAES DA MAMOGRAFIA ............................................................ 15 MAMOGRAFIA PARA RASTREAMENTO............................................. 15 MAMOGRAFIA DIAGNSTICA ......................................................... 16 LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA .............................................. 19 SINAIS RADIOLGICOS DE CNCER DE MAMA ............................ 19 Ndulo ........................................................................................ 19 Microcalcificaes ...................................................................... 22 Assimetria focal e difusa .............................................................. 25 Distoro focal da arquitetura ..................................................... 27 Dilatao ductal isolada ............................................................. 28 Outras leses ............................................................................... 28 PADRONIZANDO AS DESCRIES .................................................. 29 Tipos de mama ............................................................................ 29 Ndulo ..................................................................................... 32 Microcalcificaes ...................................................................... 33 Assimetria focal e difusa .............................................................. 33 Distoro focal da arquitetura ..................................................... 34 Localizao ................................................................................. 34 CLASSIFICAO RADIOLGICA E CONDUTA ................................ 35 ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ............................................................. 39 INDICAES DE ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ......................... 39 SINAIS ULTRA-SONOGRFICOS DE MALIGNIDADE ..................... 40 USO INAPROPRIADO DA ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ........... 40 PADRONIZANDO AS DESCRIES .................................................. 41

Tipo de mama .............................................................................. 41 Cistos ........................................................................................... 41 Ndulos slidos ........................................................................... 41 Outras alteraes ........................................................................ 42 Localizao ................................................................................. 42 CLASSIFICAO ULTRA-SONOGRFICA E CONDUTA .................. 43 COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA .... 47 COMPLEMENTAO ADEQUADA ................................................... 47 COMPLEMENTAO INADEQUADA ............................................... 47 MAMGRAFOS ......................................................................................... 49 REQUISITOS TCNICOS .................................................................... 49 MODOS DE OPERAO ................................................................... 49 CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO .................................... 49 TCNICA RADIOLGICA ......................................................................... 51 INCIDNCIAS BSICAS E COMPLEMENTARES ................................ 51 Craniocaudal - CC ....................................................................... 52 Mdio-lateral oblqua - MLO ....................................................... 53 Craniocaudal forada - XCC ........................................................ 54 Cleavage - CV ............................................................................. 56 Mdio-lateral ou perfil externo - ML ou P .................................... 57 Lateromedial ou perfil interno ou contact - LM ou contact .......... 58 Caudocranial - RCC ..................................................................... 58 MANOBRAS ....................................................................................... 59 Compresso localizada ............................................................... 59 Ampliao ................................................................................... 59 Associao entre compresso e ampliao ................................ 59 Manobra angular ......................................................................... 60 Manobra rotacional - Roll - RL ou RM ......................................... 61 Manobra tangencial - TAN .......................................................... 62 TCNICA RADIOGRFICA ................................................................. 63 Mama feminina ........................................................................... 63 Mama masculina (ou feminina muito pequena) ........................... 63 Mamas com implantes ................................................................. 63 Pacientes mastectomizadas e mama reconstruda ...................... 64

Pacientes com volumosos tumores .............................................. 64 Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia ...................... 64 Pea cirrgica ............................................................................. 64 IDENTIFICAO DOS FILMES .......................................................... 65 Modelo de numerador ................................................................ 65 Localizao no filme ................................................................... 66 Padronizao das abreviaes .................................................... 66 FAZENDO A "CMARA CLARA" ........................................................ 67 AUDITORIA DE RESULTADOS ................................................................. 69 INDICADORES DE DESEMPENHO ................................................... 69 DEFINIES E CLCULO ................................................................. 70 Mamografia de rastreamento ....................................................... 70 Mamografia de rastreamento positiva ................................... 70 Mamografia de rastreamento negativa .................................. 70 Mamografia diagnstica .............................................................. 70 Mamografia diagnstica positiva ........................................... 70 Mamografia diagnstica negativa ......................................... 71 Verdadeiro positivo (VP) .............................................................. 71 Verdadeiro negativo (VN) ............................................................ 71 Falso negativo (FN) ..................................................................... 71 Falso positivo (FP) ........................................................................ 71 Valor preditivo positivo (VPP) ...................................................... 72 Sensibilidade (S) .......................................................................... 72 Especificidade (E) ........................................................................ 72 Taxa de deteco de cncer ....................................................... 73 Taxa de reconvocao ................................................................ 73 CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA ................................... 75 REQUISITOS TCNICOS .................................................................... 75 Requisitos da Portaria n. 453/98 ................................................. 75 Ajustes para realizao dos testes ............................................... 76 Equipamentos necessrios para os testes .................................... 76 TESTES ................................................................................................ 76 Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens ....... 76 Desempenho do controle automtico de exposio ................... 78 Fora de compresso .................................................................. 79 Alinhamento da placa de compresso......................................... 80

Teste da integridade dos chassis (contato filme/cran) ................ 81 Qualidade do processamento ...................................................... 82 Resduo de fixador no filme revelado .......................................... 83 Qualidade de imagem ................................................................. 84 Definio da imagem (resoluo espacial) ........................... 86 Detalhes de alto contraste ..................................................... 86 Limiar de baixo contraste ...................................................... 87 Detalhes lineares de baixo contraste (tecido fibroso) ............ 87 Massas tumorais .................................................................... 88 Densidade tica de fundo ...................................................... 88 RESUMO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE ................ 89 ROTINAS DE MANUTENO ........................................................... 89 Mamgrafo .................................................................................. 89 Processadora ............................................................................... 89 Manuteno semanal ............................................................ 89 Manuteno diria ................................................................ 89 Chassis e crans .......................................................................... 90 Produtos qumicos para o processamento .................................... 90 Cmara escura ............................................................................ 90 Material para limpeza da cmara escura .................................... 90 ARTEFATOS ......................................................................................... 90 ANLISE DOS FILMES PERDIDOS .................................................... 93 PERIODICIDADE DOS TESTES E ROTINAS ....................................... 94 CAUSAS DA IRREGULARIDADE NO PROCESSAMENTO ................ 95 RESPONSABILIDADES .............................................................................. 97 RESPONSABILIDADES DO MDICO RADIOLOGISTA ..................... 97 RESPONSABILIDADES DO TCNICO EM RADIOLOGIA ................. 97 AMBIENTE DE TRABALHO ....................................................................... 99 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ........................................................... 101 ANEXOS .................................................................................................. 103 ANEXO I ........................................................................................... 103 ANEXO II .......................................................................................... 108 ANEXO III ......................................................................................... 109

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INTRODUO

O controle do cncer de mama uma prioridade da poltica de sade do Brasil e foi includo como uma das metas do Pacto pela Sade (2006), cujo objetivo o fortalecimento, a integrao e a resolutividade do Sistema nico de Sade, atravs de estratgias de co-responsabilizao dos gestores federal, estadual e municipal. Desde 2004, quando foi divulgado o Controle do Cncer de Mama: Documento de Consenso, as aes governamentais tm se orientado para oferecer populao o acesso a procedimentos de deteco precoce dessa doena em quantidade e qualidade adequadas. O Projeto Piloto de Garantia de Qualidade de Mamografia, iniciado em 2006, uma dessas aes e assume importncia estratgica para a organizao bem sucedida do rastreamento populacional do cncer de mama. Nos dias de hoje, a utilizao de mamgrafos de alta resoluo dotados de foco fino para ampliao, de combinao adequada filme/ cran e de processamento especfico tem proporcionado a deteco de um nmero cada vez maior de leses mamrias, principalmente leses pequenas, quando ainda no so palpveis. De acordo com a literatura, a mamografia tem sensibilidade entre 88% e 93,1% e especificidade entre 85% e 94,2%, e a utilizao desse exame como mtodo de rastreamento reduz a mortalidade em 25%. Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter alta qualidade e, para tanto, so necessrios: equipamento adequado, tcnica radiolgica correta, conhecimento, prtica e dedicao dos profissionais envolvidos. Nesta publicao, sero abordados temas sobre mamografia - indicaes, equipamentos, tcnica, sinais radiolgicos de malignidade, classificao, auditoria de resultados e controle de qualidade, como resultado de pesquisa em vrias fontes.

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INDICAES DA MAMOGRAFIA

MAMOGRAFIA PARA RASTREAMENTO

Em 2004, o Ministrio da Sade (MS) publicou o Controle do Cncer de Mama: Documento de Consenso, recomendando as seguintes aes para rastreamento em mulheres assintomticas: Exame clnico das mamas a partir dos 40 anos. Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo mximo de dois anos entre os exames. Exame clnico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheres do grupo de risco. Na literatura, tambm existe a recomendao de realizar a mamografia para rastreamento (ou de rotina) nas mulheres assintomticas, a partir dos 40 anos, associada ao auto-exame mensal e exame clnico anual, embora os benefcios destes ltimos no estejam cientificamente comprovados. Embora aparentemente conflitante, a recomendao do MS no invalida a recomendao da literatura para as mulheres que tm acesso ao exame. A indicao de mamografia para mulheres assintomticas entre 50 e 69 anos est de acordo com a faixa etria adotada em programas de rastreamento de diversos pases. Existem outras situaes em que a mamografia de rotina tambm deve ser realizada: Antes de iniciar terapia de reposio hormonal (TRH), com a finalidade de estabelecer o padro mamrio e detectar leses no-palpveis. Qualquer alterao deve ser esclarecida antes de comear a TRH. Na mulher em TRH, a mamografia tambm realizada anualmente (no h necessidade de realizar mamografia semestral). No pr-operatrio de cirurgia plstica, para rastrear qualquer alte-

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rao das mamas, principalmente em pacientes a partir da 5 dcada ou em pacientes que ainda no tenham realizado o exame. No seguimento aps mastectomia, para estudo da mama contralateral e aps cirurgia conservadora. Nesses casos, a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente, independente da faixa etria, sendo de extrema importncia o estudo comparativo entre os exames. MAMOGRAFIA DIAGNSTICA Mamografia diagnstica aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de cncer de mama. Os sintomas mais freqentes de cncer de mama so: Ndulo - um ndulo palpvel geralmente descoberto pela prpria paciente, que chega ao mdico com muita ansiedade e medo. Se o ndulo for um novo achado no auto-exame das mamas ou no exame clnico, a mamografia deve sempre ser realizada, independente da data do exame anterior. Se o ndulo palpvel no tiver expresso na mamografia, a complementao com a ultra-sonografia obrigatria. Se um ndulo lobulado ou regular for identificado na mamografia, o exame deve ser complementado com a ultrasonografia para identificar se o ndulo slido ou cstico, diferena fundamental para determinar a conduta a ser estabelecida. Convm lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) normalmente no apresenta nenhum benefcio diagnstico, em virtude da alta densidade das mamas e que, pela baixa incidncia de cncer (menos de 0,1%) na faixa etria, a ultra-sonografia o exame de escolha para a primeira avaliao de ndulos nesses casos. "Espessamento" - representa uma regio mais endurecida na palpao, sem que seja possvel delimitar um ndulo. A indicao de mamografia segue os mesmos parmetros descritos para o ndulo. Descarga papilar - a secreo das mamas, fora do ciclo grvido puerperal, deve ser analisada criteriosamente, sendo fundamental caracterizar: se espontnea ou expresso; se uni ou bilateral; se proveniente de ducto nico ou mltiplo; se tem aspecto cristali-

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na (ou "gua de rocha"), colostro-smile, sanguinolento, seroso ou colorao esverdeada, amarelada. Casos com descarga papilar espontnea, unilateral, de ducto nico, "gua de rocha" ou sanguinolenta so suspeitos de doena maligna e a mamografia est indicada para iniciar a investigao. Outras situaes diagnsticas com indicao de mamografia: Controle radiolgico de leso provavelmente benigna (Categoria 3) o controle radiolgico deve ser realizado de 6 em 6 meses no primeiro ano e anualmente nos 2 anos seguintes. Radiologicamente, uma leso considerada benigna quando permanece estvel num perodo de 3 anos. Qualquer modificao no aspecto radiolgico, seja na forma, tamanho, densidade ou nmero (no caso de microcalcificaes), em qualquer fase do controle, representa indicao para histopatolgico. Mama masculina - apesar de pouco freqente, a mama masculina tambm pode ser acometida por doena maligna, que se expressa radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcificaes, ndulos etc). A ginecomastia outra indicao de exame, permitindo diferenciar a ginecomastia verdadeira (aumento da glndula com a presena de parnquima mamrio) da ginecomastia falsa ou lipomastia (aumento da glndula por proliferao adiposa). Convm lembrar que mastalgia, apesar de queixa muito freqente, no representa indicao de mamografia, pois o sintoma "dor", alm de no representar sintoma de cncer de mama, no tem expresso correspondente em imagens. Nos casos de mastalgia, a realizao da mamografia seguir o padro de rastreamento, de acordo com a faixa etria da paciente.

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LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA

SINAIS RADIOLGICOS DE CNCER DE MAMA NDULO Numa srie de casos de cncer em leses no-palpveis, o ndulo foi o achado radiolgico encontrado em 39% dos casos. Os ndulos devem ser analisados de acordo com o tamanho, contorno, limites e densidade. Forma - os ndulos so estruturas tridimensionais ovides e esferides que, na mamografia, apresentam-se com forma ovalada e arredondada (Figura 1), pela projeo em um plano (filme). Tamanho - no caso das leses no-palpveis este parmetro de importncia relativa, pois os ndulos diagnosticados apenas pela mamografia apresentam pequenas dimenses. No caso dos ndulos ovalados, pode-se utilizar como medida o maior eixo; no caso dos ndulos arredondados, a medida representa o dimetro. Contorno - os ndulos podem apresentar contorno regular, lobulado, microlobulado, irregular e espiculado (Figura 2). A suspeita de malignidade aumenta em funo da ordem citada acima. Limites - os limites representam a relao do ndulo com as estruturas vizinhas e podem ser definidos, parcialmente definidos ou pouco definidos, quando a relao com as estruturas vizinhas identificada em mais de 75%, entre 25 e 75% e menos do que 25% do contorno do ndulo, respectivamente (Figura 3). Teoricamente, limites mal definidos so mais sugestivos para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos. Porm, o limite do ndulo mais uma conseqncia do tipo de mama do que uma caracterstica intrnseca da leso e no deve representar um critrio de grande peso para indicar o grau de suspeio de um ndulo.
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Densidade - os ndulos podem ser densos, isodensos ao parnquima mamrio, com baixa densidade, com densidade de gordura e com densidade heterognea. Ndulos malignos geralmente tm densidade elevada, linfonodos intramamrios tm densidade baixa, lipomas e cistos oleosos tm densidade de gordura e fibroadenolipomas tm densidade heterognea (Figura 4).

Figura 1 - Forma dos ndulos A) Forma ovalada; B) Forma arredondada

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Figura 2 - Contorno dos ndulos A) Contorno regular; B) Contorno lobulado; C) Contorno irregular; D) Contorno espiculado

Figura 3 - Limites dos ndulos A) Limite definido; B) Limite parcialmente definido; C) Limite pouco definido

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Figura 4 - Densidade dos ndulos A) Ndulo denso; B) Ndulo isodenso; C) Ndulo com baixa densidade; D) Ndulo com densidade de gordura; E) Ndulo com densidade heterognea

MICROCALCIFICAES As microcalcificaes podem representar o sinal mais precoce de malignidade e foram o achado mamogrfico encontrado em 42% dos casos, numa srie de casos de cncer em leses no-palpveis. Tamanho, nmero, forma, densidade e distribuio so critrios para anlise das microcalcificaes, sendo que os mais importantes so forma e distribuio. Tamanho - por definio, microcalcificaes so estruturas clcicas com tamanho igual ou menor que 0,5 mm, portanto, partculas pequenas sugerem malignidade e partculas maiores so mais sugestivas de benignidade. Nmero - quanto maior o nmero de microcalcificaes por cm3, maior a suspeita para malignidade. No esquecer que, na radiogra-

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fia, 1 cm2 representa a projeo em um plano do volume correspondente a 1 cm3. Forma - as microcalcificaes, de acordo com a forma, so caracterizadas como arredondadas, puntiformes, irregulares, lineares, vermiculares e ramificadas (Figura 5). Na caracterizao da forma, a classificao morfolgica de valor crescente, proposta pela Dra. Michle Le Gal, pode ser utilizada e representa excelente recurso para orientar o raciocnio (Quadro 1). Quanto maior a variedade de formas, maior o grau de suspeio para malignidade. Densidade - as microcalcificaes malignas geralmente tm densidade alta e importante variao de densidade dentro das partculas e entre elas. Distribuio - as microcalcificaes podem estar difusas na mama, agrupadas, ocupando segmento ou regio da mama e dispostas em trajeto ductal (Figura 6).

Quadro 1 - Classificao morfolgica de Michle Le Gal (1984)

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Figura 5 - Forma das microcalcificaes A) Arredondadas; B) Puntiformes; C) Irregulares; D) e E) Lineares, vermiculares e ramificadas

Figura 6 - Distribuio das microcalcificaes A) Difusas ou de permeio nas mamas; B) Agrupadas; C) Ocupando segmento da mama; D) Ocupando regio (quadrante) da mama; E) e F) Dispostas em trajeto ductal

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ASSIMETRIA FOCAL E DIFUSA A assimetria, ao ser vista na imagem, representa uma regio com densidade similar densidade do parnquima, sem correspondncia na mama contralateral, detectada no estudo comparativo entre as mesmas regies das mamas. Pode ser focal, quando ocupa pequeno setor da mama, ou difusa, quando abrange grande segmento da mama ou pelo menos um quadrante (Figura 7).

Figura 7 - Assimetria A) Assimetria focal; B) Assimetria difusa

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Se uma assimetria detectada na comparao entre exames de pocas diferentes, pode ser chamada de neodensidade (Figura 8). Nas mamas operadas (cirurgia conservadora, bipsia alargada, cirurgia plstica) e na mama oposta das pacientes mastectomizadas, recomenda-se utilizar rea densa porque, em funo das cirurgias, a simetria das mamas foi perdida e, portanto, no tem sentido utilizar o termo assimetria para designar a leso.

Figura 8 - Neodensidade A) Exame sem leso; B) Neodensidade, um ano aps o exame mostrado em A

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DISTORO FOCAL DA ARQUITETURA Representa a desorganizao de uma pequena rea da mama expressando-se radiologicamente como leso espiculada (Figura 9). Foi o achado radiolgico encontrado em 9% dos casos, numa srie de casos de cncer em leses no-palpveis.

Figura 9 - Distoro focal da arquitetura A) Distoro focal na mama direita; B) Leso ampliada

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DILATAO DUCTAL ISOLADA Representa a imagem de um nico ducto ectasiado (Figura 10). Foi a expresso de cncer em 1% dos casos, numa srie de casos de cncer em leses no-palpveis. Tem maior suspeita quando associada com descarga papilar "gua de rocha" e sanguinolenta.

A B

Figura 10 - Dilatao ductal isolada A) Dilatao ductal isolada; B) Leso ampliada

OUTRAS LESES Embora de menor importncia no diagnstico precoce, por estarem freqentemente associados a tumores localmente avanados, so tambm sinais radiolgicos de cncer: espessamento cutneo, retrao cutnea, retrao do complexo arolo-papilar, corpo mamrio com densidade difusamente aumentada e aspecto infiltrado, linfonodos axilares aumentados, densos e confluentes.

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PADRONIZANDO AS DESCRIES Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o radiologista e o mdico solicitante, o aprendizado e a troca de arquivo entre instituies; evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados, que ser base para estudos posteriores. TIPOS DE MAMA Existe uma tendncia para simplificar a descrio da composio da mama. Descries rebuscadas, utilizando a morfologia do parnquima mamrio (tipo nodular difuso, tipo micronodular, fibroglandular, heterogneo etc.), no tm utilidade, porque no apresentam relao com nenhum aspecto clnico e, principalmente, no representam doena mamria. Atualmente, recomendase que na descrio da mama seja utilizado o grau de substituio adiposa. A substituio do parnquima mamrio pelo tecido adiposo um processo dinmico que ocorre na mama da maioria das mulheres, de acordo com a faixa etria. Embora seja um processo fisiolgico, no existe correlao perfeita entre a faixa etria e a substituio adiposa, pois comum encontrarmos mulheres jovens com a mama bem substituda e mulheres idosas com pouca ou nenhuma substituio na mama. Na mama sem substituio (geralmente da mulher mais jovem), o parnquima mamrio ocupa toda a mama e tem a forma de um tringulo cujo vrtice est ligado ao mamilo. O processo de substituio pode ocorrer de duas maneiras. Na primeira e mais comum, ela ocorre simultaneamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa, sendo o quadrante superior externo a ltima regio a ser substituda. Na segunda maneira, a substituio ocorre da parte posterior para a parte anterior da mama, sendo a regio retroareolar a ltima a ser substituda. Para melhor avaliar a substituio, recomenda-se utilizar craniocaudal ou perfil, pois nestas incidncias no ocorre angulao e o feixe de raios X faz 90 com a mama (a angulao da incidncia mdio-lateral oblqua produz superposio do parnquima e prejudica a avaliao da rea substituda). Nas mamas com cirurgia plstica, cirurgia conservadora e segmentectomia, recomenda-se cuidado ao avaliar a substituio, pois a mama fica modificada pela desorganizao que as cirurgias provocam.
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A descrio recomendada a seguinte: Mamas densas - nenhum tipo de substituio adiposa (Figura 11). Mamas predominantemente densas - a substituio adiposa menor do que 50% da rea da mama (Figura 12). Mamas predominantemente adiposas - a substituio maior do que 50% da rea da mama (Figura 13). Mamas adiposas - a substituio adiposa total (Figura 14).

Figura 11 - Mamas densas

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Figura 12 - Mamas predominantemente densas

Figura 13 - Mamas predominantemente adiposas

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Figura 14 - Mamas adiposas

NDULO Recomenda-se descrever as caractersticas morfolgicas sempre na mesma ordem, seguidas da localizao do ndulo. Caractersticas que devem ser descritas nos ndulos: Densidade - s citar se a leso for densa, com baixa densidade, densidade de gordura ou densidade heterognea. Contornos - regular, lobulado, irregular, espiculado. Limites - definidos, parcialmente definidos, pouco definidos. Medida - em mm, o maior eixo ou o dimetro. Localizao - quadrantes, mama direita, mama esquerda. Exemplos de descries padronizadas: Ndulo denso, espiculado, definido, medindo 23 mm no maior eixo, localizado no quadrante superior externo da mama direita. Ndulo regular, parcialmente definido, medindo 10 mm de dimetro, localizado na unio dos quadrantes internos da mama esquerda. Ndulo com densidade de gordura, regular, definido, medindo 30

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mm no maior eixo, localizado no quadrante superior externo da mama direita, compatvel com esteatonecrose (cisto oleoso). Ndulo lobulado, pouco definido, com calcificaes grosseiras no interior, medindo 22 mm no maior eixo, localizado no quadrante superior externo da mama direita, compatvel com fibroadenoma em involuo. MICROCALCIFICAES Recomenda-se descrever as caractersticas morfolgicas sempre na mesma ordem, seguida da localizao do ndulo. Caractersticas que devem ser descritas nas microcalcificaes: Formas - arredondadas, puntiformes, irregulares, lineares, vermiculares, ramificadas. Densidade - s importante citar se forem isodensas. Distribuio - difusas ou de permeio, agrupadas, segmento da mama, regio da mama, trajeto ductal. Localizao - quadrantes, mama direita, mama esquerda. Ampliao - citar caso tenha sido realizada. Exemplos de descries padronizadas: Microcalcificaes arredondadas, isodensas, agrupadas no quadrante inferior externo da mama esquerda. Microcalcificaes irregulares, ramificadas, lineares, ocupando segmento no quadrante superior externo da mama esquerda. Microcalcificaes irregulares, dispostas em trajeto ductal no quadrante superior interno da mama direita (detalhe na incidncia com ampliao). ASSIMETRIA FOCAL E DIFUSA Recomenda-se descrever o tipo de assimetria e a localizao. Caractersticas que devem ser descritas na assimetria: Tipos - assimetria focal, assimetria difusa. Localizao - quadrantes, mama direita, mama esquerda. No necessrio medir. Exemplos de descries padronizadas:
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Assimetria focal localizada no quadrante superior externo da mama direita. Assimetria difusa ocupando o quadrante superior externo da mama esquerda. DISTORO FOCAL DA ARQUITETURA Recomenda-se descrever a leso e a localizao. Caractersticas que devem ser descritas na distoro: Tipos de leso - distoro focal da arquitetura, distoro da arquitetura, leso espiculada. Localizao - quadrantes, mama direita, mama esquerda. Exemplos de descrio padronizada: Distoro focal da arquitetura no quadrante superior interno da mama esquerda. LOCALIZAO Utiliza-se a seguinte padronizao para as regies da mama: Quadrante superior externo (QSE). Quadrante superior interno (QSI). Quadrante inferior externo (QIE). Quadrante inferior interno (QII). Unio dos quadrantes externos (UQext). Unio dos quadrantes internos (UQint). Unio dos quadrantes superiores (UQsup). Unio dos quadrantes inferiores (UQinf). Regio retroareolar (RRA). Regio central da mama (RC) = unio dos quatro quadrantes. Prolongamento axilar (PA). Como localizao adicional, pode-se utilizar tero anterior, mdio e posterior da mama.

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CLASSIFICAO RADIOLGICA E CONDUTA A utilizao da classificao proposta no BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) foi recomendada na Reunio de Consenso, realizada em 19 de abril de 1998, com participao do Colgio Brasileiro de Radiologia, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. Nas trs primeiras edies do BI-RADS (1993, 1995, 1998), a mamografia era classificada em seis categorias: Categoria 1 - sem achados, Categoria 2 achados benignos, Categoria 3 - achados provavelmente benignos, Categoria 4 - achados suspeitos, Categoria 5 - achados altamente suspeitos e Categoria 0 - achados que necessitam de avaliao adicional. Na quarta edio do BI-RADS, lanada em 2003, foi criada a Categoria 6, para leses j com diagnstico de cncer, e a Categoria 4 foi subdividida em A, B, C, de acordo com baixa, mdia e alta suspeio, respectivamente (usar a subdiviso opcional). importante esclarecer que no BI-RADS no h descrio das leses que esto nas categorias 4 e 5. Nessas categorias, as leses foram agrupadas de acordo com o grau de suspeio das caractersticas morfolgicas, descritas na literatura.

Quadro 2 - Categoria 1: Negativo

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Quadro 3 - Categoria 2: Achado benigno

Quadro 4 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno

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Quadro 5 - Categoria 4: Achado suspeito

Quadro 6 - Categoria 5: Achado altamente suspeito

Quadro 7 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer

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Quadro 8 - Categoria 0: Avaliao adicional

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ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA

Na maioria das vezes, a ultra-sonografia sempre complementar mamografia, com exceo para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos), quando representa o exame de escolha para a primeira avaliao. A ultra-sonografia mamria no tem indicao para rastreamento do cncer de mama e no substitui a mamografia. A ultra-sonografia mamria deve ser realizada com transdutor linear de alta freqncia (entre 7,5 e 13 MHz), de preferncia multifocal e multifreqencial. INDICAES DE ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA As principais indicaes de ultra-sonografia mamria esto especificadas a seguir: Diagnstico diferencial entre cisto x slido - a ultra-sonografia capaz de diferenciar leso slida e leso cstica, sendo, portanto, indicada quando a mamografia detecta leso nodular ou quando existe ndulo palpvel. Convm lembrar que, em alguns casos, a diferena pode ser difcil, pois pequenos cistos e cistos com lquido espesso podem apresentar discretos ecos no interior, no permitindo correta diferenciao. Paciente jovem com ndulo palpvel ou alterao no exame fsico em pacientes abaixo de 30 anos, a ultra-sonografia o exame de escolha, sendo a indicao de mamografia avaliada posteriormente. Avaliao de ndulo palpvel no detectado na mamografia alguns ndulos, apesar de palpveis, no apresentam expresso mamogrfica. Isto ocorre porque a mama muito densa ou porque o ndulo est localizado em "zonas cegas" para a mamografia. Nesses casos, obrigatrio realizar a ultra-sonografia para estudar as caractersticas morfolgicas do ndulo.
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Doena inflamatria - a ultra-sonografia um excelente mtodo para caracterizao de doena inflamatria, assim como para guiar a drenagem de abscessos e acompanhar o processo involutivo. Diagnstico e acompanhamento de colees - no ps-operatrio imediato, a ultra-sonografia representa um excelente mtodo para detectar lquido (seroma e hematoma), permitindo acompanhar a involuo ou guiar a drenagem das colees. Avaliao de implantes mamrios - em alguns casos, a ultrasonografia pode diagnosticar rupturas (intra e extracapsular) e degenerao no contedo dos implantes de silicone. Mama no ciclo grvido-puerperal - em caso de alterao no exame fsico, a primeira avaliao das mamas deve ser realizada pela ultra-sonografia. Guia para interveno - para orientar drenagem de colees, realizar marcao pr-cirrgica e bipsias percutneas ("core bipsia e mamotomia). SINAIS ULTRA-SONOGRFICOS DE MALIGNIDADE Na avaliao de ndulos slidos, alguns sinais ultra-sonogrficos indicam suspeita de malignidade. Esses sinais podem estar isolados ou associados. Nos casos em que esto ausentes, a malignidade no pode ser excluda com segurana, notadamente nas mulheres a partir da 5 dcada. Os sinais ultra-sonogrficos de malignidade so os seguintes: ndulo slido hipoecico, ecotextura heterognea, parede irregular, atenuao posterior, eixo anteroposterior maior do que o eixo transverso. USO INAPROPRIADO DA ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA Em algumas situaes, a utilizao da ultra-sonografia no representa escolha adequada, pois, com freqncia, o exame normal, dando uma falsa segurana ao mdico e paciente. So exemplos: rastreamento do cncer de mama, estudo de leses espiculadas, deteco, estudo e acompanhamento de microcalcificaes, diferenciao benigno x maligno, avaliao de pequenos ndulos detectados na mamografia em mama adiposa.

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PADRONIZANDO AS DESCRIES Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o radiologista e o mdico solicitante, o aprendizado e a troca de arquivo entre instituies; evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas; e permite criar banco de dados, que ser base para estudos posteriores. TIPO DE MAMA A ultra-sonografia no adequada para avaliar a substituio adiposa e, embora seja possvel identificar o tipo de mama em alguns casos, recomenda-se descrever genericamente "mama com textura heterognea". CISTOS Recomenda-se descrever a morfologia, seguida da localizao. Tipo - ndulo anecico ou com escassos ecos (no caso de cisto pequeno ou com contedo espesso). Presena ou no de reforo posterior. Medida em mm - eixo maior e/ou eixo menor. Localizao - ver item "Localizao". Exemplos de descries padronizadas: Ndulo anecico, com reforo posterior, medindo 23 x 15 mm, localizado no quadrante superior externo da mama direita. Cisto medindo 10 mm no maior eixo, localizado no quadrante superior da mama esquerda. Ndulo com escassos ecos, sem reforo posterior, medindo 9 mm, localizado na unio dos quadrantes internos da mama direita, podendo representar cisto com lquido espesso ou leso slida. NDULOS SLIDOS Recomenda-se descrever a morfologia, seguida da localizao. Contorno - regular, lobulado, irregular, espiculado. Ecogenicidades - hipoecico (importante para malignidade), hiperecico.
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Ecotextura - homognea, heterognea. Atenuao posterior, reforo posterior. Medida em mm - eixo maior e/ou eixo menor. Localizao - ver item "Localizao". Exemplos de descries padronizadas: Ndulo regular, hipoecico, homogneo, sem atenuao posterior, medindo 22 x 13 mm, localizado no quadrante superior externo da mama direita. Ndulo irregular, hipoecico, heterogneo, com atenuao posterior, medindo 15 x 13 mm, localizado na unio dos quadrantes internos da mama esquerda. OUTRAS ALTERAES Outras alteraes como abscessos, ectasia ductal, cistos septados, cistos confluentes e cistos com vegetaes no interior, embora menos comuns, tambm podem ser diagnosticadas pela ultra-sonografia. Recomenda-se que a descrio seja realizada seguindo os parmetros anteriores e que o laudo seja finalizado com uma impresso diagnstica. LOCALIZAO Para melhor localizao das leses na ultra-sonografia, utilizamos cortes radiais, seguindo sentido horrio e a seguinte nomenclatura: Quadrante. Localizao no quadrante - seguindo as horas do relgio. Distncia do mamilo - a mama dividida em trs partes, sendo, em relao ao mamilo, "1" mais proximal, "2" intermediria e "3" mais distal. Profundidade - a mama dividida em trs partes, tendo como base o transdutor junto pele. "A" representa a poro mais superficial, junto ao transdutor, "B" a intermediria e "C" a mais profunda, prxima parede do trax. Exemplos de descries padronizadas: Ndulo no quadrante superior externo (2h-3B) da mama esquerda, representa um ndulo distal ao mamilo e prximo parede do trax. Cisto no quadrante inferior externo (7h-1A) da mama direita, representa um cisto perto do mamilo e perto da pele.

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CLASSIFICAO ULTRA-SONOGRFICA E CONDUTA importante caracterizar as leses quanto ao grau de suspeio na ultrasonografia, para evitar bipsias desnecessrias, principalmente nas leses identificadas somente na ultra-sonografia, nas leses palpveis sem expresso na mamografia e nas leses classificadas como Categoria 0 na mamografia. A primeira edio do BI-RADS para ultra-sonografia foi lanada em 2003 e segue o mesmo modelo adotado para a mamografia. Convm lembrar que no pode haver conflito entre a classificao da mamografia e da ultra-sonografia - se a leso tiver classificao discordante, a classificao mais grave deve ser adotada, para orientar a conduta. Foi feita uma proposta de classificao para as leses na ultra-sonografia, seguindo modelo das categorias BI-RADS , levando em considerao caractersticas morfolgicas cujo grau de suspeio j est descrito na literatuta (ver abaixo).
Quadro 9 - Categoria 1: Negativo

Quadro 10 - Categoria 2: Achado benigno

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Quadro 11 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno

Quadro 12 - Categoria 4: Achado suspeito

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Quadro 13 - Categoria 5: Achado altamente suspeito

Quadro 14 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer

Quadro 15 - Categoria 0: Avaliao adicional

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COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA

COMPLEMENTAO ADEQUADA Quando a ultra-sonografia vai ajudar na deteco e caracterizao das leses, como nos seguintes casos: Ndulo palpvel no identificado na mamografia, pela alta densidade do parnquima mamrio ou pela localizao em "zonas cegas". Ndulo regular ou lobulado na mamografia (palpvel ou no), que pode ser um cisto. Assimetria difusa ou rea densa difusa, que pode representar leso slida, cisto ou parnquima mamrio. COMPLEMENTAO INADEQUADA Quando a ultra-sonografia no vai acrescentar na deteco e caracterizao das leses, representando apenas aumento de custo e perda de tempo para a paciente e a instituio, como nos seguintes casos: Ndulos Categoria 2, por serem leses tipicamente benignas, j caracterizadas na mamografia. Ndulos Categoria 5, por serem leses com alto valor preditivo positivo para malignidade, j caracterizadas pela mamografia e que devem ser biopsiadas (realizar ultra-sonografia para confirmar o que j foi caracterizado s adiciona custos e retarda o incio do tratamento). Microcalcificaes. Distoro da arquitetura. Pequenos ndulos de aspecto benigno em mamas adiposas. Mama densa em mulheres assintomticas e sem alterao no exame das mamas, porque nessa situao a ultra-sonografia acrescenta pouco na deteco precoce do cncer de mama (o benefcio diagnstico pequeno, se comparado com o aumento de custo).
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MAMGRAFOS

REQUISITOS TCNICOS De acordo com o item 4.18 da Portaria n. 453/98 do Ministrio da Sade, "Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico", os mamgrafos devem ter, no mnimo, as seguintes especificaes: gerador trifsico ou de alta freqncia, tubo especificamente projetado para mamografia (com janela de berlio), filtro de molibdnio, escala de tenso em incrementos de 1 kV, dispositivo de compresso firme (fora de compresso entre 11 e 18 kgf), diafragma regulvel com localizao luminosa, distncia foco-filme no inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal no superior a 4 mm. MODOS DE OPERAO Os mamgrafos atuais permitem realizar exames com trs modos de operao: Automtico - o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, dando tambm mAs adequado. Semi-automtico - o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula mAs. Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20). Manual - o operador seleciona kV (regra acima) e mAs. Exemplos: 25 kV - 80 mAs; 27 kV - 120 mAs (mama densa). CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO Nos modos semi-automtico e automtico, utiliza-se o controle automtico de exposio na realizao dos exames.
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A clula do controle automtico de exposio deve ser posicionada em correspondncia com a regio de maior espessura a ser radiografada. Em geral, a regio de maior espessura a base da mama e a parede do trax e, por isso, a clula deve estar na primeira posio. Em mamas volumosas e em mamas com grandes tumores, a clula deve ser deslocada para a segunda ou terceira posio. Nas mamas com implante de silicone, se o exame no for realizado no modo manual, a clula tambm deve ser deslocada.

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TCNICA RADIOLGICA

A mamografia um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto contraste, necessrio na identificao das estruturas que compem a mama, todas com densidade semelhante. Na realizao da mamografia, deve-se utilizar compresso eficiente, entre 13 e 15 kgf, para obteno de um bom exame (na prtica, em aparelhos que no indicam automaticamente a fora de compresso utilizada, podemos comprimir at a pele ficar tensa e/ou at o limite suportado pela paciente). As vantagens da compresso esto listadas abaixo: Reduz a dose de radiao, porque diminui a espessura da mama. Aumenta o contraste da imagem, porque a reduo da espessura da mama diminui a disperso da radiao. Aumenta a resoluo da imagem, porque restringe os movimentos da paciente. Diminui distores, porque aproxima a mama do filme. "Separa" as estruturas da mama, diminuindo a superposio e permitindo que leses suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurana. Diminui a variao na densidade radiogrfica ao produzir uniformidade na espessura da mama. INCIDNCIAS BSICAS E COMPLEMENTARES As incidncias seguem padronizao, tanto do posicionamento da paciente quanto da angulao do tubo. Na mamografia, so utilizadas as incidncias bsicas e as incidncias complementares. As incidncias bsicas, craniocaudal e mdio-lateral oblqua representam a base de todos os exames. As incidncias complementares esclarecem situaes detectadas nas incidncias bsicas, servem para realizar manobras e estudar regies especficas. As incidncias complementares
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mais utilizadas atualmente so craniocaudal forada, cleavage, mdio-lateral ou perfil externo, lateromedial ou perfil interno e caudocranial. As incidncias complementares axilar e retromamria esto em desuso. CRANIOCAUDAL - CC Posicionamento Tubo vertical, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o receptor, com a cabea virada para o lado oposto ao exame; do lado examinado, mo na cintura e ombro para trs ou brao ao longo do corpo, com o ombro em rotao externa. Elevar o sulco inframamrio para permitir melhor exposio da poro superior da mama, prxima ao trax. Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica. Para melhorar a exposio dos quadrantes externos, pode-se tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compresso. Referncias para a incidncia craniocaudal (Figura 15) Parte lateral e parte medial da mama includas na radiografia (no "corta" o parnquima mamrio). Visibilizao do msculo grande peitoral, que pode ocorrer em 30 a 40% das imagens, notadamente com adequada elevao do sulco inframamrio. Visibilizao da gordura retromamria. Radiografias simtricas.

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Figura 15 - Incidncia craniocaudal

MDIO-LATERAL OBLQUA - MLO Posicionamento Rodar o tubo at que o bucky esteja paralelo ao msculo grande peitoral, variando a angulao entre 30 e 60 (pacientes baixas e mdias de 30 a 50; pacientes altas, at 60). Feixe perpendicular margem lateral do msculo grande peitoral. Paciente de frente para o bucky com o brao do lado examinado fazendo 90 com o trax; encaixar a axila e o grande peitoral no ngulo superior externo do bucky; puxar o peitoral e a mama para o bucky (colocar a mama para cima, "abrindo" o sulco inframamrio); rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes externos. As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica com a mesma angulao.

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Referncias para a incidncia mdio-lateral oblqua (Figura 16) Msculo grande peitoral at o plano do mamilo ou abaixo, com borda anterior convexa. Sulco inframamrio includo na imagem. Visibilizao da gordura retromamria - se no for possvel colocar o mamilo paralelo ao filme, sem excluir o tecido posterior, deve-se realizar incidncia adicional da regio retroareolar (em MLO ou CC). Radiografias simtricas. Radiografias com a mesma inclinao. Evitar incluir o msculo pequeno peitoral.

Figura 16 - Incidncia mdio-lateral oblqua

CRANIOCAUDAL FORADA - XCC uma incidncia craniocaudal, com nfase na exposio dos quadrantes externos, notadamente o quadrante superior externo (Figura 17).

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Indicao: para melhor visibilizao dos quadrantes externos, incluindo a Cauda de Spence (tecido mamrio proeminente, que "invade" a axila lateralmente, na borda lateral do msculo grande peitoral). Posicionamento Rotao do tubo de 5 a 10, feixe de cima para baixo (os quadrantes externos ficam um pouco mais altos). Paciente posicionada como na craniocaudal, com ligeira rotao para centralizar os quadrantes externos no bucky. Elevar o sulco inframamrio. Centralizar os quadrantes externos no bucky, incluir o mamilo, que deve ficar paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. "Clepatra" - representa variao da craniocaudal forada, sendo realizada com o tubo vertical, feixe perpendicular mama e a paciente bem inclinada sobre o bucky. Escolher entre realizar XCC ou "Clepatra" depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente, pois as duas incidncias tm o mesmo resultado radiogrfico.

Figura 17 - A) Incidncia craniocaudal; B) Incidncia craniocaudal forada

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CLEAVAGE - CV
uma incidncia craniocaudal, com nfase na exposio dos quadrantes internos, notadamente o quadrante inferior interno (Figura 18). Indicao: para melhor visibilizao dos quadrantes internos, incluindo bem as leses situadas no quadrante inferior interno. Posicionamento Tubo vertical, feixe perpendicular mama. Posio da paciente como na craniocaudal, com ligeira rotao para centralizar os quadrantes internos no bucky. Elevar o sulco inframamrio. Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta tambm fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores.

Figura 18 - Incidncia cleavage

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MDIO-LATERAL OU PERFIL EXTERNO - ML OU P Esta incidncia deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar e tambm chamada de perfil absoluto (Figura 19). Indicao: mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar, verificao do posicionamento do fio metlico, aps marcao pr-cirrgica de leses no-palpveis e manobra angular. Posicionamento Rotao do tubo 90, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o bucky, brao do lado do exame relaxado e o cotovelo dobrado; levantar e colocar a mama para frente; o ngulo superior do receptor atrs da margem lateral do grande peitoral. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes externos.

Figura 19 - A) Incidncia mdio-lateral oblqua; B) Incidncia perfil

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LATEROMEDIAL OU PERFIL INTERNO OU CONTACT - LM OU CONTACT Esta incidncia deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. O aspecto o mesmo do perfil, porm com imagem "em espelho". Indicao: estudo de leses nos quadrantes internos, principalmente as localizadas no quadrante superior interno, prximas do esterno. Posicionamento Rotao do tubo 90, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o bucky, brao do lado examinado elevado, fazendo 90 com o trax e apoiado no bucky. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes internos. Comprimir a partir da linha axilar posterior em direo mama. CAUDOCRANIAL - RCC uma incidncia craniocaudal "ao contrrio" (RCC = reverse craniocaudal). O aspecto o mesmo da craniocaudal, porm com imagem "em espelho". Indicao: mama masculina ou feminina muito pequena (se houver dificuldade de realizar a craniocaudal, face ao pequeno volume da mama); paciente com marca-passo; paciente com cifose acentuada e paciente grvida (nos raros casos em que h indicao de mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome e as incidncias bsicas tambm so CC e MLO, podendo a CC ser substituda pela RCC se o volume do tero gravdico permitir). Posicionamento Rotao do tubo 180, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o bucky, ligeiramente inclinada sobre o tubo. Elevar o sulco inframamrio alm do limite normal. Centralizar a mama, comprimir de baixo para cima. Filme mais prximo dos quadrantes superiores.

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MANOBRAS So recursos para estudar as alteraes detectadas na mamografia e que podem ser associados a qualquer incidncia. As manobras mais utilizadas so: compresso localizada, ampliao, associao entre compresso e ampliao, manobra angular, rotacional (roll) e tangencial. COMPRESSO LOCALIZADA A compresso localizada "espalha" o parnquima mamrio, diminuindo o "efeito de soma" (superposio de estruturas com densidade radiogrfica semelhante), que pode ser responsvel por imagens "caprichosas". Indicao: estudo de reas densas e anlise do contorno de ndulos. Nos casos de reas densas (assimetrias), quando a leso de natureza benigna ou quando representa superposio de estruturas, geralmente ocorre mudana de aspecto da rea densa. Posicionamento Localizar a leso na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a rea a ser estudada. AMPLIAO Representa a ampliao de parte da mama. Indicao: para visibilizar detalhes nas reas suspeitas e, principalmente, estudar a morfologia das microcalcificaes. Posicionamento Usar o dispositivo para ampliao, de acordo com o aumento desejado (preferncia para fator de ampliao 1,8x). Colocar o compressor para ampliao. Mudar para foco fino (0,1 mm). ASSOCIAO ENTRE COMPRESSO E AMPLIAO Recomenda-se utilizar simultaneamente compresso e ampliao, permitindo obter os benefcios das duas manobras, com menor exposio da paciente e racionalizao no uso de filmes.
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MANOBRA ANGULAR Consiste em realizar incidncias com vrias angulaes do tubo, para dissociar imagens sugestivas de superposio de estruturas (efeito de "soma"). mais empregada, com melhor aproveitamento, quando a imagem a ser estudada foi visualizada na MLO (Figura 20). Indicao: estudo de reas densas, identificadas na incidncia MLO. Posicionamento A paciente ser reposicionada na mesma incidncia que se deseja estudar, variando apenas a angulao do tubo de 10o a 20o. Exemplo: numa incidncia MLO identificou-se rea densa no quadrante inferior da mama, muito sugestiva de "efeito de soma". A incidncia MLO original foi realizada com 40o. A paciente ser reposicionada e a incidncia ser repetida com angulao do tubo em 50o e/ou 60o. Em caso de superposio de estruturas, ocorrer modificao do aspecto da rea densa; em caso de leso verdadeira, a imagem permanecer igual (a angulao utilizada deve ser escrita no filme). Na prtica, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de filmes, parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90), promovendo completa dissociao de estruturas.

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Figura 20 - Manobra angular A) Provvel assimetria focal na mama esquerda; B) Total mudana de aspecto, com dissociao da estrutura (a assimetria representava superposio de estruturas)

MANOBRA ROTACIONAL - ROLL - RL OU RM A finalidade tambm dissociar estruturas, melhor indicada e executada quando a imagem visualizada na incidncia CC (Figura 21). Indicao: estudo de reas densas, identificadas na incidncia CC. Posicionamento Realizar "rotao" da mama, deslocando a poro superior, que no est em contato com o filme, para produzir deslocamento das estruturas da mama. Geralmente feita na incidncia CC, utilizando, no filme, a indicao "RL", se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e "RM" se o deslocamento for para o lado interno (medial). A rotao realizada aps posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a compresso.

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Figura 21 - Manobra rotacional A) Provvel distoro focal na mama direita; B) Total mudana de aspecto, com dissociao da estrutura (a distoro representava superposio de estruturas)

MANOBRA TANGENCIAL - TAN Consiste em fazer incidncias com o feixe tangenciando a mama. Indicao: para diagnstico diferencial entre leses cutneas (cicatrizes cirrgicas, verrugas, calcificaes, cistos sebceos, cosmticos contendo sais opacos) e leses mamrias. Posicionamento Realizar incidncia CC ou P e marcar a pele na projeo da leso (utilizar marcador metlico). Fazer uma incidncia com o feixe de raios X tangenciando a rea com o marcador metlico (pode-se realizar qualquer incidncia, mesmo que no seja padronizada, desde que o feixe de raios X tangencie a rea com o marcador). Se a leso for de origem cutnea, ser identificada na pele (utilizar lmpada forte).

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TCNICA RADIOGRFICA Abaixo, exemplos de tcnica radiolgica para realizao de diversos exames. MAMA FEMININA Fazer incidncias bsicas. Usar modo automtico (preferncia) ou manual. MAMA MASCULINA (OU FEMININA MUITO PEQUENA) Fazer incidncias bsicas. Fazer incidncia RCC se a mama for muito pequena. Usar modo manual (preferncia se a mama for muito pequena) ou automtico. Manual - 25 kV - 40 a 60 mAs (40 se tiver muita gordura). MAMAS COM IMPLANTES Fazer incidncias bsicas. Fazer incidncias bsicas usando a Tcnica de Eklund, se for possvel. Usar modo manual (preferncia) ou automtico. Manual - 25 a 27 kV - 40 a 60 mAs - localizao retroglandular, 63 a 80 mAs - localizao retropeitoral. Em pacientes com adenectomia subcutnea (o implante fica bem abaixo da pele, com pouco ou nenhum parnquima mamrio), fazer o exame no manual, usando 25 kV - 40 mAs. Tcnica de Eklund - permite melhor visibilizao do parnquima mamrio, de mais fcil execuo na localizao retropeitoral e no deve ser usada quando h contratura capsular (o implante est fixo e endurecido pela cpsula fibrosa). Consiste em "empurrar" o implante de encontro ao trax e "puxar" a mama. A placa compressora comprime a mama livre de quase todo (em alguns casos de todo) o implante. De preferncia usar o modo manual.

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PACIENTES MASTECTOMIZADAS E MAMA RECONSTRUDA Fazer incidncias bsicas do lado normal. Reconstruo com a mama oposta (bipartio) ou mastectomia poupadora de pele, fazer CC e MLO ou P (o esvaziamento axilar pode dificultar a MLO). Reconstruo com retalho miocutneo e/ou implante, no h necessidade de radiografar a neomama (no h benefcio diagnstico). PACIENTES COM VOLUMOSOS TUMORES Fazer incidncias bsicas do lado normal. Do lado com tumor, fazer incidncias bsicas somente se a paciente suportar alguma compresso. Nesse caso, no esquea de deslocar a clula para a rea mais densa (correspondente ao tumor), se estiver utilizando o automtico. Fazer perfil do lado com tumor, caso no seja possvel a MLO. MAMAS COM CIRURGIA CONSERVADORA E RADIOTERAPIA Fazer incidncias bsicas do lado normal. Do lado operado, fazer incidncias bsicas (se a cirurgia conservadora permitir) ou CC e P. Usar automtico (preferncia) ou manual. No manual, pode-se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver sido muito irradiada. PEA CIRRGICA Utilizar ampliao 1,8x ou maior. Usar compresso para produzir uniformidade na pea e obter uma radiografia melhor. Manual - 22 a 24 kV - 16 a 60 mAs (peas pequenas - 16), utilizar 22 kV - 40 mAs na maioria dos exames. Existem grades especficas de acrlico, com marcao alfanumrica (radiopaca), onde a pea colocada e fixada, facilitando a localizao da leso pelo patologista.

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Observaes: Qualquer exame pode ser acrescido de incidncias adicionais, de acordo com a indicao, a critrio do radiologista. Sempre que no for possvel realizar MLO, substituir por perfil. Marcaes metlicas que devem ser utilizadas: fio em cicatriz, "N" em ndulo palpvel, "V" em verruga, "E" em espessamento. As tcnicas radiogrficas podem ter pequenas variaes, de acordo com a marca do mamgrafo, da combinao filme/cran utilizada e do processamento. Em todas as incidncias, a descompresso deve ser realizada imediatamente aps a exposio (em alguns aparelhos a descompresso automtica). Em uma imagem mamogrfica com adequada exposio, a pele geralmente no visvel sem a ajuda da luz de alta intensidade. No entanto, imagens de mama com pouca espessura, que requerem baixo mAs, podem, freqentemente, ser bem expostas e ainda revelarem a pele, sem necessidade da luz de alta intensidade. No modo semi-automtico, aumentar 1 a 2 pontos no kV nas mamas com processo inflamatrio, infiltrao por doena maligna ou tratadas com radioterapia. Pode-se tambm aumentar 1 ou 2 pontos no enegrecimento (so mamas que praticamente no permitem compresso, por isso o exame fica "mais branco"). IDENTIFICAO DOS FILMES MODELO DE NUMERADOR Sugerimos o modelo abaixo, utilizando letras e nmeros de chumbo de 4 mm, assim como logomarca discreta, para no "desviar" a ateno do filme.

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LOCALIZAO NO FILME Nas incidncias axiais (craniocaudal, craniocaudal forada, caudocranial etc.), o numerador deve marcar os quadrantes externos, obliquamente. Nas incidncias laterais (mdio-lateral oblqua, perfil etc.), o numerador deve marcar os quadrantes superiores, sem inclinao. Exemplos na Figura 22.

Figura 22 - Localizao do numerador A) nas incidncias axiais; B) nas incidncias laterais

PADRONIZAO DAS ABREVIAES Craniocaudal - CC-E, CC-D. Mdio-lateral oblqua - MLO-E, MLO-D. Craniocaudal forada - XCC-E, XCC-D. Cleavage - CV-E, CV-D. Perfil externo ou mediolateral - Perfil-E, Perfil-D. Perfil interno ou contact - Contact-E, Contact-D. Caudocranial - RCC-E, RCC-D. Ampliao - AMP 1,85x.

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FAZENDO A "CMARA CLARA" Fazer a "cmara clara" significa liberar as mamografias, aps anlise de cada exame e esclarecimento de algumas situaes. As situaes mais comuns, assim como as solues, esto especificadas a seguir: A leso s aparece em uma incidncia - quando uma leso verdadeira visualizada apenas na MLO, a realizao de XCC ou CV pode esclarecer se a leso est na metade interna ou externa da mama. A leso visualizada verdadeira ou representa superposio de estruturas? - as manobras angulares e rotacionais so utilizadas para esclarecer essa situao. Se a rea pesquisada aparece apenas na CC, metade externa - fazer RL, XCC e/ou compresso + ampliao; se aparecer apenas na CC, metade interna - fazer RM, CV e/ou compresso + ampliao. Se a rea pesquisada aparecer apenas na MLO - fazer manobras angulares (perfil absoluto) e/ou compresso + ampliao. Se a rea pesquisada aparecer na CC e na MLO - realizar o estudo nas duas ou escolher a incidncia que vai apresentar mais facilidade para execuo. Decidir qual a melhor opo para cada caso vai depender da leso a ser pesquisada, da facilidade de execuo e da habilidade da tcnica. Por exemplo: uma "leso" individualizada na MLO pode ser esclarecida com P, que servir para dissociar estruturas (se for superposio de estruturas) ou confirmar o aspecto (no caso de leso verdadeira). Essa leso tambm poderia ser estudada utilizando compresso + ampliao, porm utilizando o perfil, podemos atingir o mesmo resultado, de forma mais rpida e sem necessidade de montar o dispositivo para ampliao. Lembrar que o melhor resultado aquele que associa reduo de dose para a paciente, aproveitamento do tempo de cada exame e racionalizao no uso dos filmes. Distoro arquitetural e cirurgia anterior - nos casos em que existe distoro focal da arquitetura e histria de cirurgia anterior, fazer incidncia adicional usando fio metlico na cicatriz da bipsia, para avaliar se a distoro tem correspondncia com a rea da cirurgia.

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Nos casos com marcao metlica na pele, o ideal repetir as duas incidncias (CC e MLO). Esse recurso tambm pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora. Ndulo palpvel - se houver dvida se o ndulo detectado na palpao o ndulo que aparece na mamografia (caso vrios ndulos sejam detectados na mesma topografia), marcar o ndulo palpado com a letra "N". Microcalcificaes - para estudo das microcalcificaes necessrio realizar ampliao em craniocaudal e perfil, que possibilita analisar com maior segurana as caractersticas das partculas (nmero, forma, densidade, distribuio). Artefatos? - artefatos geralmente s aparecem em uma incidncia, no sendo preciso realizar estudo adicional. Porm, se houver dvida, repetir a incidncia. Caso haja sujeira ou arranho no cran, o artefato aparece em diversos exames. Leso cutnea? - para esclarecer se uma leso est na pele necessrio realizar manobra tangencial.

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AUDITORIA DE RESULTADOS

A auditoria num programa de rastreamento consiste em coletas e anlises sistemticas dos dados de cada paciente e dos resultados mamogrficos. As fontes de dados para auditoria incluem acompanhamento de todos os casos com achados positivos e amostragem com achados negativos. Esta a nica maneira de se medir os aspectos tcnicos e interpretativos da mamografia. A coleta de informaes permite auditoria precisa e estimula a confiana na interpretao dos futuros exames, alm de avaliar a habilidade de deteco dos pequenos cnceres, importante medida para qualquer prtica mamogrfica. INDICADORES DE DESEMPENHO Na avaliao dos resultados das mamografias so utilizados alguns parmetros (chamados de "indicadores de desempenho") para anlise dos centros que realizam a mamografia de rotina para rastreamento de cncer de mama em mulheres assintomticas. Os indicadores de desempenho, com os respectivos valores, esto no Quadro 16.

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Quadro 16 - Indicadores de desempenho da mamografia

DEFINIES E CLCULO MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO Mamografia realizada em mulheres assintomticas para cncer de mama, com finalidade de deteco precoce. Mamografia de rastreamento positiva Mamografia de rastreamento com resultado Categoria 0 (diagnstico de cncer), Categoria 4 (suspeito) e Categoria 5 (altamente suspeito). Mamografia de rastreamento negativa Mamografia de rastreamento com resultado Categoria 1 (negativo), Categoria 2 (benigno). A Categoria 3 (provavelmente benigno) s includa aps comprovar a natureza benigna da leso. MAMOGRAFIA DIAGNSTICA Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de cncer de mama. Mamografia diagnstica positiva Mamografia diagnstica com resultado Categoria 4 (suspeito) e Categoria 5 (altamente suspeito).

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Mamografia diagnstica negativa Mamografia diagnstica com resultado Categoria 1 (negativo), Categoria 2 (benigno) e Categoria 3 (provavelmente benigno). VERDADEIRO POSITIVO (VP) Cncer comprovado dentro de 1 ano, aps achado mamogrfico classificado como Categoria 4 (suspeito) ou Categoria 5 (altamente suspeito). VERDADEIRO NEGATIVO (VN) Nenhum diagnstico de cncer realizado em 1 ano aps mamografia classificada como Categoria 1 (negativo), Categoria 2 (benigno) ou Categoria 3 (provavelmente benigno). FALSO NEGATIVO (FN) Diagnstico de cncer realizado em 1 ano, aps mamografia classificada como Categoria 1 (negativo), Categoria 2 (benigno) ou Categoria 3 (provavelmente benigno). FALSO POSITIVO (FP) Trs definies para falso positivo: FP1 - nenhum diagnstico de cncer feito em 1 ano aps mamografia de rastreamento positiva, Categoria 0 (diagnstico de cncer), Categoria 4 (suspeito) ou Categoria 5 (altamente suspeito). FP2 - nenhum diagnstico de cncer feito em 1 ano aps recomendao de bipsia, em mamografia Categoria 4 (suspeito) ou Categoria 5 (altamente suspeito). FP3 - achados benignos na bipsia, em 1 ano aps recomendao de bipsia, em mamografia Categoria 4 (suspeito) ou Categoria 5 (altamente suspeito).

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VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP) Trs definies relativas a VPP: VPP1 (achados anormais no rastreamento) - percentagem de todos os exames de rastreamento positivos (Categorias 0, 4 e 5) que resultaram em diagnstico de cncer. Frmula para clculo: VPP1 = VP/ nmero de exames de rastreamento positivos ou VPP1 = VP/(VP + FP1). VPP2 (recomendao de bipsia) - percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnstico) em que foi recomendada bipsia (Categorias 4 e 5), que resultaram em diagnstico de cncer. Frmula para clculo: VPP2 = VP/nmero de casos (rastreamento e diagnstico) com recomendao de bipsia ou VPP2 = VP/(VP + FP2). VPP3 (bipsia realizada) - percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnstico, Categorias 4, 5 e 0) em que a bipsia foi realizada, resultando em diagnstico de cncer (VPP3 tambm chamado de taxa de bipsia positiva). Frmula para clculo: VPP3 = VP/nmero de bipsias ou VPP3 = VP/(VP + FP3). SENSIBILIDADE (S) Sensibilidade representa a capacidade de detectar o cncer existente. Corresponde a percentagem de pacientes com cncer corretamente diagnosticado em 1 ano aps o exame positivo. Frmula para clculo da sensibilidade: S = VP/(VP + FN). ESPECIFICIDADE (E) Especificidade representa a capacidade de detectar os casos em que o cncer efetivamente no existe (mulheres sem doena). Corresponde ao nmero de verdadeiros negativos, divididos por todos os casos negativos. Frmula para clculo da especificidade: E = VN /(FP + VN).

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TAXA DE DETECO DE CNCER Nmero correspondente aos casos de cncer corretamente detectados pela mamografia em 1.000 mulheres examinadas (prevalncia e incidncia de cncer). Prevalncia de cncer - nmero de casos detectados numa populao que realiza mamografia de rastreamento pela primeira vez. Incidncia de cncer - nmero de casos detectados numa populao que realiza mamografia de rastreamento subseqente (aps intervalo recomendado). TAXA DE RECONVOCAO Nmero de casos cujo resultado da mamografia Categoria 0 (diagnstico de cncer). Representa o nmero de casos (em percentual), em que foi solicitada avaliao adicional.

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CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

Controle de qualidade em mamografia significa o conjunto de testes para assegurar a qualidade da imagem em mamografia. Os testes tm como base os requisitos tcnicos da mamografia estabelecidos na Portaria n 453/98, ANVISA/ Ministrio da Sade (MS), "Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico", e na experincia de grupos que realizam o controle de qualidade de equipamentos para mamografia. REQUISITOS TCNICOS REQUISITOS DA PORTARIA N 453/98 Os requisitos que devem apresentar conformidade, tendo em vista itens correspondentes na Portaria n 453/98, so: Fabricante e modelo dos mamgrafos e processadoras. Operao do controle automtico de exposio. Alinhamento do campo de raios X Fora de compresso. Alinhamento da placa de compresso Integridade dos chassis Padro de qualidade de imagem. Padro de desempenho da imagem em mamografia. Qualidade do processamento. Sensitometria e limpeza dos chassis.

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AJUSTES PARA REALIZAO DOS TESTES Para a realizao desses testes, o mamgrafo deve ser ajustado nas seguintes condies: Kilovoltagem no tubo de raios X: 28 kV. Bandeja de compresso: em contato com o simulador de mama. Simulador de mama: 50 mm de espessura e posicionado como uma mama. Grade antidifusora: presente. Cmara sensora: na segunda posio mais prxima da parede torcica. Controle automtico de exposio: ligado. Controle da densidade tica: posio central. EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA OS TESTES Os equipamentos a serem utilizados nos testes so os seguintes: Simulador radiogrfico (phantom de mama). Densitmetro. Sensitmetro. Termmetro. Lupa. Espuma de borracha. TESTES ALINHAMENTO ENTRE O CAMPO DE RAIOS X E O RECEPTOR DE IMAGENS O alinhamento do campo de raios X e do receptor de imagens pode ser medido com o auxlio de dois chassis carregados e duas moedas. Coloca-se o primeiro chassi dentro do bucky e o segundo sobre a bandeja de suporte da mama projetado cerca de 3 cm na direo da parede torcica. Marca-se a posio da bandeja de compresso do lado da parede torcica, colocando as moedas na parte superior do segundo chassi. Utiliza-se, para sensibilizar os filmes, uma tcnica manual de 28 kV e 20 mAs. Aps revelados, posicionamse os filmes num negatoscpio, utilizando as imagens das moedas como referncia. possvel medir o desalinhamento entre a posio do filme dentro

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do bucky e o campo de raios X. A execuo desse teste est representada na Figura 23. Registro do teste

Figura 23 - Arranjo e resultado do teste de alinhamento entre o campo de raios X e o filme radiogrfico

Distncia fonte-receptor de imagem (DFR) do equipamento: _____ cm. Diferena entre o campo de radiao e o receptor de imagem junto parede torcica: _____mm Diferena como percentual da DFR_____% Valor limite Os raios X devem cobrir todo o filme, mas no devem ultrapassar a bandeja de suporte da mama no lado da parede torcica. Se o campo de radiao no est dentro das margens do receptor de imagem (esquerda, direita e anterior) ou se o campo de radiao excede a margem da parede torcica do receptor de imagem em mais de 1 % da DFR, solicitar ajuste. Concluso O campo de radiao est dentro das margens do receptor de imagem? sim no O campo de radiao excede a margem da parede torcica em mais de 1%? sim no

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DESEMPENHO DO CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO O desempenho do sistema do controle automtico de exposio pode ser determinado atravs da reprodutibilidade da densidade tica sob condies variveis, tais como: diferentes espessuras do objeto e diferentes tenses no tubo de raios X. Uma exigncia essencial para essas medidas consiste numa processadora de filmes que funcione de modo estvel. Utilizando-se 28 kV, determina-se a compensao da espessura do objeto atravs de exposies de placas de acrlico com espessuras de 20, 30, 40 e 50 mm (ver Figura 24).

Figura 24 - Diversas espessuras do Phantom Mama e resultado do teste do controle automtico de exposio

Registro do teste Espessura de acrlico 50 mm: mAs = ___ OD = ___ (densidade tica de referncia) Espessura de acrlico 40 mm: mAs = ___ OD = ___ Variao percentual ( %) = % Espessura de acrlico 30 mm: mAs = ___ OD = ___ Variao percentual ( %) = % Espessura de acrlico 20 mm: mAs = ___ OD = ___ Variao percentual ( %) = %

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Valor limite Todas as variaes de densidade tica (%) devem estar compreendidas no intervalo de 20% do valor da densidade tica de referncia (densidade tica para a espessura de 50 mm), sendo desejvel < 10%. Clculo: % = [ ( ODreferncia - ODmedida ) / ODreferncia ] * 100 Concluso O controle automtico da exposio opera dentro da faixa de variao de 20%? sim no FORA DE COMPRESSO A fora de compresso pode ser medida com uma balana comum de cho. Posiciona-se a balana em cima da bandeja de suporte da mama coberta com uma toalha, para evitar que se danifique o dispositivo de compresso (ver Figura 25). Em seguida, efetua-se a compresso, observando o valor medido em quilogramas. Quando o equipamento tiver indicador de compresso no console, torna-se necessrio verificar se o valor corresponde fora de compresso indicada.

Figura 25 - Arranjo do teste da fora de compresso

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Registro do teste Fora de compresso medida: _____ (kg) Valor limite Entre 11 e 18kg. Concluso A fora de compresso est dentro do limite? sim no ALINHAMENTO DA PLACA DE COMPRESSO A deformao da bandeja de compresso, ao comprimir a mama, pode ser visualizada e medida atravs de uma pea de espuma de borracha de 50 mm de espessura. Mede-se a distncia entre a superfcie do bucky e a bandeja de compresso em cada canto. Idealmente, essas quatro distncias devem ser iguais. A deformao da bandeja de compresso a diferena, em milmetros, entre o maior e o menor valor da altura da espuma de borracha quando comprimida. A execuo desse teste est representada na Figura 26.

Figura 26 - Arranjo do teste de alinhamento da bandeja de compresso

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Registro do teste Altura anterior direita da espuma de borracha: _____mm Altura anterior esquerda da espuma de borracha: _____mm Altura posterior direita da espuma de borracha: _____mm Altura posterior esquerda da espuma de borracha: _____mm Valor limite permitida uma deformao mnima, sendo aceitvel mximo de 5 mm. Concluso A bandeja de compresso se deforma mais do que 5 mm? sim no TESTE DA INTEGRIDADE DOS CHASSIS (CONTATO FILME/CRAN) Para realizar esta medida de controle da qualidade da imagem, coloca-se o chassi que se deseja testar sobre a bandeja do bucky. A seguir, coloca-se o dispositivo do teste de contato filme/cran, uma malha metlica (ver Figura 27) na parte superior do chassi e expe-se o filme com tcnica manual de 28 kV e 20 mAs. Aps revelado, observa-se o filme no negatoscpio; as regies de fraco contato aparecero borradas, sendo identificadas como manchas escuras na imagem.

Figura 27 - Malha metlica e resultado do teste de integridade dos chassis

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Registro do teste Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____ Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____ Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____ Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____ Valor limite No permitida qualquer regio de contato inadequado. Concluso Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim QUALIDADE DO PROCESSAMENTO

no no no no

O comportamento dirio da processadora pode ser medido por sensitometria. Neste mtodo, um filme exposto ao sensitmetro e em seguida revelado, produzindo-se assim uma escala graduada de tons de cinza com 21 degraus (ver Figura 28). A curva representativa das densidades ticas versus os nmeros dos degraus chamada de curva caracterstica do filme. Um mtodo simples para controle de rotina da processadora consiste em monitorar a densidade tica em trs degraus da escala sensitomtrica, sendo cada um correspondente a uma das trs regies que compem a curva. Desta maneira, so obtidas informaes pertinentes qualidade do processamento. Esses degraus so os seguintes: Degrau base + velamento - degrau n 1, corresponde parte do filme que no exposta a nenhuma quantidade de luz. Degrau de velocidade - degrau da escala sensitomtrica que apresenta a densidade tica mais prxima de 1,3 OD (densidade tica) acima da densidade tica de base + velamento. Degrau de contraste - na escala sensitomtrica, o degrau de contraste est quatro degraus acima do degrau de velocidade.

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Figura 28 - Densitmetro, sensitmetro e termmetro e medida da densidade tica dos 21 degraus da tira sensitomtrica utilizada para o controle do processamento

Registro do teste Densidade tica do degrau de base + velamento: ___ (valor padro < 0,23 OD). Densidade tica do degrau de velocidade: ___ (valor padro de 1,30 a 1,80 OD). Densidade tica do degrau de contraste: ___ (valor padro > 3,40 OD). Valor limite Os valores padres esto mencionados na tabela acima. Concluso O processamento atende aos padres de qualidade? sim no RESDUO DE FIXADOR NO FILME REVELADO O teste de reteno de fixador permite estimar a quantidade retida de tiosulfato (hypo) no filme depois do processamento. Esse teste deve ser feito trimestralmente. Alta quantidade de reteno de tiosulfato indica lavagem insuficiente do filme, tendo impacto na estabilidade e qualidade da imagem radiogrfica do filme a mdio e longo prazo. O procedimento de teste consiste em: 1) Processar um filme sem ser exposto radiao. 2) Colocar o filme processado sobre uma folha de papel
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branca. 3) Se usar um filme de emulso simples, colocar a emulso do filme para cima. 4) Trabalhar sob condies adequadas de iluminao (evitando brilhos de luz ou luz solar), de preferncia na cmara escura. 5) Pingar uma gota da soluo de reteno de tiosulfato, que deve ser colocada sobre a emulso do filme, como mostra a Figura 29. 6) A soluo manchar uma rea no filme depois de 2 minutos. Comparar a mancha que ficou no filme com a tabela de cores do fabricante da reteno de tiosulfato, como no exemplo da Figura 29. permitida uma quantidade de resduo de fixador de at 2 g/cm2.

Figura 29 - Teste de reteno de fixador e comparao da mancha do filme formada pelo teste com a imagem de referncia fornecida pelo fabricante

QUALIDADE DA IMAGEM A qualidade da imagem em mamografia deve ser avaliada usando-se um simulador radiogrfico de mama (phantom), similar ao adotado pelo Colgio Brasileiro de Radiologia. Esse objeto de teste simula uma mama comprimida entre 4 e 5 cm e possui, no interior, detalhes que produzem imagens radiograficamente semelhantes s estruturas normais e anormais presentes na mama (microcalcificaes, fibras, discos de baixo contraste e massas tumorais). Produz-se a imagem a ser avaliada radiografando-se o simulador com a tcnica de 28 kV e usando-se o controle automtico de exposio. A Figura 30 mostra o modelo do simulador radiogrfico.

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Figura 30 - Simulador radiogrfico para mama (A) Massas; (B) Microcalcificaes; (C) Discos de baixo contraste; (D) Fibras; (E) Escala de contraste; (F) Grades metlicas de alto contraste

Imagem para ser avaliada Tcnica com fotoclula (CAE): sim no Tcnica radiogrfica: _____ kV e _____mAs Para estudo da qualidade da imagem, so avaliados na imagem obtida do simulador radiogrfico: definio (resoluo espacial), detalhes de alto contraste, limiar de baixo contraste, detalhes lineares de baixo contraste (tecido fibroso), massas tumorais e densidade tica de fundo (Figura 31).

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Figura 31 - Limites de aceitao para a visualizao dos objetos de teste no Phantom Mama utilizados para a avaliao dos limiares de definio e contraste da imagem

Definio da imagem (resoluo espacial) Um dos parmetros que determinam a qualidade da imagem clnica a resoluo espacial, cuja medida pode ser efetuada radiografando-se o simulador em quatro grades metlicas com as definies aproximadas de 12, 8, 6 e 4 pares de linhas por milmetro (pl/mm). Registro do teste Nmero de grades visualizadas com definio: _____ Valor limite A resoluo espacial deve ser > 12 pl/mm, ou seja, as quatro grades metlicas devem ser visualizadas com definio. Concluso As quatro grades metlicas so visualizadas com definio? sim no Detalhes de alto contraste Um segundo aspecto, relativo definio do sistema de produo da imagem, a habilidade de visibilizar objetos de pequeno tamanho e alto contras-

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te, tais como: microcalcificaes. Os simuladores radiogrficos de mama possuem diversos conjuntos de objetos de material denso que simulam microcalcificaes de tamanhos variados. Registro do teste Menor dimetro de microcalcificaes visualizadas: _____ Valor limite Deve-se visualizar at o conjunto de microcalcificaes de 0,32 mm de dimetro. Concluso O conjunto de microcalcificaes de 0,32 mm de dimetro visualizado? sim no Limiar de baixo contraste Esta medida deve proporcionar uma indicao do limiar detectvel para objetos de baixo contraste e com alguns milmetros de dimetro. realizada radiografando-se o simulador radiogrfico de mama (phantom) colocando-se sobre a superfcie alguns discos de polister com 2 mm de dimetro e de espessuras entre 0,5 e 3,0 mm. O percentual de variao do contraste estabelecido em funo da densidade tica das regies do filme dentro e fora dos discos de polister. Registro do teste Limiar de baixo contraste (%): _____ Valor limite Sugere-se 1,5% como limiar de contraste para discos de 5 mm de dimetro. Concluso O limiar de contraste para o disco de 5 mm de dimetro < 1,5%? sim no Detalhes lineares de baixo contraste (tecido fibroso) Os simuladores radiogrficos de mama (fantons) possuem objetos lineares de baixo contraste com diversos dimetros, que simulam extenses de tecido fibroso em tecido adiposo. Quando o simulador radiografado, esses detalhes lineares
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de baixo contraste permitem a medida da sensibilidade do sistema de produo da imagem em registrar estruturas filamentares no interior da mama. Registro do teste Menor dimetro de fibras visualizadas: _____mm Valor limite necessrio visibilizar at a fibra de 0,75 mm de dimetro. Concluso visualizada at a fibra de 0,75 mm de dimetro? sim no Massas tumorais A capacidade de registrar a imagem de massas tumorais uma medida bastante realstica da qualidade da imagem em mamografia. Para tal, os fantons de mama dispem de calotas esfricas de nylon que simulam massas tumorais. Essas calotas possuem dimetros e alturas variadas. Quando o simulador radiografado, estas calotas esfricas produzem uma srie de imagens bastante similares s massas tumorais mamrias. Registro do teste Dimetro da menor massa visualizada: _____ mm Valor limite necessrio visualizar at a calota de 6,0mm de dimetro e 0,75 mm de espessura. Concluso visualizada a calota de 6,0 mm de dimetro e 0,75 mm de espessura? sim no Densidade tica de fundo Mede-se a densidade tica de fundo em um ponto da imagem do simulador situado a 6 cm da parede torcica e centrado lateralmente no filme. Registro do teste Densidade tica de Fundo: _____ Valor limite Densidade tica entre os valores de 1,30 e 1,80 OD.

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Concluso A densidade tica de fundo est entre 1,30 e 1,80 OD? sim no RESUMO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE O Anexo I constitui-se de um modelo para registro dos testes de controle de qualidade. O modelo de relatrio mensal com resumo dos testes de controle de qualidade, que requerido tanto pelo rgo de vigilncia sanitria quanto pelo rgo do Ministrio da Sade encarregado do programa nacional de deteco precoce do cncer de mama, apresentado no Anexo II. ROTINAS DE MANUTENO MAMGRAFO A firma encarregada da manuteno do mamgrafo deve realiz-la a cada 2 meses. PROCESSADORA Manuteno semanal Limpeza completa, com retirada dos rolos e lavagem com esponja tipo 3M e sabo neutro (sabo de coco); lavar o interior da processadora com esponja tipo 3M e sabo neutro; montar as partes da processadora que foram removidas e limpas, encher o tanque de lavagem e ligar a processadora. Manuteno diria A manuteno diria deve ser feita pela manh, de acordo com a seqncia abaixo: Pela manh - ligar a processadora, esperar 15 minutos; abrir o registro de gua; passar trs filmes virgens, no expostos, com o objetivo de garantir que a processadora no est causando artefatos de imagem ou marcas de rolo. No final do expediente - desligar a processadora, abrir a tampa superior e deix-la semi-aberta; fechar o registro de gua; desligar a chave de energia eltrica da processadora.

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CHASSIS E CRANS Cada chassi dever ser identificado com a data do incio de uso. A limpeza dos crans deve ser realizada diariamente (e sempre que for necessria), com auxlio de compressa cirrgica limpa e seca. PRODUTOS QUMICOS PARA O PROCESSAMENTO Os produtos qumicos para o processamento (revelador e fixador) devem ser preparados semanalmente ou quinzenalmente, dependendo do volume de pacientes, seguindo as instrues do fabricante para a proporo adequada. Recomenda-se no fazer quantidade maior para evitar deteriorao da mistura. CMARA ESCURA A limpeza da cmara escura deve ser rigorosa, realizada diariamente, para evitar acmulo de poeira. A vedao deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de segurana deve ser especfico para filmes sensveis luz verde. MATERIAL PARA LIMPEZA DA CMARA ESCURA Recomenda-se o seguinte material para limpeza: pano tipo Perfex, esponja tipo 3M, pano de limpeza, compressa cirrgica para limpeza dos crans, duas jarras de plstico de 2 litros de capacidade e com marcao de volume, um basto de plstico para misturar o revelador, um basto de plstico para misturar o fixador. ARTEFATOS Os artefatos em imagens mamogrficas podem ter diversas origens e se apresentam principalmente como pontos, listras, manchas claras ou escuras ou regies embaadas na imagem. Mais de 90% dos artefatos so causados pelos prprios tcnicos, devido manipulao inadequada dos filmes. Esse tipo de artefato, causado por dobras, amassamento ou excesso de presso sobre o filme durante a manipula-

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o, antes ou depois da revelao, aparece na imagem como manchas claras ou escuras, em forma de meia-lua. O armazenamento incorreto das caixas de filmes, na posio horizontal, tambm causa de artefatos ocasionados pela presso. No caso dos filmes de mamografia, um cuidado extra deve ser tomado no momento em que o chassi carregado, pois o filme possui emulso somente em um dos lados (o lado fosco) e a orientao correta do filme no chassi fundamental para a produo de uma boa imagem. A eletricidade esttica pode produzir artefatos em forma de rvore ou coroa, ou como pontos ou manchas na imagem radiogrfica, causados por uma fasca, observada em alguns casos durante a manipulao do filme. O uso peridico de substncias antiestticas para limpeza dos crans e a manuteno do nvel de umidade na sala escura em torno de 50% podem auxiliar no controle desse problema. A cmara escura deve ser limpa para evitar que poeira ou outros materiais entrem em contato com o cran ou com os filmes, favorecendo a formao de inmeros artefatos. Para verificar a presena de poeira ou danos na tela intensificadora, pode-se utilizar uma lmpada de luz ultravioleta, que faz com que defeitos no cran, no visveis a olho nu, possam ser visualizados. Danos no chassi tambm so causas comuns de artefatos. Problemas como rachaduras ou amassamentos na superfcie, danos nas dobradias ou nos fechos e ar ou substncias estranhas entre a superfcie do cran e o filme prejudicam a boa formao da imagem. O mal funcionamento da grade antidifusora proporciona uma imagem final gradeada, na qual podem ser observadas listras ocasionadas pela imobilidade ou movimentao inadequada da grade. A luz de segurana da cmara escura tambm pode ser um elemento causador de artefatos. O filtro deve estar ntegro e a potncia da lmpada deve ser adequada ao filtro utilizado, a fim de evitar o velamento dos filmes. Os artefatos causados por processadoras automticas podem ter duas origens: problemas nas solues qumicas ou problemas no transporte dos filmes. Rolos sujos causam marcas ou arranhes nos filmes, que se repetem de maneira sistemtica, independentemente da posio em que o filme for inserido na processadora. Por isso, esse tipo de artefato pode ser facilmente detectvel. Uma forma simples de se iniciar a investigao da origem dos artefatos
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consiste em revelar dois filmes expostos especificamente para este teste, ou seja, filmes que no sejam de pacientes. De acordo com o desenho abaixo, um dos filmes inserido na bandeja e girado em 90 em relao ao outro. Se o artefato permanecer na mesma direo em ambos os filmes, isso indica que o artefato foi causado durante o processamento (Figura 32 A). Se a direo do artefato no permanecer na mesma direo em ambos os filmes, isso indica que a origem est associada ao equipamento de raios X ou um de seus componentes ou pelo chassi radiogrfico (Figura 32 B).

Figura 32 - Artefatos A) Artefatos de processamento; B) Artefatos do equipamento de raios X

Em A, o artefato permanece na mesma direo em ambos os filmes e foi causado durante o processamento. Em B, a direo do artefato no permanece na mesma direo em ambos os filmes, indicando que a origem est associada ao equipamento de raios X ou um de seus componentes ou pelo chassi radiogrfico.

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ANLISE DOS FILMES PERDIDOS Os filmes inutilizados devem ser guardados para avaliao. No final de cada ms, os filmes so separados pelo tipo de erro (tcnica inadequada, posicionamento incorreto, processadora com problema etc.), sendo possvel assim identificar a causa das perdas e tentar corrigi-las, atuando na rea especfica. Exemplo: muitos filmes perdidos por erro de posicionamento mostram a necessidade de reciclagem de pessoal; muitos filmes perdidos por falhas de processamento mostram que problemas com a processadora devem ser identificados (falta de limpeza, erro na preparao dos qumicos etc.). Com isso, se tem constante capacitao de pessoal, controle dos equipamentos e uso correto do material de trabalho. Cada tcnico do servio de mamografia dever ter um cdigo (nmero, letra), que ser colocado no numerador, permitindo identificar o autor do filme perdido, com finalidade educativa (jamais punitiva). As causas mais comuns de perda de filme esto relacionadas com a paciente (movimentos, biotipo), com a tcnica (posicionamento inadequado, identificao incorreta, tcnica radiolgica inadequada), com o aparelho (grade fixa, falta de constncia do controle automtico de exposio, falta de regulagem no sistema de compresso), artefatos de manuseio (riscos no filme, marcas de dedo), velamento do filme, defeitos no cran (arranho, falta de contato com o filme), defeitos de revelao (marcas de rolo, resduo de qumico, sub-revelao). Admite-se perda de at 5% dos filmes utilizados. O modelo para o relatrio da anlise dos filmes perdidos encontra-se no Anexo III.

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PERIODICIDADE DOS TESTES E ROTINAS No Quadro 17, demonstrada a periodicidade ideal para realizao das medidas que asseguram o controle de qualidade em mamografia.
Quadro 17 - Periodicidade das medidas de controle de qualidade em mamografia

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CAUSAS DE IRREGULARIDADE NO PROCESSAMENTO No Quadro 18, esto as possveis causas para falhas no processamento.
Quadro 18 - Causas possveis de irregularidade no processamento

ES = escala sensitomtrica; OD = densidade tica; = acima do valor padro; = = dentro da faixa padro;

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= abaixo do valor padro

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RESPONSABILIDADES

RESPONSABILIDADES DO MDICO RADIOLOGISTA O radiologista tem as seguintes responsabilidades: Realizar a cmara clara, indicando incidncias adicionais e manobras para esclarecer o caso. Dar os laudos, seguindo a padronizao do servio. Supervisionar o trabalho das tcnicas. Coordenar as aes de controle de qualidade. Verificao da manuteno dos aparelhos.

RESPONSABILIDADES DO TCNICO EM RADIOLOGIA So responsabilidades do tcnico em Radiologia: Preencher corretamente a ficha de anamnese, assinalando ndulos, cicatrizes, verrugas etc. Planejar cada exame, de acordo com o caso, escolhendo a tcnica radiogrfica (saber o que fazer, como e por qu, implica em evitar exposies desnecessrias para a paciente, conservao do aparelho e economia de filme). Mostrar o exame ao mdico da cmara clara e liberar a paciente. Deixar as mamografias em ordem, para liberao pelo mdico responsvel. Zelar pela manuteno da ordem no ambiente de trabalho. Verificar e/ou executar a limpeza do material - crans (diria, antes do incio dos exames, utilizando compressa cirrgica), cmara escura (diria), processadora (semanal). Fazer e/ou repor os qumicos na processadora. Acompanhar a manuteno do mamgrafo e da processadora.

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Comunicar ao mdico responsvel se houver mal funcionamento de qualquer aparelho. Zelar pela conservao do material - crans, numerador, acessrios do mamgrafo.

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AMBIENTE DE TRABALHO

Antes de iniciar o trabalho, verifique se o ambiente possui as condies necessrias: Iluminao - a sala de laudo deve ter pouca iluminao, de preferncia um ponto de luz indireta, que possa ser graduada de acordo com a necessidade, para que o excesso de luz no atrapalhe na interpretao das radiografias. Negatoscpios - devem ser prprios para mamografia; na falta, podese adaptar os negatoscpios comuns, desde que tenham boa e intensa luminosidade e que filmes velados sejam usados como mscaras para cobrir as reas no utilizadas. Luz forte - de extrema importncia, principalmente para avaliao da pele, que normalmente no visualizada com a luz comum. Lupa - a utilizao da lupa imprescindvel para a anlise da mamografia, sobretudo no estudo das microcalcificaes. A lente utilizada deve ser convexa, com dimetro de aproximadamente 9-10 cm (lupas muito pequenas no permitem analisar um setor maior da mama, lupas muito grandes produzem cansao pelo peso excessivo) e com aumento de cerca de 2 vezes. A lupa deve ser limpa diariamente e guardada com cuidado para evitar quebra e arranhes. Diversos - canetas, lpis para marcao, rgua, etiquetas e outros tipos de material, de acordo com a necessidade de cada um, devem estar sempre mo, para evitar desgastes desnecessrios com o "senta-levanta". Barulho - a sala de laudo deve ter um ambiente tranqilo, livre se possvel, de conversas paralelas, telefone e outros fatores que possam interferir na concentrao no trabalho. Limpeza - um ambiente limpo e arrumado fundamental em qualquer atividade; portanto, acostume-se a preservar a limpeza e a
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arrumao do ambiente. Nenhum trabalho rende numa sala suja, com exames espalhados e papel pelo cho.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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ANEXOS

ANEXO I - REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE

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ANEXO II - RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE

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ANEXO III - ANLISE DE FILMES PERDIDOS

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Esta publicao representa uma continuidade das aes que buscam qualificar o desempenho dos servios de mamografia e contribuir para o controle do cncer de mama no Brasil. O objetivo orientar os profissionais de sade dos servios de mamografia e subsidiar os gestores na organizao desses servios e na estruturao da rede de ateno ao cncer de mama.

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