Laporan Kasus Ujian

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Oleh : Andre Ansyah Halim I1A001075

Pembimbing Dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ, M.AP

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unlam-RSUD Dr.H.M. Ansyari Saleh Banjarmasin

Oktober 2007
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan MRS Tanggal : Tn. Y : 36 tahun : Laki-laki : Jl. Bumi Putra No.9 : SMA : Tidak bekerja : Islam : Banjar : Indonesia : Kawin : 7 September 2007

2. -

RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesa pada tanggal 7 September 2007, pukul 11.45 wita, diperoleh dari kakak penderita.

A.

Autoanamnesa pada tanggal 7 September 2007, pukul 12.00 wita KELUHAN UTAMA Mengamuk KELUHAN TAMBAHAN Bicara ngelantur

B.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Empat tahun yang lalu os bercerai dengan istrinya, sejak saat itu os mulai terlihat lebih sering murung dan bertingkah laku tidak seperti biasanya, lama kelamaan perilaku os membuat keluarga khawatir. Os jika diajak berbicara banyak pembicaraan os yang tidak sesuai dengan pertanyaan lawan bicara. Os biasa dengan mudah menangis sendiri jika dilarang atau ditegur dalam sesuatu hal. Dua bulan setelahnya keadaan os bertambah parah, os sangat aktif kepada orang sekitar, selalu ingin mengajak berbicara orang dengan pembicaraan yang ngelantur dan tidak masuk akal. Akhirnya tahun 2003 bulan Agustus os dibawa oleh keluarganya ke RSJ. Os dirawat selama dua setengah bulan, lalu dibawa pulang oleh keluarganya karena sudah membaik. Keluarga mengaku walau sudah membaik tetapi tidak seperti dahulu sebelum os mengalami gangguan. Ada yang berbeda dari os. Walaupun begitu os masih bias bekerja membantu usaha kakaknya. Seminggu sebelum dibawa ke RSJ os mulai tampak aneh seperti gejala yang sama dengan empat tahun yang lalu. Dan tiga hari sebelum masuk RSJ, os mulai mengamuk dan berteriak-teriak, serta membuang barang-barang. Os juga selalu mengeraskan suara TV dan Radio sehingga mengganggu tetangga. Walaupun begitu os masih bias mengurus dirinya sendiri. Menurut keluarga os tidak ada usaha untuk menyakiti diri sendiri ataupun usaha bunuh diri. Os mau makan, menurut os tidak ada melihat bayangan ataupun mendengar bisikan, hanya tidur os sangat kurang.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya, tahun 2003 selama 2,5 bulan Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal Lahir cukup bulan, spontan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan dengan bantuan bidan kampung di rumah. Lahir langsung menangis. Selama os dalam kandungan, ibu penderita tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius. 2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun) Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah kejang atau panas tinggi dan sakit berat. 3. Riwayat masa Kanak-kanak (3-12 tahun) Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik. Os termasuk anak yang pendiam, tidak banyak teman dan tidak mudah bergaul. 4. Riwayat Masa Remaja Os termasuk remaja yang pendiam, kurang banyak teman dan sukar bergaul.

5. Riwayat Masa Dewasa Os masih termasuk orang yang pendiam dan kurang suka bergaul. 6. Riwayat Pendidikan Os mulai bersekolah di SD pada usia 7 tahun , tidak pernah tinggal kelas dan prestasi sekolah biasa saja. Os kemudian melanjutkan pendidikannya sampai S1 tetapi tidak selesai. 7. Riwayat Pekerjaan Os bekerja membantu usaha kakaknya. 8. Riwayat Perkawinan Os menikah untuk yang pertama kalinya lalu bercerai dan tidak mempunyai anak E. RIWAYAT KELUARGA Genogram:

Keterangan Laki-laki Perempuan Penderita

: : : :

Herediter

Penderita merupakan anak ke 9 dari 9 orang bersaudara. Di dalam keluarganya os termasuk orang yang pendiam dan suka menyendiri. Os termasuk orang yang tidak mau menceritakan masalahnya kepada keluarganya. Pada keluarga ditemukan adanya riwayat gangguan jiwa, yaitu kakak os yang kedua, ketiga, keenam dan ketujuh. F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Penderita tinggal dengan kakaknya yang keempat. Orang-orang di sekitar rumah cukup ramah. Tapi penderita kurang bergaul dengan sekitarnya. G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Os merasa dan mengatakan dirinya hanya depresi ga. Os mengaku dan mengatakan tidak ada halusinasi, tetapi hanya ada waham kebesaran. Intelegensi os terlihat cukup baik.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pada saat datang ke IGD Rumah Sakit Umum Ansyari Saleh tanggal 7 September 2007, laki-laki 36 tahun berperawakan tinggi, kulit putih, baju kaos putih dan celana panjang hitam serta menggunakan sandal hitam. 2. Kesadaran Bingung 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hiperaktif 4. Pembicaraan Inkoherensi 5. Sikap terhadap Pemeriksa Kooperatif 6. Kontak Psikis Kontak ada, wajar dan tidak dapat dipertahankan B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN KESERASIAN SERTA EMPATI 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati : hyperthym : biasa : inappropiate : tidak dapat dirabarasakan EKSPRESI AFEKTIF

A. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran 2. Orientasi - Waktu : baik - Tempat : baik - Orang : baik : bingung

- Situasi : baik 3. Konsentrasi : terganggu 4. Daya Ingat : : baik : baik

Jangka pendek Jangka panjang

Segera

: baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Sesuai usia dan taraf pendidikan B. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi - Auditorik - Visual - Ilusi (+) : : : : os selalu melihat barang atau uang yang dibawanya adalah sesuatu yang sangat berharga. 2. Depersonalisasi / Derealisasi : tidak ada C. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa : menjawab spontan bila ditanya : jawaban relevan, sesuai pertanyaan : asosiasi bunyi dan asosiasi pengertian,

persoverasi, inkoherensi, flight of ideas 2. Isi Pikir a. Preocupasi : tidak ada b. Gangguan pikiran : - Waham Kebesaran : Os selalu merasa dirinya adalah orang yang pandai, lulus dari Tokyo University, dan telah melakukan berbagai penelitian. Os juga merasa lulus dengan summa cumlaude, os juga merasa kaya.

D. PENGENDALIAN IMPULS Tidak dapat mengendalikan impuls E. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial 2. Uji Daya nilai 3. Penilaian Realita : tidak baik : tidak baik : terganggu, empati (tidak dapat dirabarasakan),

gangguan persepsi (ilusi), isi pikir (waham kebesaran) F. TILIKAN Terganggu derajat 2 = os agak sadar dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga menyangkut hal itu. G. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital : kompos mentis : baik : TD = 120/70 mmHg N = 72 x/m RR = 23x/m T = 36,4 C

Kepala: Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+ Telinga Hidung : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor, kotoran hidung minimal Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor. Leher : pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thoraks: Inspeksi Palpasi Perkusi : : bentuk dan gerak simetris : fremitus raba simetris

pulmo : sonor cor : batas jantung normal

Auskultasi: pulmo : vesikuler cor Abdomen : Inspeksi Palpasi : simetris : tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba : S1S2 tunggal

10

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi, tremor (-) 2. STATUS NEUROLOGIKUS N I XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada Gejala TIK meningkat Refleks Fisiologis Refleks patologis V. : Tidak ada : Normal : Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa : Pasien mengamuk mulai 3 hari SMRS tanpa sebab yng jelas, selain itu os juga berteriak-teriak, membuang barang-barang, mengeraskan suara TV dan radio sehingga mengganggu tetangga. Os bisa diajak bicara tetapi sering ngelantur, dan jika sudah mulai bicara susah untuk diam. Stresor psikososial berasal dari masalah keluarga. Autoanamnesa: Perilaku dan aktifitas psikomotor Kontak psikis Afek Ekspresi afektif Empati : hyperaktif : ada, wajar dan tidak dapat dipertahankan : hyperthym : biasa : tidak dapat dirabarasakan

11

Halusinasi Ilusi Isi pikir Depersonalisasi Preokupasi Penilaian realita Tilikan Taraf dapat dipercaya

: : ada : waham kebesaran : tidak ada : tidak ada : terganggu : derajat 2 : Tidak dapat dipercaya

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL 1. AKSIS I 2. AKSIS II 3. AKSIS III 4. AKSIS IV 5. AKSIS V : Skizofrenia Paranoid (F 20.0) : Gangguan Kepribadian Emosional tak Stabil (F 60.3) : None : Masalah keluarga : GAF scale 60-51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)

VII.

DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Status interna dan neurologis dalam batas normal 2. PSIKOLOGIK Perilaku dan aktivitas psikomotor hyperaktif, ekpresi afektif biasa, kontak ada, wajar, tidak dapat dipertahankan, empati tidak dapat dirabarasakan, ada ilusi, waham kebesaran, taraf tidak dapat dipercaya dan tilikan derajat 2.

12

3. SOSIAL/KELUARGA Masalah dalam keluarga adalah perceraian os dengan istrinya empat tahun yang lalu. Yang diduga juga merupakan pencetus os mengalami gangguan jiwa. VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat Herediter Usia saat menderita Pola keluarga Pendidikan Aktivitas pekerjaan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat Kesimpulan : buruk : buruk : buruk : buruk : buruk : buruk : buruk : baik : buruk : buruk : buruk : buruk : baik : buruk : buruk : Dubia ad malam

13

IX.

RENCANA TERAPI Medika mentosa : Psikoterapi Rehabilitasi Injeksi Chlorpromazine 100 mg (im) kp Sizoril(Clozapine) 3 x 50 mg tablet Govotil(Haloperidol) 3 x 5 mg tablet Trihexypiridil 3 x 2 mg : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga : sesuai bakat dan minat penderita

Usul pemeriksaan penunjang: X. Laboratorium darah. Tes psikologi

DISKUSI Skizoprenia adalah merupakan deskripsi suatu sindrom dengan variasi penyebab

(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental yang khas dari pikiran dan persepsi serta afek yang tidak wajar atau tumpul. Meskipun demikian kesadaran tetap jernih dan kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Menurut PPDGJ-III skizoprenia dapat ditegakan berdasarkan pedoman diagnosik harus ada sedikitnya 1 gejala yang amat jelas atau 2 gejala yang kurang tajam dari gangguan isi pikir, waham atau halusinasi auditorik. Atau paling sedikit 2 gejala yang selalu ada secara jelas yaitu halusinasi yang menetap, gangguan arus pikir perilaku

14

gaduh gelisah atau gejala negativisme. Semua gejala tersebut harus sudah berlangsung dalam kurun waktu 1 bulan atau lebih dan harus disertai perubahan yang konsisten dari beberapa aspek perilaku pribadi yang bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan dan penarikan diri secara sosial. Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta

pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada penderita ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Paranoid ( F 20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah memenuhi dan secara spesifik. Dapat digolongkan dalam skizofrenia paranoid karena terdapat gambaran utama yaitu adanya halusinasi yang menonjol. Halusinasi tidak ada saat diperiksa, akan tetapi terdapat ilusi. Yaitu os merasa atau melihat barang-barang yang dibawanya adalah barang yang berharga atau sangat bernilai. Contoh; os merasa cermin yang dibawanya adalah alat untuk menghipnotis atau mempengaruhi orang lain. Terdapat waham kebesaran, yaitu os merasa orang yang sangat pandai. Os merasa dia lulus dari Tokyo University dan telah melakukan berbagai penelitian, serta os sering menggunakan kata-kata asing yang sebenarnya tidak sesuai dengan penggunaan kalimat yang dikatakan os. Ciri kepribadian pada penderita ini adalah cirri kepribadian emosi tak stabil, dimana penderita bisa sangat ramah terhadap orang dan kelihatan ceria lalu tiba-tiba menangis sejadi-jadinya sambil menceritakan bahwa dia telah dicerai istrinya. Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, stressor psikososial yang

15

buruk, pola keluarga, perkawinan, ekonomi, pengobatan psikiatrik, ketaatan pengobatan penderita buruk. Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan Sizoril(Clozapine) 3 x 50 mg/hari yang merupakan obat anti psikotik dengan efek sekunder berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa curiga dan ketakutan serta gangguan tidur. Efek primer obat ini memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal. Pada skizofrenia dosis dosis terapeutik dipertahankan lama yaitu kira-kira 3 bulan sesudah gejala skizofrenia hilang serta ditambah dengan Govotil(Haloperidol) 3 x 5 mg yang juga sebagai anti psikotik yang mempunyai efek sedasi lemah dan membantu menghilangkan dan halusinasi-halusinasi serta ilusi yang mengganggu penderita. Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal. Trihexyphenidil 3 x 2 mg diberikan untuk mengatasi adanya efek samping dari pemberian obat anti psikotik yang dapat berupa : 1) sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, dan sindrom

Parkinson berupa : tremor, bradikinesia, rigiditas), 5) hepatotoksik. Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati

16

(SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik. Psikoterapi ataupun rehabilitasi pada penderita ini sebaiknya ditunjang dengan pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang cocok untuk menunjang kesembuhan penderita. Diagnosa banding dari penderita ini adalah skizofrenia residual (F.20.5). Pada skizofrenia residual waham dan halusinasi berkurang dan telah timbul sindrom negative dari skizofrenia berupa perlambatan psikomotor, aktifitas yang menurun, afek yang menumpul dan kemiskinan ide. Walaupun dimasa lalu ada riwayat episode psikotik yang jelas namun pada pasien ini gejala negatif skizofrenia tidak menonjol, sedangkan halusinasi dan waham masih menonjol sehingga diagnosis ini dapat disingkirkan. Selain itu diagnosis banding yang lain adalah gangguan waham menetap (F.22) karena adanya waham kebesaran, akan tetapi pada pasien ini didapatkan adanya gejala ilusi serta gejala-gejala skizofrenia yang lain sehingga diagnosis ini dapat disingkirkan.

17

Lampiran Autoanamnesa dengan pasien tanggal 7 September 2007 A: pemeriksa B: pasien A: Assalamualaikum B: Waalaikum salam dok, how are you dok? A: Fine2 aje lah. Kita bepanderan setumat nah, hakun lo?nama lengkap ikam yospar sapa? B: Yospar Kariadi from Tokyo University lulus summa cumlaude ip 4,00 A: wiiih pintar banar brarti lah ikam ni B: Harus Cumlaude2x..pencipta kapasitor beng dikombinasi dengan jenset, jadi PLN ga perlu lagi. A: Cukup-cukupalamat ikam lengkap mana gerang n umur brapa? B: Jl Bumi Putra No 9 umur 36 tahun tapi masih ganteng lo?masih ky umur 20 tahun..he..he..he A: Ikam tahulah kita ada dimana ini? B: Ya taulah Kelas I RSJ Anshari Shaleh, masa ga tau, wah dokter gangguan jiwa nih? A: Wih tebalik brarti lah..knapa gerang ikam kesini? B: Pusing dirumah, pingin ketenangan, dulu ada waham kebesaran tapi sekarang sudah sembuh dok. A: Ikam diantar siapa ke sini? B: Kakak..he..he A: Sayang lah lawan kakak ikam?

18

B: Jelas dok...ini orang pelingdung ku dari makhluk-makhluk iblis..duaaaaarrr. A: Kaget aku yos yos...sapa gerang iblisnya? B: Para kapitalis, marxis, Nazi, PKI semua iblis kecuali Muhammadiyah A: Wah-wah kok ngelantur..merasa kada nglantur? B: iya kah...he..he..terlalu semangat dok.. A: Ada yang membisiki atau melihat bayangan kah ikam yos? B: He...he..halusinasi tidak ada dok.. A: Wah ngerti juga ikam yos lah...apa yang ikam bawa dari tadi tuh? B: Ini kah...ini alat penting,nah..pian bisa ulun hipnotis dari sini dok(cermin bedak) A: Wah...wah coba pang nah kada bisa lo....ngramput ikam nih B: He..he.... lagi macet alatnya dok A: Bah..alasan...Ini siangkah malam? B: Siang lah...malam itu g ada matahari adanya bulan gitu lo dok...kuliah dimana dok gitu aja nanya...he..he A:Hari apa Ini? B: Hari kamis malam jumat setan gendruwo kuntilanak wewe gombel gentayangan A: Dua hari lagi hari apa? B: Sabtu lah waktunya para iblis menggoda setiap insan muda...dugem gitu lo dok.. A: Ikam sekolah sampai kelas berapa? B: Wah sekolah di luar negeri Tokyo University Summa cumlaude IP 4,00..Mau ngelanjutkan disana dok..ntar lun beri rekomendasi.. A: Yup2...tengkyu2 deh...100-7 brapa yospar? B: 93....balik tk nih

19

A: Amun dikurangi 7 lagi pang bu? B: 86 A: Nama hari ingatlah? B: Sunday..Monday...Friday..bisa english ga dok? A: Litle2 sih i can?..Mau tau no telepon sinilah, nyaman kena kalau berobat lagi. Ingatilah 745 6226. B: 745 6226 A: Tahulah kalau mencuri tuh berdosa? B: Tahu ai A: Kalau tong kosong berbunyi nyaring artinya apa? B: Tong klo dipukul dok ai... A: Ingatlah No Telepon ku tadi ? B: 745 6226 A: Ayu ja yospar, sudah dululah, ikam kita obati dulu B: oke bosss..

20