Propuesta de tratamiento de Fisioterapia en la disfuncin de la ATM (articulacin temporomandibular)

Garca Padrs, J L; Mart Fuentesauco, E Publicado en Fisioterapia. 1998;20:96-100. - vol.20 nm 2 Leer en: English

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Artculo FISIOTERAPIA Volumen 20 Nmero 2 Pginas 96 a 100 Abril-Junio 1998

J. L. Garca Padrs1. Socio AEF n. 2.804 E. Mart Fuentesauco2. Propuesta de tratamiento de Fisioterapia en la disfuncin de la ATM (articulacin temporomandibular) 1 Fisioterapeuta. Supervisor de Fisioterapia de Labor Mdica, S. A. 2 Fisioterapeuta en Labor Mdica, S. A. Correspondencia: Jos Luis Garca Padrs Labor Mdica, S. A. Balmes, 195, 5. 08006 Barcelona

RESUMEN Disfuncin de la ATM entendida como una alteracin de las funciones de esta articulacin, dando lugar a una impotencia funcional ms o menos importante y/o dolor, dependiendo del grado de afectacin y de la sintomatologa que presente. Recuerdo anatmico, biomecnica y tratamiento de Fisioterapia.

PALABRAS CLAVE ATM; Disfuncin; Biomecnica; Fisioterapia.

ABSTRACT Temporo-mandibular articulation dysfunction, understood as a functional abnormality of this joint, originates different degrees of functional impotence and/or pain, depending on the degree of involvement and symptoms. The anatomy, biomechanics and physical therapy are reviewed. KEY WORDS Temporo-mandibular articulation; Dysfunction; Biomechanics; Physical therapy.

INTRODUCCIN La ATM es una de las articulaciones que ms usamos habitualmente, por ello es frecuente que aparezca algn tipo de disfuncion (dolor, bloqueos, crujidos, etc.). Esta disfuncin la mayora de las veces es tratada por el odontlogo, limitndose a colocar una frula de descarga nocturna que el paciente debe llevar durante largo tiempo; otros pacientes se remiten al maxilofacial para ciruga (generalmente va artroscopia). Ello nos ha animado a realizar esta propuesta de tratamiento con el objetivo de demostrar que, aunque no es muy habitual el tratar estas disfunciones en un Servicio de Fisioterapia, s que tenemos mucho que hacer en este tipo de patologas (Fig. 1).

Figura 1. Articulacin temporomandibular.

RECUERDO ANATMICO

Superficies articulares Por un lado, la cavidad glenoidea y el tubrculo articular del temporal, y por otro, la cabeza del cndilo de la mandbula. Entre las superficies seas est el menisco articular, que es una placa fibrocartilaginosa que se interpone entre estas superficies. Funciona siempre acompaando al maxilar en sus excursiones articulares. Esta articulacin podramos compararla con la articulacin externoclavicular en su disposicin anatmica. Su cpsula articular es bastante laxa y se fija en el temporal. Hay una zona anteromedial en la que no existe cpsula articular; es por donde llega el tendn del msculo pterigoideo externo, que se inserta en el menisco articular, continuando fibras tendinosas del msculo con las fibrosas del menisco; todos estos fascculos fibrosos retroarticulares contribuyen a limitar el recorrido del menisco y del cndilo en los movimientos de descenso del maxilar y a dirigirlos atrs cuando el maxilar se halla en actitud de reposo. En esta articulacin al poseer menisco encontramos dos sinoviales distintas: -- La sinovial superior o suprameniscal, situada entre el menisco y el temporal, es mucho ms extensa y ms laxa que la inferior. -- La sinovial inferior o submeniscal est situada por debajo del menisco, entre ste y el cndilo. Medios de unin Verdaderos ligamentos se puede decir que no existen o, al menos, que tengan una importancia significativa, igual que en la articulacin escapulohumeral, son los msculos los verdaderos ligamentos activos articulares, de aqu la frecuencia de las luxaciones de esta articulacin. Se pueden encontrar autores que opinan que los medios de unin de las superficies articulares en esta articulacin consisten en un ligamento capsular intrnseco, el cual est reforzado a cada lado por dos ligamentos laterales: interno y externo. Mecnica articular Por la forma de las superficies articulares seas parece que se trata de una condiloartrosis y, por tanto, de una articulacin con libertad de movimiento. La existencia de un menisco articular hace de ella, como sucede en la esternoclavicular, una articulacin tipo enartrosis. Como las dos articulaciones no son independientes, sino que debido a que estn unidas por el cuerpo de la mandbula tienen que funcionar simultneamente, muchos de los movimientos tericamente posibles en cada una de ellas no pueden ser utilizados. Sucede algo parecido a lo que ocurre cuando cogindonos las dos manos hacemos solidarias en sus movimientos las dos enartrosis escapulohumerales.

Los principales movimientos de esta articulacin son el descenso y ascenso, aunque estos movimientos no son nunca puros, se acompaan de movimientos de propulsin y retropulsin. En el descenso el mentn se dirige hacia abajo y atrs al paso que el cndilo se desliza de atrs a delante, abandonando la cavidad glenoidea junto con el menisco. Despus el menisco se detiene y el cndilo, continuando su movimiento, se desliza de atrs a delante sobre la cara inferior de este menisco. El movimiento de descenso va acompaado necesariamente de un movimiento hacia delante o propulsin del cndilo. Nos encontramos que el eje transversal de rotacin no pasa por los cndilos, sino ms abajo, aproximadamente por los orificios de entrada de los orificios dentarios. En el ascenso de la mandbula sucede lo contrario. En el movimiento de propulsin la mandbula se desplaza hacia delante. El maxilar inferior se dirige hacia delante y los dos cndilos abandonan simultneamente la cavidad glenoidea. Por efecto de este movimiento el arco dentario inferior se desliza de atrs a adelante sobre el arco dentario superior. En el movimiento de retropulsin la mandbula va hacia atrs, o sea, el maxilar inferior se desplaza en sentido inverso, vuelve a su punto de partida. En el movimiento de diduccin el mentn se inclina alternativamente de un lado a otro. Dan por resultado deslizar los molares inferiores sobre los molares superiores y desmenuzar los alimentos por efecto del frote continuo de las dos superficies. La mandbula debe abrirse y cerrarse en lnea recta, con los dientes unindose y separndose con facilidad (Fig. 2).

Figura 2. Movimientos normales de la mandbula.

En circunstancias anormales la boca se abrir y cerrar con torpeza, con alteraciones de los arcos de movimientos manifiestos hacia un lado o hacia el otro. La causa puede ser una alteracin patolgica en una o ambas articulaciones o denticin en mal estado (Fig. 3).

Figura 3. Movimientos asimtricos de la mandbula.

Las funciones de esta articulacin son mltiples: son las de morder, hablar, deglutir, masticar, bostezar, roncar, etc. Es una de las articulaciones ms utilizada del organismo. Se abre y cierra de 1.500 a 2.000 veces al da. La llamada de los movimientos mandibulares generalmente es secundaria a: -- AR. -- Anomalas seas congnitas. -- Anquilosis del tejido blando seo. -- Osteoartritis. Msculos motores -- Depresores: vientre anterior del digstrico. Accesorios: milohioideo, geniohioideo y cutneo del cuello. -- Elevadores: temporal, masetero y pterigoideo interno. -- Propulsores: los dos pterigoideos externos (simultneos). -- Retropulsores: digstrico y temporal. -- Diductores: pterigoideos internos (alternativamente). CLNICA -- Vrtigo. -- Dolor craneofacial. -- Cefaleas. -- Dolores cervicales.

-- Dolor de tipo mecnico, uni o bilateral, localizado en zona articular, periarticular y musculatura implicada. -- Tinnitis (campanilleo de dientes). -- Cambios en la audicin. -- Crujidos, que pueden ser dolorosos. -- Bloqueos espordicos tanto parciales como totales. -- Dificultad y/o dolor en la masticacin (puede ser causada por degluciones no fisiolgicas como comer muy deprisa). -- Disfagia. -- Lateralizaciones mandibulares en los movimientos. -- Desequilibrio o desalineacin dentaria (mala oclusin por desviacin de la interlnea dentaria del maxilar inferior con respecto al superior). -- Impotencia funcional (como no poder abrir la boca ms de dos traviesas de dedo). -- Balance muscular disminuido. EXPLORACIN FUNCIONAL -- Visual: * Valorar alteraciones dentarias. * Valorar alineacin dentaria. * Falta de piezas dentarias. * Valoracin de lateralizaciones durante el movimiento. -- Palpacin: * La ATM se localiza delante del conducto auditivo externo introduciendo el dedo y haciendo una ligera presin hacia delante, palpndose el cndilo mandibular. * Tambin se palparn por fuera los cndilos mandibulares. * Se palparn ambos lados a la vez. * Realizar los movimientos de apertura y cierre (en la normalidad, el movimiento ser suave y simtrico).

* La crepitacin y el chasquido palpable pueden ser causa de lesiones meniscales o tumefaccin secundaria a traumatismos o microtraumatismos de repeticin (Fig. 4).

Figura 4. Palpacin de la articulacin temporomandibular.

-- Rx: ortopantografa. TRATAMIENTO -- Disminuir el estrs (por ejemplo, relajacin). -- Eliminar hbitos funcionales inadecuados. -- Uso de frulas de descarga nocturnas para conseguir un perfecto anclaje. -- Electroterapia: * Ultrasonidos: pulstil y cabezal pequeo. Dosis: de 0,3 a 0,5 W/cm2. Tiempo: 6-8 minutos. * TNS: frecuencia: 120 Hz. Impulso: 80 seg. Tiempo: 15 minutos. Dosis: segn tolerancia. -- Desbloqueos manuales: * Sentido del movimiento: descenso y antepulsin. * Realizndose siempre simtricamente y evitando producir dolor. -- Movilizaciones activas y pasivas: * Deben realizarse siempre con la boca cerrada, semiabierta y abierta. * Ascenso y descenso. * Propulsin y retropulsin. * Lateralizacin o diduccin. * Movimientos combinados.

-- Ejercicios de potenciacin y estiramientos musculares. -- Masoterapia de toda la musculatura periarticular accesible. -- Tcnicas de relajacin. -- Normas higinicas: * Ante todo tener tiempo suficiente para las comidas. * Iniciar con dieta blanda y al disminuir el dolor pasar a dieta dura de forma progresiva. * Masticar lentamente y en ambos lados. * Uso del cepillo de dientes para estimular toda la musculatura. * Al disminuir el dolor, masticar chicle. EVITAR -- Comidas duras. -- Comer masticando por el mismo lado. -- Prdida de piezas dentarias. -- Morder la uas, bolgrafos y similares. -- Factores psquicos: estrs, ansiedad, depresin, miedo...). COMENTARIO Se puede decir que casi toda la patologa de la ATM tiene un trasfondo de estrs que hace que el paciente apriete o rechine los dientes y provoque una sobrecarga muscular y articular; adems, generalmente existe un mal ajuste oclusal que es el responsable del desequilibrio, lo cual provoca el inicio de las algias en la ATM. OBSERVACIONES -- Este trabajo se ha elaborado con una muestra de 25 pacientes. -- Todos los pacientes presentaban dolor de tipo mecnico y unilateral, dificultad para la masticacin, bloqueos espordicos, crujidos y lateralizaciones mandibulares al movimiento y limitacin de la movilidad. -- Edad media de los pacientes: 30 aos. -- El 76% de los casos eran mujeres. -- El 24% de los casos eran varones.

-- Clase social media-alta con situacin laboral estable. -- El 72% de los casos confiesan ser bastante nerviosos. -- El 44% de los casos refiere comerse las uas en algn momento de su vida. -- El 54% refiere comer muy deprisa. -- El 44% realiza controles peridicos con el dentista. -- El 24% slo espordicamente. -- El 32% slo cuando tiene molestias. -- En cuanto a las profesiones, son mltiples y variadas, no observndose ninguna relacin aparente. RESULTADOS -- Se realizaron 15 sesiones de media por paciente. -- En 15 pacientes (60%) desaparece la sintomatologa totalmente. -- Cinco pacientes (20%) refieren dolores espordicos y de poca intensidad -- En cuatro pacientes (16%) persisten los sntomas. -- Un paciente (4%) fue IQ por maxilofacial.

BIBLIOGRAFA Vega Sala A. Sntesis de la anatoma humana. Ed. Jims. Hoppenfeld S. Exploracin fsica de la columna vertebral y extremidades. Ed. El Manual Moderno. Aramburo F. Gua de anatoma humana. Ed. Fontalba. Cardenal. Diccionario terminolgico de las ciencias mdicas. Garca Padrs, J L; Mart Fuentesauco, E