SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA/CALON ANGGOTA KOPERASI IASMB

Yang bertanda-tangan di bawah ini, Nama: : Achmad Ari Wibowo Tempat /Tanggal Lahir: : Jakarta 21, Agustus 1988 No. KTP: : 3173012108880019 Pekerjaan: : Mahasiswa Alamat: : Kp. Pulo Rt.007/Rw.08 No. 32 Duri Kosambi, Cengkareng, Jakbar Telepon: : 085 7272 7373 2 Saya telah membaca dan memahami Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga Koperasi dan bersedia untuk mentaatinya termasuk ketentuan-ketentuannya. Oleh sebab itu melalui surat ini mohon dicatatkan sebagai Anggota/Calon Anggota Koperasi IASMB dengan melampirkan :

No. 1 2 3 4

Item Copy e-KTP Simpanan Pokok Simpanan Wajib Simpanan Sukarela

Satuan lbr Rp Rp Rp 2

Jumlah

Keterangan

Check

1.000.000

Beri

Catatan

bila

pembayaran

dilakukan dengan angsuran.

Saya menyadari bahwa Pengurus berhak menolak permohonan, atau membatalkan keanggotaan saya apabila ternyata saya tidak memenuhi ketentuan Koperasi IASMB/ Anggaran Dasar dan atau UU No. 17 Thn. 2012.

Tanggal ...................................

Pemohon ...................................

Petugas Pendaftaran ...................................

Petugas Verifikasi ..................................