SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Umur Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat Adalah orang tua dari Nama NIM Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : Devi Monica Wijaya W. : D111 11 261 : Perempuan : Ujung Pandang, 17 September 1993 : Indonesia : Mahasiswa : Jl. Lombok no. 53 RT. 001/ RW. 005 Kelurahan Ende : Charles Wijaya : 53 tahun : Wiraswasta : Indonesia : Jl. Lombok no. 53 RT. 001/ RW. 005 Kelurahan Ende

Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sebesar Rp 2.000.000,- / bulan. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan mengajukan Beasiswa di Universitas Hasanuddin Makassar. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya.

Yang membuat pernyataan

.. : .. : .. Mengetahui, Lurah Setempat

Nomor Tanggal