S.C.

________________________
Nr______Data ________________

CERERE

Subsemnat (ul/a)______________________________ domiciliat in _______________

str. ______________________nr. _____, bloc____, scara_____, etaj____, ap.____, judet/sector
________________, telefon_________________, act identitate _____, seria____, nr_____________,
CNP ______________________________ eliberat de _______________la data__________, in calitate
de________________ la SC ______________________________ avand numar de ordine in registrul
comertului _________________, cod unic de inregistrare _______________, cu sediul social in
localitatea _________________________, str. ________________________, nr. _____, bloc___,
scara____, etaj___, ap.___, judet/sector ______________, cod postal ___________, casuta
postala______ telefon_______________, fax____________, e-mail______________, solicit eliberarea
autorizatiei sanitare veterinare pentru export/comert intracomunitar conform legislatiei sanitare
veterinare in vigoare, pentru urmatoarele activitati (denumire activitate i cod CAEN):
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
care se vor desfasura la punctul de lucru situat in localitatea _________________________ str.
___________________________, nr. _____, bloc___, scara____, etaj___, ap.___, judet/sector
___________,
cod
postal
_______________,
casuta
postala_________telefon_________________,fax________________, e-mail____________

Anexez alaturat urmatoarele documente :

copii de pe certificatul unic de inregistrare,

certificatul constatator eliberat de oficiul registrului comertului,
proiectul de amplasare,
proiectul constructiei si al dotarii, cu identificarea fluxului tehnologic si/sau utilitatilor,
memoriul tehnic justificativ,
copia autorizatiei sanitare veterinare.

Data ____________

Semnatura si stampila ________________