ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi Definisi Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan didalam rongga pleura ( Brunner & Suddarth, 2001).

Etiologi Infeksi tuberculosis Infeksi nontuberculosis Keganasan Trauma Parapneumonia, Parasit (ameba, paragonimiasis, Echinococcus), Jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, Q fever, Legionella). Keganasan paru Proses imunologis: pleuritis lupus, pleuritis rheumatoid, sarkoidosis. Radang sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan akibat radiasi.

Tanda dan Gejala A. Nafas pendek Nyeri dada pleuritik Takipnea Hipoksemia bila ventilasi terganggu Perkusi : pekak Penurunan bunyi nafas di atas area yang sakit

Patofisiologi Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui limfe sekitar pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang disebabkan oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks. Proses terjadinya pneumotoraks karena pecahnya alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru.

Pemeriksaan Diagnostik Rontgen dada / Sinar tembus dada Ultrasonografi pleura: menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. CT scan dada Torakosentesis Warna cairan : Cairan pleura berwarna kekuning-kuningan, Bila agak kemerah-merahan dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila Kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah coklat, ini menunjukkan adanya abses karena ameba. Biokimia : basil tahan asam (untuk tuberculosis), hitung sel darah merah dan putih, kadar pH, glukosa, amilase. Sitologi : sel neutrofil, sel limfosit, sel mesotel, sel mesotel maligna, sel-sel besar dengan banyak inti, sel lupus eritematosus sistemik. Bakteriologi Biopsi pleura

Penanganan Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine). Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan dispnea.

Komplikasi Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum) Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis) Laserasi pleura viseralis

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul pada klien dengan efusi pleura 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa skret berlebihan. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler - alveolar 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat, faktor biologi, seseg 6. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis), prosedur invasiv 7. kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang familier terhadap informasi, terbatasnya kognitif 8. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

RENPRA EFUSI PLEURA

No 1 Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus Tujuan Intervensi

Setelah dilakukan askep Airway manajemenn jam Status Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi respirasi: terjadi jika memungkinkan. kepatenan jalan nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dg KH:Pasien tidak Identifikasi pasien secara actual atau potensial sesak nafas, auskultasi untuk membebaskan jalan nafas. suara paru bersih, Pasang ET jika memeungkinkan tanda vital dbn. Lakukan terapi dada jika memungkinkan Keluarkan lendir dengan suction Asukultasi suara nafas

Lakukan suction melalui ET Atur posisi untuk mengurangi dyspnea Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan Airway Suction Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction Informasikan pada keluarga tentang suction Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution manual. Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal suction. Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction. Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea. Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea. Hentikan tracheal suction dan berikan O2 jika pasien bradicardia. Catat type dan jumlah sekresi dengan segera

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar

Setelah dilakukan askep Airway Manajemen jam Status Bebaskan jalan nafas pernafasan seimabang Dorong bernafas dalam lama dan tahan batuk antara kosentrasi udara Atur kelembaban udara yang sesuai dalam darah arteri dg Atur posisi untuk mengurangi dispneu KH: Monitor frekuensi nafas b/d penyesuaian oksigen Menunjukkan peningkatan Ventilasi Monitor Respirasi dan oksigen cukup Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan upaya AGD dbn bernafas Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan dada, menggunakan alat bantu dan retraksi otot intercosta Monitoring pernafasan hidung, adanya ngorok Monitor pola nafas, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, resirasi kusmaul dll Palpasi kesamaan ekspansi paru Perkusi dada anterior dan posterior dari kedua paru Monitor kelelahan otot diafragma Auskultasi suara nafas, catat area penurunan dan atau ketidakadanya ventilasi dan bunyi nafas Monitor kegelisahan, cemas dan marah Catat karakteristik batuk dan lamanya Monitor sekresi pernafasan Monitor dispneu dan kejadian perkembangan dan perburukan Lakukan perawatan terapi nebulasi bila perlu Tempatkan pasien kesamping untuk mencegah aspirasi

 Setelah dilakukan Asuhan keperawatan . jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH: Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3 Ekspresi wajah tenang klien dapat istirahat dan tidur v/s dbn

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik

Manajemen asam Basa Kirim pemeriksaan laborat keseimbangan asam basa ( missal AGD,urin dan tingkatan serum) Monitor AGD selama PH rendah Posisikan pasien untuk perfusi ventilasi yang optimum Pertahankan kebersihan jalan udara (suction dan terapi dada) Monitor pola respiorasi Monitor kerja pernafsan (kecepatan pernafasan Manajemen nyeri : Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. Kurangi faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. Administrasi analgetik :. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi.. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. Monitor TV Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping. NIC: Toleransi aktivitas Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien seharihari aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas

4 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan Setelah dilakukan askep ... jam Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik Kriteria Hasil: Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai Warna kulit normal,hangat&kering Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap Mengekspresikan pengertian pentingnya

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan pemasukan b.d faktor biologis

keseimbangan latihan & istirahat toleransi aktivitas Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH: Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. Identifikasi kebutuhan nutrisi. Bebas dari tanda malnutrisi.

Managemen nutrisi Kaji pola makan klien Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c monitor intake nutrisi dan kalori Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT berikan makanan melalui NGT k/p berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan monitor penurunan dan peningkatan BB monitor intake kalori dan gizi Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan askep Kontrol infeksi. penurunan jam infeksi Batasi pengunjung. imunitas tubuh, terkontrol, status imun Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap prosedur invasive adekuat dg KH: setelah digunakan pasien. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, Bebas dari tanda dan ajari cuci tangan yang benar. dangejala infeksi. Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika Keluarga tahu tandaada. tanda infeksi. Tingkatkan masukkan gizi yang cukup. Angka leukosit normal. Tingkatkan masukan cairan yang cukup. Anjurkan istirahat. Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan anjurkan untuk minum sesuai aturan. Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan keperawat kesehatan. Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena) Kurang Setelah dilakukan askep pengetahuan jam pengetahuan keluarga keluarga klien berhubungan meningkat dg KH: dengan kurang Keluarga menjelaskan paparan dan kembali yg dijelaskan keterbatasan Keluarga kooperative kognitif keluarga dan mau kerjasama saat dilakukan tindakan Proteksi infeksi. Monitor tanda dan gejala infeksi. Monitor WBC. Anjurkan istirahat. Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi. Batasi jumlah pengunjung. Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup Mengajarkan proses penyakit Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan Identifikasi penyebab penyakit Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan

 8 Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi Setelah dilakukan askep jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.

pasien, komplikasi penyakit. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan Pengurangan kecemasan Bina hubungan saling percaya. Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga. Jelaskan semua prosedur pada keluarga. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari stress situasional. Berikan informasi factual tentang diagnosa dan program tindakan. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien. Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk mengurang kecemasan orangtua. Dengarkan keluhan keluarga. Ciptakan lingkungan yang nyaman. Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi kecemasan keluarga. Bantu keluarga dalam mengambil keputusan. Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik relaksasi.