Professional Documents
Culture Documents
Kanker Kulit
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Ketua Anggota : Djoko Handojo, dr., SpB(K)Onk : Azamris, dr., SpB(K)Onk Heru Purwanto, dr., SpB(K)Onk K.M. Yamin Alsoph, dr., SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro, dr., SpB(K)Onk Sjafwan Adenan, dr., SpB(K)Onk Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk Wayan Sudarsa, dr., SpB(K)Onk Zafiral Azdi Albar, dr., SpB(K)Onk
74
Kanker Kulit
75
Kanker Kulit
Kanker Kulit
Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang mengalami regresi) Tidak ditemukan tumor primer Melanoma in situ Melanoma tebalnya <1,0mm dengan atau tanpa ulserasi Melanoma tebalnya <1,0mm dan level II atau III tanpa ulserasi Melanoma tebalnya <1,0mm dan level IV atau V atau ada ulserasi Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm dengan atau tanpa ulserasi Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm tanpa ulserasi Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm dengan ulserasi Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm dengan atau tanpa ulserasi Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm tanpa ulserasi Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm dengan ulserasi Melanoma tebalnya >4,0mm dengan atau tanpa ulserasi Melanoma tebalnya >4,0mm tanpa ulserasi Melanoma tebalnya >4,0mm dengan ulserasi
Kelenjar Getah Bening Regional (N) Nx N0 N1 N1a N1b N2 Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis ke 1 kelenjar getah bening Metastasis mikroskopik, occult secara klinis Metastasis makroskopik, tampak secara klinis Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis kelenjar getah bening N2a Metastasis mikroskopik, occult secara klinis N2b Metastasis makroskopik, tampak secara klinis N2c Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis kelenjar getah bening N3 Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional, atau metastasis kgb yang bersatu, atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis Jauh (M) Mx M0 M1 M1a Metastasis jauh tidak dapat diperiksa Tidak ditemukan metastasis jauh Metastasis jauh Metastasis ke kulit, jaringan subkutan atau kelenjar getah bening yang jauh M1b Metastasis ke paru M1c Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH (lactic dehydrogenase) serum
76
PROTOKOL PERABOI 2003 STADIUM KLINIK Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 Stadium IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 Stadium IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium III TiapT N1 M0 TiapT N2 M0 TiapT N3 M0 Stadium IV TiapT TiapN M1
Kanker Kulit
STADIUM HISTOPATOLOGIK Stadium 0 pTis N0 M0 Stadium IA pT1a N0 M0 Stadium IB pT1b N0 M0 pT2a N0 M0 Stadium IIA pT2b N0 M0 pT3a N0 M0 Stadium IIB pT3b N0 M0 pT4a N0 M0 Stadium IIC pT4b N0 M0 Stadium IIIA pT1-4a N1a M0 pT1-4a N2a M0 Stadium IIIB pT1-4b N1a M0 pT1-4b N2a M0 pT1-4a N1b M0 pT1-4a N2b M0 pT1-4a/b N2c M0 Stadium IIIC pT1-4b N1b M0 pT1-4b N2b M0 Tiap pT N3 M0 Stadium IV Tiap pT TiapN M1
Clark : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis dermis. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan. Klasifikasi Breslow Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor < 0,76 mm Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0,76 mm 1,5 mm Golongan III : kedalaman (ketebalan) tumor > 1,5 mm
77
Kanker Kulit
Pemeriksaan kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan metastasis jauh ke paru dan hati. Pemeriksaan penunjang: 1. Radiologi: Rutin: X-foto paru, USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca). Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi, CT-Scan, MRI. 2. Sitologi: FNA, inprint sitologi. 3. Patologi: a) Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel. b) pemeriksaan specimen operasi: tumor primer: besar tumor, jenis histologi, derajat diferensiasi sel, luas dan dalamnya infilterasi, radikalitas operasi. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif, infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal, tinggi level metastasis. 4. Biopsi: prinsip harus komplit. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya. 1. a. bila diameter lebih dari 2 cm. b. bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan insisional biopsi 2. bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batas- batas sayatan. Variasi gambaran klinis : 1. Lentigo melanoma maligna (LMM) Lesi: coklat seperti kehitaman, beberapa cm, tepi irreguler, pada permukaan dijumpai bercak- bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik. 1. Superfisial spreading melanoma (SSM) Lokasi: wanita; tungkai bawah; laki- laki: badan dan leher. Lesi: plak archiformis berukuran 0,5 3 cm tepi meninggi, irreguler, dapat mencapai 2 cm dalam 1 than nodul biru kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam- macam warna seperti coklat, abu- abu, biru, hitam, sering kemerahan. 3. Nodular Malignant Melanoma (NMM) Lokasi: laki- laki: punggung, dapat pada setiap lokasi. Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau polipoid dan eksofitik, warna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan, timbul lesi satelit. 4. Acral Lentigenous Melanoma (ALM)
78
Kanker Kulit
Lokasi: letak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku, ibu jari tangan. Lesi: macula, warna bervariasi, pada permukaan timbul papul, nodul, ulserasi, kadang- kadang lesi tidak mengandung pigmen.
V. PROSEDUR TERAPI:
A. Lesi Primer Tindakan : Eksisi luas No Keterangan 1. Melanoma maligna in situ 2. < 0,76 mm 3. 0,76 1,5 mm 4. > 1,5 mm 5. Subungual
Bila telah infiltrasi sampai ke tulang, tindakan terpilih adalah amputasi B. Metastasis regional No Lokasi lesi primer 1. Ekstremitas bawah 2. Ekstremitas atas 3. Leher Tindakan Diseksi inguinal superfisial Diseksi aksila sampai level II Diseksi leher radikal
Bila kelenjar getah bening teraba secara klinis dan terbukti metastasis secara PA, dilakukan tindakan limfadenektomi atau diseksi radikal, sbb : - Bila lesi primer 0,76 1,5 mm dianjurkan diseksi kelenjar getah bening regional - Bila fasilitas memungkinkan, dapat dilakukan diseksi kgb selektif dengan bantuan sentinel node mapping. C. Kasus rekuren Lesi primer : - operabel re-eksisi - inoperabel radiasi Metastasis regional : radiasi Adjuvant terapi : pada stadium III dapat diberikan berupa radioterapi, kemoterapi atau imunoterapi Metastasis jauh : diberikan terapi paliatif D. In transit metastasis Lokasi tersering di ekstremitas bawah. Terapi yang dianjurkan :
79
Kanker Kulit
IN TRANSIT METASTASIS Soliter Eksisi luas Multipel Isolated limb perfusion Intra arterial therapy Local ablation Local immunotherapy Radiotherapy
E. Metastasis jauh Terapi tergantung dari tempat metastasis. Tempat metastasis Tindakan Paru-paru Reseksi Gastro intestinal Operasi paliatif Tulang Radioterapi paliatif Otak Kortikosteroid Bila tindakan di atas tidak memungkinkan, dapat diberi terapi berupa kemoterapi dan atau imunoterapi sebagai berikut : a. Decarbazine - Decarbazine + Tamoxifen - Decarbazine + IFN-2b - Cisplatin / Vinblastine / Decarbazine b. IL-2 - IFN-2b - Vaksinasi melanosomal proteins
80
Kanker Kulit
TNM AJCC 2002 T diperiksa dengan pemeriksaan fisik N diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging M diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging
81
PROTOKOL PERABOI 2003 Staging : Stadium TNM 0 Tis. N0. M0. I II T1. N0. M0. T2. N0. M0. T3. N0. M0.
Kanker Kulit
T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 N Nx N0 N1 M Mx M0 M1
III
IV
tiap
tiap
Tumor Primer = Tidak dapat dievaluasi = Tidak ditemukan = Kanker in situ = Tumor ukuran terbesar 2cm = Tumor ukuran 2 s/d 5 cm = Tumor > 5 cm = Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam, misalnya kartilago, otot skelet atau tulang Nodus Regional = Tidak dapat diperiksa = Tidak ada metastasis nodus regional = Ada nodus regional Metastasis jauh = Tidak dapat diperiksa = Tidak ada metastasis jauh = Ada metastasis jauh
Kanker Kulit
5. Jenis fibroepitelial Lokasi : punggung. Lesi : soliter, nodul keras, sering bertangkai pendek. Permukaan halus, sedikit kemerahan (mirip fibroma). 6. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt). Autosomal dominan, sindroma terdiri dari : a. Kelainan kulit : - Ca sel basal multiple jenis nevoid - Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. - Milia, lipoma, fibroma. b. Kelainan tulang : - Kista pada rahang - Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis, spinabifida) c. Kelainan system saraf : - Perubahan neurologik (EEG abnormal, cerebeller meduloblastoma) - Retardasi mental d. Kelainan mata : katarak, buta kongenital. e. Lain-lain : - Kalsifikasi falks serebri - Fibroma ovari dengan kalsifikasi - Kista limfatik di mesenterium 7. a. Jenis linier and generalized follikuler basal cell nevi (jarang). Sejak lahir. Lesi : jenis linier, berupa nodul + komedo dan kista epidermal tersusun seperti garis dan unilateral. Lesi tetap dengan bertambah usia. b. Jenis Generalized follikuler : ada kerontokan rambut terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor B. Pemeriksaan penunjang 1. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi, kalau perlu dilakukan CT-scan 2. Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis
V. PROSEDUR TERAPI
Dalam penatalaksanaaan basalioma, kita harus mencapai - Eksisi lesi primer yang radikal - Rekonstruksi dengan memperhatikan fungsi dan kosmetik terutama yang di daerah wajah. Terapi yang dianjurkan adalah eksisi luas dengan safety margin 0,5 - 1 cm. Bila radikalitas tidak tercapai, diberi terapi adjuvant radioterapi. Untuk lesi di daerah canthus, nasolabial fold, peri orbital dan peri auricular, dianjurkan untuk melakukan Mohs micrographic surgery (MMS). Bila tidak ada fasilitas, dapat dilakukan eksisi luas. Untuk lesi di kelopak mata dan telinga dapat diberikan radioterapi. 83
Kanker Kulit
Rekonstruksi daerah lesi dapat dikerjakan dengan : - Penutupan primer - Penutupan dengan tandur kulit secara STSG / FTSG (Split / Full tchickness skin graft) - Pembuatan flap Untuk lesi rekuren dianjurkan tindakan eksisi luas. Atau bila memungkinkan dilakukan MMS. LESI PRIMER BCC
Cantus, nasolabial fold Peri orbital, peri auricular Mohs micrographic surgery Bila tidak radikal
Kanker Kulit
Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing cell dengan karakteristik anaplasia, tumbuh cepat, invasi lokal dan berpotensi metastasis Patogenesis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel basal yaitu : adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor, disamping itu terdapat pula peran imunosupresi dan infeksi virus.Karsinoma sel skuamosa dapat pula terjadi pada parut/scar luka bakar, yang disebut sebagai Marjolin ulcer. Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum, keratosis senilis, compund nevus, multiple dysplatic nevi), bangsa kulit putih, terbakar sinar matahari, terpapar sinar pengion, arsen, jelaga, keloid luka bakar, penderita dengan fistula, immuno supresi, dsb. Insidens tertinggi pada usia 50 70 tahun, paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Lesi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker, pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet, karsinogen kimia (Coal tar, arsen, hidrokarbon polisiklik). Sedangkan pada kulit berwarna : predisposisi trauma, ulkus kronik, jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari, membrana mukosa, lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah, ekstremitas atas, kulit berwarna : ekstremitas bawah badan, dapat pada bibir bawah, dorsum manus).
85
PROTOKOL PERABOI 2003 skelet atau tulang N Kelenjar getah bening regional Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional M Metastasis jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Tis T1 T2,T3 T4 Tiap T Tiap T N0 N0 N0 N0 N1 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M1
Kanker Kulit
V. PROSEDUR TERAPI
86
Kanker Kulit
Terapi untuk SCC hampir sama dengan basalioma. Jenis tindakan tergantung dari ukuran lesi, lokasi anatomi, kedalaman invasi, gradasi histopatologi dan riwayat terapi. Prinsip terapi yaitu eksisi radikal untuk lesi primer dan rekonstruksi penutupan defek dengan baik. Penutupan defek dapat dengan cara penutupan primer, tandur kulit atau pembuatan flap. Untuk lesi operabel dianjurkan untuk eksisi luas dengan safety margin 1 2 cm. Bila radikalitas tidak tercapai, diberikan radioterapi adjuvant. Untuk lesi di daerah cantus, nasolabial fold, peri orbital dan peri aurikular, dianjurkan untuk Mohs micrographic surgery (MMS), bila tidak memungkinkan maka dilakukan eksisi luas. Untuk lesi di kepala dan leher yang menginfiltrasi tulang atau kartilago dan belum bermetastasis jauh, dapat diberikan radioterapi. Untuk lesi di penis, vulva dan anus, tindakan utama adalah eksisi luas, radioterapi tidak memberikan respon yang baik. Untuk kasus inoperabel dapat diberikan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan eksisi luas atau MMS. Untuk kasus rekurens sebaiknya dilakukan MMS atau eksisi luas Bila terdapat metastasis ke kgb regional, dilakukan diseksi kgb, yaitu diseksi inguinal superfisial, diseksi aksila sampai level II atau diseksi leher modifikasi radikal. LESI PRIMER SCC
Operabel
Inoperabel
MMS
Radioterapi
ADENOKARSINOMA Adenokarsinoma kulit, kanker yang berasal dari sel adneksa kulit. 87
Kanker Kulit
PENDAHULUAN -Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit, konsistensi padat. -Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional. -Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh. KANKER MERKEL Berasal dari sel neuroendokrin kulit. DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS -Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit, dengan kulit diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid, konsistensi padat keras. -Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional. -Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh.
DAFTAR PUSTAKA
88
Kanker Kulit
1. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P, OSullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 157-170 2. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 123-130 3. Leffel D J, Carucci J A, Management of Skin Cancer, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 1976-2002 4. Lotze M T, Dallal R M, Kirkwood J M, Flickinger J C, Cutaneous Melanoma, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 2012-2069 5. Solan M J, Brady L W, Skin Cancer, in Rubin P, Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 252-266 6. Lang Jr. P J, Maize JC, Basal Cell Carcinoma, in Friedman R J, Rigel D S, Kopf A W, Harris M N, Baker D (ed), Cancer of the Skin, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991, 35-73 7. Dzubow L, Grossman D, Squamous Cell Carcinoma and Verrucous Carcinoma, in Friedman R J, Rigel D S, Kopf A W, Harris M N, Baker D (ed), Cancer of the Skin, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991, 74-84 8. Friedman R J, Hellman E R, Gottlieb G J, Waldo E D, Rigel D S, Malignant Melanoma: Clinicopathologic Correlation, in Friedman R J, Rigel D S, Kopf A W, Harris M N, Baker D (ed), Cancer of the Skin, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991, 148176 9. Harris M N, Roses D F, Malignant Melanoma: Treatment, in Friedman R J, Rigel D S, Kopf A W, Harris M N, Baker D (ed), Cancer of the Skin, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991, 177-197
89
Kanker Kulit
10. Sondak V K, Margolin K A, Melanoma and Other Cutaneous Malignancies, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 17331752
90