A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Tanggal masuk : Tn.

T : 80 tahun : Ketenger RT 01/RW 01, Baturraden : Laki-laki : Pensiunan pegawai pertanian : 1 Agustus 2011

Tanggal periksa : 5 Agustus 2011 Ruang Rawat Nomer RM : Asoka Kamar 10 : 620811

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Sesak napas 2. Keluhan tambahan Mual, batuk kering, pusing, susah BAB. 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSMS pada hari Senin tanggal 1 Agustus 2011 dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak semakin memberat ketika pasien beraktifitas dan sedikit berkurang ketika beristirahat dan tidur dengan bantal tinggi. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Sesak semakin memberat walaupun hanya berjalan beberapa meter, sehingga pasien dan keluarga memutuskan untuk ke rumah sakit. Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan adanya Mual, pusing, susah BAB. Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya sejak 3 tahun yang lalu dan sering kambuh bila beraktifitas berat seperti olahraga. Semakin lama berjalan dekatpun membuat sesak.

Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat penyakit yang sama : sejak 3 tahun yang lalu b. Riwayat hipertensi : ada

c. Riwayat DM : disangkal d. Riwayat penyakit jantung : ada (3 tahun yang lalu) e. Riwayat keganasan : disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga a. Riwayat hipertensi disangkal b. Riwayat DM dari disangkal c. Riwayat asma disangkal

5. Riwayat sosial dan exposure Pasien merupakan seorang pensiunan pegawai pertanian yang mengurusi permesinan. Pasien memiliki riwayat merokok dan sudah berhenti sejak mulai sesak napas. Sebelum mempunyai keluhan sesak napas pasien rajin berolahraga lari dan kadang sepak bola. Pasien makan nasi, sayur, dan lauk-pauk yang bervariasi setiap harinya, namun jarang memakan buah-buahan. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : Sedang, kooperatif : Composmentis

3. Vital sign tanggal 1 Agustus 2011 (saat pasien datang ke IGD) TD N RR S : 130/110 mmHg : 80 x / menit : 28 x / menit : 37oC

Vital sign tanggal 5 Agustus 2011 TD N RR S : 130/70 mmHg : 76x/menit : 24x/menit : 36,20C

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-) Rambut Mata : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Telinga Hidung Mulut : Discharge (-), deformitas (-) : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-) : Bibir kering (-),sianosis (-).

2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) : JVP 5+3 cm H2O

3. Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-). Palpasi Perkusi : Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+) N, RBH (+/+) di basal, RBK (-/-), Wh (-/-), ekspirasi memanjang (-) Cor Inspeksi : ictus cordis tampak SIC VI 2 jari lateral LMCS Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (+) Perkusi : batas jantung 1. Kanan atas SIC II LPSD 2. Kanan bawah SIC IV LPSD 3. Kiri atas SIC II LPSS 4. Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)

4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : datar, pulsasi epigastrium (+)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal Perkusi Palpasi Hepar Lien : Tympani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, nyeri tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba

5. Pemeriksaan Ekstremitas Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-) Inferior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium darah No. 1. Pemeriksaan Darah Lengkap Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED Kimia Klinik Asam Urat GDS Natrium Kalium Klorida Kalsium SGOT SGPT Bilirubin total Bilirubin indirek Bilirubin direk Ureum darah Kreatinin Darah Hasil 11,4 g/dl () 7930/ l 36 % () 3,7 juta/l() 175.000/ l 94,9fl 30,5pg 32,1% () 15mm/jam 5,9 mg/dl 108 mg/dl 137mmol/l 3,1mmol/l () 95 mmol/l () 7,7mmol/l () 46 U/l () 57 U/l 0,41mg/dl 0,3mg/dl 0,02mg/dl 29,6 mg/dl 1,14mg/dl Nilai normal 14-18 4.800-10.800 42-52 4,7-6,1 150.000-450.000 79-99 27-31 33-37 0-15 3,5-7,2 200 136-145 3,5-5,1 98-107 8,4-10,2 15-37 30-65 1,00 0-1,1 0-0,3 14,98-38,52 0,8-1,30

2.

2. Foto Thoraks Cor Pulmo : Apeks bergeser ke laterokaudal, tampak kalsifikasi arkus aorta : tak tampak kelainan

3. USG Abdomen

Kesan: Tak tampak kelainan pada organ intraabdominal secara sonografi

4. EKG

E. RESUME 1. Anamnesis a. b. Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak semakin memberat dengan aktifitas dan sedikit berkurang ketika beristirahat dan tidur dengan bantal tinggi. c. d. e. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Sesak semakin memberat walaupun hanya berjalan beberapa meter. Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya sejak 15 tahun yang lalu dan sering kambuh bila beraktifitas berat. Semakin lama berjalan dekatpun membuat sesak.

f. g.

Riwayat hipertensi : ada Riwayat penyakit jantung : ada (3 tahun yang lalu)

2. Pemeriksaan Fisik Leher Palpasi Pulmo Auskultasi : RBH (+/+) di bagian basal Cor Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (+) Perkusi : batas jantung 1. Kanan atas SIC II LPSD 2. Kanan bawah SIC IV LPSD 3. Kiri atas SIC II LPSS 4. Kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS : JVP 5+3 cm H2O

Abdomen Inspeksi : datar, pulsasi epigastrium (+)

3. Pemeriksaan penunjang Rontgen Thorax: Cor EKG: ST elevasi : Apeks bergeser ke laterokaudal, tampak kalsifikasi arkus aorta

F. DIAGNOSIS KERJA CHF NYHA III et causa CAD

G. PENATALAKSANAAN Non Farmakologi: Bed rest total Posisi setengah duduk Diet rendah garam

Diet rendah serat

Rencana monitoring - Awasi vital sign - Evaluasi klinik - Efek samping obat

Farmakologi : IVFD RL 20 tpm Inj ketorolac 2x1 amp ISDN 3 x 5mg Digoksin 1 x tab Captopril 2 x 25 mg Furosemid tab 1x1 Spironolakton 100mg 1x1 KSR 2 x 1 tab