FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG UNIT PENYAKIT DALAM NO. RM: .........................

ANAMNESIS NAMA: UMUR: Nama lengkap: Tempat tanggal lahir: Pekerjaan: Alamat: Masuk RS tanggal/jam: Dokter yang merawat: Dokter muda: Tanggal: KELUHAN UTAMA: KELUHAN TAMBAHAN: 1. Riwayat penyakit sekarang: (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) RUANG: KELAS: Jenis kelamin: Umur: Pendidikan:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG UNIT PENYAKIT DALAM NO. RM: ......................... 2. Riwayat penyakit terdahulu:

3. Riwayat penyakit keluarga:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG UNIT PENYAKIT DALAM NO. RM: ......................... PEMERIKSAAN FISIK Nama: Umur: Ruang: Kelas:

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini:

KEADAAN UMUM Tanda utama: Kesadaran: Tekanan darah: Nadi: Suhu: Pernafasan: Berat badan: Tinggi badan:

KEADAAN SPESIFIK Kulit:

Kepala:

Leher:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG UNIT PENYAKIT DALAM NO. RM: .........................

Thorak: Jantung:

Paru-paru:

Abdomen:

Anogenital:

Extremitas:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG UNIT PENYAKIT DALAM NO. RM: .........................

PEMERIKSAAN PENUNJANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG UNIT PENYAKIT DALAM NO. RM: ......................... RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari ananmesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar Nama: Umur: Ruang: Kelas:

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG UNIT PENYAKIT DALAM NO. RM: ......................... Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laboratorium dll, rencana terapi dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada

Nama dan tanda tangan dokter muda 1. 2.

Diperiksa dan disahkan oleh: Dokter pembimbing: Tanggal: Tanda tangan,