FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Dr Willy Gonzlez Mdico-Psiquiatra

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Pasos clave del proceso de Evaluacin Diagnostica Integral

1. Entrevista del paciente. 2. Utilizacin de Fuentes Adicionales de Informacin. 3. Evaluacin Sintomatolgica de la Psicopatologa. 4. Evaluaciones Bio-Psico-Sociales Complementarias. 5. Formulacin Diagnstica Integral. 6. Articulacin del Diagnstico con el Plan de Tratamiento.

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Entrevista del Paciente.

Fase preparatoria:
Ambiente cmodo y sereno. Fluida, efectiva y de escucha. Diagnstico integral y de un plan inicial de tratamiento. Respetuosa, corts, clida y confidencial.

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Utilizacin de Fuentes Adicionales de Informacin

Familiares.
Otras personas significativas. (maestro, trabajador social) Informacin obtenida cara a cara, telefnica, por documentos.
En algunos casos se debe obtener permiso del paciente para realizar entrevistas a otras personas

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Evaluacin Sintomatolgica de la Psicopatologa

Presencia y severidad de las alteraciones Psicopatolgicas.
Sntomas anamnsicamente explorados.

Signos observables.
Es importante prestar atencin a las manifestaciones somticas de los sndromes mentales

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Evaluaciones Bio-Psico-Sociales Complementarias

Instrumentos especficos como complemento del examen psicopatolgico.
(exmenes de laboratorio, gabinete, visitas, entrevistas de evaluacin psicosocial)

Se utilizan de acuerdo a las necesidades y los recursos existentes.

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Formulacin Diagnstica Integral

Modelo diagnostico comprehensivo.

Formulacin multiaxial estandarizada. Formulacin idiogrfica o personalizada

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Articulacin del Diagnstico con el Plan de Tratamiento

Organizacin del diagnostico en una lista de problemas. En correspondencia se formula las intervenciones clnicas y los profesionales involucrados. Se deben presentar las justificaciones de forma clara, precisa y organizada.

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Confiabilidad y Validez
Confiabilidad grado de acuerdo entre evaluadores o entre diferentes momentos evaluativos.
Ej. Que varios observadores tengan la misma impresin diagnostica en un paciente, entonces ese diagnostico tiene confiabilidad.

Validez utilidad que un concepto determinado tiene para el entendimiento del fenmeno y para la atencin clnica.
Ej. Un diagnostico determinado es valido si ayuda a entender la etiologa o a formular un plan de tratamiento.

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Diagnostico Seguro, Probable, Provisional

Diagnostico Seguro:
-Los requisitos exigidos en los criterios para el diagnstico se cumplan de forma evidente el diagnstico puede ser formulado como "seguro".

Diagnostico Probable:
- Cuando no se satisfagan totalmente los requisitos y si la obtencin posterior de dicha informacin es muy improbable.

Diagnostico Provisional:
- Cuando no se satisfagan totalmente los requisitos, pero se espera que aparezca ms informacin se formula como Provisional.

El clnico debera utilizar su propio criterio sobre la conveniencia de escoger un diagnstico, aunque la duracin de un sntoma
determinado sea ligeramente mayor o menor de lo requerido

CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS FORMAS AGUDAS

FASE
1.Instauracin
2.Duracin 3.Restitucin de la personalidad premrbida tras la resolucin 4.Aparicin como respuesta a un desencadenante exgeno (das/sema.)

ACCESO
(seg./min.)

BROTE

REACCION

Rpida

Sbita

Rpida
Semanas o meses

Sbita/ Rpida
Variable S

Semanas o meses S

Minutos horas S

Poco
frecuente

No

No

No

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Diagnstico Mltiple, Comorbilidad

Comorbilidad:
- Cuando una enfermedad constituye un factor
causal directo para el inicio, desarrollo, gravedad o interfiera con el tratamiento.

Se debe anotar en el eje I y en el eje III (DSM IV)

Eje I (F06.32) Trastorno del estado de animo debido a hipotiroidismo (239.83)

Eje III (E03.9) Hipotiroidismo.

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Diagnstico Mltiple, Comorbilidad

Diagnostico Mltiple:
- Cuando exista un trastorno adicional y no este completamente
comprobada su influencia sobre el diagnostico principal. - Cuando exista simultneamente dos o mas trastornos mentales o del comportamiento.

Se deben anotar en sus ejes respectivos y agregar diagnostico principal al que sea el motivo de consulta.
Eje I (F32.2)Trastorno depresivo mayor episodio nico, grave sin

sintomas Psicticos. (296.23) (10.1) Abuso de alcohol. (305.00) Eje II (F60.7) Trastorno de personalidad por dependencia.(301.6) Eje III (E03.9) Hipotiroidismo.

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Remisin Parcial y Completa. Recuperacin

Remisin Parcial:
-Control de sintomas de forma incompleta.

Remisin Completa:
- Control de sintomas de forma incompleta pero sin
restitucin a la personalidad premrbida.

Recuperacin
-Restitucin de la personalidad premrbida tras la
resolucin.