Costo de La Anestesia General Con Flujos Altos, Medios, Bajos y Minimos. Estudio Comparativo. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA.
Leonardo A. Vela Orihuela
RESUMEN.
En nuestro pas las instituciones de salud como otras refieren presupuestos deficitarios, los recursos econmicos siempre son escasos. Una pregunta que siempre se plantea es: usan las instituciones adecuadamente los escasos recursos que disponen? Este tema debe ser adecuadamente analizado. En salud unos de los rubros de mayor egreso son los medicamentos, esto est relacionado con la prescripcin medica o la utilizacin indirecta por el medico, es en este panorama que se realiz el presente trabajo con la intencin de contribuir con un trabajo medico eficiente y especficamente relacionado con la administracin de una anestesia de calidad. El estudio fue longitudinal, prospectivo, comparativo, observacional. Se realiz en el Centro Quirrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen desde Enero del 2,001 a Junio del 2,005. Se estudiaron 330 pacientes distribuidos en 6 muestras de 55 cada una, a la primera se le administr Isoflurano a 4 litros/minuto, a la segunda Sevoflurano a 4 litros/minuto, a la tercera Isoflurano a 1 litro/minuto, a la cuarta Sevoflurano a 1 litro/minuto, a la quinta Isoflurano a 0.5 litros/minuto y a la sexta Sevoflurano a 0.5 litros/minuto. Los objetivos fueron: establecer los consumos y costos del Oxgeno, Isoflurano y Sevoflurano; medir la disminucin de la contaminacin ambiental; medir la temperatura de los gases inspirados; medir el tiempo del despertar y establecer el perfil oxigenatorio y hemodinmico. Se monitoriz: presin arterial media invasiva, electrocardiograma de 5 derivadas, oximetra de pulso, capnografa, concentracin de Isoflurano eliminado por la mquina de anestesia, temperatura de los gases inspirados, tiempo de despertar, controles horarios de gases y electrolitos. Se trabaj en todos los casos con las mquinas de anestesia Datex Ohmeda AS/3, circuitos de anestesia semicerrados, y con el monitor de gases arteriales Hewlett Packard. Todos los pacientes fueron ventilados mecnicamente con un volumen tidal de 8-12 ml/kgr. la frecuencia respiratoria se regul segn la cifras de CO2 arterial que oscil entre 35 45 mmHg. Los criterios de inclusin fueron: Edades entre 15-75 aos, peso entre 40-120 kilos, ambos sexos, riesgo anestesiolgico segn la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) I y II, riesgo cardiovascular segn criterios de Goldman I y II, cirugas mayores de 1 hora, todas las especialidades quirrgicas, cirugas electivas. Los criterios de exclusin: Intoxicacin por humo o gas, hipertermia maligna, septicemia, broncoespasmo agudo durante la anestesia, anestesias de corta duracin (<1 hora), diabetes mellitus descompensada, estados crnicos de desnutricin, hipoxemia severa (pO2< 50 mmHg.), desnutricin crnica, politransfundidos, anemia severa (Hb. < 7 grs. /ml.), alcohlicos crnicos o intoxicacin alcohlica aguda, fumadores crnicos, cirugas de emergencia. Los datos fueron recogidos en fichas diseadas para tal fin, en el anlisis estadstico se utiliz para las variables cualitativas la prueba del Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95%, y para las variables cuantitativas el anlisis de varianza (ANOVA) complementado con la prueba de Scheffe con un nivel de confianza del 95%. Se constituyeron muestras homogneas en las variables de edad, sexo, peso, riesgo quirrgico y anestesiolgico con la finalidad de poder analizar posteriormente las diferencias y semejanzas entre las 6 tcnicas aplicadas. Las 6 tcnicas anestsicas se aplicaron en pacientes de 7 especialidades quirrgicas: ciruga de cabeza y cuello, ciruga general, neurociruga, otorrinolaringologa, ciruga de trax, traumatologa y trasplante renal. Se administraron un total de 1,493 horas de anestesia, con isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto se administr 283, 262 y 275 horas, con Sevoflurano 220, 225 y 229 horas respectivamente. El tiempo promedio de duracin de los actos anestsicos fue de 4.54 horas. Los consumos de O2 con 4, 1 y 0.5 litros/minuto fueron 241.1; 73.1 y 43.6 litros respectivamente, el de Isoflurano 21.6 ml, 7.1 ml y 5.6 ml respectivamente y el de Sevoflurano de 32.8 ml, 12.6 ml y 8.8 ml respectivamente. Los consumos totales de O2 disminuyeron de 120,984 litros (con 4 litros/minuto) a 35,510 litros (con 1 litro/minuto) y 21,910 litros (con 0.5 litros/minuto). Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 y de 4 a 0.5 litros/minuto se ahorraron 85,384 y 97,984 litros respectivamente. Los costos de la hora de anestesia con Isoflurano disminuyeron del 100% (con 4 litros/minuto) a 32.9% (con 1 litro/minuto) y a 26.8% (con 0.5 litros/minuto) con porcentajes de ahorro de 0%, 67.1% y 73.2% respectivamente. Con Sevoflurano disminuyeron del 100% (con 4 litros/minuto) a 38.4% (con 1 litro/minuto) y a 25.9% (con 0.5 litros/minuto) con porcentajes de ahorro del 0%, 61.6% y 74.1% respectivamente. La cantidad de isoflurano eliminado al quirfano disminuy, de 1.26 MAC (con 4 litros/minuto) a 0.72 MAC (con 1 litro/minuto) y a 0.46 MAC (con 0.5 litros/minuto). Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 y de 4 a 0.5 litros/minuto, la eliminacin cay a un 56.7% y 36.2%, con una disminucin de la contaminacin del 43.3% y 63.8% respectivamente. El despertar fue independiente del flujo pero dependiente del tipo de agente anestsico, con Isoflurano fue de 11.63 minutos y con Sevoflurano 8.57 minutos. 1
Con flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvo una buena oxigenacin del paciente, con presiones parciales de O2 y saturacin arterial de O2 iguales, condicin que se mantuvo durante todo el acto anestsico. Con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvieron presiones arteriales medias iguales con Isoflurano y Sevoflurano condicin que tambin se mantuvo durante todo el acto anestsico. Las frecuencias cardiacas tampoco variaron en relacin al flujo de O2 pero fueron diferentes segn el agente anestsico, con Isoflurano fueron entre 5 a 7.5% mayores que con Sevoflurano, diferencia que se mantuvo durante las 8 horas de mantenimiento anestsico pero estas diferencias muchas veces no fueron perceptibles y pudieron ser manejadas fcilmente. Se concluy: El flujo de O2 de eleccin para el mantenimiento anestsico oscila entre 0.5 a 1 litro/minuto por que en este rango se obtienen los mayores beneficios de la reinhalacin anestsica. El Isoflurano debe ser el inhalatorio de eleccin para el mantenimiento anestsico a menos que halla alguna contraindicacin para su uso. El flujo de O2 durante el mantenimiento anestsico es una variable que debe ser dosificada de acuerdo a los requerimientos del paciente y a las facilidades tecnolgicas que se dispongan para la administracin de anestesia. Con la reduccin del flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto se disminuyeron los consumos de Oxgeno, de Isoflurano y de Sevoflurano, se disminuy la contaminacin ambiental, los gases inspirados administrados fueron ms clidos, no se modific el tiempo del despertar y se mantuvo una buena oxigenacin y hemodinamia; todas estas ventajas fueron mayores cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto. Los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos del 100% a un 3.4% con un incremento del ahorro de 0% a 96.6% con solo sustituir el uso del Sevoflurano a 4 litros/minuto por el del Isoflurano a 0.5 litros/minuto. La importancia del flujo de O2 en el consumo de los agentes anestsicos se manifiesta claramente cuando se avala la duracin de un frasco de inhalatorio: Un frasco de Isoflurano de 100 ml con flujos de 4 litros/minuto durar 4.6 horas, con 1 litro/minuto 14.1 horas y con 0.5 litros/minuto 17.9 horas. Uno de Sevoflurano de 250 ml con flujos de 4 litros/minuto durar 7.6 horas, con 1 litro/minuto 19.8 horas y con 0.5 litros/minuto 28.4 horas.
Uno de los grandes retos que se les presenta a los dispensadores de servicios de salud es el de incrementar los esfuerzos para mejorar la eficiencia y disminuir los costos, los anestesilogos no estn liberados de esta responsabilidad, nuestros cuidados clnicos deben estar basados en elementos cientficos, pero tambin debemos ser responsables de la parte financiera para asegurar que nuestros pacientes reciban el cuidado que merecen sin ocasionar excesivos gastos al sistema de salud. Actualmente cuando estamos inmersos en el proceso de globalizacin, el rol del anestesilogo debe ser el de un gran planificador, utilizando estrategias en la toma de decisiones para as disminuir costos, lo cual no debe ser una limitante para las indicaciones teraputicas a menos que exista un mayor beneficio. El problema de la cuantificacin del costo-beneficio es inevitable, la estimacin de los costos es fcil, pero la de los beneficios suele ser ms difcil y como consecuencia, existe la tendencia a sopesar los costos con mayor fuerza que los beneficios (1). Respecto a los anlisis de costo-efectividad, costo-utilidad, costobeneficio, la conclusin es que tales mtodos deben ser apreciados como herramientas tiles y relevantes en la optimizacin de la eficiencia tcnica, pudiendo calificar a tales procedimientos como sistemticos, comprensibles y explcitos en la evaluacin de los costos y de las consecuencias que siguen al empleo de frmacos (2). Las direcciones actuales indican que la calidad de cuidado se est convirtiendo en un objetivo. La mejora de la calidad implica el diseo de un sistema ms eficaz para convertir necesidades especficas en resultados clnicos ms efectivos. Los mdicos en la actualidad confrontan dos responsabilidades conflictivas (3) como son: Proveer el cuidado ptimo a los pacientes. Conservar los recursos de la sociedad. Estas responsabilidades conllevan varios dilemas: 1. Podra sufrir la calidad del cuidado suministrado, para el mdico a veces es difcil distinguir entre cuidados tiles, marginales o innecesarios, ya que los datos de la eficacia del cuidado pueden ser controversiales, de limitada aplicacin o simplemente intiles. 2. El control de los costos puede mermar la relacin mdico-paciente, as cuando se elimine un servicio por los programas del contenido de costos, el paciente puede sentir que est recibiendo un cuidado inferior. 3. Esta presin del contenido de los costos tiende a agravar el temor del mdico por las demandas, en algunas prcticas suelen solicitarse servicios deliberadamente para evitar los problemas legales y aunque estos programas de ahorro prohben dichas solicitudes, no protegen contra demandas de mala prctica. Por esto debe tomarse en cuenta el riesgo en anestesia, definindose ste como toda actividad predecible que puede llevar a una prdida. De todo esto nace la Farmacoeconoma como ciencia que intenta describir y analizar los costos de las drogas en los sistemas de salud y la sociedad. Esta nueva rama es utilizada para identificar, medir y comparar los costos, riesgos y 2
beneficios de programas, servicios o terapias y determinar qu estrategias producen el mejor resultado con los recursos asignados. La terminologa utilizada para discutir las estrategias de los costos en anestesia, incluye trminos que describen los tipos de costos y su anlisis (4). En un estudio realizado por Jhonstone y col. (5) donde se evala el conocimiento de los anestesilogos sobre costos de un servicio de anestesia, se encontraron como resultados que: El 93% reconoca que los costos son importantes. Slo un 42% tena una idea razonable de los costos. El 54% estaba de acuerdo con que la mejor droga deba ser suministrada independientemente del costo. 50% consideraba los costos de drogas anestsicas cuando se formulaba un plan anestsico. Adems el mismo autor evalu el mercado anestsico norteamericano (6) encontrando un incremento de los costos de 1,1 billones de dlares en 1992 a 2,1 billones en 1999, con una tasa de crecimiento anual de 9,2%; el costo correspondiente a drogas o equipos era responsable del mayor incremento. En estudios realizados, el costo de los cuidados en la anestesia en relacin a los costos totales en la asistencia medica, es pequeo (5.6% de los costos totales de hospitalizacin) y el porcentaje de los costos farmacuticos es casi el mismo, pero los agentes anestsicos han recibido notable atencin en la poltica de disminucin de gastos (1). Macario y col. (7) determinaron que dentro de los costos hospitalarios: COSTOS HOSPITALARIOS. Ciruga Sala operatoria Cuidado del paciente COSTOS POR ANESTESIA Unidad Cuidados Post-Anestsicos. 40% 33% 31% 5% 3,7%
Del 5% que corresponde a anestesia 2% son costos fijos y el 3% variables (8), es decir, slo un aproximado del 3% est sujeto a las decisiones de los anestesilogos. Cunto entonces puede ser ahorrado? Jhonstone (6) ha estudiado que la sustitucin de las diez drogas ms costosas por alternativas de menor costo producira un ahorro de 23%. La clasificacin de las drogas anestsicas en alternativas de alto costo y de bajo costo fue realizada por Lubarsky en su trabajo de 1997 (9). DROGA CONSIDERADA. Inductores. Fluidos. Relajantes musculares. Benzodiacepinas. Opiodes. Agentes inhalatorios. Flujo de gases frescos. ALTERNATIVA ALTO COSTO. Propofol, etomidato. Hetarstarch, albmina, protenas plasmticas. Atracurio, mivacurio, rocuronio vecuronio. Midazolam. Sufentanil, alfentanil. Desflurano/Sevoflurano. Alto. ALTERNATIVA BAJO COSTO. Tiopental sdico. Ringer lactato. Succinilcolina, pancuronio. Diazepam preoperatorio. Fentanil. Isoflurano. Bajo/Mnimo.
Hay cuatro factores que determinan el costo del mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios (10): 1. 2. 3. 4. Cantidad de vapor que se produce por cada mililitro de agente inhalatorio. Potencia efectiva del agente (concentracin a la cual debe colocarse el vaporizador para alcanzar un nivel anestsico clnicamente adecuado). Tasa de flujo de gases frescos seleccionada. Costo por mililitro de agente inhalatorio.
Debido a que el primer y segundo factor son predeterminados, el verdadero costo va a estar determinado por la tasa de flujo de gases frescos seleccionada por el anestesilogo y el costo por mililitro del agente anestsico. Actualmente la Seguridad Social en el Per est comprando Isoflurano y Sevoflurano, el frasco de Isoflurano de 100 ml. est costando 50 soles (15.4 dlares) y el Sevoflurano de 250 ml. 633 soles (194.8 dlares):

PRECIO DE LOS AGENTES INHALATORIOS. INHALATORIO ISOFLURANO SEVOFLURANO M.A.C. 1.15% 2.05% PRECIO FRASCO. 15.4 dlares. 194.8 dlares. PRECIO ML. 0.154 dlares. 0.78 dlares. PRECIO MAC 0.177 dlares. 1.599 dlares.
PRECIO COMPARATIVO 1 9.03 veces.
Una baja solubilidad del agente inhalatorio permite la utilizacin de menores tasas de flujo de gases frescos; as la baja solubilidad representa una ventaja fundamental cuando se reduce el flujo de oxgeno porque permite una mayor facilidad de aplicacin, una mayor precisin y mayor economa (porque la captacin de un inhalatorio de baja solubilidad es mucho menor al de mayor solubilidad). As los agentes que actualmente presentan una mayor utilizacin son el Isoflurano, Sevoflurano y el Desflurano. En la anestesia general podemos reducir costos y aumentar la calidad: 1. 2. 3. Reduccin del flujo de gas fresco: las tcnicas de bajos flujos proveen una anestesia de menor costo y de mayor calidad, este es un caso tpico de eficacia en la cual aumentamos la calidad del acto anestsico y reduciendo considerablemente los costos. Uso racional de los agentes inhalatorios, debemos establecer la utilidad real de cada anestsico, evaluando las caractersticas clnicas y el costo, no siempre las drogas caras son mejores. Mejor administracin de los relajantes musculares.
Finalmente en cuanto a costos se refiere podemos establecer que: 1. 2. 3. La seguridad del paciente debe predominar siempre sobre las consideraciones econmicas. El uso de nuevas drogas slo se justifica cuando ofrezcan un mejor perfil de seguridad, mejoren el confort del paciente y faciliten el proceso de recuperacin. La tcnica anestsica depender de la preferencia del paciente, del tipo de paciente y procedimiento quirrgico y de la preferencia y experiencia del anestesilogo.
CONSUMO DE OXIGENO.
Los procesos vitales se mantienen gracias a un continuo gasto de energa, esto se consigue mediante el transporte de nutrientes (substratos de energa) y oxgeno por la corriente sangunea hacia las clulas. Una parte de la energa contenida en dichos substratos (glucosa, lpidos y aminocidos) es utilizada por las clulas cuando stos se degradan y reaccionan con el oxgeno (O2) formando dixido de carbono (CO2) y agua (H2O). A este proceso se conoce como metabolismo, es decir, los cambios qumicos producidos en las clulas vivas, mediante los cuales se produce energa y se consumen otros elementos. En el metabolismo aerbico se consume O2 y se produce CO2. La causa ms rpida de muerte de un paciente lesionado es su incapacidad para proporcionar sangre oxigenada al cerebro y a otras estructuras vitales, la cual se utiliza como fuente de energa creadora de procesos consumidores de energa (11). La presin parcial de O2 tisular depende de la actividad metablica es decir del consumo de oxgeno (VO2) del tejido y no es afectada por la altitud dentro de los lmites fisiolgicos. El suministro de oxgeno a las clulas est garantizado por las reservas implcitas en la fisiologa respiratoria. Todos estos factores actualmente los podemos monitorear, estn en funcin del metabolismo celular y este ltimo lo podemos obtener de forma no invasiva con el VO2 transoperatorio (12). La tasa metablica puede medirse principalmente por medio del consumo de oxgeno (VO2). Durante la ciruga realizada bajo anestesia general, con relajacin muscular y ventilacin mecnica el consumo de oxgeno es bajo, desciende casi a niveles metablicos. El oxgeno es tomado continuamente por el paciente del circuito anestsico, en cantidades que equivalen a su respectivo consumo metablico (13) pudindose considerar prcticamente constante, y se mantiene aproximadamente dentro de unos valores que pueden calcularse con la frmula de Brody (14) de la masa metablicamente activa: VO2 = 10 x Peso corporal (Kg.) (ml/min.). En trminos prcticos, el consumo de O2 es de 3.5 ml./Kg./min. Pablo Lus Fernndez Daza et al (15) midieron en forma no invasiva el consumo de oxgeno durante el acto anestsico en dos grupos de 22 pacientes cada uno, uno sometido a anestesia general balanceada y el otro a anestesia general endovenosa, el VO2 fue:
CONSUMO DE OXIGENO SEGN TECNICA ANESTESICA. MOMENTOS INTUBACION. INICIO DE CIRUGIA MOMENTO A DURANTE CIRUGIA MOMENTO B MOMENTO C MOMENTO D INHALATORIA 112 103 89 39.5 110 157.3 95.2 48.2 100 145.6 140 132.8 ENDOVENOSA 145 126.4 95 74.8 100.5 21.7 110 40.2 130 135.3 113 80.2
Para ambos grupos p< 0.01 Vemos as que el requerimiento de oxgeno por minuto durante la anestesia (inhalatoria y endovenosa) oscila entre 89 a 145 ml. /min. El trauma quirrgico produce cambios tanto en las variables metablicas como cardiovasculares, produciendo cambios en las concentraciones de varias hormonas relacionadas con la respuesta metablica al trauma como ha descrito Nunn (16). Actualmente el comportamiento metablico puede medirse en los seres humanos mediante la obtencin del VO2. La respuesta cardiovascular a la laringoscopia, la intubacin, el trauma quirrgico y la anestesia han sido extensamente estudiados y se han descrito varias tcnicas de anestesia para lograr atenuar estos cambios (17). Una buena anestesia tiene como objetivo mantener el equilibrio hemodinmico al garantizar una adecuada perfusin, previniendo la isquemia de los rganos ms sensibles (miocardio, encfalo, riones); al reducir los requerimientos regionales de O2 para alcanzar este propsito, se seleccionan combinaciones de anestsicos, sedantes, relajantes musculares y frmacos vasoactivos. HISTORIA DE LA REINHALACION.
En 1880 John Show reconoci que una cantidad considerable de los anestsicos inhalados eran exhalados sin cambio alguno en el aire espirado de los pacientes anestesiados. El prob y concluy que el efecto anestsico poda ser marcadamente prolongado reinhalando los gases no usados (18). Alrededor de 75 aos despus, en 1,924, sistemas de reinhalacin equipados con absorbedores de dixido de carbono fueron introducidos en la prctica anestsica. Mientras tanto Ralph Water us sistemas to-and-fro (19), un gineclogo Alemn, Carl J. gauss y un qumico, Herman D. Wieland, apoyaron el uso de sistemas circulares para la aplicacin de acetileno purificado como anestsico inhalatorio (20). La introduccin de gases anestsicos altamente explosivos como el ciclopropano en 1,933, oblig a los anestesilogos a usar flujos de gas fresco tan bajos como era posible con la finalidad de reducir la contaminacin de sala de operaciones minimizando el riesgo de explosin (21). En 1,954 el Halotano fue introducido, este nuevo agente anestsico caracterizado por una alta potencia anestsica necesitaba, para garantizar una adecuada concentracin de vapor , el uso de flujos de gases fresco altos, en el orden de 4-6 litros/minuto, con estos flujos la reinhalacin de gases espirados era prcticamente nula. Esta fue la razn principal por la que se dej de usar flujos de 0.5 a 1 litro/minuto. As aunque todas las mquinas de anestesia fueron equipadas con sofisticados sistemas circulares de reinhalacin, paradjicamente se impuso el uso de flujos altos, excluyendo completamente la reinhalacin significativa (21). En muchos pases persiste aun la costumbre de usar flujos altos durante la administracin de anestesia inhalada (22). Sin embargo debido al desarrollo de modernas mquinas de anestesia, sofisticados sistemas de monitoreo de los gases anestsicos administrados, con la creciente conciencia del cuidado del medio ambiente, con la introduccin de modernos agentes anestsicos de mayor costo, y la restriccin mundial de los recursos econmicos en la prctica medica, hacen que en los 15 aos se halla observado una fuerte tendencia hacia el uso de las tcnicas de reinhalacin (23). LAS TECNICAS ANESTESICAS DE REINHALACION.
El flujo de gas fresco es la cantidad gas por minuto que se programa en la mquina de anestesia para ser administrada al paciente durante el acto anestsico, puede estar constituida por: 1. 2. 3. 4. Oxgeno. Gas anestsico (Halotano, Isoflurano, Sevoflurano, Desflurano, etc.). Oxido nitroso. Aire comprimido.
Cualquier mezcla siempre tiene oxgeno y gas anestsico, el oxido nitroso y el aire comprimido son opcionales. En el flujo de gas fresco hay que distinguir dos caractersticas fundamentales: 5

1. 2.
El Flujo de gas fresco es el volumen de gas (litros) administrado en la unidad de tiempo (minutos). La fraccin de oxgeno: es el porcentaje de oxgeno que se va a administrar al paciente.
Estas 2 caractersticas van a ser determinantes durante la administracin de anestesia, con gran significancia clnica, econmica y ecolgica. El flujo de gas fresco durante la anestesia general tradicionalmente a sido considerado como una constante, un factor importante de la anestesia pero que no cambiaba, a estado asociado a toda una serie de ideas, creencias que por muchos aos fue un dogma y nunca nadie objet o intent razonar el por que de tales creencias. La educacin tradicional en anestesiologa enseaba a usar flujos de gas fresco de 3-4 litros por minuto durante la anestesia general como un elemento de seguridad para el paciente. En los inicios de la anestesia inhalatoria con los primeros vaporizadores se haca necesario trabajar con flujos altos debido a que de la cmara de vaporizacin salan altas concentraciones de vapor anestsico incompatibles con el uso clnico que haca necesario el uso de flujos altos para diluirlas y lograr la concentracin requerida acorde con las necesidades de la anestesia clnica. Esta situacin es la nica explicacin lgica para el empleo de flujos altos de gas fresco. Estos conceptos tradicionales y dogmticos han cambiando y las bases de la anestesia general se han replanteado, los cambios fundamentales se han debido a: 1. La aparicin de nuevos agentes inhalatorios ms potentes y de menor solubilidad pero de mayor costo (18). 2. Los avances tecnolgicos registrados en la construccin de las mquinas de anestesia, vaporizadores, nuevos sistemas de monitoreo (23). 3. Las polticas de las instituciones de salud en reducir costo y maximizar los beneficios (6). 4. Nuevos programas de formacin de Anestesilogos (9). Actualmente se dispone de todos los medios que facilitan el uso seguro de los flujos bajos (1 litro/minuto), flujos mnimos (0.5 litros/minuto) y de los flujos metablicos (que consiste en admistrar el O2 que el paciente consume en la unidad de tiempo) dado que los requerimientos de O2 durante el mantenimiento anestsico es muy bajo, casi metablico. La reinhalacin es el fenmeno comn a todas estas tcnicas de reduccin del flujo de gas fresco, cuanto mayor sea la disminucin de flujo mayor ser la reinhalacin. La reinhalacin consiste en la inspiracin hasta el espacio alveolar de una fraccin del gas alveolar anteriormente espirado al que previamente se la ha extrado el dixido de carbono, los efectos sobre el paciente, dependern de la composicin de la mezcla gaseosa reinhalada y del grado de penetracin hasta los alvolos funcionalmente activos. As la fraccin reinhalada puede hacerse significativa solo cuando se administra juiciosamente la tasa de flujo de gas fresco optimizndose as la utilidad de las tcnicas de reinhalacin (50). Los mrgenes de manejo del flujo de gas fresco oscilan entre un mximo equivalente o mayor al volumen minuto (donde la fraccin reinhalada sera cercana a 0%) y un mnimo equivalente al volumen de gases captados por el paciente (donde la reinhalacin sera casi el 100%). La fraccin reinhalada va a depender de la tasa de flujo de gas fresco que se use: Si se usa una cantidad igual o mayor al volumen minuto del paciente entonces la reinhalacin ser insignificante siendo eliminado del sistema casi en su totalidad el gas expirado por la vlvula APL como excedente y en la inspiracin siguiente se administra gas fresco casi en el 100% sin componente de gas espirado. Si administramos un flujo de 4 litros/minuto el porcentaje de reinhalacin se incrementa al 20% (23). Con 2 litros/minuto las reinhalacin se incrementa al 50% (50). Con 1 litro/minuto la reinhalacin llegara al 60%. El 100% se lograra al administrar la cantidad de oxigeno y de agente anestsico que el paciente consume en un determinado momento (50). Entonces cuando se reduce el flujo de gas fresco se incrementa la reinhalacin de gases espirados para compensar la disminucin de los flujos y por lo tanto el gas excedente en el circuito de anestesia es menor, este es el fundamento terico de las tcnicas anestsicas de reinhalacin que tienen un profundo impacto econmico, clnico y ecolgico en la practica de la anestesia general. La reinhalacin presenta las siguientes ventajas si se ha eliminado el CO2, se ha enriquecido con O2 y con anestsicos inhalatorios: 1. Ahorro en el consumo de gases anestsicos 2. Recuperacin de las perdidas de calor y humedad 3. Reduccin de la polucin en el rea quirrgica. Factores que modifican la reinhalacin: Caudal de gases frescos inyectado al sistema, morfologa del sistema y modos de ventilacin. Espacio muerto de la estacin de trabajo. Disposicin de los elementos componentes del sistema. Asumiendo como constante la composicin de los gases circulantes dentro del circuito anestsico, el total de gases captados es la suma de la captacin de O2, N2O y anestsico. Inicialmente la captacin es alta y declina luego durante los primeros 30 minutos, luego la captacin es baja durante el curso de la anestesia. El carcter exponencial de la captacin de gases resulta de la diferencia entre la presiones parciales del anestsico entre el gas alveolar y la 6
sangre, el cual es inicialmente alta y decrece continuamente con el incremento de la saturacin de la sangre y los tejidos. La reinhalacin tambin va a depender del tipo de circuito anestsico que se utilice: semicerrado o cerrado, en nuestro medio no disponemos de circuitos cerrados y trabajamos con circuitos semicerrados por lo que nuestro margen de manejo del flujo de gas fresco se encuentra entre 0.5 a ms de 4 litros por minuto en forma segura. Si hablamos solo de flujos altos (4 litros/minuto), bajos (1 litro/minuto) o mnimos (0.5 litros/minuto) estaramos cometiendo el error clsico de considerar al flujo de gas fresco como una constante, tenemos que replantear este concepto, el flujo de gas fresco es una variable, debe ser ajustada a los requerimientos del paciente para garantizar su seguridad y poder obtener los mximos beneficios de el. Debe procurarse administrar el flujo de gas fresco ms bajo con la finalidad de optimizar al mximo la fraccin de reinhalacin y reducir al mnimo la cantidad de gases eliminados como desperdicio. TECNICA ANESTESICA. INDUCCION: La premedicacin y la induccin se realizan de acuerdo al esquema habitual. Luego de la preoxigenacin con O2 puro a travs de la mascara facial, se administra el hipntico por va endovenosa, despus de la relajacin muscular e intubacin endotraqueal, el paciente es conectado al sistema respiratorio o circuito anestsico (24, 50). No hay requerimientos especficos para la premedicacin y la induccin. FASE INICIAL DE FLUJO ALTO: De acuerdo al protocolo dado por Foldes y Virtud, hay una fase inicial que dura entre 10 a 15 minutos en un individuo de contextura normal y hasta 20 minutos en una persona con sobre peso, en los cuales es necesario usar flujos altos. J.A. Baum (50) recomienda el uso de 4 litros/minuto, debe procurarse garantizar en esta fase una concentracin inspirada de O2 no menor del 30% (26, 27). Las concentraciones de apertura del dial del vaporizador para uso rutinario, recomendadas en esta fase son: Enflurano 2.5 Vol.% Isoflurano 1.5 Vol.% Sevoflurano 2.5 Vol.% Desflurano 4-6 Vol.% Con estas concentraciones se busca lograr que la concentracin espirada sea alrededor del 0.7 a 0.8 veces el MAC (minimum alveolar concentration) del agente usado. La fase inicial de flujos altos tiene las siguientes finalidades: Garantizar una buena desnitrogenizacin. Procurar una saturacin adecuada de anestsico en los compartimientos titulares que garantizaran el buen plano anestesico en fases posteriores. Garantizar el adecuado equilibrio de volmenes que aseguren una buena ventilacin (25, 50). FASE DE REDUCCION DEL FLUJO: Una vez transcurrido 10 minutos el flujo de gas fresco puede ser reducido a 1 litro/minuto o despus de 15 minutos a 0.5 litros/minutos. La reduccin del flujo conlleva un incremento significativo de la reinhalacin. El gas inspirado contiene una mayor proporcin de gas exhalado el cual ya pas por los pulmones del paciente y contiene menos O2. Todo esto resulta en una disminucin del contenido de O2 del gas inspirado que resulta de la mezcla del gas reinhalado (con menor O2) y el gas fresco (rico en O2). Para mantener una concentracin inspirada de O2 segura de alrededor del 30%, la concentracin de O2 del gas fresco debe mantenerse entre 40 y 50%. Cuando se reduce el flujo de gas fresco la cantidad de vapor anestsico liberado al circuito se reduce marcadamente. Esta reduccin tiene que ser compensada con un incremento significativo en la concentracin del agente en el gas fresco, solo as se puede mantener una adecuada concentracin de inhalatorio inspirado en el circuito anestsico. En esta etapa la apertura del dial del vaporizador debe aumentarse en: (25, 28, 50) Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 1 litro/minuto: Enflurano 3 Vol.% Isoflurano 2 Vol.% Sevoflurano 3 vol.% Debido a sus caractersticas farmacocinticas el desflurano puede mantenerse sin cambios (29). Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 0.5 litros/minuto: Enflurano 3.5 Vol.% Isoflurano 2.5 Vol.% Sevoflurano 3.5 vol.% Desflurano aumentar en 1 Vol.% Cuando este esquema estandarizado es ejecutado, la concentracin espirada del inhalatorio usado debe mantenerse en 0.7 a 0.8 veces el MAC respectivo. La suficiente duracin de la fase de flujos altos previene el dficit accidental de volumen dentro del circuito anestsico producido por una mayor captacin individual o por fugas que son mayores que el volumen de gas liberado al sistema. Para mantener una concentracin inspirada de O2 segura por encima de 30%, la concentracin de O2 en el gas fresco debe estar entre 50 y 60% (25, 28, 29, 50). 7
CONCENTRACION DE LOS AGENTES INHALADOS: La concentracin de los anestsicos voltiles debe incrementarse cuando se reduce el flujo de gas fresco de acuerdo al esquema estndar, una pequea disminucin en la concentracin inspirada y espirada del anestesico puede ser observada. As, la reduccin del flujo resulta en un descenso significativo de la cantidad de vapor anestesico liberado al sistema. En todas las mquinas de anestesia, el volumen total del circuito anestsico, el ventilador, las mangueras de conexin y las mangueras hacia el paciente suman un volumen de gas de alrededor 5 a 6 litro. Adicionalmente a esto el pulmn de un adulto de contextura media contiene aproximadamente 2.5 litros de gas. El vapor anestsico liberado al sistema tiene que distribuirse dentro de estos espacios (50). Cuando se reduce el flujo de gas fresco hay una marcada diferencia entre la concentracin de anestsico del gas fresco y la concentracin del sistema, pero esta diferencia es menor cuando disminuye la solubilidad del agente (28, 29, 30), por estas razones cuando se disminuye el flujo de gas fresco el dial del vaporizador tiene que abrirse ms. CONSTANTE DE TIEMPO: La constante de tiempo es la medida del tiempo que demora en expresarse un cambio en la composicin de los gases frescos en la composicin de los gases del circuito anestsico. De acuerdo a la frmula dada por Conway (31), la constante de tiempo (T) puede ser calculada dividiendo el volumen del sistema (VS) entre la diferencia del volumen de agente liberado dentro del sistema (VD) y el volumen de captacin individual (VU). VS T= VD - VU La constante de tiempo es inversamente proporcional al flujo de gas fresco, disminuye cuando se usan flujos altos y aumenta cuando se reduce el flujo de gas fresco. Cuando se usan los nuevos agentes anestsicos caracterizados por su baja solubilidad y potencia anestsica como el sevoflurano y Desflurano, la constante de tiempo disminuye significativamente (28, 29, 30, 31, 32). FASE DE RECUPERACION: De acuerdo a la constante de tiempo, el vaporizador puede cerrarse 15 20 minutos antes del trmino del procedimiento quirrgico. Si el flujo bajo es mantenido, las concentraciones de anestsico en el sistema disminuyen lentamente, durante este periodo puede recuperarse la ventilacin espontnea. Alrededor de 5 minutos antes de la extubacin, los gases anestsicos del circuito deben ser lavados con flujos altos de O2 puro. La recuperacin del, paciente es de la manera usual (25, 50). Tambin puede en esta etapa usarse flujos altos y proceder a la extubacin del paciente con la tcnica habitual. FARMACOCINETICA DE LOS AGENTES ANESTESICOS INHALATORIOS.
Se refiere de manera cuantitativa a la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los gases anestsicos, o sea a la relacin entre la dosis del frmaco, la concentracin en los tejidos y el tiempo que transcurre por una parte, y por otra a los cambios bioqumicas que pueda hacer al organismo a los gases inhalados y tambin su dinmica de excrecin. Debemos tener en cuenta los siguientes conceptos: a. Fraccin Inspirada de Anestsico (FIan): Es la cantidad de anestsico inhalatorio que se administra al paciente durante la anestesia. Muchas caractersticas particulares de los agentes anestsicos, limitan la concentracin a la cual puede ser inspirado, por ejemplo ser irritantes para las vas areas (Isoflurano), ser depresor de la contractilidad cardiaca (Halotano). La concentracin inhalada de un gas puede ser expresada en: Porcentajes: como sucede comnmente en vol%. Ejemplo Sevoflurano al 5%. Presin parcial del agente inspirado: puede convertirse a milmetros de mercurio mediante la frmula: [Concentracin %] x 760 (1 atm.) / 100, quiere decir que cuando se administra en una induccin inhalatoria Sevoflurano al 5%, la presin parcial inspiratoria ser: 5 x 760 / 100 = 38 mmHg. A nivel del mar. Fraccin Alveolar (FA): El anestsico llega al alveolo de donde pasa a la sangre (captacin), quedando en el alveolo una concentracin de agente inhalatorio (FA). La velocidad con que aumenta la concentracin alveolar del anestsico (FA) con respecto a la concentracin inspirada (FI) durante la induccin se relaciona de manera inversa con la solubilidad en sangre de los agentes anestsicos potentes (coeficiente de particin de cada anestsico inhalatorio). El Sevoflurano y el Desflurano presentan un incremento rpido de la relacin FA/ FIan por que tienen un coeficiente de particin muy bajo, similar al xido nitroso. Solamente la concentracin del xido nitroso aumenta ms rpidamente por efecto concentracin. Fraccin Espirada de Anestsico (FEesp): es la cantidad de anestsico que el paciente exhala y que no a utilizado, este anestsico espirado puede seguir dos caminos: ser reutilizado previa extraccin del dixido de carbono o ser eliminado del circuito de anestesia como gas excedente al medio ambiente. Captacin Alveolar: es el pasaje del anestsico del alveolo a la sangre arterial, va a depender de: Coeficiente de solubilidad () del agente usado: cuanto menos soluble sea un anestsico ms rpidamente saturar la sangre arterial e igualar la presin parcial del agente entre sangre arterial y el alveolo.
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Coeficientes de particin de los anestsicos inhalatorios. Sangre/gas. Cerebro/sangre. Msculo/sangre. Grasa/sangre. Aceite/sangre. MAC Isoflurano 1.4 1.6 2.9 45 91 1.15 Desflurano 0.42 1.3 2 27 18.7 7.25 Sevoflurano 0.69 1.7 3.1 48 53.4 2.05 N2O 0.46 1.1 1.2 2.3 1.4 105%
Gradiente de presin del anestsico del alveolo y arterial: el pasaje del anestsico del alveolo a la sangre arterial depende fundamentalmente de la diferencia de presiones parciales ejercidas por el agente entre el especio alveolar y el sanguneo, a mayor gradiente mayor pasaje de anestsico al lado arterial, al disminuir la gradiente este pasaje disminuye. Gasto cardiaco (GC): al incrementarse el gasto cardiaco aumentar el flujo sanguneo pulmonar que llevar a una mayor captacin de anestsico, de forma inversa con la disminucin del gasto menor ser la captacin.
e.
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Concentracin arterial y Venosa de anestsico: se refieren al contenido de anestsico en la sangre arterial que trasporta al agente a los tejidos y venosa que lleva el agente no captado por los tejidos, se expresan en presin parcial arterial y venosa. Captacin Tisular: es la concentracin de anestsico contenido en los diferentes tejidos y que puede se expresada como la presin parcial tisular de anestsico.
Al inicio de la anestesia a nivel alveolar, arterial, tisular y venoso no hay anestsico, cuando se administra el agente a una concentracin determinada (FIan) llega el gas a nivel alveolar (FA), del espacio alveolar el gas pasa rpidamente al lado arterial (Concentracin arterial), la sangre arterial lleva el anestsico a nivel tisular donde es captado por los diferentes compartimentos tisulares (Captacin tisular), luego el gas que no es captado por los tejidos es eliminado a travs de la sangre venosa (Concentracin venosa) hacia los pulmones de donde es exhalada (FEan ) . Inicialmente hay un gran movimiento de entrada de anestsico hacia los tejidos, este movimiento es dado principalmente por las gradientes de presiones entre el espacio alveolar (FA), arterial (Presin parcial arterial) y tisular (Presin parcial tisular), a medida que el espacio tisular se satura e incrementa su presin parcial este movimiento disminuye, hasta que en un determinado tiempo llega el equilibrio entre la presin tisular, presin arterial, presin alveolar, en este momento el movimiento de gases es mnimo, solo el necesario para mantener la presin tisular constante. La profundidad anestsica est en relacin directa con la presin parcial cerebral del anestsico, esta Pp cerebral se aproxima a la que tiene en sangre arterial y sta, en estado de equilibrio, equivale a la alveolar. Por lo que nuestra obligacin durante el mantenimiento de la anestesia es el de mantener una adecuada presin parcial cerebral del anestsico proveyendo la dosis suficiente para mantener la profundidad anestsica. Cuando termina el acto anestesico y se suspende la administracin de inhalatorio, el movimiento de los gases se invierte, del espacio tisular el anestsico es eliminado al exterior, la eliminacin se diferencia de la captacin en 3 hechos importantes: No se puede acelerar la eliminacin de un anestsico inhalatorio porque su fraccin inspiratoria no puede ser inferior a 0 Existe redistribucin del anestsico entre los diferentes compartimentos tisulares (GRV, GM, GG, GPV)). El tiempo anestsico influye en la recuperacin y eliminacin del anestsico: una mayor duracin implica el depsito de ms anestsico en los depsitos de llenado lento (GM y GG). Estos reservorios pueden aportar ms anestsico a la sangre de retorno prolongando la recuperacin y la eliminacin.

GASES ANESTESICOS.
Actualmente en nuestro medio se usan el Halotano, Isoflurano, Sevoflurano y desflurano. En la seguridad social se usan el Isoflurano y el sevoflurano, el uso de Sevoflurano se ha extendido ampliamente desplazando al Isoflurano, el Desflurano pugna por ingresar al petitorio por lo que no hay mucha experiencia en su uso. El desarrollo e introduccin de nuevos agentes anestsicos suele obedecer a una de dos motivaciones: La necesidad de eliminar los efectos indeseables de un agente ya disponible. Como respuesta a un cambio que demanda el mercado (33).
La pregunta es son mejores los nuevos anestsicos (Sevoflurano y Desflurano) que los viejos (Halotano e Isoflurano)? En parte s, si estos nuevos agentes se comparan con Halotano, pero probablemente no existan grandes diferencias si se comparan con el Isoflurano. Las propiedades fisicoqumicas de los agentes mencionados son: PROPIEDADES FISICOQUIMICAS DE LOS ANESTESICOS HALOGENADOS. Coeficiente sangre/gas HALOTANO ISOFLURANO SEVOFLURANO DESFLURANO 2.4 1.41 0.69 0.42 Presin de vapor (20C) 240 238 170 669 Punto de ebullicin 50.2 48.5 58.5 CAM 0.77 1.15 2.05 6 Pungencia. Mnima. Moderada. Mnima. Fuerte
Los bajos coeficientes de solubilidad sangre/gas del Desflurano (0.42) y del Sevoflurano (0.69) permiten una captacin y eliminacin ms rpida que resulta en un tiempo de induccin, emersin y recuperacin ms rpido que el registrado para el Halotano y el Isoflurano. Entre los anestsicos halogenados actualmente disponibles, el desflurano tiene la solubilidad ms baja en la sangre y, por lo tanto, ofrece ventajas farmacocinticas sobre los dems agentes. El Halotano, el Isoflurano y el Sevoflurano pueden vaporizarse convencionalmente, en tanto que el Desflurano, que tiene un bajo punto de ebullicin y una alta presin de vapor, requiere un proceso de vaporizacin de alta precisin a travs de calentamiento electrnico a 39C. El perfil cardiovascular del Desflurano y del Sevoflurano es similar al observado con el Isoflurano. Ambos agentes causan una disminucin dosis-dependiente de la tensin arterial media (PAM) y mantienen el gasto cardaco al disminuir la resistencia vascular sistmica. El Desflurano y el Isoflurano pueden causar un aumento no significativo de la frecuencia cardiaca, principalmente cuando se incrementa bruscamente su concentracin. El desflurano y el Sevoflurano, a diferencia del Halotano, no muestran un grado significativo de depresin miocrdica y tienen un margen de sensibilidad mayor a las catecolaminas. En el sistema nervioso central (SNC) los efectos del Desflurano y del Sevoflurano sobre el flujo sanguneo cerebral (FSC) y la presin intracraneana (PIC) son similares al Isoflurano. Ambos agentes mantienen intacta la respuesta al CO2, suprimen la actividad electroencefalogrfica a una concentracin de 1.25 CAM y no desencadenan actividad convulsiva. Se requiere mayor informacin en neuroanestesia que demuestre si el Desflurano y el Sevoflurano presentan ventajas sobre el Isoflurano (34). Los efectos respiratorios del Desflurano y el Sevoflurano incluyen depresin de la respiracin y de la ventilacin en forma dosis-dependiente a la observada con Isoflurano. La menor pungencia observada con Halotano y Sevoflurano permite una tolerancia ms adecuada para la induccin inhalatoria que con Desflurano e Isoflurano (35). Otros aspectos importantes a considerar entre los nuevos y los viejos anestsicos son las consecuencias derivadas de su metabolismo, liberacin de fluoruro inorgnico y formacin de bioproductos potencialmente nefrotxicos. La eliminacin se realiza prcticamente en su totalidad por el pulmn.
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METABOLISMO DE LOS INHALATORIOS. Agente ISOFLURANO SEVOFLURANO DESFLURANO % de metabolismo. 0.2% 3-7% 0.02% Produccin Fluor Inorgnico Menos de 30 30 a ms de 50 Menos 5
Produccin de Compuesto A No S No
Sobre este punto se conoce bien el perfil de toxicidad heptica del Halotano. El Sevoflurano experimenta un metabolismo de 5 a 7% tras su administracin. La produccin de fluoruro inorgnico es una desventaja del Sevoflurano si se compara con el Desflurano y el Isoflurano, que son ms resistentes al metabolismo y producen una mnima liberacin de fluoruro inorgnico. El Sevoflurano es el nico anestsico que reacciona con los absorbentes del CO2 (cal sodada y baritada) en el circuito de anestesia y produce compuesto A. El compuesto A es un fluoroalkeno que causa nefrotoxicidad en ratas. Se requiere informacin adicional con Sevoflurano acerca de la interaccin y sus consecuencias entre el compuesto A y fluoruro inorgnico en humanos con insuficiencia renal. Los datos actualmente disponibles sugieren que el Desflurano y el Isoflurano son anestsicos ms seguros para la funcin renal que el Sevoflurano y el enflurano, debido a su escaso metabolismo, baja produccin de fluoruro y a que no reaccionan con la cal sodada formando compuesto A (36). Otro factor muy importante de analizar entre los nuevos y los viejos anestsicos es el que considera la relacin costo-beneficio. La pregunta es: ofrecen el Desflurano y el Sevoflurano ventajas en el costo-beneficio que recomienden su aceptacin sobre el Isoflurano? Si bien podemos decir que los nuevos anestsicos ofrecen el beneficio de una induccin y recuperacin ms rpida de la anestesia, la investigacin realizada sobre este aspecto no ha demostrado claramente una reduccin de costos como consecuencia de una recuperacin breve o un periodo de hospitalizacin ms corto (37). En relacin con el costo, existen diferencias importantes entre los agentes nuevos y los actualmente disponibles. As, tenemos que en el mercado de anestsicos halogenados el Halotano tiene el costo ms bajo, seguido por el Isoflurano luego el Sevoflurano y el Desflurano es el anestsico con el costo ms alto. De esta manera el costo de adquisicin del agente, si no se asocia con beneficios importantes (ahorro por procedimiento, ausencia de toxicidad, menos efectos indeseables, etctera), limita la aceptacin del anestsico. REQUERIMIENTOS TECNOLOGICOS. 1. 2. 3. Estanqueidad: se requieren sistema sin fugas, que permitan mantener constante el volumen, la presin y la composicin de los gases dentro del circuito de anestesia y eviten la entrada del aire del ambiente en el mismo. Resistencias a los Flujos Gaseosos: sistemas con mnima resistencia para facilitar su manejo y la adaptacin del paciente. Capacidad del sistema: est determinada por el volumen del gas que contiene, cuanto mayor sea la capacidad del sistema, mayor ser la inercia a las variaciones en la composicin de la mezcla de gases que estamos utilizando, cuanto menor sea, ms resistencia ofrecer a los flujos gaseosos. Complianza: est en funcin de la capacidad y estructura del sistema y caractersticas del mismo, se define como el volumen de gas que debe inyectarse en un circuito estanco para aumentar la presin en 1 cm. de H2O. Conservacin del calor y la humedad: los gases secos agreden las mucosas de la va area. Intercalamos filtros especiales en el circuito para retener el calor y la humedad de los gases exhalados y ser usados para calentar y humidificar el gas de la siguiente inspiracin. Fuente de gas fresco: en todos los sistemas, la mezcla predeterminada de gas fresco se va modificando desde el punto de la mezcla en el aparato hasta llegar al paciente, a medida que atraviesa los distintos componentes del sistema. La composicin de la mezcla de gases que recibe el paciente, depende: Composicin y caudal del aporte de gas fresco al sistema
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Presencia y grado de reinhalacin de los gases espirados y cambios en la captacin o liberacin a nivel alvolo capilar. Grado de adsorcin/absorcin del anestsico inhalatorio por los componentes del sistema. Presencia de fugas y eventual entrada de aire ambiente al sistema para compensar las perdidas. La ubicacin de la boca de entrada del gas fresco en el sistema. de ella depende su dilucin entre los gases presentes en el sistema y la constante de tiempo y coeficiente de utilizacin de gases frescos.
Constante de tiempo: representa la cantidad de tiempo necesario para que las variaciones en la composicin del gas fresco se traduzcan en las correspondientes variaciones de la composicin de los gases en el circuito anestsico. La constante de tiempo, como valor numrico, representa la velocidad del proceso de impregnacin y de lavado de gases del circuito.la frmula que expresa en minutos la velocidad del cambio para llegar desde un estado inicial hasta un estado final o de equilibrio. Por convenio, se define como el tiempo necesario para alcanzar el 63% del estado final. Esta constante depende:
Del volumen de distribucin de la mezcla gaseosa. Flujo de gas fresco (FGF). De la captacin/reemisin de gas por los componentes del sistema y por los pulmones del paciente. Una constante de tiempo baja nos permite controlar mejor la composicin de los gases contenidos en el sistema. 8. Coeficiente de utilizacin de gas fresco (CUGF): Si el sistema no est cerrado completamente, una parte de los gases frescos puede perderse por la vlvula de salida sin llegar al paciente, por ello se introduce el concepto de coeficiente de utilizacin de gas fresco (CUGF). Es la relacin entre el volumen de gas fresco que llega a los alvolos y el volumen de gas fresco que entra en el sistema. CUGF = Gas fresco que llega a los alvolos. Gas fresco que entra en el sistema. Si todo el gas fresco llega a los alvolos del paciente el CUCF ser 1. Con flujos altos el CUGF es menor de 1, cuando se reduce el flujo el CUGF tiende a 1, con flujos metablicos el CUFG sera 1. 9. Absorbentes: se utilizan para eliminar el CO2 y evitar su reinhalacin, funcionan bajo el principio de la neutralizacin de un cido por una base, formando una sal estable, como resultado de esta reaccin qumica tenemos un carbonato, agua y calor. Se presentan los absorbentes como grnulos de forma irregular, de un tamao entre 3 y 6 mm. de dimetro. Mantienen un buen equilibrio entre la capacidad de absorber CO2 y la resistencia al flujo areo. Existen dos tipos de absorbedores de CO2: cal sodada y cal baritada. Tipos de absorbedores Cal sodada 80% Hidrxido clcico 4 % Hidrxido sdico 1 % Hidrxido potsico 15 % H2O La cal sodada requiere de la a presencia de agua porque las reacciones se desarrollan en fase acuosa, la capacidad de absorcin es de 15 a 20 litros de CO2 por 100 g de cal sodada, precisa de endurecedores de los grnulos para evitar la formacin de polvo. La cal sodada es muy alcalina y corrosiva para las mucosas por lo que ha de evitarse su paso a la va area. La cal baritada es ms estable que la cal sodada, no precisa endurecedores, el agua necesaria est incluida en el hidrxido de bario, funciona correctamente incluso seca, su capacidad de absorcin es de 27 litros de CO2 por 100 g de cal baritada. Cal baritada 80 % Hidrxido clcico 20 % Hidrxido de bario
Los anestsicos halogenados pueden reaccionar o combinarse con las substancias absorbedoras dando lugar a compuestos txicos para el organismo humano, el Sevoflurano es degradado, produciendo difluorovinilos (fluoruros), altamente nefrotxicos en ratas, no se ha demostrado que produzcan el mismo efecto en humanos; el desflurano es degradado, producindose monxido de carbono (CO), que si alcanza concentraciones suficientes puede causar efectos clnicos significativos. Se debe: Controlar con frecuencia el aspecto de la cal sodada, distribucin del color y temperatura del canister (contenedor del absorbente). Colocarlo y manejarlo siempre verticalmente. Llenarlo completamente y batearlo. Disponer de varios canister por aparato, colocar dos en serie, y sustituirlos ante las primeras seales de agotamiento. 12
Nunca sobrepasar el lmite de horas de utilizacin, recordar que la capacidad de regeneracin de la cal es relativamente escasa y muy lenta. En cuanto al canister, cuanto ms largo y estrecho sea, mas eficaz resulta, aunque las resistencias aumentarn notablemente y a la inversa, los canister son recipientes colocados en la rama espiratoria con paredes transparentes que permitan valorar el cambio de color de la cal sodada depositada en su interior, el volumen y numero de canister depende del objetivo del constructor. Una mayor cantidad de cal sodada, prolonga el tiempo necesario para cambiar la cal sodada. Sin embargo, tiene el inconveniente que aumenta el volumen total del circuito, aumentando as la constante de tiempo. Los canister se pueden montar de diversas formas: 1 canister de 1 litro 2 canister de 1 litro en serie. 1 canister de 2 litros o "Jumbo". El periodo de utilizacin de 1 litro de cal sodada es variable dependiendo de varios factores: 1. El factor ms importante es el flujo de gas fresco utilizado. Al disminuir el flujo de gas fresco disminuye el periodo de utilizacin: Circuito cerrado: 1 litro de cal sodada dura 5 horas. Flujo mnimo (500 mL/m) 1 litro de cal dura 10 a 15 horas. Flujo de 4 L/minuto, 1 litro de cal dura 60 horas. 2. El uso intermitente prolonga el periodo de utilizacin, debido a que existe un pequeo grado de regeneracin de la cal sodada. 3. La humidificacin de la cal sodada alarga su periodo de utilizacin 4. La utilizacin de sistemas de bypass, que permiten prescindir de] canister cuando se trabaja con flujos altos y prolongar as el periodo de utilizacin.
En resumen, un buen sistema anestsico se caracterizar por: Mnimo espacio muerto. Dbiles resistencias a los flujos inspiratorio y espiratorio. Baja complianza. Ausencia de reinhalacin de gases espirados que contengan CO2. Alto coeficiente de utilizacin de los gases frescos. Posibilidad de ventilacin espontnea, asistida y controlada.
10. Mquinas de anestesia: para que la estacin de trabajo sea apta para realizar las tcnicas de reinhalacin, los sistemas de control del flujo deben cumplir las siguientes condiciones: La medicin del flujo debe ser individualizada y por separado para el oxgeno y para el xido nitroso. La calibracin de los medidores de flujo deben permitir diferenciar cambios hasta de 10 ml. (ello implica que deben haber cuatro rotmetros. dos para el oxgeno y dos para el xido nitroso). Deben estar colocados antes de la entrada al mezclador de gas fresco. El error entre el flujo medido y el real debe ser menor del 10 %, cuando se ha producido la mezcla de gas fresco. El error entre la concentracin de oxgeno medida y la real debe ser inferior del 5 %. La medicin del flujo de oxgeno puede ser de dos tipos, Electrnicos. Rotmetros. Se debe disponer de una mquina de anestesia que permita el monitoreo de: Va area: Presin de la va area con alarma de desconexin y estenosis (deteccin de fugas). Volumen tidal. Presiones de vas areas. Concentracin inspira y espirada de oxigeno. Concentracin inspirada y espirada de anestsicos voltiles. Capnografa (dixido de carbono teleespirado). Pulsioximetra. Paciente: Electrocardiograma. Presin arterial. Control de la temperatura corporal. Pulsioximetra. 11. Vaporizadores: Todos los anestsicos generales que se utilizan por va inhalatoria se absorben a nivel alveolar en forma gaseosa. La mayora son lquidos voltiles a temperatura ambiente y presin atmosfrica y por lo tanto para su uso clnico deben cambiar su estado fsico pasando de lquido a vapor. Un vaporizador es un instrumento diseado para facilitar el cambio de un anestsico lquido a su fase de vapor y agregar una cantidad controlada de este vapor al flujo de gases que llega al paciente. Para comprender el funcionamiento de los
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vaporizadores es imprescindible el conocimiento de las leyes fsicas que gobiernan el comportamiento de los lquidos voltiles. Requisitos bsicos de un vaporizador: la concentracin del anestsico a la salida del vaporizador debe ser independiente de: Flujo del gas transportador. Temperatura y presin ambientales. Disminuciones de la temperatura inducidas por la vaporizacin. Fluctuaciones de la presin a la salida del vaporizador.
Clasificacin: la estructura y funcin de los vaporizadores que se han empleado y se emplean en anestesia es tan variada que es imposible clasificarlos en base a una sola caracterstica. La clasificacin propuesta por Dorsch y Dorsch agrupa los diferentes vaporizadores segn cinco caractersiticas funcionales: Clasificacin de los vaporizadores: Segn Dorsch y Dorsch (1994) (Modificada) A. B. Mtodo para regular la concentracin: a. Cortocircuito variable (bypass" variable). b. De flujo cuantificado. Mtodo de vaporizacin: a. De arrastre (Flow-over). b. De burbujeo. c. Inyeccin. Compensacin de temperatura: a. Por modificacin del flujo. b. Aporte de calor. Especificidad: a. Agente especfico. b. Agentes mltiples. Resistencia a. Plenum. b. Baja resistencia.
C. D. E.
Los vaporizadores ms usados actualmente son los Tec 4 y Tec5 que segn esta clasificacin seran: De bypass variable. De arrastre con mecha. Con compensacin de temperatura por modificacin de flujo. Especficos para un agente determinado (halothano, enflurano, isoflurano). Plenum (la presin del gas dentro del vaporizador es mayor que fuera).
Y los Tec 6 diseados para la administracin de Desflurano son: Flujo cuantificado. De inyeccin. Con compensacin de temperatura por aporte de calor. Especficos para Desflurano. Baja resistencia.
El mecanismo de funcionamiento de los vaporizadores es que el gas transportador se hace fluir sobre el lquido anestsico y arrastra el vapor anestsico al exterior. Para aumentar el contacto con el vapor se dispone de mechas o pantallas que aumentan la superficie de exposicin y a su vez el gas se hace pasar lo ms cerca posible de la superficie lquida. De esta forma el gas vector arrastra el vapor anestsico prcticamente a su presin de vapor y por lo tanto con una concentracin muy superior a la necesaria en anestesia clnica. (El Isoflurano tiene una presin de vapor saturada a 20 de 238 mmHg por lo que a una presin atmosfrica de 760 mmHg representa una concentracin del 31%). Se hace entonces necesario diluir esta concentracin para lo cual se hace pasar por fuera de la cmara de vaporizacin una corriente de gas que lleva la mayor parte del gas transportador (Flujo de gas derivado o de 'bypass'). La relacin entre las dos corrientes, la que va a la cmara de vaporizacin y el Flujo de la cmara de bypass depende de: el agente anestsico, la temperatura, y la concentracin elegida del agente anestsico a la salida del vaporizador. En los vaporizadores a inyeccin hay dos circuitos independientes de gas: 14

El circuito de gas fresco (gris). El circuito del vapor anestsico (blanco).
El gas fresco que procede de los caudalmetros, entra al vaporizador y pasa por una zona de resistencia fija abandonando el vaporizador por el orificio de salida. El circuito del vapor se origina en el recipiente del anestsico que est calentado elctricamente y controlado termostticamente a 39C. El recipiente calentado sirve como reservorio de vapor de desflurane. A 39C la presin de vapor en el recipiente es de 1460 mmHg (aproximadamente 2 atmsferas). Por medio de transductores de presin y control electrnico se mantiene la presin en el circuito del vapor de desflurane al mismo nivel que la presin en el circuito del gas fresco. Cualquier aumento o disminucin en el flujo de gas fresco producir una cambio lineal en la presin del circuito lo que mediante la actividad de los transductores y del circuito electrnico conducir a una modificacin paralela de la presin del circuito de vapor anestsico para lo cual la vlvula reguladora de flujo modificar en el sentido necesario el flujo de salida del vapor anestsico. 12. Concertinas (ventiladores): Las hay ascendentes y descendentes, se recomiendan las ascendentes porque son ms seguras. La concertina descendente utiliza un sistema de flujo continuo de gas fresco con reservorio intrnseco. La concertina ascendente y con bolsa de ventilacin manual utiliza un sistema de flujo discontinuo de gas fresco con bolsa reservorio, la entrada del flujo de gas fresco no es continua durante todo el ciclo ventilatorio, y slo se produce durante la espiracin, la inspiracin se produce por el ascenso de la concertina, y durante la espiracin la concertina desciende generalmente debido al peso de una pieza metlica, mientras se va llenando de gas procedente de la bolsa reservorio y del gas exhalado del paciente. Unidad de ventilacin debe reunir los siguientes requisitos: estanqueidad del circuito. (ausencia de fugas), permitir ventilar en todos los modos posibles, absorbedor de CO2. Modificacin de la Ventilacin con Flujos Bajos: el volumen inspiratorio de cada embolada del ventilador se compone del volumen corriente seleccionado en el aparato y del aporte de volumen del gas fresco que es introducido en el circuito durante la inspiracin. Por lo tanto, una reduccin del volumen de gas fresco originar una disminucin del volumen minuto respiratorio, esta disminucin es directamente proporcional a la magnitud de la reduccin del flujo. Cuando se produce una falta de volumen de gas, es decir, cuando el volumen de gas fresco es inferior a la suma de los volmenes de gases captados por el paciente y los que se pierden por fugas, el patrn ventilatorio se modifica la presin pico, la presin meseta, el volumen minuto, disminuyen, y la ventilacin con presin positiva intermitente da paso a una ventilacin con presiones negativas. Los aparatos de anestesia de nueva generacin cuentan con entrada discontinua de gas fresco en el ventilador (desconexin del gas fresco) y reservorio de gases anestsicos. Las modificaciones del flujo de gas fresco en estos aparatos no repercuten sobre el volumen ventilatorio, porque durante la inspiracin solamente es insuflado al paciente el volumen de gas de la concertina, mientras que el gas fresco es almacenado temporalmente en un reservorio de gases anestsicos (bolsa de ventilacin manual). El reservorio se abre al circuito respiratorio nicamente cuando comienza la siguiente espiracin. Mientras el reservorio de gases anestsicos est lleno, las diferencias de volumen se compensan con el contenido del reservorio. La disminucin del volumen respiratorio se manifestar nicamente cuando el reservorio de gases anestsicos se vace completamente.
TECNICA ANESTESICA. Con la reduccin de flujos de oxgeno durante la anestesia general se administran flujos de gas fresco netamente inferiores al volumen minuto respiratorio, estos oscilan entre 500 ml. a 1,000 ml. por minuto. Cuando se seleccionan flujos tan bajos, stos deben de ser administrados al paciente a travs de circuitos anestsicos semicerrados o cerrados. Al reducirse el flujo aumenta el volumen espiratorio y, por el contrario, el volumen de gas excedente disminuye proporcionalmente. Teniendo en cuenta que en un circuito anestsico completamente estanco se puede reducir progresivamente el aporte de gas fresco hasta alcanzar un volumen de gas equivalente al que capta el paciente en un momento dado de la anestesia general, se pueden distinguir entre 2 tcnicas de anestesia general con flujos bajos: 1. 2. Flujos bajos (Foldes, 1954): el FGF se reduce hasta 1 l/min. Flujos mnimos (Virtue, 1974): el FGF se reduce hasta 0.5 l/min.
La PREMEDICACIN puede ser del tipo utilizado habitualmente. PREOXIGENACIN por 5 minutos con flujos de oxgeno de 5 litros/min.
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La INDUCCIN con agentes anestsicos inhalatorios o con agentes de induccin endovenosos tambin se llevar a cabo siguiendo las pautas habituales adaptadas a cada caso en particular. Tras la intubacin o la insercin de una mascarilla larngea, conectaremos al paciente al circuito anestsico. INICIALMENTE, se usa flujos altos (4 litros/min.) durante aproximadamente 10-20 minutos, porque durante este tiempo debe completarse el lavado de nitrgeno, debe impregnarse totalmente el interior del circuito con la mezcla de gases deseada y debe alcanzarse la profundidad anestsica deseada. Adems, con la seleccin de un volumen relativamente alto se garantiza un llenado suficiente del circuito. Si reducimos demasiado pronto el FGF durante la fase inicial de una anestesia general, en un momento en que la captacin de gases es todava relativamente alta, podran producirse desajustes de volumen de manera que el volumen de gas fresco aportado sera inferior al de las prdidas de gas producidas por la captacin individual de los gases y por las fugas, dando como resultado una falta de volumen de gas en el circuito. En trminos generales y para una completa seguridad, la fase inicial previa a la reduccin del flujo debe de durar: 10 min. para anestesias generales con flujos de 1 litro/minuto. 15 min. para anestesias generales con flujos de 0.5 litros/minuto. 20 min. para pacientes muy voluminosos con elevadas captaciones de gases.
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Despus de 10-20 minutos con flujos altos, se disminuye el flujo de gas fresco a 1000 ml 500 ml de oxgeno segn se halla decidido usar. Manejo de los halogenados: La diferencia entre la concentracin de anestsico del FGF y la del circuito aumenta a medida que reducimos el flujo. Por lo tanto, cuando se reduce el flujo se debe de abrir ms el vaporizador para poder mantener en el circuito la concentracin deseada del agente anestsico. La concentracin del agente anestsico, al aumentar la proporcin del componente espiratorio, se ver influenciada por la captacin individual, al contrario de lo que sucede con la anestesia general con flujos altos. Por lo tanto, para aumentar o disminuir la concentracin del anestsico voltil manteniendo constante el FGF, deberemos modificar la apertura del dial del vaporizador significativamente por encima o por debajo de la cifra terica que queremos alcanzar. El objetivo de la de la reduccin de flujos durante la anestesia general es mantener una concentracin alveolar (y por tanto cerebral) constante y ptima durante todo el transcurso de la anestesia. En la anestesia con flujos altos, la concentracin del anestsico inhalatorio en vol% procedente del vaporizador (FV) y la concentracin inspiratoria (FI) son iguales, siendo nicamente la solubilidad del anestsico la que determina su captacin por los tejidos y la que influencia el cociente entre la FA/FI. Con un agente poco soluble como el Sevoflurano o el Desflurano, transcurridos los primeros 5-10 min. de anestesia con flujos altos, la FV es prcticamente igual a la FA y, no habiendo fallos en el vaporizador, en cada momento de la anestesia sabemos qu concentracin alveolar tenemos sin necesidad de monitorizar el agente anestsico. Es por esto por lo que la relacin entre la FV/FA (FV=FI) puede ser utilizada para definir el grado de control del nivel de anestesia. Una relacin FV/FA que se aproxime a 1 indica un control preciso y cualquier desviacin de 1, menor control. Otro factor que influye en esta relacin FV/FA, adems de la solubilidad del anestsico, es el volumen de gas fresco. Un flujo reducido de gas fresco aumenta la proporcin de aire espirado dentro del circuito con menor proporcin de gas anestsico (debido a la captacin del mismo por los tejidos) que diluye y, por tanto, disminuye la concentracin de anestsico en el circuito. Los analizadores de gases del circuito son fundamentales para la realizacin de las tcnicas de reduccin de flujos, las concentraciones inspiradas y espiradas estn continuamente expuestas en el monitor asegurando al anestesilogo que la concentracin alveolar administrada es la requerida para el nivel de anestesia deseado. Con todas estas tcnicas disponibles est el anestesilogo excluido de ser un buen clnico? Por supuesto que no. Simplemente tiene la oportunidad de poseer ms datos para el buen hacer anestsico. Modificacin de la profundidad anestsica: el objetivo de la reduccin de flujos es mantener una concentracin alveolar (y por tanto cerebral) constante y ptima durante todo el transcurso de la anestesia. Para regular la profundidad anestsica se puede proceder: Aumentar el FGF y elevar la concentracin del agente anestsico en el FGF hasta el valor terico deseado para conseguir que el circuito anestsico se impregne en un corto espacio de tiempo con la nueva concentracin elegida del agente. Sin variar el FGF. hay que aumentar la concentracin del vaporizador varios puntos por encima de la concentracin deseada en el paciente (y por tanto en el circuito anestsico): es la denominada sobrepresin. Como regla general, aumentaremos 3 puntos por encima de la concentracin deseada, valorando por los signos clnicos la profundidad anestsica. Uso de agentes endovenosos sin necesidad de aumentar el FGF ni elevar la concentracin del agente en el vaporizador.
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10. Si surgen dudas, simplemente se vuelven a flujos altos durante unos minutos 16
11. Se recomienda la VENTILACIN CONTROLADA en todos los casos con circuito anestsico cerrado. Esto proporciona una estimacin sencilla de la captacin dado que la ventilacin alveolar se mantiene constante y con la estabilidad de la concentracin de anestsico inspirado, la captacin se mantendr casi constante respiracin tras respiracin. 12. El gasto cardiaco y su distribucin tienen implicaciones importantes y requiere ajuste de la velocidad de infusin del anestsico en jeringa o en vaporizador: Cuando el gasto cardiaco aumenta, la captacin tisular aumenta. La velocidad de captacin pulmonar aumenta y la concentracin del circuito anestsico disminuye. Por lo que para mantener constante la concentracin alveolar FA debemos aumentar la velocidad de infusin del anestsico (as aumentamos la FI) o bien aumentar la ventilacin alveolar. En casos de bajo gasto cardiaco, la fraccin de captacin disminuir significativamente (FA se elevar ms rpidamente de lo normal indicando que 1-FA/FI se acerca a cero). La ventilacin afectar a la relacin FA/FI pero mucho menos que un cambio en el gasto cardiaco. La captacin, sin embargo, puede alterarse considerablemente con los cambios ventilatorios, pues la ventilacin alveolar la afecta directamente. ( Captacin = concentracin inspirada fraccin de captacin (1- FA/FI ) ventilacin alveolar ) La distribucin del gasto cardiaco y el tiempo juegan un papel importante en la necesidad de ajuste de la velocidad de infusin del anestsico. El comportamiento de los grupos ricamente vascularizados se satura en 10-20 min. momento a partir del cual la captacin de las vsceras es despreciable. El segundo compartimento de msculos y piel afecta a la captacin pulmonar entre los 10 min. y las 2 horas de anestesia. Posteriormente, la captacin es mnima. Sin embargo, cualquier cambio en la perfusin perifrica en este tiempo es crtica. Por Ej. un shock hemorrgico en este periodo con la consiguiente disminucin del GC y vasoconstriccin perifrica disminuyen la captacin tisular. Como resultado, la concentracin alveolar aumenta y se hace necesaria una reduccin de la velocidad de infusin. Si el mismo evento ocurre a partir de las 2 horas, no sera necesario realizar ajustes ya que el compartimento muscular est saturado y su captacin por el grupo de grasa es despreciable (excepto en pacientes obesos). INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
Contraindicaciones relativas: En anestesias inhalatorias de corta duracin (inferiores a 15 minutos) la reduccin de FGF no es practicable debido a un riesgo elevado de: desnitrogenizacin insuficiente, insuficiente profundidad anestsica, volumen de gas deficitario. Si no es posible mantener el sistema sin fugas, la reduccin del FGF puede resultar imposible (broncoscopa rgida, tubos endotraqueales sin globo, sistemas abiertos, anestesias con mascarilla). En caso que el equipo no cumpla los requerimientos esenciales para garantizar la seguridad del paciente el FGF no debe reducirse, (agotamiento de la cal sodada, fallo del monitor de la concentracin de O2, control impreciso del flujo de gas fresco. Diabetes mellitus descompensado (acetona) Estado prolongado de desnutricin. Alcohlicos crnicos o intoxicacin aguda de alcohol. Fumadores importantes padeciendo trastornos circulatorios regionales o generalizados. Anemia severa, transfusiones masivas de sangre. Contraindicaciones absolutas Intoxicacin por humo o gas. Hipertermia maligna. Septicemia. Broncoespasmo agudo durante la anestesia (el FGF debe ser superior a 1 L/min.) INCONVENIENTES DE LA REDUCCION DEL FLUJO DE GAS FRESCO. Los mayores inconvenientes se presentan cuando se usan circuitos cerrados y consisten en la contaminacin del circuito con sustancias no deseadas. Diversos investigadores han demostrado que producimos una pequea cantidad de hidrgeno, nitrgeno y metano. Nitrgeno (N2): El aumento del nitrgeno en el sistema a lo largo del tiempo podra contaminar la mezcla y producir hipoxia. Un sujeto de 70 Kg. contiene aproximadamente 1300 ml de N2 disuelto en el cuerpo (450 ml disuelto en la 17
sangre, plasma y agua corporal y 850 ml en la grasa). Inmediatamente antes de la induccin de la anestesia este paciente tendr aproximadamente 3,000 ml de aire en los pulmones (CRF) de los cuales unos 2,400 ml sern de N2. Con una mascarilla facial bien ajustada y utilizando un FGF de 10 l/min., ms del 95% del N2 es eliminado en 5 min. Si el lavado de N2 se hace antes de cerrar el circuito, la mayor parte se elimina. Incluso despus de la preoxigenacin y desnitrogenizacin, algo de N2 quedar dentro del sistema ya que el N2 est fsicamente disuelto en los fluidos y tejidos corporales. Despus de 3-4 horas de anestesia con bajos flujos, un 6-10% de N2 puede estar presente en el sistema. Como la concentracin de O2 la mantenemos constante por medio del analizador de gases el resultado ser una disminucin del 10% en la concentracin de N2O. Normalmente esto nunca interferir en el curso normal de una anestesia. Adems, la ausencia completa de un gas insoluble podra provocar la formacin de microatelectasias (38). Los factores que pueden causar una acumulacin elevada de N2 que tenga repercusin clnica son: Lavado de N2 insuficiente, causado por una reduccin prematura del FGF. Entrada de aire ambiente en el circuito anestsico a travs de los puntos de fuga o cuando se producen presiones negativas al expandirse la concertina automticamente y no haber suficiente gas fresco, siendo aspirado aire al interior del circuito. Obtencin de muestras de gas: durante la administracin de anestesia con bajos flujos, cuando utilizamos analizadores de gases con aspiracin de muestras de gases en paralelo, es muy importante volver a introducir en el circuito el gas tomado del mismo (hasta 200 ml/min.). El gas que se devuelve al circuito segn el aparato utilizado - puede mezclarse con aire ambiente, que servir como gas de referencia o de calibracin.
Acumulacin de metano: El metano es un gas que se produce por la fermentacin microbiana de los carbohidratos en el cuerpo y se elimina a travs de los pulmones, puede a veces interferir en la medicin de la concentracin de agente anestsico sobre todo si el monitor de agentes ha sido diseado para detectar agentes anestsicos en una longitud de onda de infrarrojos de 3,3 micrmetros. En este supuesto puede afectar las medidas del Isoflurano y del enflurano, pero sobre todo afecta a las medidas del halotano. La acumulacin de metano se elimina fcilmente mediante el incremento temporal del flujo. Versishelen (39) encontr niveles de metano de 941 ppm a los 105 minutos de anestesia con circuito cerrado con Halotano, en forma simultnea los niveles de monxido y acetona no se elevaron significativamente. Se recomienda evitar la anestesia cuantitativa en pacientes con elevada produccin de metano como en presencia de obstruccin intestinal. Etanol (40): Si no queremos limitar la eliminacin pulmonar de esta sustancia durante la anestesia general de un paciente alcoholizado, el FGF no deber ser inferior a 1 l/min. De esta forma obtendremos un efecto de lavado suficiente. Acetona: en pacientes con niveles preoperatorios mayores de 10 mg/l, al recibir anestesias prolongadas con Isoflurano alcanzan niveles mayores a 50 mg/l en sangre, los cuales se asocian con nuseas y vmito postoperatorio. Se encuentran elevados niveles de acetona en pacientes deshidratados o diabticos descompensados, durante la anestesia general de un paciente diabtico descompensado en fase cetoacidtica, deberamos actuar de manera que logremos evitar una acumulacin no deseable de acetona en el circuito. En el caso de gases muy solubles, la aplicacin intermitente de cortos periodos de lavado solamente permite eliminar las pequeas cantidades que se encuentran en interior de los compartimentos conductores de gases. A causa de las diferencias persistentemente elevadas que existen entre las presiones parciales del tejido y la fase gaseosa, volver a producirse una rpida acumulacin de gases extraos al final de cada fase de lavado. El metil-metacrilato, liberado por el disolvente voltil del cemento durante la ciruga de cadera, puede pasar a la sangre y ser eliminado por el pulmn. Se ha demostrado que aunque el monmero de metil-metacrilato es muy soluble en sangre, la concentracin alveolar del mismo es mnima y consecuentemente, muy poca cantidad entra en el circuito. Monxido de Carbono (CO): Entre 1990 y 1992, Moon et al publicaron tres abstracts reportando 28 pacientes que tuvieron aumentos inexplicados de carboxihemoglobina (COHb) durante el periodo intraoperatorio, con cifras pico de hasta el 27-30% de COHb. La causa de este aumento fue atribuida por estos autores a los absorbedores de CO2 previamente contaminados con anestsicos voltiles y utilizados durante un largo periodo de tiempo. Fang y Eger, en 1994, estudiaron las condiciones para la produccin de CO en los absorbedores de CO2: Los absorbedores completamente secos (0% de contenido de agua) producen CO cuando se exponen a los agentes halogenados Desflurano, enflurano e Isoflurano, poseedores de radicales CMF2 en su molcula, mientras la produccin de CO en las mismas condiciones con Halotano y Sevoflurano es insignificante. La produccin de CO aumenta con el aumento de la temperatura del absorbedor. La produccin de CO es mayor con absorbentes de cal baritada que de cal sodada. La humidificacin del absorbedor reduce drsticamente la produccin de CO. Los FGF altos disminuirn la cantidad de agua generada por el proceso qumico de absorcin de CO2 y secarn la cal sodada o baritada debido a un considerable aumento de la cantidad de gas fresco fro y seco que atravesar el absorbente. Ambos mecanismos pueden favorecer la produccin de CO en los absorbedores de CO2. Por lo tanto, cuando se utilicen absorbedores de CO2, se recomienda usar FGF mayores de 5 L/min. slamente en casos necesarios, cambiando con frecuencia la cal aunque est mnimamente cargada de CO2 exhalado. Baum et al ha comunicado su experiencia con 1,001pacientes sometidos a anestesia con flujos mnimos (0.5 l/min.) con Isoflurano 18
y Enflurano, midiendo niveles de carboxihemoglobina en sangre a los 30 min. de reducir el FGF a 500 ml/min. El nivel medio de carboxihemoglobina en sangre fue de 0.9%, con un rango de 0% - 7.6%. No hubieron diferencias significativas entre Isoflurano y Enflurano, entre distintos tamao del absorbedor (1L / 1.5L) ni en la duracin de los canister de cal sodada (hasta 8 das). S existieron diferencias significativas entre fumadores y no fumadores, siendo los niveles de carboxihemoglobina de 2.1% +/- 1.3% para los primeros y de 0.81% +/- 0.45% para los segundos. nicamente en pacientes de alto riesgo con anemia, tabaquismo y alteraciones clnicamente significativas de la circulacin (regional o general) deberamos de garantizar un efecto de lavado suficiente empleando FGF de 1 l/min. Compuesto A: El Sevoflurano reacciona con los absorbedores de CO2 (cal sodada o baritada), originando la formacin de varios productos, siendo el ms importante el Compuesto A. La concentracin del Compuesto A viene determinada por: La temperatura de la cal. El flujo de gas fresco. Concentracin de Sevoflurano dentro del circuito. Tipo de cal utilizada. Tipo de circuito usado.
El Halotano y Sevoflurano son degradados a difluorvinil, productos de los cuales el compuesto A ha demostrado ser nefrotxico en ratas. La importancia clnica del compuesto A en humanos no es clara. Bito e Ikeda (41) realizaron el primer trabajo que evalu los productos de la reaccin de la cal sodada con el Sevoflurano en circuito cerrado (FGF de 0.2 lt de Oxgeno), con duracin de 3,8 a 11,6 horas. Analizaron 10 pacientes ASA. 1 y 2, la medicin de Compuesto A, alcanz 19.55.4 ppm una hora despus de iniciada la anestesia, y disminuy a 14,73 a las siete horas; a las 11 horas fue de 11,4 ppm en la anestesia ms prolongada; inyectaron el lquido en bolos en la rama inspiratoria lo cual disminuye la interaccin directa sobre la soda al evitar la inyeccin en la rama espiratoria. Munday y colaboradores, evaluaron la produccin de compuesto A tanto en la rama inspiratoria y espiratoria encontrando niveles de 10 a 32 ppm y de 7 a 27 ppm respectivamente. Hay correlacin dependiente entre la concentracin de Sevoflurano, la temperatura del canister y la produccin de compuesto A. Posteriormente Moriwaki evala la relacin entre la produccin de compuesto A y el estado de humedad o sequedad de la cal sodada reportando los siguientes resultados: Condicin de la Cal Sodada Humedecida con 60 ml de agua Parcialmente agotada Fresca seca (grupo control) Compuesto A (ppm) 1.4 1.0 4.0 1.8 16.0 5.0
La diferencia fue significativa logrando disminuir la cantidad medida de compuesto A en el circuito de anestesia con FGF de 1 litro por minuto. Yamakage y colegas han sealado los componentes de la soda implicados en la alta produccin de compuesto A.
En la bsqueda de tipificar la nefrotoxicidad del compuesto A, los estudios iniciales son contradictorios; al no evidenciar alteracin de las pruebas de mayor uso clnico, se ha recurrido al empleo de marcadores ms sensibles y especficos, pero no ampliamente aceptados ni fciles de reproducir. Uno de estos trabajos es el de Karasch (42), realizado con 36 pacientes con Sevoflurano y 37 con Isoflurano, FGF de 1 lt. y empleo de Baralime y duracin promedio de 2 a 4 horas, se obtuvo en promedio una concentracin de 27 13 ppm de comp. A. Se determin los niveles de albuminuria, glucosuria, alfa GST y NAG (n acetil beta D glucosaminidasa), excretada en la luz del tbulo cuando hay necrosis tubular. Los hallazgos de niveles similares de estos marcadores, sugieren para el autor que la anestesia con bajos flujos de gas con Sevoflurano e Isoflurano producen alteraciones funcionales transitorias similares, no hay trastornos especficos del Sevoflurano. Bito, Hiromichi MD; Ikeuchi, Yukako MD; Ikeda, Kazuyuki MD, (43) encontraron con pruebas convencionales de funcin renal y pruebas altamente sensibles para detectar injuria celular que los resultados fueron similares entre anestesia con flujos altos y flujos bajos con Sevoflurano y flujos bajos con Isoflurano. El nitrgeno ureico en sangre y las concentraciones de creatinina no se incrementaron, la depuracin de creatinina no se incremento respecto de los valores previos a la anestesia, pero los valores de NAG y AAP se incrementaron, sin embargo este incremento fue similar en todos los grupos y no tuvo
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significancia clnica. Demostraron que la anestesia con Sevoflurano a flujos bajos no tuvo evidencia de injuria renal comparada con la anestesia con Sevoflurano a flujos altos e Isoflurano a flujos bajos. Igarashi y colaboradores en un estudio ciego controlado con 60 pacientes peditricos y con FGF de 0.6 l/min., evaluaron la produccin de compuesto A, encontrando una concentracin media de 12.2 +/- 3.8 ppm. Kharasch, Frink (44) y colaboradores concluyen en un estudio controlado la no nefrotoxicidad de niveles altos de compuesto A 162 94 (28-413) ppm, obtenidos en anestesias de 9 horas con Sevoflurano con bajos flujos empleando Baralime y grupo control con Isoflurano. No hubo alteracin del BUN y la creatinina a las 24 y 72 horas, tampoco de la depuracin de creatinina de 0 a 24 h y de 48 a 72 h. La proteinuria y la glucosuria fueron transitorias en ambos grupos con flujos bajos de oxgeno y duracin prolongada. La nefrotoxidad del compuesto A ha sido evaluada recientemente por el grupo de Conzen (45) en Alemania en 61 pacientes ASA II a IV con falla renal estable (creatinina por encima de 1,5 mg/dl) sometidos a anestesias con Sevoflurano o Isoflurano, con FGF de 0,8 l/min. y duracin de 2 horas, sin encontrar alteraciones en los marcadores renales sensibles como A1- y b2-Micro Globulinas o a- y p-Glutation S Tranferasa y N-Acetilb-d Glucosaminidasa a las 24 y 72 horas. La no nefrotoxicidad del compuesto A en humanos y con deterioro de la funcin renal fue corroborada por el estudio multicntrico y aleatorizado del grupo de Czerner, Kharasch y colaboradores con 116 pacientes:
Sevoflurano MAC Duracin Anestesia (min.) 3.1 0.3 191 18
Isoflurano 3.8 0.3 215 19
No hubo alteracin significativa de las pruebas clnicas de funcin renal en ambos grupos. El dilema del compuesto A parece llegar a su fin con el desarrollo en Europa de nuevas sodas libres de hidrxidos de sodio y potasio como: Amsorb (Armstrong Medical Ltd., Coleraine, United Kingdom) es un nuevo absorbedor de CO2 que no degrada a los anestesicos inhalatorios y no produce compuesto A ni monxido de carbono. Los niveles de compuesto A son inferiores a 2 ppm. Spherasorb. Soda Lime. Medisorb. Dragersorb.
Murray et al (46) han evaluado experimentalmente la Amsorb en circuitos cerrados con FGF de O2 de 200mls/min. y duracin de 4 horas, demostrando su seguridad por la casi ausencia de compuesto A en el circuito. Cuando Baralime (47) es usada como absorbedor de dixido de carbono la concentracin de compuesto A es ms alta que la obtenida con soda Lime.
VENTAJAS DE LAS TECNICAS DE REDUCCION DE FLUJOS.
REDUCCION DEL CONSUMO DE HALOGENADOS: Una observacin minuciosa de la prctica tradicional de altos flujos ha revelado que hacemos un derroche importante de gases y vapores, y esto no se puede sostener ms tiempo. Los avances en la tecnologa han dado precisin al suministro de anestsicos, a la vigilancia de signos vitales y al desarrollo de nuevos aparatos anestsicos basados en la experiencia y pericia de muchos anestesilogos; (48) con estos equipos o con la mquina de anestesia bsica, los flujos de gases anestsicos se estn reduciendo y esta tendencia continuar en el futuro. La reduccin del consumo de gases anestsicos es uno de los aspectos fundamentales de las tcnicas de reduccin del flujo de Oxgeno; durante la anestesia, el aporte continuo de gases y vapores al circuito circular, se realiza a travs del flujo de gas fresco, con el transcurso de la misma, en cada inspiracin, la captacin alveolar de gases y vapores anestsicos por el paciente disminuye (a excepcin de el oxgeno que es el nico gas que el organismo metaboliza durante la anestesia para los procesos propios de la vida), y por tanto, aumenta la concentracin de los mismos en la rama espiratoria del circuito circular, que podrn ser reinspirados por el paciente a travs de la rama inspiratoria. 20
La reinhalacin de los gases espirados es el fenmeno central en el que se fundamenta la reduccin del consumo de gases anestsicos, despus de la extraccin de dixido de carbono los gases anestsicos exhalados son administrados nuevamente con los gases inspirados permitiendo esto la disminucin del consumo de gases anestsicos optimizando as su uso. El grado de reinhalacin es una funcin de la reduccin del flujo, cuanto ms se disminuye ms se reinhala; con flujos de 8 litros/min. la reinhalacin es del 5%, con flujos de 1 litro/min. es del 40% y con flujos metablicos la reinhalacin es total. En 1991 en Inglaterra durante la implementacin de los flujos de gas fresco bajos, se logr reducir en un 50% los costos de los agentes inhalatorios (49). Aproximadamente el 80% de los gases anestsicos se pierden cuando se utiliza un flujo de gas fresco de 5 l/m. varios estudios tambin prueban que el uso de flujos de 1 litro o 0.5 litros/min. reducen dramticamente el gasto anual en agentes anestsicos (50). Normalmente, la reduccin del flujo de gas fresco de 3 a 1 litro/min. conlleva como resultado un ahorro del 50% del consumo total de cualquier agente anestsico voltil, al disminuir el flujo de gas fresco a 1 L/min. se disminuye el consumo del agente inhalatorio disminuyendo los costos en un 55-65% en cirugas cortas y 75% cirugas de larga duracin (4). J. A. Aldrete demostr que al descender el flujo de oxgeno de 5 litros/min. A 0.5 litros/min. disminua el consumo horario de Isoflurano de 16 ml. /hora a 3 ml. /hora, con una disminucin de los costos de 9.85 dlares/hora a 1.67 dlares hora (51). La reduccin del consumo de gases anestsicos comprende al agente halogenado, oxgeno, xido nitroso. La disminucin del consumo de gases anestsicos y por lo tanto la disminucin de costos depende de: La duracin de la anestesia. El precio del agente anestsico elegido. La proporcin de anestesias de larga duracin es elevada. La cuanta de reduccin del FGF. Cuando los costos se ponen al da (52) con las tcnicas de reduccin del flujo de oxgeno se ahorran cientos de millones de dlares con lo que se podra liberar una importante porcin de ellos para la adquisicin de equipos de monitoreo y la modernizacin de los equipos de anestesia y ventiladores.
MINIMA POLUCION AMBIENTAL: La reduccin del flujo de oxgeno por minuto hace que por un lado se incremente la reinhalacin y por el otro disminuya el excedente de gases dentro del circuito anestsico el producto de estos dos hechos resulta en una disminucin de la eliminacin de gases anestsicos no usados al medio ambiente. Utilizando correctamente los circuitos semicerrados, podemos hacer descender de manera importante la concentracin de gases anestsicos residuales en nuestros quirfanos sobre todo en aquellos que no disponen de sistemas centralizados de eliminacin de gases anestsicos residuales procurando as un ambiente de trabajo menos peligroso para todos los que laboran en sala de operaciones, recuperacin post-anestsica, ambiente donde se realizan procedimientos quirrgicos usando gases anestsicos disminuyendo as los riesgos a la salud por la exposicin contnua a los gases residuales. Una serie de estudios han demostrado que las tcnicas anestsicas de reduccin del flujo de oxigeno se asocian con la disminucin de la exposicin laboral a anestsicos inhalatorios, tanto en sistemas circulares (53) como en circuitos anestsicos no especificados (54). Debemos tener en cuenta que: 1) El Halotano, el enflurano, el Isoflurano (clorofluorocarbonos parcialmente halogenados) pueden contribuir a la perdida de la capa de ozono y junto al xido nitroso, aumentar el efecto invernadero, la disminucin de la liberacin de gases al ambiente que se asocia a las tcnicas de reduccin de flujos resultan ms respetuosa del entorno (55). Las molculas de Halotano (CF3CHBrCI). Enflurano (CCHF2-O-CF2CHFCI). Isoflurano (CHF2-O-CHCICF3). Son estructuralmente parecidas al grupo de los hidroclorocarbonados (HCFCS), por lo que pueden reaccionar con las radiaciones ultravioletas formando iones cloruro y bromuro, con gran poder destructor sobre la capa de ozono, Poseen una vida media en la atmsfera entre 2 y 6 aos. El Desflurano y el Sevoflurano, halogenados slo con flor, se considera que carecen de potencial para degradar la capa de ozono. Las molculas de xido nitroso a diferencia de los anestsicos voltiles son ms estables, con una vida media de 150 aos por lo que pueden ascender a capas superiores de la atmsfera, donde reaccionan con el oxgeno de la atmsfera para formar xido ntrico que contribuye a la destruccin de la capa de ozono. El xido nitroso tambin contribuye al continuo calentamiento de la superficie terrestre (efecto invernadero) (56). Si reducimos el 21
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caudal de N2O a 0.5 l/min. la concentracin de N2O en el quirfano puede descender hasta 29 ppm, e incluso hasta 15 ppm si utilizamos caudales con N2O a 200 ml/min. (flujos mnimos). Cuando utilizamos flujos altos, los gases anestsicos se eliminan a la atmsfera a travs de los sistemas antipolucin (SAP), que recogen la mezcla gaseosa que sale del circuito anestsico. Adems, la emisin de gases anestsicos a la atmsfera desde las instalaciones centralizadas de eliminacin de gases, est siendo considerada cada ms como ecolgicamente peligrosa, principalmente cuando se trata bsicamente de una emisin de gases anestsicos intiles y en grandes cantidades. De esta manera podramos pronosticar que la exigencia de una mayor reduccin de las emisiones de gases anestsicos no utilizados va a tener como consecuencia, no solamente una utilizacin racional de los circuitos semicerrados o cerrados, sino tambin el desarrollo de tcnicas de reciclaje para estas sustancias.
MENOR EXPOSICION OCUPACIONAL: Los AAI ms empleados en la actualidad son: xido nitroso, Halotano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano. El hecho de que se usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos permite que las concentraciones utilizadas sean progresivamente ms bajas. Trabajador expuesto: Se considera a aquellos trabajadores que desempean su trabajo en lugares donde estn presentes agentes anestsicos inhalatorios (A.A.I.). La exposicin profesional a AAI depende cuantitativamente de la utilizacin de sistemas adecuados de extraccin de gases junto con sistemas de ventilacin que produzcan un nmero suficiente de renovaciones, que se cifra en un mnimo de 10 intercambios de aire por hora en la sala de operaciones (57, 58, 59). Por este motivo, debe considerarse como personal expuesto a AAI al personal que realiza su trabajo en dependencias cercanas a aquellas en las que se utilizan dichas sustancias, siempre que no haya sistemas adecuados de extraccin de gases o ventilacin. Control biolgico: constituye un medio de estimar la exposicin de los trabajadores a contaminantes qumicos. La vigilancia biolgica proporciona una evaluacin de la exposicin global a las sustancias qumicas presentes en el puesto de trabajo, y se lleva a cabo mediante la medicin de los determinantes adecuados en las muestras biolgicas tomadas de los trabajadores en el momento indicado. El determinante medido puede ser la misma sustancia qumica o sus metabolitos, o una modificacin bioqumica caracterstica de la accin de la sustancia sobre el organismo. La muestra tomada puede ser aire espirado, orina, sangre u otros medios biolgicos extrados de los trabajadores expuestos. Dependiendo de la sustancia qumica de la que se trate, del determinante obtenido, el medio biolgico elegido y el momento de su extraccin, esta medida puede reflejar bien la intensidad de una exposicin reciente, bien una exposicin media cotidiana o una exposicin crnica acumulativa. Valores lmite ambientales (VLA) (60) Son valores lmite de referencia para las concentraciones de los agentes qumicos en la zona de respiracin de un trabajador. Se distinguen dos tipos de valoras lmites ambientales: Valor lmite ambiental para exposicin diaria (VLA-ED), es el valor lmite de la concentracin media, medida o calculada de forma ponderada con respecto al tiempo, para la jornada laboral real y referida a una jornada estndar de 8 horas diarias. Valor lmite ambiental para exposicin de corta duracin (VLA-EC), es el valor lmite de la concentracin media, medida o calculada para cualquier perodo de 15 minutos a lo largo de la jornada laboral, excepto para aquellos agentes qumicos para los que se especifique un perodo de referencia inferior.
Grupos expuestos: (61) considerarn que estn expuestos los grupos o categoras profesionales contenidos en la siguiente relacin: Mdicos anestesistas. Mdicos cirujanos. Enfermeras y auxiliares de enfermera de quirfano. Personal sanitario que trabaja en salas de reanimacin. Personal sanitario de salas de exploracin donde se trabaja con anestesia general (endoscopias, determinadas exploraciones radiolgicas) Personal sanitario que trabaja en salas de partos donde se utiliza anestesia general Cirujanos veterinarios. Auxiliares de quirfano veterinario. Odontlogos y estomatlogos. Personal sanitario auxiliar de ciruga odontolgica. Personal que trabaja en laboratorios de investigacin que utilizan animales vivos Personal sanitario y no sanitario que trabaja en centros quirrgicos de cualquier tipo o en laboratorios de investigacin que utilizan animales vivos y en las dependencias cercanas a las salas anteriormente descritas en los que se usan anestsicos inhalatorios y no se aplican sistemas de extraccin de gases o de ventilacin adecuados 22

Fabricantes y/o manipuladores industriales de anestsicos inhalatorios Trabajadores de otros usos como: el uso del xido nitroso en la industria alimentaria, como espumante de la nata, y como oxidante para compuestos orgnicos, como nitratante para los metales alcalinos e incluso como componente de algunos combustibles de cohetes
Lugares de exposicin: se consideran: Quirfanos, incluyendo veterinarios y dentales. Salas de reanimacin. Salas de partos. Salas de exploraciones en las que se aplica anestesia general. Laboratorios de investigacin con animales vivos. Dependencias prximas a quirfanos o laboratorios de investigacin con animales vivos en los que se usan anestsicos inhalatorios y no se aplican sistemas de extraccin de gases. Instalaciones industriales en las que se fabrican y/o manipulan anestsicos inhalatorios Si bien no existe evidencia de que las concentraciones subanestsicas de gases anestsicos tengan una influencia perjudicial significativa en el personal de quirfano, se estn imponiendo normas oficiales estrictas que regulan las concentraciones mximas aceptables de todos los gases anestsicos en el ambiente de trabajo. En Francia, una circular ministerial de 1985 recomienda no sobrepasar el lmite de 25 ppm (partculas por milln=mL/m3), para el xido nitroso y de 2 ppm para los anestsicos halogenados y en EE.UU. el National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) sigue los mismos criterios. Estos objetivos se pueden conseguir disminuyendo los flujos de oxgeno durante la anestesia. La ausencia de contaminacin en el puesto de trabajo es un factor muy importante si consideramos los posibles efectos txicos, abortivos y cancergenos, la capacidad de induccin enzimtica y la posibilidad de producir alteraciones intelectuales y psquicas de los diferentes agentes anestsicos inhalatorios, aunque hoy en da solamente se ha podido atribuir a los gases anestsico el nacimiento de nios de bajo peso en mujeres que trabajan en quirfano (anestesilogas, cirujanas y enfermeras).
CALENTAMIENTO Y HUMIDIFICACION DE GASES: Una de las ventajas de las tcnicas de de reduccin de flujos es la conservacin es la mejor conservacin del calor y la humedad en las vas respiratorias (62), se ha demostrado que cuanto mayor sea la reduccin del flujo mayor es la humedad y temperatura de los gases anestsicos inspirados y reducindose de manera significativa la perdida de calor en comparacin con la anestesia de flujo alto (62), estos efectos pueden contribuir a conservar la funcin e integridad del epitelio ciliado en el seno de las vas respiratorias (63). Cuando el gas inspirado se encuentra a temperatura ambiente con una humedad relativa del 50%, puede observarse el cese del movimiento ciliar en las vas respiratorias a los 10 minutos, mientras se produce lesin morfolgica despus de 3 horas de ventilacin (64), se ha demostrado que la reduccin del flujo de gas fresco en un sistema semicerrado o cerrado tiene como resultado el mantenimiento de la temperatura corporal (13). Durante la anestesia general debera garantizarse una humedad absoluta de 17 a 30 mg H2O/L, junto con una temperatura de los gases anestsicos de 28 a 32C (64). Por otro lado, gracias a una mejora en el calentamiento y la humidificacin de los gases anestsicos, se reduce la prdida de energa por vas respiratorias, debemos considerar que una mejora del acondicionamiento de los gases respiratorios contribuye al mantenimiento de la temperatura corporal, al vapor de agua emitido por el paciente y la temperatura de los gases exhalados, se le suma el calor de la reaccin exotrmica y la produccin de agua de la reaccin entre la cal sodada y el CO2. Esto resulta en una mejor atmsfera traqueobronquial y una reduccin de la prdida de calor.
DOCENTES: La prctica de la anestesia general con reduccin del flujo de oxgeno convierte cada anestesia en una experiencia nueva llevando a la realizacin de la anestesia personalizada, es decir darle al paciente lo que necesita, se deja de lado el concepto dogmtico de que la anestesia general es constante y que nunca vara y se convierte en una experiencia nueva y fascinante cada vez que se administra, y permite la enseanza a nosotros mismos y a nuestros residentes de los problemas de captacin, metabolismo y eliminacin de los gases anestsicos con claridad y rapidez. MONITOREO INTENSIVO: La prctica de las tcnicas de reduccin del flujo plantea la necesidad del uso intensivo del monitoreo intraoperatorio, estos conviene al paciente por que va a estar mejor vigilado en el transoperatorio y exige al anestesilogo permanecer al lado de su paciente mientras dure el acto anestsico.
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FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. MATERIAL Y METODOS.
El objetivo fundamental del trabajo fue determinar las variaciones producidas durante el mantenimiento anestsico cuando se reduce el flujo de O2 de 4 a 0.5 litros minuto usando Isoflurano y Sevoflurano. El estudio fue longitudinal, prospectivo, observacional y comparativo, realizado en 330 pacientes de todas las especialidades quirrgicas programadas para ciruga electiva, desde Enero del 2,001 a Junio del 2,005 en el centro quirrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Las variaciones se evaluaron en 3 momentos: a. b. c. Reduccin del flujo de 4 a 1 litro/minuto (4-1). Reduccin del flujo de 1 a 0.5 litros/minuto (1-0.5). Reduccin del flujo de 4 a 0.5 litros/minuto (4-0.5).
El flujo de oxgeno que la mayora de anestesilogos usa a nivel nacional es de 3-4 litros/minuto, esta fue la razn por la que se eligi 4 litros/minuto como el flujo de comparacin para evaluar las variaciones de la reduccin a 1 y 0.5 litros/minuto durante el mantenimiento anestsico. Se seleccionaron 330 pacientes, de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 15 y 75 aos, peso entre los 40 y 120 kilos, clasificados como ASA I y ASA II segn los criterios de la Asociacin Americana de Anestesilogos, riesgo cardiovascular I y II segn los criterios de Goldman. Se monitoriz a todos los pacientes con: 1. Presin arterial invasiva: se canul la arteria radial previa test de Allen y se us el transductor de la mquina de anestesia. 2. Electrocardiografa de 5 derivadas. 3. Oximetra de pulso. 4. Capnografa. 5. Fraccin inspirada y espirada de O2 medidas durante todo el acto anestsico. 6. Consumo horario de Isoflurano y Sevoflurano medidos por software de la mquina de anestesia. 7. La temperatura de los gases inspirados medida en la unin del tubo endotraqueal con la Y del circuito anestsico con el termmetro de la mquina de anestesia. 8. Tiempo de despertar medido desde el cierre de la administracin del agente anestsico hasta cuando el paciente dice su nombre y obedece rdenes simples (Ej. Abra la boca, levante la mano, etc.). 9. Eliminacin de Isoflurano al quirfano por la mquina de anestesia medido a travs del MAC de Isoflurano eliminado por la vlvula de sobrepresin de la mquina de anestesia, se adapt el caudalmetro para tal fin. En todos los casos se us la mquina de anestesia Datex Ohmeda AS/3, con circuitos anestsicos semicerrados, todos los pacientes fueron relajados y ventilados mecnicamente durante el acto quirrgico a razn de 8-12 ml. /min. con una frecuencia respiratoria de acuerdo a cifras de pCO2 (entre 35-45 mmHg.). Se incluyeron: Se excluyeron: Intoxicacin por humo o gas. Hipertermia maligna. Septicemia. 24 Edades entre 15-75 aos. Peso entre 40-120 kilos. Ambos sexos. Riesgo anestesiolgico segn la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) I y II. Riesgo cardiovascular segn criterios de Goldman I y II. Cirugas mayores de 1 hora. Todas las especialidades quirrgicas. Cirugas electivas.

Broncoespasmo agudo durante la anestesia. Anestesias de corta duracin (<1 hora). Diabetes mellitus descompensada. Estados crnicos de desnutricin. Hipoxemia severa (pO2< 50 mmHg.) Desnutricin crnica. Politransfundidos. Anemia severa (Hb. < 7 grs. /ml.) Alcohlicos crnicos o intoxicacin alcohlica aguda. Fumadores crnicos. Cirugas de emergencia.
El esquema de anestesia general usado en todos los pacientes fue: A. Premedicacin: B. Induccin: Preoxigenacin: con 5 litros de oxgeno al 100% por 5 minutos. Hipntico: segn disponibilidad o preferencia del anestesilogo. Propofol 1-2 mgrs. /Kg. Tiopental sdico 3-5 mgrs. /Kg. Atropina 0.1 mgrs/Kg. EV. Midazolam 0.1-0.2 mgrs/Kg. EV.
Relajacin: segn disponibilidad o preferencia del anestesilogo. Vecuronio 0.1-0.2 mgrs. /Kg. Atracurio 0.6 mgrs./Kg. Rocuronio 0.6 mgrs. /Kg.
Intubacin endotraqueal con tcnica habitual y conexin al circuito respiratorio. Fentanilo 3 - 5 ugrs/Kg. EV.
C. Fase Inicial: En el primer grupo se us siempre un flujo de 4 litros/min. con Isoflurano y Sevoflurano a demanda. En el segundo grupo se us un flujo de 4 litros/minuto por 20 minutos, despus de los cuales se redujo a 1 litro/minuto con Isoflurano y Sevoflurano a demanda. En el tercer grupo se us al igual que en el anterior 4 litros/minuto por 20 minutos luego se redujo a 0.5 litros/minuto con Isoflurano y Sevoflurano a demanda.
Todas las dosificaciones indicadas se adaptaron a la reactividad individual del paciente, y a los requerimientos de cada intervencin. D. Mantenimiento: En el primer grupo se us 4 litros/minuto. En el segundo grupo 1 litro/minuto. Y en el tercer grupo 0.5 litros/minuto.
E. Finalizacin de la anestesia: se suspendi la administracin del agente anestsico cuando el cirujano dio el ltimo punto de piel, en todos los casos se us flujos de O2 de 5 litros/minuto, procediendo a la extubacin en los casos en los que estaba indicada. Se sigui los siguientes pasos: 25

Llevar al paciente a ventilacin espontnea. Cerrar el vaporizador cuando el cirujano da la ltima puntada. Elevar el flujo de O2 a 5 litros/minuto. Lavado del circuito anestsico con 5 litros/minuto. Proceder a la extubacin cuando est indicada.
Regulacin de la profundidad anestsica: Para el mantenimiento del plano anestsico fueron tomadas en cuenta 3 variables: 1) 2) 3) La primera el flujo de oxgeno: cuando se usa 1 0.5 litros/minuto se aumenta a 4 litros/minuto. La segunda los frmacos endovenosos, pueden administrarse hipnticos o narcticos: Propofol: 1 2 mgrs. /kgr. Fentanilo: 1 2 ugrs. /kgr. Y tercero la concentracin de los inhalatorios se incrementan o disminuyen segn el objetivo a alcanzar.
Del correcto manejo de estas variables depende el xito de mantener un adecuado plano anestsico durante el mantenimiento anestsico, los esquemas seguidos fueron: 1. Manteniendo el flujo de oxgeno y sin administrar frmacos endovenosos: a. Sobrepresin: Mantener el flujo de gas fresco en 1 0.5 litros/minuto, elevar en 1 a 2% por sobre el valor deseado la apertura del vaporizador, una vez alcanzada la profundidad anestsica deseada, cerrar el vaporizador colocndolo 0,5% por encima del valor inicial. b. Infrapresin: Mantener el flujo de gas fresco en 1 0.5 litros/minuto, reducir la apertura del vaporizador 1 a 3,5% por debajo del valor deseado, una vez alcanzada la profundidad anestsica deseada, mantener el vaporizador entre 1 a 2% Aumentando el flujo a 4 litros/minuto sin usar frmacos endovenosos: para aumentar o reducir rpidamente la profundidad anestsica abrir o cerrar el vaporizador hasta la concentracin terica deseada, elevar el flujo de gas fresco hasta 4 litros/minuto una vez alcanzada la profundidad anestsica deseada reducir el flujo de O2 a 1 0.5 litros/minuto segn el flujo con el que se este trabajando. Uso de hipnticos o narcticos endovenosos sin aumentar el flujo: alternativa para una rpida profundizacin de la anestesia con la inyeccin endovenosa de un hipntico o narctico.
2.
3.
UNIVERSO, POBLACIN Y MUESTRA DEL ESTUDIO: 1. 2. 3. UNIVERSO: Todos los pacientes que ingresaron al Hospital Nacional Guillermo Almenara que iban a ser sometidos a intervencin quirrgica electiva entre los meses de enero del 2,001 y Junio del 2,005. POBLACIN: Todos los pacientes que reunieron los criterios de inclusin y que eran candidatos a formar parte del estudio. MUESTRA: el tamao de la muestra se estim con un estudio piloto con 30 pacientes que recibieron anestesia general con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto con Isoflurano y Sevoflurano, con un nivel de confianza del 95% con una potencia de prueba del 80% y con los datos hallados se determin que el tamao de muestra requerido para el presente estudio era de 330 pacientes distribuidos en 6 grupos de 55 cada uno. TAMAOS MUESTRALES. 4 litros/minuto 1 litro/minuto 0.5 litros/minuto 1.- Con Isoflurano 2.- Con Sevoflurano 3.- Con Isoflurano 4.- Con Sevoflurano 5.- Con Isoflurano 6.- Con Sevoflurano TOTAL 55 55 55 55 55 55 330 Pacientes.
UBICACIN: El estudio se realiz en el Centro quirrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, en 330 pacientes acuciosamente seleccionados, programados para cirugas electivas de todas las especialidades entre Enero del 2,001 y Junio del 2,005. VARIABLES Y OPERACIONALIZACIN: Se consideraron: 1. VARIABLE INDEPENDIENTE: Es el flujo de oxgeno por minuto y el agente anestsico usado (Isoflurano y Sevoflurano) que son las que definen las muestras del estudio: 26

Muestra 1 Muestra 2 Muestra 3 Muestra 4 Muestra 5 Muestra 6 2. 4 litros por minuto con Isoflurano. 4 litros por minuto con Sevoflurano. 1 litro por minuto con Isoflurano. 1 litro por minuto con Sevoflurano. 0.5 litros por minuto con Isoflurano. 0.5 litros por minuto con Sevoflurano.
VARIABLES DEPENDIENTES: Son las que van a expresar las semejanzas o diferencias establecidas por las variables independientes: Presin Arterial Media (P.A.M.). Frecuencia Cardiaca (F.C.). Frecuencia Respiratoria (F.R.). Presin Parcial de Oxgeno Arterial (pO2). Saturacin Arterial de Oxgeno (Sat.O2). Consumo Horario de Isoflurano y Sevoflurano. Tiempo de despertar. Temperatura horaria de los gases inspirados (T). Concentracin horaria de Isoflurano eliminado al medio ambiente.
3.
VARIABLES DE CONTROL: Se estableci que la muestras deban ser homogneas en: Edad (entre 15-75 aos), Sexo (masculino, femenino). ASA (I, II), Riesgo quirrgico (I, II), Peso (entre 40 y 120 kilos). EJECUCIN DEL ESTUDIO: Se decidi arbitrariamente la secuencia de administracin como sigue: Al primer paciente Al segundo Al tercero Al cuarto Al quinto Y al sexto 4 litros/minuto con Isoflurano. 4 litros/minuto con Sevoflurano. 1 litro/minuto 1 litro/minuto con Isoflurano. con Sevoflurano.
4.
0.5 litros/minuto con Isoflurano. 0.5 litros/minuto con Sevoflurano.
Esta fue la secuencia de administracin y se sigui hasta completar la muestra requerida. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LA INFORMACIN: Los datos fueron recogidos en las fichas confeccionadas para tal fin (ver anexos). El anlisis estadstico tuvo como objetivos inicialmente demostrar la homogeneidad de las muestras en las variables edad, sexo, peso, riesgo anestsico (A.S.A.) segn flujo y agente anestsico para asegurar la comparabilidad de las muestras, luego el contrastes de las diferentes variables que permitan establecer las diferencias o semejanzas entre las tcnicas anestsicas estudiadas. Para el contraste estadstico de las variables cualitativas se us la prueba del ChiCuadrado con un nivel de confianza del 95%. Para las variables cuantitativas como haba que comparar simultneamente 6 medias se us el Anlisis de Varianza con un nivel de confianza del 95%, esta prueba nos indica que por lo menos 2 medias difieren entre s, pero no nos dice cuales. Para completar el anlisis y establecer especficamente cuales medias son la que difieren se us la prueba de Scheffe con un nivel de confianza del 95%. Con la prueba de Scheffe se halla el factor F, cuando este factor es mayor de 7.96 indica que las medias evaluadas tienen diferencias estadsticamente significativas y cuando es menor no hay diferencia.
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RESULTADOS.
Desde Abril 2,001 a Junio del 2,005, se estudiaron 330 pacientes en total, distribuidos en 6 muestras de 55 pacientes cada una: Grupo 1 (Alto Isoflurano) Grupo 2 (Alto Sevoflurano) Grupo 3 (Bajo Isoflurano) Grupo 4 (Bajo Sevoflurano) Grupo 5 (Mnimo Isoflurano) Grupo 6 (Mnimo Sevoflurano) Flujos altos (4 litros/min.) con Isoflurano. Flujos altos (4 litros/min.) con Sevoflurano. Flujos bajos (1 litro/min.) con Isoflurano. Flujos bajos (1litro/min.) con Sevoflurano. Flujos mnimos (0.5 litros/min.) con Isoflurano. Flujos mnimos (0.5 litros/min.) con Sevoflurano.
En la 6 muestras se evaluaron los cambios producidos durante el mantenimiento anestsico atribuibles a la reduccin del flujo de O2 de 4 a 0.5 litros./minuto y al tipo de agente anestsico usado. Se evaluaron 9 aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Generales: Se evalu la homogeneidad de las 6 muestras. Consumo de Oxgeno: Se midi el consumo total de O2 durante el trabajo segn flujos. Consumo de gases anestsicos: Se midi los consumos de Isoflurano y Sevoflurano segn flujos y tiempo de anestesia. Costos de los consumos de gases anestsicos: En base a los resultados de consumo se calcularon los costos. Eliminacin de Isoflurano al quirfano: Se midi las concentraciones de Isoflurano eliminadas al quirfano por la mquina de anestesia segn flujos y tiempo de anestesia. Temperatura de los gases inspirados: Se midi la temperatura de los gases inspirados segn flujos y tiempo de anestesia. Despertar: Se evalu el tiempo del despertar de los pacientes segn flujos y agente anestsico usado. Ventilacin y Oxigenacin: Se evalu las caractersticas ventilatorias y oxigenatorias segn flujos, agente anestsico usado y tiempo de anestesia. Perfil hemodinmico: Se evalu las variaciones hemodinmicas segn flujo, agente anestsico y tiempo de anestesia. GENERALES: Entre las variables que van a influir en el consumo de anestsico se han considerado: la edad, el peso, el sexo, el riesgo anestesiolgico y cardiovascular, en el estudio se conformaron muestras de estudio que fueran homogneas entre estas variables y as evaluar las diferencias y semejanzas entre el Isoflurano y Sevoflurano con flujos de O2 entre 0.5 a 4 litros/minuto durante el mantenimiento anestsico. Las edades promedio entre los grupos evaluados no tuvieron diferencias estadsticamente significativas, las 6 muestras fueron homogneas en la edad (Tabla N 1). Tabla N 1: EDADES PROMEDIOS SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 1.094 0.004 1.235 ISOFLURANO 46,515,6 49,713,7 49,916,6 SEVOFLURANO 49.3 16.8 43.1 15.7 50.6 17.6 0.135 4.105 6.007 0.181 F Iso-Sevo 0.837 F Iso-Sevo 4.652 F Iso-Sevo 0.052
Se us el anlisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.
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Los pesos promedios de las muestras estudiadas tampoco tuvieron diferencias entre s, fueron iguales entre los 6 grupos estudiados (Tabla N 2). Tabla N 2: PESOS PROMEDIOS SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 0.533 0.080 0.201 ISOFLURANO 67.5 12.1 65.8 14.0 66.5 8.1 SEVOFLURANO 65.4 11.5 65.91 12.9 64.6 10.7 0.863 0.0502 0.339 0.128 F Iso-Sevo 0.882 F Iso-Sevo 0.0003 F Iso-Sevo 0.512
La distribucin por sexo fue homognea entre las 6 muestras, no existiendo diferencias estadsticas entre s (Tabla N 3). Tabla N 3: DISTRIBUCION POR SEXOS SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p 29 29 28 ISOFLURANO MASCULINO FEMENINO 26 26 27 0.989
Se us la prueba del Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95%.
SEVOFLURANO MASCULINO 27 26 29 FEMENINO 28 29 26
Las distribuciones por Riesgo Anestesiolgico y Cardiovascular tampoco tuvieron diferencias estadsticamente significativas, fueron iguales en las 6 muestras (Tabla N 4 y Tabla N 5). Tabla N 4: DISTRIBUCION POR RIESGO ANESTESIOLOGICO SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO I 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p 10 9 9 ISOFLURANO II 45 46 46 0.532
SEVOFLURANO I 12 13 16 II 43 42 39
Tabla N 5: DISTRIBUCION POR RIESGO CARDIOVASCULAR SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO I 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p 16 9 10 ISOFLURANO II 39 46 45 0.502
SEVOFLURANO I 12 13 16 II 43 42 39
De esta manera las muestras en estudio tuvieron una distribucin homognea en las variables edad, peso, sexo, riesgo anestesiolgico y riesgo quirrgico cardiovascular, no existiendo diferencias estadsticas en la distribucin de las muestras estudiadas segn las variables enumeradas. 29
La homogeneidad de las muestras segn estas variables hace posible el anlisis de las diferencias o semejanzas halladas sean atribuidas a la reduccin del flujo de gas fresco, a los agentes anestsicos utilizados y al tiempo de anestesia transcurrido. Fueron 7 las especialidades quirrgicas estudiadas con el fin de demostrar que estas tcnicas anestsicas pueden aplicarse en todo tipo de pacientes, cabe sealar que en todos los pacientes de trax se utiliz tubos de doble lumen (Tabla N 6). Tabla N 6: DISTRIBUCION POR ESPECIALIDADES QUIRURGICAS Y SEGUN FLUJOS. ESPECIALIDAD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO CIRUGIA GENERAL NEUROCIRUGIA OTORRINOLARINGOLOGIA TRAX TRAUMATOLOGIA TRASPLANTE RENAL Total ALTO 5 36 56 2 9 1 1 110 BAJO 2 37 48 3 17 2 1 110 MINIMO 10 34 48 2 14 1 1 110 TOTAL 17 107 152 7 40 4 3 330
Nuestro hospital se caracteriza por realizar procedimientos quirrgicos de alta complejidad y laboriosidad, esto se ve reflejado en los tiempos promedios de duracin de los actos anestsicos que en los 330 pacientes fue de: 4.54 1.7 horas. Los tiempos promedios de anestesia segn flujos y agente anestsico fueron (Tabla N 7): Tabla N 7: TIEMPOS PROMEDIOS DE ANESTESIA SEGN FLUJO Y ANESTESICO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. ISOFLURANO 5.1 1.8 4.8 1.6 5.0 1.6 SEVOFLURANO 4.0 1.7 4.1 1.6 4.2 1.5
En el estudio se administraron un total de 1 , 4 9 3 h o r a s de anestesia en 330 pacientes durante todo el trabajo, distribuidos de la siguiente forma (Tabla N 8): Tabla N 8: TIEMPOS TOTALES DE ANESTESIA SEGN FLUJO Y AGENTE ANESTESICO. ISOFLURANO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. TOTALES 282 262 275 819 SEVOFLURANO 220 225 229 674 TOTALES 502 487 504 1,493
CONSUMO DE OXIGENO. Uno de los aspectos importantes es el consumo de O2, como era de esperarse el mayor consumo se observ con 4 litros/minuto seguido por 1 y 0.5 litros/minuto (Grafica N 1). Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto el consumo total de O2 descendi a un 29.4% con un ahorro del 70.6%. De 1 a 0.5 litros/minuto el consumo baj a 61.7% con un ahorro del 38.5%. Y de 4 a 0.5 litros/minuto, el consumo cay al 18.1% con un ahorro del 81.2%. El mayor ahorro y menor consumo se logr cuando se disminuy el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto.
30
140.000
GRAFICO N 1: CONSUMO TOTAL DE OXIGENO SEGUN FLUJOS (litros)
120,894
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
35,510 21,910
20.000
0
0.5 l/min. 1 l/min. 4 l/min. Los consumos de O2 en tiempos de anestesia equivalentes fueron totalmente diferentes.
El consumo horario terico es fcilmente calculable cuando se usa un flujo constante, con 4 litros/minuto en una hora se consumirn 240 litros, con 1 litro/minuto 60 litros y con 0.5 litros/minuto 30 litros, estas referencias tericas fueron corroboradas con los datos medidos por la mquina de anestesia. Los consumos promedios medidos estuvieron cerca de los valores tericos con 4 litros/minuto pero con 1 y 0.5 litros/minuto los consumos medidos fueron mayores por que con estos flujos hubo un periodo de 20 minutos en la primera hora de anestesia en la que se utiliz 4 litros/minuto. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto los consumos horarios promedios disminuyeron grandemente, las diferencias observadas tuvieron significancia estadstica (F>7.96), cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso (Tabla N 9). TABLA N 9: CONSUMO HORARIO DE O2 SEGN FLUJOS. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 CONSUMO (ml). 241.123.1 73.124.0 43.626.3 0.0001 573.8 17.8 807.3
Se midi el consumo de O2 hasta la octava hora del mantenimiento anestsico: Con 4 litros/minutos los consumos oscilaron entre 239.6 a 241.8 litros. Con 1 litro/minuto entre 60.1 a 112.3 litros. Y con 0.5 litros/minuto entre 30.4 a 89.6 litros. En la primera hora los consumos con 1 y 0,5 litros/minutos fueron mayores al estimado terico (60 y 30 litros) por que hubo un periodo de 20 minutos, establecido en el protocolo de trabajo, en los que se us 4 litros/minuto, todas las dems observaciones se mantuvieron muy cerca del valor terico estimado. Los consumos horarios disminuyeron drsticamente, durante las horas 8 de observacin, cuando se redujo el flujo de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, las diferencias observadas tuvieron una alta significacin estadstica (F>7.96), obtenindose el mayor descenso cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto (Tabla N 10).
31
TABLA N 10: CONSUMO HORARIO DE OXIGENO SEGN FLUJOS. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 1 Hra. 2 Hra. 3 Hra. 4 Hra. 5 Hra. 6 Hra. 7 Hra. 8 Hra.
241.123.1 241.05.9 240.75.2 240.04.8 241.24.6 241.84.6 239.64.7 241.35.4 112.322.3 61.85.1 89.621.1 0.0001 1853 59.1 2574 31.13.2 0.0001 73828 2166.8 101291 61.95.3 30.61.6 0.0001 84372 2540.7 114266 61.22.8 30.40.6 0.0001 112809 3392.3 156040 61.72.9 30.50.7 0.0001 89302 2517.7 119096 60.13.3 30.60.6 0.0001 38979 1027.5 63436 61.93.2 30.70.8 0.0001 13392 467.8 27822 60.20.4 30.40.5 0.0001 8101 229.1 15122
CONSUMO DE GASES ANESTESICOS.
Una de las caractersticas ms importantes de las tcnicas de reinhalacin es la de los consumos de agentes anestsicos y de sus costos. CONSUMO DE ISOFLURANO. Los consumos horarios promedios de Isoflurano con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 litro/minuto mayor que con 0.5 litros/minuto. Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto los consumos horarios promedios disminuyeron dramticamente, las diferencias observadas tuvieron significancia estadstica (F> 7.96), cuando se redujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso (Tabla N 11).
Tabla N 11: CONSUMO HORARIO DE ISOFLURANO SEGUN FLUJO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 ISOFLURANO (ml. /min.) 21.6 6.0. 7.1 2.9 5.6 2.9 0.0001 1,685.6 13.02 2,015.6
Se us el anlisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe
Se demostr que el consumo horario de Isoflurano dependi del flujo de O2 usado, cuando se redujo el flujo de O2 por minuto el consumo horario de Isoflurano disminuy (Grfico N 2). 1. 2. 3. El consumo con 4 litros/minuto fue 3.04 veces ms que con 1 litro/minuto. El consumo con 1 litro/minuto fue 1.27 veces ms que con 0.5 litros/minuto. El consumo con 4 litros/minuto fue 3.86 veces ms que con 0.5 litros/minuto.
32
Grfico N 2: CONSUMO HORARIO PROMEDIO DE ISOFLURANO SEGUN FLUJOS. 25

21,6 ml/min.
20 15 10
5,6 ml/min.
7,1 ml/min.
5 0
0,5 l/min. 1 l/min. 2 l/min. 3 l/min. 4 l/min.
Se observo claramente que la disminucin del consumo horario de Isoflurano dependio de la intensidad de la reduccin del flujo de O2, a mayor reduccion menor consumo.
Cuando se redujo el flujo de: 4 a 1 litro/minuto el consumo de Isoflurano disminuy a un 32.9% con un ahorro del 74.1%. 1 a 0.5 litros/minuto el consumo disminuy a 78.9% con un ahorro del 21.1%. 4 a 0.5 litro/minuto el consumo descendi a un 25.9% con un ahorro de 74.1%.
La intensidad de la disminucin del consumo y el grado de ahorro va depender de la cuanta de la reduccin del flujo de O2 durante el mantenimiento anestsico, cuando se redujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso en el consumo y el mayor incremento en el consumo (Grfico N 3).
Grfico N 3: PORCENTAJES DE CONSUMO Y AHORRO DE ISOFLURANO SEGUN FLUJOS.

AHORRO; 0,0%
100% 80% 60% 40% 20% 0%

0,5 l/min. 1 l/min. 4 l/min. Con la reduccin del flujo de O2 de 4 a 0,5 litros/minuto el consumo de Isoflurano disminuy y el ahorro se increment de manera signifivcativa.
AHORRO: 74,1%
AHORRO; 67,1% CONSUMO; 100,0%
CONSUMO; 25,9%
CONSUMO: 32,9%
CONSUMO DE SEVOFLURANO: Al igual que con el Isoflurano, los consumos horarios promedios de Sevoflurano con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 litro/minuto mayor que con 0.5 litros/minuto y tambin dependieron del flujo de O2 .
33
Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto los consumos horarios promedios disminuyeron drsticamente, las diferencias observadas tuvieron significancia estadstica (F> 7.96), cuando se redujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso (Tabla N 12).
Tabla N 12: CONSUMO HORARIO DE SEVOFLURANO SEGUN FLUJO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 SEVOFLURANO (ml. /min.) 32.8 8.8 12.6 5.9 8.8 6.0 0.0001 959.1 1,365.7 34.63
Al igual que con el Isoflurano, se demostr que el consumo horario de Sevoflurano dependi tambin del flujo de O2 usado, cuando se redujo el flujo de O2 por minuto el consumo horario de Sevoflurano disminuy (Grfico N 4). 1. 2. 3. El consumo con 4 litros/minuto fue 2.6 veces ms que con 1 litro/minuto. El consumo con 1 litro/minuto fue 1.4 veces ms que con 0.5 litros/minuto. El consumo con 4 litros/minuto fue 3.7 veces ms que con 0.5 litros/minuto.
Grfico N 4: CONSUMO HORARIO PROMEDIO DE SEVOFLURANO SEGUN FLUJOS.

35 30 25 20 15 10 5 0
32,8 ml/min.
12,6 ml/min. 8,8 ml/min.
0,5 l/min. 1 l/min. 2 l/min. 3 l/min. 4 l/min. Se observa claramente que la disminucin del consumo horario de Sevoflurano depende de la intensidad de la reduccin del flujo de O2, a mayor reduccion menor consumo.
Cuando se redujo el flujo de: 4 a 1 litro/minuto el consumo de Sevoflurano disminuy a un 38.4% con un ahorro del 61.5% 1 a 0.5 litros/minuto el consumo disminuy a un 69.8% con un ahorro del 30.2%. 4 a 0.5 litros/minuto el consumo cay a un 26.8% con un ahorro del 73.2%.
Al igual que con Isoflurano, la intensidad de la reduccin del consumo de Sevoflurano y el grado de ahorro dependieron de la cuanta de la reduccin del flujo de O2 por minuto, cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso en el consumo y el mayor incremento en el ahorro (Grfico N 5).
34
Grfico N 5: PORCENTAJES DE CONSUMO Y AHORRO DE SEVOFLURANO SEGUN FLUJOS.

AHORRO; 0,0%
100% 80% 60% 40% 20% 0%
AHORRO; 73,2%
AHORRO; 61,5% CONSUMO; 100,0%
CONSUMO; 26,8%
CONSUMO; 38,4%
0,5 l/min.
1 l/min.
4 l/min.
Con la reduccin del flujo de O2 de 4 l/min. a 0,5 l/min. el consumo de Sevoflurano disminuye y el ahorro se incrementa de manera signifivcativa.
CONSUMO DE ISOFLURANO Y SEVOFLURANO SEGN EL TIEMPO DE ANESTESIA. Otra variable evaluada fue el tiempo de anestesia, se midieron los consumos horarios durante 8 horas de mantenimiento anestsico con Isoflurano y Sevoflurano. CON ISOFLURANO: Los consumos horarios promedios siempre fueron mayores con 4 que con 1 y 0.5 litros/minuto, con 1 fueron mayores que con 0.5 litros/minuto (Tabla 13). Cuando se redujo el flujo de: 4 a 1 litro/minuto los promedios horarios disminuyeron y tuvieron diferencias estadsticamente (F>7.96) 1 a 0.5 litros/minuto los promedios descendieron pero no tuvieron diferencias estadsticamente significativas entre s durante las 8 horas de observacin (F<7.96). 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso en los consumos, los promedios tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F>7.96) Tabla N 13: CONSUMO HORARIO PROMEDIO DE ISOFLURANO DURANTE EL MANTENIMIENTO ANESTESICO SEGN FLUJOS. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 1 Hra. 24.64.8 10.93.2 9.73.1 0.0001 428.1 0.809 462.1 2 Hra. 21.94.8 7.22.7 5.61.9 0.0001 637.7 5.27 758.9 3 Hra. 19.84.0 5.91.9 4.61.2 0.0001 797.3 5.55 933.9 4 Hra. 18.34.2 5.51.5 4.31.5 0.0001 439 2.73 506.9 5 Hra. 17.34.4 5.41.3 4.01.2 0.0001 283.3 3.23 366 6 Hra. 15.23.9 5.20.7 3.61.2 0.0001 106.1 2.05 172.9 7 Hra. 15.03.9 5.41.0 3.71.3 0.0001 61.13 1.08 80.4 8 Hra. 13.32.6 5.81.4 3.61.3 0.0001 30.3 2.74 82
Con 4, 1 y 0.5 litros/minuto los consumos horarios promedios durante el mantenimiento disminuyeron hora a hora conforme pas el tiempo de anestesia, fueron mayores en la primera hora disminuyendo en la segunda y as sucesivamente hasta la octava hora de observacin. A mayor tiempo de anestesia los consumos horarios de Isoflurano disminuyeron (Grfico N 6).
35
GrficoN 6: CONSUMO HORARIO DE ISOFLURANO SEGUN FLUJOS DURANTE EL MANTENIMIENTO ANESTESICO.

30 25 20 15
26,5 23,6 21,7 20,2 18,9 16,4 16,1 13,3 10,4 7,1 9,7 5,9 5,5 5,4 5,2 5,4 5,8
4 l/min. 1 l/min. 0,5 l/min.
10 5
5,6
0 PRIMERA SEGUNDA
4,6
TERCERA
4,3
CUARTA
4
QUINTA
3,6
SEXTA
3,7
SEPTIMA
3,6
OCTAVA
Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto los consumos horarios de Isoflurano disminuyeron con el tiempo de anestesia, a mayor tiempo menor consumo, con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0,5 litros/minuto y con 1 mayores que con 0,5 litros/minuto.
Con SEVOFLURANO: Al igual que con el Isoflurano, os consumos horarios promedios siempre fueron mayores con 4 que con 1 y 0.5 litros/minuto, con 1 fueron mayores que con 0.5 litros/minuto (Tabla N 14). Cuando se redujo el flujo de: 4 a 1 litro/minuto los consumos horarios disminuyeron y tuvieron diferencias estadsticamente significativas y fueron diferentes entre s durante las 8 horas de observacin (F>7.96). 1 a 0.5 litros/minuto los promedios descendieron y tuvieron diferencias estadsticamente significativas en la segunda, tercera y cuarta hora (F>7.96), en las dems no las hubo (F<7.96). Y de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso en los consumos, los promedios tuvieron diferencias estadsticamente significativas y fueron diferentes entre s durante la 8 horas de observacin (F> 7.96)
TABLA N 14: CONSUMO HORARIO PROMEDIO DE SEVOFLURANO SEGN FLUJO. 1 Hra. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 37.78.7 17.75.6 16.27.0 0.0001 215.1 1.21 248.6 2 Hra. 33.38.3 13.65.6 7.73.7 0.0001 280 25.12 472.9 3 Hra. 31.26.9 10.74.0 6.73.0 0.0001 398.4 15.5 575 4 Hra. 30.57.9 9.33.9 5.41.8 0.0001 283 10.36 402 5 Hra. 28.47.9 9.54.0 5.52.1 0.0001 120.5 5.9 176.9 6 Hra. 31.77.9 8.33.5 5.00.0 0.0001 110.9 2.52 165 7 Hra. 26.76.1 6.32.5 5.00.0 0.0001 59.3 0.223 76.3 8 Hra. 23.32.9 7.53.5 5.0 0.017 37.6 0.122 27.2
Al igual que con el Isoflurano, con 4, 1 y 0.5 litros/minuto los consumos horarios promedios de Sevoflurano durante el mantenimiento disminuyeron hora a hora conforme pas el tiempo de anestesia, fueron mayores en la primera hora disminuyendo en la segunda y as sucesivamente hasta la octava hora de observacin. A mayor tiempo de anestesia los consumos horarios disminuyeron (Grfico N 7).
36
GRAFICA N 7: CONSUMO HORARIO DE SEVOFLURANO SEGUN FLUJOS DURANTE EL MANTENIMIENTO ANESTESICO.

40 35 30 25 20 15 10 5 0 PRIMERA SEGUNDA TERCERA 7,7 6,7 17,7 13,6 16,2 10,7 9,3 9,5 8,3 6,3 37,7 33,3 31,2 30,5 31,7 26,7 23,3
A LT O B A JO M IN IM O
28,4
7,5
5,4 CUARTA
5,5 QUINTA
5 SEXTA
5 SEPTIMA
5 OCTAVA
El consum o de Sevoflurano esta determ inado por 2 factores: el tiem po de anestesia y la cuanta de la reduccin del flujo dega fresco.
COSTOS DE LOS CONSUMOS DE AGENTE ANESTESICO.
En nuestro medio el costo de los inhalatorios es: 1. 2. El ml. de Isoflurano cuesta 0.15 dlares. El ml. de Sevoflurano 0.78 dlares.
Con los datos de consumo hallados y sabiendo el precio de los agentes inhalatorios se calcularon los costos de los consumos segn: 1. 2. 3. El flujo usado: 4, 1, 0.5 litros/minuto. El tipo de agente anestsico utilizado: Isoflurano y Sevoflurano. El tiempo de anestesia: evaluadas hasta la octava hora.
EL COSTO SEGN EL FLUJO USADO: Se observ que la hora de anestesia con O2 a 4 litros/minuto con Isoflurano y Sevoflurano cost ms que con 1 y 0.5 litros/minuto y que con 1 litro/minuto ms que con 0.5 litros/minuto (Grfica N 8)
GRAFICA N 8: COSTO PROMEDIO DE LA HORA DE ANESTESIA CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO SEGN FLUJO DE O2. (dlares)
30 25 20 15
SEVOFLURANO ISOFLURANO
25,58
9,83
10 5 0
6,86
0,84
0,5 l/min.
1,07
1 l/min.
3,24
4 l/min.
El costo promedio de la hora de anestesia est en funcin a: 1.-Flujo de O2 usado: a menor flujo menor costo y 2.Precio del agente: el ml de Isoflurano cuesta 0,15 y el de Sevoflurano 0,78 dlares.
El costo de la hora de anestesia con Isoflurano: 37

A 4 litros/minuto fue 3.01 veces mayor que con 1 litro/minuto y 3.86 veces ms que con 0.5 litros/minuto. Y con 1 litro/minuto fue 1.27 veces mayor que con 0.5 litros/minuto.
Con Sevoflurano: A 4 litros/minuto fue 2.6 veces mayor que con 1 litro/minuto y 3.73 veces ms que con 0.5 litros/minuto. Y con 1 litro/minuto fue 1.43 veces mayor que con 0.5 litros/minuto.
Generalizando de los costos referidos con Isoflurano y Sevoflurano se demostr que: La hora de anestesia con Isoflurano y Sevoflurano con flujos de O2 de 4 litros/minuto fue de 2.6 a 2.9 veces ms costosa que con 1 litro/minuto y de 3.5 a 3.6 veces ms que con 0.5 litros/minuto. Y con 1 litro/minuto de 1.3 a 1.4 veces ms que con 0.5 litros/minuto.
COSTO SEGN EL TIPO DE AGENTE UTILIZADO: Se parti del hecho de que el mililitro de Sevoflurano lquido es 5.2 veces ms caro que el de Isoflurano, se compararon los costos de la hora de consumo entre ambos agentes con los flujos de O2 evaluados. La hora de anestesia con Sevoflurano fue ms cara que con Isoflurano (Grfico N 9): 1. 2. 3. Con 4 litros/minuto cost 7.90 veces ms. Con 1 litro/minuto 9.20 veces ms. Con 0.5 litros/minuto cost 8.20 veces ms.
Se demostr que el costo de la hora de anestesia con Sevoflurano fu de 7.9 a 9.2 veces mayor que con el Isoflurano con flujos de O2 entre 0.5 a 4 litros/minuto.
GRAFICA N 9: COSTO COMPARATIVO ENTRE SEVOFLURANO E ISOFLURANO
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
8,20
9,20
7,90
0,5 l/min.
1 l/min.
4 l/min.
Se dividi el costo promedios de la hora de anestesia con Sevoflurano en tre el costo promedio con Isoflurano con 4, 1 y o.5 litros/minuto.
COSTOS SEGN EL TIEMPO DE ANESTESIA: Se calcul el costo del tiempo de anestesia segn flujos (4,1 y 0.5 litros/minuto) y agente inhalatorio (Isoflurano y Sevoflurano) utilizado hasta la 8 hora de mantenimiento anestsico. CON ISOFLURANO: Con 4, 1 y 0.5 litros/minuto se observ que los costos horarios disminuyeron conforme pas el tiempo de anestesia, a mayor tiempo menor es el costo horario (Grfico N 10). La primera hora de anestesia cost con: La segunda hora: 38 4 litros/minuto 3.98 dlares. 1 litro/minuto 1.56 dlares. 0.5 litros/minuto 1.46 dlares.

4 litros/minuto 3.54 dlares. 1 litro/minuto 1.07 dlares. 0.5 litros/minuto 0.84 dlares.
Y as sucesivamente, la octava hora cost: 4 litros/minuto 2.0 dlares. 1 litro/minuto 0.87 dlares. 0.5 litros/minuto 0.54 dlares.
4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5
Grfica N 10 : COSTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGN FLUJOS CON ISOFLURANO (dlares). 3,98 3,54 3,26 3,03 2,73 2,46 2,24 2
4 l/min 1 l/min 0.5 l/min
1,56 1,46 1,07 0,89 0,83 0,81 0,78 0,81 0,87
1 0,5 0 Prim era segunda Tercera Cuarta 0,84 0,69 0,65
0,6 Quinta
0,54 Sexta
0,56 Septim a
0,54 Octava
Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto el costo horario promedio de la hora de anestesia con Isoflurano disminuy con el tiempo de anestesia.
En base a lo anterior se calcul los costos acumulativos del tiempo de anestesia segn flujos, con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 litro/minuto fue mayor que con 0.5 litros/minuto (Grfica N 11). Una hora de anestesia con Isoflurano cost con. 4 litros/minuto 3.98 dlares. 1 litro/minuto 1.56 dlares. 0.5 litros/minuto 1.46 dlares.
Dos horas de anestesia con: 4 litros/minuto 7.52 dlares. 1 litro/minuto 2.63 dlares. 0.5 litros/minuto 2.30 dlares.
Y as sucesivamente, Ocho horas de anestesia cost: 4 litros/minuto 23.40 dlares. 1 litro/minuto 7.61 dlares. 0.5 litros/minuto 5.87 dlares.
39
28
Grfica N 11 : COSTO ACUMULADO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGN FLUJOS CON ISOFLURANO. 23,4 21,41
23
18,99 16,53 13,8
18
13 7,52 8 3,98 3 1,56 1,46 -2 1 hora 2,3 2 horas 2,63
10,77 5,93 6,74 7,61
3,51
4,34
5,15
2,99 3horas
3,63 4 horas
4,23 5 horas
4,77 6 horas
5,33
5,87
7 horas
8 horas
El tiempo de anestesia con Isoflurano a 4 litros/minuto es mayor que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 es mayor que con 0,5 litros/minuto
CON SEVOFLURANO: A igual que con Isoflurano, se calcul el costo del tiempo de anestesia segn flujos, con 4, 1 y 0.5 litros/minuto los costos disminuyeron con el paso del tiempo de anestesia, a mayor tiempo menor fue el costo (Grfico N 12): Una hora de anestesia con Sevoflurano cost con. La segunda hora: 4 litros/minuto 25.97 dlares. 1 litro/minuto 10.61 dlares. 0.5 litros/minuto 6.01 dlares. 4 litros/minuto 29.41 dlares. 1 litro/minuto 13.81 dlares. 0.5 litros/minuto 16.64 dlares.
Y as sucesivamente, la octava hora cost: 4 litros/minuto 18.77 dlares. 1 litro/minuto 5.85 dlares. 0.5 litros/minuto 3.90 dlares.
40
35 30 25 20
Grfica N 12 : COSTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGN FLUJOS CON SEVOFLURANO (dlares). 29,41 25,97
24,34
23,79
24,73 22,15 20,83
18,77 13,81
15 10 5 0 Primera 12,64
10,61 8,35 7,25 7,41 6,47 4,91 5,85
6,01 segunda
5,23 Tercera
4,21 Cuarta
4,29 Quinta
3,9 Sexta
3,9 Septima
3,9 Octava
Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto el costo horario promedio de la hora de anestesia con Sevoflurano disminuye conforme discurre el tiempo de anestesia.
En base a los costos horarios simples, se calcul los costos acumulativos del tiempo de anestesia segn flujos, con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 litro/minuto fue mayor que con 0.5 litros/minuto (Grfico N 13) Una hora de anestesia con Isoflurano cost con. 4 litros/minuto 3.98 dlares. 1 litro/minuto 1.56 dlares. 0.5 litros/minuto 1.46 dlares. Dos horas de anestesia con: 4 litros/minuto 55.38 dlares. 1 litro/minuto 24.41 dlares. 0.5 litros/minuto 18.64 dlares. Y as sucesivamente, Ocho horas de anestesia cost: 4 litros/minuto 189.38 dlares. 1 litro/minuto 64.66 dlares. 0.5 litros/minuto 44.07 dlares.
Grfica N 13 : COSTO ACUMULADO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGN FLUJOS CON SEVOFLURANO.
189,38 171,21 150,38 125,66 103,51 98 55,38 29,41 48 13,81 12,64 -2 1 hora 2 horas 3horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas El tiempo de anestesia con Sevoflurano a 4 litros/minuto es mayor que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 es mayor que con 0,5 litros/minuto 24,41 18,64 32,76 23,87 40,01 28,08 79,72 47,42 32,37 53,9 36,27 58,81 40,17 64,66 44,07
248
198
148
41

COSTOS COMPARATIVOS CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO:
Se tom como punto de comparacin el costo de la hora de anestesia con Sevoflurano administrado con 4 litros/minutos y se calcularon los porcentajes de reduccin de costos y de ahorro de las dems alternativas de manejo anestesico. La alternativa de mayor costo fue el uso del Sevoflurano a un flujo de O2 de 4 litros/minuto y la de menor costo fue el Isoflurano administrado a 0.5 litros/minuto. Debemos tener en cuenta que en los 6 casos evaluados se obtuvo el mismo resultado clnico, con las 6 alternativas se logr el mismo objetivo en el paciente, el costo del 100% obtenido con Sevoflurano a 4 litros/minuto puede ser reducido al 3.4% administrando Isoflurano a 0.5 litros/minuto sin poner en riesgo al paciente y logrando el mismo efecto en el (Grfico N 14).
Grfico N 14: REDUCION DEL COSTO DE LA HORA DE ANESTESIA SEGUN LAS TECNICAS USADAS.
120%
100,0%
100%
80%
Sevoflurano a 4 litros/minuto Sevoflurano a 1 litro/minuto Sevoflurano a 0.5 litros/minuto Isoflurano a 4 litros/minuto Isoflurano a 1 litro/minuto Isoflurano a 0.5 litros/minuto
60%
38,4%
40%
26,8% 12,7% 4,2% 3,4%

Isoflurano a 0.5 litros/minuto
20%
0% Sevoflurano a 4 litros/minuto Sevoflurano a 1 litro/minuto Sevoflurano a 0.5 litros/minuto Isoflurano a 4 litros/minuto Isoflurano a 1 litro/minuto
Con las diferentes alternativas de manejo del mantenimiento anestesico se logr diferentes porcentajes de ahorro en los costos del tiempo de anestesia, al pasar de la administracin de Sevoflurano a 4 litros/minuto a la administracin de Isoflurano a 0.5 litros/minuto se logr el mximo ahorro del 96.6% (Grfico N 15).
Grfico N 15: PORCENTAJES DE AHORRO DE LA HORA DE ANESTESIA SEGUN LAS TECNICAS USADAS.
120%
100%
Sevoflurano a 4 litros/minuto Sevoflurano a 1 litro/minuto Sevoflurano a 0.5 litros/minuto Isoflurano a 4 litros/minuto Isoflurano a 1 litro/minuto Isoflurano a 0.5 litros/minuto
95,80% 87,30% 73,20%
96,60%
80%
61,60%
60%
40%
20%
0,00%
0% Sevoflurano a 4 litros/minuto Sevoflurano a 1 litro/minuto Sevoflurano a 0.5 litros/minuto Isoflurano a 4 litros/minuto Isoflurano a 1 litro/minuto Isoflurano a 0.5 litros/minuto
Se demostr que los costos disminuyeron con: 1. El flujo administrado: a menor flujo de O2 por minuto los costos fueron menores. 42

2. 3.
El tiempo de anestesia: a mayor tiempo de anestesia el costo de la hora de anestesia disminuy. El tipo de agente anestesico usado: el Sevoflurano fue de 7.9 a 9.2 veces ms costos que el Isoflurano.
Entonces utilizando juiciosamente estos 3 elementos podemos disminuir de manera importante los costos de la hora de anestesia sin afectar la calidad de la anestesia y sin poner en riesgo la vida del paciente. CONTAMINACION AMBIENTAL. Se midi la cantidad de Isoflurano eliminado por la mquina de anestesia al quirfano segn flujos, encontrndose que las concentraciones eliminadas con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 litro/minuto fue mayor que con 0.5 litros/minuto. Los MAC promedios eliminados segn flujos tuvieron diferencias estadsticamente significativas entre s (F>7.96). Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto la eliminacin de Isoflurano disminuy de manera significativa, la menor contaminacin se obtuvo con 0.5 litros/minuto (Tabla N 15).
TABLA N 15: MAC DE ISOFLURANO ELIMINADO AL QUIROFANO SEGN FLUJO.
FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5
MAC ELIMINADO 1.26 0.29% 0.72 0.25% 0.46 0.22% 0.0001 622.6 1,409 142.6
Se demostr que la cantidad anestesico inhalatorio que la mquina de anestesia de anestesia expulsa al ambiente del quirfano depende del flujo de O2, cuanto mayor sea la reduccin menor ser la eliminacin de gases residuales. De anlisis de las variaciones en la eliminacin de Isoflurano al quirfano se diferenciaron 2 hechos (Tabla N 16) 1. El primero que con la reduccin del flujo la cantidad de anestsico eliminado disminuy. Al reducir el flujo de 4 a 1 litro/minuto la eliminacin descendi a un 56.7%. De 1 a 0.5 litros/minuto disminuy a un 63.9%. Y de 4 a 0.5 litros/minuto descendi a un 36.2%.
Entonces cuanto menor sea el flujo de O2 usado durante le mantenimiento menor ser la concentracin de Isoflurano eliminado por la mquina de anestesia al quirfano. 2. Y el segundo inherente al primero es que la contaminacin de los quirfanos tambin disminuy. Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto la contaminacin del quirfano disminuy en 43.3%. De 1 a 0.5 litros/minuto descendi en 36.1%. Y de 4 a 0.5 litros/minuto descendi en 63.8%.
Cuanto menor sea el flujo de O2 usado menor ser la contaminacin de los quirfanos por tanto del medio ambiente.
TABLA N 16: DISMINUCION DE LA CONTAMINACION DEL QUIROFANO SEGN FLUJOS.
FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min.
ELIMINACION 100% 56.7% 36.2%
DISMINUCION DE LA CONTAMINACION 0% 43.3% 63.8%
43
Se midieron adems las concentraciones promedio eliminadas segn los flujos estudiados hasta la octava hora de anestesia y se observ: 1. Las concentraciones eliminadas con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y que con 1 litro/minuto fueron mayores que con 0.5 litros/minuto. Los promedios horarios segn flujos fueron: Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minutos los promedios eliminados tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F>7.96) durante las 8 horas. De 1 a 0.5 litros/minuto los promedios tuvieron diferencias significativas hasta la quinta hora (F>7.96), luego estas diferencias desaparecieron (F<7.96). De 4 a 0.5 litros/minuto las disminucin en la eliminacin fue mayor, registrando los promedios diferencias estadsticamente significativas (F>7.96) durante las 8 horas de observacin (Tabla N 17).
TABLA N 17: MAC DE ISOFLURANO ELIMINADO SEGUN FLUJO DURANTE EL ACTO ANESTESICO.
PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA 1.500.19 0.940.20 0.640.26 0.0001 176 415.1 50.5 1.350.23 0.760.22 0.490.19 0.0001 212.7 452 44.6
QUINTA
SEXTA
SEPTIMA OCTAVA
1.230.26 1.200.29 1.110.25 1.100.26 1.010.26 0.970.19 0.690.22 0.610.18 0.530.14 0.550.23 0.540.33 0.670.47 0.430.16 0.370.17 0.340.15 0.380.18 0.390.18 0.340.17 0.0001 165.8 364 39.6 0.0001 160.6 313.6 24.8 0.0001 153.4 282.8 17.2 0.0001 48.5 103.6 4.4 0.0001 12.9 33.4 1.2 0.0002 3.0 21.0 3.8
2.
Las concentraciones eliminadas con los 3 flujos evaluados fueron mayores en la primera hora, descendieron en la segunda y as sucesivamente hasta la octava hora en la que se registraron las menores concentraciones (Grfica N 16).
Grfico N 16: CONCENTRACIONES HORARIAS PROMEDIO DE ISOFLURANO ELIMNADOS AL QUIROFANO SEGN FLUJOS.
1,50
1,6 4 l/min
1,35
1,4 1,2
1 l/min
1,23
1,20 1,11 1,10 1,01
0,5 l/min
0,94
1,0
0,97
0,76
0,8 0,6
0,69
0,61
0,67 0,53 0,55 0,54
0,64
0,4 0,2 0,0 1 hora 2 horas 3horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas Los promedios de Isoflurano eliminados disminuyeron de acuerdo a dos factores: 1,- El flujo de O2 usado y 2,-El tiempo de anestesia transcurrido.
0,49
0,43
0,37
0,34
0,38
0,39
0,34
TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS. Otra de las variables importantes durante la anestesia fue la medicin de la temperatura de los gases inspirados. Para lograr tal fin primero se midieron las temperaturas de los quirfanos o del ambiente. Se trabaj con la misma 44
temperatura en todos los casos. Los promedios segn flujos no tuvieron diferencias estadsticamente significativas entre s (F<7.96), las temperaturas ambientales fueron iguales entre s (Tabla N 18). TABLA N 18: TEMPERATURA AMBIENTAL DE LOS QUIROFANOS. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 TEMPERATURA AMBIENTAL. 22.1 2.4C. 21.8 2.4 C. 22.3 1.7 C. 0.235 1.03 2.85 0.46
La temperatura promedio de los quirfanos del centro quirrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen oscilan entre 21.8 a 22.3 C.
Ya iniciada la anestesia se midi la temperatura de los gases inspirados en la unin del tubo endotraqueal y la Y del circuito de anestsico. Los promedios de temperatura medidos con 0.5 litros/minuto fueron mayores que con 4 y 1 litro/minuto y con 1 litro/minuto fueron mayores que con 4 litros/minuto. Las temperaturas promedio segn flujos tuvieron diferencias estadsticamente significativas entre s las 3 temperaturas fueron diferentes. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las temperaturas promedio de los gases inspirados aumentaron, estos incrementos tuvieron significancia estadstica (F>7.96), demostrndose que con la reduccin del flujo de O2 la temperatura de los gases inspirados se increment (Tabla N 19).
TABLA N 19: TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS SEGN FLUJO.
FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 41 F 4 0.5 F 1 0.5
TEMPERATURA 28.4 1.4 C. 29.5 0.7 C. 30.2 1.0 C. 0.0001 288.6 658.4 79.5
Las temperaturas fueron tomadas segn flujos y agente anestsico y los resultados se analizaron segn estos dos factores: Se compararon las temperaturas obtenidas con Isoflurano y Sevoflurano administrados con 4, 1 y 0.5 litros/minuto y no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F<7.96), no se encontr diferencias atribuibles al agente anestesico utilizado (Tabla N 20). Cuando se analizaron las variaciones segn flujos con cada agente, se encontr variaciones dependientes del flujo utilizado, con Isoflurano y Sevoflurano al reducir el flujo de O2 la temperatura de los gases inspirados se increment en la misma intensidad (Tabla N 20).
45
TABLA N 20: TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO.
ISOFLURANO 28.470.93 29.470.48 30.281.19 103.69 386.79 95.68
SEVOFLURANO 28.221.08 29.630.87 30.111.57 0.0001 181.24 326.49 22.41
COMPARATIVA F Iso-Sevo 5.55 F Iso-Sevo 2.53 F Iso-Sevo 3.28
Se demostr que la temperatura de los gases inspirados cambi con las variaciones del flujo de O2 y no con el tipo de agente anestsico.
Las temperaturas fueron medidas en forma horaria durante el acto anestsico hasta la octava hora. Los promedios de la primera hora no tuvieron diferencias estadsticamente significativas con 4, 1 y 0.5 litros/minuto (F<7.96), pero a partir de la segunda hora los promedios se diferenciaron (Tabla N 21). Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minuto las temperaturas promedios tuvieron diferencias estadsticamente significativas entre s durante las 7 horas siguientes (F>7.96). De 1 a 0.5 litros/minuto hubo diferencias significativas en la tercera, cuarta y quinta hora (F>7.96), a partir de la sexta hasta la octava estas diferencias desaparecieron (F<7.96) pero las temperaturas fueron mayores con 0.5 litros/minuto. De 4 a 0.5 litros/minuto las temperaturas tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F>7.96) durante las 7 horas siguientes.
TABLA N 21: TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS SEGN FLUJO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 1a hora 29.40.6 29.10.5 29.21.1 0.01 7.1 3.159 0.918 2a hora 28.80.6 29.40.6 30.11.2 0.0001 23.59 110.73 37.33 3a hora 28.20.6 29.60.6 30.51.2 0.0001 55.64 295.6 108.5 4a hora 27.91.1 29.70.6 30.41.3 0.0001 100.5 191.4 16.01 5a hora 27.80.6 30.00.7 30.51.4 0.0001 115.9 179.4 6.5 6a hora 27.60.5 30.20.7 30.91.7 0.0001 68.59 132.3 5.11 7a hora 27.30.4 30.50.7 30.71.7 0.0001 61.09 91.96 0.208 8a hora 27.10.1 30.60.8 31.31.2 0.0001 58.51 111.01 2.24
Con 4 litros/minuto los gases inspirados se enfriaron en el transcurso de las 8 horas y con 1 y 0.5 litros/minuto se calentaron siendo el calentamiento mayor con 0.5 litros/minuto (Grfico N 17)
46
33 32
GRAFICO N 17: VARIACIONES DE LA TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS SEGUN EL TIEMPO DE ANESTESIA.
31,3 30,9 30,5 30,12 29,2 29,1 29,4 29,4 28,8 29,6 29,7 30 30,4 30,5 30,7 30,6
31 30 29 28 27 26 25 Primera Segunda
4 l/min 1 l/min 0,5 l/min
30,2
30,5
28,2
27,9
27,8
27,6
27,3
27,1
Tercera
Cuarta
Quinta
Sexta
Septima
Octava
Con 4 litros/minuto los gases inspirados se enfriaron durante el acto anestesico, con 1 y 0.5 litros/minuto los gases se calientaron siendo mayor el calentamiento con 0.5 litros/minuto.
DESPERTAR.
Otra de las caractersticas analizadas fue el tiempo de despertar de los pacientes segn flujos y agente anestesico utilizado, de los 330 pacientes evaluados, se extubaron 245 con la siguiente distribucin (Tabla N 22): TABLA N 22: PACIENTES EXTUBADOS SEGN FLUJOS Y AGENTES UTILIZADO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. TOTAL ISOFLURANO 34 45 38 117 SEVOFLURANO 37 44 47 128
Y no se extubaron 85 segn la siguiente distribucin (Tabla N 23): TABLA N 23: PACIENTES NO EXTUBADOS SEGN FLUJOS Y AGENTES UTILIZADO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. TOTAL ISOFLURANO 21 10 17 48 SEVOFLURANO 18 11 8 37
El tiempo del despertar fue medido en minutos desde el momento en el que suspendi la administracin del anestsico inhalatorio hasta cuando el paciente responda a su nombre y su anlisis se realiz de 3 maneras: 1. Tiempo de despertar segn flujos: Con 4, 1 y 0.5 litros/minutos los tiempos promedios no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F<7.96), fueron iguales entre si. El flujo de O2 utilizado no influy en el tiempo de despertar (Tabla N 24):
47

TABLA N 24: DESPERTAR SEGN FLUJOS. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5
TIEMPO DE DESPERTAR (minutos) 10.3 3.22 10.07 3.57 9.92 3.84 0.810 0.151 0.412 0.023
2.
Tiempo de despertar segn agente anestsico usado: Los promedios entre Isoflurano y Sevoflurano tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F>7.96), fueron diferentes entre s (Tabla N 25): TABLA N 25: TIEMPO DE DESPERTAR SEGN AGENTE ANESTESICO. AGENTE ISOFLURANO SEVOFLURANO p TIEMPO DE DESPERTAR 11.63 3.32 8.57 3.06 0.0001
Se us para el contraste de las medias la prueba Z con un nivel de confianza del 95%
3.
Tiempo de despertar segn flujo y agente anestsico usado: Con Isoflurano y Sevoflurano, cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, los tiempos promedios de despertar no tuvieron diferencias estadsticamente significativas, fueron iguales entre s (F<7.96). En lo que si hubo diferencias estadsticamente significativas (F>7.96) es entre los tiempos promedios segn agente, con Sevoflurano los tiempos fueron menores que con Isoflurano (Tabla N 26). TABLA N 26: DESPERTAR SEGN FLUJOS Y AGENTES ANESTESICOS USADOS. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 0.039 0.070 0.213 ISOFLURANO 11.65 3.45 11.80 3.35 11.45 3.26 SEVOFLURANO 8.96 2.34 8.35 2.90 8.40 3.81 0.130 0.647 0.545 0.004 COMPARATIVA F Iso-Sevo 11.86 F Iso-Sevo 19.50 F Iso-Sevo 15.240
Se demostr que el despertar es (Grfica N 18): Independiente del flujo de O2 con 4, 1 y 0.5 litros/minuto los pacientes se demoran en despertar el mismo tiempo y Dependiente del agente anestsico utilizado, con sevoflurano los pacientes se despiertan ms rpido que con Isoflurano.
48
GRAFICO N 18: TIEMPOS DE DESPERTAR CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO SEGUN FLUJOS.

14 12 10 8 6 4 2 0 4 litros/minuto 1 litro/minuto 0.5 litros/minuto Los tiempos de despertar no varan con el flujo de O2 usado, dependen del agente inhalatorio utilizado: con Sevoflurano son menores que con Isoflurano.
11,65 8,96
Isoflurano Sevoflurano
11,8 8,35
11,45 8,4
HOMEOSTASIS VENTILATORIA.
Todos los pacientes fueron ventilados mecnicamente con un volumen tidal de 8-12 ml/Kg. Con una frecuencia respiratoria que se regul segn las cifras de CO2 arterial que oscil entre 30-45 mmHg. La evaluacin de oxigenacin durante el acto anestsico se realiz con la presin parcial de O2 y la saturacin arterial de O2.
PRESION PARCIAL DE OXIGENO: Se midi la presin parcial de O2 basal, antes de administrar algn anestsico a todos los pacientes con una fraccin inspirada de O2 del 21%, luego se compararon las presiones parciales de O2 basales entre las 6 muestras estudiadas no encontrndose diferencias estadsticamente significativas (F<7.96), con lo que en los 6 grupos se parti de presiones parciales de O2 iguales (Tabla N 27).
TABLA N 27: PRESION PARCIAL DE OXIGENO PROMEDIO BASAL SEGN FLUJOS.
FLUJOS. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5
ISOFLURANO 93.5 11.9 92.5 11.7 89.1 12.5 0.195 3.765 2.248
SEVOFLURANO 94.1 12.4 95.6 11.9 90.6 10.8 0.090 0.360 2.143 4.035
Se midieron las presiones parciales de O2 durante el intraoperatorio, con una fraccin inspirada de O2 del 100%. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones de las presiones de O2 no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F<7.96) en todo momento se mantuvo los mismos niveles de O2 en sangre arterial demostrndose que con la reduccin del flujo de 4 a 0.5 litros/minuto no se produjo hipoxemia (Tabla N 28).
49
TABLA N 28: PRESION PARCIAL DE OXIGENO PROMEDIO EN EL INTRAOPERATORIO SEGN FLUJOS. FLUJOS. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 PRESION PARCIAL DE OXIGENO. 475.5 71.7 mmHg. 478.0 75.1 mmHg. 468.1 79.2 mmHg. 0.108 0.021 0.183 0.474
Las presiones parciales de O2 del intraoperatorio fueron individualizadas segn flujo y agente usado, cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones observadas fueron iguales con Isoflurano y Sevoflurano y no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F<7.96), con Isoflurano y Sevoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se obtuvieron los mismos niveles de presin de O2 en sangre arterial (Tabla N 29). TABLA N 29: PRESION PARCIAL DE OXIGENO SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJOS. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 0.12 0.39 0.92 1.54 2.41 0.07 ISOFLURANO 458.992.0 461.697.54 454.296.91 SEVOFLURANO 465.767.68 454.685.35 452.280.70 0.593 COMPARATIVA F ISO-SEVO 0.69 F ISO-SEVO 0.67 F ISO-SEVO 0.06
Las presiones parciales de O2 fueron medidas en forma horaria con una fraccin inspirada de O2 del 100% hasta la octava hora de anestesia segn flujos. Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, las variaciones observadas en las presiones parciales de O2 no tuvieron diferencias estadsticamente significativas durante las 8 horas (F<7.96). En todo momento las presiones de O2 arterial se mantuvo constante independiente del flujo de O2 usado y del tiempo de anestesia trascurrido (Tabla N 30). TABLA N 30: PRESIONES PARCIALES DE OXIGENO SEGN FLUJO EN EL INTRAOPERATORIO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 1 hora
a
2 hora
3 hora
4 hora
5 hora
6 hora
7 hora
8 hora
474.269.8 471.576.4 470.869.7 484.870.6 472.677.7 470.969.0 483.469.9 519.547.9 473.287.5 470.480.4 475.477.4 479.062.3 483.461.7 490.056.1 514.354.8 515.316.3 0.547 0.008 1.014 0.805 0.400 0.009 1.511 1.242 0.750 0.182 0.102 0.573 0.571 0.245 1.118 0.306 0.723 0.628 0.287 0.073 0.570 1.042 0.562 0.115 0.512 1.349 0.103 0.668 0.191 0.025 4.885 2.847
0.5 l/min. 463.280.0 457.294.1 467.473.8 472.577.5 479.862.4 483.571.0 491.066.1 467.284.5
SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO:
50
Se midi la saturacin arterial de O2 basal antes de administrar algn anestesico a todos los pacientes con una fraccin inspirada de O2 del 21%, luego se compararon las saturaciones basales entre los grupos evaluados no encontrndose diferencias estadsticamente significativas (F<7.96) con lo que se parti con los mismo valores de saturacin arterial de O2 en las 6 muestras estudiadas (Tabla N 31).
TABLA N 31: SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO PROMEDIO BASAL SEGN FLUJOS.
ISOFLURANO 97.21 1.62 97.51 1.84 96.73 1.33 0.639 1.635 4.317
SEVOFLURANO 96.54 1.46 96.71 1.38 96.48 1.25 0.101 0.169 0.021 0.338
Se midi la saturacin arterial basal de O2 durante el mantenimiento anestesico con una fraccin inspirada de O2 del 100%. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones observadas en los promedios de saturacin no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F<7.96), en todo momento se mantuvo los mismos niveles de saturacin arterial de O2 demostrndose que con la reduccin del de 4 a 0.5 litros/minuto no se produjo desaturacin (Tabla N 32) TABLA N 32: SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO PROMEDIO DEL INTRAOPERATORIO SEGN FLUJOS. FLUJOS. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 SATURACION DE OXIGENO. 99.87 0.33 99.83 0.32 99.85 0.17 0.109 4.592 1.195 1.155
La saturacin arterial de O2 en el intraoperatorio fue individualizada segn el flujo de O2 y el agente usado, cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, las variaciones observadas fueron iguales entre el Isoflurano y Sevoflurano y no tuvieron significancia estadstica (F<7.96). Con Isoflurano y Sevoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se obtuvieron los mismos niveles de saturacin arterial de O2 (Tabla N 33).
TABLA N 33: SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO PROMEDIO BASAL SEGN FLUJOS.
ISOFLURANO 99.88 0.42 99.84 0.38 99.87 0.19 2.726 0.176 1.531
SEVOFLURANO 99.85 0.13 99.82 0.24 99.83 0.14 0.233 1.107 0.521 0.127
COMPARATIVA F ALTO Iso-Sevo 1.327 F BAJO Iso-Sevo 0.554 F MINIMO Iso-Sevo 2.436
51
La saturacin arterial de O2 fue medida en forma horaria durante el mantenimiento anestesico con una fraccin inspirada de 100% hasta la octava hora de anestesia segn flujos. Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, las variaciones observadas en los promedios de saturacin arterial no tuvieron diferencias estadsticamente significativas durante las 8 horas (F<7.96).en todo momento la saturacin arterial de O2 se mantuvo constante e independiente del flujo de O2 usado y del tiempo de anestesia transcurrido (Tabla N 34).
TABLA N 34: SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO SEGN FLUJO EN EL INTRAOPERATORIO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. p F 4-1 F 4 0.5 F 1 - 0.5 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 99.90.23 99.90.09 0.615 0.566 0.257 1.261 8a hora 99.80.44 99.80.19 0.074 0.009 4.077 3.282
99.80.44 99.91.07 99.90.20 99.90.21 0.279 2.008 0.058 2.745 0.309 0.189 2.083 0.963
99.80.41 99.90.32 99.90.36 99.90.25 99.80.14 99.90.09 99.90.09 99.90.11 0.699 0.507 0.002 0.601 0.935 0.230 0.058 0.057 0.619 1.056 0.043 0.710 0.825 0.033 0.154 0.292
99.90.28 99.90.28 99.90.21 99.90.21 100.00.05 99.90.20
0.5 l/min. 99.80.19 99.80.25
ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
Otro aspecto importante en la avaluacin de cualquier tcnica anestsica es la estabilidad hemodinmica, esta se evalu a travs de la presin arterial media y de la frecuencia cardiaca. PRESION ARTERIAL MEDIA: Se tomaron controles basales antes de iniciar la administracin de medicamentos, no encontrndose diferencias estadsticamente significativas (F<7.96) entre los promedios basales de las 6 muestras estudiadas. En los 6 grupos se parti de los mismos niveles de presin arterial basal (Tabla N 35).
TABLA N 35: PRESION ARTERIAL MEDIA BASAL SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 0.711 2.844 0.711 ISOFLURANO 92.3 11.3 90.6 12.3 88.9 8.8 SEVOFLURANO 89.5 11.3 89.3 6.8 92.9 11.8 0.213 0.010 2.846 3.19 COMPARATIVA F Iso-Sevo 1.929 F Iso-Sevo 0.416 F Iso-Sevo 3.937
La presiones arteriales medias segn flujos y agente anestsico, registradas en el intraoperatorio tampoco tuvieron diferencias estadsticamente significativas entre s (F<7.96). Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 4 a 0.5 y de 1 a 0.5 litros/minuto con Isoflurano y Sevoflurano las presiones promedios no variaron, fueron iguales entre las 6 muestras. La presin arterial media durante el acto anestsico fue independiente del flujo de O2 y del agente inhalatorio utilizado (Tabla N 36).
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TABLA N 36: PRESION ARTERIAL MEDIA PROMEDIO INTRAOPRATORIA SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 1.630 3.416 0.298 2.755 0.110 4.003 ISOFLURANO 78.7 6.8 79.4 7.6 79.7 5.7 SEVOFLURANO 79.6 6.3 78.6 5.8 79.8 5.5 COMPARATIVA F Iso-Sevo 2.467 F Iso-Sevo 1.911 F Iso-Sevo 0.031
Las presiones segn flujos fueron registradas en forma horaria hasta la octava hora durante el acto anestsico. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minutos las variaciones observadas no tuvieron significacin estadstica (F<7.96) durante la 8 horas de observacin. La presin arterial media fue independiente del flujo de O2 usado y del tiempo de anestesia transcurrido (Tabla N 37).
TABLA N 37: PRESION ARTERIAL MEDIA HORARIA SEGUN FLUJO TIEMPO DE ANESTESIA. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 1a hora 80.57.0 79.77.1 80.85.9 0.398 0.793 0.112 1.500 2a hora 79.26.6 79.47.3 80.66.1 0.259 0.050 2.427 1.783 3a hora 78.96.8 78.66.7 79.25.6 0.837 0.109 0.109 0.449 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora
79.06.2 78.37.1 78.05.3 77.94.3 75.36.5 78.86.1 79.17.2 75.96.2 76.07.1 80.20.4 78.55.2 79.34.9 79.34.8 78.35.0 78.14.2 0.877 0.044 0.269 0.097 0.696 0.379 0.610 0.025 0.087 1.948 0.897 5.177 0.572 0.825 0.046 1.036 0.208 3.284 1.385 0.593
Se demostr que la presin arterial media fue independiente: 1. 2. 3. Del flujo de O2 (4, 1 y 0.5 litros/minuto). Del tipo de agente inhalatorio (Isoflurano y Sevoflurano). Del tiempo de anestesia (8 horas de observacin).
FRECUENCIA CARDIACA: Al igual que con la presin arterial media se tomaron controles basales de la frecuencia cardiaca antes de que al paciente se le administrara algn medicamento anestsico, las frecuencias promedio no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F<7.96), las frecuencias basales promedios fueron iguales entre las 6 muestras (Tabla N 38).
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TABLA N 38: FRECUENCIA CARDIACA BASAL SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 5.728 0.417 3.054 ISOFLURANO 81.7 15.9 75.4 11.4 79.9 12.7 SEVOFLURANO 79.6 14.1 78.4 16.3 76.0 11.7 0.133 0.208 1.870 0.831 COMPARATIVA F Iso-Sevo 0.636 F Iso-Sevo 1.30 F Iso-Sevo 2.309
Las frecuencias cardiacas promedios en el intraoperatorio con Isoflurano y Sevoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F<7.96). Pero al comparar las frecuencias obtenidas con Isoflurano con las obtenidas con Sevoflurano hubo diferencias estadsticamente significativas (F>7.96), las frecuencias con Isoflurano fueron mayores que con Sevoflurano (Tabla N 39). TABLA N 39: FRECUENCIA CARDIACA PROMEDIO INTRAOPRATORIA SEGN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 0.01 1.35 1.51 ISOFLURANO 80.5 13.5 80.4 14.2 81.8 12.6 SEVOFLURANO 76.5 14.8 76.8 12.4 75.7 11.1 0.0001 0.06 0.41 0.78 COMPARATIVA F Iso-Sevo 11.40 F Iso-Sevo 9.02 F Iso-Sevo 26.53
Al comparar las frecuencias cardiacas observadas con Isoflurano y con Sevoflurano se encontr que con Isoflurano se obtuvieron frecuencias cardiacas promedios entre 4.5 y 7.5% mayores que las registradas con Sevoflurano (Tabla N 40). TABLA N 40: PORCENTAJES DE INCREMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA CON ISOFLURANO. FLUJO. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. INCREMENTO PORCENTUAL. 5.0 % 4.5 % 7.5 %
Las frecuencia cardiacas fueron controladas en forma horaria durante el mantenimiento anestsico segn flujos y agente anestesico usado. Como se observ diferencias entre las frecuencias con Isoflurano y Sevoflurano, se analizaron las frecuencias por separado segn agente anestesico y segn flujo utilizado. SEGN AGENTE ANESTESICO:
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Con Isoflurano cuando se redujo el flujo de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones entre los promedios de frecuencia no tuvieron significancia estadstica (F<7.96), se mantuvieron constantes en todo momento independientemente del flujo usado (Tabla N 41). TABLA N 41: FRECUENCIA CARDIACA SEGN FLUJOS CON ISOFLURANO. FLUJO. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 1a hora 82,214,7 80,615,1 83,112,8 0.046 0.385 0.122 0.940 2a hora 81,414,0 79,314,2 80,814,4 0.268 0.674 0.055 0.344 3a hora 79,613,8 79,114,9 80,413,7 0.530 0.035 0.091 0.246 4a hora 80,713,6 80,714,6 82,812,2 0.015 0.001 0.554 0.529 5a hora 79,914,1 81,412,4 81,110,5 0.252 0.213 0.145 0.009 6a hora 77,99,8 81,913,4 81,710,4 0.258 0.861 0.970 0.002 7a hora 79,610,9 82,812,5 82,711,4 0.312 0.240 0.335 0.0002 8a hora 78,511,2 87,314,8 85,99,8 0.078 1.317 1.504 0.035
Al igual que con el Isoflurano con el Sevoflurano cuando se redujo el flujo de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones tampoco tuvieron significancia estadstica (F<7.96), la frecuencias promedio se mantuvieron constantes e independientes de las variaciones del flujo de O2 (Tabla N 42). TABLA N 42: FRECUENCIA CARDIACA SEGN FLUJOS CON SEVOFLURANO. FLUJO. 4 l/min. 1 l/min. 0.5 l/min. p F 4-1 F 1 - 0.5 F 4 0.5 1a hora 76,714,2 77,112,6 77,711,2 0.046 0.024 0.150 0.054 2a hora 76,414,1 78,312,7 76,710,7 0.268 0.552 0.014 0.391 3a hora 76,515,3 77,012,6 76,211,7 0.530 0.030 0.011 0.079 4a hora 76,815,0 75,211,8 73,410,4 0.015 0.239 0.066 0.318 5a hora 78,817,6 75,512,3 73,79,9 0.252 0.615 1.430 0.183 6a hora 75,915,7 72,814,7 73,313,5 0.258 0.285 0.229 0.008 7a hora 78,018,0 74,013,8 66,09,3 0.312 0.244 2.197 0.814 8a hora 64,74,2 81,014,1 62,00.0 0.078 0.271 0.047 2.046
SEGN FLUJO DE O2: Con 4 litros/minuto, las frecuencias cardiacas con Isoflurano fueron mayores que las registradas con Sevoflurano pero las diferencias registradas no tuvieron significancia estadstica (F<7.96) durante la 8 horas de observacin (Tabla N 43). TABLA N 43: FRECUENCIA CARDIACA CON 4 LITROS/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO. FLUJO. Isoflurano Sevoflurano p F ISO-SEVO 1a hora 82,214,7 76,714,2 0.046 4.548 2a hora 81,414,0 76,414,1 0.268 3.819 3a hora 79,613,8 76,515,3 0.530 1.213 4a hora 80,713,6 76,815,0 0.015 1.621 5a hora 79,914,1 78,817,6 0.252 0.084 6a hora 77,99,8 75,915,7 0.258 0.168 7a hora 79,610,9 78,018,0 0.312 0.068 8a hora 78,511,2 64,74,2 0.078 3.239
Con 1 litro/minuto, las frecuencias cardiacas con Isoflurano fueron mayores que las registradas con Sevoflurano pero las diferencias no tuvieron significancia estadstica (F<7.96) durante la 8 horas de observacin (Tabla N 44).
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TABLA N 44: FRECUENCIA CARDIACA CON 1 LITRO/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO. FLUJO. Isoflurano Sevoflurano p F ISO-SEVO 1a hora 80,615,1 77,112,6 0.046 1.841 2a hora 79,314,2 78,312,7 0.268 0.153 3a hora 79,114,9 77,012,6 0.530 0.585 4a hora 80,714,6 75,211,8 0.015 3.30 5a hora 81,412,4 75,512,3 0.252 2.505 6a hora 81,913,4 72,814,7 0.258 2.901 7a hora 82,812,5 74,013,8 0.312 1.094 8a hora 87,314,8 81,014,1 0.078 0.405
Se us el anlisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe Con 0.5 litros/minuto, las frecuencias cardiacas con Isoflurano fueron mayores que las registradas con Sevoflurano, hubo diferencias estadsticamente significativas entre los promedios de la cuarta hora (F>7.96), los dems promedios hasta la octava hora no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (F<7.96). (Tabla N 45). TABLA N 45: FRECUENCIA CARDIACA CON 0.5 LITROS/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO. FLUJO. Isoflurano Sevoflurano p F ISO-SEVO 1a hora 83,112,8 77,711,2 0.046 4.384 2a hora 80,814,4 76,710,7 0.268 2.568 3a hora 80,413,7 76,211,7 0.530 2.367 4a hora 82,812,2 73,410,4 0.015 9.377 5a hora 81,110,5 73,79,9 0.252 3.976 6a hora 81,710,4 73,313,5 0.258 3.418 7a hora 82,711,4 66,09,3 0.312 4.908 8a hora 85,99,8 62,00.0 0.078 4.250
Con 4 litros/minuto las frecuencias cardiacas promedios con isoflurano durante las 8 horas de observacin fueron entre 1.4 a 17.6% mayores que las registrada con Sevoflurano (Grfica N 19).
Grfica N 19: VARIACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA CON FLUJOS DE 4 LITROS/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septima Octava 6,7% 6,1% 3,9% 4,8% 1,4% 2,6% 2,0% 17,6%
Con 1 litro/minuto las frecuencias cardiacas promedios con isoflurano durante las 8 horas de observacin fueron entre 1.3 a 11.1% mayores que las registrada con Sevoflurano (Grfica N 20).
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Grfica N 20: VARIACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA CON FLUJOS DE 1 LITRO/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO 1,0 0,9 4,3% 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Prim era Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septim a Octava 1,3% 2,7% 6,8% 7,2%
11,1%
10,6%
7,2%
Con 0.5 litros/minuto las frecuencias cardiacas promedios con isoflurano durante las 8 horas de observacin fueron entre 5.2 a 27.8% mayores que las registrada con Sevoflurano (Grfica N 21).
Grfica N 21: VARIACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA CON FLUJOS DE 0,5 LITROS/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septima Octava
6,5%
5,2%
5,2% 11,4%
9,1%
10,3% 20,2% 27,8%
Se demostr que la frecuencia cardiaca es independiente del: 1. 2. Flujo de O2 usado. Del tiempo de anestesia transcurrido.
Depende del tipo de agente anestesico utilizado, las frecuencias con Isoflurano son entre 1.3 a 27.8% mayores que con Sevoflurano.
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DISCUSION.
En nuestro pas las instituciones de salud como otras refieren presupuestos deficitarios, los recursos econmicos siempre son escasos. Una pregunta que siempre se plantea es: usan las instituciones adecuadamente los escasos recursos que disponen? Este tema debe ser adecuadamente analizado. En salud unos de los rubros de mayor egreso son los medicamentos, esto est relacionado con la prescripcin medica o la utilizacin indirecta por el medico, es en este panorama que se realiz el presente trabajo con la intencin de contribuir con un trabajo medico eficiente y especficamente relacionado con la administracin de una anestesia de calidad.
Uno de los grandes objetivos del trabajo fue el de establecer los mrgenes de variacin segura del flujo de O2 durante el mantenimiento anestesico, tradicionalmente se a considerado a los flujos altos (3-4 litros/minuto) como un elemento de seguridad que garantizaba una adecuada oxigenacin (38) y que flujos menores eran peligrosos para el paciente por que podan llevar a la hipoxemia y desaturacin arterial. Actualmente se sabe que el consumo de O2 durante la anestesia, en un paciente relajado, en ventilacin mecnica y en un adecuado plano anestesico es bajo, cercano a los niveles metablicos (13, 14). Pablo L. Fernndez demostr que el consumo de O2 en paciente que recibieron anestesia general balanceada y endovenosa intubadas oscilaba entre 89 y 145 ml. /minuto (15). Entonces Por qu administramos flujos altos de O2 si el paciente consume tan poco? Hasta cuanto podemos disminuir el flujo de O2 durante el mantenimiento anestesico? Los mrgenes que establecen los lmites para el flujo de O2 durante el mantenimiento anestesico son: como mximo un volumen igual o mayor a volumen minuto del paciente y como mnimo el volumen de O2 captado por el paciente en la unidad tiempo (13). Entonces, en nuestro medio podemos disminuir los flujos de O2? Si podemos reducir las tasas de O2 por minuto, actualmente hay una serie de factores que facilitan la reduccin: 1. La disponibilidad nuevos agentes inhalatorios de mayor potencia y de menor solubilidad pero de mayor costo (18). 2. Los avances tecnolgicos registrados en la construccin de mquinas de anestesia, vaporizadores y monitores (23). 3. La existencias de polticas institucionales que buscan reducir costos y maximizar lo beneficios (6). 4. Los nuevos programas de formacin de Anestesilogos (9). Todo esto hace que sea posible la disminucin del flujo de O2 en el acto anestesico. El uso de flujos bajos (1 litro/minuto) y flujos mnimos (0.5 litros/minuto) es un tema bastante antiguo que tuvo auge cuando se usaban los anestsicos explosivos con la finalidad de disminuir al mximo la fuga de los gases al quirfano (Ej. Ciclopropano); con la aparicin del Halotano se impuso las costumbre de usar flujos altos por que el vaporizador para funcionar dentro de lmites confiables lo requera as. Actualmente estn cobrando vigencias estas tcnicas antiguas debido a que las condiciones para la administracin de anestesia han cambiado con la disponibilidad de nuevos agentes anestsicos y de nuevas tecnologa. Nosotros postulamos en el trabajo que el flujo de O2 es una variable, hablar de flujos bajos o mnimos encierran el mismo error que hablar de flujos altos por que en los 3 casos se considera a flujo como una constante y eso no es as, el flujo de O2 es una variable que debe ser ajustada a los requerimientos del paciente y a las facilidades tecnolgicas con la que contemos cuando administramos anestesia. Planteamos que debido bsicamente a las facilidades tecnolgicas disponibles en nuestro medio podemos administrar con toda seguridad para el paciente y para el anestesilogo flujos de O2 entre 0.5 y 1 litro/minuto, teniendo un buen intervalo de manejo entre 500 y 1000 ml de O2. Ahora cuando se pasan de flujos de 4 litros a 1 o 0.5 litro/minuto hay un fenmeno que se intensifica y que explica todos los cambios que se van a observar, el fenmeno comn es la reinhalacin, cuanto menor sea el flujo de O2 mayor ser la reinhalacin de gases espirados con la finalidad de compensar la menor entrada de gases al circuito anestesico. Nuestro estudio estableci los costos y la utilidad clnica cuando el flujo de O2 se redujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto. Por estas razones se opto por el nombre del trabajo: Farmacoeconoma de la Reinhalacin Anestsica. Nuestros resultados son categricos y demuestran con claridad las ventajas de la reduccin de flujos de O2 en el mantenimiento anestesico. Los resultados fueron analizados bajo la direccin de 3 ideas principales: 1. Evaluacin de los efectos producidos por la reduccin del flujo de O2. 58

2. Evaluacin del efecto del tiempo de anestesia. 3. Establecer las diferencias y semejanzas en el uso del Isoflurano y Sevoflurano. Para lograr estos objetivos se establecieron 3 flujos de referencia: a. 4 litros/minuto. b. 1 litro/minuto. c. 0.5 litros/minuto. En base a estas referencias se fijaron 3 niveles de reduccin del flujo de O2: a. De 4 a 1 litro/minuto. b. De 1 a 0.5 litros/minuto. c. De 1 a 0.5 litros/minuto. IMPACTO DE LA REDUCCION DEL FLUJO DE OXIGENO: Consumo de Isoflurano y Sevoflurano:
Uno de los aspectos ms atractivos de las tcnicas de reinhalacin es el de los costos, teniendo en cuenta que una de las principales preocupaciones de las administraciones de las instituciones prestadoras de servicios de salud es la de optimizar y racionalizar el uso de los recursos. Nuestro trabajo evalu la variacin segn flujos de los consumos y costos de Isoflurano y Sevoflurano. Cotter (49) en 1991 demostr ahorros de hasta el 85 y 90% en el uso de los agentes halogenados con flujos de O2 de 1 litro/minuto. Pendersen (67) en 1993, utilizando Isoflurano, report consumo horarios de 40.8 ml con flujos altos, de 18.5 ml con flujos medios y de 7.9 ml con flujos bajos. Jam Baum (63) en 1999 refiri que se debe esperar una reduccin de los costos entre un 55-65% con la implementacin de flujos de O2 de 1 litro/minuto. Hargasser (65) en 1995 demostr que el consumo de desflurano disminua en un 60% cuando se reduca el flujo de O2 de 3 a 1 litro/minuto. J. Antonio Aldrete (51) en el 2002, encontr consumos horarios de Isoflurano lquido con flujos de O2 de 0.5 litros/minuto de 3 ml y con 5 litros/minuto de 16 ml con un esquema de manejo anestesico en el que administr 10 ugrs./kgr. de fentanilo. As al disminuir el flujo de O2 de 5 a 0.5 litros/minuto demostr que los consumos disminuyeron al 18.75% con un ahorro de 81.25%. En nuestro medio,A. Hijar (66) en el 2003, en un trabajo realizado en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, en pacientes neuroquirrgicos, report que el consumo de Sevoflurano de 16.6 ml con 2 litros/minuto y de 7.12 ml con 1 litro/minuto. Nosotros demostramos consumos horarios de Isoflurano con 4 litros/minuto de 21.6 ml, con 1 litro/minuto de 7.1 ml y con 0.5 litros/minuto de 5.6 ml. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minuto el consumo bajo a un 32.9% con un ahorro del 67.1%. Y de 4 a 0.5 litros/minuto disminuy a un 26.8% con un ahorro de 73.2%. Y con Sevoflurano con 4 litros/minuto de 32.8 ml, con 1 litro/minuto de 12.6 ml y con 0.5 litros/minuto de 8.8 ml. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minuto el consumo cay a un Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minuto el consumo bajo a un 38.4% con un ahorro del 61.6%. Y de 4 a 0.5 litros/minuto disminuy a un 25.9% con un ahorro de 74.1%. Se demostr que el consumo de inhalatorios esta en funcin directa al flujo de O2 utilizado, cuanto menor sea el flujo menor ser el consumo. Consumo de Oxgeno: Otro de los gases que tambin se economiza es el O2. En Alemania y el Reino Unido (63) se estim que cuando los flujos se reducan de 4.5 a 1 litro/minuto, cada ao se poda ahorrar: 350 millones de litros de Oxgeno. 1,000 millones de litros de N2O. 33,000 litros de Isoflurano. Los consumos horarios de O2 pueden ser fcilmente calculados cuando se usan flujos constantes todo el tiempo, con 4 litros/minuto en una hora se consumiran 240 litros, con 1 litro/minuto 60 y con 0.5 litros/minuto 30. Nosotros demostramos consumos de O2 con 4 litros/minuto de 241.1 con 1 litro/minuto de 73.1 y con 0.5 litros/minuto de 43.6 litros. Con 1 y 0.5 litros/minuto fueron mayores que el valor terico por que en la primera hora de anestesia se uso 4 litros/minuto por un lapso de 20 minutos. Se observ tambin que el consumo total de O2 disminuy considerablemente, al reducir el flujo de: 4 a 1 litro/minuto se ahorraron 85,384 litros. 1 a 0.5 litros/minuto se ahorraron 12,600 litros. 4 a 0.5 litros/minuto se ahorraron 97,984 litros. Contaminacin ambiental:
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Otra de las caractersticas de las tcnicas de reinhalacin es la menor contaminacin ambiental debido a la disminucin de los niveles de anestsicos al quirfano. Es importante tener en cuenta la contaminacin de los ambientes quirrgicos debido a que hay estudios sobre la exposicin prolongada a atmsferas contaminadas por agentes anestsicos residuales que conllevaran el riesgo sufrir patologas concretas y alteraciones funcionales del organismo a largo plazo, una serie de estudios han demostrado que las tcnicas de reinhalacin se asocian con la disminucin de la exposicin laboral a anestesicos inhalatorios (53, 54). En EEUU (59) el National Institute of Ocupational safety and Health (NIOSH) estableci los lmites referenciales para la concentracin ambiental de anestsicos: Para el Halotano, Isolurano y sevoflurano 50 ppm (partculas por milln) y para el N2O de 25 a 50 ppm. Nosotros encontramos con flujos de 4 litros/minuto una eliminacin de 1.26 MAC de Isoflurano, con 1 litro/minuto 0.72 y con 0.5 litros/minuto 0.46. Cuando se redujo el flujo de O2 de. 4 a 1 litro/minuto la eliminacin de Isoflurano disminuy a un 56.7% con una reduccin de la contaminacin del 43.3%. 4 a 0.5 litros/minuto la eliminacin se redujo a un 36.2% con una reduccin de la contaminacin ambiental del 63.8%. Temperatura de los gases inspirados: La mejor conservacin de la temperatura y humedad es otro de los puntos de importancia de las tcnicas de reinhalacin, pues al vapor de agua emitido por el paciente y la temperatura de los gases exhalados, se le suma el calor de la reaccin exotrmica y la produccin de agua de la reaccin de la cal sodada y el CO2 (13), esto resulta en una mejor atmsfera traqueobronquial y una reduccin de la perdida de calor (51). Durante la anestesia general se recomienda que la temperatura de los gases inspirados sea de 28 a 32C (64) con una humedad absoluta de 17 a 30 mg H2O/litro. Hay muy pocos trabajos que midan la temperatura de os gases inspirados, la que existe no es muy poco convincente sobre la importancia de este punto. Nosotros encontramos que cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 0.5 litros/minuto pasando por el flujo intermedio de 1 litro/minuto, hubo un calentamiento significativo de los gases, de 28.4C (4litros/minuto) aument a 29.5C (1 litro/minuto) llegando a 30.2C (0.5 litros/minuto), todos estos cambios se registraron con una temperatura ambiental de 21.8 a 22.3C. Despertar: Los pacientes extraen el mismo volumen de gases del circuito anestesico independientemente del flujo de O2 que se este usando (13). Cuando se reduce el flujo de O2, para mantener el volumen de gases dentro del circuito anestesico, aumenta la fraccin de reinhalacin, pero el paciente siempre va extraer del circuito el volumen de O2 y de anestesico que requiere para mantener una adecuada oxigenacin y plano anestesico (14). Nosotros encontramos tiempos de despertar con 4 litros/minuto de 10.3 minutos, con 1 litro/minuto 10.07 y con 0.5 litros/minuto 9.92. Con la reduccin del flujo de 4 a2, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto los tiempos de despertar fueron iguales. Entonces el tiempo del despertar es independiente del flujo de O2. Oxigenacin y hemodinamia: Oxigenacin: Si el paciente toma el O2 que requiere del circuito de anestesia la presin parcial de O2 y la saturacin arterial de O2 no tienen por que afectarse. Uno de los temores de los anestesilogos es que cuando se reduce el flujo por debajo de 2 litros/minuto el paciente haga hipoxemia y desature por la falta de O2 a consecuencia de la reduccin del flujo de O2. Nosotros encontramos que con 4, 1 y 0.5 litros/minuto presiones parciales de O2 entre 468.1 y 478 mmHg y promedios de saturacin arterial de 99.83 a 99.87%. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto se mantuvieron los mismos niveles de presin parcial y de saturacin arterial de O2, no se observ casos de hipoxemia y desaturacin. Hemodinamia: las presiones arteriales medias y las frecuencias cardiacas no tuvieron diferencias significativas atribuibles a la reduccin del flujo de O2. Con 4, 1 y 0.5 litros/minuto la presin arterial media fue de 78.6 a 79.8 mmHg y las frecuencias cardiacas medias de 80.4 a 81.8 latidos/minuto.
IMPACTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA: En el trabajo se realizaron mediciones horarias de las diferentes variables hasta la 8 hora y se estableci su comportamiento con el tiempo de anestesia. Consumo de gases anestsicos: Durante el mantenimiento anestesico la captacin de los inhalatorios inicialmente es alta y luego disminuye conforme los distintos compartimentos titulares se saturan, sobre todo los mas vascularizados (cerebro), con el paso 60
del tiempo los requerimientos de anestsicos disminuyen, llegando el paciente a captar solo la cantidad de gases que necesita para mantener el buen plano anestesico (25), de esta manera el consumo de anestsicos es alto en la primera hora descendiendo luego en las siguientes, las variaciones en el costo de la hora de anestesia durante el mantenimiento anestesico vara en la misma proporcin de los cambios observados en los consumos (52). Los consumos horarios promedios de Isoflurano y Sevoflurano fueron mayores en la primera hora de anestesia, descendiendo luego progresivamente en las horas siguientes, los consumos ms bajos se obtuvieron a la 8 hora (Grfico 10 y 12).
4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,46 1 0,5 0 Prim era segunda Tercera Cuarta Quinta 0,84 0,69 0,65 1,56 1,07 0,89 0,83 0,81 0,78 0,81 0,87 Grfica N 10 : COSTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGN FLUJOS CON ISOFLURANO (dlares). 3,98 3,54 3,26 3,03 2,73 2,46 2,24 2
0,6
0,54 Sexta
0,56 Septim a
0,54 Octava
Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto el costo horario promedio de la hora de anestesia con Isoflurano disminuy con el tiempo de anestesia.
Grfica N 12 : COSTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGN FLUJOS CON SEVOFLURANO (dlares).
29,41 25,97
35 30 25 20
24,34
23,79
24,73 22,15 20,83
18,77 13,81
15 10 5 0 Primera 12,64
10,61 8,35 7,25 7,41 6,47 4,91 5,85
6,01 segunda
5,23 Tercera
4,21 Cuarta
4,29 Quinta
3,9 Sexta
3,9 Septima
3,9 Octava
Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto el costo horario promedio de la hora de anestesia con Sevoflurano disminuye conforme discurre el tiempo de anestesia.
Los costos tuvieron un comportamiento similar al de los consumos. Contaminacin ambiental: Con el tiempo de anestesia la captacin de gases disminuye por lo tanto el aporte (se reduce la apertura del dial del vaporizador), entonces la cantidad de vapor anestsico dentro del circuito desciende, reducindose el volumen de gases excedentes, este es el mecanismo de como la cantidad de anestsicos eliminados por la mquina de anestesia al quirfano disminuye. Nosotros demostramos que el MAC promedio de Isoflurano eliminado al quirfano disminuy con el tiempo de anestesia, en la primera hora se observaron los mayores niveles de eliminacin que luego fue descendiendo hasta la 8 hora en la que se registr las concentraciones ms bajas (Grfico N 16). 61
Grfico N 16: CONCENTRACIONES HORARIAS PROMEDIO DE ISOFLURANO ELIMNADOS AL QUIROFANO SEGN FLUJOS.
1,50
1,6 4 l/min 1 l/min
1,35
1,4 1,2
1,23
1,20 1,11 1,10 1,01
0,5 l/min
0,94
1,0
0,97
0,76
0,8 0,6
0,69
0,61
0,67 0,53 0,55 0,54
0,64
0,4 0,2 0,0 1 hora 2 horas 3horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas Los promedios de Isoflurano eliminados disminuyeron de acuerdo a dos factores: 1,- El flujo de O2 usado y 2,-El tiempo de anestesia transcurrido.
0,49
0,43
0,37
0,34
0,38
0,39
0,34
Temperatura de los gases inspirados: El efecto de lograr una mejor conservacin de la temperatura y humedad de los gases inspirados solo se consigue con anestesia de larga duracin, al respecto la bibliografa es muy escasa, la relacin entre la temperatura y el tiempo de anestesia no ha sido adecuadamente documentada. Nosotros demostramos que el comportamiento de la temperatura durante el mantenimiento anestesico est bsicamente relacionado con el flujo usado. En la primera hora, con 4, 1 y 0.5 litros/minuto, las temperaturas promedios observadas fueron iguales, a partir de la segunda hora comenzaron a diferenciarse. Con 4 litros/minuto, los gases inspirados se enfriaron progresivamente, situndose desde la cuarta hora por debajo de las temperaturas de referencia hasta la 8 hora (28-32C). Con 1 y 0.5 litros/minuto, los gases inspirados se calentaron progresivamente, situndose dentro los limites ideales (recuadro de color celeste) durante la 8 horas de observacin, el calentamiento fue mayor con 0.5 litros/minuto (Grfico N 17).
62

Oxigenacin:
En el intraoperatorio los niveles de presin parcial de O2 y saturacin arterial de O2, con una FiO2 del 100% se mantuvieron estables y sin muchas variaciones durante las 8 horas de observacin. Se obtuvieron presiones parciales de O2 con: 4 litros/minuto de 470.8 a 519.5 mmHg. 1 litro/minuto de 470.4 a 515.3 mmHg. 0.5 litros/minuto de 457.2 a 491 mmHg.
Y los promedios de saturacin arterial de O2 en: 4 litros/minuto de 99.8 a 99.9%. 1 litro/minuto de 99.9 a 100%. 0.5 litros/minuto de 99.8 a 99.9%.
Con 4, 1 y 0.5 litros/minuto no se registr en ningn momento se episodios de hipoxemia y desaturacin, la presin parcial y la saturacin arterial de O2 tuvieron los mismos mrgenes de variacin.
DIFERENCIAS ENTRE EL ISOFLURANO Y SEVOFLURANO: En la seguridad social se usan el Isoflurano y Sevoflurano, el uso del Sevoflurano se ha extendido ampliamente desplazando al Isoflurano, el desflurano pugna por ingresar a petitorio por lo que no hay mucha experiencia en su uso. La pregunta es son mejores los nuevos anestsicos (Sevoflurano, Desflurano) que los viejos (Halotano, Isoflurano)? En parte s, si estos nuevos agentes se comparan con el Halotano, pero probablemente no existan grandes diferencias si se comparan con Isoflurano. Dentro de los costos hospitalarios, los costos por anestesia representan el 5%, de este 5% aproximadamente el 2% son costos fijos y el 3% est sujeto a las decisiones del anestesilogo (7). Jhonstone (6) clasific las drogas anestsicas de similar efecto en alternativas de alto y bajo costo, promoviendo la sustitucin de las de alto costo con las de bajo costo, esta sustitucin producira un ahorro importante. Tambin se consider dentro de la clasificacin a los flujos de O2 durante la anestesia, los flujos altos (3 a 4 litros/minuto) fueron considerados como alternativas de alto costo y los flujos bajos (1 litro/minuto) y mnimos (0.5 litros/minuto) como de bajo costo. La principal diferencia entre el Isoflurano y Sevoflurano es el costo, el Sevoflurano se encuentra clasificado en el grupo de drogas anestsicas de alto costo y el Isoflurano en las de bajo costo. Nosotros determinamos el costo de la hora de anestesia durante el mantenimiento anestesico, teniendo en cuenta que el ml de Sevoflurano le cuesta actualmente a la Seguridad Social 0.78 dlares y el de Isoflurano 0.15 (Tabla N 46). TABLA N 46: COSTO COMPARATIVO DE LA HORA DE ANESTESIA (dlares). Sevoflurano a 4 litros/minuto. Sevoflurano a 1 litro/minuto. Sevoflurano a 0.5 litros/minuto. Isoflurano a 4 litros/minuto. Isoflurano a 1 litro/minuto. Isoflurano a 0.5 litros/minuto. 25.58 9.83 6.86 3.24 1.07 0.84
Es importante recalcar que con las 6 alternativas, en una hora de anestesia se logra el mismo efecto clnico. Debe notarse que aparte del impacto en los costos de la reduccin de flujos de O2 tambin se tienen que tomar en cuenta el precio de los agentes administrados. La hora de anestesia con Sevoflurano administrado con el flujo de O2 de menor costo (0.5 litros/minuto) es 2.1 veces mayor que el isoflurano administrado con el flujo de mayor costo (4 litros/minuto), demostrndose as la importancia del costo de los agentes anestsicos.
63
Para calcular los porcentajes de reduccin de costos y de ahorro se tom como referencia la alternativa en la que se administraba el agente anestesico y el flujo de O2 de mayor costo: el Sevoflurano a 4 litros/minuto (Tabla N 47). TABLA N 47: COSTO Y AHORRO PORCENTUAL SEGN ALTERNATIVAS. COSTO Sevoflurano a 4 litros/minuto. Sevoflurano a 1 litro/minuto. Sevoflurano a 0.5 litros/minuto. Isoflurano a 4 litros/minuto. Isoflurano a 1 litro/minuto. Isoflurano a 0.5 litros/minuto. 100% 38.4% 26.8% 12.7% 4.2% 3.4% AHORRO 0% 61.6% 73.2% 87.3% 95.8% 96.6%
Los resultados son claros y convincentes, los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos del 100% (con Sevoflurano a 4 litros/minuto) a 3.4% (con Isoflurano a 0.5 litros/minuto) y los ahorro pueden ser optimizados sustancialmente de 0% al 96.6% con las mismas alternativas anestsicas comparadas. Otra de las variables analizadas fue el tiempo de anestesia, se calcul el costo del tiempo de anestesia segn flujos de O2 y agente utilizado (Tabla N 48). Segn esta tabla se estableci el costo de la hora de anestesia, por ejemplo: 1) 1 hora de anestesia cost: 2) Con Sevoflurano a 4 litros/minuto Sevoflurano a 1 litros/minuto Sevoflurano a 0.5 litros/minuto Isoflurano a 4 litros/minuto Isoflurano a 1 litro/minuto Isoflurano a 0.5 litros/minuto 29.41 dlares. 13.81 dlares. 12.64 dlares. 3.98 dlares. 1.56 dlares. 1.46 dlares.
2 horas de anestesia costaron: Con Sevoflurano a 4 litros/minuto Sevoflurano a 1 litros/minuto Sevoflurano a 0.5 litros/minuto Isoflurano a 4 litros/minuto Isoflurano a 1 litro/minuto Isoflurano a 0.5 litros/minuto 55.48 dlares. 24.41 dlares. 18.64 dlares. 7.52 dlares. 2.63 dlares. 2.30 dlares.
3)
Y as sucesivamente hasta la octava de anestesia.

TABLA N 48: COSTOS COMPARATIVOS DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGN FLUJOS CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO (dlares). ISOFLURANO SEVOFLURANO
0.5 litros/minuto
TIEMPO DE ANESTESIA 4 litros/minuto 1 litro/minuto 0.5 litros/minuto 4 litros/minuto 1 litro/minuto
1 Hora 2 Horas 3 Horas 4 Horas 5 Horas 6 Horas 7 Horas 8 Horas
3.98 7.52 10.77 13.8 16.53 18.90 21.41 23.40
1.56 2.63 3.51 4.34 5.15 5.93 6.74 7.61
1.46 2.30 2.99 3.63 4.23 4.77 5.33 5.87
29.41 55.38 79.72 103.51 125.66 150.38 171.21 189.38
13.81 24.41 32.76 40.01 47.42 53.90 58.81 64.66
12.64 18.64 23.87 28.08 32.37 36.27 40.17 44.07
64
Los bajos coeficientes de solubilidad sangre/gas del Desflurano (0.42) y del sevoflurano (0.69) permiten una captacin y eliminacin ms rpida que resulta en un tiempo de induccin, emersin y recuperacin ms rpido que el registrado para el Halotano (2.4) y el Isoflurano (1.41) (23). El despertar ms rpido con Sevoflurano a sido uno de los argumentos que han servido para imponer el uso de este gas sobre e Isoflurano, esto en la teora y la practica es verdad. Nosotros demostramos que el tiempo de despertar con Sevoflurano fue de 8.57 minutos y con isoflurano 11.63 minutos, la diferencia entre estos promedios tuvo significancia estadstica. Entonces surge la pregunta estos tiempos tiene significancia en la prctica clnica diaria? Para responder esta interrogante se plante un ejemplo prctico: Si en una sala se programan 5 operaciones que requieren anestesia general En cunto tiempo se retrasara la programacin quirrgica si usamos Isoflurano y no Sevoflurano? Con Isoflurano se necesitara 58.15 minutos. Con Sevoflurano 42.85 minutos. As al usar solo Isoflurano la programacin quirrgica de la sala en mencin solo se retrasara 15.3 minutos. Es cierto que con el Sevoflurano los pacientes se despiertan ms rpido que con Isoflurano, pero la utilidad de esta caracterstica muchas veces no se nota en el quehacer diario. El perfil cardiovascular del Desflurano y Sevoflurano es similar al observado con el Isoflurano, estos agentes causan una disminucin dosis-dependiente de la presin arterial media y mantienen el gasto cardiaco al disminuir la resistencia vascular sistmica. El desflurano y el isoflurano pueden causar un aumento no significativo de la frecuencia cardiaca, principalmente cuando se incrementa bruscamente su concentracin (33). Nosotros demostramos que las presiones arteriales medias observadas con Isoflurano y Sevoflurano fueron similares en todo momento, las variaciones no tuvieron significancia estadstica: Con Isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 78.7 a 79.7 mmHg. Con Sevoflurano a 4,1 y 0.5 litros/minuto fue de 78.6 a 79.8 mmHg. En cuanto a la frecuencia cardiaca si hubo diferencias estadsticamente significativas al comparar los promedios totales: Con Isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 80.4 a 81.8 latidos/minuto. Con Sevoflurano a 4,1 y 0.5 litros/minuto fue de 75.7 a 76.8 latidos/minuto. Ante estos hallazgos se desglos el anlisis segn flujos y tiempos de anestesia, encontrndose: Con Isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto los promedios de frecuencia no tuvieron diferencias significativas durante las 8 horas de observacin (Tabla N 41). Con Sevoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto los promedios de frecuencia no tuvieron diferencias significativas durante las 8 horas de observacin (Tabla N 42). Con 4 litros/minuto, las frecuencias con Isoflurano fueron entre 1.4 a 17.6% mayores que con Sevoflurano, pero las diferencias no tuvieron significacin estadstica (Tabla N 43 y Grfica N 19). Con 1 litro/minuto, las frecuencias con Isoflurano fueron entre 1.3 a 11.1% mayores que con Sevoflurano, pero las diferencias no tuvieron significacin estadstica (Tabla N 44 y Grfica N 20). Con 0.5 litros/minuto las frecuencias con Isoflurano fueron entre 5.2 a 27.8% mayores que con Sevoflurano y durante las 8 horas de observacin solo hubo diferencias significativas en la 4 hora de anestesia, en las dems no las hubo (Tabla N 45 y Grfica N 21). As se demostr que las frecuencias cardiacas con Isoflurano siempre fueron mayores que con Sevoflurano y que las diferencias solo tuvieron significancia estadstica en un solo caso y en las dems no hubo. En trminos prcticos, las mayores frecuencias con Isoflurano son muchas veces imperceptibles y no dificultan la administracin de la anestesia. Adems se demostr que los niveles de presin parcial de O2 y saturacin arterial de O2 con Sevoflurano fueron los mismos. Las presiones parciales de O2 fueron: Con Isoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 454.2 a 461.6 mmHg. Con Sevoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 452.2 a 465.7 mmHg. isoflurano y
Las Saturacin arterial de O2 fue: Con Isoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 99.84 a 99.88%. Con Sevoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 99.82 a 99.85%.
Se observaron con ambos agentes los mismos niveles de pO2 y SatO2 con los flujos evaluados.
65
CONCLUSIONES. 1.
El flujo de O2 durante el mantenimiento anestsico es una variable que debe ser dosificada de acuerdo a los requerimientos del paciente y a las facilidades tecnolgicas de las que se dispongan para la administracin de anestesia. Con la reduccin del flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto se disminuyeron los consumos de Oxgeno, de Isoflurano y de Sevoflurano, se disminuy la contaminacin ambiental, los gases inspirados administrados fueron ms clidos, no se modific el tiempo del despertar y se mantuvo una buena oxigenacin y hemodinamia; todas estas ventajas fueron mayores cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto. Los flujos de O2 de 4 litros/minuto son tcnicas anestsicas de alto costo y flujos de 0.5 y 1 litro/minuto son de bajo costo, el Sevoflurano es un agente anestsico de alto costo y el Isoflurano de bajo costo. Se debe buscar reemplazar las alternativas de alto costo por las de bajo costo cuando el efecto clnico es similar. Los flujos de eleccin para el mantenimiento anestsico deben estar comprendidos entre 0.5 y 1 litro/minuto, por que en este rango es donde se obtienen los mayores beneficios de la reinhalacin anestsica. El agente de eleccin para el mantenimiento anestsico, sobre todo para anestesias prolongadas es el Isoflurano, a menos que halla alguna contraindicacin para su administracin. No se justifica el uso predominante del Sevoflurano sobre el Isoflurano, los 2 agentes son buenos anestsicos pero hay que usarlos cuando estn indicados. No se plantea desplazar al Sevoflurano para imponer el uso del Isoflurano, ambos agentes deben ser usado diariamente e incluso debera introducirse en el petitorio farmacolgico de la institucin al Desflurano pero lo que no puede dejarse de hacer es administrar estos agentes juiciosamente cuando estn indicados. Con la reduccin de flujos de O2 se obtienen importantes descensos en el consumo de los gases anestsicos, los consumos horarios promedios de O2, Isoflurano y Sevoflurano fueron: El O2 con flujos de 4 litros/minuto fue 241.1 litros, con 1 litro/minuto disminuy a 73.1 litros y con 0.5 litros/minuto baj a 43.6 litros. El de Isoflurano con 4 litros/minuto fue de 21.6 ml, con 1 litros/minuto disminuy a 7.1 ml y con 0.5 litros/minuto baj a 5.6 ml. Con Sevoflurano a 4 litros/minuto fue 32.8 ml, con 1 litro/minuto descendi a 12.6 ml y con 0.5 litros/minuto bajo a 8.8 ml.
2.
3.
4. 5.
6.
Con el tiempo de anestesia los consumos horarios de Isoflurano y Sevoflurano descendieron y el de O2 se mantuvo constante a excepcin de la primera hora con flujos de 0.5 y 1 litro/minuto que fueron mayores. El O2 con 4 litros/minuto se mantuvo constante en la 8 horas oscilando entre 239.6 a 241.8 litros, con 1 litro/minuto en la primera hora fue 112.3 litros y en las siguientes se mantuvo constante variando de 60.1 a 61.9 litros y con 0.5 litros/minuto en la primera hora fue 89.6 litros y luego se mantuvo constante variando entre 30.4 a 31.1 litros. Con Isoflurano a 4 litros/minuto disminuyeron de 24.9 a 13.3 ml, con 1 litro/minuto de 10.9 a 5.8 ml y con 0.5 litros/minuto de 9.7 a 3.6 ml. Con Sevoflurano a 4 litros/minuto disminuyeron de 37.7 a 23.3 ml, con 1 litro/minuto de 17.7 a 7.5 ml y con 0.5 litros/minuto de 16.5 a 5 ml. 7. Los costos tambin disminuyeron en la misma proporcin que los consumos, con flujos de O2 de 0.5 a 1 litro/minuto Los costos de los consumos horarios con Isoflurano disminuyeron entre 26.8 a 32.9% obtenindose ahorros del 67.1 a 73.2%. Con Sevoflurano disminuyeron entre 25.9 a 38.4% con ahorros del 61.6 a 74.1%.
Durante el mantenimiento anestsico los costos de los consumos horarios tambin disminuyeron, a mayor tiempo de anestesia los costos son menores. 8. 9. Los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos del 100% a un 3.4% con un incremento del ahorro de 0% a 96.6% con solo sustituir el uso del Sevoflurano a 4 litros/minuto por el del Isoflurano a 0.5 litros/minuto. La importancia del flujo de O2 en el consumo de los agentes anestsicos se manifiesta claramente cuando se avala la duracin de un frasco de anestsico:
66

Un frasco de Isoflurano de 100 ml con flujos de 4 litros/minuto durar 4.6 horas, con 1 litro/minuto 14.1 horas y con 0.5 litros/minuto 17.9 horas. Un frasco de Sevoflurano de 250 ml con flujos de 4 litros/minuto durar 7.6 horas, con 1 litro/minuto 19.8 horas y con 0.5 litros/minuto 28.4 horas.
10. Las concentraciones de Isoflurano eliminadas por la mquina de anestesia con 4 litros/minuto fue de 1.26 MAC, con 1 litro/minuto disminuy a 0.72 MAC y con 0.5 litros/minuto baj a 0.46 MAC. La eliminacin de Isoflurano al quirfano con flujos de 0.5 a 1 litro/minuto disminuy entre 36.2 a 56.7% con una reduccin de la contaminacin ambiental del 43.3 a 63.8%. Durante el mantenimiento anestsico, las concentraciones eliminadas tambin disminuyeron: Con 4 litros/minuto bajaron de 1.5 a 0.97 MAC. Con 1 litro/minuto descendieron de 0.94 a 0.67 MAC. Y con 0.5 litros/minuto disminuyeron de 0.64 a 0.34 MAC.
Con el tiempo de anestesia, con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto, disminuy la contaminacin de los quirfanos. 11. La temperatura de los gases inspirados aumenta con la reduccin del flujo de O2 y con el tiempo de anestesia. Con 4 litros/minuto fue de 28.4C, con 1 litro/minuto aument a 29.5C y con 0.5 lleg a 30.2C. Durante el mantenimiento anestsico a partir de la 2 hora con 4 litros/minuto se observ un enfriamiento progresivo de los gases inspirados y con 0.5 y 1 litro/minuto un calentamiento sostenido, siendo mayor con 0.5 litros/minuto. Con 0.5 y 1 litro/minuto las temperaturas se mantuvieron dentro de los rangos recomendados (28 a 32C) pero con 4 litros/minuto a partir de la 4 hora fueron menores de 28C. 12. El tiempo del despertar es independiente del flujo de O2, pero depende del tipo de agente utilizado. Los tiempos usando flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fueron iguales: Con Isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 11.65, 11.80 y 11.45 minutos respectivamente. Con Sevoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 8.96, 8.35 y 8.40 minutos respectivamente.
Los tiempos de despertar con Isoflurano fueron mayores que los del Sevoflurano, pero estas diferencias tuvieron poca trascendencia en la prctica diaria de la anestesia clnica. 13. Con flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvo una buena oxigenacin del paciente, con presiones parciales de O2 y saturacin arterial de O2 iguales, condicin que se mantuvo durante todo el acto anestsico. 14. Con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvieron presiones arteriales medias iguales con Isoflurano y Sevoflurano condicin que tambin se mantuvo durante todo el acto anestsico. Las frecuencias cardiacas tampoco variaron en relacin al flujo de O2 pero fueron diferentes segn el agente anestsico usado, con Isoflurano fueron entre 5 a 7.5% mayores que con Sevoflurano, diferencia que se mantuvo durante las 8 horas de mantenimiento anestsico pero estas diferencias muchas veces no fueron perceptibles y pudieron ser manejadas fcilmente. 15. Las diferencias en el uso del Isoflurano y Sevoflurano fueron: El Sevoflurano es de 7.9 a 9.2 veces ms caro que el Isoflurano. La diferencia entre los tiempos del despertar entre Isoflurano y Sevoflurano fue de 3.06 minutos. Las frecuencias cardiacas con Isoflurano fueron de 5 a 7.5% mayores que con Sevoflurano. En las dems caractersticas ambos agentes tuvieron un comportamiento similar.
16. Siempre se debe tener en cuenta que la seguridad del paciente debe predominar sobre las consideraciones econmicas. 17. El uso de nuevas drogas solo se justifica cuando ofrecen un mejor perfil de seguridad, cuando mejoran el confort del paciente y cuando facilitan el proceso de recuperacin. 18. La eleccin de la tcnica anestsica depender de la preferencia del paciente, del procedimiento quirrgico a realizar y de la preferencia y experiencia del anestesilogo.
67
BIBLIOGRAFIA.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
H. Tamara Gmez de Daz. Costo y Anestesia. Farmacoeconoma. Rev. Ven. Anest. 1999; 4: 1: 8-13 Editorial. Cohen N. Reforming health care: Efficient cost-effective anesthesia care. Ann Refresh Cour. San Diego. ASA. 1997:132. Deutschman J. Evolution of anesthesiology. Anesthesiology 1996; 85:1110-1115. Villamarina F. Cost versus quality in an outcomes based approach. Ann Refresh Cour. San Diego. ASA. 1997;2 Johnstone R, Jozefczyk K. Cost of anesthetic drugs experiences with a cost education trial. Anesth Analg 1997; 78:766-771. Johnstone R. Studies of cost savings requiere cost measurements. Anesth Analg 1994; 79:816-817. Macario Vitez. Where are the costs in preoperative care? Anesthesiology 1995; 83:78-100. Fredrick Orkin. Meaningful cost reduction: Penny wise, pound foolish. Anesthesiology. 1995; 83:93-100. Lubarsky, et al. The successful implementation of pharmaceutical practice guidelines. Anesthesiology 1997; 86:5-12. Weiskopf RB, Eger E. Comparing the costs of inhaled anesthetics. Anesthesiology 1993; 79:1413-1418. Henderson AM, Mosse CA, Forrester PC, Halsall D, Amstrong RF. A system for the continuous measurement of oxygen uptake and carbon dioxide output in artificially ventilated patients. British Journal of Anaesthesia 1983; 55: 701.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Lindahl SGE, Hulse MG, Hatch DJ. Ventilation and gas exchange during anaesthesia and surgery in spontaneously breathing infants and children. British Journal of Anaesthesia 1984; 56: 121. Baum, J. Clinical application of low flow and closed circuit anestesia, Acta Anaesth. Beig., 1990, 41, 239-247 Lowe, H.J, Ernst, E.A., The quantitative practice of anaesthesia. Use of closed circuit Anestesia 27-28, Williams and Wilkins, Baltimore, 1981 Pablo Luis Fernndez Daza et al. Vigilancia del consumo de oxgeno durante la anestesia total endovenosa y la anestesia balanceada. Vol. XV, Nm. 1 / Ene.-Feb. 2001. pp 5-10
rd Nunn JF. Applied respiratory physiology, 3 ed. Butterworths, London, 1987.
Fassoulaki et al. Metabolic Responses -(VO2,VCO2 and energy expenditure)-Associated with nasal intubation of the trachea. Anesth Analg 1989; 68: 112-15. Snow J (1850) On narcotism by the inhalation of vapours.Part XV. The effects of chloroform and etfer prolonged by causisng the exhaled vapours to be reinspired. London Medical Gazette 11: 749-754 Waters RM (1924) Clinical scope and utility of carbon dioxide filtration in inhalation anaesthesia. Anesth Analg 3:20-22 Baum JA (1998) Who introduced the rebreathing system into clinical practice? In: Schulte am Esch J. Goerig (eds) Proceeding of the Fourth International Symposium on the History of Anaesthesia. Drager, Lubeck, Germany, pp 441-450
21.
Onishchuk JL (1992) The early history of low-flow anaesthesia. In; Fink BR, Morris LE, Stephen CR (eds) The history os anaesthesia . Third International Symposium, Proceeding. Wood Library-Museaum of Anesthesiology, Park Ridge, III ., pp 308-313
22. 23. 24.
Cravero J, Suida E, Manzi DJ, Rice LJ (1996) Survey of low flow anaesthesia in the United State. Anesthesiology 85: A995 Baxter A (1997) Low and Minimal flow inhalation anaesthesia. Can J Anaesth 44: 643-653 Frolich D, Schwall B, Funk W, Hobbhahn J (1997) Laryngeal mask airway and uncuffed tracheal tubes are equally effective for low flow or closed system anaesthesia in children. Br. J Anaesth 79: 289-292 68

25. 26. 27. 28. 29. 30.
rd Baum JA (1998) Low flow anaesthesia with dragger machines. Questions and Anwers. 3 ed. Drager
Medizintechnik. Lubeck. Germany. Barton F. Nunn JF (1975) totally closed circuit nitrous oxide/oxygen anaesthesia. Br. J Anaesth 47: 350-357 Don H (1983) Hypoxemia and hipercapnia during and after anaesthesia. In: Orkin FK, Cooperman LH (eds) Complications in anaesthesiology. Lippincott, Philadelphia, pp 183-207 Baum J. Stanke HG (1998) Low flow and minimal flow anaesthesia with Sevoflurane (in german). Anaesthesist 47 (suppl 1) S70-S76 Baum J. Berghoff M, Stanke HG, Petermeyer M, Kalff G (1997) Low flow anaesthesia with Desflurane (in German), anaesthesist 46: 287-293 Hargasser S. Hipp R, Breinbauer B, Mielke L, Entholzner E, Rust M (1995) A lower solubility recommends the use ef desflurane more than isoflurane, halothane, and enflurane under low-flow conditions. J Clin Anesth 7: 15 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. Conway CM (1984) Closed and low flow systems. Theoretical considerations. Acta Anaesth Belg 34: 257-263 Avramov MN, Griffin JD, White PF (1998) The effect of fresh gas flow and anaesthetic techniqueon the ability to control hemodynamic response during surgery. Anesth Analg. 87: 666-670 Eger El Jr. New inhaled anesthetics. Anesthesiology 1994;80:906-22. Eger El Jr. Desflurane (suprane): A compendium and reference. Rutherford, NJ: Healthpress; 1993. Brown B Jr. Sevoflurane: introduction and overview. Anesth Analg 1995;81:(suppl) 51-3. Villarejo DM. Nefrotoxicidad y anestsicos halogenados. Anestesia en Mxico 1998;4:VII-VIII. Villarejo DM. Nefrotoxicidad y anestsicos halogenados. Anestesia en Mxico 1998;4:VII-VIII. M. T. IBEZ MART; Ventilacin con bajos flujos. Circuitos circulares. Pp.1-19 Conway CM. Anaesthetic breathing system. In: Scurr C, Feldman S, editors. Scientific Foundations of
rd Anesthesia, 3 ed London: W. Heineman Medical Books Limited, 1982.
Bito H, Ikeda K: Effect of total flow rate on the concentration of degradation products generated by reaction between sevoflurane and soda lime. Br J Anaesth 1995; 74:6679 Kharasch ED, Frink-EJ J, Zager R, Bowdle TA, Artru A, Nogami WM: Assessment of low-flow sevoflurane and isoflurane effects on renal function using sensitive markers of tubular toxicity. ANESTHESIOLOGY 1997; 86:123853
42.
Bito, Hiromichi MD; Ikeuchi, Yukako MD; Ikeda, Kazuyuki MD, FRCA Effects of Low-flow Sevoflurane Anesthesia on Renal Function: Comparison with High-flow Sevoflurane Anesthesia and Low-flow Isoflurane Anesthesia Volume 86(6),June 1997,pp 1231-1237
43. 44.
Kharasch ED, Frink Jr EJ, Zager R, Bowdle TA, Artu A, Nogami WM: Assessment of low-flow sevoflurane and isoflurane effects on renal function using sensitive markers of tubular toxicity. Anesthesiology 1997; 86:1238-54 Peter F. Conzen, M.D.,Evan D. Kharasch, M.D., Ph.D., Stephan F. A. Czerner, M.D.,Alan A. Artru, M.D., Florian M. Reichle, M.D., Piotr Michalowski, M.D., Ph.D., G. Alec Rooke, M.D., Ph.D., Branko M. Weiss, M.D., Thomas J. Ebert, M.D., Ph.D. Low-flow Sevoflurane Compared with Low-flow Isoflurane Anesthesia in Patients with Stable Renal Insufficiency. Anesthesiology 2002; 97:57884 pp:578-568
45. 46.
Murray JM, Renfrew CW, Bedi A, McCrystal CB, Jones DS, Fee JP: Amsorb: A new carbon dioxide absorbent for use in anesthetic breathing systems. A nesthesiology 1999; 91: 13428 Frink EJ Jr, Malan TP, Morgan SE, Brown EA, Malcomson M, Brown BR Jr: Quantification of the degradation products of sevoflurane in two CO sub 2 absorbants during low-flow anesthesia in surgical patients. Anesthesiology 1992; 77:1064-9.
47.
Verkasik AP, Erdmann W. RFespiratory diagnostic possibilitgies during closed circuit anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 1990;41:177-88.
69

48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
Bengston JP, Sonander H, Stenqvist O. Comparation of costs of different anaestethic thecniques . Acta Anaesthesiol. Scand. 1998; 32:33-35 Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ, Barber ND, White DC. Low flow anaesthesia. Practice, cost, implications and acceptability. Anaesthesia 1991; 46: 1009-1012 Feiss p, Demontoux MH, Colin D. Anaesthetic gas and vapor saving with minimal flow anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Belg. 1990; 41:249-251 J. Antonio Aldrete CIRCUITOS DE ANESTESIA CASI CERRADOS: DE LA TEORA A LA PRCTICA Sunshine Medical Center, Chipley, Florida, USA. Publicacin: Febrero 2002 Weiskopf RB, Eger EI. Comparing the cost of inhalet anesthetics. Anesthesiology 1993;79:1413-8. Usubianga L. Aldrete JA, Fiserova-Bergerova V. Influence of gas flows and operating room ventilation on the daily exposure of anesthetic to halothane. Aneth Analg 51:968-974,1972 Imberti R. Preseglio I. Imbriani M et al. Low flow anaesthesia reduces occupational exposure to inhalation anaesthetics: environmental and biological measurements in operating room personnel. Acta Anaesthesiol. Scand 39:586-591, 1995.
55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.
Dale O Dale T. Inhalational anaesthetics, the ozone layer and the greenhouse effect. Are gas emissions form anaesthetics practices of significance for the global environment? 111(17):2115-2117, 1991 (Norwegian). Enrique Manubens Tcabens Anestesia A Flujos Bajos. Per 99 (Julio-Diciembre) REV. PER. ANEST. 1999; 12: 2: 104-122 Borganelli GN, Primosch RE, Henry RJ. Operatory ventilation and scavenger evacuation rate influence on ambient nitrous oxide levels. J Dent Res 1993; 72 (9): 1275-1278. U.S. Department of Health and Human Services. Control of nitrous oxide in dental operatories. DHHS (NIOSH) Publication No. 96-107.1996. National Institute for Occupational Safety and Health. Controlling exposures to nitrous oxide during anesthetic administration. NIOSH ALERT: 1994. DHHS (NIOSH) Publication No. 94-100. Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes qumicos durante el trabajo. Louis-Ferdinand RT. Myelotoxic. Neurotoxic and reproductive adverse effects of nitrous oxide. Adverse Drug React Toxicol Rev 1994;13(4):193-206. Kleeman PP. Humity of anaesthetic gases with respect tp low flor anaesthesia. Anaesth Intensive Care 22(4):396-408, 1994. Jan Baum, La Anestesia Con Flujos Bajos Descripcin De La Tcnica En Forma De Preguntas Y Respuestas.REV. PER. ANEST. 1999; 12: 1: 30-50 ARTICULOS DE REVISION. Baum J. Low flow anaesthesia: the theory and practice of low flow, minimal flow and closed system anaesthesia. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1996. Hargasser SH, Mielke LL. Experiences with the new inhalational agents in low flow anesthesia and closed circuit technique: monitoring and technical equipment. Appl. Cardiopulm Pathophysiol 5(Suppl. 2): 47-57, 1995. Alfredo Hijar Ruiz; Flujos Bajos y Medios en Neuroanestesia con sevoflurane Pendersen F. M., Nielsen J. Low Flow Isoflurano Nitrous Oxide Anaesthesia. Acta Anaesthesia Scandina 37(5): 509-512, 1,993
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Costo de La Anestesia General Con Flujos Altos, Medios, Bajos y Minimos. Estudio Comparativo. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

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Sevoflurano MAC Duracin Anestesia (min.) 3.1 0.3 191 18

Isoflurano 3.8 0.3 215 19

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Leonardo A. Vela Orihuela

FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA.

Leonardo A. Vela Orihuela

FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA.

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FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA.

Leonardo A. Vela Orihuela

0.5 litros/minuto con Isoflurano. 0.5 litros/minuto con Sevoflurano.

FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA.

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SEVOFLURANO MASCULINO 27 26 29 FEMENINO 28 29 26

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