RESUMEN DE LA CLASIFICACIN TAXONMICA DE LAS AFASIAS SEGN MODELO NEOASOCIACIONISTA DE WERNICKE-GESCHWIND

Raul Garca Acosta Universidad Nacional de Colombia Clnica de la Memoria - Hospital San Ignacio, Bogot - Colombia

Las afasias son de los sndromes ms sistemticamente estudiados por la Neuropsicologa, al punto que ha sido denominado por algunos como "Afasiologa" este campo de investigacin de los desrdenes lingsticos derivados de lesiones cerebrales. Muchas son las clasificaciones que han sido propuestas para la diversidad de cuadros afsicos reportados especialmente por la prctica clnica en Neuropsicologa, y varias son las disciplinas que han contribuido al estudio y comprensin de estos sndromes, entre ellas la lingstica, la Psicologa Cognitiva, Neurologa Comportamental y la Neuropsicologa. Dentro de las clasificaciones existentes, las que han tenido mayor aceptacin por la especificidad lograda al momento de la descripcin de su sintomatologa asociada y los "centros" y vas neuronales implicados en cada sndrome, estn las de el modelo Neoasociacionista de Wernicke-Geschwind y la de la escuela de Luria. A continuacin se presenta un brevsimo resumen de estas dos clasificaciones de afasias, cuyo nico propsito es ilustrar de manera somera los diferentes cuadros clnicos incluidos por sus autores. I. PERISILVIANAS 1. De Wernicke (sensorial/acstica/receptiva/sintctica) Localizacin de la lesin: rea de Wernicke (1a. circunv. temporal sup. Hemisf. izq., rea 22 de Broadmann.) Alteraciones principales: Grave dficit en comprensin y repeticin. Caractersticas en la expresin del lenguaje: Fluido, a veces hiperfluido. En ocasiones expresin logorreica. Errores del discurso evidencian dficit de seleccin y control: parafasia literal (errores en escritura) o fonmica, jerga fonmica o neologstica fluida, no intentos de correccin, a veces anosognosia.

VARIANTES: Con parafasia fonmica predominante: Alteraciones severas de Comprensin y repeticin, lectura y escritura alteradas, a veces paragramatismo pero sintaxis conservada, lenguaje fluido, sustituciones fonmicas y semnticas (parafasias), gran parte del discurso es comprensible. Con parafasia semntica predominante: (jerga semntica) sustituciones semnticas que hacen incomprensible el discurso espontneo y la lectura.

Con jerga neologstica: Neologismos en lenguaje espontneo y lectura. En la variante de jerga indiferenciada, el paciente emite slo neologismos o bien, no hace pausas en la expresin verbal. Afasia pura: Sordera verbal pura y ceguera verbal pura. 2. De Broca (verbal/motora eferente/expresiva/no fluida/anterior) Localizacin de la lesin: rea de Broca (parte posterior de la 3a. circunv. frontal (infer.) Hemisf. izq, rea 44) Alteraciones principales: Dficit grave en produccin verbal. Caractersticas en la expresin del lenguaje: No fluido, agramatismo (expresin verbal lenta, premeditada con frases cortas y telegrficas). Torpeza articulatoria, expresin verbal montona, en ocasiones estereotipias verbales. Alteraciones complementarias: Lectura y escritura afectadas por combinacin de problemas motores (hemipleja o hemiparesia) y afsicos (omisiones, simplificacin, sustitucin.). La realizacin de imitaciones prxicas es mayor a la realizacin de rdenes prxicas y sta es mayor al seguimiento de rdenes escritas. Lo que se conserva: Comprensin, aunque supeditada a la complejidad de la sintaxis o nmero de rdenes (ms facilidad para comprender sustantivos que signos y nmeros). Denominacin pobre pero mejora con claves contextuales o fonticas. 3. De conduccin (central/ motora aferente) Localizacin de la lesin: Defecto en la conduccin entre rea 22, sensorial de Wernicke y rea 44, motora de Broca. (fascculo arqueado y/o regin insular). Alteraciones principales: Repeticin gravemente afectada Lo que se conserva: Habla fluida y con un nivel de comprensin auditiva casi normal. Entonacin o prosodia y articulacin correctas. No anosognosia, el sujeto sabe que se equivoca y trata en vano de corregirse. Caractersticas en la expresin del lenguaje: Como resultado de lo anterior hay emisin inconstante (luego de fluidez hay emisin entrecortada por presencia de parafasias literales y alto grado de anomia. Alteraciones complementarias: Lectura en voz alta pobre, agrafia II. MARGINALES Posteriores: (Unin temporo-parieto-occipital y regin circundante al rea 22, sensorial de Wernicke) Conexiones acstico-visuales que permiten traducir conceptos en frmulas verbales, comprender significados de palabras y aprender a leer y escribir. 1. Sensorial transcortical

Localizacin de la lesin: Masiva del rea de unin temporo-parieto-occipital (reas 37 y 39), irrigado por la arteria cerebral media. Alteraciones principales: Alteracin en la comprensin y jerga semntica. Lectura y escritura afectadas. Caractersticas en la expresin del lenguaje: Fluido, comprensin pobre y repeticin preservada. Caractersticas similares a afasia de Wernicke pero con facilidad de repeticin, el paciente repite las preguntas en vez de contestarlas (ecolalia de frases largas). Se evidencia la alteracin en el uso de las palabras como unidades significativas, aunque la estructura fonmica no es afectada. 2. Anmica (Nominal/amnsica/semntica) Localizacin de la lesin: Lesin difusa de reas 37 y 39 (giro angular) de Broadmann, aunque no hay consenso al respecto. Alteraciones principales: Dficit en la evocacin de palabras (que sean adecuadas para expresar el pensamiento) y anomia. Caractersticas en la expresin del lenguaje: Fluido, con escasas o ninguna parafasia, comprensin relativamente preservada y buena capacidad de repeticin. Lenguaje espontneo inespecfico (frases cortadas, ausencia marcada de sustantivos y constantes circunloquios para reemplazar la palabra que no puede expresar. Alteraciones complementarias: Compromiso en lectura y escritura, pero no invariablemente. 3. Alexia con agrafia Localizacin de la lesin: Giro angular (rea 39 de Broadmann). Alteraciones principales: Incapacidad de lectura y escritura por lo general acompaado con componentes anmicos y parafasias verbales. En esta alteracin se evidencia ausencia del cdigo escrito de la lengua. Caractersticas en la expresin del lenguaje: Errores en escritura (nmeros y palabras) como en afasia de Wernicke mas desorganizacin espacial que suele acompaarse de apraxia constructiva. Anteriores: (Zona frontal anterior y/o superior al rea de Broca, localizacin difusa) Conexiones con circuitos que regulan aspectos afectivo-emocionales. 1. Motora transcortical (adinmica, sndrome de aislamiento anterior) Localizacin de la lesin: rea 45 de Broadmann. Tambin en zonas prximas al rea motora suplementaria Alteraciones principales: Disminucin drstica en la iniciativa para hablar (adinamia verbal) Caractersticas en la expresin del lenguaje: Pobre expresin oral y escrita espontnea, a veces nula.

Curso: Inicialmente mutismo, posteriormente perseveraciones, ecolalia y palilalia. En casos menos graves, frases agramticas sin lenguaje fluido. Lo que se conserva: La comprensin y denominacin, la escritura es afectada pero la repeticin es excelente. 2. Transcortical mixta (Sndrome de aislamiento del lenguaje) reas de Broca, Wernicke y fibras que las conectan sin dao pero aisladas del resto del cerebro por lesiones de reas vecinas Localizacin de la lesin: Focal o difusa de reas corticales anteriores y posteriores sin dao en zonas perisilvianas. Las zonas ms afectadas son las frontoparietales. Alteraciones principales: Ausencia casi total del habla espontnea significativa, Defectuosa comprensin del lenguaje oral y escrito. Caractersticas en la expresin del lenguaje: En casos graves, ecolalia. Lo que se conserva: La capacidad de completar frases cuando se le dan las 1as. palabras de frases sobreaprendidas. III. OTROS SNDROMES AFSICOS 1. Afasia global Localizacin de la lesin: En la mayora de los casos, dao masivo del hemisferio izquierdo. (Todas o algunas de las reas del lenguaje). Variables asociadas: Sexo y lugar de la lesin. (En mujeres, alta correlacin entre lesiones anteriores y alteraciones del lenguaje) Alteraciones principales: Bloqueo casi total de la articulacin con dficit severo en la comprensin. Caractersticas en la expresin del lenguaje: En casos severos, produccin de fragmentos silbicos y alguna estereotipia verbal. Escritura imposibilitada o se reduce a firma y copia (en sta, hay tendencia a escribir en espejo) Alteraciones asociadas: Hemipleja derecha, apraxia ideomotora e ideatoria y dficit intelectual general. 2. Afasias subcorticales TALMICAS Etiologa de lesin: a) Por infarto talmico b) talamotoma y c) tumor talmico (origina presin intracraneal anormal) Alteraciones lingusticas encontradas: En casos diversos relatados, presencia de parafasias y jerga neologstica, hipofona, disminucin en probabilidad de repeticin de frases. CPSULO-PUTAMINALES

Variantes: Con extensin antero-superior a la sustancia blanca adyacente. En caso de sntomas similares a afasia de Broca (dificultad en articulacin, hemipleja derecha y buena comprensin). En caso de sntomas similares a afasia de Wernicke (parafasias). Con extensin posterior a la sustancia blanca adyacente. Buena articulacin en habla espontnea que es fluida y rpida con errores parafsicos, repeticin comprometida y comprensin pobre. Con extensin antero-superior y posterior a la sustancia blanca adyacente. Cuadro similar a afasia global subcortical. 3. Afasias puras Sordera verbal pura Localizacin de la lesin: Bilateral que separa el rea de Wernicke del giro de Heschl. Alteracin principal: Incapacidad de repeticin y copia de dictados. A veces hay agnosia acstica. Se altera la discrimi\nacin perceptiva de los sonidos que componen el mensaje verbal. Caractarsticas de expresin del lenguaje: Lenguaje oral normal que contrasta con el grave deficit de comprensin del mismo. Descripcin: el sujeto oye pero se comporta como si no, debido a que no puede decodificar el mensaje aunque no hay alteracin del codigo fonemico Lo que se conserva: Compresin del lenguaje escrito; la capacidad de lectura, de escritura espontanea y de copia Alexia sin Agrafia Localizacin de la lesin: Lesiones en el lbulo occipital izquierdo (se interrumpe el flujo de informacin visual vilateral hacia las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo) Alteracin principal: nicamente la lectura. Lo que se conserva: Las dems funciones lingsticas. Diferenciar de otros cuadros: Alexia pura, agnosia al color, acromatopsia, agnosias visuales. Agrafia (Alteracin motora) Localizacin de la lesin: Porcin postero-superior del lbulo parietal (rea 7 de Broadmann). Caractersticas: Incapacidad de escritura. Lo que se conserva: Lenguaje oral espontneo y lectura normales. Anartria (alteracin motora)

Llocalizacin de la lesin: Porcin inferior del giro frontal ascendente. Alteraciones principales: Perturbacin a nivel fontico-articulatorio. Lo que se conserva: Las dems funciones lingsticas. 4. Cruzada (Hemisf. der.) Localizacin de la lesin: Circunv. frontal asc., brazo anterior de cpsula int., unin parietooccipital. (no consenso) Alteraciones: Dficit ms marcado en escritura que en lenguaje oral. Dficit de produccin y perfil agramtico, habla no fluida. Variantes: Afasia en espejo Afasia cruzada normal RESUMEN DE LA CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS SEGN LA ESCUELA DE LURIA I. POSTERIORES 1. Acstico agnsica Localizacin de la lesin: (1a. circunv. temporal sup. Hemisf. izq.) Alteraciones principales: Grave dficit en comprensin. Caractersticas en la expresin del lenguaje: Espontneo, fluente con prosodia aumentada. Parafasias principalmente semnticas pero tambin fonolgicas que en casos severos conforman lo que se denomina "jerga" (ensalada de palabras). Otras Alteraciones: Enajenacin del sentido del lenguaje y dificultad para discriminar fonemas. Repeticin comprometida. Lectura correcta solo para ideogramas. 2. Acstico amnsica Localizacin de la lesin: Regin posterior de giros temporal y angular. Hemisf. Izq. (reas 22, 41, 42). Extensin a substancia blanca cortical y subcortical. Alteracin principal: Dficit de la memoria verbal operativa. El transtorno es en la unidad de la palabra, no en la del fonema. Caractersticas en la expresin del lenguaje: No fluido, con parafasias semnticas. Alteraciones complementarias: Compromiso de la comprensin, denominacin (la clave fonolgica no ayuda a la evocacin) y lectura. Hay tendencia a repetir los ltimos elementos.

Lo que se conserva: La escritura se conserva nicamente para automatismos. 3. Amnsica Localizacin de la lesin: Giros angular y temporal inferior. Alteracin principal: Denominacin comprometida, por alteracin en la relacin de correspondencia entre los perceptos visuales y las unidades lexicales. Caractersticas en la expresin del lenguaje: Espontneo, fluente pero vaco, lleno de pausas por olvido de palabras, paragramatismo. Alteraciones complementarias: Nominacin (anomia, circunlocuciones, gestos, parafasias y mayores tiempos de respuesta) ; la clave fonolgica ayuda lo cual presupone conservacin de la estructura de la palabra. En la escritura se evidencia disortografa. Lo que se conserva: Lectura y repeticin. 4. Semntica Localizacin de la lesin: Parietal superior o parietotemporooccipital. Alteraciones principales: La capacidad para el procesamiento y comprensin de estructuras lgicogramaticales complejas est comprometida (p. ej. el manejo de conceptos espaciales en el lenguaje oral). Caractersticas en la expresin del lenguaje: Espontneo. Lo que se conserva: Comprensin, denominacin, repeticin, escritura y lectura. II. ANTERIORES 1. Motora aferente Localizacin de la lesin: Circunvol. Postcentral o reas 41, 42, 22 y 4. nsula o substancia blanca subcortical. Alteraciones principales: Repeticin, escritura y produccin de lenguaje oral. Lo alterado no es el fonema (palabra) sino el articulema. Caractersticas en la expresin del lenguaje: Espontneo, fluente, pero con marcada disociacin automtico-voluntaria. Parafasias fonolgicas (jerga fonolgica) y produccin de ensayos sucesivos en el lenguaje. Lo que se conserva: Comprensin y denominacin. 2. Motora eferente (de Broca) Localizacin de la lesin: rea de Broca o nsula, adems, substancia blanca y ganglios basales.

Alteraciones principales: Produccin del lenguaje oral. Caractersticas en la expresin del lenguaje: No fluente, fragmentado, disartria, produccin dificultosa, telegrfica y agramtica. En series automticas (p. ej. nmeros, meses, etc.) hay mejor ejecucin. Hay desautomatizacin verbal y agramatismo que en casos extremos configuran el cuadro denominado "acento extranjero". III. OTROS TIPOS DE AFASIAS NO INCLUIDAS BAJO ESTA CLASIFICACIN 1. Por compromiso del rea motora suplementaria Localizacin de la lesin: rea motora suplementaria (rea 6 de Broadmann) Caractersticas en la expresin del lenguaje: Hay mutismo inicial, disminucin de la produccin espontnea pero buena articulacin en la produccin y sin parafasias. Hay alto contraste entre denominacin y fluidez verbal. Alteraciones: Agrafia, apraxia construccional. 2. Afemia Localizacin de la lesin: Lesin directa pero limitada al rea de Broca (44 de Broadmann). Pequeas lesiones en giro prerrolndico, substancia blanca o pars opercularis. Alteraciones principales: Mutismo agudo pero, recuperacin progresiva con esfuerzo articulatorio en Referencias Maning, L. (1992) Introduccin a la neuropsicologa clsica y cognitiva del lenguaje. Madrid, Trotta. Ardila, A; Roselli M. (1992) Neuropscologa Clnica. Medelln, Prensa Creativa.