SKENARIO C BLOCK 19 L3

TUTOR : DR. PUSPA

SKENARIO
Mrs. R, 23 years old brought into the emergency room with a blood pressure of 80/50 mmHg, lower abdominal cramping and bleeding per vaginally. She also complains of nausea, feels weak, and syncope. She is pregnant 8 weeks now according to her last menstrual period (LMP). This is her second pregnancy, with history of abortion in first preganncy. She has been married for 5 years. Her pregnancy test is positive. Ultrasound result: there is no gestational sac in the uterus, there is complex mass in Douglas pouch, with irregular margin.

Physical Examination: Sensorium: Compos mentis, anemis, BP 80/50 mmH, HR 120 bpm, RR 24 x/m, temperature: afebrile. Her heart examination is normal, and lungs are clear bilaterally. Abdominal tenderness (+), the pelvic examination demonstrates livide and soft portio, with slightly fluxus at the external os, there is mass in Douglas pouch, with pain in every movement of cervix. Laboratorium examination: Hb: 8,6 g/dL, ESR: 35 mm/hr, Leukocyte: 12.000/mm3, thrombocyte: 189.000/mm3, pregnancy test: positive.

IDENTIFIKASI MASALAH
1. Ny. R (23 tahun) datang ke emergensi dengan tekanan darah 80/50 mmHg, kram pada bagian bawah abdominal, serta perdarahan pervaginam 2. Dia juga mengeluhkan mual, merasa lemah, dan tidak sadarkan diri 3. Riwayat kehamilan: Menurut HPHT, usia kehamilannya adalah 8 minggu Ini adalah kehamilannya yang kedua Dia memiliki riwayat aborsi pada kehamilan sebelumnya Dia telah menikah selama 5 tahun Hasil uji kehamilan positif 4. Pemeriksaan USG: tidak terdapat kantong gestasi di uterus, terdapat masa yang kompleks di kavum douglas dengan batas yang irregular 5. Hasil pemeriksaan fisik: Kesadaran: Compos mentis, Anemis BP 80/50 mmHg, HR 120 bpm, RR 24 x/m, Pemeriksaan pelvis: porsio livide dan lembut dengan sedikit fluxus yang keluar dari external os, terdapat masa di kavum douglas, dan adanya nyeri goyang porsio Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb: 8,6 g/dL, ESR: 35 mm/hr, Leukosit: 12.000/mm3, trombosit: 189.000/mm3, uji kehamilan positif

HIPOTESIS
Ny. R (23 tahun) mengalami syok hipovolemik ec KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)

ANATOMI & FISIOLOGI KEHAMILAN

OVARIUM : dalam keadaan tenang/istirahat. UTERUS : hipertrofi SERVIKS UTERI : hipervaskularisasi, jaringan menjadi lunak VAGINA : hipervaskularisasi, jaringan menjadi tebal & lentur, sekret jadi lebih kental, putih & asam DINDING PERUT : striae gravidarum MAMMAE : hiperpigmentasi areola, pembentukan lobubus

Mengapa terjadi penurunan tekanan darah, perdarahan pervagina, kram abdominal, mual, lemah dan sinkop?
Faktor risiko : riwayat KE, riwayat abortus (kuret, PID), usia 20-30 thn, penggunaan kontrasepsi, riwayat infertilitas. Etiologi : berhubungan dengan anatomis struktur organ reproduksi wanita itu sendiri ex : penyempitan tuba falopi.

Gg. perjalanan blastokista ke endometrium

Implantasi dalam tuba falopi (sebagian besar) KEHAMILAN EKTOPIK Tuba tidak mampu menahan hasil konsepsi Ruptur PERDARAHAN Tes kehamilan (+) Tanda-tanda kehamilan : amenore, portio livide, mual ( -hCg) Nyeri abdomen, nyeri goyang serviks, terdapat massa pd cavum douglas (ruptur ket darah di kavum douglas) Darah mengalir ke rongga peritoneum Abdominal cramping; nyeri abdomen

Vol. Darah SV BP SYOK HIPOVOLEMIK Aliran darah ke sistem aktivasi retikuler di batang otak SINKOP

Gejala & tanda : Subjektif : mual, lemah (hipoperfusi), gelisah Objektif : BP, HR

PEMERIKSAAN USG
Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. Tidak ada gestasional sac pada uterus. Normalnya pada saat kehamilan ada kantung gestasi pada cavum uterus. Pada kasus, tidak ditemukan kantung gestasi, tetapi pregnancy tes positive kehamilan ektopik Ada massa di cavum douglas dengan batas tidak teratur kemungkinan besar adalah darah. Mekanisme: Biasa pada KET bila sudah terjadi ruptur akan terdapat massa hiperekoik yang tidak beraturan, tidak berbatas tegas, dan di sekitarnya didapati cairan bebas (gambaran darah intraabdominal)

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSIS BANDING
Kram abdominal : Kehamilan ektopik terganggu : nyeri perut diawali pada daerah implantasi KET ruptur darah msk rongga perut nyeri seluruh perut bawah. Apendisitis : diawali dengan nyeri epigastrik lalu nyeri di kuadran kanan bawah abdomen, tidak ada amenorea.
Kram abdominal dan perdarahan pervaginal : Kehamilan ektopik terganggu : uterus tidak sesuai dengan usia gestasi, nyeri abdomen, nyeri goyang serviks, terdapat massa, kavum douglas menonjol. Abortus : uterus sesuai usia gestasi/lebih kecil, serviks tertutup/terbuka, hanya perasaan mules ringan. Hipotensi, takikardi, lemah, mual Syok hipovolemik.

PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan tambahan : 1. Kuldosentesis (Douglas pungsi) : untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi. Hasil positif (+) : bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa bekuan-bekuan kecil di atas kain kasa (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina Hasil negatif (-) : bila darah segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang kena tusuk 2. Laparoskopik : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasdan ligamentum latum

DIAGNOSIS KERJA

Syok Hipovolemik ec Kehamilan Ektopik Terganggu

PENATALAKSANAAN
Rawat inap Airway Breathing Circulation Disability Exposure Pemberian oksigen Kristaloid RL IV 1-2 liter menggunakaan jarum ukuran besar. Transfusi darah Antibiotik : penisilin 4 x 1,2 juta unit atau ampisilin 4 x 1 gr ditambah gentamisin 2 x 80 mg dan metronidazol 2 x 1 gr Rujuk (Laparatomi : Salpingektomi; Salpingotomi)

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

KOMPLIKASI
Kematian paling sering disebabkan ruptura yang disertai perdarahan yang massive. Kehamilan ektopik berulang. Infertilitas

KDU
3B

PERTANYAAN ???