MANUAl QHSM-xxxxx

Dibuat

Revisi

: 00

SAFETY MANAGEMENT MANUAL

Disahkan :

Tanggal : 4/3/2013 Halaman : 1/7

BAGIAN 6 6. INVESTIGASI SAFETY 6.1. INTRODUKSI 6.1.1. Sistem safety management yang efektif tergantung pada

investigasi dan analisis terhadap isu-isu safety. Nilai safety dari suatu accident, bahaya atau sebuah incident secara sebagian

proporsional terhadap kualitas effort dari investigasi. Accident 6.1.2. Accident memberikan penekanan dan bukti yang terbantahkan dari adanya severity dari bahaya-bahaya. Seringkali hal tersebut membawa tragedi dan tingginya biaya tersembunyi dari karekteristik mungkin accident yang membuat perusahaan yang secepat untuk

mengalokasikan

sumber

daya

ada

mengurangi atau menghilangkan unsafe condition. 6.1.3. Diihat dari definisi, accident menhasilkan kerusakan dan/atau injuri. Jika kita memfokuskan investigasi hanya pada akibat dari accident, tidak pada bahaya atu resiko-resiko yang menyebabkannya, investigasinya bersifat reaktif. Investigasi yang reaktif kurang efesien dari perspektif safety dalam kaitan bahwa latent unsafe conditions yang megandung resiko safety yang signifikan menjadi tidak diperhatikan. 6.1.4. Fokus dari sebuah investigasi accident harusnya diarahkan langsung pada usaha pengontrolan resiko yang efektif. Dengan jalan investigasi dijauhkan dari usaha mencari kelompok/orang
Status Dok.: No. Salinan: No. Dok.: QHSM-xxxxxx

MANUAl QHSM-xxxxx

Dibuat

Revisi

: 00

SAFETY MANAGEMENT MANUAL

Disahkan :

Tanggal : 4/3/2013 Halaman : 2/7

yang bersalah dan lebih diarahkan pada usaha penanganan resiko yang efektif, kerjasama akan terjalin antara pihak-pihak yang terkait dengan accident, yang akan memfasilitasi menemukan/membuka penyebab-penyebab accident yang mendasar. Serious incidents 6.1.5. Term dari serious incident digunakan untuk insiden-insiden dimana sebuah keberuntungan yang baik yang mencegah menjadi sebuah accident, misalnya dua dumptruck hamper bertabrakan. Tipe investigasi dari segala level dari incident mempunyai kelebihan dalam hal bisa memberikan informasi bahaya dalam standar yang sama seperti pada sebuah investigasi accident. 6.2. SKOPE DARI INVESTIGASI SAFETY 6.2.1. Seberapa jauh sebuah investigasi melihat pada incident kecil dan laporan-laporan bahaya? Level dari investigasi seharusnya

tergantung pada kondisi actual atau potensial dari konsekuensi suatu kejadian atau bahaya. Laporan bahaya atau incident yang mengindikasikan potensi resiko tinggi harus diinvestigasi lebih mendalam dibandingkan dengan yang berpotensi resiko rendah. 6.2.2. Investigasi yang mendalam diperlukan untuk mengidentifikasi secara jelas dan memvalidasi bahaya-bahaya yang fundamental. Pemahaman mengapa sesuatu terjadi memerlukan apresiasi yang luas terhadap konteks dari suatu peristiwa. Sumber daya normalnya terbatas, sehingga effort yang dilakukan harus proporStatus Dok.: No. Salinan: No. Dok.: QHSM-xxxxxx

MANUAl QHSM-xxxxx

Dibuat

Revisi

: 00

SAFETY MANAGEMENT MANUAL

Disahkan :

Tanggal : 4/3/2013 Halaman : 3/7

sional agar diperoleh benefit bagi perusahaan, dalam hal identifikasi bahaya dan resiko secara sistematik. 6.2.3. Meskipun investigasi harus fokus pada faktor-faktor yang dominan terhadap terjadinya incident/accident, batasan antara relevan dan tidak relevan sering kabur. Data yang pada awalnya tidak relevan, kemudian bisa menjadi relevan setelah adanya pemahaman yang baik terhadap karekteriistik peristiwa yang terkait. 6.3. SUMBER-SUMBER INFORMASI 6.3.1. Informasi yang relevan terhadap investigasi safety dapat diambil dari berbagai macam sumber, seperti: a. Pengujian fisik, misalnya: peralatan yang digunakan waktu terjadinya safety event; b. Dokumentasi: 1. Data/catatan pemeliharaan dan perbaikan alat; 2. Data/catatan personel; 3. Sertifikat; 4. Manual dan SOPs; 5. Data Training; 6. Work/Job Planning documents c. Interviews. Dilakukan pada personel yang terkait dengan safety event (baik langsung ataupun tidak langsung); d. Direct observation. Observasi langusng terhadap personel operasional dan maintenance dalam lingkungan kerja mereka; e. Reconstruction. Reka ulang dari peristiwa safety event tersebut.
Status Dok.: No. Salinan: No. Dok.: QHSM-xxxxxx

MANUAl QHSM-xxxxx

Dibuat

Revisi

: 00

SAFETY MANAGEMENT MANUAL

Disahkan :

Tanggal : 4/3/2013 Halaman : 4/7

f. Specialist advice. Kadang-kadang kemampuan investigator terbatas, sehingga diperlukan konsultasi dan advise dari orang yang kompenten dan professional dalam bidang yang terkait. 6.4. INTERVIEWS 6.4.1. Informasi yang didapatkan melalui interview dapat membantu mengklarifikasi konteks dari unsafe act dan unsafe condition. Hasilnya dapat digunakan untuk meyakinkan, menjelaskan atau sebagai pendukung terhadap informasi yang diperoleh dari sumber-sumber yang lainnya. 6.4.2. Dalam persiapan sebuah interview, interviewer harus memahami bahwa setiap personel mempunyai perbedaan dalam melihat dan mengingat suatu kejadian. Interviewer harus menerima semua pandangan dan pendapat sebagai sesuatu yang berharga untuk eksplorasi lebih lanjut. Pelaksanaan interviews 6.4.3. Seorang interviewer yang efektif mengadaptasi perspektif yang berbeda-beda, tetap obyektif, dan menghindari membuat

evaluasi awal terhadap isi dari proses interview. Interview merupakan situasi yang dinamik, dan interview yang berpengalaman mengetahui kapan meneruskan suatu pertanyaan dan kapan harus mengulang kembali. 6.4.4. Untuk memperoleh hasil yang terbaik, interviewer sebaiknya melakukan proses sebagai berikut: a. Persiapan dan perencanaan interview secara detail dan teliti;
Status Dok.: No. Salinan: No. Dok.: QHSM-xxxxxx

MANUAl QHSM-xxxxx

Dibuat

Revisi

: 00

SAFETY MANAGEMENT MANUAL

Disahkan :

Tanggal : 4/3/2013 Halaman : 5/7

b. Melakukan interview berdasarkan alur logika, dan struktur yang terencana dengan baik; dan c. Menilai informasi yang bisa dikumpulkan. 6.5. METODOLOGI INVESTIGASI 6.5.1. Investigasi di lapangan dilakukan untuk megindentifikasi dan memvalidasi bahaya-bahaya safety yang diduga. Diperlukan safety analysis yang kompenten untuk menilai resiko, dan komunikasi yang efektif diperlukan untuk mengontrol resiko-resiko tersebut. Dalam kata lain, safety management yang efektif memerlukan sebuah pendekatan investigasi safety yang terintegrasi. 6.5.2. Sebagian kejadian safety dan bahaya muncul dari kondisi lingkungan yang unik (misalnya lokasi penambangan batu baru). Akan tetapi, mayoritas unsafe conditions disebabkan oleh

kesalahan manusia (unsafe act). 6.5.3. Alur logika untuk sebuah proses investigasi proses terintegrasi seperti terlihat pada gambar 6. Dengan menggunakan model ini dapat membantu investigator dari pemberitahuan bahaya atau incident sampai dengan komunikasi dari safety lessons yang dipelajari. 6.5.4. Investigation yang efektif tidak mengikuti proses step-by-step yang sederhana yaitu mulai dari awal dan diproses terus melalui setiap fase sampai komplit (selesai). Lebih baik apabila mengikuti sebuah proses yang interaktif yang mungkin memerlukan proses kembali

Status Dok.:

No. Salinan:

No. Dok.: QHSM-xxxxxx

MANUAl QHSM-xxxxx

Dibuat

Revisi

: 00

SAFETY MANAGEMENT MANUAL

Disahkan :

Tanggal : 4/3/2013 Halaman : 6/7

ke belakang dan mengulangi langkah ketika data baru didapatkan dan/atau kesimpulan-kesimpulan diraih. 6.6. REKOMENDASI-REKOMENDASI SAFETY 6.6.1. Ketika sebuah investigasi mengidentifikasi bahaya-bahaya atau resiko-resiko yang tak terkendali, tindakan safety diperlukan. Kebutuhan untuk tindakan harus dikomunikasi dalam bentuk rekomendasi safety kepada pihak yang mempunyai wewenang untuk menggunakan sumbr daya yang diperlukan. Kesalahan dalam membuat rekomendasi safety yang sesuai akan membuat penanganan resiko-resiko tidak focus/sesuai. Berikut ini adalah pertimbangan-pertimbangan yang memformulasikan rekomendasi safety: a. Action agency. Siapa yang terbaik dapat membuat corrective action yang diperlukan? Siapa yang mempunyai wewenang dalam sumber daya yang digunakan? Idealnya, masalahmasalah ini ditangani oleh level yang serendah mungkin, misalnya departemen atau divisi. b. What vs how. Rekomendasi safety harus jelas dalam artikulasi apa yang harus dilakukan, bukan bagimana melakukan. Fokus adalah pada mengkomunikasikan karakteristik dari resiko yang memerlukan pengendalian. Dalam detail dari rekomendasi safety perlu dihindari pengungkapan bagaimana perlu diperhatikan dalam

seharusnya problem terbut diperbaiki.

Status Dok.:

No. Salinan:

No. Dok.: QHSM-xxxxxx

MANUAl QHSM-xxxxx

Dibuat

Revisi

: 00

SAFETY MANAGEMENT MANUAL

Disahkan :

Tanggal : 4/3/2013 Halaman : 7/7

c. General vs specific wording. Ketika tujuan dari rekomendasi safety adalah untuk memperlihatkan pada pihak lain tentang adanya unsafe condtion yang membuat sebagian atau seluruh perusahaan dalam resiko, kata-kata/bahasa yang spesifik harus digunakan untuk ringkasan dari cakupan dan konsekuensi dari resiko yang teridentifikasi. 6.6.2. Rekomendasi safety formal berbentuk dalam komunikasi yang tertulis. Hal ini untuk memastikan rekomendasi tidak disalahmengertikan dan memberikan dasar yang diperlukan dalam evaluasi dari efektifitas implementasi. Akan tetapi, yang terpenting untuk diingat adalah rekomendasi safety hanya efektif jika diimplementasikan.

Status Dok.:

No. Salinan:

No. Dok.: QHSM-xxxxxx