DELIRIUM DAN DEMENSIA Makalah yang disajikan pada seminar sehari dalam rangka memperingati Hari Kesehatan Jiwa

Sedunia (10 Oktober 2007), di laksanakan di Jakarta, 27 Oktober 2007. Oleh: Dr. Witjaksana Roan, DPM(Lond.), SpKJ(K)

DELIRIUM

Delirium juga disebut Kondisi bingung akut (Acute Confusional State) dan demensia merupakan penyebab yang paling sering dan gangguan atau hendaya kognitif, walaupun gangguan afektif (seperti depresi) juga bisa mengganggu kognisi. Delirium dan demensia merupakan dua gangguan yang berbeda, namun sering sukar dibedakan. Pada keduanya, fungsi kognitif terganggu, namun demensia biasanya memori yang terganggu, sedangkan delirium daya perhatiannya yang terganggu. Beberapa ciri khas membedakan kedua gangguan tersebut (lihat tabel I). Delirium biasanya disebabkan oleh penyakit akut atau keracunan obat (kadang mengancam jiwa orang) dan sering reversibel, sedangkan demensia secara khas disebabkan oleh perubahan anatomik dalam otak, berawal lambat dan biasanya tidak reversibel. Delirium bisa timbul pada pasien dengan demensia juga. Tabel I. Perbedaan klinis delirium dan Demensia Gambaran Riwayat Awal Sebab Lamanya Perjalanan sakit Taraf kesadaran Orientasi Afek Alam pikiran Bahasa Daya ingat Persepsi Psikomotor Tidur Atensi & kesadaran Reversibilitas Penanganan Delirium Penyakit akut Cepat Terdapat penyakit lain (infeksi, dehidrasi, guna/putus obat Ber-hari/-minggu Naik turun Naik turun Terganggu, periodik Cemas dan iritabel Sering terganggu Lamban, inkoheren, inadekuat Jangka pendek terganggu nyata Halusinasi (visual) Retardasi, agitasi, campuran Terganggu siklusnya Amat terganggu Sering reversibel Segera Demensia Penyakit kronik Lambat laun Biasanya penyakit otak kronik (spt Alzheimer, demensia vaskular) Ber-bulan/-tahun Kronik progresif Normal Intak pada awalnya Labil tapi tak cemas Turun jumlahnya Sulit menemukan istilah tepat Jangka pendek & panjang terganggu Halusinasi jarang kecuali sundowning Normal Sedikit terganggu siklus tidurnya Sedikit terganggu Umumnya tak reversibel Perlu tapi tak segera

Catatan: pasien dengan demensia amat rentan terhadap delirium, dan delirium yang bertumpang tindih dengan demensia adalah umum

DELIRIUM

Sindrom klinis akut dan sejenak dengan ciri penurunan taraf kesadaran, gangguan kognitif, gangguan persepsi, termasuk halusinasi & ilusi, khas adalah visual juga di pancaindera lain, dan gangguan perilaku, seperti agitasi. Gangguan ini berlangsung pendek dan ber-jam hingga berhari, taraf hebatnya berfluktuasi, hebat di malam hari, kegelapan membuat halusinasi visual & gangguan perilaku meningkat. Biasanya reversibel. Penyebabnya termasuk penyakit fisik, intoxikasi obat (zat). Diagnosis biasanya klinis, dengan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan (imaging) untuk menemukan penyebabnya. Terapinya ialah memperbaiki penyebabnya dan tindakan suportif. Delirium bisa timbul pada segala umur, tetapi sering pada usia lanjut. Sedikitnya 10% dari pasien lanjut usia yang dirawat inap menderita delirium; 15-50% mengalami delirium sesaat pada masa perawatan rumah sakit. Delirium juga sering dijumpai pada panti asuhan. Bila delirium terjadi pada orang muda biasanya karena penggunaan obat atau penyakit yang berbahaya mengancam jiwanya.

Etiologi dan patofisiologi Banyak kondisi sistemik dan obat bisa menyebabkan delirium, contoh antikolinergika, psikotropika, dan opioida. Mekanisma tidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan gangguan reversibilitas dan metabolisma oxidatif otak, abnormalitas neurotransmiter multipel, dan pembentukan sitokines (cytokines). Stress dari penyebab apapun bisa meningkatkan kerja saraf simpatikus sehingga mengganggu fungsi kolinergik dan menyebabkan delirium. Usia lanjut memang dasarnya rentan terhadap penurunan transmisi kolinergik sehingga lebih mudah terjadi delirium. Apapun sebabnya, yang jelas hemisfer otak dan mekanisma siaga (arousal mechanism)dari talamus dan sistem aktivasi retikular batang otak jadi terganggu. Terdapat faktor predisposisi gangguan otak organik: seperti demensia, stroke. Penyakit parkinson, umur lanjut, gangguan sensorik, dan gangguan multipel. Faktor presipitasi termasuk penggunaan obat baru lebih dan 3 macam, infeksi, dehidrasi, imobilisasi, malagizi, dan pemakaian kateter buli-buli. Penggunaan anestesia juga meningkatkan resiko delirium, terutama pada pembedahan yang lama. Demikian pula pasien lanjut usia yang dirawatdi bagian ICU beresiko lebih tinggi.

Tanda dan gejala Delirium ditandai oleh kesulitan dalam: Konsentrasi dan memfokus Mempertahankan dan mengalihkan daya perhatian Kesadaran naik-turun Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang Halusinasi biasanya visual, kemudian yang lain Bingung menghadapi tugas se-hari-hari Perubahan kepribadian dan afek Pikiran menjadi kacau Bicara ngawur Disartria dan bicara cepat Neologisma Inkoheren

Gejala termasuk: Perilaku yang inadekuat Rasa takut Curiga Mudah tersinggung Agitatif Hiperaktif

Siaga tinggi (Hyperalert)

Atau sebaliknya bisa menjadi: Pendiam Menarik diri Mengantuk Banyak pasien yang berfluktuasi antara diam dan gelisah Pola tidur dan makan terganggu Gangguan kognitif, jadi daya mempertimbangkan dan tilik-diri terganggu

Diagnosis Biasanya klinis. Semua pasien dengan tanda dan gejala gangguan fungsi kognitif perlu dilakukan pemeriksaan kondisi mental formal. Kemampuan atensi bisa diperiksa dengan: Pengulangan sebutan 3 benda Pengulangan 7 angka ke depan dan 5 angka ke belakang (mundur) Sebutkan nama hari dalam seminggu ke depan dan ke belakang (mundur) Ikuti kriteria diagnostik dari lCD-10 atau DSM-IV-TR Confusion Assessment Method (CAM) Wawancarai anggota keluarga Penggunaan obat atau zat psikoaktif overdosis atau penghentian mendadak.

Prognosis Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang masuk sudah dengan delirium dibandingkan dengan pasien yang menjadi delirium setelah di Rumah Sakit. Beberapa penyebab delirium seperti hipoglikemia, intoxikasi, infeksi, faktor iatrogenik, toxisitas obat, gangguan keseimbangan elektrolit. Biasanya cepat membaik dengan pengobatan. Beberapa pada lanjut usia susah untuk diobati dan bisa melanjutjadi kronik

Terapi Terapi diawali dengan memperbaiki kondisi penyakitnya dan menghilangkan faktor yang memberatkan seperti: Menghentikan penggunaan obat Obati infeksi Suport pada pasien dan keluanga Mengurangi dan menghentikan agitasi untuk pengamanan pasien Cukupi cairan dan nutrisi Vitamin yang dibutuhkan Segala alat pengekang boleh digunakan tapi harus segera dilepas bila sudah membaik, alat infuse sesederhana mungkin, lingkungan diatur agar nyaman. Obat: o Haloperidoi dosis rendah dulu 0,5 1 mg per os, IV atau IV o Risperidone0,5 3mg perostiap l2jam o Olanzapine 2,5 15 mg per os 1 x sehari o Lorazepam 0,5 1mg per Os atau parenteral (tak tersedia di Indonesia), Perlu diingat obat benzodiazepine mi bisa memperburuk delirium karena efek

sedasinya.

DEMENSIA

Demensia ialah kondisi keruntuhan kemampuan intelek yang progresif setelah mencapai pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena gangguan otak organik, diikuti keruntuhan perilaku dan kepribadian, dimanifestasikan dalam bentuk gangguan fungsi kognitif seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan pikiran konseptual. Biasanya kondisi ini tidak reversibel, sebaliknya progresif. Diagnosis dilaksanakan dengan pemeriksaan klinis, laboratorlum dan pemeriksaan pencitraan (imaging), dimaksudkan untuk mencari penyebab yang bisa diobati. Pengobatan biasanya hanya suportif. Zat penghambat kolines terasa (Cholinesterase inhibitors) bisa memperbaiki fungsi kognitif untuk sementara, dan membuat beberapa obat antipsikotika lebih efektif daripada hanya dengan satu macam obat saja. Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak pada lanjut usia (l.k 5% untuk rentang umur 65-74 tahun dan 40% bagi yang berumur >85 tahun). Kebanyakan mereka dirawat dalam panti dan menempati sejumlah 50% tempat tidur. Etiologi dan klasifikasi Menurut Umur: o Demensia senilis (>65th) o Demensia prasenilis (<65th) Menurut perjalanan penyakit: o Reversibel o Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, vit B Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb. Menurut kerusakan struktur otak o Tipe Alzheimer o Tipe non-Alzheimer o Demensia vaskular o Demensia Jisim Lewy (Lewy Body dementia) o Demensia Lobus frontal-temporal o Demensia terkait dengan SIDA(HIV-AIDS) o Morbus Parkinson o Morbus Huntington o Morbus Pick o Morbus Jakob-Creutzfeldt o Sindrom Gerstmann-Strussler-Scheinker o Prion disease o Palsi Supranuklear progresif o Multiple sklerosis o Neurosifilis o Tipe campuran Menurut sifat klinis: o Demensia proprius o Pseudo-demensia

Tanda dan gejala Seluruh jajaran fungsi kognitif rusak. Awalnya gangguan daya ingat jangka pendek. Gangguan kepribadian dan perilaku, mood swings Defisit neurologik motor & fokal

Mudah tersinggung, bermusuhan, agitasi dan kejang Gangguan psikotik: halusinasi, ilusi, waham & paranoia Agnosia, apraxia, afasia ADL (Activities of Daily Living)susah Kesulitan mengatur penggunaan keuangan Tidak bisa pulang ke rumah bila bepergian Lupa meletakkan barang penting Sulit mandi, makan, berpakaian, toileting Pasien bisa berjalan jauh dari rumah dan tak bisa pulang Mudah terjatuh, keseimbangan buruk Akhirnya lumpuh, inkontinensia urine & alvi Tak dapat makan dan menelan Koma dan kematian

Diagnosis Diagnosis difokuskan pada 3 hal: Pembedaan antara delirium dan demensia Bagian otak yang terkena Penyebab yang potensial reversibel Perlu pembedaan dan depresi (ini bisa diobati relatif mudah) Pemeriksaan untuk mengingat 3 benda yg disebut Mengelompokkan benda, hewan dan alat dengan susah payah Pemeriksaan laboratonium, pemeriksaan EEC Pencitraan otak amat penting CT atau MRI

Terapi Pertama perlu diperhatikan keselamatan pasien, lingkungan dibuat senyaman mungkin, dan bantuan pengasuh perlu. Koridor tempat jalan, tangga, meja kursi tempat barang keperkuannya Tidak diperbolehkan memindahkan mobil dsb. Diberi keperluan yang mudah dilihat, penerangan lampu terang, jam dinding besar, tanggalan yang angkanya besar Obat: Nootropika: o Pyritinol (Encephabol) 1 x 100 - 3 x 200 mg o Piracetam (Nootropil) 1 x 400 - 3 x 1200 mg o Sabeluzole (Reminyl) o Ca-antagonist: o Nimodipine(Nimotop 1- 3 x 30 mg) o Citicholine (Nicholin) 1 - 2 x 100 - 300 mg i.v./i.m. o Cinnanzine (Stugeron) 1 - 3 x 25 mg o Pentoxifylline (Trental) 2 - 3 x 400 mg (oral), 200 - 300 mg infuse o Pantoyl-GABA Acetylcholinesterase inhibitors o Tacnne 10 mg dinaikkan lambatlaun hingga 80 mg. Hepatotoxik o Donepezil (Aricept) centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x /hari o Galantamine (Riminil) 1 - 3 x 5 mg o Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4, 5, 6 mg o Memantine 2 x 5 mg 10 mg

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) BPSD perlu dibahas di sini karena merupakan satu akibat yang merepotkan bagi pengasuh dan membuat payah bagi sang pasien karena ulahnya yang amat mengganggu:

Behavioural Gangguan perilaku agitasi hiperaktif Keluyuran o Perilaku yang tak adekuat o Abulia kognitif o Agresi verbal, teriak fisik Gangguan nafsu makan o Gangguan ritme diurnal Tidur/bangun o Perilaku tak sopan (social) Perilaku sexual tak sopan Deviasi sexual Piromania

Psychological Gangguan afektif o Anxietas o lritabilitas o Gejala depresif. o Depresi berat Labilitas emosional o Apati o Sindrom waham & salah-identifikasi Orang menyembunyikan dan mencuri barangnya paranoid, curiga o Rumah lama dianggap bukan rumahnya o Pasangan / pengasuh Palsu Tak setia Menelantarkan pasien Cemburu patologik Keluarga/kenalan yang mati masih hidup o Halusinasi Visual Auditorik Olfaktoriik Raba (haptik)

Terapi farmakologik Antipsikotika tipik: Haldol 0,25 - 0,5 atau 1 - 2 mg Antipsikotika atipik: o Clozaril 1 x 12.5 - 25 mg o Risperidone 0,25 - 0,5 mg atau 0,75 - 1,75 o Olanzapine 2,5 - 5,0 mg atau 5 - 10 mg o Quetiapine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mg o Abilify 1 x 10 - 15 mg Anxiolitika o Clobazam 1 x 10 mg o Lorazepam 0,5 - 1.0 mg atau 1,5 - 2 mg o Bromazepam 1,5 mg - 6 mg o Buspirone HCI 10 - 30 mg o Trazodone 25 - 10 mg atau 50 - 100 mg o Rivotril 2 mg (1 x 0,5mg - 2mg) Antidepresiva

o o o o o Mood o o o o o o o

Amitriptyline 25 - 50 mg Tofranil 25 - 30 mg Asendin 1 x 25 - 3 x 100 mg (hati2, cukup keras) SSRI spt Zoloft 1x 50 mg, Seroxat 1x20 mg, Luvox 1 x 50 -100 mg, Citalopram 1 x 10 - 20 mg, Cipralex, Efexor-XR 1 x 75 mg, Cymbalta 1 x 60 mg. Mirtazapine (Remeron) 7,5 mg - 30 mg (hati2) stabilizers Carbamazepine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mg Divalproex 125 - 250 mg atau 500 - 750 mg Topamate 1 x 50 mg Tnileptal 1 x 300 mg - 3 x mg Neurontin 1 x 100 - 3 x 300 mg bisa naik hingga 1800 mg Lamictal 1 x 50 mg 2 x 50 mg Priadel 2 - 3 x 400 mg

Obat anti-demensia Obat anti-demensia pada kasus demensia stadium lanjut sebenarnya sudah tak berguna lagi, namun bila diberikan dapat mengefektifkan obat terhadap BPSD: Nootropika: o Pyritinol (Encephabol) 1 x100 - 3 x 200 mg o Piracetam(Nootropil) 1 x 400 - 3 x 1200 mg o Sabeluzole (Reminyl) Ca-antagonist: o Nimodipine (Nimotop 1 - 3 x 30 mg) o Citicholine (Nicholin) 1 - 2 x 100 - 300 mg i.v / i.m. o Cinnarizine(Stugeron) 1 - 3 x 25 mg o Pentoxifylline (Trental) 2 - 3 x 400 mg (oral), 200 - 300 mg infuse o Pantoyl-GABA Acetylcholinesterase inhibitors o Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80 mg. Hepatotoxik o Donepezil (Aricept) centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x/hari o Galantamine (Riminil) 1 - 3 x 5 mg o Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4, 5, 6 mg o Memantine 2 x 5 - 10 mg

CURICULUM VITAE Nama : Dr. Witjaksana M. Roan, bPM (Lond.), SpKJ(K) Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 10 September 1936 Status : menikah 1 isteri, 3 anak ; 1 (lk) dokter psikiater, 1 (lk) dokter bidang pharmaceuticals, 1 (pr) insinyur pertanian (hortikulturis), sudah punya 6 cucu. Riwayat Pendidikan 1963 : lulus dokter Univ. Airlangga, surabaya 1969-1971 : pendidikan di lnggris & mendapat Diploma in Psychological Medicine, Institute of Psychiatry, Univ. of London, United Kingdom. Riwayat Pekerjaan 1972- 1992 : Kasubdit Pencegahan, Dit Kes Jiwa, Depkes RI 1973- kini : Dosen bagian psikiatri FK UKI, Univ. Pelita Harapan, Univ. Keperawatan, Dosen tamu bagman Psikiatri FKUI: m.k. Terapi Perilaku (pensiun 2005), Atma Jaya (pensiun 2003)

1977 : ASEAN Ageing Project, Expert for Indonesia 1993-kini : Psikiater RS St. Carolus, RS Siloam West Jakarta dan Siloam Karawaci