BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.

Retinopati Definisi Retinopati Retinopati adalah kelainan pembuluh darah yang menuju ke mata berupa perdarahan, tidak adekuatnya pasokan darah dan penyumbatan pembuluh darah. Akibat yang serius adalah kerusakan retina, yang kadang-kadang menetap dan menyebabkan penurunan fungsi penglihatan bahkan kebutaan.[5] Klasifikasi Retinopati a. Retinopati Diabetik 1) Definisi Retinopati Diabetik adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes mellitus. Retinopati akibat diabetes mellitus lama berupa aneurismata, melebarnya vena, perdarahan dan eksudat lemak.[3] Penderita Diabetes Mellitus akan mengalami retinopati diabetik hanya bila ia telah menderita lebih dari 5 tahun. Bila seseorang telah menderita DM lebih 20 tahun maka biasanya telah terjadi kelainan pada selaput jala / retina.[1] Retinopati diabetes dapat menjadi agresif selama kehamilan, setiap wanita diabetes yang hamil harus diperiksa oleh ahli optalmologi/ dokter mata pada trimester pertama dan kemudian paling sedikit setiap 3 bulan sampai persalinan.[8] 2) Klasifikasi Retinopati Diabetes a) Retinopati Diabetes non proliferatif / NPDR (Non proliferative diabetik dan retinopathy) adalah suatu mirkoangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan

sumbatan pembuluh-pembuluh halus. Kebanyakan orang dengan NPDR tidak mengalami gejala atau dengan gejala yang minimal pada fase sebelum masa dimana telah tampak lesi vaskuler melalui ophtalmoskopi.[9,10] Retinopati Diabetes Proliferatif / PDR Penyulit mata yang paling parah pada diabetes melitus adalah retinopati diabetes proliferatif, karena retina yang sudah iskemik atau pucat tersebut bereaksi dengan membentuk pembuluh darah baru yang abnormal (neovaskuler). Neovaskuler atau pembuluh darah liar ini

merupakan ciri PDR dan bersifat rapuh serta mudah pecah sehingga sewaktu-waktu dapat berdarah kedalam badan kaca yang mengisi rongga mata, menyebabkan pasien mengeluh melihat floaters (bayangan benda-benda hitam melayang mengikuti penggerakan mata) atau mengeluh mendadak penglihatannya terhalang.[4] 3) Keadaan yang dapat memperberat Retinopati Diabetes : a) b) c) d) e) Pada Diabetes juvenile yang insulin dependent dan kehamilan dapat merangsang Arteriosklerosis dan proses menua pembuluh-pembuluh darah memperburuk Hiperlipoproteinnemi diduga mempercepat perjalanan dan progresifitas kelainan Hipertensi arteri, memperburuk prognosis terutama pada penderita usia tua. Hipoglikemia atau trauma dapat menimbulkan perdarahan retina yang mendadak. timbulnya perdarahan dan proliferasi. prognosis. dengan cara mempengaruhi arteriosklerosis dan kelainan hemobiologik.

Diabetes Mellitus Definisi Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah.[10] Etiologi Kekurangan produksi insulin (baik absolut maupun relatif terhadap kebutuhan tubuh), produksi insulin rusak (ini jarang), atau ketidakmampuan sel untuk menggunakan insulin dengan baik dan efisien merupakan penyebab hiperglikemia dan diabetes. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau diabetes tergantung insulin (DMTI) disebabkan oleh destruktif sel B pulau longerhans akibat proses auto imun. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau diabetes mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) disebabkan kegagalan relatif sel B dan resisistensi insulin. Resistensi Insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati.[5,11] c) Klasifikasi DM

Klasifikasi etiologis DM menurut American Diabetes Association (ADA) 2005 sesuai anjuran Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah (1) (2) Diabetes Mellitus Tipe I (Destruksi sel, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) meliputi; Auto imun, Idiopatik. Diabetes Mellitus Tipe 2 Bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. (3) Diabetes Mellitus Tipe Lain

(a)

Defek genetik fungsi sel beta :

1) Kromosom 12, HNF- 1 (dahulu MODY 3) 2) Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2) 3) Kromosom 20, HNF- 4 (dahulu MODY 1) 4)
4) Kromosom 13, Insulin promotor factor -1 (IPF -1, dahulu MODY

5) DNA Mitochondria (b)

Defek genetik kerja insulin Resistensi insulin tipe A, leprechaunism, sindrom rabson mendenhall, diabetes lipoatrofik.

(c)

Penyakit eksokrin Pankreas Pankreatitis, trauma/pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pancreatopati fibro kalkulus.

(d)

Endrokrinopati Akromegali, sindrom cushing, feokromisotoma, hipertirodisme, somatosta tinoma, aldosteronoma

(e)

Karena obat / zat kimia Vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, horman tiroid, diazoxid, agonis B adrenergic, tiazid, dilantin, inferon alfa, dll

(f) (h)

Infeksi: rubella conginetal, CMV (Cito Megalo Virus)

(g) Imunologi (Jarang): sindrom stiff-man antibodi reseptor insulin.

Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM. Sindrom down, sindrom klinefelter, sindrom tuner, sindrom wolframes, ataksia friedreichs, chorea huntington, sindrom Laurenc moon Biled, distrofi miotonik,

porfiria, sindrom Prader willi. (4) Diabetes Kehamilan.[10] Gejala dan Tanda-tanda Penyakit DM Gejala dan tanda-tanda penyakit DM dapat digolongkan menjadi gejala akut dan gejala kronik (1) Gejala Akut (a) Pada permulaan gejala ditunjukkan dengan : Banyak makan (polifagia), banyak minum (polidipsia) dan banyak kencing (poluria) atau disingkat 3P. Dalam fase ini biasanya penderita menunjukkan berat badan yang terus naik bertambah gemuk, karena pada saat ini jumlah insulin masih mencukupi. (b) Bila keadaan tersebut tidak cepat diobati, lama kelamaan timbul gejala oleh kurangnya insulin. Jadi bukan 3P lagi melainkan 2P saja yang disebabkan

(Polidipsia dan Poliuria) dan beberapa keluhan lain seperti nafsu makan mulai berkurang, bahkan kadang-kadang timbul rasa mual jika kadar glukosa darah melebihi 500 mg / dl disertai : banyak minum, banyak kencing, berat badan turun dengan cepat (bisa 5-10 kg dalam 2- minggu), mudah lelah, bila tidak cepat diobati akan timbul rasa mual, bahkan penderita akan jatuh koma (tidak sadarkan diri). (2) Gejala Kronik (a) (c) Kesemutan (b) Kram (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) Mata Kabur Gatal disekitar kemaluan , biasanya wanita Gigi mudah goyah dan mudah lepas. Kemampuan seksual menurun, bahkan impoten (k) Komplikasi penyakit DM Komplikasi dapat muncul secara akut dan kronik (yang timbul beberapa bulan atau beberapa tahun sesudah mengidap DM) Pada Ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau dengan berat badan lahir > 4 kg.[12] Rasa tebal dikulit sehingga kalau berjalan seperti diatas bantal atau kasur Capai Kulit terasa panas (wedangan) atau seperti tertusuk-tusuk jarum

Mudah Mengantuk

(1)

Komplikasi Akut Komplikasi akut meliputi koma hipoglikemia, ketoasidosis diabetika (DKA) dan koma hiperosmolar non ketotik.[9] (2) Komplikasi Kronis Makro vaskuler, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah

(a)

jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.

(b) Mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil. 1)

Retinopati diabetik Terjadi pada pasien yang mempunyai diabetes setidaknya 5 tahun. Pendarahan spontan dari pembuluh darah baru tapi rapuh dapat menyebabkan parut retina dan pelepasan retina sehingga terjadi gangguan penglihatan.

2) Kerusakan ginjal
Diawali penyakit pembuluh darah kecil pada ginjal menyebabkan perlekatan protein pada urine. Setelah itu ginjal akan kehilangan kemampuannya untuk membersihkan dan menyaring darah. Penumpukan produk buangan beracun dalam darah menyebabkan perlunya dialysis / cuci darah

3) Kerusakan saraf/ diabetik neuropathy

Karena curah darah ke saraf terbatas, menyebabkan saraf tanpa curah darah dan menjadi rusak atau mati (ischemia). Gejala kerusakan saraf meliputi mati rasa, rasa terbakar, rasa nyeri pada kaki, pasien juga bisa tidak merasakan luka pada kakinya, dan gagal untuk melindunginya.[13] Pengendalian Diabetes Melitus Kriteria kadar gula sebagai dasar pemantauan dan pengendalian kadar gula darah dapat dibagi sebagai berikut : Tabel 2.1 Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai patokan pernyaringan dan Diagnosis DM.[10] Jenis Pemeriksaan Kadar glukosa darah Sewaktu (mg/dl) Kadar glukosa darah Puasa (mg/dl) Bukan DM Plasma vena <110 darah kapiler <90 Plasma vena <110 darah kapiler <90 Belum Pasti DM 110-199 90-199 110-125 90-109 200 200 126 110 DM

Retinopati Hipertensi Definisi Retinopati Hipertensi (hypertensive retinopathy) adalah kerusakan pada retina akibat tekanan darah tinggi. Retinopati Hipertensi adalah kelainan-kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat tekanan darah tinggi. Kelainan pembuluh darah dapat berupa penyempitan umum atau setempat, percabangan pembuluh darah yang tajam, fenomena crossing atau sklerose pembuluh darah. Kelainan pembuluh darah ini dapat mengakibatkan kelainan pada retina yaitu retinopati hipertensi.Retinopati hipertensi dapat berupa perdarahan atau eksudat retina yang pada daerah makula dapat memberikan gambaran seperti bintang (star figure).[1,5] Sejak tahun 1990, beberapa penelitian epidemiologi telah dilakukan pada sekelompok populasi penduduk yang menunjukkan gejala retinopati hipertensi dan didapatkan bahwa kelainan ini banyak ditemukan pada usia 40 tahun ke atas.[14] 2) Etiologi Ketika tekanan darah menjadi tinggi, seperti pada Hipertensi, retina menjadi rusak. Bahkan Hipertensi ringan bisa merusak pembuluh darah retinal jika tidak segera diobati dalam setahun. Hipertensi merusak pembuluh darah kecil pada retina, menyebabkan dinding retina menebal dan dengan demikian mempersempit pembuluh darah terbuka dan mengurangi suplai darah menuju retina. Potongan kecil pada retina bisa menjadi rusak karena suplai darah tidak tercukupi. Sebagaimana perkembangan Retinopati Hipertensi (Hypertensive retinopathy), darah bisa bocor ke dalam retina. Perubahan ini menyebabkan kehilangan penglihatan secara bertahap, terutama jika mempengaruhi macula, bagian tengah retina.[15] Klasifikasi Retinopati Hipertensi Klasifikasi Retinopati hipertensi menurut Scheie, sebagai berikut : (1) Stadium I (2) (3) : terdapat penciutan setempat pada pembuluh darah kecil. : penciutan pembuluh darah arteri menyeluruh, dengan penciutan : lanjutan stadium 2, dengan eksudat Cotton, dengan perdarahan yang Stadium 2 Stadium 3

setempat sampai seperti benang, pembuluh darah arteri tegang, membentuk cabang keras. terjadi akibat diastole di atas 120 mmHg, kadang-kadang terdapat keluhan berkurangnya penglihatan.

(4)

Stadium 4

: seperti stadium 3 dengan edema pupil dengan eksudat star figure,

disertai keluhan penglihatan menurun dengan tekanan diastole kira-kira 150 mmHg.[1] Hipertensi (1) Definisi Hipertensi adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat anti Hipertensi.[11] (2) Etiologi Penyebab Hipertensi yang sering kali menjadi penyebab di antaranya arteriosklerosis (penebalan dinding arteri yang menyebabkan hilangnya elastisitas pembuluh darah), keturunan, bertambahnya jumlah darah yang dipompa ke jantung, penyakit ginjal, kelenjar adrenal, dan sistem saraf simpatis. Pada ibu hamil kelebihan berat badan, tekanan psikologis, stres, dan ketegangan bisa menyebabkan juga Hipertensi.[16] Berdasarkan penyebabnya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : (a) Hipertensi esensial atau Hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga Hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 90% kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intraselular, dan faktorfaktor yang meningkatkan risiko, seperti obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia. (b) Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab spesifiknya diketahui, sepeti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, Hipertensi vaskular renal, hiperaldosteronisme primer, dan Sindrom Cushing, foekromositoma, koarktasio aorta, dan Hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.[11] (3) (a) Faktor Risiko Faktor-faktor risiko Hipertensi antara lain : Faktor genetik (tidak dapat dimodifikasi) : 1) Usia, hipertensi umumnya berkembang antara 35 55 tahun 2) 3) (b) Etnis, etnis Amerika keturunan Afrika menempati risiko tertinggi Keturunan, beberapa peneliti meyakini bahwa 30-60% kasus terkena Hipertensi Hipertensi adalah diturunkan secara genetis. Faktor lingkungan (dapat dimodifikasi) 1) Diet, makanan dengan kadar garam tinggi dapat meningkatkan

tekanan darah seiring dengan bertambahnya usia. 2) 3) Obesitas/kegemukan, tekanan darah meningkat seiring dengan Merokok, dapat meningkatkan tekanan darah dan cenderung terkena peningkatan berat badan. penyakit jantung koroner. Peningkatan tekanan darah ditunjang oleh pemekatan darah dan penyempitan pembuluh darah perifer akibat dari kandungan bahan kimia, terutama gas karbon monoksida dan nikotin serta zat kimia lain yang terdapat didalam rokok 4) (4) Klasifikasi Hipertensi Hipertensi sistolik terisolasi adalah Hipertensi dengan tekanan sistolik sama atau lebih dari 160 mmHg, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90%. Keadaan ini berbahaya dan memiliki peranan sama dengan Hipertensi diastolik, sehingga harus diterapi.[11] Tabel 2.2 Klasifikasi Hipertensi mennurut WHO. [11] Klasifikasi Sistolik(mmHg) Diastolik(mmHg) <90 90-105 90-95 >105 <90 <90 Kondisi penyakit lain, seperti diabetes melitus tipe 2 cenderung meningkatkan risiko peningkatan tekanan darah 2 kali lipat.[17]

Normotensi Hipertensi ringan Hipertensi perbatasan Hipertensi sedang dan berat Hipertensi sistolik terisolasi Hipertensi sistolik perbatasan (5)

<140 140-180 140-160 >180 >140 140-160

Gejala dan Tanda-tanda Penyakit Hipertensi Gejala-gejala penyakit Hipertensi yaitu sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita Hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal. Jika Hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala sebagai berikut: sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak napas, dan gelisah.[5] Pengobatan Tujuan pengobatan Retinopati Hipertensi (Hypertensive retinopathy) adalah untuk menurunkan tekanan darah. Ketika tekanan darah tinggi adalah berat dan mengancam nyawa, pengobatan kemungkinan diperlukan segera untuk menyelamatkan penglihatan dan menghindari komplikasi lain, termasuk stroke, gagal jantung, gagal ginjal, dan serangan

jantung.[15] B. Faktor Risiko Faktor yang diperkirakan penting dalam perkembangan retinopati termasuk : 1 Lama menderita diabetes mellitus : 80% mengalami retinopati setelah 20 tahun menderita diabetes mellitus. Lama menderita DM adalah berapa tahun pasien menderita penyakit DM sejak diketahui pertama kali sampai saat ini. Diabetes mellitus tak terkontrol DM tak terkontrol adalah DM yang tidak terkendali sehingga dari pemeriksaan gula darah yang dilakukan rutin setiap bulan tidak stabil sehingga hasilnya naik turun dan tidak normal. Hipertensi Hipertensi adalah tekanan darah yang lebih dari normal yaitu sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat anti hipertensi. Retinopati dapat menjadi agresif selama kehamilan, setiap wanita diabetes yang hamil harus diperiksa oleh ahli optalmologi/ dokter mata pada trimester pertama dan kemudian paling sedikit setiap 3 bulan sampai persalinan.[8,11,18] C. Kerangka teori Faktor Genetik : Usia, etnis, keturunan Tipe DM : DM tipe 1 DM tipe 2 DM tipe lain DM kehamilan

Hipertensi

Kejadian Retinopati

Diabetes Mellitus

Faktor Lingkungan: Diet, obesitas, merokok

DM tak terkontrol

Lama menderita DM

Gambar 2.1 : Kerangka Teori [8,11,18]

D.

Kerangka Konsep Variabel Bebas Hipertensi

Variabel Terikat DM Tak terkontrol Kejadian Retinopati

Lama Menderita DM Gambar 2.2 : Kerangka Konsep

E.

Hipotesis. 1. Ada hubungan antara Hipertensi dengan kejadian Retinopati 2. Ada hubungan antara DM tak terkontrol dengan kejadian Retinopati. 3. Ada hubungan antara lama menderita DM dengan kejadian Retinopati.