Perihal Lampiran

: Permohonan Surat Rekomendasi Untuk pendaftaran PPDS-I : 2 lembar

Kepada Yth. Bapak DEKAN Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Ex BP TTL : Achmad Mustika : 0393048 : Jakarta, 3 April 1984

Program studi : Pendidikan Dokter Alumni Tanggal Lulus Alamat Telp/HP : Fakultas Kedokteran Universitas Andalas : 16 Februari 2010 : Komp. Polamas Blok W No. 3 Alai Parak Kopi Padang : 0751-24428/08197543537

Mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat rekomendasi sebagai syarat administrative pendaftaran calon peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-I (PPDS-I), bidang studi yang saya minati adalah anestesiologi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. Terlampir saya sampaikan : a. Fotocopy ijazah dokter (1 lembar) b. Fotocopy transkip nilai (1 lembar) Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Padang, Januari 2013

(Achmad Mustika) 03923048