GLAUKOMA SUDUT TERBUKA

Latar belakang
Glaukoma pencuri penglihatan

Glaukoma merupakan penyebab kebutaan peringkat

kedua di Indonesia setelah katarak

Glaukoma neuropati optik yang disebabkan

tekanan intraokular (TIO) yang (relatif) tinggi, yang ditandai kelainan lapang pandang yang khas dan

atrofi papil saraf optik

 Glaukoma diklasifikasikan berdasarkan :

Penyebab :

- menjadi glaukoma primer, - glaukoma sekunder, dan - glaukoma kongenital. keadaan sudut : - glaukoma sudut terbuka dan - glaukoma sudut tertutup

 Glaukoma yang sering ditemukan adalah

glaukoma sudut terbuka. Dibagi menjadi bentuk primer dan sekunder. Glaukoma primer sudut terbuka merupakan neuropati optik yang bersifat kronik, progresif, yang ditandai dengan kerusakan saraf optik dan kelainan lapang pandangan yang khasglaukoma primer karena tidak diketahui penyebab yang jelas atau idiopatik

Fisiologi Humor Akuos

Sirkulasi dan drainase humor akuos

Normal dan abnormal aliran humor akuos

(A). Aliran normal melalui anyaman trabekula (panah besar) dan rute uveasklera (panah kecil) dan anatomi yang berhubungan. Kebanyakan aliran humor akuos melewati anyaman trabekula. Setiap rute dialirkan ke sirkulasi vena mata.

(B). Pada glaukoma sudut terbuka primer, aliran humor akuos melalui rute ini terhalang.

(C). Pada glakuoma sudut tertutup, posisi abnormal iris sehingga memblok aliran humor akuos melewati sudut bilik mata depan (iridocorneal).

Etiologi
Menurut etiologinya, glaukoma sudut terbuka

primer ditandai oleh terganggunya atau terjadinya hambatan outflow cairan akuous melalui trabecular meshwork. Hambatan terjadi akibat : Hilang atau berkurangnya jumlah sel endotel trabecular meshwork. Akumulasi matriks ekstra-seluler Penebalan lamela daerah uvea dan kornea skleral. penebalan menimbulkan penyempitan ruang antar-trabekulum sehingga terjadi hambatan

Epidemiologi
Merupakan kasus glaukoma terbanyak (90%).

Sekitar 0,4-0,7% orang berusia lebih dari 40

tahun dan 2-3% orang berusia lebih dari 70 tahun diperkirakan mengidap glaukoma sudut terbuka. Penyakit ini tiga kali lebih sering dan lebih agresif pada orang kulit hitam. Biasanya bersifat bilateral, perjalanan penyakitnya perlahan tapi progresif.

Patofisiologi
Tekanan intraokuler yang tinggi secara mekanik

menekan papil saraf optik yang merupakan tempat dengan daya tahan paling lemah pada bola mata. Bagian tepi papil saraf optik relatif lebih kuat daripada bagian tengah sehingga terjadi cekungan pada papil saraf optik. Gangguan penglihatan terjadi akibat gangguan peredaran darah terutama pada papil saraf optik. Pembuluh darah retina yang mempunyai tekanan sistolik 80 mmHg dan diastolik 40 mmHg akan kolap bila tekanan bola mata 40 mmHg.

 Pembuluh darah kecil akan menciut sehingga

peredaran darah papil akan terganggu yang akan menyebabkan ekskavasi glaukomatosa pada papil saraf optik. Perlahan-lahan terjadi gangguan lapang pandangan dengan gambaran khas skotoma untuk glaukoma

Manifestasi klinis
Pada fase awal glukoma sudut terbuka sulit

terdiagnosa karena gejalanya sangat ringan atau tidak ada. Biasanya keluhan hanya rasa tidak nyaman atau pegal dimata Lama-lama timbul gejala berupa: Penyempitan lapang pandang perifer Sakit kepala ringan Gangguan penglihatan yang tidak jelas (misalnya melihat lingkaran di sekeliling cahaya lampu atau sulit beradaptasi pada kegelapan).

 Hilangnya fungsi penglihatan dimulai pada tepi

lapang pandang dan jika tidak diobati pada akhirnya akan menjalar ke seluruh bagian lapang pandang, menyebabkan kebutaan yang absolut.

Diagnosa
Diagnosis glaukoma sudut terbuka primer -

ditegakkan apabila ditemukan : kelainan-kelainan glaukomatosa pada diskus optikus dan lapang pandang disertai peningkatan tekanan intraokular sudut kamera anterior terbuka dan tampak normal, dan tidak terdapat sebab lain yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular.

 Sekitar 50 % pasien glaukoma sudut terbuka

primer memperlihatkan tekanan intraokular yang normal sewaktu pertama kali diperiksa, sehingga untuk menegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan Tonometri berulang

Pemeriksaan Glaukoma
Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Pemeriksaan Kelainan Papil Saraf Optik

Pemeriksaan sudut bilik mata Pemeriksaan lapangan pandang

Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Tekanan bola mata diukur dengan berbagai cara,

seperti: 1.Cara Digital Cara yang paling mudah, tetapi paling tidak cermat, karena bersifat subyektif. Digunakan bila terpaksa dan tidak ada alat lain TIO = N (normal) N + 1 (agak tinggi) N 1 (agak rendah) N + 2 (tinggi)

2. Cara Mekanik dengan Tonometer Schiotz Dengan tonometer Schiotz dilakukan indentasi (penekanan) terhadap permukaan kornea. Makin rendah tekanan bola mata makin mudah bola mata ditekan, yang pada skala akan terlihat angka skala yang lebih besar. Kelemahan alat ini mengabaikan faktor kekakuan sklera.

3. Tonometer Non Kontak Dengan tekanan udara pada permukaan kornea. Pemeriksaan ini kurang teliti karena alat pengukur tidak berkontak dengan bola mata. 4. Tonometer Aplanasi Mengukur tekanan bola mata dengan memberikan tekanan yang membuat rata permukaan kornea dalam ukuran tertentu dan kecil Sangat baik karena membuat sedikit sekali perubahan pada permukaan kornea dan tidak dipengaruhi oleh faktor kekakuan sklera.

Pemeriksaan Kelainan Papil Saraf Optik

Kerusakan pada syaraf optik seringkali ditemukan

sebelum defisit lapang pandangan ditemukan. Penemuan diagnostik termasuk pelebaran simetris cup and disc ratio lebih besar dari 0,5 dan rasio C/D asimetris antara dua mata 0,2 atau lebih

Gambar 4. Diskus optikus

Gambar 5. Rasio C/D pada

Gambar 6. Cup nervus optikus yang bersifat glaukomatous. Cup pada nervus optikus ini membesar sampai 0,8, dan terdapat penipisan yang khas pada sisi inferior neuroretinal, terbentuk suatu takik.

normal. Lihat batas tegas dari nervus optikus ini mendekati diskus optikus, demarkasi yang jelas dari cup, dan warna pink cerah dari sisi neuroretinal. 0,6. Hubungan klinis dengan riwayat dari pasien dan juga pemeriksaan menunjukkan bahwa nervus optikus ini abnormal.

Pemeriksaan Sudut Bilik Mata

Gonioskopi terdapat 5 area spesifik yang

dievaluasi di semua kuadran yang menjadi penanda anatomi dari sudut bilik mata depan:
Iris perifer, khususnya insersinya ke badan siliar. Pita badan siliar, biasanya tampak abu-abu atau

coklat. Taji sklera, biasanya tampak sebagai garis putih prominen di atas pita badan silier. Trabekulum meshwork Garis Schwalbe, suatu tepi putih tipis tepat di tepi trabekula Meshwork. Pembuluh darah umumnya terlihat pada sudut normal terutama pada biru.

 Menurut Gori dan Posner, sudut BMD

diklasifikasikan sebagai luas, sedang, dan sempit.

Sudut luas (sekitar 40o) semua struktur dapat dilihat. Sudut sedang (25o) hanya struktur di anterior taji

sklera yang dapat dilihat. Sudut sempit (10o) hanya struktur di depan trabekulum meshwork yang dapat terlihat.

Pemeriksaan lapang pandang

Bila tekanan bola mata tidak normal dan terlihat

kelainan pada papil syaraf optik seharusnya dilakukan pemeriksaan lapang pandangan. Dengan melihat kerusakan atau penyempitan lapang pandangan dapat diketahui adanya kerusakan syaraf optik akibat glaukoma.

 Pasien duduk santai

dengan satu mata ditutup sedang mata yang lain menatap sebuah titik di pusat suatu alat berbentuk parabola. Sebuah sumber cahaya kecil dipindahpindahkan dan bila mata melihat titik tersebut maka pasien diminta untuk menekan tombol yang memberikan suatu bunyi. Dengan cara ini maka akan terlihat lapang pandangan yang dapat dilihat, bercak hitam pada lapang pandangan dan bintik

Tes Provokasi
Uji minum air

Penderita berpuasa, tanpa pengobatan selama 24 jam. Penderita

minum air 1 liter dalam 5 menit. Tekanan intraokuler diukur setiap 15 menit selama 1,5 jam. Kenaikan > 8 mmHg dianggap glaukoma.
Pressure congestion test

Pasang tensi meter pada ketinggian 50-60 mmHg selama 1 menit.

Kemudian ukur tekanan intraokuler. Kenaikan > 9 mmHg

mencurigakan, bila > 11 mmHg pasti patologis.

 Kombinasi uji minum air dengan pressure congestion test

Setengah jam setelah uji minum air dilakukan pressure

congestion test. Kenaikan > 11 mmHg mencurigakan, kenaikan > 39 mmHg pasti patologis.
Uji steroid

Diteteskan larutan dexamethasone 3-4 dd gtt I, selama 2

minggu. Kenaikan TIO 8 mmHg menunjukkan glaukoma.

Penatalaksanaan
Penanganan glaukoma primer sudut terbuka

adalah dengan menurunkan TIO hingga 2050% dari TIO awal. Tekanan yang didapatkan diharapkan merupakan tekanan yang aman bagi penderita, disebut sebagai tekanan target Setelah dicapai tekanan target , lapangan pandang perlu diperiksa tiap 6-12 bulan untuk mengontrol apakah ada kerusakan lebih lanjut.

 Jika masih terjadi kerusakan pada tekanan target

tersebut maka TIO harus diturunkan lagi sampai dicapai tekanan target yang lebih rendah sampai tidak terjadi progresifitas kerusakan saraf optik. Operasi filtrasi (pembuatan saluran) untuk mengalirkan cairan akuos ke subkonjungtiva, dilakukan bila TIO tidak dapat diturunkan dalam batas tekanan target setelah pemberian obatobatan, sementara lapang pandang terus memburuk.

Penatalaksanaan
Medikamentosa kolinergik - Pilokarpin 2-4%, 3-6 dd 1 tetes sehari, memperlancar

aliran agonis adrenergik : - epinefrin 0,5-2% 2x sehari, menekan produksi dan meningkatkan aliran - dipiverin 0,1% 2x sehari, menekan produksi dan meningkatkan aliran - Brimonidin 0,2% 2xsehari, menekan produksi dan meningkatkan aliran beta bloker - timolol (gel) 0,1% 1x sehari, tetes 0,5 2x sehari,.mengurangi produksi

 analog prostagladin

- latanopros 0,005% 1x sehari pada malam. Menaikan aliran keluar - travopros 0,004% 1x sehari pada malam hari. - bimatopros 0,03 % 1x sehari pada malam hari inhibitor karbonik anhidrase topikal - dorsolamid 2% 3x sehari, menekan produksi - brinzolamid 1% 3x sehari.

 Operasi Pada umumnya operasi ditangguhkan selama mungkin dan baru

dilakukan bila :
1. Tekanan intra okuler tidak dapat dipertahankan dibawah 22

mmHg
2. Lapang pandangan terus mengecil 3. Orang sakit tidak dapat dipercaya tentang pemakaian obatnya 4. Tidak mampu membeli obat 5. Tak tersedia obat yang diperlukan

 Macam operasi : 1. Iridenklesis 2. Trepanasi dari Eliot

3. Sklerotomi dari Scheie

4. Siklodialise

5. Trabekulektomi

 Trabekulektomi

Operasi yang mutakhir dan semakin populer yaitu

trabekulektomi merupakan bedah mikro : suatu operasi filtrasi yang modern. Dengan operasi ini penyulit operasi berkurang : - bilik mata depan masih terbentuk, setelah operasi - katarak tidak terlalu cepat terjadi dibandingkan dengan cara operasi filtrasi yang lain

 Trabekulektomi secara garis

besar : Buat flap tenon konjungtiva 68 mm dari limbus kornea di daerah nasal atas Buat flap sklera 4 kali 4 mm, kurang lebih setengah tebal sklera, yang dilanjutkan ke kornea sesuai lokalisasi trabekula Buat jendela trabekula (trabekulektomi) sekitar 2 kali 2 mm Lakukan iridektomi perifer Flap skelera dijahit kembali Flap tenon konjungtiva dijahit juga

Glaukoma Sekunder Sudut Terbuka

Glaukoma sekunder merupakan glaukoma yang

diketahui penyebab yang menimbulkannya. Dapat dibagi berdasarkan obstruksi aliran akuos, yaitu: Glaukoma pretrabekular terjadi saat aliran aqueous mengalami obstruksi oleh membran yang melapisi trabekulum yang dapat terdiri dari: jaringan fibrovaskular (glaukoma neovaskular) membran proliferasi selular endotelial (sindrom endotelial iridokorneal) membran proliferasi selular epitelial

 Glaukoma trabekular terjadi karena penyumbatan

rongga trabekula oleh: Partikel pigmen (glaukoma pigmen) Sel darah merah (glaukoma sel darah merah) Degenerasi sel merah Makrofag dan protein lensa (glaukoma fakolitik) Protein (uveitis hipertensi) Material pseudoeksfoliatif (glaukoma pseudoeksfoliatif) Oedema (iritis/trabekulitis herpes zoster) Skar (glaukoma post trauma resesi sudut)

 Glaukoma post-trabekular ialah keadaan

trabekulum yang normal, akan tetapi terdapat gangguan aliran akuos akibat elevasi tekanan vena episkleral yang dapat timbul karena: fistula karotid kavernosa sindrome Sturge-Weber obstruksi vena cava superior

Manifestasi Klinis

Gejala yang ditimbulkan tergantung penyakit dasarnya. Ditambah dengan gejala dari jenis glaukoma nya, apakah sudut tertutup atau sudut terbuka.
Diagnosis

Tergantung penyakit dasar dan tipe glaukoma

Penatalaksanaan

Obati dulu penyakit dasarnya. Untuk glaukoma,penatalaksanaannya sama dengan penjelasan sebelumnya, tergantung tipe glaukoma yang ditimbulkan.